plan nursing psihologie

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A.A CU SCHIZOFRENIE GREFATA

PLAN DE INGRIJIRE1 CULEGEREA DATELOR SURSA DE DATE : mama A.M 1.1 METODE DE CULEGERE A DATELORDATE RELATIV STABILENume – APrenume – AVarsta – 25 aniSex – masculinReligie – ortodoxaNationalitate – romanaStare civila – necasatoritOcupatie – pensionar boalaDATE VARIABILEDomiciliul: Ploiesti, PrahovaConditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un

apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare.

Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari.

Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.

1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a Date antopometrice : greutate – 70 kg Inaltime – 172cm Grup sanguin – 01 Rh(-)1.2.b Limite senzoriale: alergii – oxacilina Proteze – nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva – buna Somn – linistit Mobilitate – integra Alimentatie – satisfacatoare (3mese/zi) Eliminari – urini normacrome 1 scaun/zi1.2.c Antecedente heredo colaterale – nesemnificative1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica -encefalita 1.3 INFORMATII DESPRE BOALA1.3.a MOTIVELE INTERNARII

- Stare de agitatie psihomotorie- Delir de prejuditiu, de persecutie- Interpretivitate- Deficit intelectual MEDICATIE DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi)1.3.b ISTORICUL BOLIIPacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie

psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit intelectual.

Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul de psihiatrie.

1.3.c DiAGNOSTIC LA INTERNARESchizofrenie grefata pe epilepsie cronica.Sechele encefalitice1.3.d DATA INTERNARII 11.10.2006 ora 9ºº1.3.e EXAMEN CLINIC GENERALTegumente si mucoase – palideSistem limfoganglionar – nepalpabilSistem asteo-articular – integruApart respirator – torace normal conformat cu sonoritate

pulmonara bilateral. Murmur vezicular present R=19/minAparat cardio-vascular – TA=120/80 mmHg AV=79p/min Cord in limite normale, zgomote

cardiace ritmice , bine batute.Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal.

Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi, varsaturi.

Ficat,cai biliare, splina – in limite normaleAparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase. Urini

normacrome.Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-

spatial.Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie.

Interpretativitate. Deficit intelectual. 2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR2.1

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALENevo

ia Manifestari

de independentaManifes

tari S

ursa de

fundamentala

de dependenta

dificultate

1.A respira, a avea o buna circulatie.

Frecventa respiratorie normala varstei 19r/min. Respiratii ritmice fara sgomote patologice. Miscari rspiratorii libere, amplitudine normala, egala de ambele hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip costal inferior.TA=120/80mm Hg, AV=79p/min

2.A bea, a manca.

Limba de aspect normal, reflex la deglutitie present, greutate 70kg, inaltime 1.72cm

3.A elimina

Lojele renale libere, mictiuni fiziologice, urini normacome, scaun normal 1/zi

4.A se misca, a avea o buna postura

Postura adecvata

Miscari adecvate

5.A dormi,a se odihni

Pacientul doarme ore suficiente de somn (~8 ore) si are somn calm, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit.

6.A se imbraca, a se dezbraca.

Neindemanarea de a-si alege hainele potrivite

Dezinteres fata de tinuta vestimentala

Deficit intelectual

7. A mentine temperatura in limite normale

Temperatura corporala 36.7ºC masurata in axila.

8.A fi curat,ingrijit

Par curat, ingrijit. Urechi de conformatie normala, curate. Cavitate bucala, nas, cu mucoasa umeda si roz. Unghi taiate scurt, ingrijite. Nu prezinta desprinderi igienice

Dezinteres fata de masurile de igiena, fata de infatisarea sa.

Deficit intelectual.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dificultate

9.A comunica

Comunicarea inadecvata la nivel intelectual, afectiv si la nivel senzomotor

Limbaj incoerent

Deficit intelectual. Sechele encefalitice

10.A evita pericolele

Nu prezinta abilitatea de a evita pericolele

Afectarea integritatii fizice, vulnerabilitate fata de pericole. Risc de accidente, ranire, cadere.


11.A actiona dupa

Nu prezinta

Incapacitatea de a-si

Deficit

credintele si valorile sale

convingeri personale fata de realitate. Nu foloseste obiecte religioase.

practica religia. Frustrare.

intelectual.

12.A fi preocupat in vederea realizari

Pacientul nu prezinta capacitatea de a lua singur decizii

Neputinta.


13.A se recrea.

Incapabil de a indeplini activitati recreative

Dificultate de a se concentra.


14.A invata

Pacientul nu prezinta dorinta si interes in acumularea de cunostinte

Incapacitatea de a intelege si a memora informat


2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA- Dezinteres fata de tinuta vestimentara- Cerinte de igiena- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv,

senzomotor- Vulnerabilitate fata de pericole- Alterarea integritatii fizice si psihice- Perturbarea comunicarii familial- Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori- Incapacitatea de a-si asuma rolul- Intoleranta la activitati recreative- Incetinirea ritmului de gandire.2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING- Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita

intelectului limitat manifestata prin dezinteres- Carente de igiena datorita deficitului intelectual

manifestate prin dezinteres fata de infatisarea sa.- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si

senzomotor din cauza deficitului intelectual, sechele encefalitice, vorbire incoerenta

- Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere – violent potentiala

- Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii punctii motorize, neincrederea, frica

- Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare

- Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta

- Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a se concenta

- Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii

3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3.1 OBIECTIVE- Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare- Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot

parcursul internarii- Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare- Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul

spitalizarii- Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse- Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de

medic- Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in

decurs de 3-4 zile- Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte

intelegerea lor in termen de 3-4 zile 3.2 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Interventii- Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat

prin plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer, pat confortabil si cu lemjerie curate

- Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului- A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura

functiile vitale ale pacientului- Am administrat la indicatia medicului tratamentul

neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine- Am colaborat cu echipa de ingrijire- Am asigurat regimul alimentar al pacientului- Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna

- Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator

- Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectante, stativ, etc.

- Am recoltat sange pentru examene de laborator- Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator- Am informat familia despre starea pacientului mentinand

legatura in permanenta cu aceasta.- Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie- Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot

parcursul spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita

- Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur

- Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei

- Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.

4 APLICAREA UNGRIJIRILORP

roblema

Obiective

Interventii Autonome si Delegate

Evaluare

11.10.2006

Anxietate

Pacientul sa beneficieze de un mediu confortabil si securizat. Paicentul sa beneficieze de alimentatia si igiena corespunzatoare

Pacientul sa-si

Am plasat pacientul intr-un salon luminous, bine aerisit, fara factori perturbatori, prevazut cu pat confortabil, lenjerie curata. Am asigurat integrarea pacientului facandu-I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu personalul de ingrijire. Am linistit pacientul comunicand permanent cu el. Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea tehnicilor interprinse. Am pregatit materialele necesare. Am recoltat sange,

11.10T.A-

110/60mmHg

R. -19/min

Colesterol-1419%

VSH-10mm/1h

Glicemie 0.95mg%

Creatinina-1.18mg%

Uree-0.31%

Calcemie-7.0mg%

TGP-

exprime diminuarea anxietatii in decurs de 3-4 zile. Pacientul sa fie supravegheat atent

urina, scaun pentru examene de laborator. Am asigurat igiena corporala. Am administrat la indicatia medicului:

Rispolept cp 2mg 0+0+1

Diazepam fiola I.M 0+0+1

Ca Gluconic 1 fiola I.M

Glucoza 33% perfuzie I.V

Carbamazepina cp 200mg 1+0+1

17.6 UITGO-

19.50 UIFibrino

gen-240mg%TQ-

12``TH-

160``Coproc

ultura-negativa

Examen urina-

Densitate-1015

Ph-5Rare

epiteliiRare

leucocitePigme

nti absenti;Pacient

ul se face greu inteles, este receptiv. Apetit present

12.10 Comportament retras, labilitate emotionala.

13.10Comun

icant, linistit, dispozitie spre ameliorare

14.10Starea

sufleteasca

buna, linistit.Probl

emaObi

ectiveInterventii

Autonome si Delegate

Evaluare

11.10.2006

Dezinteres fata de tinuta vestimentara

Pacientul sa cunoasca impotanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca in decurs de 3-4 zile.

Am educat pacientul privind importanta vestimetatiei in identificarea personalitat Am supravegheat zilnic interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de confuzie si am aobservat schimbarile de comportament, orientandu-l in timp si spatiu.

14.10Avan

d in vedere intelectul limitat al pacientului am suplinit pacientul in satisfacerea acestei nevoi ori de cate ori a fost necesar. Are nevoie de o persoana care sa se ocupe permanent de el.

11.10.2006

Carente de igiena

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate in decurs de cateva ore

Am ajutat pacientul isi faca baie, sa se pieptene, sa-si taie unghiile, sa-si faca toaleta cavitatii bucale.

11.10Pacie

ntul a fost igienizat. Pe tot parcursul igienizarii a fost cooperant, chiar a simtit placere in a face baie. Necesita permanent o persoana sa-l indrume.

14.10Curat

, ingrijit9.10.2

006Comu

nicare inadecvata la nivel intelectual

Pacientul sa fie orientat in timp, spatiu si la propia peroana in decurs de 3-4 zile

Am ajutat pacientul sa se orienteze in timp si spatiu si la propia persoana

11.10Intell

ect limitat.Pacie

ntul stie ca se afla la spital, dar nu poate preciza ziua, anul, ce varsta are.

14.10Nece

sita ajutor pentru indrumare.

Problema

Obiective


Evaluare

9.10.2006

Comunicarea la nivel senzoromotor

Pacientul sa fie echilibrat psihic in urmatoarele zile. Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvata starii sale in decurs de 3-4 zile

Am linistit pacientul, asigurandu-i un mediu de securitate linistit. Am cercetat posibilitatile de comunicare ale pacientului. Am administrat la indicatia medicului:

Depakine Chrono cp 500mg 1+0+1

Rispolept 2mg cp 0+0+1

Ca Lactic cp 1+1+1

Fenobarbital cp 0+0+1

Diazepam fiola 2ml 0+0+1

11.10

Pacientul prezinta disfazie, vorbire incoerenta rezultatul unei encefalite suferita in copilarie

12.10

Pacientul se face

inteles cu greutate

Comunica cu echipa de ingrijire acceptand cu usurinta ce i se cere

13.10

Disfazie, vorbire incoerenta

9.10.2006

Comunicare inadecvata la nivel afectiv

Pacientul sa aiba o perceptive pozitiva de sine in decurs de 3-4 zile

Am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, emotiile sis a ia singur deciz Am ajutat pacientul sa identifice posibilitatile de a asculta, de a schimba idei cu altii, de a creea legaturi semnificative. Am antrenat pacientul in activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate. Am asigurat legatura pacientului cu familia prin vizite fecvente.

11.10

Pacientul are intellect limitat. Nu comunica cu semeni decat daca i se cere. Nu poate sa ia singuri decizii motiv pentru care are nevoie de o persoana care sa il indrume.

14.10

Nici o Schimbare

Problema

Obiective


Evaluare

9.10.2006

Vulnerabilitate fata de pericole

Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii pe toata perioada internarii

Am asigurat conditiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare sau transmiterea

11.10

Deficit intelectual. Pacientul incearca sa se adapteze la noul mediu.

12.10

Pacientul s-a adaptat foarte usor la noul mediu.

14.10

Linistit, ascultator, executa tot ceea ce i se cere sa faca

9.10.2006

Incapacitate de a-si practica religia

Pacientul sa-si recapete increderea in sine in decurs de 3-4 zile. Pacientul

Am ajutat pacientul sa identifice cauza frustrar Am cautat modalitati de practicare a religiei dandu-i chiar o cruciulita

11.09

Deficit intelectual. Nu intelege necesitatea practicarii

sa aiba o stare psihica buna in decurs de 3-4 zile

pe care sa o poarte

religiei. Are nevoie de o persoana pentru a-si satisface aceasta nevoie

9.10.2006

Incapacitate de a lua singur decizii

Pacientul sa-si recapete increderea in sine in urmatoarele zile

Pacientul sa poata realize si aprecia obiectiv activitatile sale in urmatoarele zile

Am identificat prin observatii cauza neputintei pacientului

11.09

Intelect limitat

12.09

Intelect limitat

13.09

Intelect limitat

14.09

Nici o schimbare

Problema

Obiective


Evaluare

9.10.2006

Intolerant la activitati de recreere

Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie in urmatoarele zile

Am explorat ce activitati recreative ii produc placer pacientului. Am antrenat pacientul in activitati recreative amenajand camera de recreere: vizionare TV, auditi musicale, etc. Am notat reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la

11.09Pacie

ntul nu prezinta interes pentru a se recrea.

12.09Pacie

ntul se uita la TV, dar numai la imagini fara a intelege. Ii place totusi

starea de intolerant. sa alculte muzica la casti.

13.09Pacie

ntul a descoperit auditiile musicale ca fiinf placate, chiar incerca sa fredoneze

14.10Dispo

zitie buna spre ameliorare

9.10.2006

Deficit in mentinerea sanatatii

Pacientul sa poata sa inteleaga si memorize informatiile primate in decurs de 3-4 zile

Am evaluat gradul de luare la cunostinta de catre pacient a informatiilor primate dupa explorarea nivelului de cunostinte a acestuia privind boala.

11.10Intele

ct limitatPacie

ntul nu prezinta cunostinte despre boala.

12.10-14.10

Pacientul nu intelege si nu memoreaza informatiile. Are nevoie de o persoana pentru a satisface aceasta nevoie

EXAMENE PARACLINICE

NumeleProble

mei

Tehnica de

Recoltare

ValoriNorm

ale

ValoriObtin

ute

Timp Quik

Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu

T.Q =12-14``

12``

Timp Howell

Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu

T.H=1`30``-2`30``

1`60``

Colesterolemie

Punctie nevoasa vacutainer cu dop rosu

1.80-2.80g%

1.40g%

VSH Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza

1-10mm/1ora

7-13mm/2ore

10mm/1ora

Glicemie

Punctie Venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na uscat

0.80-1.20mg%

94mg%

Creatinina

Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu

0.6-1.20mg%

1.19mg%

Uree Sanguina

Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu

0.20-0.40g%

0.30g%

Calcemie

Punctie venoasa 10ml sange

9-11mg%

7.0mg%

simpluTransam

inazePuncti

e venoasa 5-10ml sange

TGO=2-20 U.I

TGP=2-16 U.I

17.8 U.I

19.60 U.I

Fibrinogen

Punctie venoasa 4,5ml sange +0.5 ml citrate de Na

200-400mg%

241mg%

Timp Quik

Punctie venoasa

9ml sange+1ml oxalate de potasiu

Tq=12-14``

12``

Timp Howell

Punctie venoasa

9ml sange+1ml oxalate de potasiu

TH=1`30``-2`30``

1`60``

Examen coprocultura

Se recolteaza scaun in recipient steril din 3 locuri diferite

Negative

Negative

Examen urina

Sumar urina 150-200ml urina din prima mictiune

Culoare galben citrin. Densitate 1010-1025

Densitate 1015

Ph=5

TRATAMENTDenu

mire medicament

Forma de ADM

Actiune

Doza zilnica

Doza unica

Rispolept cp.

2mg

Oral

Antipsihotic

Antipa

2mg

2mg

rkinsomianFenob

arbitalCp.

100mg

I.M

Anticonvulsivant

Antiepilectic

Hypnotic-sedativ

100mg

100mg

Ca gluconic f.

I.V

Recalcitiant

10ml

10ml

Diazepam

10mg(2ml)

I.M

Anxiolitic

Tranchilizant

Miorelaxant

Anticonvulsivant

20mg(20ml)

10mg(2ml)

CA. Lactic

Cp

Oral

Recalcefiant

50 mg

250 mg

Carbamazepina cp 200mg

Oral

Timostabilizator

400mg

200mg

Depakine Chrono 500mg

Oral

Timostabilizator

1gr

500mg

Glucoza 33%

Perfuzie I.V

Hidratant

500ml

500ml

5 EXTERNAREA PACIENTULUIDATA EXTERNARII 15.XI.2006DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

– SCHIZOFRENIE GREFATASTAREA PACIENTULUI LA EXTERNAREPacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie

pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate.

BILANTUL AUTONOMIEI- In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii

optime se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare

- Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum

- Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental.

RECOMANDARI LA EXTERNARE- Respectarea normelor de viata si alimentatie- Evitarea stresului, emotiilor- Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.- Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec

nr…… Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni- Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate- Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si

acutizarii simptomelor

plan nursing psihologie

Documents