Ideea acestei brouri s-a nscut ntr-o noapte, n faa calculatorului.

Asociaia Medicilor de Familie a avut ideea de a deschide un grup de discuii pe Yahoo, iniial pentru membrii cotizani, grup care s permit o comunicare eficient ntre colegi. Ulterior grupul s-a extins, muli colegi din toata ara alturndu-ni-se. Printre sutele de mesaje primite pe grupul de discuii Medicina Familiei Grup, pe diverse teme de dezbatere, a aprut ntr-o sear ntrebarea unde se mai gsete vitamina D injectabil pentru profilaxia rahitismului?.

Am realizat c este posibil ca nu toi colegii notri sa fie informai corect i la zi cu privire la ngrijirea corect a sugarului, i m-am decis s iniiez, mpreun cu colegii mei din AMFB un nou proiect pentru colegii din specialitatea de Medicina Familiei din toat ara.

Am beneficiat n realizarea acestui proiect de ajutorul ctorva oameni minunai, crora doresc s le mulumesc.

Editurii Media Med Publicis, partenera noastr de curs lung n numeroase proiecte pe care deja le tii: Agenda Medicului de Familie (editat anual), Jurnalul Medicului de Familie (revista AMFB cu apariie trimestrial), Conferina de Neuropsihiatrie pentru Medicii de Familie. Vorbesc de un colectiv de tineri minunai care au neles c informaia este extrem de util i c ea trebuie s ajung rapid, constant i ntr-o calitate deosebit la toi colegii notri;

Doamnelor doctor Rodica Nanu i Gina Palicari, bogate n experien i mereu tinere, care ne-au fost ntotdeauna alturi, nepreuit, n demersurile noastre de a trata copilul drept O PERSOAN, i care au scris o mare parte a materialelor acestei brouri;

Ctorva sponsori inimoi care au decis s stea lng noi n demersul nostru de a veghea corect la cptiul copiilor pe care i ngrijim: n primul rnd firmei Nestl, care a avut ntotdeauna o grij deosebit pentru calitatea ngrijirilor acordate copiilor, i care a ales s fie principalul sprijin n realizarea acestei brouri. Firmei Vifor Internaional creia i mulumim pentru c a neles importana acestui proiect;

i nu n ultimul rnd, colegelor mele, Dr. Daniela tefnescu, mam a 70 de sugari i a ctorva sute de copii de toate vrstele, alturi de care am scris o bun parte din capitolele acestei brouri, i Dr. Rodica Tnsescu, Preedinte al AMFB, care ne-a susinut enorm n derularea acestui proiect.

Dr. Sandra Adalgiza AlexiuDr. Sandra Adalgiza AlexiuMedic primar MFMedic primar MF

CoordonatorCoordonator

Stima]i colegi,Stima]i colegi,

ISBN 978-973-0-06190-1

Medicii de familie sunt medicii de prim linie, care ngrijesc deopotriv pacieni cu diverse patologii i pacieni sntoi crora li se adreseaz diversele forme de profilaxie.

O specialitate grea i minunat n acelai timp prin care venim direct n contact cu marea majoritate a cetenilor acestei ri.

Un segment esenial al activitii noastre este Medicina Omului Sntos, n care noi avem cumulat rolul de paznic, cluz, sfetnic, prieten. Lng noi se nasc pacienii notri, lng noi rmn pas cu pas de-a lungul vieii i tot de lng noi pleac n cele din urm, ca dintr-o mare familie. Ne confruntm cu caractere diferite, cu familii diverse, cu religii distincte, cu viei linitite sau tumultuoase, iar noi trebuie s nvm s le fim alturi i la bine i la ru.

Nu e uor s faci asta astzi, n condiiile devierii de la principii. Cel mai bun exemplu este ncercarea de a asigura dreptul inalienabil al copilului de a beneficia de alimentaia natural, ca element al Conveniei asupra Drepturilor Copilului. P.M.Dunn spunea, de altfel, n 1980, c declinul alimentaiei la sn a reprezentat unicul sau cel mai important eec biologic i medical din istoria speciei umane.

n plus, suntem nconjurai de oameni cu prejudeci, pentru care elemente legate de alimentaia copiilor nu reprezint o lecie care trebuie nvat temeinic, ori i aici, ca n orice alt domeniu din medicin, apar modificri i progrese care ar trebui nsuite deopotriv de medici i de pacieni. nc mai sunt prini i - din nefericire sunt i confrai de-ai notri - care mai consider c e bine s ai o cutie de lapte praf n cas cnd ai un copil mic.

De nenumrate ori m-am confruntat n activitatea mea de la cabinet, cu mame, mtui ori bunici pentru care consilierea n materie de alimentaie este un subiect tabu, care nu are ce cuta ntr-un dialog ntre medic i pacient. Noi ns trebuie s ncercm cu fermitate i totui cu blndee s ne pstrm funcia de sftuitori i s explicam cu tact tuturor c, dei unele principii sunt vechi de cnd lumea, modul lor de aplicare evolueaz odat cu noi.

Putem ns face acest lucru numai dac, n afara propriilor talente de negociatori, deinem i informaia cea mai pertinent, cea mai recent i mai potrivit.

Mai mult dect att, este absolut necesar lucrul n echip, o echip ampl, n care s antrenm, pe lng medicul de familie i asistentul medical cu care acesta lucreaz, i medicul pediatru, pe de o parte, i familia din care face parte micul nostru pacient, copilul preios, o adevrat persoan, pe de alt parte. Aceast echip trebuie s aib un singur el, acela de a crete un copil sntos, iar nutriia copilului este elementul esenial n dezvoltarea lui armonioas, nc din primele lui ore de existen extrauterin, dar chiar i intrauterin.

n 2003 s-a publicat n Monitorul Oficial Strategia Naional n domeniul promovrii alptrii 2003-2012, document de o importan capital n promovarea alimentaiei la sn. Am gsit acolo un capitol distinct, n care am recunoscut toi paii pe care i-am fcut pn astzi n activitatea noastr, dar i pai care nc mai sunt de fcut. Actul normativ prevede:

C. PROTECIA, PROMOVAREA I MENINEREA ALPTRII LA NIVELUL MEDICINEI PRIMARE

Obiective operaionale i activiti:

Obiectivul 1: Adoptarea unei atitudini profesioniste i responsabile n ngrijirea global a mamei i copilului, n care alptarea s se nscrie ca o prioritate - din 2003

Activiti: a) adoptarea de ctre toi medicii de familie a unei politici de protecie, promovare i stimulare a alptrii:

2003 - 2007; b) asigurarea continuitii supravegherii medicale pre- i postnatale, i abordarea integrat a mamei i copilului

- din 2004; c) dezvoltarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului medico-sanitar pentru punerea n

practic a acestei politici - din 2004; d) informarea tuturor femeilor gravide, cu ocazia consultaiilor prenatale i a altor examinri medicale, despre

avantajele alptrii - din 2003; e) nvarea gravidei s-i nsueasc procedurile corecte pentru alptare - din 2003; f) familiarizarea asistentelor medicale din echip, ca i a asistenilor comunitari, cu cei zece pai pentru

promovarea alptrii i dezvoltarea la acestea a unor atitudini i comportamente favorabile fa de gravid i mama care alpteaz - din 2004;

g) ncurajarea i susinerea psihologic a tinerei mame n privina alptrii, n special n primele zile dup ieirea din maternitate sau n momente de criz - din 2004;

h) dezvoltarea unei legturi continue a personalului din asistena medical primar, inclusiv a asistenilor comunitari, cu mama care alpteaz i declararea disponibilitii de suport n orice moment - din 2004;

i) responsabilitate n prescrierea de substitute de lapte matern i considerarea acestei posibiliti ca excepie - din 2004.

Obiectivul 2: Asigurarea legturii operative i a comunicrii permanente cu maternitile i seciile de neonatologie i pediatrie - din 2003

ArgumentArgumentSandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MFMedic primar MF

4 5

Activiti: a) medicul de familie va comunica prin scrisoare medical sau telefon cu medicii specialiti, pentru a asigura

continuitatea ngrijirii integrate a mamei i copilului - din 2003; b) medicul de familie va avea legturi formalizate cu asistenii comunitari i va comunica de cte ori este

necesar n interesul mamei i al copilului - din 2004; c) medicul de familie va avea, cel puin, un telefon de contact i un telefon al centrului de permanen, la

care se poate apela n afara programului - din 2004; d) medicul de familie va prelua n primele 24 - 48 de ore nou-nscuii externai din materniti i sugarii

externai din spitalele de pediatrie - din 2003; Obiectivul 3: Creterea ponderii serviciilor de consiliere i suport acordate att gravidelor, pe durata

sarcinii, mamelor, ct i ntregii comuniti: 2005 - 2012 Activiti: a) acordarea, pentru medicii de familie, a unor stimulente per serviciu medical prin normele Contractului-

cadru, pentru activitatea de consiliere i suport a gravidelor pe care le au pe lista de pacieni i a prinilor - din 2005;

b) identificarea unor familii/mame de sprijin pentru acordarea de suport femeilor care alpteaz - iniierea de grupuri de sprijin de la mam la mam - 2005 - 2012;

c) furnizarea de materiale informative, brouri, pliante, pentru viitorii prini - din 2005; d) munca n echip cu personalul din subordine pentru abordarea integrat a mamei i a copilului - din 2005; e) abordarea unei atitudini pozitive, deschise fa de obiceiurile culturale ale familiei, n special ale bunicilor,

i convingerea acestora c laptele de mam este singurul aliment i lichid de care are nevoie sugarul pn la mplinirea vrstei de 6 luni i c alptarea reprezint nu numai modalitatea cea mai economic i mai adecvat de a hrni sugarul, ci i cea mai bun ocazie pentru dezvoltarea legturilor afective ntre mam i copil - din 2005;

f) efectuarea att de ctre medic, ct i de ctre asistent, de vizite la domiciliu i discutarea cu toi membri familiei pe tema alptrii (n acest sens se recomand acordarea de puncte suplimentare per serviciu) - din 2005;

g) medicul de familie va participa direct sau prin personalul din subordine la aciuni educative de sprijinire a alptrii, organizate n coli/licee sau la ntlnirile importante din comunitate - din 2005.

Iniiativa Spitalul prieten al copilului se desfoar n materniti, dar numai n colaborare strns cu medicul de familie (contribuie important la organizarea comitetelor de sprijin comunitar, continuarea politicii de promovare a alptrii prin ncurajarea familiei i responsabilitate n prescrierea de substitute de lapte matern i considerarea acestei posibiliti ca excepie).

Sunt relevante i concluziile publicate n Statusul nutriional al copiilor de pn la 5 ani, studiu publicat n 2005 de IOMC sub egida UNICEF:

Personalul medical ofer unele informaii tinerei mame despre importana alptrii pentru sntatea copilului, dar un sfert dintre mame au spus c nu au primit astfel de informaii de la personalul medical. Prevalena mamelor care au declarat c au primit acest tip de informaii este similar n rural i urban, dar difer n funcie de nivelul de educaie a mamei i rangul copilului: cel mai puin informate mame au un nivel educativ sczut i/sau copii muli, adic populaia cu grad mai mare de risc() n acest caz, prevalena mamelor neinformate este cu att mai mare cu ct nivelul de educaie este mai sczut. Nu se nregistreaz variaii importante n funcie de alte variabile analizate.

Ponderea copiilor alptai este sub influena unei multitudini de factori. Cteva dintre barierele n calea promovrii alptrii sunt reprezentate de: lipsa de informare a gravidelor i luzelor de ctre personalul medical, lipsa de sprijin pentru continuarea alptrii n comunitile unde triesc femeile, continuarea distribuirii gratuite, de multe ori fr motive medicale, a laptelui-formul pentru sugari. Pe de alt parte, campaniile agresive ale productorilor i distribuitorilor de formule de lapte, n absena unui cadru juridic care s ngrdeasc ferm reclama fcut frecvent pentru substitueni de lapte matern, au contribuit la nrcarea timpurie a multor copii.

Tocmai vznd concluziile lucrrii, ne-am gndit s ncercm s scriem mpreun aceast brour, pentru a trasa REPERE de urmat de ctre medicii de familie practicani ai unei meserii moderne i adaptate nevoilor pacienilor lor.

6 7

Alptare nseamn hrnirea unui pui cu laptele speciei din care face parte (n cazul omului, hrnirea sugarului cu lapte matern).

Alptat este acela care suge la snul mamei, eventual al unei doici, sau este hrnit cu lapte matern colectat.

Alptare exclusiv (cf OMS si UNICEF) = folosirea exclusiv a laptelui matern, fr adaos de lichide (ap, ceai, suc) sau solide , fr utilizarea tetinei sau suzetei (extrem de nocive pentru alimentaia la sn) cu excepia vitaminelor, a suplimentelor minerale sau medicamentelor (care NU se administreaz cu biberonul).

Alptarea preponderent/predominant = hrnirea copilului la sn (sau cu laptele mamei colectat) + ap/ceai/suc fructe.

Alptarea parial = hrnirea sugarului cu lapte matern + un alt tip de lapte.Alimentaia cu substitute de lapte matern = hrnirea sugarului cu alt tip de lapte, fr

alimente solide, dup ce a fost nrcat (alimentaie cu un lapte diferit de cel matern).nrcarea = ncetarea alptrii.Alimentaia cu biberonul = Hrnirea sugarului cu orice tip de lapte, inclusiv cel matern

muls, cu biberonul (sau preparate cu vitamine - OMS).Introducerea biberonului = Debutul alimentrii copilului cu lapte diferit de cel matern. Noiunile folosite de coala romn de pediatrie:

- Alimentaie natural = hrnirea sugarului cu lapte matern cu sau fr ap/ceai/suc de fructe; corespunde terminologiei OMS de alptare exclusiv i alptare preponderent. Se refer la hrana oferit sugarului pn la vrsta diversificrii alimentaiei, adic 5-6 luni.

- Alimentaie mixt = hrnirea copilului cu lapte de mam i cu alt lapte, pn la vrsta de 5 6 luni (vrsta introducerii semisolidelor/solidelor) ; corespunde cu termenul OMS de alptare parial.

- Alimentaie artificial = hrnirea sugarului numai cu alt lapte dect cel matern, pn la vrsta de 5 6 luni (vrsta introducerii semisolidelor/solidelor); termenul este echivalent cu cel al OMS de alimentaie cu substitute de lapte matern.

Alimentaie diversificat/complementar = introducerea alimentelor solide, diferite de lapte, n alimentaia sugarului, iniial sub forma preparatelor fluide sau semisolide, proces care ncepe atunci cnd laptele mamei, singur, nu mai poate oferi cerinele nutriionale adecvate creterii copilului.

Formula pentru sugari = Un substitut al laptelui matern fabricat industrial dup standardele n vigoare, stabilite de Codex Alimentarius, care satisface necesitile nutriionale ale sugarului, fiind adaptat caracteristicilor biologice ale acestuia.

Alptare nseamn hrnirea unui pui cu laptele speciei din care face parte (n cazul

Glosar de termeniGlosar de termeniSandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MFMedic primar MF

Elemente generale denutriie a sugarului

Alptarea este primul drept al fiecrui copil adus pe lume. DREPTUL INALIENABIL AL COPILULUI DE A BENEFICIA DE LAPTELE MATERN este stipulat n Convenia asupra drepturilor copilului, la care Romnia este semnatar.

Alimentaia este crucial n primul an de via, punnd bazele dezvoltrii armonioase ale corpului. Exist extrem de puine situaii n care se justific interzicerea alptrii (de exemplu, singura contraindicaie permanent din partea sugarului este galactozemia congenital). Laptele de mam rmne standardul de aur n alimentaia sugarului.

n toate cazurile, se recomand: Punerea ct mai precoce a sugarului la sn (de preferat n primele 30 minute

dup natere). Generalizarea conceptului de ROOMING-IN n materniti. Recomandarea de tehnici corecte de alptare prin grija personalului medical,

n materniti i ulterior de ctre echipa medicului de familie. Suptul la cerere, nu dup un orar prestabilit. Alptarea exclusiv minimum patru luni, fr ap / ceai / altele. Durata optim a alptrii exclusiv la sn este de 6 luni. nrcarea dup vrsta de doi ani. Confirmarea hipogalactiei materne numai dup curba ponderal a sugarului

i oligurie. Se vor combate intensiv proba suptuluii alte semne invocate pentru calitatea laptelui.

Evitarea biberonului, a suzetei, a mameloanelor de silicon utilizate pentru protecia mamelonului luzei. Mamelonul poate fi protejat cu creme speciale i cu o tehnic de alptare nsuit corect.

Avantajele al`pt`riiAvantajele al`pt`riiSandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MFMedic primar MF

8 9

Exist argumente incontestabile n favoarea alimentaiei naturale:

1. Avantaje pentru copil1. Avantaje pentru copila. Cretere i dezvoltare optime, laptele de mam avnd toate elementele

nutritive necesare, n proporie idealb. Biodisponibilitate maximc. Transfer eficient de imunitate de la mam la ftd. Inciden mult sczut a proceselor maligne, a infeciilor respiratorii i

urinare, a manifestrilor alergice, a diabetului zaharat, a morii subite, a tulburrilor vizuale n copilrie

e. Rol protector mpotriva hipertensiunii i ateromatozeif. Conine precursorii eicosanoizilor, reglatori de baz ai funciilor celulare i

tisulareg. Rol unic n perfecionarea funciilor neurologice i vizualeh. Asigur dezvoltarea florei intestinale, cu importante avantaje imunologice i

protectoarei. Confer cantiti optime de minerale i oligoelementej. Compoziia difer de la un supt la altul i chiar n timpul aceluiai supt, ca

o expresie a adaptabilitiik. Efecte benefice afectiv-emoionale datorit contactului fizic nemijlocit,

scznd riscul de abuz asupra copilului i scznd riscul de abuz asupra copilului i pe cel de abandon al acestuia.

2. Avantaje pentru mam`2. Avantaje pentru mam`a. Efecte benefice afectiv-emoionale datorit contactului fizic nemijlocit,

scznd riscul de depresie postpartumb. Efect contraceptiv, n condiiile alptrii ritmice la cerere i a alimentaiei

exclusiv la sn, n primele 6 lunic. Contribuie la spaierea naterilord. Scade riscul de cancer mamar i ovariane. Scade incidena osteoporozeif. Scade riscul de mastit.

3. Avantaje pentru familie3. Avantaje pentru familiea. Dezvoltarea armonioas a sugarului alimentat la sn constituie un liant

afectiv pentru familieb. Evitarea costurilor mari ale alimentaiei artificialec. Evitarea costurilor medicale prin scderea riscurilor de mbolnvire a su-

garului

d. Confort sporit, scznd costurile deplasrilor i ale unei alimentaii ce implic asigurarea unor condiii specifice de sterilizare

e. Cruciale n situaii extreme (calamiti naturale, rzboi etc.).

4. Avantaje pentru societate4. Avantaje pentru societatea. Rezid din sntatea copiilor care nseamn viitorul societiib. Costuri diminuate.

5. Avantaje pentru mediul nconjur`tor5. Avantaje pentru mediul nconjur`tora. Economisirea energiei necesare preparrii formulei de lapteb. Reducerea polurii, prin diminuarea ambalajelor, deeurilor, detergenilor,

soluiilor de sterilizare etc.

6. Avantaje generale6. Avantaje generalea. Laptele de mam este ntotdeauna proaspt i accesibilb. Nu implic pregtire prealabil, fiind necesar doar igiena corectc. Are temperatura ideald. Este aseptice. Nu produce alergii sau intoleranef. Are distribuie energetic optim.

Variaiile n compoziia laptelui matern:

Ingrediente Colostru (g) Lapte de tranziie (g) Lapte definitiv (g)Ap 87 88 88

Proteine: la 100 mg

Cazein 2,7 1,59 1,1

Lactalbumin 1,2 0,51 0,4

Lactoglobulin 1,5 0,8 0,6

Lipide la 100 mg 2,9 3,5 4,5

Polinesaturate 7 8

Colesterol 0,028 0,024 0,014

Glucide(lactoz) la 100 mg

6,7 6,4 7,1

1010 1111

Principii nutritive

Lapte matern Note

Grsimi

Surs energetic major Furnizeaz 50-55% din totalul caloric 50% din acizii grai sunt nesaturai (40% mono-i 10% poli-) Conine doi acizi grai cruciali: LINOLEIC i -LINOLENIC, precursori ai ac. arahidonic i ai eicosanoidelor (mediatori chimici, reglatori, precursori de prostaglandine, leucotriene, tromboxani) Cantitatea scade pe msura creterii copilului Bogat n colesterol - absorbit aproape n totalitate Conine lipaz

Cei mai importani nutrieni Absena colesterolului i a acizilor grai din lapte poate duce la afectarea inimii i a sistemului nervos central la vrsta adult

Proteine

Aminoacizii eseniali (AA) reprezint 50% dintre AA laptelui matern, fiind furnizai n cantiti i proporii optime Raport albumin/cazein 60/40 (90/40 n colostru) Proteine uor de absorbit i digerat Conine lactoferin, taurin, glutamin, cazein , albumin, alfa-lactalbumin i lizozim Bogat n factori de cretere Conine proteine care induc somnul

Copiii nu sunt alergici la proteinele din laptele matern

Carbohidrai (glucide)

Bogat n lactoz (40% din totalul energetic) Bogat n oligozaharide

Lactoza i oligozaharidele favorizeaz dezvoltarea florei colice specifice sugarului alimentat la sn

Anticorpi

Ac tip IgA secretor (colostrul furnizeaz 5-5,5 g/l zilnic) Lactoferin Lizozim Complement seric Lactoperoxidaz Celule vii

Transfer de maxim eficien de imunitate de la mam la copil Rol protector fa de proteinele alimentare (rol antialergic)

Vitamine Laptele de la sfritul suptului este bogat n vitamina K Raport perfect adaptat nevoilor sugarului

Minerale

Sarcin osmolar mic (98 mOsm/l) Raport Ca/P ideal (2/1) Cantiti optime de Zn, Cu, Co, Se Coeficient de absorbie a Fierului de >50%

Biodisponibilitate mare

Enzime i hormoni

Bogat n enzime digestive - lipaz i amilaz Bogat n hormoni tiroidieni, prolactina, oxitocina, etc.- variaz n funcie de dieta mamei

Enzimele digestive sunt necesare pentru o bun digestie Hormonii contribuie la echilibrul biochimic al copilului

Compozi]ia laptelui maternCompozi]ia laptelui maternSandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MFMedic primar MF

Din moi, strmoi,Laptele i dragostea mamei sunt de nenlocuit!"

Care este superioritatea laptelui umanCare este superioritatea laptelui umanEste un aliment caracteristic speciei, adecvat i echilibrat necesitilor

nutriionale ale nou-nscutului i sugarului.Asigur o toleran digestiv bun.Este un aliment viu, proaspt, tot timpul curat i steril. Alimentaia la sn este cel mai simplu, economic i fiziologic mod de

alimentaie. Laptele de mam confer protecie antiinfecioas prin imunoglobuline.

Alptarea creeaz o legtur permanent ntre mam i copil cu satisfacii emoionale imense, contribuind la dezvoltarea normal neuropsihic i afectiv a copilului prin contactul vizual, auditiv, tactil i olfactiv reciproc.

Rezultatele imediate ale acestui mod de alimentaie sunt relevate de starea de nutriie nfloritoare a copilului.

Alptarea are costul cel mai sczut.Scade incidena cancerului de sn i de ovar, influennd pozitiv sntatea

mamei.

Spaiaz naterile.Este de folos ntregii societi prin

scderea morbiditii acute i cronice.Apr mediul prin absena ambalajelor

toxice/greu degradabile.

Pu]in` anatomie a snuluiPu]in` anatomie a snuluiGrsimea i esutul de susinere dau

forma i mrimea snului explicnd n mare parte diferenele ntre snii mari i cei mici. Se consider c, indiferent de mrime, snii conin aceeai cantitate de esut secretor, astfel nct mamele cu sni mici pot alpta

Tehnici de al`ptareTehnici de al`ptareDaniela tefnescuDaniela tefnescu

Medic primar MFMedic primar MF

1212 1313

cu acelai succes ca i mamele cu sni mari.

Pu]in` fiziologie a secre]iei lactatePu]in` fiziologie a secre]iei lactateAct reflex reglat de 2 hormoni, ocitocina

(hipofiza posterioar) i prolactina (hipofiza anterioar) secretai ca rspuns la stimuli mecanoreceptori de la nivelul mamelonului i areolei mamare n timpul suptului.

Ocitocina asigur ejecia laptelui la masa n curs.

Prolactina asigur secreia de lapte pentru alptarea urmtoare.

Pa[ii pentru o al`ptare optim`Pa[ii pentru o al`ptare optim`1. iniierea alptrii n prima or de la natere (obiectiv al maternitii);2. alptare frecvent, inclusiv noaptea;3. nou-nscutul suge n mod obinuit - de 8-12 ori pe zi, de fiecare dat timp de 10-20 min la fiecare sn; fiecare copil i stabilete pauzele i durata suptului n colaborare cu mama;4. ideal, copilaul s doarm n aceeai camer cu mama, astfel nct s se poat hrni la cerere;5. alptarea exclusiv pn la vrsta de 6 luni fr adaosuri de ceai, sucuri etc.;6. diversificarea alimentaiei la vrsta de 6 luni; OMS recomand: nu nainte de 17 sptmni, nici dup 27 de sptmni;7. meninerea alimentaiei la sn pn la vrsta de 2 ani i peste.

Pozi]ii de al`ptarePozi]ii de al`ptarePentru ca sugarul s apuce snul i s sug eficient, este absolut necesar o

poziionare corect n timpul alptrii.Paii necesari:

1. mama trebuie s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil,2. corpul copilului s fie apropiat de cel al mamei, aceasta susinndu-l pe

bra i antebra ct mai comod pentru amndoi,3. faa copilului trebuie s priveasc snul mamei, cu nasul n dreptul mamel-

onului.4. capul i corpul copilului trebuie s formeze o linie dreapt avnd ca puncte

de referin urechea, umrul i oldul acestuia.

1414 1515

Prinderea snuluiPrinderea snuluiBuzele copilului se ating cu mamelonul.

Se ateapt deschiderea larg a gurii. Se introduce n gura acestuia mamelonul i cea mai mare parte a areolei i a esuturilor subiacente.

Sinusurile lactifere se afl ntre limb i palat.

Snul este ntins i formeaz o tetin lung i ajunge pn la nivelul luetei, mamelonul reprezentnd numai 1/3 din tetina format.

Prin contracia limbii, copilul stoarce laptele din sinusurile lactifere n gur.

Evaluarea unei al`pt`ri corecte:Evaluarea unei al`pt`ri corecte:1. gura larg deschis2. buza inferioar rsfrnt3. brbia atinge snul4. obrajii plini, nu supi5. se aude i se vede cum nghite

Atitudini n unele situa]iiAtitudini n unele situa]ii Mameloane plate sau ombilicate

- prenatal - traciuni ale mameloanelor- postnatal - alptare n poziia sub bra- protruzia mamelonului nainte de supt

folosind pompe, seringi pentru aspirare sau cel puin - traciuni

Sni angorjai- nainte de supt - comprese calde pe sni- masaj pe gtul i spatele mamei- masaj uor pe sni- relaxarea psihic a mamei- dup supt - comprese reci pe sni.

Alimenta]ia sugarului 'n primele 6 luni Alimenta]ia sugarului 'n primele 6 luni de via]`de via]`

Sandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza AlexiuMedic primar MFMedic primar MF

ALIMENTAIA NATURAL (alptarea, adic hrnirea copilului numai cu laptele mamei pn la vrsta diversificrii alimentaiei, deci pn la 5-6 luni de via extrauterin)

Alimentaia ideal este alptarea exclusiv, la cererea copilului, fr a se impune un orar al supturilor.

Nu este necesar suplimentarea lichidian (ap, ceaiuri) nici pe vreme canicular (n aceast situaie, aportul lichidian al mamei va fi mrit astfel nct laptele oferit copilului s acopere nevoia de ap a acestuia). Singura excepie este administrarea vitaminei D (sub form de picturi sau tablet dizolvat n 4-5 ml de ap) i - eventual - a fluorurii de sodiu.

Se va ine cont de faptul c laptele mamei se poate refrigera 24 de ore sau congela pn la 6 luni (n cazul congelatoarelor cu u separat), astfel nct mamele care au lapte n exces s poat pstra - prin mulgere rezerve de lapte. Laptele congelat se poate administra ca atare dup nclzire la bain-marie sau nglobat n produse cu cereale dup vrsta de 6 luni. Pentru congelare se vor folosi ca recipiente vase de metal smluit sau de ceramic, nu din material plastic. Decongelarea NU se va face n cuptor cu microunde!

Argumente n favoarea promovrii alimentaiei la sn: calitile nutriionale ale laptelui matern:

- proporia optim a nutrienilor, - specificitatea uman a principiilor nutritive, - pstrarea procentului de proteine indiferent de alimentaia sau starea

de nutriie a mamei, - biodisponibilitatea mare a tuturor componentelor laptelui matern,

inclusiv a vitaminelor i a srurilor minerale, - prezena anticorpilor mpotriva diferitelor infecii mai vechi sau

foarte recente prin care a trecut mama copilului,

- prezena factorilor de cretere. legtura afectiv puternic ntre mam i copil;

1616 1717

dezvoltare intelectual i emoional mai bun; ritm optim al creterii i dezvoltrii; mbolnviri acute mai rare (infecii pulmonare, ale urechii, gastro-intestinale);

echilibru psiho-afectiv, repere familiale i sociale mai clare.n plus, nu este de neglijat c alptarea necesit un efort mai mic al familiei,

att fizic, ct i material. Pe de alt parte, din punct de vedere ecologic, hrnirea la sn a copilului nu are nicio component poluant, spre deosebire de folosirea laptelui-formul.

Idei de combtut de ctre medicul de familie: contraindicaiile alptrii (de fapt sunt foarte rare: fenilcetonuria, intolerana ereditar la lactoz, galactozemia congenital, boli grave ale mamei, care necesit o atent verificare medical);

orice infecie acut a mamei, chiar tratat cu unele antibiotice NU constituie motiv de oprire a alptrii. Se vor prefera n general, antibiotice care se pot prescrie i copilului;

orice infecie acut a copilului alptat, inclusiv enterocolita, se vindec mai repede dac se continu alptarea;

diareea la sn/diareea postprandial este o particularitate biologic, NU o boal;

hipogalactia se apreciaz corect NUMAI urmrind curba ponderal (se va cntri sptmnal sugarul i se va ine seama c o cretere de 500 g DE LA SCDEREA PONDERAL FIZIOLOGIC, n prima lun de via este pefect normal);

alimentaia mamei care alpteaz nu cere nimic ieit din comun; ea are nevoie de acelai meniu echilibrat ca oricine, ncercnd s elimine numai alimente cunoscute ca avnd elemente toxice (alcoolul, buturile cu componeni identic naturali, mezelurile, brnza topit, excesul de fibre).

Alimenta]ia cu substitute de lapte maternAlimenta]ia cu substitute de lapte matern Se utilizeaz n cazul n care nu este posibil sau nu este suficient

alimentaia la sn: copiii adoptai sau aflai n plasament; copiii mamelor cu tbc activ, neoplasm, tratamente de lung durat cu medicamente toxice pentru sugar;

copiii femeilor infectate cu HIV sau cu virusurile hepatitelor B sau C (n

medii cu nivel de trai foarte sczut, UNICEF recomand alptarea inclusiv de ctre femeile purttoare de hepatita B/C);

copiii mamelor cu hipogalactie dovedit prin staionare/scdere ponderal timp de dou sptmni a sugarului care a fost cntrit pe acelai cntar.

Se utilizeaz lapte - formul pentru sugari: compoziie asemntoare cu cea a laptelui matern, coninut acceptabil, la limita inferioar a nevoilor zilnice, n vitamina D i, n unele formule, fier;

prepararea uoar (instant); folosirea comod (formulele pot fi oferite copilului la cerere, pot fi date copilului schimbndu-le brusc ntre ele, nefiind nevoie de o perioad de adaptare);

diversificarea alimentaiei ncepe optim - tot la vrsta de 6 luni, ca i n cazul alptrii exclusive (OMS recomand diversificarea alimentaiei copilului alptat sau hrnit cu lapte-formul nu mai devreme de 17 sptmni, nu peste 27 de sptmni);

exist formule de lapte care se administreaz la toate vrstele (de la natere pn la 12 luni i peste) sau formule de lapte difereniate pe vrste (formula de tip 1, 2, 3, Junior etc.)

laptele praf formul pentru sugari se poate introduce brusc, fr tatonarea toleranei digestive; poate fi nevoie doar de o perioad de adaptare la noul gust, sugarii fiind foarte sensibili la gust;

cnd se adaug formula de lapte pentru completarea alimentaiei la sn, se vor utiliza linguria, seringa, lingura, cana, NU biberonul, pentru a evita aa numita confuzie a mamelonului, precum i ablactarea.

Numai n situaii extreme poate fi luat n consideraie laptele de vac (nu se va recomanda laptele de capr, oaie, mgri pentru copilul mai mic de 12 luni) cu urmtoarele amendamente: compoziia laptelui de vac se impune a fi modificat prin mijloace casnice;

se va face corespunztor recoltarea laptelui (vac sntoas, bine hrnit, nemuncit, mulgtor sntos i curat, loc de muls curat, vase foarte curate, transport n recipiente curate, rapid rcit, fr transvazri);

se va face corespunztor prepararea termic a laptelui (fierbere rapid dup mulgere, 15 minute dup primul clocot, preferabil n oal nalt, ngust i acoperit (pentru a evita oxidarea vitaminelor), la foc puternic, se agit n timpul fierberii (pentru omogenizare), se adaug apa sczut

1818 1919

sub form de ap clocotit, se rcete rapid, se pstreaz maximum 24 de ore la frigider; diluare (2/3 pn la vrsta de 2 luni, apoi 3/4 pn la 4-5 luni, dup care integral, n paralel cu diversificarea), zaharare cu 5g la suta de ml, sub form de sirop de zahr, adugare de fin de orez instant n concentraie de 2g la 100 ml.;

orar controlat al meselor; diversificarea alimentaiei dup 17 sptmni, astfel nct copilul s nu bea mai mult de 800 ml de lapte pe zi.

Se vor pstra reguli stricte de igien, ncercnd, pe ct posibil, s se res-pecte principiul laptelui steril. Biberoanele, tetinele, flacoanele de pstrare a laptelui se vor spla bine cu detergeni neutri i perii speciale i se vor steriliza, prin fierbere sau n sterilizatoare.

Diversificarea alimenta]ieiDiversificarea alimenta]iei

PrincipiiPrincipii La aproximativ 6 luni pentru un sugar alimentat la sn sau cu o formul de lapte (NU nainte de 17 sptmni! NU dup 27 sptmni!).

Medicul de familie va combate ferm diversificarea alimentaiei la sugarul alimentat la sn sau cu formul de lapte, nainte de vrsta de 6 luni!!

La 4-4 luni i jumtate pentru un sugar alimentat cu lapte praf convenional integral sau lapte de vac (situaie de nedorit; de eliminat n zilele noastre, chiar n Romnia).

Sugarul trebuie s fie perfect sntos. Noile alimente se vor introduce progresiv, nlocuind mesele de lapte. Alimentele noi vor fi date cu linguria, n stare semisolid, complet pasate ct vreme sugarul nu are dini. Ulterior se vor strivi cu furculia.

Nu se introduc dou alimente noi n aceeai zi, pentru a identifica, astfel, alimentul care a dus eventual la apariia unor semne de alergie sau de intoleran.

Se vor evita compromisurile pentru modificarea gustului (adugarea de zahr).

Este interzis adaosul de sare pn la 2 ani (imaturitatea funcional a rinichiului pune n pericol viaa cnd copilul sub doi ani se confrunt cu excesul de Na!).

2020

Pn la vrsta de 7-8 luni vor fi oferite sugarului cereale fr gluten (orez, porumb, tapioca). Finurile care conin gluten (gru, orz, ovz, secar) se vor introduce dup aceast vrst.

Alimentul nou va fi propus, i nu impus, evitndu-se n acest fel anorexia psihogen.

Se vor pstra aceleai reguli stricte de igien ca i n cazul biberoanelor. Inclusiv aparatul folosit pentru pasare va fi bine splat, apoi inut cteva minute n ap clocotit.

Alimente permiseAlimente permise LAPTE DE MAM DAC EXIST POSIBILITATEA SAU lapte-formul N CANTITATE DE MAXIMUM 900-1000 ml/zi;

CARNE dup 6 luni: vit, gin, curcan, viel, pui (fiart, de preferat n oala cu presiune, care i conserv mai bine proprietile, pasat sau preparat la blender);

PETE dup 7-8 luni (poate fi alergizant): pete alb, slab, preferabil de ap curgtoare/de mare (nu de cresctorie); este nevoie de mult atenie la scoaterea oaselor;

OU dup mplinirea a 6,5 luni-7 luni: numai glbenu de ou de gin fiert tare (albuul este alergizant!): un sfert pe zi n prima zi, apoi la 2-3 zile - glbenus, apoi cte 2-3 glbenuuri de ou de gin fierte tari pe sptmn (glbenuul nglobat n piure de cartofi +/- carne, ceea ce favorizeaz absorbia fierului, +/- alte legume);

SUP DE LEGUME (de obicei primul aliment introdus) se va prepara din toate legumele de sezon i din cele congelate; nu se vor folosi legume conservate cu conservani, la borcan/cutie. Singura care se va ndeprta dup fierbere va fi ceapa. Este oportun adugarea de ulei (o linguri de ulei de msline/floarea soarelui, i mai ales pentru copiii normo- sau subponderali cereale fr gluten). Dup fierbere, legumele se paseaz, apoi se mai d un clocot (sau blenderul va fi foarte bine splat, oprit, cltit cu ap rece); supa i se ofer copilului cu linguria sau cu cana, NU cu biberonul, (chiar dac a fost nrcat!);

FRUCTE crude, bine splate, pasate, coapte sau fierte (compot fr adaos de zahr), suc natural preparat n cas proaspt; fructele cunoscute ca alergizante (zmeur, cpuni, kiwi) vor fi ncercate progresiv dup vrsta de un an; bananele care ajung n ara noastr este bine s nu fie date sugarului pn la vrsta de 9, chiar 12 luni; chiar i atunci ar fi de preferat s fie bine splate n jet de ap, cojite, apoi stratul superficial s

fie cojit i el i doar miezul miezului s-i fie oferit copilului (concentraie mare de insecticide n stratul superficial al bananei decojite);

CEREALE (instant sau nu): orez i alte finuri fr gluten, pn la 7-8 luni, apoi i cu gluten;

LACTATE: brnza de vaci (cumprat ambalat - microbiologic pur), iaurt, smntn, dup 7 luni; scopul principal este cunoaterea altor gusturi; laptele mamei sau laptele-formul i asigur copilului necesarul lactat de calitate, astfel nct el nu are nevoie de alte preparate lactate, de fapt inferioare fa de ceea ce primea;

Preparate din comer fcute anume pentru sugari/copii mici (borcnele/cutii cu cereale +/- lapte, destinate acestor vrste) sunt recomandate, mai ales n perioade de deplasare cnd este foarte complicat s se prepare ceva proaspt pentru sugar.

Alimente interziseAlimente interzise SARE pn la 1 2 ani (este suficient sodiu n legume, n telemea desrat, cacaval)

ALBU DE OU deoarece este extrem de alergizant FRUCTE DE TIP BACE (fragi, zmeur, cpuni, mure, kiwi) alergenice MIERE pn la 1 an, deoarece poate transmite botulismul FIN DE GRU i alte preparate cu gluten, pn la vrsta de 7-8 luni BANANE pn la vrsta de 9 luni CARNE DE PORC pn la vrsta de 3 ani, prjeli, grsimi animale bogate n acizi grai saturai

Alimentele bogate n celuloz (praz, fasole boabe, linte, nut .a.) pot fi oferite sugarului cu vrsta mai mare de 7-8 luni, dar cu mult pruden

Alimentaie de tip fast food (bogate n calorii i adaosuri chimice amelioratoare de gust, srace n proteine, oligoelemente, vitamine) sunt total contraindicate n prima copilarie i de evitat ct mai mult n toat copilria i adolescena, precum i de ctre aduli. Aceleai contraindicaii le au supele-pulbere preparate din comer, precum i derivatele industriale de vegetale uscate

N.B. Teama de colesterol este nejustificat n ceea ce privete alimentaia sugarului mare i a copilului mic. Laptele integral i lactatele derivate din acesta, precum i glbenuul de ou, toate bogate n colesterol, sunt de dat acestor copii ntruct ajut la maturarea celulei nervoase.

2222 2323

Orar de mas`Orar de mas` Nu va fi impus, ci adaptat fiecrui copil. n principiu, dimineaa la trezire i seara la culcare, copilul va bea lapte. Este permis o mas de lapte i peste zi.

n jurul orei 10 se va da masa de fructe. n jurul prnzului se va oferi o mas consistent, din legume, carne, cu adaos de cruditi (inclusiv verdea care aduce un aport important de fier i vitamine), n msura toleranei copilului, i triturat n funcie de vrst i dentiie. Se pot pstra cteva lingurie de fructe de la masa de diminea, pentru desertul de prnz.

n jurul orei 18 se d masa de sear, cereale diverse sau alte preparate uoare +/- fructe (nu grepfrut/portocal/mandarin) +/- lapte (sn/formul).

Alptarea la cerere rmne important la toate vrstele copilului mai mic de 24 luni.

Nu i se va da mncarea n faa televizorului; Academia American de Pediatrie recomand ca, pn la 2 ani, copilul s nu se uite NICIODAT la micul ecran, iar dup aceast vrst, doar 2 ore pe sptmn!

Treptat, sugarul se va aeza - de preferin n scaun special - alturi de prini, la mas, cel puin o dat pe zi pentru creterea legturii cu familia, pentru socializare.

2424

Nevoi nutri]ionale ale sugaruluiNevoi nutri]ionale ale sugaruluiDaniela tefnescuDaniela tefnescu

Medic primar MFMedic primar MF

Necesar nutri]ional:Necesar nutri]ional:

Necesar de vitamine:Necesar de vitamine:

* suplimentare cu vitamina D, preparate orale, pn la vrsta de 18 luni, i apoi numai n sezonul rece

Necesar de minerale:Necesar de minerale:

* suplimentare cu preparate orale de fier

Alimenta]ia cu formul` de lapte Alimenta]ia cu formul` de lapte avantaje [i dezavantajeavantaje [i dezavantaje

Sandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza AlexiuMedic primar MFMedic primar MF

Alimentaia la sn este considerat cea mai bun opiune nutriional pentru copil. Cu toate acestea, alptarea nu este ntotdeauna posibil, deoarece nu toate mamele aleg sau sunt capabile s-i alpteze copiii. Din acest motiv, se recomand folosirea formulelor de lapte ca alternativ nutritiv pentru alptare, unele din aceste preparate fiind mbogite cu fier.

Fabricate n condiii sterile, formulele de lapte ncearc s suplineasc lipsa laptelui matern utiliznd o combinaie complex de proteine, carbohidrai, grsimi, vitamine, sruri minerale, oligoelemente. Unele au adaos de pre- sau probiotice.

Exist o serie de avantaje i dezavantaje ale alimentrii copiilor cu formul de lapte.

Printre avantaje, se men]ioneaz` cele de mai jos:Printre avantaje, se men]ioneaz` cele de mai jos: Permite mamelor s mprteasc aceast datorie cu partenerul de via,

2626 2727

implicndu-l n procesul complex al hrnirii copilaului. Ofer flexibilitate: copilul hrnit cu formul poate fi lsat n grija celorlali

aparintori (tat, bunici, bon). Nu este necesar un spaiu retras necesar alptrii. n schimb, va fi necesar n permanen respectarea strict a regulilor de igien a alimentaiei.

Digestia este mai lent n cazul alimentaiei cu formul de lapte, astfel nct frecvena meselor va fi mai mic.

Exist` [i dezavantaje:Exist` [i dezavantaje: Este necesar permanent respectarea indicaiilor de igien a alimentaiei:

1. apa de preparare trebuie s fie steril (microbiologic pur)2. biberoanele i tetinele trebuie s fie curate i sterilizate 3. formulele de lapte trebuie pstrate n cutii speciale, care s mpiedice

ncrcarea lor bacterian. Dup preparare, formula de lapte nu se va pstra mai mult de o or n mediul

ambiant, iar surplusul rmas dup ncheierea mesei va fi aruncat. Laptele poate fi nclzit naintea oferirii; unii copii prefer laptele rece, deci se

va respecta dorina copilului. Niciodat nu se va folosi cuptorul cu microunde pentru nclzirea laptelui. Se poate nclzi biberonul sub jet de ap fierbinte sau la bain-marie.

Formula de lapte nu conine niciunul dintre anticorpii prezeni n laptele de mam, astfel c nu i este asigurat sugarului aceeai protectie mpotriva infeciilor, pe care i-o d alimentaia la sn.

Nicio formul de lapte nu poate imita complexitatea laptelui de mam, n special n ceea ce privete biodisponibilitatea sau modificarea compoziiei n funcie de nevoile sugarului i de diferitele momente din timpul unei alptri.

Formulele de lapte sunt preparate scumpe, iar laptele cu formule speciale (hipoalergenice sau pentru intolerana la lactoz) sunt i mai scumpe dect produsele uzuale, dar se adreseaz unor situaii speciale (alimente - medica-mente).

Laptele praf-formul poate produce balonare i modificri n tranzitul sugaru-lui.

Oricare ar fi opiunea prinilor, aceast alegere trebuie s fie fcut dup consultarea medicului, dup o foarte amnunit informare n scopul lurii unei decizii optime pentru ntreaga familie.

Medicului de familie i revine sarcina de a promova alptarea n rndul gravidelor pe care le are n eviden. De altfel Contractul-Cadru prevede acest lucru: n cadrul supravegherii gravidei se va face i promovarea alimentaiei exclusive la sn a copilului pn la vrsta de 6 luni i continuarea acesteia pn la minimum 12 luni.

2929

Ce spunem p`rin]ilorCe spunem p`rin]ilorSandra Adalgiza AlexiuSandra Adalgiza Alexiu

Medic primar MFMedic primar MF

Utilizai ntotdeauna biberoane bine curate i sterilizate. Utilizai de preferin ap plat srac n sruri minerale (de ex.: sodiu sub 1 mg/l) la prepararea formulei de lapte; apa de pu i extrem de rar - apa de la chiuvet pot conine nitrii, care nu sunt distrui de fierberea tradiional i pot determina intoxicaii fatale copiilor pn la vrsta de un an. Splai biberoanele bine nainte de sterilizare, cu detergent neutru i ap cald; cltirea iniial i cea final sunt bine de fcut cu ap rece. Sterilizarea dezinfecteaz, dar nu ndeprteaz resturile rmase pe pereii vasului. Putei utiliza sterilizarea n cuptorul cu microunde a biberoanelor i tetinelor, dar nu nclzii NICIODAT laptele sau alimentele copiilor n acest fel cel puin pn la vrsta de doi ani. Schimbai tetinele des (lunar) avnd grij s le curai bine nainte de prima utilizare deoarece se livreaz unse cu un ulei protector. Schimbai tetinele ori de cte ori este necesar n funcie de vrsta sugarului. Exist mai multe forme, dimensiuni, cu un numr variabil de perforaii, cu flux variabil, tetine cu orificii adaptate tipului de hran astfel nct sugarul s beneficieze de condiii ct mai bune de hrnire. Splai ntotdeauna tetinele i biberoanele imediat dup utilizare i uscai-le ntr-un vas special cptuit cu o pnz curat pentru o bun scurgere a apei. Tetinele se deterioreaz i capt un miros dezagreabil dac sunt lsate nchise i pline de resturi de lapte, iar degradarea acestora poate antrena numeroase infecii ale sugarului (de exemplu stomatite, diaree etc.). Preparai ntotdeauna o cantitate aproximativ egal cu nevoile sugarului. Laptele rmas nefolosit nu se mai poate da copilului. Preparai ntotdeauna laptele nainte de utilizare, nu l pstrai la rece mult timp; laptele-formul i pierde calitile dac este pstrat mult timp nefolosit, i poate cpta un miros neplcut, devenind chiar periculos pentru sugar. Folosii ntotdeauna formula de lapte care v este recomandat de medicul de familie sau de medicul pediatru. Este posibil ca sugarul dumneavoastr s aib nevoie de tipuri speciale de lapte-formul. Dac sugarul nu tolereaz laptele prescris, luai imediat legtura cu medicul dumneavoastr care v va recomanda o alt soluie potrivit. Nu trebuie s fii ngrijorai dac sugarul nu tolereaz un anume tip de formul de lapte. Formulele de lapte sunt diferite ca gust, ns au compoziii asemntoare. Copilul dumneavoastr are propria personalitate i i dezvolt preferinele de la vrste foarte fragede, astfel nct nu trebuie s v mire refuzarea unui anumit preparat.

3030

3232 3333

3434 3535

3636 3737

3838 3939

Profilaxia rahitismului caren]ialProfilaxia rahitismului caren]ialGina PalicariGina Palicari

Medic primar pediatru - EurosanityMedic primar pediatru - Eurosanity

Importan]a rahitismului caren]ial n perioada de cre[tereImportan]a rahitismului caren]ial n perioada de cre[tere

n perioada de sugar i n primii 2-3 ani de via rahitismul determin deformri osoase (unele ireversibile), favorizeaz infecii respiratorii repetate, adenoidita cronic, tulburri de ventilaie pulmonar, pneumopatii frecvente i grave. Nu sunt de neglijat convulsiile hipocalcemice.

n perioada de precolar, colar i de adolescent, modificrile osoase au consecine importante mai ales n ceea ce privete bazinul fetelor care pot avea dificulti serioase la natere.

Defini]ieDefini]ieRahitismul carenial este o tulburare a metabolismului fosfo-calcic determinat

de hipovitaminoza D. Aceast boal de nutriie se manifest prin deformri osoase, hipotonie muscular, adenoidit, tulburri respiratorii, spasmofilie, uneori hipotrofie staturo-ponderal.

IstoricIstoricRahitismul carenial este cunoscut nc din antichitate ca boal specific a

copilului. Prima descriere clinic ampl dateaz din 1650, fcut de medicul englez Glisson. n Anglia, ar cu industrializare rapid, unde apare un abundent smog, iar nsorirea este redus, rahitismul carenial era foarte rspndit. De aici deriv i denumirea de morbus anglicus.

Frecvena rahitismului carenial a sczut semnificativ odat cu suplimentarea n numeroase ri - a alimentaiei cu vitamina D i cu profilaxia generalizat, prin administrarea sugarilor i copiilor mici, a acestei vitamine. De fapt, n cele mai multe ri, prevalena real a rahitismului carenial nu este cunoscut.

Prevenirea rahitismului caren]ialPrevenirea rahitismului caren]ialPerioada prenatalImediat ce diagnosticul de sarcin a fost stabilit, este foarte important

respectarea din toate punctele de vedere a nevoilor copilului ce se va nate.n profilaxia rahitismului carenial are un rol esenial, ca i pentru prevenirea

4141

altor boli de nutriie, stilul de via sntos al mamei: J expunere raional la aer i soare, J alimentaie echilibrat, din care s nu lipseasc sursele naturale de calciu

(500 ml de lapte sau derivate care s aduc 1000-1200 mg de calciu pe zi) i de vitamina D (pete, unt, smntn),

ATENIE !- Dozele mai mari de 200 000UI pot fi nocive

pentru ft. - Doza stoss profilactic este preferabil s fie

administrat n cabinetul medicului de familie.- Este contraindicat administrarea parenteral

care nu prezint dect dezavantaje.

J n cazul n care gravida nu mnnc lactate aductoare de calciu, i se va suplimenta alimentaia cu calciu medicamentos n doza de 1000mg/zi per os, bineneles numai la indicaia medicului,J totodat, este util, mai ales n sezonul rece (lunile cu litera R),

suplimentarea alimentaiei cu vitamina D (500-1000UI/zi) ca atare sau, preferabil, din preparate farmaceutice speciale pentru gravide, cu coninut echilibrat de vitamine i sruri minerale. ncepnd din luna a aptea, suplimentarea fracionat per os cu vitamina D este indicat. n cazurile n care nu se poate conta pe acest aport zilnic, se va administra gravidei, per os, o doz stoss de 200 000 UI vitamina D la nceputul lunii a VII-a de sarcin.

Perioada postnatalRegimul de via i alimentaia sunt de importan major, chiar dac nu sunt

suficiente.

J Este optim hrnirea exclusiv la sn (fr ap, ceai, sucuri!) pn la 6 luni.J nrcarea este recomandat dup vrsta de un an (OMS indic la doi ani

i peste).J Stilul de via i alimentaia mamei care alpteaz este bine s fie

echilibrate, ca i n perioada de sarcin, iar suplimentarea cu vitamina D s respecte aceleai doze ca i pentru gravide.

n profilaxia rahitismului carenial, precum i n multiple alte situaii, laptele matern are avantaje mari:

J conine metabolii activi ai vitaminei D, cu mare biodisponibilitate,J asigur un raport calciu/fosfor optim pentru absorbia celor dou minerale.J asigur pH acid coninutului gastric i intestinal i este bogat n lactoz,

ambele caracteristici favoriznd absorbia calciului i a vitaminei D. Subliniem ns c vitamina D din laptele mamei nu poate acoperi cantitativ nevoile zilnice ale copilului.

J Cnd hrnirea la sn este imposibil (copil adoptat, mam cu boli cronice grave, alte situaii care impun alt tip de alimentaie), copilul va primi formule de lapte. Se va ine seama de faptul c laptele de vac, respectiv laptele praf tradiional integral, vor fi evitate categoric, cel puin pn la un an!J Diversificarea alimentaiei este oportun n a asea lun de via i, n

niciun caz mai devreme de vrsta de 17 sptmni i nu mai tarziu de 27 de sptmni. Nu se va abuza de finoase, introducndu-se, pe ct este posibil, alimente mbogite cu vitamina D sau, cel puin, pe cele reputate a conine n mod natural o cantitate mai mare de colecalciferol (de exemplu: petele proaspt, pescuit n mediu natural care este bogat n acizi grai polinesaturai i vitamina D i este util mai ales n alimentaia copiilor cu vrsta mai mare de un an). Margarina, chiar cea cu adaos de vitamine A i D, este de evitat la sugar i copilul mic (are o concentraie mare de acizi grai saturai i de acizi grai n poziia trans) i de folosit raional n hrana copilului mare. Prezena fibrelor n alimentaia de diversificare este util, dar se va evita excesul.J Este deosebit de util nlesnirea micrilor active ale copilului nc din

primele ore de via (mbrcarea n scutec impermeabil gros i salopet confer mari avantaje).

J Nou-nscutul poate fi scos la aer chiar din primele zile de via, desigur n funcie de greutatea la natere i de temperatura ambiant, tiut fiind c sugarul sntos suport bine temperatura de 10 grade Celsius n zilele fr vnt puternic sau umezeal excesiv. Expunerea la aer favorabil sntii se face progresiv, ncepnd cu 15-30 de minute (mai ales n sezonul rece) pn la 3-4 ore, n anotimpul cald ajungnd la 6, chiar 12 ore zilnic. Pentru copiii care merg fr sprijin, este foarte folositoare micarea n aer liber, cu capul acoperit cnd soarele este puternic.

J Cura helio-marin este recomandat copilului peste un an, cu multe precauii (fr expunere la soare mai mult de 2-3 ore pe zi, cu capul acoperit, preferndu-se primele ore ale zilei, cur optim de 10 zile, fr administrare de vitamina D timp de cte 10 zile nainte i dup cur, precum i n perioada ederii la mare). n acelai timp, se va ine seama de faptul c recomandarea de folosire a unguentelor care au rol de protecie solar (fotoprotecie/ecran) este din ce n ce mai insistent, mai ales n cazul copiilor cu nervi pigmentari. Aplicarea acestor pomezi mpiedic formarea vitaminei D n piele, deci n astfel de situaii copiilor cu vrsta ntre 12 i 18 luni li se va administra n continuare vitamina D

4242 4343

la mare, dar n doze mai mici (200-400 UI/zi sau 600 UI de dou ori/sptmn) i nu se va suprima administrarea nainte i dup cura helio-marin. J Baia/duul zilnic, stropirile cu ap mai rece care ncheie baia, friciile cu

prosop aspru, masajul i gimnastica (iniial pasiv, apoi activ) sunt factori de clire a organismului, de cretere a rezistenei la infecii, precum i de prevenire a rahitismului.

J Condiiile de microclimat nu vor fi neglijate: copiii care locuiesc n camere neaerisite i ntunecoase, ca i cei din mediu de fumtori au mai frecvent rahitism asociat cu alte mbolnviri (diferite tulburri de nutriie, infecii respiratorii frecvente etc.).

Suplimentarea alimenta]iei cu vitamina DSuplimentarea alimenta]iei cu vitamina Dn zonele reci i temperate ale globului, inclusiv n ara noastr, administrarea

vitaminei D este obligatorie n prevenirea rahitismului! Ea este util dup prima sptmn de via; inclusiv prematurii gavai beneficiaz de acest aport. n plus, la vrsta de nou-nscut, diagnosticul este foarte greu de stabilit: n afara unor semne biologice caracteristice (pe care nu le cutam dect ca excepie), singurele semne clinice (obligatoriu de cutat!) sunt cele revelatorii pentru hiperexcitabilitatea neuro-muscular.

Deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatic a vitaminei D nu este dovedit a fi prezent la copilul nscut cu o greutate mai mare de 1500 g i, deci, nu constituie o contraindicaie a nceperii profilaxiei antirahitice din a 10-14a zi de via.

Doza recomandat, de la vrsta de nou-nscut pn la 18 luni, este de 400-600 UI vitamina D zilnic. Creterea la 1000-1500 UI/zi, pentru perioade limitate, este necesar n unele situaii:

- sugarii mici ale cror mame nu au primit vitamina D profilactic n timpul sarcinii sau sunt subnutrite,

- prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni de via,- copiii cu pielea hiperpigmentat, - sugarii mici (pn la 3-4 luni) nscui n anotimpul rece,- sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu spitalizri dese/pre-

lungite,- copiii din medii poluate,- copiii din condiii de mediu precare,- copiii care din diferite motive - se mic puin n aer liber, ies puin la

soare, copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin, fenobarbital), cu cortizon,

- copiii cu un ritm de cretere rapid sau sugarii distrofici n perioada de recupe-rare. n astfel de situaii se poate ajunge la o doz zilnic de pn la 1500 UI/zi, dar nu mai mult de o lun, dup care se reia doza de 400-600 UI.

n general, dozele mai mari de 1500 UI/zi sunt rezervate tratamentului de rahitism carenial!

Nou-nscuilor cu semne de rahitism carenial congenital, mai ales

ATENIE !Numai administrarea fracionat este fiziologic:- se asigur o absorbie bun, mai ales dac vi-

tamina D se d n timpul unei mese de lapte,- nu este solicitat sistemul de transport i nici cel

de activare a vitaminei D,- organele int nu sunt supuse salturilor de

adaptare,- nu exist pericolul intoxicaiei.

prematurilor, vitamina D le va fi administrat n doze de 1000-1500 UI/zi de la bun nceput n asociere cu calciu, cel puin n prima lun de via.

Dupa vrsta de 18 luni, vitamina D va fi administrat (per os) numai n perioadele nensorite ale anului, n lunile cu litera R n numele lor (din septembrie

pn la sfritul lunii aprilie), pn la vrsta de 13-14 ani: zilnic cte 400-600 UI vitamina D din soluie uleioas sau capsule, de preferat din preparate care conin i vitamina A.

Profilaxia stoss trebuie s` ramn` de excep]ie!Profilaxia stoss trebuie s` ramn` de excep]ie!Prevenirea rahitismului cu doze stoss este rezervat exclusiv populaiilor

marginale care scap grav supravegherii medicale. De fapt, necompliana populaiei ca fenomen majoritar, este socotit astzi ca fiind un eec al medicului n relaionarea cu familia. n astfel de cazuri se recurge la administrarea, n orice caz per os, a cte 200.000 UI de vitamina D n prima lun de via i apoi la interval de 3-4 luni, n funcie de evoluia copilului, pn la mplinirea vrstei de 18 luni.

De la vrsta de 18 luni pn la 13-14 ani (limita este stabilit, pentru fiecare copil, n funcie de scderea ritmului sau de cretere) este suficient doza de 200.000 UI administrat la nceputul iernii.

i la aceste vrste stoss-profilaxia rmne rezervat numai cazurilor de excepie; n orice caz, administrarea injectabil este contraindicat, n afara unor situaii bine codificate, de exemplu: malabsorbii i diarei cronice.

Mai ales la gravide nu se recomand administrarea injectabil. Experiena medicilor englezi de acum cteva decenii este gritoare: injectarea a 600.000 UI vitamina D gravidelor a avut ca urmare nregistrarea la sugari a unei epidemii

4444 4545

de stenoz aortic. Ateromul adultului - modificarea fibrelor elastice - este demonstrat a fi datorat i dozelor crescute de vitamina D.

Dezavantajele administrrii injectabile a vitaminei D sunt multiple:J metabolismul vitaminei D administrate intramuscular nu este cel fizio-

logic: o parte din vitamin rmne la locul injeciei, alt parte pornete spre zonele de activare pe care le solicit brusc; eliberarea vitaminei D este inegal, nerespectnd cerinele homeostaziei; n plus, la copil exist riscul hipocalcemiei reactive imediate deseori manifestat prin convulsii, pre-cum i riscul intoxicaiei cu vitamina D, cu mult mai grav dect rahitismul carenial incipient;

J injecia intramuscular reprezint o agresiune mai ales pentru copii.Asocierea calciului n profilaxia rahitismului nu este necesar dac alimentaia

copilului conine zilnic 500 ml lapte sau derivate conintoare de calciu i copilul mai ales cel mare - nu primete alimente bogate n chelatori de calciu (prezente adesea n preparatele alimentare industriale). Copiii care au tratament cronic anticonvulsivant sau cu corticoizi au nevoie de suplimentare cu calciu.

n cazurile care impun administrare de calciu, doza recomandat este de 350-1000 mg/zi pentru ca aportul de calciu elemental s fie suficient. Absorbia este superioar dac administrarea se face n 2-3 doze zilnic, nu n doz unic.

Prevenirea rahitismului poate fi abordat i din punct de vedere al celor trei tipuri de profilaxie i anume profilaxie primar, secundar, teriar. Profilaxia primar const n informarea populaiei asupra nevoii de su-

plimentare cu vitamina D a alimentaiei oferite sugarului i copilului mic, inclusiv celor alptai i recomandarea insistent a acestei administrri. Academia American de Pediatrie i foruruile de specialitate europene recomand ferm aceast modalitate de prevenire a rahitismului carenial.

Profilaxia secundar const n administrarea de vitamina D n doze adec-vate dupa diagnosticarea rahitismului carenial subclinic care evolueaz spre rahitism clinic n absena introducerii vitaminei antirahitice.

Profilaxia teriar nseamn tratarea copiilor cu rahitism carenial n scopul prevenirii complicaiilor ca hipocalcemia i convulsiile.

Concluzia este aceeai: profilaxia primar este esenial.Aspecte importante:J Suplimentarea alimentaiei cu vitamina D este obligatorie n ara noastr:

lunile reci sunt numeroase, obiceiurile specifice nc romnilor se manifest i prin nfofolirea copiilor astfel nct contactul tegumentelor cu razele soarelui, chiar cu lumina, este redus.

J Toi copiii din ara noastr au nevoie de administrarea vitaminei D, ns fiecare copil are particularitile sale, deci tratamentul profilactic trebuie s fie individualizat.

J Singura modalitate fiziologic de administrare profilactic (chiar i curativ) a vitaminei D este n doze fracionate. Numai n cazul familiilor necooperante, n ciuda tuturor ncercrilor fcute, se poate folosi stoss-profilaxia.

J Pericolul supradozrii vitaminei D este foarte frecvent. Excesul de vi-tamina D este grav! Acesta poate fi sursa hipercalcemiei care determin frecvent tulburri cerebrale importante. Manifestrile clinice (anorexie constant i serioas, vrsturi, poliurie, litiaz renal care poate ajunge la nefrocalcinoz i insuficien renal) i biochimice ale mbolnvirii impun tratament energic, inclusiv corticoterapie, n condiii de spitalizare. Eror-ile de recomandare a vitaminei D care pot conduce la acest accident sunt numeroase. Vom meniona cteva:Q deseori, se uit dozajul de vitamina D pe o pictur a preparatului

comercial folosit n mod curent i se recomand cte 4-6 picturi/zi dintr-un preparat care are 660 UI/picatur

Q n cazul copiilor hrnii cu formul de lapte, uneori se omite faptul c toate formulele au un adaos de vitamina D care trebuie luat n calcul cnd se recomand suplimentarea cu preparat farmaceutic

Q n unele situaii se recomand doze terapeutice de vitamina D exagerndu-se semnificaia unor deformri osteo-articulare izolate care, de fapt, au alt explicaie

Q se ignor faptul c unii copii pot avea craniotabes persistent indus tocmai de supradozarea vitaminei D

Q se mai neglijeaz i faptul c pe o serie de preparate este nscris coninutul de vitamina D n uniti de greutate i nu n UI; s inem seama de faptul c 100.000 UI = 2,5 mg de vitamina D, deci 5 micro-grame = 200 UI.

Adesea se uit c ORICE COPIL ESTE O PERSOAN, cu particularitile sale, cu o serie de cerine specifice, potrivite cu metabolismul i cu stilul de via.

S ne adaptm nevoilor fiecruia, cunoscnd i argumentele acumulate prin cercetrile recente n domeniu!

4646 4747

Prevenirea anemiei feriprivePrevenirea anemiei feripriveRodica NanuRodica Nanu

Medic primar pediatru - MedicoverMedic primar pediatru - Medicover

Anemia microcitar hipocrom neregenerativ prin carena marial este cea mai frecvent anemie a copilului.

Importan]a problemeiImportan]a problemeiAnemia carenial feripriv afecteaz rezistena la infecii, scade performantele

psiho-afective ale copilului. n ara noastr, studii ale IOMC, pe eantioane reprezentative pentru ntreaga populaie de sugari i copii colari, desfurate n perioada 1991-2004, demonstreaz constant prevalena mult mai mare a anemiei prin carena de Fe dect n ri mai dezvoltate, motiv pentru care, de peste 10 ani, a fost instituit un program special de prevenire a acesteia.

Defini]ieDefini]ieAnemia este o boal de nutriie caracterizat prin scderea concentraiei de

hemoglobin (Hb) sub valoarea considerat normal n raport cu vrsta; pentru sugari, copii mici i precolari, normalul este situat la 11g/dl, pentru copiii mai mari de 5-6 ani la 12g/dl.

Anemia feripriv prin carena marial este o anemie microcitar hipocrom neregenerativ, adic aprut prin defect de producere a hematiilor. Carena n Fe antreneaz perturbarea sintezei Hb, n timp ce formarea hematiilor rmne normal; astfel rezult o anemie tipic hipocrom.

IstoricIstoricnc din anul 1500 i.C., n Papirus Ebers, cel mai vechi manuscris cunoscut, este

descris o boal ce evolueaz cu paloare, oboseal, dispnee i se amelioreaz dup hrnire cu ierburi verzi. Unele entiti, de exemplu cloroza, au fost descrise amnunit n secolul al aisprezecelea al erei noastre; tratamentul cu fier (Fe) a fost propus de Sydenham cu un veac mai trziu.

PrevenirePrevenireProfilaxia carenei mariale n perioada prenatal:

alimentaia echilibrat a mamei este foarte important, ca i n prevenirea altor deficiene ale nou-nscutului; se recomand s nu lipseasc legumele verzi, fructele variate, cat mai colorate, oule, carnea;

controlul sistematic al Hb, mai ales dup a cincea lun de sarcin, conteaz mult n monitorizarea statusului Fe al mamei;

suplimentarea alimentaiei mamei cu un preparat farmaceutic administrat din al doilea trimestru al sarcinii; dac Hb mamei este peste 11g/dl Fe 30-60 mg/zi a devenit practic obinuit; n cazul n care Hb este sub 11g/dl, indiferent de vrsta sarcinii, se instituie tratamentul anemiei cu Fe n doza de 60-100 mg/zi, la care se adaug i acid folic (0,4-5mg/zi, n funcie de vrsta sarcinii).

Profilaxia caren]ei mar]iale n perioada postnatal`Profilaxia caren]ei mar]iale n perioada postnatal` ligaturarea trzie a cordonului ombilical, dup ncetarea pulsaiilor acestuia

asigur transferul a 40-60 mg Fe; alptarea precoce (din primele minute dup natere) i prelungit (ex-

clusiv sn pn la 17-27 sptmni, nrcare dup 2 ani) favorizeaz creterea capitalului de Fe al sugarului; n cazul n care hrnirea la sn este imposibil, se va opta pentru o formul de lapte cu coninut mai mare n Fe (0,8-1,2mg/100ml lapte reconstituit pentru sugarii nscui la termen i 1,2-1,5 mg/100ml lapte pentru prematurii cu vrsta mai mare de 4 luni), preferabil cu adaos de lactoferin plus sau minus taurin;

diversificarea alimentaiei n a asea lun de via va fi fcut cu alimentele potrivite vrstei, din care legumele i fructele variate vor avea un loc im-portant, alturi de cerealele fortificate cu Fe; din a aptea lun, alimentaia va cuprinde carne, apoi glbenu de ou, alimente bogate n Fe; pentru alimentaia copiilor cu vrsta mai mare de 18-24 luni, sunt de asemenea de dorit cereale i alte produse mbogite cu Fe;

suplimentarea cu preparate farmaceutice este nc de mare nsemntate n ara noastr. Pentru prematuri, gemeni, dismaturi, copii ai mamelor cu ane-mie sau cu hemoragii importante la natere, sugari cu tulburri digestive, cu infecii recurente, cu un ritm de cretere rapid este nevoie de nceperea acestei suplimentri din a doua lun de via; doza util este de 1-2mg /Kgcorp/zi Fe elemental, iar administrarea este necesar pn la 12-18 luni; n funcie de particularitile reactive ale copilului i ale modului de via.

Pentru toi sugarii normoponderali, nscui la termen, este foarte important suplimentarea sistematic din a cincea lun de via, n aceeai doz de 1-2 mg/Kgcorp, aproximativ 10-25 mg/zi, pe o perioad de minimum 3 luni pn la vrsta de 1-2 ani.

Se recomand preparate farmaceutice condiionate ca sirop sau picturi, niciodat drajeuri. Administrarea optim este ntre supturi/mese sau naintea unei mese, preferabil n doz unic, preparatul cu Fe fiind asociat cu 4-5 ml de suc de fruct/legum sau cu vitamina C 50-100 mg. Aceast modalitate asigur o mai bun

4848 4949

absorbie a Fe.Menionm totui c exist, inclusiv n ara noastr, familii ai cror copii nu

necesit suplimentare preventiv cu preparat marial. Nu mai este nevoie de profilaxie dac medicul familiei este convins c mama i sugarul nu au deficit de Fe:

anamneza atest c alimentaia mamei/a familiei este echilibrat, bogat n legume variate care le include pe cele verzi i galbene, n ou, carne;-Hb este minimum 12g/dl iar hematocritul minimum 35% att pentru

gravida i mama care alpteaz, ct i pentru sugarul de 4-5 luni.

Aspecte practice importanteAspecte practice importante Profilaxia anemiei careniale a copilului este foarte important pe plan

internaional, dar cu att mai mult n ara noastr unde este dovedit, repetat, prevalena crescut.

n diagnosticarea anemiei, paloarea tegumentelor i a mucoaselor este adesea neltoare. O fals paloare au copiii cu pielea foarte alb constituional. Conjunctivele sunt uneori hiperemiate (conjunctivite, iritaii determinate de poluare) i nu se mai poate observa paloarea. O semnificaie incomparabil mai mare o are paloarea lobului urechii i mai ales a palmelor, dar aceasta este evident cnd anemia este accentuat.

Excesul de examene de laborator care necesit snge venos, mai ales n primele luni de via, este de natur s creasc riscul de apariie a unei anemii hipocrome sau s o agraveze pe cea preexistent. Nu trebuie uitat c 2 ml de snge conin 1 mg de Fe, adic o cantitate egal cu necesarul zilnic al sugarului de 6-12 luni.

Numeroase familii au optat, mai ales n ultima vreme, pentru regimul vege-tarian, pe care l ofer inclusiv celor mici. Aceast alimentaie nu poate asigura nevoile de Fe ale copilului, indiferent de vrsta sa, mai ales ale sugarului. Dac familia nu poate fi convins asupra neajunsurilor acestei modaliti de hrnire, se impune mrirea dozei profilactice de Fe la nivelul considerat maxim (25 mg/zi) i a duratei de administrare.

n cazul alimentaiei ovo-lacto-vegetariene, situaia este diferit. Nu este anemiant o diet echilibrat, bogat n principii nutritive provenite din vegetale foarte variate, la care se adaug ou i lactate, toate pregtite astfel nct s se favorizeze absorbia Fe alimentar. Experiena Institutului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu (n perioada 1996-2006) se nscrie n acest sens. Studierea unei populaii dintr-o comunitate care respect de mai multe generaii alimentaia ovo-lacto-vegetarian a dovedit c prevalena anemiei careniale este mult mai mic dect n populaia general (nu a depit n niciun an 20% la toate grupele cu

vrsta de peste doi ani). n familiile cu un caz de talasemie, chiar minor, este deosebit de oportun

investigarea sugarului (hemograma din snge capilar, cu frotiu pentru observarea aspectului hematiilor). n cazul n care copilul are semne de talasemie, nu se va suplimenta alimentaia cu un preparat farmaceutic care conine Fe, ci cu acid folic (0,4-1mg/zi), iar diversificarea alimentaiei va fi atent supravegheat n sensul echilibrului alimentar i al prezenei alimen-telor bogate n Fe, n combinaii care sa creasc biodisponibilitatea (de ex.: glbenu de ou fiert tare+ piure de cartofi).

Hemoragiile oculte sunt relative frecvente, adesea ignorate. Intolerana la proteinele laptelui de vac determin uneori semne minore, dar care nu trec neobservate dac se acord atenie unor manifestri ce pot fi provo-cate de aceast particularitate a unui sugar. Se nscriu erupiile cutanate, predominant faciale, chiar discrete, aprute dup hrnirea sugarului cu preparate ce conin lapte de vac, inclusiv formule de lapte pentru sugari.

Preparatele farmaceutice cu Fe sunt deseori constipante. Acest efect secun-dar neplcut poate fi amendat dac medicamentul cu coninut marial se administreaz n 4-5 ml de suc de morcov crud, cunoscut ca laxativ. nce-pnd de la 6-7 sptmni se poate da ca laxativ suc de morcov, nu mai mult de 5 ml, fr a se considera nceputul diversificrii.

S` nu uit`m!S` nu uit`m! n ara noastr prevalena anemiei copilului este foarte mare. Dovada este adus de studii pertinente ale Institutului pentru Ocrotirea

Mamei i Copilului Alfred Rusescu (1991-2004) pentru vrsta mic, pre-cum i pentru copiii de 6-7 ani.

n plus, este cunoscut faptul c pentru fiecare copil cu anemie patent, mai exist n aceeai populaie nc un copil cu anemie latent, pus n eviden cu ocazia unei mbolnviri acute sau sngerri.

Carena marial este o tulburare cronic de nutriie care deterioreaz sntatea fizic i psiho-afectiv a copilului.

Iat suficiente argumente n favoarea practicrii prevenirii anemiei feriprive.

5050 5151

Fluorul pro sau contra?Fluorul pro sau contra?FLORIAN DOGIOIUFLORIAN DOGIOIU

Medic primar stomatologie generalMedic primar stomatologie general

Fluorul Fluorul este un halogen. este ncorporat n substane pe care le utilizm tot timpul, cum ar fi apa i

pasta de dini. intr n compoziia esuturilor dure ale organismului (cartilaje, oase, dini)

i a fluorurii de sodiu. are un rol important n prevenirea cariei dentare prin nlocuirea gruprii

hidroxil din hidroxi-apatit, aceasta transformndu-se n fluor-apatit, o substan din compoziia smalului dentar. Prin aceast transformare, smalul devine mult mai rezistent la atacul cariogen, acid.

iniiaz demineralizarea dinilor i se absoarbe pe suprafaa smalului acolo unde acesta e demineralizat. Prezena fluorului pe suprafaa dintelui atrage ionii de calciu, rezultnd formarea unei matrici mai solide.

inhib capacitatea bacteriilor de a forma acizi, implicit scade incidena cariilor dentare.

N.B.: Formarea dinilor are loc pn la vrsta de 15 ani. Transformarea hidroxi-apatitei n fluor-apatit se poate face numai n perioada de formare a dinilor, deci dup vrsta de 15 ani administrarea intern, sub form de tablete cu fluor, nu mai are niciun efect asupra structurii, compoziiei smalului dentar.

Administrare Administrare intern (pn la vrsta de 15 ani, sub forma de tablete cu fluor) extern (dup vrsta de 15 ani).

Administrarea intern se face sub form de tablete sau picturi de Fluor ncepnd cu vrsta de 2 sptmni pn la vrsta de 15 ani. Se recomand dizolvarea tabletei ntr-o linguri cu ap sau se va administra direct n gur, de preferat n timpul mesei sau cu 1 or nainte sau dup o mas ce conine lapte. Dac se decide utilizarea tabletelor combinate care conin i colecalciferol (Fluor-Vigantoletten), se va ine cont de doza de vitamin D administrat pentru profilaxia rahitismului, precum i de coninutul n colecalciferol al altor preparate de lapte sau vitamine administrate sugarului).

Dozele recomandate de fluor pentru ri ca Romnia, unde apa nu este mbogit cu fluor, sunt:

5353

a. 0.25 mg/zi de la 2 sptmni la 2 anib. 0.50 mg/zi pn la vrsta de 3 anic. 0.75 mg/zi pn la vrsta de 4 anid. 1 mg/zi pn la vrsta de 14-15 ani.

Dup vrsta de 12 luni, administrarea fluorului se face sub forma preparatelor simple de fluor (de exemplu Zymafluor, care se prezint sub dou forme: de 0,25 mg i de 1 mg fluor).

Trebuie avut n vedere posibilitatea unor surse adiionale de fluor (sare de buctrie sau ap fluorurat) pentru a evita supradozarea, de aceea ntotdeauna administrarea fluorului trebuie controlat i dozat de echipa format din medicul de familie, pediatru i stomatolog.

Tabletele nu trebuie nghiite, ci lsate s se dizolve lent n gura deoarece dinii preiau direct fluorul coninut n saliv. Administrarea Zymafluorului trebuie fcuta n mod alternativ, pe partea stng i apoi la urmtoarea tablet pe partea dreapt a cavitii bucale, de preferat seara, dup splarea dinilor, ceea ce permite meninerea unei concentraii crescute de fluor pe o perioad mai mare de timp.

Aspecte practice importante:- Administrarea intern a fluorurii (tablete i picturi) oblig la respectarea

riguroas a continuitii; uitarea repetat a administrrii este nefavorabil.- Dozele de fluoruri recomandate mai sus pot fi sczute, n unele cazuri chiar

suprimate, dac splarea dinilor se face corect cu past de dini cu fluoruri (special pentru copii), nceput de la apariia primului dinte, repetat de dou ori pe zi.

- Numeroase familii cu sugari sau copii mici i petrec luni sau ani n ri n care apa, uneori i sarea, sunt mbogite cu fluor; dozele provenite din prepatul farmaceutic vor fi strict individualizate.

Administrarea extern se face dup vrsta de 15 ani prin urmtoarele metode: fluorizare local (prin aplicare de lacuri sau geluri cu fluor) cltiri cu soluii cu fluor.

N.B. Dup ani de studii clinice aprofundate i temeinice, ADA (American Dental Association) a ajuns la concluzia c administrarea corect a fluorului la copii nu determin niciun fel de reacii adverse i, datorit acestei administrri, incidena cariei dentare scade cu 80% !!! Dorim s ncurajm n acest fel administrarea corect a fluorului la micui.

Bibliografie selectiv *** ANEMIA.ORG, Prevention of iron DefficiencyBest Option for Management of Anemia in Infants and children, Pediatr Nurs, 2003, 29,

127-123 *** IOMC Alfred Rusescu Statusul nutriional al copiilor n vrst de pn la 5 ani, Editura MarLink, Bucureti, 2006 *** IOMC Alfred Rusescu Protocoale n ngrijirea copilului. Vol.I.Ed. a 2-a, Editura Coloana Infinitului, Bucureti,1999 *** Principii in alimentatia copilului si a gravidei, editia a doua, Bucuresti, Ed. Marlink, 2007 Les supplements de vitamine D chez les nourissons allaits au sein Recommandation de Sant Canada, 2004, http://www.santecanada.

ca/nutrition Agenda medicului de familie 2006 Agenda medicului de familie 2008 American Academy of Pediatrics, Committee of Nutrition, Pediatric Nutrition Handbook, 4th ed. Elk Grove Village, vol. 1998,15, 275, Anghelescu I., Costache L., Ganea L., Gurghian F. - Ghidul tinerelor mame, Bucureti, Ed. RoMedia, 2007 Barrueto F.Jr., Wang-Flores Helena H., Howland Ann M., Hoffman R.S., Nelson L.S., Pediatrics, 2005, 116, 453-456 Baza legislativa Indaco Brugnara C..Iron Deficiency and Erythropoiesis:New Diagnostic Approaches, Clin Chem, 2003, 49, 1573-1578 Cpraru E., Cpraru H. Mama i copilul, Ediia a VI-a (revizuita), 2007. Ciofu E. P., Ciofu C. (sub redacia) Esenialul in pediatrie, 2002 Davenport M.L., Uckun A., Caliloglu A.S., Pediatrician Patterns of Prescribing Vitamin Supplementation for Infants: Do They Contribute to

Rickets?, Pediatrics, 2004,113,179-180 Gartner L.M., Greer F.R., and Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition, Prevention of rickets and vitamin D deficiency; New

ghidelines for vitamin D intake, Pediatrics, 2003,111,908-910 Georgescu A. (coordonator) Compendiu de pediatrie, ed. aII-a adaugita si revizuita, Ed. BIC ALL 2005, p.500-543 (autori capitol: Ioana

Anca, Oana Racovitan Georgescu A., Ciofu E.P. - Ghiduri si protocoale in pediatrie: volum de ghiduri si rezumate, Amalteea 2008, Lucrare publicata la Conferinta

Nationala de Pediatrie, 2008, Geormneanu M., Walter-Roianu A., Tulburrile digestive i mbolnviri diareice la sugar i copil, Editura Medical Bucureti 1987 Greenbaum L.A. Micronutrient Mineral Deficiency Cap. 51, n Nelson Textbook of Pediatrics , Ed XVIII, Saunders/Elsevier, New York, 2007 Greer F.R., Krebs Nancy F., Optiomizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children and Adolescents, Pediatrics, 2006, 117, 578-

585 Harrison, C.V., Handbook of paediatrics in developing countries, Ed.Oxford University Press Southern, Africa, Cape Town, sith edition, 2006 http://dieta.romedic.ro/diete/Alaptarea_-_alimentatia_la_san_0718/Caracteristicile_laptelui_uman_01918.html http://dieta.romedic.ro/diete/Alimentatia_artificiala_-_formule_de_lapte_0611/Laptele_matern_v_formule_de_lapte_01839.html http://medic.pulsmedia.ro/article--util-hrnirea_ideala_a_copiilor_in_primele_6_luni_de_viata--3234.html http://www.medscape.com/viewarticle/582434?sssdmh=dm1.397213&src=nldne http://www.presspro-medic.ro/article--Practic-Hranirea_cu_substitute_de_lapte_matern_a_copilului_cu_varsta_mai_mica_de_6_luni--

4237.html http://www.presspro-medic.ro/article--Practic-Hranirea_ideala_a_copiilor_in_primele_6_luni_de_viata--3617.html http://www.presspro-medic.ro/article--Util-Diversificarea_alimentatiei_la_sugar-principii_si_metode--3200.html http://www.sakura-center.ro/laptele-matern-de-ce-alimentatia-la-san-este-importanta http://www.sfatulmedicului.ro/articole/Pediatrie/Alimentatia_naturala_a_sugarului__alaptarea_1465.html ILIESCU A., GAFAR M.- CARIOLOGIE i ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE, Ed. Medical, Bucureti, 2003 Kliegman R.M., Stanton Bonita F., Jenson H.B. Behrman R.E. Nelson Textbook of Pediatrics, 2007, P. V. Nutrition, Ch. 48 Rickets and

Hypervitaminosis D, Saunders Book Company Kreiter S.R., Schwartz K.P., Kirkman H.N., Charlton P.A., Caliloglu A.S., Davenport M.L. Nutritional rickets n African American breastfed

infants, J.Pediatr.2000,137,153-157 Lind T., Lnnerdal B., Persson L-., Stenlund H., Tennefors Catharina, Hernell O., Effects of weaning cereals with different phytate contents

on hemoglobin, iron stores and serum zinc: a randomized in infantsfrom 6 to 12 mo of age, Am J Clin Nutr, 2003, 78, 168-175 Ministerul Sntii Comitetul naional de promovare a alptrii - Strategia n domeniul promovrii alptrii (2003-2012) Pediatrics, 2004, 113, 71; www.pediatrics.org/cgi/content, Peng L.F., Serwint R. Janet, A comparison of breastfed with nutritional rickets who present during and after the first year of life, Clin.

Pediatr. (Phila), 2003,42,711-727 ROMEDIC GHID MEDICAL ONLINE Spence J.T., Serwint R. Janet, Secondary Prevention of Vitamin D-Deficiency Rickets, Stnescu A., Modele culturale in alimentaie si anemia copilului,tez de doctorat susinut n mai 2006 Ulrich Christina, Wu Ann, Armsby Carrie, Rieber Sarah, Wingerter Sarah, Brugnara C., Shapiro D., Bernstein H., Screening Healthy Infants

for Iron Deficiency Using Reticulocyte Hemoglobin Content, JAMA, 2005,294,924-930 UNICEF- Reprezentanta in Romania, Ministerul Sanatatii Publice, Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" - Ali-

mentatia copilului si gravidei; ghid practic pentru moase si asistente, Bucuresti, Ed. Marlink, 2007 UNICEF-IOMC Alfred Rusescu Programul Naional de Supraveghere Nutriional 1993-2000, Ed. MarLink, 2002 UNICEF-IOMC Alfred Rusescu Protocoale de diagnostic i ngrijiri n asistena primar vol. 2, pg. 53-66, Ed. MarLink, 2003 VALCEANU A. - ESTETICA N MEDICINA DENTAR, Ed. Brumar, Timioara, 2004 . ZARNEA L. - PEDODONIE, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti, 1983

5454 5555

CUPRINS

Introducere ...............................................................................................3

Argument .................................................................................................4

Glosar de termeni .....................................................................................8

Elemente generale de nutriie a sugarului ..................................................9

Avantajele alptrii .............................................................................9

Compoziia laptelui matern ..............................................................12

Tehnici de alptare ...........................................................................13

Alimentaia sugarului n primele 6 luni de via .................................18

Nevoi nutriionale ale sugarului .........................................................27

Alimentaia cu formul de lapte - avantaje i dezavantaje .................28

Ce spunem prinilor .......................................................................30

Evaluarea strii de nutriie ......................................................................32

Profi laxia rahitismului carenial ................................................................41

Prevenirea anemiei feriprive ....................................................................48

Fluorul-pro sau contra? ..........................................................................53

Bibliografi e selectiv ...............................................................................55

5656