LP 5 CTD

Recunoasterea diferitelor aspecte ale iatrogeniilor în

parodontologie. Metode specifice laboratorului de tehnica dentara de

rezolvare a iatrogeniilor cu efect asupra tesuturilor parodontale

Dezintegrarea rapoartelor interdentare şi interocluzale, apărute ca rezultat al

mobilităţii dentare şi a întreruperii arcadelor dentare, sub influenţa factorului funcţional

accelerează dezechilibrul ocluzal agravînd astfel tabloul clinic al dereglărilor ocluzale.

Ele, la rîndul său, implică în procesul patologic celelalte structuri ale aparatului dento-

maxilar, cu manifestarea disfuncţiei globale.

Figura 25. Dezintegrarea rapoartelor interdentare şi interocluzale, apărute ca rezultat

al mobilităţii dentare şi a întreruperii arcadelor dentare

În plus, datorită schimbărilor de structură a suprafeţelor ocluzale a dinţilor,

întreruperea continuităţii arcadelor dentare şi crearea noilor relaţii interocluzale

influenţează negativ şi parodonţiul dinţilor din această zonă.

Edentaţiile parţiale, cât şi migrările dentare modifică solicitarea funcţională a

dinţilor restanţi prin creşterea sau distribuirea incorectă a forţelor ocluzale. Iniţial, acestor

forţe neadecvate pentru parodonţiu li se opun procesele de adaptare compensatorie. Când

mecanismele de compensare în ţesuturile parodontale se epuizează, încep procesele

distructive.

Traumatismul produs de particularităţile relaţiilor de ocluzie poate fi

considerat ca factor etiologic primar, sau factor de risc, lezarea ţesutului parodontal are

loc la nivelul dinţilor izolaţi.

Figura 26. Aspecte radiografice ale patologiei parodontale cu edentaţii parţiale,

migrări dentare şi distrugerea reliefului ocluzal şi dizarmonie ocluzală

În situaţiile clinice de boală parodontală şi cu edentaţii parţiale, migrări

dentare şi distrugerea reliefului ocluzal s-a produs dizarmonia ocluzală.

La rândul lor, aceste dereglări morfologice contribuie la schimbarea direcţiei

de distribuire a forţelor funcţionale cu consecinţe negative asupra parodonţiului şi staticii

dinţilor antrenaţi în proces.

Calculele stabilităţii biomecanice a dinţilor au demonstrat că la aplicarea forţei

centrul de rezistenţă se plasează la mijlocul rădăcinii dinţilor monoradiculari şi în zona

bifurcaţiei molarilor. Dacă centrul de rezistenţă la aplicarea forţei nu-şi schimbă locul,

atunci centrul de rotaţie se plasează în dependenţă de mărimea şi durata forţei.

Tabloul clinic al acestor dizarmonii ocluzale se va manifesta prin prezenţa

faţetelor abrazate, recesiuni, îngroşarea marginii gingivale sau / şi mobilitatea patologică

a dinţilor respectivi.

Fig 27 Tabloul clinic al dizarmoniilor ocluzale-faţete abrazate, recesiuni,

îngroşarea marginii gingivale sau I şi mobilitatea patologică a dinţilor respectivi

Se menţionează că pe imaginele radiografice, în prezenţa ocluziei traumatice

primare, se constată rezorbţia ţesutului osos numai în zona dinţilor suprasolicitaţi fapt în

această ordine de idei se constată că în zonele parodonţiului unde ligamentele dento-

alveolare sunt supuse tracţiunii are loc apoziţia ţesutului osos, iar în zonele unde se

execută presiune - rezorbţia.

Figura 28. Rezorbţia ţesutului osos în zona dinţilor suprasolicitaţi

Este necesar de remarcat că pentru apoziţia ţesutului osos este caracteristică

îngroşarea laminei dure alveolare, iar pentru rezorbţie - pierderea continuităţii acesteia,

până la dispariţia sa completă. Aceste particularităţi, în unele cazuri indică direcţia

forţelor excesive. Se consideră că în cazul cînd forţele funcţionale au o direcţie

orizontală, rezorbţia ţesutului osos este mai pronunţată la marginea alveolară, în jurul

coletului şi a apexului dintelui.

La declanşarea unei forţe verticale rezorbţia ţesutului osos se manifestă de-a

lungul axului longitudinal al septului alveolar, cât şi în ariile septurilor interradiculare ale

dinţilor pluriradiculari.

Cercetările în acest domeniu au confirmat că grosimea, intensitatea şi starea

laminei dure alveolare pot fi considerate drept indicatori ai schimbărilor morfologice

generate de suprasolicitarea funcţională a ţesutului osos alveolar, sau prezenţei ocluziei

traumatice declanşate de dereglările ocluzale.

Aşadar, unul din semnele principale de distrucţie a parodonţiului la

suprasolicitarea funcţională a dinţilor este prezentat de schimbările survenite în lamina

dura alveolară, care pot fi analizate pe filmele radiologice.

Din cele expuse reiese că mobilitatea dentară patologică, care însoţeşte distrucţia

parodontală, în mod firesc agravează treptat relaţiile interocluzale cu instalarea

disfuncţiei aparatului dento-maxilar. S-a constatat că tabloul clinic al dereglărilor

ocluzale, ca regulă înglobează şi modificări secundare - locale şi loco-regionale

(articulare şi musculare).

Cercetările efectuate au demonstrat că tratamentul restaurativ conservativ şi

protetic la pacienţii luaţi în studiu a influenţat individual starea parodonţiului de aceea în

fiecare caz, am elaborat o serie de recomandări privind realizarea contururilor coroanelor

de înveliş în zona cervicală a dinţilor de cuprinşi în aparatele de imobilizare.

Analizând rezultatele evaluării tratamentului ocluzal am remarcat că tratamentul

respectiv trebuia să includă şi proceduri predestinate normalizării relaţiilor interocluzale,

având ca scop obţinerea contactelor ocluzale atraumatice şi stabile. În caz contrar,

obstacolele ocluzale, chiar şi la prezenţa contactelor intercuspidiene maximale, împiedică

excursiile mandibulare producând suprasolicitarea parodontală cu toate consecinţele.

Aşadar, orice tratament prin proteze fixe a înglobat principiile echilibrului ocluzal

cu lichidarea obstacolelor ocluzale drept criterii fundamentale în asigurarea

funcţionalităţii normale. În acest context, punându-se în discuţie problema ocluziei,

atragem atenţia asupra faptului că în restaurările ocluzale e necesar de a se ţine cont de

anumite cerinţe şi în special de crearea contactelor ocluzale punctiforme.

Conceptul de stabilitate ocluzală ce asigură echilibrul de protecţie a

componentelor aparatului dento-maxilar prevede corelaţia armonioasă între sistemul

dentar, muscular şi ATM.

La asigurarea stabilităţii şi echilibrului dintre componentele aparatului în

ansamblu un loc aparte îl ocupă influenţele biomecanice (morfologia ocluzală

funcţională, elemente terapeutice cu calităţi mecanice corespunzătoare) care acţionează în

primul rând asupra dinţilor, parodonţiului, oaselor maxilare şi ATM. Prin urmare, la

asigurarea echilibrului între arcadele dentare factorul dentar este determinant,

materializând-se prin realizarea contactelor dento-dentare. Se consideră că aceste

contacte dento-dentare nu permit dinţilor să migreze şi asigură mandibulei un echilibru

stabil în cele trei planuri: vertical, transversal, sagital.

Prezintă interes şi investigaţiile referitoare la determinarea indicaţiilor pentru

tratamentul protetic la prezenţa edentaţiilor parţiale cu dereglări ocluzale .

Nivelarea planului de ocluzie este posibilă în majoritatea cazurilor prin şlefuirea

dinţilor migraţi şi numai în cazuri grave sînt indicate metode ortodontice şi ortopedice.

Fără o pregătire specială, tratamentul protetic conduce la apariţia complicaţiilor,

printre care se enumeră suprasolicitarea funcţională a parodonţiului, blocarea mişcărilor

mandibulare, mobilitatea minţilor antrenaţi în proces, dereglarea funcţiei muşchilor

mobilizatori, a ATM ş.a.

Starea ţesutului osos alveolar ca component a parodonţiului dinţilor este dirijată şi

influenţată de forţa funcţională permanent schimbătoare şi receptată de la unităţile

dentare respective.

Studiul etiologiei şi a evoluţiei dereglărilor ocluzale efectuat în baza analizei

datelor anamnestice ne-a dat posibilitate de a urmări avansarea procesului patologic

declanşat în dependenţă de factorul etiologic, timpul ce s-a scurs până la adresarea la

consultaţie şi caracterul intervenţiilor stomatologice efectuate ulterior.

Pentru o interpretare corectă a patogeniei dereglărilor ocluzale în dinamică, datele

anamnestice au fost îmbinate cu rezultatele evaluării stării restaurărilor şi lucrărilor

protetice prezente.

Manifestările clinice din zona parodonţiului marginal la pacienţii investigaţi erau

reprezentate de gingivite, papilite şi recesiuni gingivale de diferite grade,pungi

parodontale, iar la 68% pacienţi au fost diagnosticate şi migrări dentare de diferit grade,

atât în plan sagital, cât şi în plan vertical.

Rezultatele examenului radiologic au confirmat prezenţa suprasolicitării

funcţionale a dinţilor interesaţi prin lărgirea spaţiului periodontal şi existenţa semnelor de

rezorbţie a ţesutului osos paro-dontal, cât şi un grad divers de înclinare spre mezial a

dinţilor limitrofi breşei la mandibulă. Aceste modificări declanşate de lipsa unor dinţi

contribuie la aprofundarea disimetriei anatomice de structură a aparatului dento-maxilar.

După cum am menţionat dereglările ocluzale au prezentat un tablou clinic variat

(caracterizat prin complicaţii locale şi loco-regionale. Din aceste considerente conceperea

şi realizarea tratamentului prezintă dificultăţi în ce priveşte asigurarea optimă a

echilibrului ocluzal şi echilibrului dintre componentele aparatului dento-maxilar.

Imobilizarea a fost indicată atunci când echilibrarea funcţională nu a fost

suficientă pentru a stabiliza leziunile. Numai aprecierea gradului de mobilitate al dinţilor

nu este suficientă pentru a indica terapia de fixare. Terapia de imobilizare trebuie indicată

numai după îndepărtaea factorilor locali etiologici de iritaţie şi funcţională şi după

reducerea pe cât posibilă a influenţei factorilor predispozanţi generali.

Aprecierea formei clinice de boală - a gradului de evoluţie, a dinţilor afectaţi

trebuie efectuată în urma unui examen clinic aprofundat, completat cu examene

paraclinice.

Existenţa unei atrofii osoase generalizate şi progresive, a migrărilor dentare care

au generat traumatisme oeluzale constituie o indicaţie de urgenţă a terapiei de imobilizare

provizorie care are drept scop echilibrarea ocluziei şi oprirea deplasărilor dentare.

Imobilizarea provizorie trebuie menţinută pe tot timpul efectuării explorărilor

paraclinice şi în timpul terapiei etiologice.

Terapia corectivă trebuie efectuată prin aparate de imobilizare de durată care

trebuiesc menţinute şi în cursul tratamentului de menţinere a rezultatelor obţinute.

Imobilizarea temporară asigură pentru o perioadă limitată de timp condiţii

favorabile pentru vindecarea parodontală.

Imobilizarea temporară prin sisteme extracoronare este indicată la dinţii cu

parodontită marginală cronică profundă de dată recentă cu mobilitate redusă la care s-a

intervenit chirurgical. Dacă după un interval de 1,5-2 ani de la intervenţie şi imobilizare

dinţii îşi amelcorează implantaţia şi devin mai fermi se poate renunţa la imobilizare cu

condiţia efectuării unor controale bilunare timp de circa 6 luni, perioadă în care se

constată aceeaşi reducere a mobilităţii.

Dacă după acest interval mobilitatea se menţine la nivelul iniţial sau se constată o

uşoară tendinţă de scădere se poate institui o imobilizare de durată sau permanentă

tardivă prin sisteme rezistente extracoronare (rigide) sau intracoronare (fixe). Acest tip de

imobilizare se poate institui şi de la început fără o perioadă de tatonare dacă dinţii au o

rezorbţie alveolară redusa situată parţial pe 1 - 2 feţe radiculare., iar osul restant este

normal conformat fără fenomene de halistereză avansată, iar pungile parodontale au o

adâncime până la 6 mm, cu exudat redus.

La pacienţii tineri şi de vârstă medie, cu mobilitate dentară redusă chiar

persistentă după tratament chirurgical sunt utile sisteme permanente şi tardive după o

perioadă de tatonare cu imobilizare temporară.

În situaţia extremă a dinţilor cu mobilitate maximă este indicată uneori în vederea

amânării extracţiei dentare - imobilizarea prin mijloace simple extracoronare care asigură

o funcţionalitate limitată în timp.

Imobilizarea se poate institui şi înaintea altor proceduri terapeutice sau după

tratamentul medicamentos sau chirurgical.

Aprecierea momentului aplicării imobilizării şi a tipului de imobilizare este la

latitudinea practicianului stomatolog care pe baza experienţei sale şi pe baza interpretării

rezultatelor explorării clinice şi paraclinice poate asigura succesul şi eficienţa în timp.

Vindecarea, de care depinde funcţionalitatea dentară prezintă o mare variabilitate

şi ea trebuie apreciată prin mijloace clinice şi a explorării paraclinice, care pot aprecia

aspectul gingiei, osului alveolar, a ligamentului alveolar, a cimentului dentar.

Ligamentul parodontal se poate regenera sau poate apare anchiloza cu sau fără

menţinerea unei uşoare inflamaţii. Inflamaţia moderată sau severă poate persista,

împiedică reparaţiile tisulare şi atunci imobilizarea dentară sau însoţită de eşec - se poate

chiar constitui într-un factor de agravare a evoluţiei bolii.

În lipsa imobilizării dentare, o parte din dinţii de pe arcade sunt suprasolicitaţi

prin traumatism ocluzal, iar alţii devin nefuncţionali. Insuficienta stimulare produce o

reducere a grosimii ligamentului parodontal cu reducere a spaţiului dento-alveolar, atrofie

a fibrelor, osteoporoza osului alveolar manifestată printr-o radiotransparentă crescută

datorită demineralizării osului.

Protezarea sau repunerea în funcţie a unui dinte nefuncţional printr-un aparat şi cu

rol de imobilizare poate în anumite situaţii clinice să producă traumă ocluzală secundară

dacă nu se concepe după principii ştiinţifice aparatul gnato protetic.

Deşi au fost obţinute succese remarcabile în stomatologia contemporană în

ultemele decenii, prin elaborarea materialelor, instrumentelor, aparatajului şi

tehnologiilor noi de restaurare directă şi indirectă, astăzi pe pacienţi îi interesează nu

numai posibilităţile de păstrare şi restabilire a dinţilor cu funcţiile respective, dar şi

aspectul estetic înalt.

Aceasta în mare măsură a condiţionat utilizarea ceramicei şi a compozitelor.

În restaurările ocluzale o mare importanţă o are reproducerea reliefului ocluzal a

dinţilor lezaţi sau absenţi. Această problemă necesită aprofundarea cercetărilor privind

diverse aspecte ale tehnologiilor de restaurare morfofuncţională directă şi indirectă în

dereglările ocluzale

Aşadar, restabilirea morfologică a ariilor ocluzale ale arcadelor dentare integre

sau întrerupte, având ca concept refacerea echilibrului şi funcţiei ocluzale, prevede

selectarea tehnologiilor optimale de imobilizare directă/indirectă sau o îmbinare raţională

a acestor tehnici.

Conceperea tratamentului restaurativ la pacienţii din acest lot a fost pusă în

dependenţa de particularităţile tabloului clinic, gradul de lezare a parodonţiului profund,

prezenţa sau lipsa denivelării planului de ocluzie, relaţiilor interocluzale şi posibilităţile

creerii unui echilibru ocluzal optimal.

Ulterior, în funcţie de particularităţile tabloului clinic am selecta metoda de

restaurare şi variantele tehnice de realizare.

Diversele metode şi tehnici de imobilizare, aspectele de refacere ale arhitecturii

zonelor de interes şi-au păstrat actualitatea datorită structurii morfologice complicate a

acestor dinţi, topografiei lor şi particularităţilor anatomice ale ţesuturilor înconjurătoare.

Imobilizarea dinţilor parodontotici am realizat-o cu caracter fie tranzitor fie

provizoriu, în cursul fazelor iniţiale de terapie parodontală, înainte de chirurgia

parodontală, fie în etapa de terapie restaurativă când aparatele de imobilizare au avut

caracter permanent. Imobilizarea dinţilor parodontotici nu a fost însă folosită, ca unică

metodă de a obţine stabilitatea dentară. Trebuie, întotdeauna determinată cauza

mobilităţii dentare crescute cât şi migrarea patologică a dinţilor.

Imobilizarea permanentă a fost luată în considerare numai după ce s-a amendat

inflamaţia parodontală.

În unele situaţii, ca urmare a controlului şi amendării inflamaţiei în urma unui

tratament corect, mobilitatea s-a redus, astfel încât imobilzarea nu a mai fost necesară.

Obligatoriu înainte de orice imobilizare, a fost obţinută stabilitatea ocluzală şi

controlul forţelor ocluzale excesive. Frecvent, modificarea forţelor ocluzale elimină

necesitatea imobilizării, deoarece dintele îşi reduce mobilitatea şi are o poziţie mult mai

stabilă.

Imobilizarea corectează raportul dintre coroana şi rădăcina dintelui, şi diminuiază

încărcarea fiecărui dinde mai ales în plan orizontal.

Forţele ocluzale aplicate pe o imobilizare sunt suportate de toţi dinţii imobilizaţi

chiar dacă forţa este aplicată doar într-o singură regiune a imobilizării. Rigiditatea unei

imobilizări o face ca aceasta să acţioneze ca o pârghie, astfel încât forţele aplicate pe unii

dinţi cuprinşi în atelă să fie mai mare decât înaintea imobilizării.

Prin urmare includerea unui dinte mobil într-un dispozitiv de imobilizare nu

scuteşte complet dintele de încărcătura forţei ocluzale, nici nu îl protejează de afectarea

ce poate apare ca urmare a forţelor ocluzale excesive.

Prin urmare, este foarte important a se stabiliza ocluzia înainte de a se face

imobilizarea dinţilor. Dacă un singur dinte dintr-o imobilizare este supus unei interferenţe

ocluzale traumatice, ţesuturile parodontale şi dinţii restanţi pot lezaţi în aceeaşi măsură.

Folosirea imobilizării în terapia parodontală este controversată; practica a

demonstrat că teoria conform căreia imobilizarea dinţilor creşte rezistenţa faţă de

distrucţia parodontală ulterioară şi îmbunătăţeşte prognosticul de vindecare nu este

valabilă în toate cazurile. Imobilizarea permanentă nu reduce în mod necesar efectul

forţelor nocive asupra dinţilor mobili , nici nu reduce în mod previzibil mobilitatea

dentară.

Cu toate că, gradul la care mobilitatea dentară este considerată patologică e

controversat, utilizarea dispozitivelor de imobilizare pentru facilitarea masticaţiei trebuie

avută în vedere numai pentru dinţii cu o mobilitate de 2 sau mai mult, pe o scară de 3.

Imobilizarea dintilor parodontotici

In cazul dintilor parodontotici (dinti mobili), dupa epuizarea arsenalului terapeutic

reprezentat de indepartarea factorilor microbieni prin detartraj supra si

subgingival si periaj profesional periodic  si dupa aplicarea de substante

antimicrobiene, antiinflamatorii si uneori tratament chirurgical, se recurge la

imobilizarea dintilor care se misca. Prin imobilizarea unui grup de dinti, acestia

sunt consolidati, rezistand astfel solidari mult mai bine la solicitarile aparute in

timpul masticatiei. Imobilizarea poate sa fie temporara (procedeu terapeutic de

solidarizare a dintilor mobili, prin sisteme tranzitorii care au ca scop grabirea

vindecarii parodontale in special dupa interventii de chirurgie parodontala),

aceasta facandu-se pentru perioade de 2-6 luni. Procedura se realizeaza prin

mijloace simple cu rol de atela (ligaturi de sarma, sine de acrilat, gutiere) si are

rolul ca in aceasta perioada de timp, prin solidarizarea dintilor mobili, sa ne dam

seama mai bine de posibilitatile de evolutie ulterioara a bolii parodontale. Uneori,

aceasta imobilizare temporara se face pentru a tatona terenul in vederea instituirii

unei imobilizari permanente. Dupa aceasta perioada in care mobilitatea dintilor se

mentine la acelasi nivel sau scade foarte putin, se instituie imobilizarea de durata

sau permanenta prin sisteme mult mai rezistente de solidarizare. Aceste sisteme

pot fi realizate fie in cabinet, fie cu ajutorul laboratorului de tehnica dentara (de

multe ori putandu-se ajunge pana la realizarea unor coroane solidarizate pe acesti

dinti). Cu  toate acestea, trebuie inteles ca imobilizarea dintilor mobili

parodontotici nu opreste evolutia bolii parodontale, ci ajuta la pastrarea mai

indelungata pe arcada a dintilor afectati.

1. PROTECTIA PARODONTIULUI MARGINAL IN TIMPUL

PROTEZARII

intre restaurarea protetica si parodontiul marginal trebuie sa existe un raport de protectie

reciproca, cel putin de „respect reciproc'.

- Restaurarile protetice trebuie sa stabileasca un raport optim cu parodontiul marginal de

invelis (refacerea contactului interdentar proximal si al ambrazurilor, contururi coronare

adecvate, plasarea supragingivala a marginilor protetice si adaptare marginala precisa) si

cu parodontiul de sustinere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu

respecta aceste elemente morfologice poate avea un potential iatrogen, inducand o

patologie parodontala. Restaurarile incorecte inca din momentul inserarii declanseaza o

gama variata de reactii negative: gingivita de placa, parodontita adultului, trauma

ocluzala etc.

- Bilantul negativ poate rezulta si dintr-o relatie inversa. Restaurarea va fi compromisa

daca se insera la un pacient cu o afectare a parodontiului marginal, chiar daca proteza este

executata corect din punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil

al restaurarilor protetice este esentiala evaluarea tuturor factorilor implicati m

interactiunea dintre dinte si tesuturi. Este cea mai mare greseala sa se considere ca scop

al protezaru confectionarea si adaptarea unui dispozitiv mecanic, indiferent daca este

vorba de o restaurare unitara sau o proteza partiala fixa. .; '• In toate restaurarile

protetice se vor urmari doua obiective majore:

_ obtinerea unor restaurari corecte din punct de vedere tehnic;

- obtinerea unui raspuns biologic corect.

Premizele unui raspuns biologic favorabil sunt cunoasterea si respectarea

bioanatomiei structurilor parodontale, indeosebi a santului gingival, a insertiei epiteliale

si a spatiului interradicular. Restaurarile protetice trebuie sa restabileasca echilibml dintre

forma si functie care exista m raporturile dintre dintii naturali si aceste elemente ale

parodontiului marginal.

Orice de tratament trebuie sa inceapa cu tratamentul parodontal. Abia dupa

obtinerea unor tesuturi sanatoase se trece la „fazele mecanice'. Se impune aceasta ordine,

deoarece raspunsul tisular la procedurile de rutina nu este intotdeauna previzibil. Totusi,

un tesut sanatos are multiple rezerve de reparatie, m timp ce un tesut inflamat, clinic sau

subclinic, poate raspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au

efecte cumulative.

in succesiunea fazelor clinice ale protezarii pot sa apara urmatoarele traume

mecanice (57, 10,61):

- In cursul prepararii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul santului

gingival, insertia epiteliala, tesutul conjunctiv subepitelial. Evolutia leziuniidepinde de

gradul de dilacerare a tesuturilor si de starea parodontiului. In caz de leziuni usoare

refacerea unui parodontiu sanatos este completa dupa 8-l4 zile. in caz de leziuni care

intereseaza fundul santului si unele

-                   Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregatire prealabila a santului

gingival. Largirea temporara prin mijloace mecanice si chimice poate duce la

traumatizarea epiteliului intern.

- Protezarea provizorie va leza parodontiul marginal daca nu poseda margini

supragingivale, foarte bine adaptate si finisate. Se va evita supraconturarea suprafetelor

axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie sa permita accesul

mijloacelor de igienizare.

- Cimentarea restaurarii pe bont este o noua sursa de traumatisme. Efectul se

poate prelungi daca nu se indeparteaza cu meticulozitate toate resturile de ciment din

santul gingival si zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optima se impune un tratament parodontal

preprotetic si instmirea pacientului m vederea pastrarii unei igiene bucale corecte.

In conditiile cand gingia libera este inflamata insasi prepararea bontului,

amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mica atingere gingia

inflamata sangereaza.

Dupa agregarea coroanei pot sa apara noi surse de iritatie:

- Marginile coroanei modifica distributia obisnuita a placii bacteriene pe suprafata

dintelui. Pe materialele din care se confectioneaza coroanele placa se fixeaza cu mai

multa usurinta decat pe suprafetele de smalt. insasi igienizarea se face cu dificultate mai

mare.

- Incidenta parodontitelor, m cazul plasarii marginilor coroanelor in santul gingival, se

poate explica prin introducerea unor suprafete mgoase pe care se agrega depozite

bacteriene, tesuturi descuamate si/sau necrozate.

Aliajele metalice, RA si RDC din care se confectioneaza coroanele de invelis, chiar si

cand sunt bine lustruite, pot prezenta porozitati si striatiuni microscopice, care actioneaza

ca suprafete mgoase. Cu timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. in urma

procesului de coroziune se produce o degradare a suprafetei coroanei, apar porozitati si

implicit mgozitatea creste.

Cimenturile dentare, cu care se fixeaza coroanele pe bont, ofera suprafete rugoase

aditionale. In cazul cand nu exista o coincidenta intre marginea coroanei si zona

terminala a bontului ramane un strat de ciment a carui porozitate creste cu timpul, toate

cimenturile fiind solubile in saliva. in cazul cand restaurarea nu acopera toata zona

cervicala a bontului preparat cu instmmente diamantate, raman la acest nivel suprafete

mgoase.

Eliminarea completa a incidentei mgozitatilor in zonajonctionala a coroanei este aproape

imposibila. Intinderea ei poate fi insa limitata printr-o acuratete m toate fazele clinice si

tehnice ale protezarii. Orice greseala sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile

asupra parodontiului marginal compromitand insusi tratamentul protetic.

Controlul eficient al placii, la domiciliu, de catre un pacient bine motivat §i vizitele de

control periodic profesional sunt esentiale pentru conservarea pe termen lung a

echilibrului delicat dintre restaurare si tesuturile moi.

CONTURUL RESTAURARII PROTETICE

In decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea in care

trebuie conturate restaurarile protetice:

1. Teoria protectiei gingivale;

2. Teoria actiunilor musculare;

3. Teoria accesului pentru igiena bucala.

Dintre acestea, conceptia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare,

care a patmns m practica clinica prin intermediul manualelor de anatomie,

parodontologie, desi nu a fost demonstrata stiintific. Teoria actiunilor musculare poseda

si ea doar valoare istorica.

1. Teoria protectiei gingivale pledeaza pentru conturarea suprafetelor vestibulare si

orale a restaurarilor astfel incat sa protejeze marginile gingivale de traumele mecanice

din timpul masticatiei.

Pomind de la premisa protectiei gingivale pe care o ofera conturul coroanei dintilor

naturali, unii clinicieni si tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: „cu cat mai

mult, cu atat mai bine'. Si astfel au inceput sa domine restaurarile protetice

supraconturate.

Teoria protectiei gingivale se bazeaza pe trei mecanisme de actiune:

- Protectia marginilor gingivale („Convexitatile protectoare');

- Stimularea gingivala;

-          Contururi de autocuratire.

Protectia marginilor gingivale. Conceptul „convexitatilor protectoare' postuleaza ca

suprafetele axiale vestibulare si orale ale dintilor care prezinta o convexitate in regiunea

cervicala protejeaza gingia marginala de impactul bolului alimentar. Infraconturarea

coroanei clinice va duce, m cursul masticatiei, la deflectarea alimentelor pe crestele

gmgivale, tasarea lor m santul gingival si declansarea pe aceasta cale a unei gingivite.

Aceasta conceptie face o analogie intre impactul alimentar interdentar si un posibil

impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabila. Astazi se pomeste de la ideea ca

principalul factor etiologic al gingivitei este placa bacteriana (Loe). Incidenta etiologiei

traumatice m evolutia parodontopatiei este insa mai redusa. De aceea trebuie evitat orice

contur coronar exagerat care favorizeaza retentia placii bacteriene.

Cercetari experimentale si observatii clinice au permis sa se traga concluzia ca zona

gingivala subiacenta unor convexitati ale restaurarii este inflamata, in timp ce in dreptul

unor contumri normale nu prezinta modificari. De obicei nu se observa inflamatii

gingivale nici m dreptul bonturilor preparate, cu conditia sa nu prezinte hiperestezie

dentinara, care sa impiedice periajul corect. Legat de contuml restaurarii, foarte sugestiva

este afirmatia lui Schluger si colab. (37): „ asa - numita convexitate cervicala

protectoare care, ipotetic, protejeaza santul gingival, nu protejeaza nimic altceva

decat placa microbiana'.

Conceptele care se refera la conturarea restaurarii protetice trebuie privite printr-o

perspectiva istorica. Coroanele de invelis s-au confectionat inca inainte de a se cunoaste

rolul etiologic al placii dentare m parodontopatiL Principiile de conturare si plasare a

marginilor s-au mentinut independent de cunostintele actuale asupra parodontopatiilor,

continuand sa fie aplicate inpractica clinica.

Se pot formula si alte argumente care contrazic conceptia „convexitatilor protectoare':

- consistenta alimentelor si marimea fortelor de masticatie nu creaza premize

fizice pentru impact alimentar intrasulcular;

- fata de alimentele dure protectia se realizeaza cu ajutoml proprioceptorilor;

- la dintii naturali maximumul de convexitate este de 0,5 mm, deci insuficienta

pentm o protejare in sensul teoriei;

- la bonturi cu suprafete c, nu apare impact si gingivita;

- la animale convexitatea este subgingivala;

- gingia are fibre supraalveolare care asigura un contact ferm cu suprafetele

dentare;

- in cursul masticatiei bolul alimentar este directionat de muschi si rareori

ajunge sub treimea ocluzala a coroanei;

- dintii temporari nu poseda convexitati protectoare si cu toate acestea nu s-au

observat efecte nocive la nivel gingival;

- fluidul sulcular are capacitatea sa elimine corpii straini care au patruns in

santul gingival.

in coiicluzie, nu exista do care sa sustina existenta unui contur coronar care sa protejeze

marginile gingiei. Conditia esentiala pentru realizarea unor mecanisme „autoprotectoare

' este mentinerea starii de sanatate a parodontiului marginal.

Stimularea gingivala. Conform acestei conceptii m cursul masticatiei bolul alimentar

stimuleaza suprafata gingivala provocand o keratinizare crescuta a epiteliului si

asigurand pe aceasta cale o protectie mai buna fata de parodontopatii.

Afirmatia este contestata de numerosi autori, deoarece marginea gingivala nu se gaseste

pe itinerarul de deflectare a bolului alimentar. Cu alte cuvinte, sanatatea gingivala nu

poate fi legata de actul masticatiei.

Contururile de autocuratire. in cursul masticatiei alimentele curata suprafetele dentare

de care se freaca. intr-adevar pe unele suprafete vestibulare si orale nu se acumuleaza

placa dentara, chiar in absenta igienei. Acestea sunt insa suprafetele din apropierea

treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m vecinatatea gingiei. Masticatia nu reuseste sa

indeparteze placa dentara din zonele gingivale ale dintilor. Nu exista un contur coronar

care sa asigure autocuratirea la acest nivel.

2. Teoria actiunii musculare

Morris (37) a fost printre primii care a pus sub semnul intrebarii argumentele care stau la

baza teoriei protectiei gingivale. Supraconturarea ar impiedica actiunea normala a

musculaturii de curatire a treimii cervicale a suprafetelor dentare si favorizeaza stagnarea

alimentelor in santul gingival supraprotejat. Lindhe si colab. (37) au contestat teoria

actiunii musculare, demonstrand ca autocuratirea nu reuseste sa previna aparitia

gingivitei m absenta unei igiene bucale satisfacatoare.

3. Teoria accesului pentru igienizare

Modelarea suprafetelor axiale ale restaurarii protetice se bazeza astazi pe teoria accesului

pentru igienizare. Teoria se bazeaza pe conceptia ca placa bacteriana este factorul

etiologic primar in carie si gingivita. De aceea conturul restaurarii trebuie sa

faciliteze indepartarea placii, evitandu-se convexitatile exagerate. in toate

experimentele suprafetelor cu contur exagerat le corespund inflamatii parodontale.

Pomind de la aceste observatii s-a ajuns la concluzia ca este preferabila infraconturarea

din punct de vedere al sanatatii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante

m zona furcatiei dintilor pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafetelor meziale ale

primilor premolari maxilar. '

in ultima instanta m conturarea restaurarii trebuie sa se tina seama de profilul dintilor

vecini, de dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dintilor.

Nu exista o fbrmula stereotipa de modelare a contumrilor restaurarilor protetice. Exista

insa unele norme orientative:

- Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei.

- Se vor evita convexitatile si/sau concavitatile abmpte ale suprafetelor axiale. Ele

vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei.

- Suprafata restaurarilor sa fie m continuitatea suprafetei gingiei.

- Profilul de emergenta a restaurarilor din santul gingival este sau usor concav.

Daca nu se respecta acest aspect natural, toate contumrile interrelate vor fi incorecte.

- Contuml subgingival sa sustina gingia libera.

Acestea sunt valabile atat pentru protezele unitare, cat si pentru elementele-de agregare

ale protezelor partiale fixe.

Suprafetele vestibulare si orale vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia

placii si sa faciliteze indepartarea ei. Pentru individualizarea contumrilor se va tine seama

de :

- lungimea coroanei clinice;

- arhitectura tisulara; ^.fti^

- conturul dintilor adiacenti;

- raporturile ocluzale cu antagonistii.

Lungimea coroanei clinice si relatiile ocluzale au o deosebita importanta. in timpul

masticatiei alimentele sunt evacuate dintre dinti si ajung pe fata dorsala a limbii si in

dreptul obrajilor. Limba si muschii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzala. Rareori

ajung alimentele sub treimea ocluzala a coroanei. Pentru a facilita accesul la actiunea

muschilor si periuta dentara, se vor contura suprafete cu atat mai e cu cat coroana

este mai lunga. La coroane mai scurte se poate modela o usoara convexitate

vestibulara. La un dinte inclinat spre oral se va desfiinta concavitatea linguala.

in toate situatiile se va tine seama de contumrile anatomice ale dintilor naturali,

dintii invecinati putand fi folositi ca un ghid.

Zonele interproximale trebuie conformate astfel incat sa creeze acces pentru

controlul placii. Ambrazurile vor fi deschise, creand spatiu suficient pentru papila

interdentara. In caz contrar papila va fi presata si iritata, fara posibilitatea de a controla

placa dentara. Este preferabil crearea unui spatiu care sa fie mai mare decat cel normal,

creand astfel suficient lacas pentru papila si acces pentru mijloacele de igienizare. Chiar

daca ambrazurile sunt prea deschise nu exista riscul impactului alimentar lateral daca

zona de contact interdentar este corect conformata.

In caz de retractii gingivale accentuate, spatiul dintre doua suprafete adiacente va fi m asa

fel conformat incat sa permita accesul periutei speciale pentru zonele interproximale.

Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizala (ocluzala) si vestibular de

linia ce uneste fosetele centrale ale lateralilor. Exceptie fac molarii primi si secunzi

maxilari. Suprafetele proximale vor fi e sau concave (in nici un caz convexe!). Prin

pozitionarea corecta a zonei de contact interdentar si modelarea unei ambrazuri deschise

oral se creaza loc pentru papila interdentara. Orice comprimare a papilei are drept

consecinta cresterea suprafetei „colului', zona nekeratinizata, favorizand astfel evolutia

unei inflamatii parodontale.

Profilul de emergenta

Profilul de emergenta reprezinta acea portiune din suprafata axiala a dintelui care se

intinde de la baza santului gingival, trece de gingia libera si patrunde in mediul bucal. Se

poate extinde vestibular si oral pana la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se

intinde de la baza santului gingival, de lajonctiunea smalt-cement pana la zona de contact

interdentar.

Profilul de emergenta drept reprezina conturul axiogingival normal al dintelui natural .

Observatiile bazate pe masuratori fotografice demonstreaza ca profilul de

emergenta drept constituie morfologia normala a dintelui in vecinatatea santului

gingival. Aceste date constituie premisa abandonarii conceptelor traditionale privind

modelarea coroanelor artificiale. „ Convexitatea protectoare ' din treimea gingivala a

dintelui presupunea modelarea unei suprafete curbe continue la acest nivel ( conturul

coroanelor artificiale).

Restaurarile avand un profil de emergenta drept in treimea gingivala faciliteaza accesul

mijloacelor de igienizare.

Profilul de emergenta plat al restaurarii trebuie modelat atat la nivelul suprafetelor

vestibulare si orale, cat si al spatiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este

dificila in cazul dintilor cu suport parodontal redus, la care este necesara mascarea

spatiilor interdentare largite. Profilul de emergenta drept va pomi de la o arie de contact

proximala mai lata, mergand pana la jonctiunea amelo-cementara. Acest mic artificiu

confera un aspect estetic favorabil si permite accesul interproximal al mijloacelor de

igienizare.

Tehnica de preparare a dintelui trebuie sa asigure spatiul necesar pentru materialul de

restaurare, fara a supracontura profilul de emergenta. Acest criteriu este satisfacut de

pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergenta format de profilul de emergenta cu axul

lung al dintelui vafide+15°.