STUDIU DE CAZ- PLAN DE NURSING PSIHIATRIE

CULEGEREA DE DATE

A.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE1.Date relativ stabile: a.INFORMATII GENERALE: -nume:S -prenume:E -sex:masculin -varsta:60 b.CARACTERISTICI INDIVIDUALE: -rasa:alba -limba vorbita:romana -religia:ortodoxa -cultura: scoala profesionala -ocupatia:pensionar c.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI: -alimentatia:mixta,cu preferinta pentru carbohidrati -3 mese/zi -ritm de viata: -activ -nu fumeaza -nu consuma alcool -nu consuma cafea d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE SANATATE: -boli anterioare: -operatie la gat (corzi vocale) - hepatita A -accidente:nu a suferit e.ELEMENTE FIZICE SI REACTIONALE -grup sanguin: AII -Rh + -proteze: nu prezinta -alergii: unele grupe de medicamente f.RETEAUA DE SUSTINERE: -familia, in special sotia2.Date variabile:DATE FIZICE: -temperatura:36,4 -tensiunea arteriala:140/95mmHg -puls:84p/min -respiratie:22r/min -greutate 80kg -inaltime:1,70m -diureza:normala -scaun:normal -apetit:scazut -somn:perturbat -infectii:nu prezinta -durere: nu prezinta -inflamatii: la nivelul genunchilor (gonartroza) -capacitate de miscare: alterata -reactie la tratament: buna

DATE PSIHOSOCIALE: -anxietate: teama -disconfort -stare depresiva: prezinta -stare de constienta: pastrata -capacitate de comunicare: comunica bine cu echipa de ingrijire

CULEGEREA DATELOR PRIN OBSERVATIE ASUPRA NEVOILOR FUNDAMENTALE Nr.crtNEVOIA FUNDAMENTALAMANIFESTARI DE INDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTA

1A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIEA.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min -amplitudinea profunda -ritmica -miscari respiratorii simetrice -tipul respiratiei :abdominal inferior -mucoasa respiratorie umedaB.Circulatia:-frecventa:84p/min - coloratia tegumentelor:roz;tegumente calde -TA: 140/95 mm Hg

2A BEA SI A MANCACavitatea bucala: - dentitie buna -mucoasa bucala roz si umeda -limba rozMasticatia:-usoara,eficaceReflex de deglutitie:prezentDigestie: normalaSatietate:prezenta(cand nevoia de hrana este satisfacuta)Hidratare:consum de lichide(1,5-2L/24h)Gust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele -mananca impreuna cu sotia

3A ELIMINAUrina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi -ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea -culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparentScaun:-normal(de obicei dimineata)

4A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURATA-se modifica in raport cu intensitatea efortuluiP-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortuluiDeformarea genunchiuluiDificultate de a schimba pozitiaDificultate de deplasare

5A DORMI SI A SE ODIHNIDificultate de a adormi Ore insuficiente de somn

6A SE IMBRACA SI DEZBRACA-isi alege imbracamintea conform religiei-are capacitatea de a se imbraca si dezbraca-se imbraca in functie de temperatura de afara

7A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE-isi pastreaza temperatura corporala constanta -senzatie placuta fata de frig/calduraTemperatura mediului ambiant:18-25 C

8A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELEPar:-scurt, ingrijitUrechi:configuratie normala,curateNas:mucoasa umeda,fose nazale libereCavitate bucala:mucoasa umeda si roz;proteza dentara ingrijitaUnghii:curate,taiate scurt,culoare rozDeprinderi igienice:-baie,dus -spalarea dintilor -spalarea parului

9A EVITA PERICOLELESecuritatea fizica:-masuri de prevenire a: accidentelor,agresiunilorSecuritatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de siguranta Inapetenta Neliniste Transpiratie Teama

10A COMUNICAManifestari de ordin biologic: -functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna,finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat,Manifestari de ordin psihologic: -exprimare clara a: nevoilor, dorintelor -atitudine receptiva si de incredere in personalul medical- Hipoamnezie de fixare- Hiperprosexie de secor (atentie exagerata)- Hipertimie negativa (labilitate emotionala)- Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale)- Apatie

11A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIAReligie:ortodoxa-parcurgerea scrierilor religioase-timp de rugaciune

12A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARIIPrezinta interes fata de munca si diversitate in activitati

13A SE RECREASentiment de placere resimtita in compania familieiTerapia prin munca

14A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA Cunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperare

B.DATE CULESE DIN FOAIA DE OBSERVATIE: Data internarii:18/09/2013 Data externarii: /09/2013 Nr.F.O.: 13111DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Tulburare depresivaMOTIVELE INTERNARII:- cefalee- neliniste psihica- inapetenta- insomnieANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: parinti decedati / o sora sanatoasa / o fata sanatoasa .ANTECEDENTE PERSONALE: - operatie la gat (corzi vocale - hepatita ACONDITII DE VIATA SI MUNCA: locuieste cu sotia stagiul militar efectuat studii: 8 clase + scoala profesionala ISTORICUL BOLII: Bolnav cunoscut sectiei noastre din internarile anterioare. Este adus la internare de sotia sa. Bolnavul ne relateaza ca de aproximativ o luna starea lui psihica se inrautateste, bolnavul devenind insomnic, inapetent, nelinistit psihic, cefalee, fapt ce-l determina sa se prezinte la internare. La internare bolnavul este usor nelinistit, colaboreaza.EXAMEN CLINIC GENERAL: -Stare generala: buna ; T:1,70 m; G:80 kg -Facies: necaracteristic -Tegumente si mucoase: normal colorate -Tesut celular subcutanat: in exces -Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem osteo-articular: integru mobil -Aparat respirator: -torace simetric -freamat pectoral:prezent -sonoritate pulmonara:prezenta bilateral - murmur vesicular: fiziologic, fara raluri supraadugate -Aparat cardio-vascular: -soc apexian:palpabil sp.V ic stg pe linia medioclaviculara -zg cardiace:ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate -pulsuri periferice:prezente -sistem venos:prezent -TA 140/95 mmHg -puls 84p/min -Aparat digestiv: -faringe liber -abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, hernie supraombilicala cu sensibilitate usoara -tranzit intestinal: present, fiziologic -ficat la rebord -splina nepalpabila -Aparat uro-genital: -loje renale libere,nedureroase,mictiuni fiziologice- semnul Giordani negativ -Sistemul nervos, endocrine, si al organelor de simt- fara semne de iritatie meningeala- fara semen neurologice de focar- ROT present bilateral

Examen psihic:Tinuta: ordonataIgiena: corespunzatoareFacies: depresivPrivirea: tristaMimica/Pantomimica: hipomobileContact verbal/Dialog: spontan, usor de realizatAtitudine: cooperanta, lamentativaPerceptia: scazuta / cenestopatiiAtentia: hiperprosexie de sectorMemoria: hipomnezie de fixareGandirea: flux ideativ coerent / idei de inutilitate, neputintaAfectivitatea: hipertimie negative, anhedonieActivitatea: neliniste psihomotorie, retragere sociala, scaderea randamentului cotidianConstienta: orientat temporo spatial auto si alopsihicInstictul: de conservare pastratRitm nictemeral: insomnia mixteVointa: hipobulie ANALIZE DE LABORATOR:Nr.crtDATAANALIZAVALORI OBTINUTEVALORI NORMALE

120/09/13VSH7mm3-8mm

220/09/13HEMOGLOBINA13,6g/100ml14-18g/100ml

320/09/13HEMATOCRIT40, 4%40-52%

620/09/13TGO160-37

720/09/13TGP110-40

820/09/13UREE4910-50 mg/100ml

920/09/13GLICEMIE8070-105

1020/09/13EX URINAnormal

TRATAMENT:DATADENUMIRE MEDICAMENTDOZA UNICADOZA/24hCALE DE ADMINISTRARE

18-09 201326-09 2013Olanzapina

10 mg 3 tbOral

Rivotril

2 mg2tbOral

Dormicum1 tb1 tbOral

TABEL FUNCTIILE VITALE:

Nr.crtDATATENSIUNE ARTERIALAPULSTEMPERATURARESPIRATIE

118/09/13140/95mmHg84p/min36,222r/min

219/09/13140/90mmHg82p/min36,521r/min

320/09/13135/85mmHg81p/min36,423r/min

421/09/13135/80mmHg82/ min36,320r/min

522/09/13140/85mmHg80/ min36,419r/min

623/09/13135/85mmHg81/ min36,619r/min

724/09/13135/90mmHg79/ min36,520r/min

825/09/13140/85mmHg81/ min36,421r/min

926/09/13130/85mmHg79/ min36,319r/min

EVOLUTIA: favorabila ANALIZA,CLASIFICAREA,DEPARTAJAREA SI INTERPRETAREA DATELOR Nr.crtNEVOIA FUNDAMENTALAMANIFESTARI DE INDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTATEPROBLEMA

1A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIEA.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min-amplitudinea profunda ,ritmica-miscari respiratorii simetrice-tipul respiratiei :abdominal inferior-mucoasa respiratorie umedaB.Circulatia:-frecventa: 84p/min-coloratia tegumentelor:roz,tegumente calde-TA: 140/95 mmHg

2A BEA SI A MANCACavitatea bucala: -dentitie buna -mucoasa bucala roz si umeda -limba rozMasticatia:-usoara,eficaceReflex de deglutitie:prezentDigestie:lentaSatietate:prezenta(cand nevoia de hrana este satisfacuta)Hidratare:consum de lichide(1,5-2L/24h)Gust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele -mananca impreuna cu familia

3A ELIMINAUrina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi -ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea -culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparentScaun:-normal(de obicei dimineata)

4A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURATA-se modifica in raport cu intensitatea efortuluiP-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortuluiDeformarea genunchiuluiDificultate de a schimba pozitiaDificultatea de deplasare

Gonartroza

Postura inadecvata

5A DORMI SI A SE ODIHNIDificultate de a adormi Ore insuficiente de somn

Stare depresiva

Alterarea somnului

6A SE IMBRACA SI DEZBRACA-isi alege imbracamintea conform religiei-are capacitatea de a se imbraca si dezbraca-se imbraca in functie de temperatura de afara

7A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE-isi pastreaza temperatura corporala constantaPielea:-temperatura calduta -senzatie placuta fata de frig/calduraTemperatura mediului ambiant:18-25 C

8A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELEPar:-scurt,ingrijitUrechi:configuratie normala,curateNas:mucoasa umeda,fose nazale libereCavitate bucala:mucoasa umeda si roz; dentitie ingrijitaUnghii:curate,taiate scurt,culoare rozDeprinderi igienice: -baie,dus(zilnic) -spalarea dintilor(zilnic de 2/zi) -spalarea parului(2/sapt)

9A EVITA PERICOLELESecuritatea fizica:-masuri de prevenire a:accidentelor, infectiilor, bolilorSecuritatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de siguranta

Inapetenta Neliniste Transpiratie TeamaStare depresivaNeadaptarea la mediuAnxietatea moderata

10A comunicaManifestari de ordin biologic: -functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna,finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat,Manifestari de ordin psihologic: -exprimare clara a: nevoilor, dorintelor -atitudine receptiva si de incredere in personalul medical

- Hipoamnezie de fixare- Hiperprosexie de secor (atentie exagerata)- Hipertimie negativa (labilitate emotionala)- Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale)- Apatie

Tulburari de gandireGanduri negativeAlterarea gandirii

11A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIAReligie:ortodoxa-parcurgerea scrierilor religioase-timp de rugaciune

12A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARIIPrezinta interes fata de munca si diversitate in activitati

13A SE RECREASentiment de placere resimtita in compania familieiTerapia prin munca

14A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEACunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperareTulburari de gandire, memorieAlterarea invatarii

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Nr.crtPROBLEMASURSA DE DIFICULTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING

1Alterarea miscariiGonartroza

Deformarea genunchiuluiDificultate de a schimba pozitiaDificultate de deplasare

Postura inadecvata

2Alterarea somnului Stare depresiva Dificultate de a adormi Ore insuficiente de somn

Insomnie

3Anxietatea moderata

Stare depresivaNeadaptarea la mediuInapetentaNeliniste TranspiratieTeama

Anxietate

4Alterarea gandirii

Tulburari de gandireGanduri negativeHipoamnezie de fixare Hiperprosexie de secor Hipertimie negativa Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale)ApatieComunicare ineficienta la nivel intelectual

Comunicare ineficienta la nivel afectiv

5Alterarea invatariiTulburari de gandire, memorieCunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperareIgnoranta

PLAN DE INGRIJIRE

Nr.crtDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

1POSTURA INADECVATA-ca pacientul sa aibe o postura adecvata si sa poata sa-si schimbe pozitia si sa se deplaseze singur sau cu ajutorul unui baston pe timpul spitalizarii;Interventii autonome si delegate:-am informat pacientul despre pozitia corecta in pat respectand pozitiile anatomice ale diferitelor segmente corporale;-am invatat pacientul sa se foloseasca de utilajele auxiliare si de confort ale patului pt mentinerea pozitiei corecte;-am ajutat pacientul sa se ridice si sa se deplaseze de 3 ori pe zi;-am explicat pacientului ca pt schimbarile de pozitie si deplasare poate folosi si bastonul (pt siguranta);-am urmarit daca pacientul a reusit sa aibe o postura adecvata dupa indicatiile date si daca se poate deplasa cu bastonul;

-am adus la cunostinta pacientului ca schimbarile de pozitie sunt necesare pt prevenirea escarelor de compresiune;

pacientul colaboreaza

pacientul accepta;

-pacientul a reusit sa se deplaseze bine cu bastonul fara a-i fi frica de eventualele accidente;-pacientul a inteles si este de accord cu indicatiile date;

2INSOMNIA-ca pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator cantitativ si calitativ;

Interventii autonome:-am evaluat somnul pacientului-am identificat cauzele insomniei: starea depresiva:-am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventii pt a-i reveni somnul:exercitii de relaxare, exercitii respiratorii;-am sfatuit pacientul ca inainte de culcare sa bea o cana de lapte cald si sa faca o baie calda/dus;-am urmarit pacientul daca a reusit sa urmeze sfaturile date;

-am evaluat somnul pacientului dupa interventiile efectuate;-am informat pacientul ca la indicatia medicului o sa-i administrez o tb de Dormicum;-am sfatuit pacientul sa accepte administrarea medicamentelor pt a avea un somn linistit;-am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii adverse;-am administrat personal pacientului 1 tb de Dormicum seara;-am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare;

-am urmarit somnul pacientului pe timpul spitalizarii; pacientul nu poate dormi noaptea de cateva zile pacientul colaboreaza

-pacientul a reusit sa faca o baie calda si sa bea o cana de lapte cald inainte de culcare;

-pacientul doarme 2h/noapte;

-pacientul accepta;

-pacientul a tolerat medicamentul .Nu a prezentat reactii adverse.

-pacientul a reusit sa doarma 6-8h/noapte, sa aiba un somn corespunzator cantitativ/calitativ

3ANXIETATEA-ca pacientul sa-si exprime semnele anxietatii pe timpul spitalizarii si sa si le diminueze;Interventii autonome:-am evaluat semnele anxietatii( neadaptarea la mediul spitalicesc, neputinta de a duce o sarcina la bun sfarsit);-am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventiile necesare pt diminuarea anxietatii;-am creat un climat de confort si securitate pacientului;-am diminuat stimulii auditivi si vizuali;-am sugerat pacientului sa utilizeze ganduri pozitive privind ducerea la bun sfarsit a unor activitati;-am verificat daca pacientul a inteles informatiile date;-am sfatuit pacientul sa ne ceara ajutorul ori de cate ori se gaseste in stare de neliniste;-am identificat impreuna cu pacientul activitatile distractive care-I pot asigura starea de bine:-socializarea(terapia de grup)-vizionarea la TV-am urmarit starea pacientului;

-am urmarit comportamentul pacientului la sfarsitul spitalizarii;

-pacientul a inteles si doreste sa-si inlature semnele anxietatii

-pacientul a inteles si multumeste pt intelegere;

-am observat faptul ca daca o persoana ii intelege problema el se simte mai linistit si in siguranta;-semnele anxietatii s-au diminuat.

k4COMUNICARE INEFICIENTA LA NIVEL INTELECTUAL-ca pacientul sa-si exprime clar mesajele verbale pe timpul spitalizarii;Interventii autonome si delegate:-am evaluat comunicarea pacientului;-am ajutat pacientul sa-si recunoasca capacitatea slaba de comunicare;-am sfatuit pacientul ca pt o comunicare eficienta e bine sa completeze un jurnal zilnic;-am urmarit daca pacientul a reusit sa-si tina jurnalul la zi;-am stimulat pacientul si am explicat ca prin mesaje scrise pozitive se poate elibera de gandurile si ideile negative;-am informat pacientul ca pentru indepartarea dificultatilor de exprimare si gandire la indicatia medicului administrez Olanzapina 10 mg-am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii adverse ;-am administrat personal pacientului Olanzapina 10 mg-am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare;

- am evaluat modul de exprimare verbal la sfarsitul spitalizarii-comunicare dificila;

-pacientul e de acord;

-pacientul incearca dar nu reuseste sa-si completeze jurnalul dupa indicatiile date;-pacientul accepta;

-pacientul a tolerat medicamentul; nu a prezentat reactii adverse;- pacientul a reusit sa-si exprime mesajele verbale clar, corect

5COMUNICARE INEFICIENTA LA NIVEL AFECTIV-pacientul sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sine;Interventii autonome si delegate:- am evaluat lipsa de incredere a bolnavului in propriile forte-am pus in valoare capacitatile si realizarile anterioare ale pacientului (familie, copii);-am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, ideile; -am ajutat bolnavul sa identifice posibilitatile sale de a asculta,de a schimba idei cu altii, de a crea legaturi semnificative;

-am antrenat pacientul in diferite activitati care sa-i dea sentimental de utilitate: vizionarea TV, terapia de grup, ;- am verificat daca pacientul participa cu interes la activitatile de grup- am sfatuit pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare si l-am intrebat daca vrea sa invete-am invatat pacientul urmatoarele tehnici de relaxare:am rugat pacientul sa se intinda foarte linistit astfel incat bratele, spatele si gatul sa-i fie intr-o pozitie comfortabila; l-am rugat sa-si aminteasca un moment si o ocazie din viata lui cand s-a simtit linistit si fericit, dupa care sa inchida ochii si sa- si concentreze gandurile asupra acestei amintiri, apoi sa inspire incet si profund de 5 ori, expirand lent aerul prin buzele stranse si sa-si relaxeze pieptul si stomacul. Am sfatuit pacientul sa efectueze tehnica de 2 ori pe zi dimineata si seara timp de 10 minute.-am urmarit daca pacientul a reusit sa efectueze exercitiile de relaxare

-am felicitat pacientul pentru invatarea tehnicii de relaxare si efectuarea ei

-pacientul isi constientizeaza realizarile personale

-pacientul isi schimba in bine dispozitia imediat ce e ascultat;-pacientul isi imbunatateste comportamentul fata de persoanele din jur;

-pacientul participa cu placere si interes la activitatile de grup;-pacientul accepta

-am observat ca a efectuat exercitiul cu multa usurinta

-pacientul se simte relaxat, are buna dispozitie, si-a schimbat perceptia despre sine.

6IGNORANTA-pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala,tratament;Interventii autonome:-am explorat nivelul de cunostinte ale pacientului privind boala si respectarea schemei de tratament indicate de medic;-am constientizat pacientul sa incerce sa acumuleze cunostinte despre manifestarile bolii sis a se adreseze medicului curant la primele semne;-am incercat sa motivez importanta acumularii de noi cunostinte explicandu-i ca ii sunt necesare pt a nu ajunge la o recadere;-am constientizat pacientul ca e raspunzator privind propria sanatate;-am educat pacientul sa respecte cu strictete schema de tratament indicata de medic ;-am incercat sa luam legatura si cu apartinatorii pacientului pentru a le explica ce importanta are intelegerea de catre ei a bolii psihice ;-am educat apartinatorii sa evite starile conflictuale cu pacientul si sa-l urmareasca daca respecta schema de tratament;-am explicat pacientului si apartinatorilor necesitatea psihoterapiei acasa prin consiliere psihologica;-am verificat daca pacientul a acumulat cunostinte necesare pt a evita o noua recadere;-pacientul are cunostinte despre boala dar nu a respectat in totalitate schema de tratament;

-pacientul accepta;

-pacientul a acumulat cunostinte necesare pt a evita o noua recadere;

1