Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme

economice, organizatorice, de performanta tehnica, disciplina şi etica

medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia

digestiva. Sangerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de

hemoragia digestiva inferioara.

HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori şi

costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual.

Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul

clinic care nu intotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienţii cu

hemoragie să se şocheze relativ rapid şi nu in ultimul rand starea generala a

pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o

urgenta medicala şi orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.

Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa interdisciplinara,

in procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta,

gastroenterologie, ATI, chirurgie şi endoscopie digestiva.

Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor hemoragii,

deoarece apariţia lor duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional

al pacientului şi pot să conducă, in anumite cazuri, la o stare de incapabilitate

ce reduce calitatea vieţii. Promptitudinea şi profesionalismul ingrijirilor

acordate pacientilor cu HDS poate sa evite o perioada prelungită de

spitalizare ce implică costuri suplimentare suportate atat de către pacient cat

şi de către finanţatori, precum şi costuri indirecte aferente resurselor umane

implicate in actul medical.

APARATUL DIGESTIV

NOTIUNI DE ANATOMIE şi FIZIOLOGIE

Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele

digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana şi cea duodeno-jejunala

(delimitata prin ligamentul lui Treitz), in continuare am sa descriu din punct

de vedere anatomic şi fiziologic doar aceste segmente.

Segmentele tubului digestiv.

Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La

acest nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia,

salivatia şi deglutitia. in cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este

situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de

faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica

anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida,

inferior cu glandele sublinguala şi submaxilara. Cavitatea bucala este

impartita de dinti şi alveole dentare in vestibul bucal (bestibul oris) şi

cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris).

Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele

cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale şi glandele

salivare.

Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala

prin faringe şi esofag in stomac. Dupa zona prin care trece bolul alimentar se

disting trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian şi esofagian.

Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza

craniului pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin

intermediul faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea

respiratorie, iar cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea

digestiva. Endofaringele prezinta trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul

mijlociu reprezentat de buco-faringe şi altul inferior laringo-faringele.

Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica

musculara şi adventicea.

Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat

de stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian.

Reintoarcerea bolului alimentar in cavitatea bucala este impiedicata de

contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. Bolul

alimentar nu poate ajunge in trahee şi din motivul ca in cursul deglutitiei

respiratia se opreste şi glota se inchide. Caile nazala, bucala, faringiana fiind

inchise, bolul se angajeaza doar in esofag. Contractia musculaturii faringelui

2

realizeaza o presiune de 70-100 cm. H2O şi impinge bolul alimentar in

esofag.

Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos in lungime de

25-30 cm. Care incepe la faringe şi se termina la nivelul stomacului prin

orificiul cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:

1) esofagul cervical ,

care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;

2) esofagul toracic situat in mediastinul posterior, prezentand o stramtoare

bronhoaortica şi una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian

(hiatus) al diafragmului;

3) esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia.

Din punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici:

adventicea, musculara, submucoasa si mucoasa.

Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele şi venele tiroidiene

inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne şi

recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic şi nervii vagi.

Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar

portiunea superioara a esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine

contractata, datorita muschiului crico-faringian. in zona incipienta a

esofagului se descie functional un sfincter esofagian superior. Inchiderea

portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului in stomac in

timpul inspiratiei şi revenirea alimentelor din esofag in gura. in momentul

ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul

alimentar este condus prin esofag datorita contractiilor peristaltice.

Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste in etajul superior al

cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) in loja gastrica. El are forma

3

litere “J” cand este gol şi are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se

descriu doi pereti, doua margini şi doua orificii. Marginea dreapta sau curbura

mica este concava fiind formata dintr-un segment mai lung cu directie

verticala şi altul mai scurt cu directia transversala. Trecerea intre cele doua

portiuni este marcata de o depresiune denumita incizura angulara. Marginea

stanga este reprezentata de curbura mare care este convexa continua şi cu

marginea stanga a esofagului determina un unghi ascutit denumit incizura

cardiaca.

Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta 2/3

din stomac şi este subdivizata in portiunea cardiaca, fundul şi corpul

stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara şi cuprinde 1/3 din

organ şi poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este

impartita la randul ei in alte doua segmente: antrul piloric situat la dreapta

corpului stomacului şi usor dilatat şi canalul piloric segment cilindric de 3-5

cm. Cu directia ascendenta spre dreapta şi inapoi. Orificiul superior al

stomacului poarta numele de pilor şi face legatura intre stomac şi duoden.

Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa,

submucoasa, musculara şi seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata

interna şi are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici

orientate dinspre cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici

lipsesc. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat

şi din glande (cardiale, fundice şi pilorice) ce secreta mucus şi enzime. Tunica

submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax in care se gasesc vase

sanguine şi limfatice precum şi plexuri nervoase vegetative. Tunica

musculara este formata din fibre musculare dispuse in trei straturi: un strat

extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcatuit din fibre

dispuse circular şi un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica

seroasa este reprezentata de peritoneu care se continua cu plicile peritoneale.

in tunica seroasa se afla vasele şi nervii care deservesc stomacul.

De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care

consta din: secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie şi aparare.

Secretia externa este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina şi acid

clorhidric (glandele corpului), iar glandele pilorice şi cardiale elaboreaza o

secretie mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care

produc gastrina, serotonina şi enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta

din rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei şi a nicotinei. Functia de protectie şi

aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica

autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid,

iar unele celule au propietate fagocitara.

Proprietatile şi compozitia sucului gastric:

Omul adult sanatos secreta 1500-3000 ml. Suc gastric in 24 de ore.

Debitul secretor gastric este mare in perioadele de digestie şi absent sau foarte

4

scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric

este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida,

avand un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa şi 1 g% reziduu

uscat, format din 0,6 g% substante anorganice şi 0,4% substante organice.

Substantele anorganice. Cea mai importanta substanta anorganica din

sucul gastric este HCl. Mai contine saruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca

fosfat, NaHCo3.

Rolul HCl este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a

favoriza absorbtia fierului prin transformarea Fe+++ in Fe++ şi de a exercita

o actiune bactericida.

Compozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui

secretat in repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor

parietale, acido-secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat in

solutie hipotona. in cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat

producerea de HCl şi moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre

izotonie.

Substantele anorganice din sucul gastric

Cea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata

sub forma inactiva, de pepsinogen. Pepsinele nu ataca cheratinele şi

protaminele, de aceea medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se

administreaza in drageuri cheratinizate, care se lizeaza in intestin.

Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul

solubil in prezenta Ca++, in cazeina insolubila. pH-ul optim de actiune este

de 4,5-5,5. Are importanta in procesele digestive ale sugarului prevenind

trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.

Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar in stomacul copilului. Ea

hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus

de ou. pH-ul optim de actiune este intre 4-5, activitatea ei fiind blocata la pH

2,5.

Lizozimul, prezent in secretia salivara, se intalneste şi in sucul gastric.

Gelatinaza care lichefiaza gelatina.

Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina

cu greutatea de 53000. Vitamina B12 se fixeaza pe factorul intrinsec,

complexul vitamina-proteina putind fi absorbit. Cand lipseste factorul

intrinsec vitamina B12 nu se mai absoarbe şi apare anemia pernicioasa.

Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul

suprafetei gastrice, de glandele cardiale, pilorice şi de celulele mucoase ale

gatului glandelor fundice.

Vascularizatie şi inervatia stomacului

Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele

doua arcade situate de-a lungul marii şi micii curburi a stomacului. Arcada

micii curburi se realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga (ramura

5

din trunchiul celiac) şi artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica).

Arcada marii curburi se formeaza din anastomoza dintre artera

gastroepiploica stanga (ramura din artera splenica) şi artera gastroepiploca

dreapta (ramura a arterei gastroduodenala). Fundul stomacului este

vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile

arteriale se desprind din cele doua arcade patrund in tunica seroasa şi

musculara, ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza şi

formeaza o retea arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se

capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice.

Venele se formeaza din capilarele mucoasei şi submucoasei şi strabat

invers traiectul arterei drenandu-se in vena porta.

Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei

musculare şi de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali

care se dreneaza in canalul toracic.

Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic

(nerv vag) şi simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi

şi se ramifica pe fata anterioara pana in regiunea pilorica. Nervul vag

posterior urmeaza conturul micii curburi şi se distribuie fetei posterioare a

stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac pe ramurile trunchiului celiac

prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta

şi stanga. Din acestea se formeaza un plex (plexul Auerbach) in stratul

muscular şi unul in stratul submucos (plexul Meissner).

Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos şi umoral.

Mediatorul parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor

parietale iar pe de alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului

piloric a unui hormon numit gastrina şi eliberarea lui in circulatie.

Gastrina stimuleaza formarea de HCl, a pepsinei şi intr-o anumita

masura motricitatea gastrica. Contracta musculatura din zona jonctiunii

gastro-esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon şi insulina.Cantitati mici

de gastrina pot fi elaborate şi de mucoasa duodenala (gastrina intestinala).

Hormonul pare sa fie prezent şi in celulele delta din insulele pancreatice.

Histamina. Mucoasa gastrica are un continut bogat in histamina şi in

mod repetat s-a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a

stomacului actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa.

Functia principala a stomacului este de a depozita şi de a lichefia

alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea

unei mixturi semilichide numita chim, care este descarcata in duoden, intr-un

ritm optim digestiei şi absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse

de puternica musculatura neteda dispusa in trei straturi: unul extern

longitudinal, unul mijlociu circular, unul intern oblic.

6

Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului

digestiv. Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala

şi prezinta 3 portiuni: duodenul, jejunul şi ileonul.

Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire şi se

intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o

lungime de 30 cm. şi prezinta 4 portiuni:

- bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala

superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de

peritoneu şi este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;

- Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara;

- Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara

pana la originea vaselor mezenterice superioare;

- Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala

continuandu-se cu jejunul.

Duodenul se proiecteaza in epigastru şi zona ombilicala. in structura

duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica

seroasa, musculara, stratul submucos şi tunica mucoasa. Aceasta din urma

prezinta unele elemente caracteristice: cute transversale denumite plici

circulare sau valvule conivente. Pe portiunea descendenta prezinta doua

ridicaturi mamelonate denumite papila duodenala mare şi papila duodenala

mica. La nivelul papilei duodenale mari se varsa canalul Wirsung şi canalul

coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de varsare al acestor canale se afla

sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica se afla

deasupra celei mari şi in ea se deschide canalul pancreatic Santorini.

Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente

in tot intestinul subtire şi Brunner prezente numai in duoden

Vascularizatia şi inervatia duodenului.

Arterele isi au originea in artera pancreatico-duodenala superioara

(ramura din artera gastro-duodenala) şi din artera pancreatico-duodenala

inferioara ramura din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza

doua arcade in jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru

duoden şi pancreas. Venele dreneaza sangele catre vena porta, iar limfaticele

duc limfa catre ganglionii regionali şi de acolo spre canalul toracic.

Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde in

peretele duodenului şi formeaza doua plexuri: submucos Meissner şi la

nivelul tunicii musculare Auerbach.

Digestia alimentelor inceputa in cavitatea bucala, continuata in stomac

este finisata in intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor

intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric.

Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ şi Na+ prin

peretele intestinal şi prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei şi

sucului intestinal propriu-zis.

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care

provine din segmentele digestive situate intre joncţiunea faringo-esofagiană şi

cea duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz).

Se exteriorizează prin:

hematemeză;

melenă (rezultat al digestiei a minim 50–100 ml de sange in timpul

trecerii prin tractul digestiv superior);

hematochezie - apare in 15% din sangerările prin HDS şi semnifică

sangerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sange şi are

prognostic extrem de grav.

1. Clasificare

Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:

- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml in care pacientul prezinta

ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii;

- hemoragii medii 500-1000ml in care pacientul prezinta sindrom

anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii;

- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete

intensa, agitatie şi anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls

peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml.

Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive in trei tipuri:

tip I – sangerare activa- pulsatila- in jet sau continua- in panza;

tip II – stigmate de sangerare recenta: cheag aderent la leziune; vas

vizibil in crater;

tip III- leziuni cu potential hemoragic;

2. Manifestari clinice

Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de

exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena şi hematochezie.

▪Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sange proaspat

sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”.

Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac a

hemoblobinei. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale prezenta

ei fiind dependenta de cantitatea şi viteza de sangerare in tubul digestiv. Ea

8

este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni “zat de cafea”

este necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac.

▪Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios şi urat mirositor.

Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul

digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa

oprirea hemoragiei.

▪Hematochezia reprezinta pierderea de sange proaspat prin scaune,

care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sangerarile

exprimate rectal sunt HDS. in principiu, pierderea rapida a unui litru de sange

in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu.

3. Cauzele hemoragiei digestive superioare

In ordinea frecventei sunt urmatoarele:

- ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%;

- leziuni in raport cu hipertensiunea portala – 30%:

・ varice esofagiene

・ varice cardio-tuberozitare

・ gastropatie portal hipertensiva

- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;

- Tumori maligne – 5-15%;

・ stomac

・ ampulom vaterian

- ulcerul gastric;

- sindromul Mallory-Weiss – 5-18%;

- anomalii vasculare - sub 1%;

- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;

- sange deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;

- alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub

1%;

Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie

digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.

Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune

portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS).

Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu

boli sistemice severe in mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC

(hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice,

diagnosticul de gastrita trebuie suspectat in contextul etiopatogenic amintit.

9

Varicele. Sangerarea variceala este in mod caracteristic abrupta şi

masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar

cirozei hepatice.

Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea

mucoasei apare in regiunea jonctiunii esofagogastrice şi este frecvent

caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara sange, urmat de

hematemeza.

Alte leziuni:

▪ afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie

hiatala. Acestea produc pierderea cronica de sange şi rar produce hematemeza

masiva.

▪ afectiuni gastro-duodeno-jejunale:

- carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de sange;

- limfoamele, polipii sunt mai rare;

- leiomiomul şi leiomiosarcomul sunt de asemenea rare;

▪ insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva

sau

nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta.

▪ anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe in intestinul subtire.

▪ hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate

cu dilacerarea hepatica şi pierderea de sange in canaliculele biliare

(hemobilia);

Hemoragii prin afectiunile stomacului operat:

▪ ulcerul lasat pe loc;

▪ gastrita bontului;

▪ invaginatia retro-jejuno-gastrica (operatia Bilroth II);

▪ evaginarea mucoasei bontului gastric in duoden (Pean-Bilroth II);

▪ hernii hiatale dupa rezectii gastrice;

▪ cancere de bont gastric;

Hemoragii prin afectiuni extradigestive

Baraj pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita

cronica cu chiste de retentie, sindrom Budd-Chiari.

Hemoragii din boli generale

Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce

uneori hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte

de sange la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei

stomacului şi intestinului subtire.

10

Boli ale sângelui

Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, teleangiectazie.

Cu toate că in ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament sau

ameliorat, doi parametri majori au rămas neschimbaţi (6):

mortalitatea care a rămas stabilă, la aceleaşi valori de aproximativ 14%;

recidiva hemoragică care a diminuat cu numai două procente (de la

22% la 20%).

Menţinerea neschimbată a acestor doi parametri este consecinţa:

creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea varfului incidenţei HDS

peste 55 de ani (7);

bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic

(insuficienţă cardiacă, renală, respiratorie, afecţiuni maligne) (7);

peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirină

şi antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne –

inhibitori selectivi de ciclooxigenază 2): consumul de AINS creşte

riscul de sangerare prin ulcer, risc care la randul lui este dependent de

varstă, comorbidităţi, folosirea concomitentă de anticoagulante sau

anamneză pozitivă de ulcer preexistent hemoragiei (5);

in ulcer infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscută ca şi

cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaţie (8);

consumul de AINS şi aspirină precipită HDS indiferent de etiologie

(variceală sau nonvariceală);

dacă sunt prezente consumul de AINS şi infecţia Hp, acestea acţionează

sinergic ca factori precipitanţi ai HDS (9).

4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare

Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari,

frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere

diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice. In SUA

sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sangerarea

digestiva superioara este de 5 ori frecventa fata de hemoragia digestiva

inferioara.

HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori şi

costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual.

Cu toate progresele in tratamenul ulcerului gastro-duodenal, incidenta

hemoragiei s-a mentinut relativ constanta in ultimele decenii. Parametrii

majori au ramas aproape neschimbati:

11

- mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14 %;

- recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la

22 la 20%).

Mentinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta:

1. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei HDS

peste 55 ani;

2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic

(insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc);

3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina şi a altor inflamatorii

(AINS);

4. infectiei cu Helicobacter pylori: in ulcer infectia cu Hp este

cunoscuta ca şi factor de risc pentru hemoragie şi perforatie;

5. actiunii sinergice a consumului de AINS şi infectiei cu Hp, ambele

fiind factori ai HDS.

Cu toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ in

ultimele doua decenii, totusi in epidemiologia HDS au intervenit cateva

modificari. Monitorizarea şi terapia endoscopica, tratamentul Hp precum şi

evitarea AINS, au determinat scaderea prevalentei HDS de la 60% la 30% in

Europa şi de la 31,8% la 20% in SUA.

5. Fiziopatogenie

Extravazarea unor cantitati diferite de sange in lumenul digestiv este

grevata de urmari clinice semnificative: hipovolemia şi anemia acuta şi

cronica.

Exista şi pierderi digestive superioare oculte de sange care duc pe

nesimtite la o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor

diagnostica, dar nu ridica probleme fiziopatologice cu semnificatie de

tratament intensiv.

In cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de

sange este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin

cantitatea de sange pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra

volemiei şi capitalului hematic.

Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a

unui caz sunt cantitatea de sange pierdut şi ritmul de pierdere.

Sângerarea activa se refera la situatia cand sangele paraseste lumenul

vaselor, intrand in cel al tractului digestiv.

Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sangerarea este

activa, leziunea sangeranda este greu de identificat in aceasta etapa, mai ales

daca sangerarea este masiva.

Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sangerarii, cand se

pot observa numai sechelele.

12

In timpul sangerarii active se poate identifica endoscopic modul de

manifestare a acesteia:

- punct sangerand cand sangele intra in lumenul digestiv printr-un

defect punctiform;

- pata sangeranda- sangerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.;

- sangerare mucoasa localizata: sangerare dintr-o portiune a mucoasei

mai mare de 5 mm.;

- sangerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar

mucoasa intregului organ.

Timpul de sangerare este definit de debitul acesteia:

1) sangerare lenta “la picatura “ se observa sange rosu care picura in

lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate;

2) sangerare in flux continuu- sangerare cu rata mai mare decat

precedenta, probabil din cauza venoasa;

3) sangerare in jet (spurting)- se observa sangerarea cu flux pulsatil

rapid, sangerare de tip arterial

4) sangerare masiva- sangerare cu o rata atat de mare incat impiedica

orice tentativa de evaluare.

Stigmatele de sangerare pot fi descrise la endoscopie:

a) Cheaguri- in lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt

in baza unui ulcer;

b) “Zat de cafea”- material de culoarea zatului de cafea, provenit in

urma actiunii HCl asupra hemoglobinei şi transformarii in hematina;

c) Petesii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau

sangerarii unui capilar subepitelial- nu reprezinta sangerare activa;

d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta

sangerare activa;

e) Pata pigmentara- punct sau pata de culoare brun-negricioasa

datorita aparitiei hematinei in perioada post-hemoragica;

f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu

baza maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);

MANIFESTARI CLINICE

Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de

extinderea si rata hemoragiei şi de prezenta altor boli concomitente.

Pierderea de sange sub 500 ml, este rareori asociata cu semne

sistemice, exceptie facand sangerarea la batrani, la anemici, la care cantitati

mici de sange pierdut pot determina modificari hemodinamice.

Hemoragia rapida şi de volum mare determina scaderea intoarcerii

venoase la inima, scaderea debitului cardiac şi cresterea rezistentei periferice

determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10

mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele

consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete.

Cand pierederea de sange este aproximativ 40 % din volumul sanguin,

socul se instaleaza cu tahicardie şi hipotensiune, paloare, tegumente reci.

1. Diagnostic pozitiv şi diferential

Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe

baza examenului clinic obiectiv şi pe baza explorarilor paraclinice.

HDS poate fi uşoară, medie sau severă. In evaluarea HDS, elementele

absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alături de teste esenţiale

umorale biochimice şi hematologice.

Anamneza relevă motivele prezentării la medic. Pot fi schematic grupate

in:

simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaţii, stare lipotimică

posturală, (semnifică pierderi mari de sange);

simptome şi semne prin care HDS se exteriorizează: hematemeza,

melena, hematochezia;

antecedente personale patologice:

- sindrom dispeptic trenant;

- vechi ulcer duodenal;

- veche suferinţă hepatică;

- consum de aspirină, AINS;

- anemie feriprivă cronică;

- consum de alcool;

- comorbidităţi (cardiace, renale, pulmonare etc.);

- intervenţii chirurgicale sau episoade de HDS oprite

spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.

14

Examenul fizic, extrem de important, orientează diagnosticul.

Inspecţia: icterul sclero-tegumentar, steluţele vasculare, circulaţia

colaterală, ascita, edemele, asterixul, orientează pentru o primă etapă

diagnosticul către ciroza hepatică. Subliniem, incă o dată, că jumătate din

HDS din ciroza hepatică sunt nonvariceale. Tegumentele palide, transpirate,

extremităţile reci, orientează diagnosticul către o sangerare importantă.

Inspecţia poate evidenţia telangiectazii, care orientează diagnosticul spre

boală Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii.

Palparea confirmă ascita, edemele. Poate evidenţia hepatomegalie

(tumorală, ferma sau de stază etc.), splenomegalie (argument in plus pentru

ciroza hepatică sau limfom alături de posibila prezenţă a adenopatiilor

superficiale). Sensibilitatea abdominală la palpare poate sugera boală

ulceroasă etc.

Auscultaţia argumentează prin tahicardie scăderea tensiunii arteriale şi

pierderea de sange prin HDS.

Primele teste umorale biochimice care se efectuează in cazul unui

pacient cu HDS trebuie să includă (2):

· hemoglobina, numărul de leucocite şi trombocite;

· ureea şi electroliţii;

· teste de funcţionalitate hepatică;

· timpul de protrombină;

· grup sanguin.

Aceste explorări biochimice sunt completate in funcţie de starea

pacientului, de investigaţii imagistice:

radiografie toracică (pentru excluderea pneumoniei de aspiraţie,

revărsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii inghiţite

etc.);

radiografia abdominală pe gol (exclude perforaţia, ocluzia

concomitentă);

ultrasonografia (aduce extrem de multe date in plus asupra

coexistenţei unei suferinţe hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie,

pericardită, ascită, adenopatii etc.);

CT şi angiografia sunt indicate in cazuri selectate de HDS de cauză

rară pentru stabilirea etiologiei sau dacă după tratamentul endoscopic

bolnavul continuă să sangereze;

este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea

tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alături de monitorizarea pulsului,

respiraţiei, tensiunii arteriale şi debitului urinar.

Endoscopia digestiva superioara.

15

După Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de următorii

parametrii:

-tensiune arterială sistolică < 100 mmHg;

-puls > 100/minut;

-hemoglobină < 8 g%;

-hematocrit < 30%;

-presiune venoasă centrală < 2 cm H2O;

-diureză < 40 ml/minut;

-insuficienţa transfuziei de 1000 – 1500 ml/24 ore

Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric

Inainte de dezvoltarea pe scară largă a fibroendoscopiei flexibile, aspectul

aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenţial in evaluarea unui HDS.

Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie:

· roşu – sugerează sangerare activă;

· in “zaţ de cafea” – sangerare recentă;

· absenţa sangelui in aspirat nu exclude HDS;

· nu localizează HDS.

Aspiratul naso-gastric de obicei este contraindicat in sangerarea activă

sau dacă bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestivă superioară.

Diagnosticul clinic impune:

a) recunoasterea hemoragiei digestive:

- criteriu de certitudine- exterioarizarea sangelui prin varsaturi sau

scaun;

- criteriu de probabilitate- instalarea unui sindrom anemic acut

sau cronic, fara cauza evidenta;

b) precizarea topografiei:

- hemoragie de tip superior;

c) evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare,

racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA.

d) anamneza.

Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare

ajutor diagnostic. De asemenea consumul recent de alcool in cantitati mari

sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita

eroziva. Daca concumul de alcool este cronic şi de mai multi ani, varicele

esofagiene pot fi o sursa probabila a hemoragiei. AINS pot cauza

gastroduodenita, ulceratii peptice şi sangerare. Episoade anamnestice de

hemoragie digestiva superioara pot fi de ajutor, cum de asemenea sunt un

16

scurt istoric familial de boala intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom

emetizant recent urmat de hematemeza sugereaza posibi-litatea unui sindrom

Mallory-Weiss.

Explorari paraclinice:

- examinari biologice. Trebuie sa includa Ht, Hb, explorarea

morfologiei eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. Timpul de

protombina, timpul partial de tromboplastina şi alte studii de coagulare sunt

necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare.

Bilologic arata o leucocitoza, scaderea Hb., hematocritului, hiperazotemie,

tulburari electrolitice, hiperglicemie, hiperbilirubinemie, VSH crescut;

- radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente

rezultate din acumularea de cheaguri sangvine şi aer in stomac sau atunci

cand hemoragia este masiva.

- endoscopia de urgenta

- este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii;

- detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin

lipsa modificarilor de relief;

Diagnostic diferential

Trebuie exclusa o sangerare nonintestinala. O anamneza minutioasa şi

examinarea clinica a orofaringelui şi a cavitatii nazale are rolul de a exclude

sangele inghitit, ca o sursa a hematemezei şi a melanei (epistaxis,

hemoptizie).

Examinarea dermatologica poate evidentia teleangiectazia caracteristica

din boala Rendu-Osler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza Von

Recklinghausen, chistele sebacee şi tumorile osoase in sindromul Gardner,

purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita in hemocromatoza.

Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia

testiculara, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaza hipertensiunea

portala şi deci sangerari din varice esofagiene sau gastrice.

Adenopatii importante sau mase abdominale semnifica o posibila

neoplazie abdominala. Examinarea rectala efectuata cu grija este importanta

pentru excluderea unei patologii şi pentru a observa culoarea şi aspectul

scaunului.

17

3. Diagnosticul nursing in hemoragiile digestive superioare

a) Dificultate in a-şi menţine temperatura corpului in limite normale,

manifestată prin hipotermie, transpiraţii abundente, deshidratare,

dezechilibru hidro-electrolitic;

b) Dificultate de a-şi menţine o bună circulaţie şi respiraţie,

manifestată prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;

c) Alterarea confortului manifestată prin disconfort abdominal datorat

procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura in

cavitatea bucala, gust neplacut;

d) Potenţiala alterare a menţinerii unei bune respiraţii, manifestată prin

durere, anxietate;

e) Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin vărsături şi

inapetenţă, arsuri in cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la

deglutitie, gust neplacut;

f) Potenţiala stare de rău, sincopă / hipotensiune arterială datorate

tulburărilor hipovolemice;

g) Alterarea calităţii somnului manifestată prin insomnie, disconfort şi

anxietate;

h) Alterarea eliminării digestive manifestată prin constipaţie sau

diaree;

i) Dificultate in intretinerea igienei corporale manifestată prin

slăbiciune, durere, anemie, apatie;

j) Dificultate de a se deplasa manifestată prin slabiciune datorate

instalarii anemiei şi dezechilibrului hidro-electrolitic;

k) Potenţiala modificare a conceptului de sine in legatură cu noua stare

in care se găseşte, manifestată prin depresie, anxietate, descurajare,

dificultate de a participa la activităţi obişnuite;

l) Perturbarea stimei de sine datorită incapacitatii de a-si acorda

ingrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa ;

m)Dificultatea de a se recreea manifestată prin limitarea plimbărilor şi

a sporturilor preferate, scăderea libidoului.

3. EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan in majoritatea

cazurilor. Continuarea sangerarii poate duce la tulburari hemodinamice şi

volemice importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.

Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sangerarea,

hemoragiile se opresc intr-un mare procent, ramanand insa şi cazuri care,

datorita bolii de baza şi complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, in

hemoragiile mari, brutale şi in cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita

(varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila.

4. PROGNOSTICUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE

SUPERIOARE

Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie

dezastruoasa cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi şi un accident

minor in evolutia unei afectiuni benigne la un tanar.

in evolutia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt

incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat şi nici unul

nu are un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este

influenţat nefavorabil de următorii parametrii clinici (10):

-varsta peste 60 de ani;

-comorbidităţi;

-instabilitatea hemodinamică la internare;

-hemoragie severă;

-aspirat nasogastric de culoare roşie;

-istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;

-necesar de transfuzii > 1 litru;

-pierdere continuă de sange.

Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii

responsabile de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala

complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei

incidenta creste progresiv şi in care mortalitatea este apreciata la 50%.

Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile

proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare şi de tendinta sa

la recidiva.

19

Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta;

starea generala se amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul şi TA se

mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal,

constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie

defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii

tegumentelor şi mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la

normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea

semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina şi hematocrit

scazute sau continua sa scada; ureea sanguina creste.

Rata de mortalitate depinde in mare masura de complicatiile care apar

frecvent in cazul recidivei hemoragice. Varsta constituie un factor esential in

avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se

apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul

decedeaza.

Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de

progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva

superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale

ingrijirilor joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

4. TRATAMENT PROFILACTIC ŞI CURATIV

Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.

- In cazul ulcerelor şi ulceratiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se

suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori

de pompa de protoni şi inhibitori H2, screening endoscopic pentru

depistarea precoce a leziunii.

Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat

şi un stil de viata sanogenic:

- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte,

bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile

concentrate;

- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa

mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.

Tratamentul curativ

- Leziuni in raport cu hipertensiunea portala: ( varice esofagiene,

varice cardio-tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva). In aceste

cazuri se face tratamentul specific pentru HTP;

20

- Gastrite şi duodenite acute. Depistarea şi tratamentul Helicobacter

Pylori, regim igieno-dietetic, evitarea antiinflamatoriilor

nesteroidiene, tratament antisecretor, pansamente gastrice;

- Tumori maligne gastrice. Depistare endoscopica precoce, urmata de

rezectia chirurgice;

- Sindromul Mallory-Weiss. Combaterea refluxului şi emezisului prin

regim igieno-dietetic şi medicatie;

- Anomalii vasculare. Depistare şi tratament endoscopic precoce.

Din fericire, in majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste

spontan. Se apreciaza totusi, ca acest “spontan” poate fi grabit, ajutat şi intarit

printr-o serie de masuri terapeutice generale:

- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;

- Este obligatorie imobilizarea la pat;

- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea,

creatinina, glicemiei, Hb şi hematocritului;

- Instalarea unei sonde vezicale;

- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi

aspirarea sangelui;

Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:

a) Hemostaza medicamentoasa:

- tonice capilare (adrenostazin, venostat);

- vasopresina;

- propranolol;

- medicatia antiacida;

- inhibitori H2;

- prostglandinele;

- inhibitorii pompei de protoni;

- sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, Lincoln-

Nachals, Guevara;

b) Hemostaza endoscopica

c) Hemostaza angiografica

d) Hemostaza chirurgicala- se impune in hemoragiile severe şi repetate.

Este necesara atunci cand:

– hemoragia este acuta şi grava de la debut (Ht sub 20%);

– hemoragia este asociata cu perforatie;

21

– hemoragia nu se opreste;

– hemoragia se repeta in primele ore de la internare şi se insoteste

de rasunet hemodinamic;

e) Hemostaza locala;

- pungi de gheata;

- refrigeratia gastrica;

- Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei şi masei

eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare

metabolica;

- Inlocuirea sangelui pierdut, din timp şi corespunzator face ca

evolutia sa fie fara riscuri vitale;

- Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti,

scleroterapia in varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser;

- Compresiune prin balon tip Blakemore;

- Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;

- Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea

hemoragiilor prin varice esofagiene.

Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.

Algoritm in cazul

HDS

STABILIREA

SURSEI DE

SANGERARE

RESTABILIRE

VOLEMICA

HEMOSTAZA

Terapeutica Medicala

Chirurgicala

URMARIREA

HEMOSTAZEI

22

Pregătirea pacientului pentru

endoscopie digestivă superioară

S-a renunţat la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi

aspiraţie şi se pot folosi substanţe prokinetice (metoclopramidă şi mai modern

eritromicină 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute înaintea endoscopiei), care asigură

golirea stomacului, cu optimizarea imaginii şi scade necesitatea endoscopiei

de control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (se

administrează 200 cc soluţie salină apoi 25 – 200 cc 3% H2O2 cu optimizarea

imaginii, dar cu apariţia unui sindrom dispeptic tranzitoriu in 61% din cazuri.

Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea

investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza.

Se executa o testare la xilina 2%, pentru a depista o eventuala alergie. La

indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in

dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in dimineata

zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei

nursa va efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza

pacientul pe masa de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub

cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. Dupa

examinare pacientul va fi supravegheat o ora si jumatate sa nu manance sau

sa bea.

Examenul endoscopic se face în primele 12 – 24 ore de la internarea

pacientului in spital, indiferent de magnitudinea HDS.

Metoda endoscopica este:

relativ uşoară;

puţin invazivă;

poate fi folosită atat in scop diagnostic cat şi terapeutic in

hemostază;

scade durata de spitalizare;

diminuă necesarul de transfuzii, resangerarea şi intervenţia

chirurgicală;

stabileşte locul sangerării şi tipul de hemoragie.

Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediată a endoscopiei

digestive superioare.

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva

superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.

NUME, PRENUME: C.C.

SEX: masculin

VARSTA: 79 ani;

DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedinţi;

MOTIVUL INTERNĂRII: gingivoragii, hematemeza aspect “zat de

cafea”, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari

lipotemice.

ANAMNEZA:

a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;

b) Antecedente personale fizice şi patologice: Ateroscleroza cerebrala.

Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara;

c) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;

d) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;

e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Betaserc,

Nicerium ;

ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru :

sangerare gingivala post extractie recenta dar şi pentru varsaturi “in zat de

cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa,

sangerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil

medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava.

EXAMEN CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV

Stare generala: alterată;

Stare de nutriţie: afectata;

Talie: 1,70 m;

Greutate: 60 kg;

Tegumente: palide, purpura generalizata;

Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;

Sistem ganglionr: nu se palpează;

Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;

Sistem osteo-articular: integru, mobil;

Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular

prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;

39

Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă in limite normale, şoc

apexian sp. V intercostal stang pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg,

AV 97b/min. tahicardie

Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, participă la mişcările

respiratorii, jena la palpare in epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula

rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina

hematurica; pe sonda naso-gastrica sange cu aspect de “zat de cafea”;

Ficat, cai biliare, splina: in limite normale;

Aparat uro-genital: urina hematurica;

Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica sange

aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu

pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.

Paraclinic:

- examen de laborator :

- la internare (12.07.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7

200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina

1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”,

procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;

- (13.07.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml,

trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6

mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec,

procent de protrombina= 75%;

- (15.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000

- ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.

- ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste

diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sangerare

activa in cursul examinarii.

- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local

tamponament ;

- ex. Urologic: urina hematurica macroscopica;

Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei:

sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se

instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii

perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sange izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,

Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

40

PLAN NURSING

Prima zi - 12.07.2007:

1) Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie.

Problema: dificultatea de a respira şi a avea o bună circulaţie.

Manifestări de dependenţă: amplitudini respiratorii modificate

(respiraţie superficială); hipotensiune, puls tahicardic;

Sursă de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice,

situaţie de criză; disconfort abdominal;

Obiective

- să-şi exprime diminuarea disconfortului abdominal;

- să respire fără dificultate;

- să aibă un ritm circulator şi respirator regulat;

Intervenţii

- efectueaza igina bucala;

- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata

- tehnici de favorizare a circulaţiei (se maşează extremităţile declive);

- măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul, la intervale de timp

egale;

- se hidrateaza parenteral la indicaţia medicului;

- aerisirea salonului;

- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;

- pregateste psihic pacientul , in vederea examenului de endoscopie

digestiva ;

Evaluare: pacientul prezintă puls tahicardic, T.A. modificate;

Grad de dependenţă: 3

2) Nevoia de a bea şi a manca

Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;

Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sange, gingivoragie

inapetenţă;

Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate

Obiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;

- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

- pacientul sa fie echilibrat psihic.

- să bea minim 1500 ml de lichide.

Intervenţii

- ajuta pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;

41

- efectueaza igiena bucala ;

- incurajeaza pacientul ;

- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;

- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza

10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;

- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu

cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;

- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;

- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se

opreste hemoragia.

Evaluare: pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă.

Grad de dependenţă : 4

3) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;

Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sange; oligurie; hematuria ;

melena;

Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul

hidroelectrolitic; hidratare insuficientă;

Obiective

- să elimine un scaun normal colorat;

- să aibă scaun fără dificultate sa aiba tranzit intestinal in limite

fiziologice ;

- sa fie menajat fizic şi psihic in timpul varsaturilor ;

- sa asigure o igiena bucala adecvata;

- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;

- culoarea urinei sa se normalizeze;

- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;

Intervenţii

- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia

medicului;

- se asigură aportul de lichide adecvat, in funcţie de bilanţul hidric

ingestie/excreţie;

- daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il ajuta fizic sustinandu-i

capul;

- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;

- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in

legatura cu problema sa;

- urmareste şi noteaza in FO consistenta, culoarea şi frecventa

varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;

42

Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de

dependenţă: 4

4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

Problema: alterarea mobilităţii;

Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;

Sursă de dificultate: anemie, ameteala;

terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;

Obiective

- să stea aşezat in poziţie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul

secretiilor bronsice;

- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;

- să inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;

Intervenţii

- se aşează pacientul intr-o pozitie confortabila;

- i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;

- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;

- asigura igiena tegumentelor şi a lenjeriei;

- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Evaluare: pacientul prezintă ameteala, slabiciune.

Grad de dependenţă : 3

5) Nevoia de dormi şi a se odihni

Problema: dificultate in a se odihni şi a dormi;

Manifestări de dependenţă: epuizare, slăbiciune;

Sursă de dificultate: durere, anxietate, dificultate in a-şi stăpani stresul;

Obiective

- să-şi facă sieste de doua ori pe zi;

- să-şi desfasoare activităţi cotidiene dupa ritmul şi interesul sau;

- să-şi exprime stările interioare care il neliniştesc;

Intervenţii

- comunica cu pacientul in legatura cu stresul pe care nu-l poate

stăpani;

- asigura mediul adecvat pentru ca pacientul să se poată odihni,

prin suprimarea surselor ce perturba somnul;

- administrarea de sedative şi anxiolitice la indicaţia medicului;

Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezintă semne de

slăbiciune.

Grad de dependenţă : 3

43

6) Nevoia de a se imbraca şi dezbraca

Problema: neandemanarea de se imbraca şi dezbraca;

Manifestări de dependenţă: diminuarea mobilităţii;

Sursă de dificultate: slăbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;

Obiective

- să-şi aleaga vestimentaţia adecvată;

- să se poată imbraca şi dezbraca singur;

Intervenţii

- comunica cu pacientul in legatura cu tinuta vestimentara,

imagine şi respectul de sine;

- incurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se imbraca;

- supravegheza cum şi cu ce se imbraca;

Evaluare: pacientul nu prezintă interes faţa de tinuta vestimentara.

Grad de dependenţă : 2

7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale

Problema : hiportermie;

Manifestări de dependenţă : hipotermie, frison;

Sursă de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic şi volemic ;

Obiective

- să-şi aiba o temperatura in limite fiziologice;

- să prezinte o temperatura in limite normale (36,4oC axilar);

- pacientul să fie echilibrat hidric şi electrolitic;

Intervenţii

- se măsoara temperatura şi se inregistreza in foaia de temperatura

matinal şi vesperal;

- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;

- creste treptat temperatura mediului ambiant;

- asigura imbracaminte lejera;

- daca este in frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,

etc);

- calculeaza bilanţul ingestie/excreţie/24 h;

- ii schimba lenjeria de corp şi de pat;

Evaluare: pacientul prezintă hipotermie şi frisoane.

Grad de dependenţă : 3

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele şi

mucoasele

Problema : alterarea tegumentelor şi mucoaselor

44

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi

melena;

Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate

Obiective

- să prezinte piele intacta;

- pacientul sa devina autonom in asigurarea ingrijirilor personale;

Intervenţii

- ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;

- il invata sa pastreze regulile de igiena;

- incurajeza pacientul in permanenta;

- explica necesitatea intervenţiilor şi respectarea măsurilor de igiena

individuala;

- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta

cavitatii bucale;

Evaluare: pacientul prezintă dezinteres fata de masurile de igiena ;

Grad de dependenţă : 3

9) Nevoia de a evita pericole

Problema: risc de recidiva hemoragica;

Manifestări de dependenţă: anxietate, frica;

Sursă de dificultate: hematemeza, melena;

Obiective

- să-şi diminueze starea de agitatie;

- să beneficieze de un mediu de siguranata fără pericole şi accidente;

Intervenţii

- informeaza şi stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare

a starii de sanatate;

- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;

- asigura condiţii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Evaluare : pacientul prezintă pe sonda nasogastrica sange cu aspect de

“zat de cafea”;

Grad de dependenţă : 3

10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;

Manifestări de dependenţă: tristete, nelinişte;

Sursă de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaţie;

Obiective

45

- să-şi impartaseasca sentimentele cu alte persoane in termen de 2

zile;

- să-şi exprime emotiile in termen de 2 zile;

- să-şi exprime emotiile in termen de 2 zile;

- să-şi exprime nevoile in termen de 3 zile;

Intervenţii

- cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;

- linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul

intervenţiei (sondajele, enoscopice);

- administreza medicatia recomandata de medic;

- antreneza bolnava la diferite activităţi, care sa-i dea sentimentul

de utilitate;

Evaluare : pacientul prezintă o stare de anxietate.

Grad de dependenţă: 2

11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri şi valori, de

a practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;

Manifestări de dependenţă: inţelegerea bolii ca pe o pedeapsa;

Sursă de dificultate : situaţie de criza (spitalizare); durata de spitalizare

mare;

Obiective

- să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;

- pacientul să-şi pastreze imaginea pozitivă de sine;

Intervenţii

- incurajeaza pacientul să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;

- favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;

- planifica impreuna cu pacientul activităţi ce ii determina utilitatea;

- asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;

- administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la

recomandarea medicului.

Evaluare: pacientul prezintă sentimente de culpabilitate

Grad de dependenţă: 2

12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Problema: sentimentul de neputinta;

Manifestări de dependenţă: dificultatea de a se realiza; renuntarea

temporara la activitatea şi funcţia pe care o detine;

Sursă de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;

Obiective:

46

- să-şi exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;

- pacientul să-şi poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile

sale;

Intervenţii

- indentifica prin observaţie şi conversatie cu pacientul

cauza neputintei sale şi situatiile care ii provoaca sentimentul de

inutilitate;

- ajuta in cunoaşterea şi reevaluarea capacitatilor sale;

- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;

- caştiga increderea prin comportamentul sau şi prin

discutiile purtate;

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoaşte starea sănătatii

sale.

Grad de dependenţă: 2

13) Nevoia de a se recrea

Problema: dificultate in a indeplini activităţi recreative;

Manifestări de dependenţă: tristete, indispoziţie;

Sursă de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;

Obiective

- pacientul să prezinte stare de buna dispoziţie;

- să beneficieze de somn linistitor;

- să-şi recapete increderea in fortele proprii;

Intervenţii

- incurajeaza pacientul să-şi exprime emotiile şi sentimentele;

- caştiga increderea şi este ajutata să-şidepaseasca momentele

dificile;

- asigura mediu corespunzător pentru activităţi recreative;

- administreaza antidepresive la indicaţia medicului;

Evaluare: pacientul prezintă dezinteres in a indeplini activităţi

recreative.

Grad de dependenţă: 3

14) Nevoia de a invăţa cum să-şi pastreze sănătatea

Problema: refuzul de a invăţa;

Manifestări de dependenţă: ignoranta;

Sursă de dificultate: situaţia de criza (pierderea unei fiinte dragi);

Obiective

- să-şi exprime acceptul de a primi noi informaţii;

- să-şi exprime inţelegerea informaţiilor primite;

Intervenţii

- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,

modul de manifestare, măsuri preventive şi curative;

- stimuleza dorinta de cunoaştere;

- determina pacientul să constientizeze propriile

responsabilitati privind sănătatea;

- identifica obiceiurile şi deprinderile gresite ale pacientei;

- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaţie

rationala, mod de viaţa echilibrat, de administrarea diferitelor

tratamente.

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte

Grad de dependenţă: 2