nursing plan

of 31/31
1.Culegerea datelor 1.1 Surse de culegere a datelor-pacient 1.2 Date privind identitatea pacientului Date fixe NUME SI PRENUME :M.E. VARSTA: 60 ANI STARE CIVILA:CASATORITA SEX: FEMININ NATIONALITATE: ROMANA OCUPATIE:CASNICA RELIGIE: ORTODOXA Date variabile: DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA. Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume.

Post on 10-Aug-2015

246 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

1.Culegerea datelor 1.1 Surse de culegere a datelor-pacient 1.2 Date privind identitatea pacientului Date fixe NUME SI PRENUME :M.E. VARSTA: 60 ANI STARE CIVILA:CASATORITA SEX: FEMININ NATIONALITATE: ROMANA OCUPATIE:CASNICA RELIGIE: ORTODOXA Date variabile: DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA. Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume. 1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: -mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic -tata:decedat la 57 de ani AVC

-un frate-decedat la 48 de ani-HTA ` -alt frate cu HTA

1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: -reumatism articular acut in adolescenta -amigdalite repetate -colecistopatie cronica -hernie ombilicala Pacienta te cunoscuta cu HTA esentiala cu valori ridicate pana la 250/120 mm Hg si cardiopatie ischemica.A suferit doua accidente vasculare cerebrale in 1997 si 1998.A prezentat si obezitate gradul II,HTA ,are un caracter ereditar,atat mama cat si fratii sai prezentand aceasta boala. 1.3.c.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE. -menarha la 12 ani. -ciclu regulat ,in cantitati moderate cu durata de 4-5 zile insotit de dismenoree. -menopauza instalata la 51 de ani. -3 avorturi spontane. -nici o nastere. 1.4.a. MOTIVELE INTERNARII: Valorile crescute ale HTA, palpitatii,astenie,dureri precordiale cu caracter de stransura,sufocari,cefalee frontala,senzatie de caldura,dispnee.

1.4.b ISTORICUL BOLII: Pacienta in varsta de 60 de ani se interneaza in sectia cardiologie pentru aparitia unui grad marit al dispneei,pentru dureri precordiale cu caracter anginos, palpitatii,astenie,ameteli,cefalee.Urmeaza un tratament ambulator cu Hoemitn si Furantril.De circa 2 luni afirma ca oboseala s-a accentuat la eforturi minime, iar dispneea a devenit aproape permanenta in ultimele 2 saptamini,asociindu-se cu ameteala,sufocari,dureri precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgenta.

1.5.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: -cord ischemic dureros -HTA stadiul II (210/110 mmHg) 1.6.DATA INTERNARII 20.02.2007 ORA 11.30 1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE: -tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie. -sistemul muscular: normal reprezentat. -tesut adipos: pacienta prezinta obezitate gradul I -aparat osteo-articular: pacienta prezinta poliartroze. -aparat respirator: torace normal conformat ,sonoritate si murmur pulmonar normal. -aparat cardio-vascular: se constata zgomote cardiace mai asurzite,T.A. 210/110 mm Hg,puls rapid 72 batai/minut.

-aparat digestiv: dentitie cu lipsuri ,abdomen mobil,prezentand o hernie ombilicala nereductibila avand un diametru de circa 10 cm, ficat la rebord,splina in limite normale. -aparat uro-genital: loje renale vag dureroase,mictiuni spontane. -SNC: ROT normale,prezente bilateral. -Pacienta este orientata temporo-spatial,prezinta anxietate si raspunde greu la intrebari. -T=36,4 -Respiratia are un caracter aritmic ,deoarece pacienta se sufoca,este simetrica si are un ritm de 16 respiratii pe minut. -Acuitatea vizuala si auditiva sunt bune.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR 2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE

NEVOI FUNDAMENTALE 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA -mucoasa respiratorie umeda,secretii reduse; -coloratie normala a tegumentelor

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -senzatie de sufocare; -16 resp. pe minut

SURSA DE DIFICULTATE durere precordiala -anxietate

-amplitudine modificata -alterarea muschiului a respiratiei cardiac -puls amplu=72puls /min -cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibratacefalee -tahicardie frontala. -TA=210/110mmHg -hipertensiune arteriala -palpitatii

2.NEVOIA DE -mucoasa bucala roz si umeda,limba -absenta unor dinti. -durere precordiala A BEA SI DE A roz. MANCA -greseli in alegerea si -anxietate -gingii roz,aderente dintilor. prepararea alimentelor -stres -digestie lenta -pacienta prezinta pofta de mancare si senzatie de satietate dupa cele trei mese pe care le serveste pe zi.

3.NEVOIA DE A ELIMINA

-urina=1250ml/24 ore -6 mictiuni/zi:5 ziua si una noaptea

-sete intensa

-scaun la 2 zile (constipatie) in -urina are culoare galben deschis ,cu cantitate redusa aspect clar. -pacientul prezinta crampe abdominale -dioforeza in cantitate 700 ml -imobilizare -facies ce exprima frica ,teama. -poliartroza -dificultatea in deplasare

-diminuarea peristaltismului intestinal cu aparitia constipatiei

4. NEVOIA DE -TA si pulsul se modifica in functie A SE MISCA SI de efortul depus A AVEA O BUNA POSTURA

-durere precordiala -anxietate,stres -dispnee -lezari ale articulatiilor oaselor membrelor superioare si inferioare.

5NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI

-pacientul sta in semisezand ,pozitie specifica din cauza dispneei. -somn perturbat -durere ,agitat, -surmenaj -pacientul prezinta insomnie terminala -anxietate. -neliniste,teama justificata -pacienta se simte obosita ,are facies sumbru si ochi incercanati -lipsa cunostintelor

6.NEVOIA DE -pacienta se poate imbraca si A SE IMBRACA dezbraca singura SI DEZBRACA -pacienta prezinta vestimentatie comoda ,adecvata spitalizarii. 7.NEVOIA DE -T=36,4-37 A-SI MENTINE TEMPERATUR -piele de culoare roz avand o A CORPULUI temperatura calduta IN LIMITE NORMALE

8.NEVOIA DE -urechile au o configuratie normala si -absenta unor dinti -circulatie inadecvata. A-SI MENTINE sunt curate. TEGUMENTEL -lipsa de elasticitate a -durere E CURATE -mucoasa nazala este umeda,iar pielii fosele nazale libere. -orice piedica a miscarii -pielea este -mucoasa bucala este umeda si roz necatifelata,colorata -anxietete -stres normal -gingiile sunt aderente dintilor si sunt roz -unghiile sunt taiate scurt sunt curate si au o culoare normala. -pacienta are deprinderi igienice normale. -mediu sanatos,fara poluare fonica,chimica,microbiana.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

surmenaj care influenteaza organismul

-afectare fizica. -dezechilibru,durere precordiala -anxietate,stres -frica,agitatie.

1O.NEVOIA DE -acuitate vizuala si gustativa buna. A COMUNICA -finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila. -debit verbal cu ritm moderat -gesturi expresive. -privire semnificativa -perceptie obiectiva -atitudine receptiva -relatii armonioase in familie

-neliniste ,framintari durere -sentiment de -frica,stare de criza tensiune pe care pacienta il resimte in fata vietii.

11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-pacienta prezinta controlul emotiilor. -manifestari de anxietate (tahicardie)si de -accepta tratamentul prescris de depresie(insomnie) medic -pacienta vrea sa stie eventualele complicatii ale bolii sale -grija fata de sensul mortii si al vietii.

durere,surmenaj,anxietate,stres -spitalizare

12.NEVOIA DE -activitate A SE REALIZA pozitiva(entuziasm,multumire)creaza o atmosfera de destindere. -pacienta delibereaza in situatii urgente si ia hotarari pozitive 13.NEVOIA DE RECREERE -somn intrerupt -anxietate dezechilibru(durere) -anxietate,stres

-senzatie de sufocare -spitalizare -dispnee -cefalee frontala 14.NEVOIA DE -pacienta este constienta de -pacienta nu are A INVATA necesitatea formarii de atitudini si cunostinte privind CUM SA-SI deprinderi corecte pentru a obtine o importanta PASTREZE stare de bine. respectarii SANATATEA tratamentului si -dorinta de acumulare de cunostinte prevenirea complicatiilor. -durerea care determina modificari ale ritmului respirator cardiac,de TA si neliniste,agitatie,teama de moarte iminenta.

2.2.PROBLEMELE PACIENTEI. A.ACTUALE -alterarea circulatiei si a respiratiei -durere precordiala cu caracter de stransura -anxietate -usoara dificultate in alimentatie si hidratare -dificultate in a se odihni -dificultate in mobilizare,deplasare -dificultate in recreere B.POTENTIALE -aparitia unei noi crize -aparitia unui infarct miocardic -aparitia edemelor -aparitia unui AVC 2.3.DIAGNOSTIC DE NURSING a) b) c) alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii precordiale manifestata prin palpitatii,dispnee,HTA durere precordiala din cauza cardiopatiei ischemice manifestata prin senzatie de stransura a cordului anxietate din cauza durerii si a eventualelor aparitii a complicatiilor manifestata prin

agitatie,frica,neliniste d) e) usoara dificultate in alimentare si hidratare din cauza absentei unor dinti dificultate in a se odihni din cauza durerii,nelinistii,senzatiei de sufocare manifestata prin facies sumbru,ochi incercanati,discomfort. f) intoleranta la activitate din cauza dispneei,durerii si lezarii unor articulatii manifestat prin pozitie specifica(semisezand) si facies ce exprima teama. g) dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale Grad de dependenta:III 3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 1. OBIECTIVE

1.a.OBIECTIVUL GLOBAL -ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale. 1.b. OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE; -instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac. -combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare -prevenirea unui infarct miocardic -reducerea nevoilor energetice ale organismului -reechilibrarea valorilor tensionale -asigurarea unei ventilatii bune -asigurarea conditiilor de microclimat -reducerea starii de anxietate a pacientei -sustinerea functiilor vitale 1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE; -sustinerea functiilor vitale -prevenirea complicatiilor (edeme,AVC,infarct miocardic) 2.INTERVENTII 2.a. INTERVENTII DELEGATE: -am recoltat produse biologice -am administrat medicatia prescrisa de medic -am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

g)dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt. h)HTA din cauza circulatiei inadecvate manifestata prin cefalee frontala,palpitatii 2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale. Grad de dependenta :III 3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 1.OBICTIVE 1.a. OBIECTIVUL GLOBAL: -ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale. 1.4.OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE: -instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac -combaterea durerii si dispneei -administrarea de coronarodilatatoare -prevenirea unui infarct miocardic -reducerea nevoilor energetice ale organismului -reechilibrarea valorilor tensionale -asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat -reducerea starii de anxietate a pacientei -sustinerea functiilor vitale 1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE -sustinerea functiilor vitale -prevenirea complicatiilor(edeme,AVC,infarct miocardic) 2.INTERVENTII 2.a.INTERVENTII DELEGATE : -am recoltat produse biologice -am administrat medicatia prescrisa de medic -am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari. 2.b.INTERVENTII AUTONOME: -am masurat si am montat zilnic in FO functiile vitale ale pacientei -am asigurat pacientei conditiile optime de microclimat -am incercat sa reduc starea de neliniste,de anxietate a pacientei,incurajand pacienta -am pregatit salonul si documentele pacientei pentru examenul clinic efectuat de medic -am alimentat activ la pat pacienta -am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei ,pretinzand cat mai putine eforturi din partea ei.

-dupa toaleta am frictionat cu alcool toate regiunile corpului,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica -am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria -am anuntat pacienta privind ziuz si ora externarii -am instruit pacienta la externare ,asupra necesitatilor respectarii indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentul si regimul alimentar. 4.APLICAREA INGRIJIRILOR INTERVENTII EVALUARE DELEGATE -am recoltat sange -pacienta are conditii de mediu securizant si pentru probe de microclimat corespunzator laborator:VSH,HLG ,colesterolemie,glice-pacienta s-a familiarizat cu mediul spitalicesc si este mie,lipemie. echilibrata fizic si psihic -pacienta a fost investigata si i s-a administrat tratamentul conform diagnosticului. -pacienta a fost supravegheata -pacienta a fost ajutata sa-si satisfaca nevoile fundamentale de pe toata perioada spitalizarii.

ROBLEMA ACIENTEI 0.02

OBIECT INTERVENTII IVE AUTONOME -pacienta -la internare am sa aiba incercat sa-i ternarea pacientei conditii diminuez stresul de mediu suferit la internare si spital securizansa-i usurez adaptarea t. la mediul spitalicesc

-am recoltat urina -am asezat-o in pat si pentru examenul de asigurare i-am aranjat obiectele urina a personale in noptiera. conditiil -am administrat or de -am adus la medicamentele pe microcli cunostinta pacientei cale orala si mat unde se afla cabinetul parenterala. asistentelor,sala de -pacienta mese,grupul sanitar. -am insotit pacienta sa fie pentru a efectua echilibrat -am aerisit salonul si toate explorarile a fizic si am asigurat functionale. psihic pe temperatura de 18-20 toata C si umiditatea perioada aerului 55-60% spitalizar ii -am asigurat lenjerie de pat si corp curata -pacienta si uscata sa fie investiga -am protejat patul cu ta si musama. tratata conform -am asigurat diagnosti atmosfera calda ,de

cului

incredere si empatie.

-pacienta -am raspuns promt si sa fie solicitudine la supraveg intrebarile pacientei heata atent -am incurajat pacienta sa-si -pacienta exprime sa aiba nemultumirile,sentim toate entele in legatura cu nevoile problemele sale fundame ntale -i-am explicat scopul satisfacutinterventiilor,explora e pe rilor si al toata tratamentului si perioada necesitatea acestuia spitalizar ii -am pregatit materiale si instrumente pentru recoltarea probelor de laborator -am pregatit fizic si psihic pacienta -am respectat regulile de asepsie si antisepsie -am masurat functiile vitale si vegetative (TA=210/110mmHg, R=16/min,AV=72 bat/min,T=36,4 C,diureza=1250ml/24 h,scaun=0) -am suplinit pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale. -am aplicat masuri de prevenire a complicatiilor septice. -pacienta -am asigurat igiena -am administrat pacienta continua sa prezinte sufocari si acuza sa nu pacientei medicatia

1.02.

acienta inca ezinta dureri ecordiale ufocari

2.o2

ispnee si dureri ecordiale

mai pacientei din ziua precedenta precordialii. acuze dureri -i-am efectuat toaleta -pentru a combate -pacienta a avut un somn agitat cu treziri repetate precordiape regiuni sufocarile ,am le efectuat -nu au aparut edeme si nu s-a modificat coloratia -toaleta a fost urmata oxigenoterapie prin tegumentelor si mucoaselor. -pacienta de frictionare cu sonda nazala,fixand sa debitul la 4 l/min alcool usor respire diluat,imbunatatind pentru aceasta normal si tonusul muscular si tehnica am facut sa nu urmatoarele:am circulatia locala mai dezobstruat caile periferica. prezinte respiratorii,am senzatia -am masurat functiile masurat distanta de de la fosa nazala pana vitale si sufocare vegetative:TA=210/1 la tragus,amintrodus sonda pina in 00mmHg,R=18 r/min,AV=68bat/min, nazofaringe,dupa T=36,4C,diureza=14 care am 00ml/24h,scaun=0 supravegheat pacienta.sonda a fost mentinuta timp de 2 h. -pacienta am solicitat pacientei -am administrat -durerile precordiale si dispneea sunt usor ameliorate sa sa execute miscari medicatia prescrisa prezinte pasive -rezultatele de laborator o -am efectuat arata:HLG,Hb=13,65%;leucocite=6800/mm3;VSH=5m respiratie -am efectuat masaj la pacientei la indicatiam/h normala nivelul membrelor medicului,oclisma si10mm/2h;transaminaze:TGP=7,5UI;tymol=6u.ML;gli inferioare pentru evacuatoare pentru cemie=1g%;colesterol=2,52g%o;lipemie=810mg% -pacienta prevenirea edemelor constipatie sa nu si a trombozelor mai acuze -am efectuat toaleta dureri pacientei dupa care precordiaam facut frictiuni cu le alcool si pudrari cu talc -am masurat functiile vitale si vegetative:TA=190/1 00,mmHg,R=18 resp/min,AV=70 bat/min,T=36,8 C,diureza=1250 ml,scaun=1 -pacienta -am solicitat -am administrat sa pacientei sa execute medicatia prezinte miscari de flexie si o stare extensie usoara a de bine membrelor

3.02

-starea generala imbunatatita -pacienta este mai comunicativa -starea de anxietate s-a redus relativ

-am schimbat lenjeria de pat -am pregatit pacienta pentru efectuarea EKG asigurandu-i cu 10 15 minute inainte repausul fizic si psihic absolut -functiile vitale:TA=190/80 mmHg,R=16 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,4 C,diureza=1200ml,sc aun=0 pacienta -am continuat -am administrat sa miscarile pasive la medicatia prezinte pat cu pacienta o stare generala -am masat membrele buna inferioare pentru a preveni edemele -am efectuat toaleta de regim dupa care am frictionat cu alcool diluat

4.02

-stare generala ameliorata -cefaleea a disparut -sufocarile si dispneea s-au redus in intensitate -examen sumar de urina:culoare=galbena;pH acid;albumina=normal;glucoza =absent;examenul sedimentului:hematii=10-14;leucocite=20-25

5.02

-functiile vitale si vegetative:TA=185/9 0 mmHg,R=18 resp/min,AV=70bat/ min,T=36 C,diureza=1200ml,sc aun=0 -pacienta -am insistat cu igiena -am administrat -starea pacientei se mentine in aceleasi limite sa aibe in regiunea medicatia temperat occipitala,a -am constatat o usora crestere a temperaturii =37,2 C ura omoplatilor,sacrala,fe -la indicatia corpului siera,a coatelor si medicului se poate in limite calcaielor,regiunea incepe mobilizarea normale trohanteriana interna activa a pacientei si externa a genunchilor si maleolara (regiuni expuse aparitiei escarelor) -am ajutat pacienta

sa-si schimbe lenjeria de pat -am alimentat activ pacienta,la pat -functiile vitalesi vegetative:TA=180/9 5 mmHg,R=20 resp/min,AV=72 bat/min,T=37,2C,diur eza=1300ml/24h,scau n=1 pacienta -am efectuat toaleta -am administrat -starea pacientei se prezinta la fel sa se pe regiuni a pacientei medicatia prescrisa mobilize -s-a inceput mobilizarea activa ze activ -am continuat mobilizarea ajutand-o sa stea in pozitie sezand la marginea patului si chiar sa se ridice in ortostatism -functiile vitale si vegetative:TA=185/9 0mmHg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,diureza=14o o ml/24 h ,scaun=0 -am efectuat toaleta -am administrat -pacienta nu prezinta edeme pe regiuni a pacientei medicatia si i-am spalat parul prescrisa,am -coloratia tegumentelor si mucoaselor este normala pregatit pacienta pentru o noua EKG -dupa toaleta am reorganizat locul de munca -functiile vitale si vegetative:TA=185/9 3 mm Hg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,T=37 C,diureza=1350 ml/24 h,scaun=1 -am supravegheat -am administrat -starea generala a pacientei nu inregistreaza modificari primii pasi pe care i-a medicatia prescrisa esentiale facut pacienta dupa imobilizarea la pat -am ajutat pacienta sa se deplaseze pentru

6.02

7.02

8.02

a-si efectua toaleta fetei,supraveghind-o indeaproape -functii vitale si vegetative:TA=180/9 5mmHg,R=18 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,8C,diur eza=1300ml,scaun=0 am ajutat pacienta sa- -am administrat si schimbe lenjeria de medicatia corp si sa-si efectueze toaleta

9.02

starea generala se prezinta la fel

03

-functii vitale si vegetative: TA=185/90mmHg,R =16resp/min,AV=70/ min,T=37C,diureza= 1400 ml/24h,scaun=0 -am supravegheat -am administrat -starea generala a pacientei se pastreaza intre aceeasi modul in care medicatia prescrisa parametrii. pacienta respecta indicatiile medicului -la indicatia medicului am -am pregatit-o pentru stabilit ca pacienta vizita in urma careia sa cunoasca s-a stabilit externarea momentul externarii ei -functii vitale si vegetative:TA=180/9 2mmHg,R=16 resp/min,AV=72bat/ min,T=36,2C,diureza =1250ml/24h,scaun= 1. pacienta -am anuntat familia sa pacientei asupra orei urmeze de externare tratament ul -am ajutat pacienta prescris sa-si stranga de medic lucrurile,am condusin o la garderoba ambulato spitalului r -am instruit-o asupra necesitatii respectarii indicatiilor medicului

03

privind repausul fizic si psihic,tratamentul medicamentos,regim ul alimentar -m-am asigurat ca pacienta are asupra ei biletul de iesire si reteta prescrisa