nutritia pacientului chirurgical

12
1 Nutriţia pacientului chirurgical Suportul nutriţional reprezintă totalitatea principiilor nutritive (macronutrienţi – proteine, polizaharide, lipide, micronutrienţi – aminoacizi, glucoză, trigliceride), electroliţilor, vitaminelor şi oligoelementelor necesare pentru refacerea sau menţinerea masei corporale, funcţionalitatea organismului (acoperirea cheltuielilor energetice) şi/sau pentru creştere. Suportul nutriţional devine necesar n toate situaţiile cnd aportul nutritiv oral este insuficient sau imposibil. Nutriţia pacientului poate fi efectuată n următoarele moduri: 1. pe cale enterală – administrarea principiilor nutritive pe calea tractului digestiv (sub formă de suplimente administrate pe cale orală, gastrică, enterală – jejunală) este de preferat ori de cte ori este posibil . Fig. 1 Nutriţia pe cale enterală 2. pe cale parenterală – introducerea nutrienţilor n organism pe cale venoasă periferică sau centrală (n perfuzie), prin intermediul unui cateter venos. n situaţiile cnd a fost necesară, nutriţia parenterală trebuie nlocuită progresiv de nutriţia enterală, ct mai devreme cu putinţă. Fig. 2 Nutriţia pe cale parenterală 3. combinat – enteral şi parenteral n asociere

Upload: victor-radu

Post on 17-Jul-2016

103 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

chirurgie

TRANSCRIPT

Page 1: Nutritia pacientului chirurgical

1

Nutriţia pacientului chirurgical

Suportul nutriţional reprezintă totalitatea principiilor nutritive (macronutrienţi –proteine, polizaharide, lipide, micronutrienţi – aminoacizi, glucoză, trigliceride), electroliţilor, vitaminelor şi oligoelementelor necesare pentru refacerea sau menţinerea masei corporale, funcţionalitatea organismului (acoperirea cheltuielilor energetice) şi/sau pentru creştere.

Suportul nutriţional devine necesar �n toate situaţiile c�nd aportul nutritiv oral este insuficient sau imposibil.

Nutriţia pacientului poate fi efectuată �n următoarele moduri:1. pe cale enterală – administrarea principiilor nutritive pe calea tractului digestiv (sub

formă de suplimente administrate pe cale orală, gastrică, enterală – jejunală) este de preferatori de c�te ori este posibil.

Fig. 1 Nutriţia pe cale enterală

2. pe cale parenterală – introducerea nutrienţilor �n organism pe cale venoasă periferică sau centrală (�n perfuzie), prin intermediul unui cateter venos. �n situaţiile c�nd a fost necesară, nutriţia parenterală trebuie �nlocuită progresiv de nutriţia enterală, c�t mai devreme cu putinţă.

Fig. 2 Nutriţia pe cale parenterală

3. combinat – enteral şi parenteral �n asociere

Page 2: Nutritia pacientului chirurgical

2

Aportul nutriţional se exprimă �n kcal/kgcorp/zi. Valoarea aportului nutriţional care acoperă exclusiv necesităţile bazale ale organismului se numeşte aport nutriţional bazal şi are valoarea de 5-8 kcal/kg/zi.

Criteriile de iniţiere ale suportului nutriţional enteral sau parenteral sunt reprezentate de:

1. lungimea perioadei de timp �n care aportul oral adecvat nu va fi posibil (�n principiu, suportul nutriţional se �ncepe după 3 zile de post alimentar absolut sau de ingestie a mai puţin de 500 Kcal/zi).

De regulă, suportul nutriţional trebuie �nceput la 12-24 de ore după un eveniment acut (traumatism, intervenţie chirurgicală) şi după corectarea funcţiilor vitale alterate (instabilitate hemodinamică, insuficienţă respiratorie etc.) sau a altor condiţii clinice (durere, tulburări de coagulare etc).

2. statusul nutriţional al pacientului – se apreciază pe baza indicelui de masă corporală (BMI – Body Mass Index), a proteinelor totale serice, a albuminei serice şi a prealbuminei serice

Fig. 3 BMI – indicator al statusului Fig. 4 Diagrama de calcul a BMInutriţional al pacientului

BMI Proteine (g/l) Albumina (g/l) Prealbumina (mg/l) Gradul subnutriţieiPeste 19 67-83 Peste 35 Peste 160 Absentă

17-19 60-66 30-35 140-160 Uşoară16-16,9 50-59 25-29 110-139 ModeratăSub 16 Sub 50 Sub 25 Sub 110 Severă

Tabelul I. Indicatorii statusului nutriţional al pacientului

3. gradul hipercatabolismului - dezechilibru metabolic definit prin:- pierdere �n greutate neintenţionată- balanţă de azot negativă (excreţia de azot este mai mare dec�t aportul)

Cu c�t hipercatabolismul este mai pronunţat, cu at�t mai devreme trebuie �ncepută nutriţia artificială.

4. factori adiţionali (de stress) specifici bolii: imunosupresie, arsuri, malignitate, infecţii severe, sepsis etc.

Page 3: Nutritia pacientului chirurgical

3

Contraindicaţiile suportului nutriţionalSuportul nutriţional de orice tip (enteral, parenteral) ESTE CONTRAINDICAT �n următoarele situaţii:

1. faza acută a bolii, �nainte de stabilizarea funcţiilor vitale sau imediat după intervenţia chirurgicală sau traumatism (�n primele 12-24 de ore)

2. şoc, indiferent de cauză – �ntruc�t digestia şi metabolizarea principiilor nutritive consumă oxigen (accentuează hipoxia tisulară) şi eliberează dioxid de carbon(accentuează acidoza tisulară)

3. hipoxie (scăderea presiunii parţiale a O2 sub 50 mmHg) – vezi 2.4. acidoză (valoarea pH sanguin sub 7,2) – vezi 2.5. concentraţia lactatului seric peste 3 mmol/l – vezi 2.6. din considerente etice

Suportul nutriţional enteral ESTE CONTRAINDICAT �n următoarele situaţii:1. ischemie intestinală (ex. infarct entero-mezenteric)2. peritonite3. ocluzie intestinală mecanică4. sindrom de compartiment abdominal (distensie abdominală marcată)

Substrate nutriţionale:A. Macronutrienţi: sunt reprezentaţi de proteine, glucide şi lipide, fiecare av�nd o

pondere diferită din aportul energetic total.

Tipul % recomandat din energia

totală

Conţinut energetic (kcal/g)

Administrare parenterală

sub formă de:

Administrare enterală

sub formă de:

Cantitatea zilnică

(g/kg/zi)Proteine 15-20 4 aminoacizi,

dipeptideproteine, oligo sau

polipeptide

1-1,5 max. 2

Carbohidraţi 40-60 4 glucoză di sau polizaharide

max. 5

Lipide 30-50 9,1 trigliceride cu lanţ mediu

sau lung

trigliceride cu lanţ mediu

sau lung

0,8-1,5max. 1,8

Tabelul II. Macronutrienţii din alimentaţie

Fig. 5 Substrate nutriţionale bogate �n proteine Fig. 6 Substrate nutriţionale bogate �n glucide

Page 4: Nutritia pacientului chirurgical

4

Fig. 7,8 Substrate nutriţionale bogate �n lipide

B. Lichide, electroliţiNecesarul bazal de lichide şi electroliţi al organismului este următorul:

Lichide 20-40 ml/kg/zi – majorat �n prezenţa febreiSodiu (Na) 0,5-1,5 mmol/kg/ziPotasiu (K) 0,3-1 mmol/kg/zi

Fosfat (PO4) 0,7-1 mmol/kg/ziMagneziu (Mg) 0,1-0,3 mmol/kg/zi

Calciu (Ca) 0,3-0,5 mmol/kg/ziTabelul III. Necesarul de lichide şi electroliţi ai organismului �n condiţii bazale

C. Micronutrienţi – vitamine (hidrosolubile – complexul vitaminelor B, C şi liposolubile – A, D, E, K), oligoelemente (zinc, fier, cupru, molibden, mangan, seleniu, crom, iod)

Fig. 9 Sursele de vitamine din alimentaţie

Necesarul de energie şi de substrate nutriţionale diferă de la un pacient la altul şi se stabileşte �n funcţie de gradul şi severitatea bolii de fond, caracterul acut sau cronic al suferinţei, gradul de mobilitate al pacientului (imobilizat sau activ), v�rsta şi sexul pacientului.

Page 5: Nutritia pacientului chirurgical

5

�n funcţie de statusul metabolic, pacienţii pot fi �mpărţiţi �n următoarele două categorii:

1. pacienţi stabili metabolic, fără o patologie acută (ex. faza de recuperare după o boală acută sau perioada preoperatorie a unui pacient caşectic cu neoplazie)

2. pacienţi critici (ex. sepsis, arsuri, politraumatisme, pancreatită acută, intervenţii chirurgicale majore etc.)

Necesarul energetic, de fluide şi electroliţi diferă pentru aceste categorii şi poate fi calculat sau estimat, astfel:

1. Pacienţi stabili metabolic, fără o patologie acutăNecesarul energetic bazal calculat - ecuaţia Harris-Benedict:

La bărbaţi: 66,47 + (13,75 x greutatea) + (5 x �nălţimea) – (6,76 x v�rsta) (kcal)La femei: 66,51 + (9,56 x greutatea) + (1,85 x �nălţimea) – (4,67 x v�rsta) (kcal)

Necesar energetic estimat:

Pacient imobilizat – 20-25 kcal/kg/ziPacient activ: 25-35 kcal/kg/zi

Necesarul de fluide şi nutrienţi la pacienţii stabili metabolic, fără patologie acută este următorul:

Aport energetic (kcal/kg/zi) 20-25; 25 – stress moderat; 30-35 – activitate fizică normală

Glucoză (g/kg/zi) max. 5 Lipide (g/kg/zi) 1,2-1,8 (30-50% din totalul caloriilor)Proteine (g/kg/zi) 1-1,5 (max 2)Lichide (ml/kg/zi) 20-40

Tabelul IV. Necesarul de lichide şi nutrienţi pentru un pacient stabil metabolic

La pacienţii cu greutatea sub cea ideală se pot administra cantităţi mai mari de nutrienţi dec�t cele calculate, fapt important pentru optimizarea statusului nutriţional, de exemplu �naintea unei intervenţii chirurgicale. La pacienţii obezi (BMI peste 30), pentru calculul necesarului energetic se foloseşte greutatea ideală �n locul celei actuale şi valoarea rezultată se multiplică cu 1,25. �n cazul pacientului cu caşexie severă (BMI sub 16) şi după o perioadă de post �ndelungată, suportul nutriţional trebuie crescut progresiv (se �ncepe cu 50% din doza calculată pentru greutatea ideală).

2. Pacienţi critici: valoarea necesarului energetic calculat (prin ecuaţia Harris-Benedict) sau estimat la 20 kcal/kg/zi este multiplicată cu un coeficient denumit „factor de stres”, care are ovaloare cuprinsă �ntre 1 şi 2, �n funcţie de situaţia patologică prezentă şi responsabilă de starea critică a pacientului (neoplazie, arsuri, peritonită, sepsis, politraumatisme, fracturi de oase lungi).

Page 6: Nutritia pacientului chirurgical

6

Situaţia patologică a pacientului critic Valoarea „factorului de stres”Absentă 1

Perioadă postoperatorie 1.1 – 1.5Sepsă 1.3

Politraumatism 1.5 – 1.6Arsuri 1.2 - 2

Tabelul V. Coeficientul (factorul) de stres la pacienţii critici

Necesarul energetic este următorul:

Aport energetic (kcal/kg/zi) 20-25; excepţie pacientul ars p�nă la 40 Glucoză (g/kg/zi) 3 – 5 Lipide (g/kg/zi) 1-1,5 (30-50% din totalul caloriilor)Aminoacizi (g/kg/zi) 1,2-1,5

Tabelul VI. Necesarul energetic la pacienţii critici

Necesarul de lichide şi de electroliţi este variabil la aceşti pacienţi şi nu poate fi standardizat.

Monitorizarea utilizării substratelor nutritive se face prin determinarea nivelelor sanguine ale principalilor nutrienţi (glicemie, trigliceride), electroliţi sau ale metaboliţilor acestora, cu scopul evitării dezechilibrelor metabolice şi hidroelectrolitice.

Complicaţiile metabolice sunt consecinţa unui plan nutriţional inadecvat sau a unei monitorizări insuficiente a suportului nutriţional. Ele sunt reprezentate de hiperglicemie (risc de infecţii, complicaţii metabolice), „refeeding syndrome” (sindromul de realimentaţie după post prelungit), hipofosfatemie (cauză de insuficienţă respiratorie), hipopotasemie, hipomagneziemie (cauze de aritmii cardiace).

Nutriţia enteralăReprezintă administrarea de substanţe nutritive la nivelul tractului gastro-intestinal. Este

metoda cea mai indicată de suport nutriţional, fiind recomandată la orice pacient la care nu se poate atinge necesarul nutritiv doar prin aport oral şi la care nu există contraindicaţii.

Nutriţia enterală minimă reprezintă administrarea de substrate nutritive la nivelul lumenului intestinal pentru a menţine integritatea şi funcţionalitatea acestuia (asigură aportul de substanţe nutritive exclusiv pentru intestin), dar care nu acoperă nevoile nutriţionale totale ale pacientului.

Avantajele nutriţiei enterale:1. previne atrofia vilozităţilor intestinale cu menţinerea funcţiei de barieră antimicrobiană

a mucoasei intestinale şi prevenirea translocaţiei microbiene2. ameliorează funcţia imună (imunitatea locală de la nivelul mucoasei intestinale)3. stimulează peristaltica digestivă4. �mbunătăţeşte perfuzia splanhnică5. are rol de profilaxie a ulcerului gastric de stress, �n asociere cu tratamentul

medicamentos6. reduce colonizarea mucoasei digestive cu microorganisme patogene7. menţine axul portohepatic8. stimulează secreţia de hormoni gastro-intestinali9. este mai ieftină dec�t nutriţia parenterală

Page 7: Nutritia pacientului chirurgical

7

Contraindicaţiile absolute ale nutriţiei enterale: vezi mai sus.

Contraindicaţiile relative ale nutriţiei enterale:1. prezenţa unui reziduu gastric important2. vărsături incoercibile3. diaree severă4. fistule digestive externe cu debit mare (peste 1500 ml per 24 de ore)5. ileus paralitic6. disfuncţie intestinală �n cadrul MSOF (insuficienţe multiple de organ)

Căi de acces enteral

Sondele de alimentaţie: reprezintă tuburile din material plastic introduse pe cale orală saunazală p�nă la nivelul stomacului sau intestinului subţire pentru alimentarea şi hidratarea pacientului şi eventual pentru administrarea de medicamente. Au diametru variabil, exprimat �n French (Fr) (sau Charriere - Ch). 1 Fr/Ch=0.33 mm

Fig. 10 Sonde şi stome digestive pentru alimentaţie

Sondele gastrice sunt tuburi introduse pe cale orală (sonde oro-gastrice) sau nazală (sonde nazo-gastrice) p�nă la nivelul stomacului. Sunt indicate �n următoarele situaţii:

1. evacuarea conţinutului gastric la exterior la pacienţii cu stază gastrică de diferite cauze (ileus postoperator, stenoză pilorică, dezechilibre electrolitice şi metabolice –hipopotasemie, gastropareză diabetică, insuficienţa renală �n stadiu uremic, obezitate)

2. hidratarea şi alimentaţia pacientului – inconştient, cu reflex de deglutiţie abolit, cu accident vascular cerebral etc.

3. diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei hemoragiilor digestive superioare4. introducerea unor substanţe �n stomac (vasoconstrictoare, antiacide, protectoare de

mucoasă gastrică), respectiv evacuarea prin lavaj gastric a substanţelor toxice ingerateaccidental sau voluntar.

Este recomandat ca aceste sonde să aibă un diametru c�t mai mare posibil, at�t pentru introducerea alimentelor �n stomac, c�t şi pentru drenarea conţinutului gastric la exterior.

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified, Numbered +Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3,… + Start at: 1 + Alignment: Left +Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5"+ Indent at: 0.5"

Formatted: Font: 12 pt, English(U.S.)

Formatted: Font: 12 pt, English(U.S.)

Formatted: Justified

Page 8: Nutritia pacientului chirurgical

8

Prezenţa unei rupturi esofagiene (posttraumatice etc.) reprezintă contraindicaţie de montare a unei sonde gastrice sau intestinale.

Manopera de introducere pe cale nazală a unei sonde gastrice este contraindicată �n caz de leziuni ale extremităţii cefalice cu suspiciune de fractură de bază de craniu, din cauza riscului de pătrundere a v�rfului sondei �n cutia craniană printr-un focar de fractură de la nivelul bazei craniului. De asemenea, prezenţa patologiei ORL asociate (hipertrofia de cornete, deviaţie de sept nazal, polipi) reprezintă o contraindicaţie a sondajului nazo-gastric. �n asemenea situaţii se indică introducerea pe cale orală a sondei (sondaj oro-gastric).

Tehnica sondajului oro-gastric, nazo-gastric şi duodenal este descrisă �n manualul de propedeutică chirurgicală şi va fi explicată la stagiu.

Sondele jejunale sunt indicate �n următoarele situaţii:1. pacienţi cu reziduu gastric crescut şi risc crescut de aspiraţie a conţinutului gastric �n

arborele respirator2. pacienţi cu motilitate gastrică alterată (gastropareză diabetică, uremică etc.)3. pacienţi critici cu motilitate gastro-intestinală alterată (ex. arşi)4. pacienţi cu pancreatită acută severă

Este recomandat ca diametrul sondelor jejunale să fie mai mic dec�t a celor gastrice (7-9 Fr) şi este necesară spălarea frecventă a lumenului acestora cu ser fiziologic pentru a evita obstrucţia acestora.

Tuburile (sondele) de alimentaţie sunt utilizate pentru administrarea alimentelor lichide (lapte, ou crud, supă, soluţii nutritive comerciale etc.) la pacienţi inconştienţi, cu reflex de deglutiţie abolit sau la cei care au suferit intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv superior finalizate cu anastomoze digestive (�n acest ultim caz sondele sunt introduse pe cale nazală şi sunt trecute transanastomotic p�nă distal de anastomoză). Aceste tuburi sunt mai puţin rigide dec�t tuburile de aspiraţie nazo-gastrică (există riscul de a se cuda �n lumenul digestiv �n cursul introducerii). Ca urmare, este necesara amplasarea �n interiorul acestora a unui fir ghid metalic, care să faciliteze introducerea p�nă la nivelul dorit. Este recomandat controlul radiologic al poziţiei corecte a sondei de alimentaţie (firul ghid metalic este vizibil la examenul radiologic), �nainte de extragerea ghidului metalic din lumenul sondei.

Pentru a fi menţinute �n poziţie fixă şi a preveni exteriorizarea accidentală, tuburile (sondele) gastrice sau jejunale trebuie fixate cu bandă adezivă (leucoplast) la tegumentele aripioarelor nazale sau ale regiunii frontale.

Stome digestive pentru alimentaţie: gastrostomia, jejunostomia.

Există pacienţi la care se impune crearea – printr-o intervenţie chirurgicală sau pe cale endoscopică percutanată – a unei căi artificiale de comunicare (stomă din lat. stoma – gură) �ntre lumenul digestiv (stomac, jejun) şi exterior la nivelul peretelui abdominal anterior, �n scop de alimentaţie sau de decompresiune. La nivelul acestei comunicări cu exteriorul se introduce o sondă de plastic sau cauciuc de calibru variat, prin care se vor administra alimente lichide sau semilichide direct �n lumenul digestiv

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Page 9: Nutritia pacientului chirurgical

9

Intervenţia - chirurgicală sau endoscopică percutanată - prin care se realizează o comunicare �ntre lumenul gastric şi exterior, la nivelul peretelui abdominal anterior, �n scop de alimentaţie sau de decompresiune gastrică se numeşte gastrostomie.

Fig. 11, 12 Gastrostomia

Indicaţiile gastrostomiei: de alimentaţie

obstacole digestive suprajacente stomacului: cancer buco-faringian sau laringian, stenoză esofagiană postcaustică, tumori esofagiene benigne sau maligne stenozante, tumori de fornix gastric sau subcardiale local avansate, metastatice sau nerezecabile

fistule eso-traheale, eso-bronşice pacienţi cu accidente vasculare cerebrale cu tulburări de deglutiţie pacienţi inconştienţi pacienţi politraumatizaţi

de decompresiune – alternativă la sonda de aspiraţie nazo-gastrică �n perioada postoperatorie precoce

Intervenţia - chirurgicală sau endoscopică percutanată - prin care se realizează o comunicare �ntre lumenul jejunal şi exterior, la nivelul peretelui abdominal anterior, �n scop de alimentaţie se numeşte jejunostomie.

Fig. 13 Jejunostomia

Page 10: Nutritia pacientului chirurgical

10

Indicaţiile jejunostomiei de alimentaţie: leziuni neoplazice obstructive gastrice sau duodenale inextirpabile fistule anastomotice postoperatorii (după anastomoză eso-gastrică, eso-jejunală,

gastro-jejunală) stenoza gastrică postcaustică după gastrectomiile totale (ca alternativă la sonda transanastomotică nazo-jejunală) stări caşectice, hipoproteinemii severe pacienţi critici: mari arşi, politraumatizaţi, pancreatită acută, intervenţii chirurgicale

abdominale de amploare etc.

Produsele comerciale de nutriţie enterală reprezintă soluţii standardizate care conţin fie nutrienţi nedigeraţi (proteine, polizaharide şi trigliceride), alături de vitamine, electroliţi, oligoelemente, fibre vegetale, probiotice – diete polimerice, fie nutrienţi gata digeraţi (aminoacizi sau oligopeptide, dizaharide, trigliceride cu lanţ mediu) care pot fi absorbiţi mai uşor de mucoasa intestinală cu funcţie de digestie alterată – diete oligomerice (elementale). Conţinutul acestora poate fi modificat �n funcţie de patologia pacientului şi poate fi administrat �n bolus, continuu sau intermitent (ciclic).

Fig. 14, 15, 16, 17, 18 Produse comerciale de nutriţie enterală

Page 11: Nutritia pacientului chirurgical

11

Nutriţia parenteralăPresupune introducerea nutrienţilor �n organism pe calea unui cateter venos periferic sau central (amplasat �n vena jugulară internă sau vena subclavie). Este indicată atunci c�nd suportul nutriţional se impune, dar aportul pe cale enterală este imposibil sau insuficient.

Contraindicaţiile nutriţiei parenterale sunt cele ale oricărui tip de suport nutriţional (vezi mai sus), la care se adaugă nutriţia enterală adecvată posibilă.

Soluţiile nutritive de administrare parenterală sunt preparate comerciale care conţin aminoacizi, glucoză, trigliceride cu lanţ lung sau mediu (individual sau �n amestecuri), vitamine, oligoelemente, electroliţi. Acestea trebuie să fie microbiologic sterile, stabile şi compatibile. Ele se pot administra continuu sau intermitent (ciclic).

Fig. 19 Soluţie de aminoacizi pentru Fig. 20 Emulsie lipidică pentru administrare parenterală administrare parenterală

Fig. 21 Pungă bicamerală (aminoacizi, Fig. 22 Pungă tricamerală (aminoacizi, glucoză, glucoză) pentru nutriţie parenterală lipide) pentru nutriţie parenterală

Fig. 23 Aditivi pentru soluţii de nutriţie parenterală

Page 12: Nutritia pacientului chirurgical

12

Nutriţia parenterală periferică (pe venă periferică) este indicată pe termen scurt (maxim 5 zile). Pentru un suport nutriţional de durată sau pentru nutriţia parenterală completă se recomandă cateterizarea unei vene centrale (jugulară internă, subclavie).

Administrarea soluţiilor se face treptat (creştere progresivă de la o zi la alta a cantităţii administrate p�nă la atingerea necesarului caloric calculat), pentru a evita apariţia dezechilibrelor metabolice. Se va monitoriza paraclinic (laborator) utilizarea diferitelor substrate nutriţionale pentru a evita complicaţiile metabolice. După fiecare utilizare, cateterul venos trebuie spălat cu o soluţie de heparină, pentru a preveni coagularea s�ngelui la acest nivel.

Complicaţiile nutriţiei parenterale sunt cele metabolice mai sus menţionate şi cele asociate cateterului (inflamaţia venei cateterizate – flebita, tromboza venoasă, infecţia de cateter etc.)