lucrarea nursing

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

CAZUL I

Nume şi prenume: W.F.

Vârsta: 84 de ani

Sexul: feminin

Alergii: Nu prezintă

Deficienţă: Deteriorare cognitiva

Domiciliul: loc. Lugoj, str. Vlad Tepes, nr. 41

Anamneza medicală: fara importanta

Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă.

Diagnosticul: Dementa de tip Alzheimer , stadiul II

Istoricul bolii:

Pacienta în vârstă de 84 de ani se prezintă la spital in urma unor epidoade repetate de

dezorientare temporo spatiala si confuzie .

CUNOAŞTEREA PACIENTULUI PE CELE 14 NEVOI

FUNDAMENTALE

1

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie – nu este afectata.

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata - apetitul afectat, cateodata nu are pofta de

mancare, altadata uita ca nu s-a alimentat in ziua respectiva.

Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta, trebuie convinsa ca trebuie sa se

alimenteze.

3. Nevoia de a elimina - înaintea internării pacietnta prezenta micţiuni spontane şi o

diureză normală de 1000-1200 ml/24h. Pe durata internării pacienta nu este sondată

vezical.

4. Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură - această nevoie este satisfăcută.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni - în mod normal pecienta dormea 8-9 ore/noapte

fără a se trezi în timpul nopţii. Înainte de culcare viziona T.V.. Acum se trezeşte în timpul

nopţii o dată sau de două ori, insa se culca inapoi.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca - nevoie satisfacută, pacienta nu are nevoie de

ajutor .

7. Nevoie de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - pacienta este

afebrilă în general, şi pe parcursul internării temperatura pacientei se menţine în limite

normale (sub 37 0C)

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele - pacienta era

preocupată de igiena personală, acordă o atenţie deosebită igienei. Pacienta nu prezintă

incapacitate de a-şi acorda îngrijirii momentul de fata, este total independenta în

satisfacerea acestei nevoi.

9. Nevoia de a evita pericolele - nu prezienta risc de pericole, insa este putin anxioasă

datorită bolii.

10. Nevoia de a comunica – pacienta nu prezintă dificultăţi de vorbire ci doar de

memorare si orientare temporo spatiala tranzitorie.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

- pacienta este de religie ortodoxă. Frecventeaza biserică aproape în fiecare duminica.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării - pacienta este văduvă de 7 ani. Are

o familie compusă din 2 copii, căsătoriţi cu familie. Pe parcursul internării este însoţită

de fiica sa la explorările efectuate în afara clinici şi este vizitată zilnic de către familie.

2

13. Nevoia de a se recreea - această nevoie era satisfăcută înaintea internării, citea

zilnic ziarul, urmărea T.V .şi era vizitată/mergea în vizită la familie şi vecine. Nevoia este

afectata partiala cateodata din cauza confuziei temporare.

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea - pacienta prezenta insuficiente

cunoştinţe despre boală. Fiind spitalizată, învaţă cum să solicite ajutorul când este

nevoie,si totodata se discuta cu familia despre felul in care trebuie sa se adapteze noii

situatii si noului stil de viata.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură

- nealterata

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- nealterata

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

- problemă: - alimentaţie inadecvată uneori din cauza deficitului de memorie

- manifestată prin : - momentele temporare de confuzie in legatura cu nevoia de-a se

alimenta

- sursa de dificultate: - deficitul cognitiv.

4. Nevoia de a comunica

- problemă: - comunicare inadecvată la nivel intelectual

- manifestată prin: - tulburări de memorie, false recunoasteri,tulburari mnezice.

- sursa de dificultate: - pierderea memoriei partial.

5. Nevoia de a elimina

- nealterata

6. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- problemă: - perturbarea somului

- manifestată prin: - intreruperea duratei de somn

3

- sursa de dificultate: - confuzie temporala care inverseaza ciclul somn-veghe.

7. Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- nealterata

8. Nevoia de a evita pericolele

- problemă: vulnerabilitate faţă de pericole: (dezorientare temporo spatiala)

- manifestată prin deficit: - imposibilitatea de a-si aminti

- sursa de dificultate: - deficitul cognitiv

4

CAZUL I: ZIUA 1

DIAGNOSTIC DE NURSING

PROBLEMEOBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1.Alterarea stării de conştienţă- manifestată prin: - confuzie temporara;- sursa de dificultate: - deficitul cognitiv

Pacienta să fie linistita si sa inteleaga ca are nevoie de supravegherea familiei.

Autonome:- apreciem starea de conştienţă, - orientăm pacienta în timp şi spaţiu cât se poate;Delegate:- administrez medicaţie prescrisa : neuromultivit comprimate 3x1,donepezil 10mg 1x1-instruirea familiei in vederea asistarii in actiunile de autoingrijire si alimentare

Starea de conştienţă refacuta momentan;

2. Alterarea mobilităţii fizice- nu prezinta deficit motor

Asistarea pacientei in mobilizarea activa , exercitii fizice pentru mentinerea tonusului muscular.

Autonome:- educatie in vederea efecturaii miscarilor active

Delegate:- la indicaţie administrăm medicamente - pregătesc pacientul pentru investigaţie: RMN si a recoltarii de probe biologice.

Obiectiv satisfacut, pacienta prezinta un tonus muscular normal.

5

5. Alimentaţie inadecvată- manifestată prin deficit: - incapacitate de-a se alimenta corespunzator- sursa de dificultate:- deficitul cognitiv

Pacienta să fie echilibrată hidric şi nutriţial conform nevoilor.

Autonome:- evaluez capacitatea de a se alimenta independent a pacientei;

-educăm familia cu privire la supravegherea programului de alimentatie zilnic al pacientei

Delegate: - la indicaţia medicului pacienta va trebui sa urmeze un program strict si controlat de alimentatie

Pacienta este alimentată conform nevoilor şi nu a scăzut în greutate, este echilibrată hidro-electrolitic.

6. Comunicare inadecvată la nivel intelectual- manifestată prin: - tulburări de memorie, de recunoastere si evocare- sursa de dificultate: - afectarea functiei cognitive

Pacienta să poata exprima cereri,solicitari-sa raspunda orientata

Autonome:- cercetez posibilităţile de comunicare, atentie si orientare ale pacientei

Delegate:-implicarea pacientei in activitati care sa stimuleze memoria si atentia, respectiv :cititul de ziare, reviste, vizionarea TV, in special lucrurile care sunt placute pacientei.

Pacienta prezinta acelasi deficit global cu momente tranzitorii de orientare eficienta.

8. Perturbarea somului- manifestată prin: - reducerea duratei de somn.- sursa de dificultate: - agitaţia

Pacienta să se poată odihni şi dormi conform nevoilor.

Autonome:- urmăresc durata somnului pe parcursul zilei şi stările de veghe;- urmărim comportamentul pacientei;Delegate:-se administrează somifere minore seara.

Pacienta prezinta o stare relaxata si linistita in timpul somului, are un singur moment de trezire dupa care isi continua somnul fara dificultate.

6

10. Vulnerabilitate faţă de pericole: (ratacire din cauza dezorientarii)- manifestată prin deficit: - dezorientare si pierderea memoriei tranzitoriu- sursa de dificultate - deficitul cognitiv

Pacienta să beneficieze de un mediu în siguranţă fără accidente si de o supraveghere continua.

Autonome:- educam familia in vederea asigurarii unor condiţii de mediu adecvat;

- explic pacientei riscurile unor accidente şi măsurile luate pentru a o proteja.

Pacienta confirmă că a înţeles măsurile de securitate.

ZIUA 2DIAGNOSTIC DE

NURSINGPROBLEME

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1. Alterarea stării de constienţă- manifestată prin: - confuzie, obnubilare- sursa de dificultate:

Pacienta să fie orientată temporo-spaţial.

Autonome:- apreciem starea de conştienţă; - orientăm pacienta în timp şi spaţiu cât se poate;Delegate:- administrăm medicaţie pentru reducerea edemului cerebral;

Starea de conştienţă rămâne aceeaşi.

7

- hemoragia cerebrală - nimotrop- hemostatice: etampsilat fiole

2. Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin: - deficit motor al membrelor din partea dreaptă;- sursa de dificultate: - afectare cerebrala;

Reluarea progresivă a mobilităţii, fortificare treptată a musculaturii.

Autonome:- apreciem starea funcţională a membrului superior stâng;- poziţionez membrele pacientei în poziţie funcţională;- efectuez exerciţii pasive;- masam musculatura membrelor afectateDelegate:- la indicaţia medicului administrez medicamente (miorelaxante);

Pacienta este în continuare imobilizată la pat.

3. Respiraţie inadecvată:- manifestată prin: - bradipnee- sursa de dificultate:- afectare cerebrala

Pacienta să respire fără dificultate.

Autonome:- pozitionam pac. intr-o pozitie care favorizeaza resp.- se aspiră pacienta;- se îndepărtează secreţiile bronşice;Delegate:- la indicaţia medicului se administrează expectorante.

Pacienta respiră cu minim de dificultate.

4. Alimentaţie inadecvată:- manifestată prin: - deficit- sursa de dificultate:- dificultăţi în masticaţie şi deglutiţie, - greţuri, vărsături.


Autonome:- pregatim fizic si termic alim, servesc alimente usor de înghiţit, ofer lichide cu paharul;Delegate:- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată parenteral;Ser fiziologic 500ml/zi + glucoza 10% 500 ml/zi1f Metoclopramid

Pacienta este alimentată conform nevoilor, este echilibrată hidroelectrolitic.

5.Comunicare inadecvată:- manifestată prin: - tulburări de vorbire- afazie- sursa de dificultate: - hemoragie cerebrală

Pacienta să folosească mijloacele de comunicare adecvate stării sale.

Autonome: - cercetez posibilităţile de comunicare ale pacientei;

- se comunica non-verbal cu pacienta- informez familia despre posibilitatile de comunicare cu pacienta

Pacienta se face înţeleasă non verbal.

6.Eliminare inadecvată:

8

- manifestată prin: - vărsături- sursa de dificultate: - edem cerebral (HIC)

Pacienta să nu prezinte greturi, varsaturi

Autonome:- pozitionăm pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- susţinem pacienta în timpul vărsăturilor;- protejăm pacienta şi patul în timpul vărsăturilor;- urmărim caracterul vărsăturilor, mod de apariţie şi cantitatea;

Delegate:- la indicaţia medicului administrez Metoclopramid 1 fiola.

Varsaturile persista.

7. Imposibilitatea de a-şi acorda îngrijiri:- manifestată prin: - dificultatea de-asi acorda ingrijiri igienice- sursa de dificultate:- deficit motor

Pacienta să beneficieze de tegumente şi mucoase curate.

Autonome:- se efectueaza zilnic toaleta pe regiuni, toaleta cavităţii bucale;- se asigura lenjerie curata de pat si corp;

- se educa familia privind importanţa menţinerii curate a tegumentelor şi prevenirea infecţiilor.

Pacienta este curata, ingrijita..

8.Vunerabilitate la pericole: (cădere, rănire)- manifestată prin: - deficit motor şi senzorial- sursa de dificultate: - confuzia

Pacienta să beneficieze de un mediu în siguranţă fără accidente.

Autonome:- asigur condiţii de mediu securizat;- pentru a evita pericolele prin cădere protejez patul cu bare de protecţie.

Pacienta nu prezintă riscuri de accidentare.

ZIUA 3

DIAGNOSTIC DENURSING


1.Alterarea stării de conştienţă- manifestată prin: - confuzie, obnubilare;

Pacienta să-şi menţină funcţiile vitale.

Autonome:- apreciem profunzimea stării de comă prin aplicarea scorului Glasgow, monitorizez funcţiile vitale;Delegate:

Stare de conştienţă se mentine alterată.

9

- sursa de dificultate: - hemoragia cerebrală;

- la indicaţia medicului administrez perfuzii cu Ser Fiziologic 1000 ml şi 1f Cerebrolyzin

2. Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin: - deficit motor al membrelor din partea dreaptă;- sursa de dificultate: - afectare cerebrala;


Autonome:- apreciem starea functională a membrului superior stâng;- poziţionez membrele pacientei în poziţie funcţională;- efectuez exerciţii pasive;- masez regiunile predispuse atrofiilor si anchilozelor precum si escarelor.Delegate:la indicaţia medicului administrez medicamente (miorelaxante)

Pacienta nu a recuperat din deficitul motor.

3. Respiraţie inadecvată:- manifestată prin: - bradipnee- sursa de dificultate:- hipersecreţie bronşică- afectare cerebrala


Autonome:- se aspiră pacienta;- se îndepărtează secreţiile bronşice;- pozitionarea unei pipe Guedel pentru mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Pacienta respiră cu dificultate.

4. Alimentaţie inadecvată:- manifestată prin: - deficit- sursa de dificultate:- dificultăţi în masticaţie şi deglutiţie, - greţuri, vărsături.


Autonome:- pregatim alimentele in vederea adm. pe sonda (fizic si termic)

- administrez alimente pe sonda nazo-gastrică.- Urmarim toleranta alimentara a pacientei;

Delegate:- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată parenteral.- Ser Fiziologic 1000 ml;

Pacienta este alimentată conform nevoilor, este echilibrată hidro electrolitic.

5. Comunicare inadecvată:- manifestată prin: - afazie- sursa de dificultate: - hemoragie cerebrală

Pacienta să reînceapă să comunice cel puţin non verbal.

Autonome:- pacienta fiind comotoasa, mă adresez familiei cu calm că voi face tot posibilul pentru o evoluţie mai bună.

Pacienta nu prezintă ameliorări în funcţie de starea sa.

10

6. Eliminare inadecvată:- manifestată prin: - vărsături- sursa de dificultate: - edem cerebral (HIC)

Pacienta să nu mai prezinte varsaturi

Autonome:- pozitionăm pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- susţinem pacienta în timpul vărsăturilor;- protejăm pacienta şi patul în timpul vărsăturilor;Delegate:- la indicaţia medicului administrez Metoclopramid 1 fiola.

Pacienta mai prezintă vărsături.



Autonome:- efectuam toaleta pe regiuni, efectuez toaleta cavităţii bucale zilnic şi ori de câte ori este nevoie;- poziţionăm un scutec pentru prevenirea complicaţiilor de decubit;- asigurăm lenjerie de corp şi pat curată şi din materiale absorbante;- urmarim starea tegumentelor si mucoaselor

Pacienta prezintă tegumente curate.

8. Vunerabilitate la pericole: (cădere, rănire)- manifestată prin: - deficit motor şi senzorial- sursa de dificultate: - confuzia

Pacienta să beneficieze de un mediu în siguranţă fără accidente.

Autonome:- asigur condiţii de mediu adecvat;- pentru a evita pericolele prin cădere protejez patul cu bare de protecţie;- explic pacientului riscurile unor accidente şi măsurile luate pentru a o proteja.

Pacienta este în siguranţă.

9. Risc la complicaţii:a. Infecţii;b. Complicaţii de decubit: escare, bronhopneumonii, anchiloze, atrofii muscularec. Comă;d. Deces.

Pacienta să nu prezinte infecţiiSă nu prezinte complicatii de decubit.Să nu se aprofundeze coma.

Autonome:- monitorizăm temperatura corpului seara şi dimineaţa;- inspectăm tegumentele expuse la escare;- urmărim şi monitorizăm respiraţia, pulsul şi tensiunea arterială;Infecţii: aspirăm secreţiile traheo-bronsice în condiţii de asepsie perfectă;-Bronhopneumonii de decubit: tamponament zilnic al toracelui, stimularea tusei;schimbarea pozitiei in pat;Escare: masăm zonele expuse la escare; - asigurăm igiena tegumentelor, expuse;

- alimentam si hidratam corespunzator pacienta

Pacienta nu prezintă complicaţii.

11

- aplicăm colaci sau saltele antidecubit pentru prevenirea escarelor.Atrofii si anchiloze: mobilizam printr-un program de ex. fizice membrele pac, se rec. Masaj al musculaturii expuse si afectate;

ZIUA 4



1.Alterarea stării de conştienţă- manifestată prin: - confuzie, obnubilare;- sursa de dificultate: - hemoragia cerebrală;

Pacienta să raspunda la stimuli sa fie orientata temporo-spatial;

Autonome:- apreciem profunzimea stării de comă prin aplicarea scorului Glasgow, - monitorizez funcţiile vitale;Delegate:- la indicaţia medicului administrez perfuzii cu Ser Fiziologic 1000ml şi cerebrolyzin 1f.

Pacienta prezintă în continuare stare de constienţă alterată.

2. Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin: - deficit motor al membrelor din partea dreaptă;- sursa de dificultate: - hemoragie cerebrală;


Autonome:- apreciem starea functională a membrului superior stâng;- poziţionez membrele pacientei în poziţie funcţională;- efectuez exerciţii pasive;- masez musculatura expusa;Delegate:- la indicaţia medicului administrez medicamente (miorelaxante);

Pacienta este în continuare cu deficit motor.

3. Respiraţie inadecvată:- manifestată prin: - bradipnee


Autonome:- monitorizam frecventa respiratorie;

- urmarim coloratia tegumentelor( cianoza)

Pacienta respiră cu dificultate.

12

- sursa de dificultate:- hipersecreţie în căile respiratorii superioare

Delegate: - ajutam medicul la IOT;- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii superioare prin aspiratii traheo-bronsice-

4. Alimentaţie inadecvată:- manifestată prin: - deficit- sursa de dificultate:- dificultăţi în masticaţie şi deglutiţie,


Autonome:- pregatim alimentele fizic si termic;- administrez alimente pe sonda nazo-gastricăDelegate:- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată parenteralSer Fiziologic 1000 ml:

Pacienta este alimentată conform nevoilor,este echilibrată hidro electrolitic.

5. Comunicare inadecvată la nivel motor şi senzitiv- manifestată prin: - afazie- sursa de dificultate: - hemoragie cerebrală

Pacienta să poata comunica

Autonome:- datorita starii agravate a pacientei, discut cu familia, răspund la toate întrebările posibile;- asigur familia că s-a făcut tot ce era posibil şi omenesc;- comunic familiei starea pacientei şi posibilul deces.

Pacienta nu comunica.



Autonome:- efectuam toaleta pe regiuni zilnic, acordam atentie deosebita toaletei cavităţii bucale;

- asiguram lenjerie curata de corp si pat ori de cate ori este nevoie;- protejam tegumentele expuse la escare cu creme si uleiuri;

Pacienta prezintă tegumente curate.

13

7. Risc la complicaţii:a. Infecţiib. Complicaţii de decubit: bronhopneumonii, escare, atrofii musculare anchiloze;c. Comăd. Deces

Pacienta să nu prezinte infecţiiSă nu prezinte escare şi bronho-pneumonii de decubit.Să nu se aprofundeze coma.

Autonome:- monitorizăm temperatura corpului seara şi dimineaţa;- inspectăm tegumentele expuse la escare;- urmărim şi monitorizăm respiraţia, pulsul şi tensiunea arterială;Infecţii: aspirăm secreţiile traheo-bronsice în condiţii de asepsie perfectă;-Bronhopneumonii de decubit: tamponament zilnic al toracelui, stimularea tusei;schimbarea pozitiei in pat;Escare: masăm zonele expuse la escare; - asigurăm igiena tegumentelor, expuse;

- alimentam si hidratam corespunzator pacienta- aplicăm colaci sau saltele antidecubit pentru prevenirea escarelor.

Atrofii si anchiloze: mobilizam printr-un program de ex. fizice membrele pac, se rec. Masaj al musculaturii expuse si afectate;

Pacienta nu prezintă complicaţii.

ZIUA 5



1.Alterarea stării de conştienţă- manifestată prin: - confuzie, obnubilare;- sursa de dificultate: - hemoragia cerebrală;

Pacienta să-şi menţină funcţiile vitale.

Autonome:- apreciem profunzimea stării de comă prin aplicarea scorului Glasgow, - monitorizez funcţiile vitale;Delegate:- la indicaţia medicului perfuzii cu ser fiziologic şi cerebrolyzin 1f.;

Pacienta prezintă absenţa reflexelor, prăbuşirea funcţiilor vitale (coma de gradul III-IV.)

2.Imobilitate- manifestată prin: - lipsa mişcărilor;- sursa de dificultate:

Pacienta să poată să-şi reia parţial mişcările.

Autonome:- mobilizarea pat, în vederea prevenirii complicaţiilor de decubit;

Pacienta inertă fără ameliorări şi decedează.

14

- deficit motor prin afectare cerebrală3. Respiraţie inadecvată - manifestată prin:- bradipnee- sursa de dificultate:- acumulare de secreţii.


Autonome:- se aspiră pacienta;- se îndepărtează secreţiile bronşice;

Pacienta a decedat.Se notează ora decesului:14:30

EVALUARE LA EXTERNARE:

Pacienta W.F. în vârstă de 54 de ani, du diagnosticele: Hemoragie cerebrală. Hematom intra-parenchimatos de emisferă dreaptă,

hemiplegie stângă, H.T.A. esenţială stadiul III – risc înalt, diabet zaharat tip II recent depistat, obezitate gradul II, bronhopneumonie,

decedează prin Stop cardio-respirator la ora 14:30.

15

CAZUL II

Nume şi prenume: E.P.

Vârsta: 56 de ani

Greutatea: 75 kg

Sexul: Masculin

Alergii: Neagă

Deficienţă: AVC hemoragic,hemipareză dreaptă

Diagnostic internare: Hemoragie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană recidivată

Istoricul bolii:

Pacient hipertensiv, cu tratament nerespectat, prezintă în mod brusc un deficit

motor al membrelor pe partea dreaptă, asimetrie facială precedată de cefalee, motiv

pentru care se internează pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

Anamneza asistentei medicale:

Deficit motor al membrelor din partea dreaptă, ameţeli, cefalee, redoarea cefei.

T.A. = 200/100mmHg

Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă.

Antecedente personale: H.T.A. esenţială stadiul III risc înalt

CUNOAŞTEREA PACIENTULUI PE CELE 14 NEVOI

FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie – pacienta prezintă tahipnee (R = 20

respiraţii / minut). În antecedente H.T.A. severă, la internare prezintă o creştere a

valorilor tensionale, 200/100 mmHg şi o tahicardie cu o frecvenţă cardiacă de 110

pulsaţii/minut.

16

2. Nevoia de a bea si a manca. Apetitul bolnavului este bun, nu prezintă greaţă şi

vărsături, dar are tulburari de deglutiţia . Nevoia este acum alterată datorită deficitului

motor. Pacientul are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.

3. Nevoia de a elimina. Pe durata internării pacientul este sondat vezical datorită

retentiei acute de urină, manifestat prin glob vezical.

4. Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură - nevoia este alterată datorită deficitul

motor (hemipareză dreapta ), necesita sprijin în mişcare.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni. În mod normal pecientul dormea 6-7 ore/ noapte

fără a se trezi în timpul nopţii. În spital neoia este alterată datorită cefaleei şi neadaptarii

la mediu.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca - în prezent această nevoie este alterată,

pacientul are nevoie de ajutor datorită hemiparezei.

7. Nevoie de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- pe parcursul

internării pacientul prezintă hipertermie, manifestata prin febră moderata de 38 0C

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele- nevoie

afectată, pacient dependent datorită deficitului motor.

9. Nevoia de a evita pericolele- în prezent datorită deficitului motor, pacientul este

protejat pe parcursul zilei şi nopţii cu ajutorul barelor de protectie ataşate la pat. Pacientul

este anxios datorită bolii.

10. Nevoia de a comunica -pacientul prezintă tulburări de vorbire. Comunică non-

verbal cu personalul sanitar şi familia.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica

religia - pacientul este de religie ortodoxă. Frecventa mai rar biserica, acum nu prea

conştentizează această nevoie.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii - pacientul are o familie, se

consideră realizat.

13. Nevoia de a se recreea - înaintea internării, citea zilnic ziarul, urmărea T.V.

muncea.în grădină.

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreză sănătatea - pacientul a prezentat ignoranţă

in ceea ce priveşte boala, nerespectând tratamentul hipertensiunii, repausul şi controalele

periodice recomandate. Datorită acestui fapt a ajuns în această situaţie.

17

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- problemă: Circulaţie inadecvată:

- manifestată prin: - valori tensionale ridicate TA=200/100mmHg

- sursa de dificultate: - ignoranţa,lipsa medicaţiei

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- problemă: Alterarea mobilităţii fizice:

- manifestată prin: - dificultate de a se deplasa

- sursa de dificultate: - hemiplegie dreaptă

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

- problemă: Alimentaţie si hidratare inadecvată prin deficit

- manifestată prin: - risc de deshidratare

- sursa de dificultate: - tulburări de deglutiţie

4. Nevoia de a comunica

- problemă: Comunicare inadecvată

- manifestată prin: - afazie (tulburări de vorbire)

- sursa de dificultate: - afectare neurologică

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- problemă: Alterarea somnului

- manifestată prin: - reducerea numărului de ore de somn

- sursa de dificultate: - agitaţia

6. Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- problemă: Incapacitatea de a si acorda îngrijiri

- manifestată prin: - imposibilitate de a-şi folosi membrul superior drept

- sursa de dificultate: - deficitul motor la membru superior

7. Nevoia de a evita pericolele

- problemă: Risc la complicaţii/vulnerabilitate faţă de pericole

- manifestată prin deficit: - motor şi senzorial

- sursa de dificultate: - confuzie

18

CAZUL II ZIUA 1


PROBLEMEOBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. Circulaţie inadecvată:- manifestată prin: - valori tensionale ridicate TA=200/100mmHg- sursa de dificultate - ignoranţa,lipsa medicaţiei

Pacientul să prezinte valori tensionale în limite normale.

Autonome:- monitorizez şi notez in FO: TA, puls – apreciem coloratia tegumentelor- informăm pacientul asupra studiului bolii sale, echilibrândul psihic Delegate:- la indicaţia medicului administrez antihipertensive: tertensiv 5 mg/zi; preductal 35 mg/zi- se indica consult cardiologic;

In urma medicatiei administrate TA pacientul scade la TA=160/100mmHg

2. Alterarea mobilităţii fizice:- manifestată prin: - dificultate de a se deplasa- sursa de dificultate - hemiplegie dreaptă

Pacientul să se poată mobiliza /deplasa.

Autonome:- asiguram o pozitie confortabilă pentru pacient;- ajutam pacientul sa se deplaseze- mobilizam pasiv pacientul in pat.Delegate:- administrez medicamente prescrise de medic - pregătesc pacientul pentru explorare:RMN- la indicaţie se recomandă Kinetoterapie

Pacientul nu se deplasează fără ajutor.

19

3. Alimentaţie si hidratare inadecvată prin deficit - manifestată prin - risc de deshidratare- sursa de dificultate- tulburări de deglutiţie

Pacientul să fie alimentat şi hidratat conform nevoilor

Autonome:- administrez alimente uşor de înghiţit

- evaluez în permanenţă reflexul de deglutiţie,- se recoltează probe de laborator:Biochimie,Hb. HT,VSH

Delegate - la indicaţia medicului pacientul va fi alimentat parenteralSer Fiziologic 1000ml:

Pacientul este alimentat conform nevoilor,este echilibrat hidro electrolitic.

4. Comunicare inadecvată- manifestată prin:- afazie (tulburări de vorbire)

- sursa de dificultate: - afectare neurologica

Pacientul să şi poată exprima nevoile utilizând comunicarea non verbală

Autonome:- cercetez posibilitătile de comunicare ale pacientei- formulez întrebări simple la care să –mi răspundă prin da sau nu, apoi, propoziții simple- încurajez pacientul pentru a efectua exerciţii de exprimare- educ familia să dea dovadă de încredere

Pacientul se face înteles prin comunicare non verbala;

5. Alterarea somnului - manifestată prin - reducerea numărului de ore

de somn- sursa de dificultate - agitaţia

Pacientul să prezinte un somn calitativ şi cantitativ conform nevoilor.

Autonome:- favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfort si iritabilitateDelegate:- la indicaţia medicului administrez tratament medical (sedativ usor seara)- observ efectul acestuia asupra organismului

Pacientul prezinta un somn linistit.

20

6. Incapacitatea de a si acorda îngrijiri - manifestată prin:- imposibilitate de a-şi folosi

membrul superior drept- sursa de dificultate:- deficitul motor la membru

superior

Pacientul să-şi recapete parţial independenţa în a-şi acorda îngrijiri.

Autonome:-efectuam toaleta pac. pe regiuni zilnic- ofer intimitate

- asigur lenjerie curata de pat si corp pacientului;- apreciez starea de igiena a pacientului

Pacientul este optimist chiar daca obtine rezultate limitate

7. Alterarea imagini de sine - manifestată prin: - apatie, retragere în sine;- sursa de dificultate: - hemiplegie, afazie

Pacientul să şi accepte modificarea imaginii corporale.

Autonome:- îl ajut prin comunicare să se adapteze la noua situaţie tranzitorie- încurajam pac. si explicam cat de mult contează voinţa sa în recuperare, necesitatea efectuarii ex. fizice

Pacientul are încredere in fortele sale,fapt care ce-l va ajuta sa depăsească handicapul

8. Risc la complicaţii:- escare,- infecţii, - pneumonie de decubit,- atrofii musculare, - anchiloze;

Pacientul să nu prezinte complicaţii

Autonome:- schimb poziţia pacientului,masez regiunile predispuse la escare- respect regulile de asepsie şi antisepsie,asigur toaleta zilnică a pacientului- efectuez tamponaj la schimbarea poziţiei,monitorizez articulatiile pacientului

Pacientul nu prezintă complicatii

21

ZIUA 2



1.Circulaţie inadecvată - manifestată prin: - valori tensionale ridicate

TA=200/100mmHg- sursa de dificultate - ateroscleroza

Pacientul să prezinte valori tensionale în

limite normale.

Autonome:- monitorizez şi notez in FO:TA, - urmarim coloratia tegumentelor

Delegate:- la indicaţia medicului administrez antihipertensive- Tertensif SR1,5mg 1/zi -Preductal MR35 2/zi- se urmăreste apoi efectul medicamentelor- informăm pacientul asupra studiului bolii sale,

In urma medicației administrate pacientul prezintă TA=160/100mmHg

2.Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin - dificultate de a se deplasa- Sursa de dificultate - hemiplegie dreaptă

Pacientul sa efectueze mişcări active şi pasive sa se poata deplasa cu mijloace ajutatoare

Autonome:- mobilizam pasiv pacientul - masam musculatura predispusa la atrofii;- efectuez exerciţii pasive ale membrelor afectateDelegate:- administrez medicamente prescrise de medic - miorelaxante- la indicaţie se recomandă Kinetoterapie

Pacientul nu se deplasează fără ajutor

3.Alimentaţie inadecvată prin deficit

- manifestată prin - risc de deshidratare- sursa de dificultate- tulburări de deglutiţie


Autonome:- administrez alimente uşor de înghiţit- evaluez în permanenţă starea de deglutiţie,apreciem stare de nutritie si de hidratare a organismuluiDelegate:- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată parenteralSer Fiziologic 1000ml:1f Metoclopramid +1f Algocalmin+2f Furosemid


4.Eliminare inadecvata - manifestata prin

Pacientul sa urineze singur

Autonome:- se pregătesc materiale necesare pentru montarea sondei

Pacientul este sondat;Urmarim si notam

22

- retentie urinara- sursa de dificultate - afectarea neurologica

vezicale ,,A Demeure’’- asigur intimitatea pacientului;- urmăresc diureza zilnic, monitorizez si notez cantitatea/calitatea emisiei urinare

Diureza=1500ml/24 ore

5.Comunicare inadecvată- manifestată prin - afazie (tulburări de vorbire)- sursa de dificultate - hemoragia cerebrală

Pacientul să şi poată exprima nevoile utilizând comunicarea non-verbală

Autonome:- cercetez posibilitătile de comunicare ale pacientei- formulez întrebări simple la care să –mi răspundă prin da sau nu, apoi, propozitii simple- încurajez pacientul pentru a efectua exerciţii de exprimare- educ familia să dea dovadă de încredere

Pacientul se face înteles non verbal

6.Incapacitatea de a si acorda îngrijiri

- manifestată prin - imobilitate la pat- sursa de dificultate - deficitul motor

Pacientul să-şi recapete parţial independenţa în a-şi acorda îngrijiri

Autonome:- ajut pacientul la dezbrăcat şi îmbrăcat- asigur intimitatea pacientului- ajut pacientul să-si facă toaleta partială

Pacientul este multumit de îngrijirile primitePacientul este curat.

7.Alterarea imagini de sine- manifestată prin - agitaţie - sursa de dificultate - hemiplegie, afazie

Pacientul să şi accepte modificarea imaginii corporale

Autonome:- îl ajut prin comunicare să se adapteze la noua situaţie tranzitorie- îl încurajez,îi explic că foarte mult contează voinţa sa în recuperare

Pacientul este optimist si crede in vindecarea sa

8.Risc la complicaţii:- escare,- infecţii,- pneumonie de decubit,- embolii


Autonome:- schimb poziţia pacientului,masez regiunile predispuse la escare- respect regulile de asepsie şi antisepsie,asigur toaleta zilnică a pacientului- efectuez tamponaj la schimbarea poziţiei,monitorizez F.V

23

ZIUA 3



1.Alterarea mobilităţii fizice-- manifestată prin - dificultate de a se deplasa- sursa de dificultate - hemiplegie dreaptă

Pacientul sa efectueze mişcări active şi pasive

Autonome:- schimb poziţia pacientului din 2 in 2 ore - masez regiunile predispuse escalelor- efectuez exerciţii pasiveDelegate:- administrez medicamente prescrise de medic - la indicaţie se recomandă Kinetoterapie


2.Circulaţie inadecvată - manifestată prin - valori tensionale ridicate

TA=160/100mmHg- sursa de dificultate - aterioscleroza

Pacientul să prezinte valori tensionale în limite normale.

Autonome:- monitorizez şi notez in FO:TA,respiraţie, puls de câte ori este nevoieDelegate:- la indicaţia medicului administrez antihipertensive:- Tertensif SR 1,5mg 1/zi - Preductal MR 35mg 2/zi- se urmăreste apoi efectul medicamentelor - informez pacientul asupra evoluției bolii sale,echilibrându-l psihic

In urma medicatiei administrate pacientul prezintă TA=140/90mmHg

3.Alimentaţie inadecvată prin deficit- manifestată prin - deficit- risc de deshidratare- sursa de dificultate- tulburări de deglutiţie


Autonome:- administrez alimente uşor de înghiţit- evaluez în permanenţă starea de deglutiţie,efectuez bilanţul hidricDelegate:- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată si hidratata parenteralSer Fiziologic 1000ml:1fiola Metoclopramid +1fiola Algocalmin+2fiole Furosemid


24

4.Insomnie - manifestata prin - somn redus cantitativ- sursa de dificultate - neadaptarea

Pacientul sa nu mai prezinte cefalee

Autonome:- învăt pacientul tehnici de relaxareDelegate:- administrez la indicatia medicului:un sedativ usor seara

Pacientul prezintă un somn linistit;

5.Alterarea temperaturii corpului - manifestată prin - hipertermie - sursa de dificultate - afectare neurologica

Pacientul sa prezinte temperatura in limitele normale

Autonome:T=38,8C; aerisesc încăperea;asigur îmbrăcăminte lejera; aplic comprese reci,împachetăriDelegate:

- administrez la indicatia medicului antitermice si antibiotice(algocalmin, Perfalgan, Cefort 1g/12ore)

In urma intervențiilor efectuate pacientul este subfebril T=37,8 C

6.Comunicare inadecvată- manifestată prin - afazie (tulburări de vorbire)- sursa de dificultate - afectarea neurologică - hemoragie cerebrală


Autonome:- cercetez posibilitătile de comunicare ale pacientei- formulez întrebări simple la care să –mi răspundă prin da sau nu, apoi, propozitii simple- încurajez pacientul pentru a efectua exerciţii de exprimare- educ familia să dea dovadă de încredere



- manifestată prin - imobilitate - sursa de dificultate - hemiplegie


Autonome:- ajut pacientul la dezbrăcat şi îmbrăcat- asigur intimitatea pacientului;- ajut pacientul in efectuarea toaletei partiale si implic familia in îngrijire;

Pacientul este îngrijit , prezinta tegumente si mucoase curate;

8.Risc la complicaţii:- escare- Infecţii- pneumonie de decubit- anchiloze- atrofii musculare


Autonome:- schimb poziţia pacientului,masez regiunile predispuse la escare- respect regulile de asepsie şi antisepsie,asigur toaleta zilnică a pacientului- efectuez tamponaj la schimbarea poziţiei,monitorizez pacientul


25

ZIUA 4



1.Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin - dificultate de a se deplasa- Sursa de dificultate- hemiplegie dreaptă


Autonome:- mobilizam pac. activ si pasiv; - masez regiunile afectate- efectuez exerciţii pasiveDelegate:- administrez medicamente prescrise de medic - la indicaţie se recomandă Kinetoterapie


2.Comunicare inadecvată- manifestată prin - afazie (tulburări de vorbire)- Sursa de dificultate - afectarea neurologica


Autonome:- cercetez posibilitătile de comunicare ale pacientei- formulez întrebări simple la care să –mi răspundă prin da sau nu, apoi, propozitii simple- încurajez pacientul pentru a efectua exerciţii de exprimare- educ familia să dea dovadă de încredere si sa sustină pacientul



- manifestată prin - risc de deshidratare- Sursa de dificultate- tulburări de deglutiţie

- pacientul să fie alimentat şi hidratat conform nevoilor

- Autonome:administrez alimente uşor de înghiţit- evaluez în permanenţă starea de deglutiţie,efectuez bilanţul hidricDelegate:- la indicaţia medicului pacientul va fi alimentată parenteralSer Fiziologic 1000ml:1fiola Metoclopramid

Pacientul este alimentat conform nevoilor,este echilibrat hidro-electrolitic.

4.Alterarea temperaturii corpului

- manifestata prin - hipertermie

Pacientul sa prezinte temperatura in limitele normale

Autonome:- verific T pacientului T=37,8C- aerisesc încăperea- asigur îmbrăcăminte lejera

In urma interventiilor efectuate pacientul este subfebril T=37 C

26

- sursa de dificultate - hemoragie cerebrală

- aplic comprese reci,împachetăriDelegate:- administrez la indicatia medicului antitermice si antibiotice(algocalmin,Perfalgan,Cefort 1g/12ore)


- manifestată prin - imobilitate la pat- Sursa de dificultate - hemiplegie


Autonome:- ajut pacientul la dezbrăcat şi îmbrăcat- ofer intimitate- ajut pacientul să-si facă toaleta partiala si implic familia in îngrijire

Pacientul este multumit de îngrijirile primite

6.Risc la complicaţii:- escare- infecţii- pneumonie de decubit- embolii


Autonome:- schimb poziţia pacientului, masez regiunile afectate- respect regulile de asepsie şi antisepsie,asigur toaleta zilnică a pacientului- efectuez tamponaj la schimbarea poziţiei, monitorizez pacientul


ZIUA 5DIAGNOSTIC DE

NURSINGPROBLEME

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1.Alterarea mobilităţii fizice- manifestată prin - dificultate de a se deplasa- sursa de dificultate - hemiplegie dreaptă


- Autonome:educam pacientul cum se poate deplasa singur cu ajutorul mijloacelor de deplasare- efectuez exerciţii pasiveDelegate:- administrez medicamente prescrise de medic - la indicaţie se recomandă Kinetoterapie


2.Comunicare inadecvată- manifestată prin

Pacientul să şi poată exprima

Autonome:- cercetez posibilităţile de comunicare ale pacientei


27

- afazie (tulburări de vorbire)- sursa de dificultate - hemoragie cerebrală

nevoile utilizând comunicarea non verbală

- formulez întrebări simple la care să –mi răspundă prin da sau nu, apoi, propozitii simple- încurajez pacientul pentru a efectua exerciţii de exprimare- educ familia să dea dovadă de încredere


- manifestată prin - risc de deshidratare- sursa de dificultate- tulburări de deglutiţie

- pacientul să fie alimentat şi hidratat conform nevoilor

Autonome:- administrez alimente uşor de înghiţit- evaluez în permanenţă starea de deglutiţie,efectuez bilanţul hidricDelegate:- la indicaţia medicului pacientul va fi alimentat parenteralSer Fiziologic 1000ml:1fiola Metoclopramid

Pacientul este alimentat conform nevoilor,este echilibrat hidro-electrolitic.


- manifestată prin - inapacitatea de a-si folosi

membrul superior - sursa de dificultate - hemiplegie


Autonome:- ajut pacientul la dezbrăcat şi îmbrăcat- ofer intimitate- ajut pacientul să-si facă toaleta partiala si implic familia in îngrijire

Pacientul este curat, ingrijit;

5.Risc la complicaţii:- escare- pneumonie de decubit- embolii- infecţii


Autonome:- schimb poziţia pacientului,masez regiunile predispuse la escare- respect regulile de asepsie şi antisepsie,asigur toaleta zilnică a pacientului- efectuez tamponaj la schimbarea poziţiei,monitorizez pacientul


28

EVALUARE EXTERNARE:

Evoluţia pacientului pe perioada internării a fost favorabilă, pacientul se externează în

stare ameliorată. Sindromul febril a cedat sub antibioterapie, starea generală s-a ameliorat

semnificativ.

Recomandările la externare sunt următoarele:

exerciţii fizice regulate;

tratament medicamentos: antihipertensiv

dispensarizare prin medicul de familie

pacientul revine la control peste 3 luni sau la nevoie.

29

lucrarea nursing

Documents