8. SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ( Dr. Felicia Marc)

Supravegherea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Ea trebuie să raporteze medicului tot ce observa în timpul zilei la un bolnav, într-un mod sistematic:

- comportamentul bolnavului- funcţiile vitale şi vegetative ale organismului- apariţia unor manifestări patologice.

Urmărirea comportamentului bolnavului Asistenta trebuie să urmăreasca poziţia în pat, expresia feţei, mişcările active, mersul, apetitul, somnul. Poziţia bolnavului în pat este determinată de gravitatea bolii de care suferă.

- dacă starea e mai puţin gravă, are o atitudine asemănătoare cu a unei persoane sănătoase.- dacă starea e gravă, el devine adinamic; musculatura îşi pierde tonicitatea, mişcările active nu se mai pot

efectua = atitudine pasivă- în afecţiunile însoţite de dureri, bolnavul caută să menajeze partea dureroasă: în caz de fractură costală, va

sta pe partea sănătoasă; în ulcerul gastric, se aşeaza în decubit ventral sau lateral stâng (poziţie antalgică).- poziţia în pat poate fi determinată şi de nevoia de a uşura unele funcţii ale organismului: în pleureziile cu

lichid abundent, bolnavul stă culcat pe partea bolnavă, pt. ca partea indemnă să facă mişcări respiratorii mai ample

- uneori poziţia pacientului este patogno-monică: în meningita tuberculoasă- poziția „în cocos de puşcă”Expresia feţei bolnavului poate arăta gradul de inteligenţă, dar şi anumite stări psihice: durere, spaimă, agitaţie, oboseală, bucurie, depresie.

- faţa este anxioasă şi cianotică la pacienţii cu insuficienţă circulatorie gravă- în peritonită – faţa este acoperită cu sudori reci, ochii sunt înfundaţi, privirea e anxioasă- în boala Basedow - hipertiroidism - ochii sunt ieşiti din orbite, faţa trădează spaima (exoftalmie)

Starea psihică/de conştienţă a bolnavului - asistenta observă dacă pacientul îşi păstrează cunoştinţa, dacă este obnubilat sau complet inconştient,

dezorientarea în timp şi spaţiu, iluziile şi halucinaţiile.- apatia se manifestă printr-un dezinteres faţă de mediu şi persoana proprie- somnolenţa se manifestă prin necesitatea de a dormi îndelungat, dar pacientul poate fi trezit; dacă el nu

poate fi trezit şi nu reacţionează nici la excitaţii puternice, este vorba de comă.-

Pofta de mâncare - apetitul bolnavului - asistenta va căuta să afle dacă lipsa apetitului este generală, dacă există alimente preferate sau evitate, dacă

inapetenţă este reală sau doar declarată.- bolnavii cu neoplasm (cancer) gastric au inapetenţa faţă de carne; cei în faza preicterică a hepatitei virale au

un dezgust faţă de alimente grase- bolnavii în faza de debut a diabetului zaharat au un apetit exagerat, manâncă mult - polifagie.

Somnul bolnavului- asistenta va urmări somnul atât din punct de vedere cantitativ, cât şi calitativ, precum şi din punct de vedere

al orarului.- somnolenţa de imediat după alimentaţie arată un oarecare grad de insuficienţă hepatică, iar somnul de

dimineaţa se constată la cei cu hepatita acută virală.- somnul poate fi liniștit sau agitat, cu întreruperi sau nu; unii pacienţi au insomnie de adormire (nu pot

adormi), alţii au insomnie de trezire (se trezesc în toiul noptii şi nu mai pot adormi).

URMĂRIREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE ALE ORGANISMULUI Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă starea generală a pacientului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea observaţiilor asupra acestor funcţii se consemnează în foaia de temperatură a bolnavului.

FOAIA DE TEMPERATURĂ

- este un document medical, ştiinţific şi medico-legal.- se completează de asistenta medicală cu foarte mare seriozitate şi ordonat.- cuprinde datele personale ale bolnavului şi parametrii legaţi de internarea acestuia- este formată dintr-un sistem de coordonate în care pe abscisă (orizontala) se noteaza ziua de boală -

împărţită în două: dimineaţa şi seara, respectiv se notează timpul în care se evoluează boala/ iar pe ordonată (verticala) se notează valorile funcţiilor vitale: temperatura, puls, tensiunea arterială, respiraţia şi diureza

- în partea inferioară există nişte rubrici în care sunt notate şi alte date ale pacientului: - greutate - prezenţa şi nr. scaunelor - prezenţa vărsăturilor - dieta - pe foaia de temperatură se mai pot nota cu săgeţi în diferite culori convenţionale (de obicei roşu), diferite evenimente ca: intervenţia chirurgicală, transfuzia de sânge sau plasmă, sedinţa de hemodializă, etc. - tipuri de foi de temperatură: - a adultului - de pediatrie, care cuprinde de exemplu date despre alimentaţia sugarului (lapte de mamă, de vacă, piure de legume) - foaia de temperatură din secţiile de Terapie intensivă are particularităţi: ziua de boală se împarte în ore - 24 h, cuprinzând în plus planul complet de îngrijire şi tratament, precum şi analizele de laborator.

1. Măsurarea, notarea şi interpretarea temperaturiiTemperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare de caldură prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglarea – este funcţia organismului care menţine echilibrul dintre producerea de caldură = termogeneza şi pierderea de caldură = termoliza; astfel se păstrează valori constante (homeotermie).Există variaţii fiziologice ale temperaturii între dimineaţă şi seara: - 36,7 - 37 gr. Celsius dimineaţa - 37 - 37,3 gr Celsius seara

Temperatura se măsoară pentru descoperirea unor valori patologice din organism. Locuri de măsurare: - cavităţi semiînchise: axila, cavitatea bucală, plica inghinală - cavităţi închise: vagin, rectMateriale necesare: - tava medicală pe care se pune termometrul - casoleta cu tampoane şi comprese sterile - prosop individual - săpun - pahar umplut 1/3 cu soluţie de cloramină 5% - ulei de vaselină - alcool medicinal - foaia de temperatură - pix albastruPregătirea materialelor:

- verificarea integrităţii termometrului- se verifică dacă Mercurul este coborât în rezervor- se scoate din soluţia dezinfectantă- se şterge cu un tampon uscat

Pregatirea fizică şi psihică a bolnavului: poziţia sezândă/ decubit dorsalTehnica:

- în axilă – se face toaleta cu apă şi săpun a regiunii axilare, se şterge prin tamponare, se introduce bulbul termometrului în centrul axilei, se îndoaie membrul superior pe torace; se menţine 10 minute, se scoate, se şterge, se citeşte şi interpretează.

- în cavitatea bucală - termometrul ţinut ca un creion se lubrefiază cu apă, se introduce în cavitatea bucală sub limbă; bolnavul închide gura aproximativ 5 minute, fără să-l spargă cu dinţii; apoi se scoate, se citeşte, se interpretează.

- in rect – este indicată la bolnavii gravi, comatoşi, inconştienţi, la sugari şi copii mici; se lubrefiază vârful termometrului cu ulei de vaselină; poziţia pacientului este decubit dorsal sau lateral; cu mâna stângă se vizualizează rectul, iar cu dreapta se introduce bulbul termometrului prin mişcări blânde de rotaţie; se menţine aproximativ 3 minute, până când coloana de mercur nu mai urcă: se scoate, se şterge şi se dezinfectează cu alcool medicinal, se citeşte şi se interpretează.Notarea cifrică

- valorile obţinute se notează într-un carnet al asistentei medicale, iar ulterior în foaia de temperatură, menţionând numele, prenumele, salonul, nr.patului.Notarea grafică

- fiecare pătrăţică a foii de temperatură corespunde la două zecimi de grade Celsius (două subdiviziuni); prin unirea valorilor de dimineaţă şi seară se obţine curba termicăInterpretarea rezultatelor:

- sub 36 gr.Celsius - hipotermie- 36 – 37o = afebrilitate- 37 - 38o = subfebrilitate- 38 - 39o = febră moderată- 39 - 40o = febră ridicată- 40 - 41o = hiperpirexie.

Intervenţiile nursei:- creează şi menţine o atmosferă adecvată: temperatura mediului ambiant să fie 20 - 22 de grade, umiditate

medie, aerisire bună.- utilizează iniţial metode non-farmacologice de scădere a temperaturii: dezbrăcarea de haine groase,

hidratare, umezirea corpului cu apă călduţă, aplicarea de gheaţă în axilă şi zona inghinală, aplicarea de comprese cu apă rece pe frunte, membrele superioare şi inferioare.

- administrează medicaţia antitermică la indicaţia medicului, evită utilizarea preparatelor interzise (Aspirina trebuie evitată la copiii cu semne de viroză).

- măsoară şi monitorizează valorile temperaturii pacientului, le notează în foaia de temperatură, precum şi răspunsul la administrarea medicamentelor.

- combate deshidratarea produsă de febră: supraveghează rehidratarea pacientului, fie pe cale orală, fie prin perfuzii intravenoase indicate de medic.

2. Măsurarea, notarea şi interpretarea respiraţiei Respiraţia este funcţia importantă a organismului prin care se realizează aportul de oxigen în organism (inspiraţia) şi eliminarea bioxidului de carbon (expiraţia). Evaluarea acesteia se face cu scopul de a obţine informaţii despre anumite afecţiuni ale aparatului respirator. Respiraţia normală este suplă, amplă, pe nas, lentă, profundă.Materiale necesare:

- ceas cu secundar- foaia de temperatură- pix albastru

Tehnica:- se pregătesc materialele- pregătirea bolnavului se face în poziţia de decubit dorsal; nu se anunţă bolnavul, cel mai bine fiind

evaluarea în timpul somnului- se pune podul palmei pe cutia toracică; se numără frecvenţa mişcărilor respiratorii, mai exact numărul de

inspiraţii (mişcări de ridicare a toracelui) pe un minut, sau pe un sfert pe minut - daca respiraţia e regulată - şi se înmulţeste cu patru.Notarea cifrică: se notează în carnetul asistentei numele, prenumele, salonul, nr. patuluiNotarea grafică:

- pentru fiecare pătrăţică a foii de observaţie corespund 2 respiraţii pe minut.Interpretarea rezultatelor

- valori fiziologice: - nou născut – 30 -50 respiraţii/min - la 2 ani – 25 - 35 resp/min - la 12 ani – 15 - 25 - la adult – 16 - 18 - la vârstnici – 15 - 25- valori patologice: - accelerarea ritmului respirator = tahipnee - reducerea - rărirea ritmului respirator = bradipnee - perturbarea ritmului respirator, lipsa, setea de aer = dispnee - oprirea completă a respiraţiei = apneea- dispneea poate fi de mai multe feluri, de exemplu: dispneea Cheyne - Stokes /dispneea Kussmaul.

- dispneea Cheyne - Stokes – este o respiraţie cu amplitudine crescătoare, până se atinge amplitudinea maximă; apoi amplitudinea scade până la apnee – care dureaza 10 - 15 sec; apoi tot acest ciclu se reia.

- dispneea Kusssmaul – apare atunci când pH-ul sângelui scade sub 7,2; apare frecvent în unele come; este o bradipnee accentuată, cu o inspiraţie profundă şi zgomotoasă, urmată de o pauză lungă şi apoi de o expiraţie tot aşa de lungă ca şi inspiraţia.

- dispneea de efort – indică saturaţia insuficientă a organismului cu oxigen în timpul efortului; poate apare în boli ale aparatului cardiovascular sau respirator.

- dispneea de repaus – este o dispnee permanentă; pacientul nu poate sta în decubit dorsal, el va sta în poziţia șezând (ortopnee).

- în dispnee se notează orarul, intensitatea, evoluţia în timp.Intervenţiile nursei:

- nursa trebuie să analizeze atent caracteristicile dispneei, precum şi semnele care o însoţesc: tiraj, wheezing, cianoză, anxietate, intoleranţă la efort, ortopnee.

- trebuie eliberate şi menţinute libere căile aeriene

- se asigură poziţia care să faciliteze ventilaţia pulmonară, să scadă întoarcerea venoasă: şezând sau semişezând

- se administrează oxigen, pe sondă nazală sau pe mască, în concentraţie de 100%, cu un debit de 6 - 8 l /min; repausul la pat este o măsură importantă pentru reducerea necesarului de oxigen al pacientului.

- se masoară TA, pulsul, se monitorizează starea de conştienţă, evoluţia cianozei şi a celorlalţi parametri.- administrează medicaţia indicată de medic şi supraveghează evoluţia sub tratament.- combate anxietatea şi depresia pacientului cauzate de boală.

3. Măsurarea, notarea şi interpretarea pulsului Pulsul reprezintă senzaţia de şoc percepută la palparea unei artere superficiale incomplet comprimată pe un plan dur. Formarea pulsului arterial: - este sincronizarea cu sistola ventriculară, pereţii arteriali fiind destinşi ritmic prin volumul de sânge expulzat din ventriculul stâng şi aortă; destinderea pereţilor arteriali se propagă odată cu coloana de sânge sub forma de undă pulsatilă. Calitatile pulsului: - frecvenţa (rapiditatea) - ritmicitatea (regularitatea) - amplitudinea (intensitatea) - volumul (tensiunea). Calităţile depind de frecvenţa şi ritmicitatea inimii, debitul sistolic, elasticitatea vaselor şi presiunea arterială. Evaluarea pulsului se face pentru a culege informaţii despre anumite afecţiuni ale inimii şi vaselor sanguine.Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, creion roşu şi foaia de temperatură.Pregătirea bolnavului:- pregatirea psihică - se explică bolnavului tehnica, pentru a preveni emoţiile. - pregatirea fizică – bolnavul se menţine în repaus 5 - 10 min, cu brațul în extensie, confortabil.Tehnica: - spălarea pe mâini; cu cele 3 degete palpatoare (arătător, mijlociu şi inelar) se reperează şantul radial, iar cu degetul mare se îmbrăţisează încheietura bolnavului; se exercită o uşoară presiune (apăsare) şi se numară nr. de pulsaţii (zvâcnituri) pe minut, sau pe un sfert de minut – dacă ritmul e regulat şi se înmulţește cu patru.

Cele mai importante artere unde se măsoară pulsul:- a. carotidă- a. humerală- a. cubitală- a. radială- a. femurală- a. poplitee- a. tibială posterioară

Notarea cifrică: se notează în carnetul asistentei medicale nume, prenume, salon, nr. patului.Notarea grafică:- fiecare pătrăţel al foii de temperatură corespunde la 4 pulsaţii pe minut. - prin unirea valorilor de dimineaţă şi seară și a zilelor de boală cu creion roşu se obţine „curba pulsului”Interpretarea frecvenţei pulsului:

- în mod fiziologic, frecvenţa este în funcţie de vârstă, sex şi starea emotională.- tot din punct de vedere fiziologic, există tahicardie în ortostatism, efort fizic şi psihic, emoţii, stress/ şi

bradicardie în stare de repaus absolut fizic, psihic.Valori fiziologice ale pulsului:

- nou-născut: 130 - 140 b/min- copil mic: 100 - 120 b/min

- copil sub 10 ani: 90 - 100 b/min- adult: 60 - 80 b/min- vârstnic: 80 - 90 b/min

Tahicardia = accelerarea bătăilor inimii peste 100 b/minBradicardia = reducerea numărului de bătăi ale inimii sub 60 b/min.Modificările patologice ale pulsului:

- modificări ale frecvenţei: - puls tahicardic (mai rapid) - puls bradicardic (mai rar)- ritmicitatea: - puls ritmic - puls aritmic- amplitudinea: - puls cu amplitudine mică – filiform - puls cu amplitudine crescută- volumul – tensiunea pulsului: - puls dur/ puls moale- celeritatea: - puls săltăreț = creşterea rapidă a tensiunii pulsului, urmată de o cădere bruscă - puls tard (tardus) = se caracterizează printr-o undă pulsatilă lentă. (apare în stenoza aortică).Intervenţiile nursei:

- obiectivele nursei sunt supravegherea stării de conştienţă, monitorizarea apariţiei aritmiilor.- pacientul este aşezat într-o poziţie confortabilă, se recomandă repausul la pat, se administrează oxigen

pentru menţinerea unei oxigenări corespunzătoare a ţesuturilor.- se măsoară şi se notează în foaia de temperatură TA, frecvenţa şi ritmicitatea pulsului, prezenţa sau absenţa

cianozei, se administrează medicaţia indicată de medic şi se monitorizează răspunsul la tratament.- este necesară monitorizarea ECG (electrocardiograma) pentru depistarea tulburărior de ritm atriale sau

ventriculare.

4. Măsurarea, notarea şi interpretarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Factorii determinanţi ai tensiunii arteriale sunt: - debitul cardiac- forţa de contracţie a inimii- elasticitatea şi calibrul vaselor sanguine- vâscozitatea sângeluiValoarea tensiunii arteriale este determinată de forţa de atracţie a inimii şi va fi mai mare în sistolă – aceasta este tensiunea arterială maximă (sistolică), având valoarea între 110 - 140 mmHg/, iar în diastolă valoarea este mai scăzută –aceasta este tensiunea arterială minimă (diastolică), având valoarea între 70-90 mm Hg. Diferenţa dintre tensiunea arterială maximă şi cea minimă se numeşte tensiune diferenţială, având rol în diagnosticarea unor boli. TA este variabilă, în functie de starea de sănătate a glandelor endocrine, de tonusul neurovegetativ, etc.Scopul evaluării TA – este pentru a pune în evidenţă starea de sănătate a inimii, vaselor sanguine şi întregului aparat circulator.Materiale necesare:

- tava pentru tensiometru cu mercur Riva-Rocci şi sfingomanometru;- stetoscop biauricular;- foaia de temperatură- creion sau pix albastru

Pregătirea materialelor: - starea de buna funcţionare a tensiometrului- pregătirea bolnavului:a) pregătirea psihică:explicareab) pregătirea fizică: bolnavul trebuie să fie într-un repaus de cel puţin 15 minute înainte de măsurare şi 3 ore după masa de prânz.Tehnica:- spălarea pe mâini- se aşează aparatul cu spatele la bolnav pentru ca acesta să nu vadă modificările- se aplică manşeta pe braţul bolnavului puţin deasupra cotului; cu mâna dreaptă se palpează artera humerală şi se introduce membrana stetoscopului sub manşeta (marginea inferioară a manşetei) şi olivele în ureche.- se închide ventilul de la pară cu mâna dreaptă şi se începe pomparea aerului în manşetă până la dispariţia zgomotelor pulsatile- se decomprimă uşor manşeta, se deschide foarte încet ventilul şi se urmăreşte cadranul manometrului pe de o parte iar prin stetoscop se aude primul zgomot al trecerii undei pulsatile, memorându-se = tensiunea arterială maximă sau sistolică, continuându-se decomprimarea foarte încet, memorându-se în acelaşi timp atât vizual cât şi auditiv ultima undă pulsatilă = tensiunea arterială minimă sau diastolicăNotarea cifrică în caiet: nume, prenume, salon, patNotarea grafică: în foaia de temperatură, cu culoare albastră, pentru fiecare pătrăţică orizontală a foii de temperatură, corespund 10 (o unitate) milimetri coloană Hg. Deasupra liniei îngroşate a foii de temperatură se notează TA maximă iar dedesubt,TA minimăInterpretare din punct de vedere fiziologic

VÂRSTA TA maximă TA minimă

1- 3 ani 75 - 90 mm Hg 50 - 60 mm Hg

4 - 11 ani 90 - 110 mm Hg 60 - 65 mm Hg

12 - 15 ani 100 - 120 mm Hg 60 - 75 mm Hg

Adult 115 - 140 mm Hg 75 - 90 mm Hg

Vârstnic > 150 mm Hg > 90 mm Hg

Interpretare din punct de vedere patologic:

Hipertensiune arterială:- creşterea valorilor TA sistolice peste 140 mmHg şi a celei diastolice peste 90 mmHg- HTA uşoară (gradul I): TA sistolică = 140 - 159, TA diastolică = 90 - 99 mmHg- HTA moderată (gradul II): TA sistolică = 160 - 179, TA diastolică = 100 -109 mmHg- HTA severă (gradul III): TA sistolică peste 180, TA diastolică peste 110 mmHg- HTA sistolică izolată = creşterea numai a TA sistolice peste valorile normale

Hipertensiunea arterială poare fi primară (esenţială sau idiopatică), atunci când nu se cunoaşte cauza creşterii valorilor TA, şi secundară, dacă se găseşte o cauză, principalele afecţiuni care pot genera HTA fiind boli renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare.Intervenţiile nursei:

- nursa administrează tratamentul medicamentos recomandat de către medic, urmărind efectul şi reacţiile adverse, monitorizează valorile TA.

- recomandă pacienţilor dietă hiposodată, scădere ponderală în cazul celor obezi, renunţarea la fumat, la consumul de cafea, alcool.

- recomandă evitarea sedentarismului, efectuarea de exerciţii fizice regulate.

Hipotensiunea arterială = scăderea valorilor TA sistolice sub 100 - 105 mmHg, cu caracter cronic. Hipotensiunea arterială ortostatică apare în cazul scăderii tonusului vascular după imobilizări prelungite, unele afecţiuni neurologice, sau la pacienţii diabetici cu tulburări vasculare.Intervenţiile nursei:

- pacientul trebuie să prezinte stare de conştienţă prezentă, puls periferic palpabil, bine bătut, TA sistolică peste 90 mmHg, tegumente şi mucoase calde, normal colorate.

- nursa monitorizează continuu respiraţia, pulsul, TA, ECG, trebuie să informeze medicul de modificările parametrilor urmăriţi, recoltează probe biologice pentru determinările de laborator.

- administrează, la indicaţia medicului, medicaţia şi soluţiile perfuzabile pentru restabilirea volemiei (a volumului circulant); la nevoie montează sondă urinară pentru monitorizarea debitului urinar.

- în cazul hipotensiunii arteriale cronice, se recomandă alimentaţie cu conţinut crescut de sare şi lichide, hipercalorică la cei subponderali; ridicarea din pat trebuie să se facă treptat; la pacienţii cu varice hidrostatice se indică purtarea ciorapilor elastici, a bandajelor elastice.

5. Observarea şi supravegherea durerii precordialeZona precordială poate fi sediul unor dureri de origine cardiovasculară sau extracardiacă (iradiate fie de la distanţă, fie de natură musculo-scheletală). Pentru a interpreta corect durerea precordială, se iau în considerare mai multe aspecte: sediul, iradierea, caracterul, durata, intensitatea, condiţiile de apariţie, factorii agravanţi sau care ameliorează durerea.Caracteristicile durerii din sindromul coronarian acut (infarctul miocardic):

- sediul durerii: retrosternal sau precordial, pe o arie – zonă indicată de bolnav cu palma;- iradierea: tipic, durerea iradiază spre umărul stâng, pe marginea internă a braţului stâng până la nivelul

ultimelor 2 degete; atipic, durerea poate iradia în umărul drept, ambii umeri, epigastru- caracterul durerii: constrictiv (pieptul este strâns într-o menghină), apăsare, presiune retrosternală; durerea

are intensitate mare, este atroce.- durata este variabilă, aproximativ 20 de minute sau mai mult, ore sau zile- condiţiile de apariţie: durerea apare brusc, în timpul unui efort fizic, expunere la frig, postalimentar sau

chiar spontan.- simptome asociate: anxietate, senzaţia de moarte iminentă, transpiraţii, dispnee, vărsături, palpitaţii. - dispariţia durerii: spontan, după încetarea efortului fizic sau la 1-3 minute după administrarea de

Nitroglicerină sublingual, dar de obicei, durerea din infarctul miocardic cedează mai greu, necesitând spitalizarea într-o secţie de Terapie Intensivă coronariană.Caracteristicile durerii din angina pectorală:

- sediul durerii, iradierea, caracterul durerii sunt la fel, însă intensitatea nu este atât de mare.- durata este mai redusă, de câteva minute; durerea nu e de obicei însoţită de anxietate şi transpiraţii.- dispariţia durerii: spontan, după încetarea efortului fizic sau după administrarea de Nitroglicerină

sublingual.Atât angina pectorală, cât şi infarctul miocardic acut sunt forme de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice, boală a arterelor coronare.Intervenţiile nursei:

- nursa trebuie să evalueze atent durerea precordială, pentru a diferenţia cazurile în funcţie de severitate şi pentru a stabili cauza cardiacă sau extracardiacă a durerii.

- pacientului i se recomandă repaus la pat, se administrează oxigen 100%, cu debit de 6-8 l/ min.- se monitorizează funcţiile vitale: puls, TA, respiraţie; se efectuază ECG pentru decelarea modificărilor

caracteristice cardiopatiei ischemice; este indicat ca monitorizarea ECG să fie continuă, pentru că aspectul electric al inimii se poate schimba în dinamică.

- se realizează acces intravenos, se recoltează probele biologice, se administrează medicaţia prescrisă de medic şi se urmăreşte efectul acesteia; este combătută, de asemenea, durerea şi anxietatea.

- după remiterea simptomelor acute, se educă pacientul pentru renunţarea la fumat, exerciţii fizice regulate şi dietă cu conţinut redus de colesterol.

6. Observarea, măsurarea şi notarea diurezei Diureza reprezintă procesul de formare şi eliminare a urinei din organism pe o perioadă de 24 de ore. Urina – este o soluţie apoasă prin care sunt eliminate substanțele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile şi toxice organismului; ea este formată şi excretată de aparatul renal. Micţiunea este actul fiziologic, conştient, de eliminare a urinei. Scopul evaluării diurezei este de a obţine diferite informaţii despre starea morfofuncţională a aparatului urinar şi a întregului organism; se poate urmări evoluţia bolilor aparatului reno-urinar, se poate stabili bilanţul hidric (ingerare şi eliminare).Observarea diurezei: valori fiziologice:

- ritmul normal al micţiunilor este: 5-6/24 ore la bărbaţi, 4-5/24 ore la femei, iar noaptea mai puţin sau deloc- cantitativ: - nou-născut = 30 - 300 ml/24h

- copii = 500 - 1200 ml/24h - adult = 1200 – 1400 - până la 2000 ml/24h- pH-ul urinei este 4,5 - 7,5 = uşor acid- densitatea urinei este de 1015 - 1025 la 15 grade, temperaturile mai mici sau mai mari modificând densitatea urinii.

Patologic:A. Tulburări de micţiune:- polakiuria = micţiuni frecvente, în cantităţi mici- ischiuria = imposibilitatea de a urina - disuria = micţiunea însoţită de durere- enurezis nocturn = pierderea involuntară de urină în timpul nopţii (mai frecvent la copii cu tulburări

nevrotice după vârsta de 3 ani)- nicturia = inversarea sau egalarea raportului dintre numărul micţiunilor şi cantitatea de urină ziua faţă de

noapte (micțiuni nocturne)B. Tulburările de volum:- poliuria = eliminarea unei cantităţi de urină de peste 3 litri/ 24h- oliguria = eliminarea unei cantităţi mai reduse de urină, de 500-700 ml/ 24h- anuria = absenţa totală a urinii în vezica urinară.C. Tulburări legate de calitatea urinii: - albuminuria = prezenţa proteinelor în urină (albumina)- glicozuria = prezența glucozei în urină- hiperstenuria = urina concentrată - hipostenuria = urina diluată- piuria = prezenţa puroiului în urină

Materiale necesare pentru evaluarea diurezei:- vase cilindrice gradate, cu gâtul larg sau borcane spalate, curate- foaia de temperatură- creion sau pix albastru

Se curaţă riguros vasele; ele vor fi etichetate cu nume, prenume, nr. salonului, nr. patului.Pregătirea bolnavului:

- pacientul să urineze numai în urinar sau în vasele dinainte pregătiteTehnica:

- spălarea pe mâini- colectarea începe la 7-8 dimineaţa; recoltarea se face până a doua zi la 7-8 dimineaţa (24 de ore)- prima urină se aruncă, ultima se adaugă la cantitatea de urină emisă; se totalizează cantitatea pe 24 de ore,

se măsoară, se determină densitatea cu urodensimetrul;

- se face buletinul de analiză cu numele, prenumele, cantitatea de urină şi se va trimite la laborator- spălarea pe mâini

Notarea diurezei:- se notează cifric în carnetul asistentei- din punct de vedere grafic, pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100 ml de urină;

se notează în grafic cu creion (pix) albastru, sub forma unei coloane haşurate, care să corespundă în partea superioară cu cantitatea de urină a zilei respectiveInterpretarea rezultatelor:

- din punct de vedere fiziologic: - la femei = 1000 - 1400 ml/24h - la barbaţi = 1200 - 1800 ml/24h- frecvenţa micţiunilor: - copii = 4 - 5/zi - adulţi = 5-6/zi - vârstnici = 6 - 8/zi- ritmul: de 3 ori mai mult ziua decât noaptea- modificări în funcţie de alimente: - cu cât urina este mai diluată, ea este mai deschisă la culoare şi invers - în regimul bogat în carne – culoarea este închisă - în regimul vegetal – culoarea este deschisă- modificări în funcţie de medicamente: - tratamentul cu Aspirină, Chinină – modifică culoarea în cafeniu, roşu, brun - tratamentul cu Piramidon – modifică culoarea în roz, cărămiziu- aspectul urinii: - este clar, limpede la început, apoi devine uşor tulbure datorită coagulării mucinei, prezenţei celulelor epiteliale în căile urinare şi mucusului din organele genitale- densitatea urinii: - se determină imediat după emisie (pentru că prin răcire se modifică densitatea); se face cu urodensimetrul.Intervenţiile nursei:

- va fi realizat zilnic bilanţul hidric (raportul ingesta/excreta; cântărirea pacientului; hidratarea corespunzătoare a organismului).

- se măsoară sau se recoltează urina pe 24 de ore pentru monitorizarea volumului şi pentru probe biologice.- se asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor după micţiune.- se administrează tratamentul specific, local sau general.- în caz de glob vezical: se aplică căldură locală, se stimulează micţiunea cu ajutorul jetului de apă; dacă

manevrele eşuează, se execută sondajul vezical.- în caz de incontinenţă urinară: se recomandă dispozitive absorbante, igienă riguroasă a regiunii perineale,

aplicarea locală de creme şi uleiuri; pentru reeducarea controlului sfincterian, pacientul este învăţat să efectueze exerciţii de întărire a musculaturii perineale şi abdominale.

7. Observarea şi notarea expectoraţiei Expectoraţia reprezintă eliminarea prin tuse, prin cavitatea bucală, a produselor formate (provenite) din căile respiratorii. Produsul eliminat se numeşte spută. Scopul evaluării expectoraţiei este de a obţine informaţii despre afecţiunile căilor respiratorii superioare, inferioare şi bolile pulmonare.Materiale necesare:- scuipătoare, tampon pe port tampon, vase gradate, tăvița renală- foaia de temperatură- creion roșu

Observarea calităţilor sputei:- culoarea: - roşie, sanguinolentă, aerată, spumoasă = hemoptizia, apare în tuberculoza şi cancerul bronho-pulmonar - ruginie (culoarea sucului de prune) – apare la debutul pneumoniilor

- albă, albă - cenuşie – apare în bronşite, astm bronşic - roz – apare în edemul pulmonar acut - neagră – apare în infarctul pulmonar- mirosul: - fetid – apare în dilataţii bronşice (bronşiectazii), caverna tuberculoasă- mirosul pamântului sau al paiului umed – o fetiditate penetrantă – apare în supuraţiile pulmonare (abcese)- consistenţa: sputa poate fi spumoasă, aerată, gelatinoasă, vâscoasă, lichidă.- forma: - perlată – apare în astmul bronşic- mumulară, dând aspectul unor mulaje bronşice – apare în caverna pulmonară- compoziţie: - mucoasă – apare în astmul bronşic - purulentă – apare în supuraţiile pulmonare - seroasă - pseudomembranoasă – apare în diferite laringite şi difterie - sanguinolentă

- cantitatea: - 50 - 100 ml/24 h apare în bronşite catarale, faza incipientă a pneumoniilor- cantitatea de spută creşte mult în bronșiectazii, abcese pulmonare, caverne tuberculoase.- hemoptizia – reprezintă sângerarea la nivelul căilor respiratorii şi eliminarea prin expectoraţie; sângele

este roşu, aerat şi foarte puţin coagulabil; cantitatea de sânge poate varia, fiind uneori abundentă. Cauzele posibile: tuberculuza pulmonară, cancerul (neoplasmul) bronhopulmonar, abcesul pulmonar, traumatismele toracice. Curăţirea se face cu port tamponul, iar apoi tampoanele se aruncă în tăviţa renală. Notarea grafică se face ca şi la diureză, dar cu creion (pix) rosu.Intervenţiile nursei:

- educă pacientul despre modul în care trebuie să tuşească: cu gura în batistă, nu înspre interlocutor, datorită riscului mare de contaminare.

- învaţă pacientul modalitatea de colectare a sputei; scuipătoarele trebuie spălate şi dezinfectate după fiecare utilizare cu soluţie fenol 3%.

- ajută bolnavul să adopte diferite poziţii în pat, pentru evitarea stazei bronşice; aplică tehnica tapotajului când este nevoie: tapotamentul constă în lovirea peretelui toracic, cu mâna, ritmic, pe toată suprafaţa, timp de 1-2 minute, pacientul respirând lent şi adânc.

- pentru mobilizarea secreţiilor din arborele bronşic: se asigură hidratarea adecvată a bolnavului (administrarea de 1500-2000 ml/ zi); umidificarea aerului cu pulverizatoare sau recipiente cu apă aşezate pe o sursă de căldură; drenajul postural constă în schimbarea poziţiei pacientului la fiecare 20-30 de minute, la sfârşitul fiecărei poziţii pacientul fiind rugat să respire profund.

- hemoptizia reprezintă o urgenţă; nursa trebuie să anunţe imediat medicul. Între timp, pacientul este aşezat în repaus absolut; nursa realizează un acces intravenos cât mai rapid, recoltează probe de sânge pentru determinarea grupei de sânge şi a Rh-ului, administrează, la indicaţia medicului, medicamente hemostatice, soluţii perfuzabile, transfuzii de sânge, etc.

8. Observarea şi notarea vărsăturilorVoma este actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gură, conţinutul gastric sau intestinal. Este precedată în mod normal de senzaţia neplăcută de greaţă. Scopul evaluării este obţinerea de informaţii despre conţinutul gastrointestinal şi despre anumite afecţiuni ale stomacului, colecistului, pancreasului, intestinului subţire sau gros. De asemenea, vărsăturile apar în condiţii fiziologice (sarcină) sau alte afecţiuni ale organismului, în afara tractului digestiv (diabet zaharat dezechilibrat, insuficiență renală severă, tumori cerebrale cu hipertensiune intracraniană, etc).Materiale necesare evaluării: - tăviţa renală, pahar cu apă - creion sau pix albastru - foaia de temperatură

Observarea vărsăturilor:- din punct de vedere al frecvenţei, există:

- vărsături ocazionale, ce apar în intoxicaţii alimentare sau boli infecţioase acute- vărsături frecvente – în stenoza pilorică, când vărsăturile sunt după mese, la câteva ore sau chiar a 2-a zi- vărsături incoercibile (continue, ce par a nu putea fi oprite) – în graviditate, unele afecţiuni psihice- din punct de vedere al orarului, există: - vărsături matinale – dimineața pe stomacul gol – la gravide, alcoolici- vărsături postprandiale – după mâncare sau chiar în timpul alimentaţiei la neuropaţi - tardive – la 24 de ore după alimentaţie – în ulcer sau cancer gastric- din punct de vedere al cantităţii: - se face bilanţul pe 24 de ore - din punct de vedere al conţinutului, există: - vărsături alimentare - mucoase – apoase – apar la etilici, gravide- fecaloide – apar în ocluziile intestinale, mai ales localizate pe intestinul gros - biliare – în colecistopatii - purulente – în gastritele flegmonoase - sanguinolente sau cu sânge pur- din punct de vedere al culorii, există vărsături: - vărsătura cu sânge roşu, proaspăt sau parţial digerat, ”in zaţ de cafea” = hematemeza = hemoragie digestivă superioară, apare în ulcerul gastric /cancerul gastric, gastrite, ulcer duodenal - galben- verzui = vărsături biliare - gălbui – murdar – apar în ocluziile intestinale - incolore – cu suc gastric – apar în gastrite, ulcere- din punct de vedere al mirosului, avem vărsături: - cu miros fad, acru – în hiperclorhidii - cu miros de unt rânced – în procesele de fermentaţie gastrică - cu miros de materii fecale - fecaloid – în ocluziile intestinale

- forţa de proiecţie a vărsăturilor: - există vărsături care se elimină brusc, în jet, fără să fie în legatură cu alimentaţia, fără greaţă caracteristică vărsăturilor – acestea sunt vărsăturile de tip central, fiind semn de hipertensiune intracraniană (HIC); apar în meningite, tumori cerebrale

- simptome care însoțesc vărsăturile: - greaţă, hipersalivaţie, cefalee, tahicardie - dureri abdominale - semne de deshidratare şi dezechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică, prin pierderea din organism a ionilor de Na, K, Cl.Notarea vărsăturilor – se face cu un cerculeţ însoţit de data şi ora când s-a produs, în rubrica specială: - cerc albastru - semnifică vărsătură alimentară - cerc verde – semnifica vărsătură bilioasă - cerc roşu – semnifică vărsătură sanguinolentăCaptarea vărsăturilor - se captează şi se păstrează într-un recipient pâna la venirea medicului; la indicaţia acestuia se trimite la laborator, însoţit de biletul de trimitere. Regurgitaţia reprezintă refluarea (întoarcerea) conţinutului alimentar din stomac în esofag, până în cavitatea bucală, dar fără greaţă şi fără eliminarea în exterior; acest conţinut este înghiţit, ajungând din nou în stomac. Eructaţia reprezinta eliminarea aerului din stomac prin cavitatea bucală.Intervenţiile nursei:

- aşează pacientul într-o poziţie comodă, cu capul situat lateral, pentru a preveni aspirarea vărsăturilor în arborele bronşic.

- asigură toaleta cavităţii bucale, a tegumentelor; susţine pacientul în momentul vărsăturii, cu tăviţa renală (sau găleata) lângă el.

- iniţial se suprimă ingestia de alimente şi lichide; se administrează, la indicaţia medicului, antivomitive, medicamente care combat cauza vărsăturilor (etiologice), precum şi perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoză 10%, vitamine, minerale pentru refacerea echilibrului hidroelectrolitic.

- rehidratarea orală se face treptat, cu lichide la temperatura camerei, iar alimentaţia se va relua în funcţie de toleranţa digestivă.

9. Observarea şi notarea scaunului Scaunul reprezintă resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaţiei. El este alcătuit din: reziduurile rămase în urma digestiei alimentelor, produsele de excreţie ale tubului digestiv şi glandelor anexe, precum şi un număr mare de microbi. Defecaţia este actul fiziologic de eliminare a materiilor fecale prin anus.Observarea scaunului: elemente fiziologice:

- frecvenţa: - normal, la adult – 1-2 scaune pe zi, sau unul la 2 zile - 1-2 scaune pe zi la nou-născut - orarul: ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după trezire - cantitatea: zilnic 150-200 grame de materii fecale - consistenţa: păstoasă, omogenă - forma: cilindrică, cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabilă - culoarea: - brună, la adult, dată de stercobilină - la nou-născut: - verde brun în primele zile după naştere (meconiu) - sugarul alimentat la sân: galben-auriu, devine verzui sau verde - sugarul alimentat artificial: galben-deschis DIAREEAAccelerarea tranzitului intestinal, cu emisia unui număr mare de scaune în 24 de ore, poarta numele de diaree. Când numărul scaunelor este prea mare, au loc pierderi importante de apă şi electroliţi, producând deshidratare, hipopotasemie, etc.Elemente de observare:

- frecvenţa: - 3-6 scaune pe zi în enterocolite - 20-30 scaune pe zi în dizenterie - 80-100 scaune pe zi în holeră- consistenţa: - scăzută, scaunele pot fi moi, păstoase, semilichide, apoase- cantitatea: - crescută – în diareea ce apare în boli ale stomacului - scăzută – în dizenterie- culoarea: - galben-aurie, verde - albicioasă, gri- murdară – în ictere mecanice, pancreatite cronice - negru lucios, ca păcura = melenă – în hemoragii digestive superioare- scaun amestecat cu sânge proaspăt – hemoragii în porţiunea inferioară a tubului digestiv- mirosul: - acid – semnifică fermentaţie exagerată - putred – putrefacţie exagerată- prezenţa de elemente patologice: - mucus, puroi, sânge – apare în boli inflamatorii intestinale, cancer colorectal, dizenterie, diverticuli, polipi - ţesut muscular nedigerat = creatoree, apare în pancreatita cronică - scaune cu paraziţi intestinali sau ouă de paraziţi (ascarizi, oxiuri, chiste de Giardia Lamblia)- simptome însoţitoare: - colici abdominale, febră, greţuri, vărsături - semne de deshidratare: tegumente şi mucoase uscate, oboseală, slăbiciune musculară.Intervenţiile nursei:

- notarea în foaia de temperatură: - se notează cu pixul albastru, fiecare scaun este notat cu o liniuţă verticală, numărul total de scaune pe 24 h fiind trecut într-o căsuţă de la baza foii de temperatură.

- nursa măsoară greutatea pacientului, apreciază cantitatea de materii fecale eliminate, realizează bilanţul hidric (raportul dintre lichidele ingerate şi cele eliminate).

- pacientului i se recomandă repaus la pat; se vor recolta probele biologice: VSH, hemoleucograma, examen coproparazitologic, coprocultura, proba de digestie în scaun, alte probe la indicaţia medicului.

- nursa supraveghează alimentaţia bolnavului, aceasta fiind la început hidrică, iar apoi cu orez, morcovi, banane, carne slabă, cu evitarea alimentelor grase şi condimentelor, dulciurilor

- administrează, la indicaţia medicului, perfuziile de reechilibrare hidroelectrolitică şi medicaţia etiologică şi patogenetică.

CONSTIPAŢIA Constipaţia se caracterizează prin încetinirea tranzitului intestinal, eliminările de materii fecale fiind o dată la 2-4 zile, sau mai rar, uneori la intervale neregulate. Constipaţia poate avea cauze functţionale (accidentale sau habituale), mecanice (stenoză intestinală, cancer - neoplasm de colon) sau alte afecţiuni (ginecologice, endocrinologice).Factori favorizanţi: - sedentarismul, hidratarea insuficientă - alimentaţia săracă în fibre alimentare - emoţii, stres, medicamente, etc.Absenţa completă a tranzitului pentru gaze şi materii fecale se numeşte ocluzie intestinală sau ileus.Există 2 tipuri de ileus: - ileus dinamic – apare în afecţiuni care produc paralizia pereţilor intestinali, de ex. pancreatita acută - ileus mecanic – apare în afecţiuni care produc obstrucţie mecanică a intestinelor: tumori

Elemente de observare legate de constipaţie:- frecvenţa: - scaun la 2-4 zile din cauza tranzitului încetinit

- absenţa completă a eliminării de gaze şi materii fecale = ileus - cantitatea: - redusă, în constipaţie- mare, în anomalii ale colonului (megadolicocolon = intestin lung şi larg)- forma şi consistenţa: - bile uscate, de consistenţă crescută (schibale, coproliţi) - masă fecaloidă abundentă, în constipaţia atonă - culoarea: închisă - simptome de însoţire: - crampe abdominale, tenesme (senzaţia dureroasă de defecare, fără eliminarea de materii fecale)- meteorism (acumulare de gaze în intestin, balonare), flatulenţă (eliminare frecventă a gazelor din intestin) - anorexie, cefalee, iritabilitate- fecalom = acumularea unei cantităţi mari de fecale în rect, indurată, dificil de eliminat.Intervenţiile nursei:

- urmăreşte şi notează în foaia de temperatură consistenţa şi frecvenţa scaunelor - administrează laxative - la indicaţia medicului sau transmite mai departe, la infirmieră, indicaţia medicului de efectuare a clismei evacuatorii.

- recomandă şi urmăreşte hidratarea pacientului, alimentaţia bogată în fibre celulozice, efectuarea de exerciţii fizice regulate

- asigură igiena locală şi generală. 10. Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului Scopul acestei observări este recunoaşterea şi descoperirea unor manifestări patologice la nivelul tegumentelor/mucoaselor, care aduse la cunoştinta medicului permit stabilirea diagnosticului şi prevenirea unor complicaţii.Elemente de observare:

- A. Transpiraţia = un proces fiziologic prin care organismul pierde caldură în cantitate excesivă; are semnificaţie patologică şi poate conduce la deshidratare; ea poate fi: - localizată – de exemplu transpiraţia palmelor - generalizată

- continuă - periodică – în cazul febrei intermitente sau la sfârşitul unei febre continue, în criza pneumonică - B. Culoarea tegumentelor: - paloarea permanentă – apare în anemie - paloare instalată brusc – apare în hemoragii, colaps, soc- cianoza sau coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor – apare în afecţiuni ale aparatului respirator, circulator, boli cardiace congenitale- coloraţia galbenă a tegumentelor se numeste icter – apare predominant în boli hepatice, dar poate fi datorată şi unor medicamente (acidul picric); culoarea galben ca paiul apare în cancere sau anemii pernicioase - culoarea bronzată – apare în boala Addison - culoarea brună – apare în ciroza hepatică - culoarea cenuşiu - murdară – apare în supuraţii bronhopulmonare- C. Edemul = reprezintă acumularea de lichid seros în ţesutul celular subcutanat; semnele clinice sunt: creşterea în volum, piele palidă, lucioasă, ştergerea pliurilor cutanate naturale, pierderea elasticităţii ţesuturilor. La nivelul membrelor inferioare, (care sunt localizarea cea mai frecventă a edemelor), prin comprimarea ţesutului edematiat pe creasta anterioară a tibiei, rămâne urma degetului în tegumente („semnului godeului”). Asistenta medicală monitorizează, legat de edeme: diureza / 24h, cantitatea de lichide ingerate (bilanţul hidric), greutatea bolnavului şi evoluţia acesteia sub tratament, TA, regimul igieno-dietetic (de obicei trebuie să fie hiposodat sau desodat).Există mai multe tipuri de edeme: - edeme generalizate – acumularea de lichid la nivelul membrelor inferioare şi în cavităţile seroase ale organismului (peritoneu, pleură, pericard) se numeşte anasarcă - edeme localizate – de exemplu la gambe, la pleoape, la nivelul organelor genitale, la membrele superioare (mai rar) - edemul cardiac- pulmonar – este un edem de culoare albastru violaceu, apare în afecţiuni cardiace, pulmonare, fiind de obicei localizat la membrele inferioare - edemul cașectic – apare datorită scăderii albuminei din sânge şi creşterii permeabilităţii pereţilor vasculari – apare la bolnavi subnutriţi (cu hipoproteinemie), cu tuberculoză sau cancere în fază avansată, cu cașexie - edemul angioneurotic – de cauză alergică- D. Descuamările = reprezintă desprinderea celulelor superficiale din epidermă - ele pot fi furfuracee, sau de tip pitiriazic, lamelar sau sub forma de lambouri- E. Erupţiile cutanate – pot fi determinate de boli infecţioase (scarlatina, rujeola) sau pot reprezenta semne de alergie (urticarie). Ele pot fi: - maculoase - papuloase - veziculoase - pustuloase- F. Hemoragiile cutanate – pot fi cauzate de tulburări de coagulare, de fragilitatea vaselor; ele sunt de mai multe tipuri: - peteșiile – sunt hemoragii punctiforme, ovalare, rotunde - echimozele – sunt pete hemoragice extinse, pot fi însoţite şi de hemoragii ale mucoaselor- epistaxisul - reprezintă sângerarea din cavitatea nazală - gingivoragia – reprezintă sângerarea de la nivelul gingiilor- hematemeza – reprezintă vărsatura cu sânge rosu sau în „zaţ de cafea” - rectoragia – reprezinta eliminarea prin anus a sângelui roşu, singur sau amestecat cu materiile fecale.Intervenţiile nursei:

- bolnavul nu trebuie să devină o sursă de infecţie pentru cei din jur; astfel, leziunile cutanate sunt dezinfectate corespunzător şi pansate steril; zonele indemne vor fi igienizate.

- bolnavul va fi echilibrat nutriţional (alimentaţie bogată în proteine, fructe)

- produsele pentru laborator trebuie corect recoltate şi prelucrate (crustele, puroiul, firele de păr).- fiecare pacient trebuie să beneficieze de articolele şi asistenţa necesară îngrijirii părului, unghiilor, gurii,

dinţilor; dacă pacientul este imobilizat la pat, toaleta sa este efectuată pe regiuni, la pat, de către nursa.- administrează, la indicaţia medicului, medicamentele, unguentele, soluţiile, pudrele şi monitorizează

răspunsul la tratament.

11.Eliminarea menstruală şi vaginală neadecvatăMenstruaţia reprezintă activitatea fiziologică, lunară, de eliminare a sângelui de provenienţă genitală, la femeile aflate în perioada fertilă (de la pubertate la menopauză).Manifestări fiziologice:

- prima menstruaţie = menarha, apare la 11-12 ani- ciclurile menstruale sunt regulate, apar în medie la 28 de zile interval, durează în medie 3-4 zile, sunt

moderat dureroase, sângele este roşu-închis, cu miros fad.Manifestări patologice:

- amenoreea = lipsa menstruaţiei, din cauze fiziologice (sarcina) sau patologice (tumori)- dismenoreea – se referă la durerile intense asociate menstruaţiei- menoragiile = menstruaţiile prelungite- metroragiile = hemoragiile exteriorizate vaginal, între menstruaţii (fibroame uterine)- polimenoree = menstruaţii care survin la intervale mai mici de 28 de zile- oligomenoree = menstruaţii care survin la intervale mai mari de 28 de zile

Secreţiile vaginale sunt produse de către glandele situate la nivelul colului uterin, cu rol în lubrefiere, umectare, transport (al spermatozoizilor).

- de la pubertate, secreţia este prezentă permanent, fiind mai abundentă la ovulaţie - aspectul normal este de albuş de ou, transparentă sau alb-lăptoasă (leucoree fiziologică)

Manifestări patologice:- hidroree = secreţie vaginală abundentă, 200-400 ml/ 24h- candidoza vaginală = secreţie vaginală alb-gălbuie, brânzoasă, pruriginoasă- trichomoniaza vaginală = secreţie alb gălbuie-spumoasă, aerată, pruriginoasă- neoplasmul (cancerul) genital = secreţie cafenie

Intervenţiile nursei:- observă şi notează tipul de hemoragie sau alte eliminări vaginale- aşează pacienta în decubit dorsal, contraindică deplasarea în caz de hemoragie- asigură condiţii de igienă personală – toaletă locală, pansament absorbant- recoltează secreţiile vaginale sau efectuează spălăturile vaginale, la solicitarea medicului- administrează tratamentul – hemostatic sau antibiotic indicat de medic.