FRACTURA DE COL FEMURAL

• Definiţie. Clasificare

Sub denumirea de fractură înţelegem o întrerupere în continuitatea unui os asupra căruia

au acţionat factori mecanici. Aceştia produc lezarea unui element al organismului care se resimte

în totalitate şi reacţionează.

Elementul traumatizant, deci influenţa brutală a mediului înconjurător asupra rezistenţei

osului, acţionează nu numai asupra acestuia, ci şi asupra întregului organism prin intermediul şi

influenţa scoarţei cerebrale asupra complexului de fenomene hormonale, asupra sistemului

neurovegetativ şi declanşează reflexe care au loc în special în focarul fracturii.

Definiţia fracturii de col femural

Fracturile de col femural reprezintă lipsa de continuitate osoasă incompletă sau completă

(cu sau fără deplasare) la nivelul colului femural.

Clasificarea fracturilor

Există variate modalităţi de clasificare a fracturilor:

- prin mecanismul de producere a fracturii

fracturi directe – se produc la locul unde a acţionat agentul traumatic;

fracturi indirecte – se produc la distanţa de locul de acţiune a forţei traumatice;

- dupa aspectul anatomo – patologic al fracturii

fracturi închise – când nu există soluţie de continuitate la nivel de tegument şi osul nu lezează

muşchi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel puţin de piele;

fracturi deschise – osul ajunge în contact cu exteriorul, poate să apară un proces septic care

întârzie vindecarea sau poate da naştere şi altor complicaţii; sunt interesaţi muşchi, vase,

tegumente;

- dupa sediul fracturii

epifizare;

diafizare;

diafizo – epifizare (intermediare);

- dupa tipul fracturii

fracturi incomplete – fisura, fractura în lemn verde, înfundarea (oasele craniului);

fracturi complete – sunt foarte grave;

fracturi transversale;

fracturi oblice;

fracturi în vârf de clarinet;

fracturi longitudinale; fracturi spiroide;

fracturi în formă de fluture, etc.

fracturi cu şi fără deplasare;

Clasificarea fracturilor de col femural

Fracturile extremităţii superioare a femurului sunt: subcapitale, transcervicale şi

bazicervicale. Cele subcapitale, cu traiect oarecum orizontal şi aproape în planul sagital al

corpului, sunt intraarticulare, pe când cele transcervicale ar fi în acelaşi timp şi intra- şi

extraarticulare deoarece traiectul de fractură este oblic de sus în jos şi dinafară înauntru, încât o

porţiune rămâne în interiorul articulaţiei iar alta înafară.

Unii împart aceste fracturi în: interne sau mediale, şi externe sau laterale, iar alţii în

subcapitale şi intermediare, iar pe cele externe în peritrohanteriene şi intertrohanteriene.

După alţi autori şi Böhler le împarte în: fracturi prin abducţie şi fracturi prin adducţie.

Pauwels împarte fracturile cervicale după înclinaţia pe care o are planul de fractură faţă de cel

orizontal sau sagital, şi anume în:

Fracturi cervicale de gradul I sunt acelea la care planul de fractură faţă de cel orizontal

este înclinat sub 30°. Aceste fracturi se vindecă bine, fiindcă apăsarea se sus în jos este în

direcţia interpătrunderii fragmentelor.

Fracturi cervicale de gradul II sunt acelea cu unghiul planului de fractură între 30°-50°

faţă de cel orizontal, încât direcţia apăsării imprimă între fragmente o forfecare care predispune

la deplasări şi mai ales spre un calus fibros ori o pseudartroză.

Fracturi de gradul III sunt caracterizate prin faptul că planul de fractură este înclinat cu peste 50° faţă de cel orizonatal.

În astfel de împrejurări, dehiscenţa dintre fragmente se amplifică, încât fără coaptare

nevindecarea este sigură.

Garden clasifică fracturile de col femural după gradul de deplasare a fragmentelor astfel:

Gradul I - fractură incompletă;

Gradul II - fractură completă fără deplasare;

Gradul III - fractură completă cu deplasare parţială;

Gradul IV - fractură completă cu deplasare totală.

• Etiologie şi mecanisme de producere

Factorii etiologici depind de:

• Calitatea osului

Fracturile de col femural sunt foarte frecvente, în special la bătrâni (mai ales la femei),

75% din fracturi se produc dupa vârsta de 60 de ani.

• Mecanismul de producere

Pentru înţelegerea mecanismului de producere a fracturii de col femural trebuie să privim

structura extremităţii superioare a femurului. Această extremitate, sub aspectul tensiunilor care

se exercită asupra ei, se aseamănă cu braţul unei macarale. La nivelul extremităţii superioare

femurale găsim substanţa osoasă dispusă în două sisteme trabeculare importante.

Un sistem trabecular se răsfiră ca un evantai la nivelul colului. Porneşte de la faţa superioară

a acestuia, îndreptându-se în jos şi extern către corticala inferioară a colului femural, constituind

evantaiul de susţinere Dellet. Acest evantai, la partea sa inferioară, se condensează într-o zonă

densă, constituind pintenul Adams, iar partea inferioară este constituită din lamele dure şi

compacte care formează pintenul Merkel.

Un al doilea sistem trabecular dezvoltat pe direcţia forţelor de tensiune care tind să

flecteze colul femural, porneşte din partea inferioară a colului femural şi se indreaptă în sus şi

extern către corticala superioară a colului femural. Acest sistem trabecular se intersectează cu

traveele sistemului de susţinere, încât conferă capului femural o rezistenţă deosebită, capul fiind

de fapt partea cea mai rezistentă a extremităţii superioare a femurului. Rezistenţa sa cea mai

mare este în centru, unde se încrucişează cele două sisteme trabeculare osoase, materialul de

sinteză va găsi la acest nivel un punct solid de sprijin.

În regiunea trohanteriană, două fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizară

internă şi externă, se încrucişează, formând o ogivă. Între sistemul trabecular de susţinere de la

nivelul capului femural şi cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, în porţiunea mijlocie a

colului femural, exista o zonă- zona Ward în care densitatea ţesutului osos este mai mică.

Rezistenţa diminuată a colului femural în această zonă face ca până la vârsta de 45 de ani

frecvenţa fracturilor mediocervicale să fie mai rare decât a celor pretrohanteriene. Această

structură trabeculară densă şi intretăiată se modifică cu vârsta.

Dupa 60 de ani asistăm la o resorbţie a traveelor osoase, încât la bătrâni apare o zonă de

rezistenţă mecanică scăzută , în special la nivelul stâlpului extern al sistemului ogival, ceea ce

face ca fracturile bazicervicale şi cele peritrohanteriene să fie mai frecvente după această vârstă.

Cercetările experimentale efectuate de Hirsh Franckel şi în special ale lui Backman au

arătat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi.

Backman, arată că fractura colului femural nu poate să aibă loc decât dacă, în cădere, se

produce un valgus combinat cu o mişcare de răsucire a colului femural faţă de capul blocat în

cotil, prin compresiunea traumatismului şi contractura musculară.

Confirmând ideile lui Linton Backman arată că in orice fractură a colului femural există

un mecanism iniţial de valgus (rezultat al rotaţiei externe asociate cu torsiunea) care duce la

fractura în coxa valga, cu impactarea posterosuperioară a fragmentelor (fractură prin abducţie

angrenată). Când fractura se dezangrenează pentru a realiza fractura în coxa vara (adducţie),

aceasta nu se poate continua, exagerând unul din cele două componente ale sale, în funcţie de

rezistenţa întâlnită la nivelul peretelui posterior al colului. Daca rotaţia externă predomină şi

colul cedează la partea superioară, se produce fractura in coxa vora (adductie) cu tasare sau

cominuţie posterioară.

Dacă tensiunea predomină şi peretele posterior al colului femural rezistă, se produce fractura

spiroida cu cioc proximal.

• Anatomia patologică

Traiectul de fractură, în portiunea superioară, este situat juxtacefalic. El poate să înceapă

exact la periferia cartilajului articular şi în această situaţie are toate condiţiile să lezeze pediculul

vascular superior sau se situează puţin mai extern, traiectul de fractură se îndreaptă spre

marginea inferioară a colului, rămânând strict sub capul femural (fractura subcapitală) sau se

abate ceva mai spre afară (fractura mediocervicală). Acest traiect de fractură nu este neted ci

prezintă numeroşi dinţi corticali, iar la partea posterioară este modificat prin tasare şi prin

cominuţia corticalei.

O bună radiologie de profil a colului femural poate să evidenţieze prezenţa unuia sau a

mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominuţii

posterioare la nivelul traiectului de fractură face ca, în momentul reducerii fracturii să apară un

spaţiu gol cervico cegalic posterior. Existenţa acestui spaţiu gol la partea posterioară a capului

femural face ca osteosinteza, atunci când întinderea acestui spaţiu este mai mare de 1/3 din

grosimea colului femural, să fie instabilă şi să ducă la redeplasarea fragmentelor. Aceasta

notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul

asteosintezei fracturii.

În afara acestui tip de fractură cu tasare posterioară există al doilea tip cu aspect spiroid

pe care Soeur l-a etichetat drept fractură cu cioc proximal. Traiectul de fractură delimitează un

fragment din corticala inferioară a colului ca un cioc osos in continuitate cu capul femural. Acest

tip de fractură este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezintă dificultăţi la reducere prin

manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este întâlnită numai în fracturile prin adducţie cum le denumeşte

Bohler, în vreme ce, în fracturile prin abducţie deplasarea lipseşte, fracturile fiind angrenate. De

alminteri această noţiune de “angrenat” este relativă căci aşa cum a arătat Per Linton forma

fracturii în valgus sau varus este determinată de acelaşi mecanism de producere.

Pentru Garden, aspectul fracturii prin abducţie este datorat gradului minim de rotaţie

externă a fragmentului distal care crează iluzia unei impactizări.

În fractura prin adducţie fragmentele osoase se deplasează unul faţă de celelalt:

fragmentul distal se rotează extern, angrenând fragmentul cefalic în rotaţie internă, flexiune şi

uşoară abducţie, când persistă manşonul sinovial.Când manşonul sinovial care imbracă colul

femural este complet rupt, fragmentele prezintă o deplasare mai importantă dat fiind că ele sunt

total independente şi libere unul de celelalt.

În aceste cazuri fractura instabilă, capul nu răspunde la manevrele externe de reducere şi

chiar când a fost aproximativ redusă, capul femural se redeplasează în cursul osteosintezei.

• Simptomatologie

Fracturile gâtului femural se manifestă printr-o simptomatologie comună, uşor

diferenţiată după cum este vorba de o fractură angrenată sau o fractură dezangrenată, sau de o

fractură sugcapitală transcervicală sau baricervicală.

• Durerea spontană sau provocată prin apăsare în regiunea inghinală sau trohanteriană,

este prezentă în toate cazurile.

Impotenţă funcţională poate sa fie totală când bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul

patului sau , relativă când bolnavul încercând să facă flexia coapsei şi a gambei , călcâiul se

târăşte pe planul patului . Când fractura este angrenată mişcările active sunt posibile dar nu

trebuie insistat pentru că pot să ducă la dezangrenarea fragmentelor.

• Atitudine vicioasă a membrului de partea fracturii este in funcţie de tipul de fractură . În

fractura subcapitală şi mediocervicală neagrenată , membrul este în adducţie faţă de planul

median al corpului şi în rotaţie externă cu marginea laterală a piciorului pe planul patului .

Rotaţia externă poate sa fie corectată , dar se reproduce imediat.

Scurtarea membrului este evidentă când fractura este dezangrenată. Marele trohanter se

palpează deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care în mod normal uneşte vârful marelui

trohanter cu marginea superioară a pubisului. De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decât

cel de partea sănătoasă. Linia Schamacer, care normal, plecă de la vârful marelui trohanter prin

spina iliacă anterosuperioară întâlneşte linia mediană a corpului la nivelul ombilicului, în cazul

fracturii trece sub ombilic, cu atât mai jos cu cât ascensiunea trohanterului este mai mare.

Deformarea triunghiului scarpa datorită unei tumefacţii dure, semnul Laugur – este dată

de prezenţa fragmentului extern al colului femural care este orientat înainte din cauza rotaţiei

externe a membrului.

• Evoluţie şi prognostic

Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa-valga au o evoluţie bună, dar nu sunt

scutite întotdeauna de complicaţii tardive.

Fracturile cu deplasare, în coxa-vara, neangrenate nu vor consolida niciodată fără

tratament. Dar chiar după un tratament bine efectuat, o mare parte din ele evoluează către una din

complicaţiile tardive.

Colul femural, neavând periost, consolidarea se va face prin calus endoteal. De aceea,

consolidarea nu este posibilă decât în absenţa oricărui diastazis intrafragmentar. Este necesară o

reducere anatomică a fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă, preferabil cu compresiune în

focar.

• Complicaţii

Dintre complicaţiile imediate trebuie ţinut seama că fractura de femur este şocogenă în

primele ore, apoi poate fi trombogenă.

Pot apare decompesări ale unor afecţiuni preexistente: diabet, insuficienţă renală,

insuficienţă cardiacă, retenţie de urină la prostatici. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau

suferinţe renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraţi cu crize de

delirime tremens.

În zilele următoare pot apare complicaţii precoce determinate mai ales de poziţia de decubit ca:

bronhopneumonia, escarele, infecţiile urinare, tromboflebita etc.

Dintre complicaţiile tardive cele mai importante prin frecvenţă dar şi prin gravitatea lor

sunt: pseudartroza, necroza aseptică a capului femural şi coxartroza.

• Pseudartroza este regulă în tratamentul ortopedic al fracturii de col cu deplasare. Ea se

întâlneşte şi după tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într-o proporţie de

până la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudartrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea

vascularizaţiei capului şi colului femural, prin traumatism dar şi unele imperfecţiuni ale

tratamentului chirurgical.

• Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei. Se

adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică procesul de

revascularizarea capului femural. În cele mai multe cazuri se impune înlocuirea capului femural

necrozat cu o proteză “bipolară” la indivizii mai tineri sau cu o proteză tip Austin-Moore pentru

cei mai vârstnici.

• Coxartroza posttraumatică apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii articulaţii.

Tratamentele medicamentoase şi paleative sunt foarte puţin eficiente. De aceea se impune, de

câte ori starea generală şi locală o permite, aplicarea unei proteze totale de şold.

3.7. Criterii de susţinere a diagnosticului

Examen clinic

Tabloul clinic este format din semne generale şi locale

• Semne generale – stare generală alterată, frisoane şi temperatură – poate ajunge la 39°C.

Aceste semne dispar după imobilizare la scurt timp.

• Semne locale – durere puternică, echimoză, hematom, deformarea regiunii, întreruperea

continuitaţii osului, scurtarea regiunii, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase, mobilitate

anormală, flichtere, temperatură locală ridicată şi edem local.

Examenul radiologic

În orice suspiciune de fractură este obligatoriu să se execute un examen radiologic.

Acesta precizează diagnosticul, arată cu exactitate sediul şi aspectul fracturii, dacă există sau nu

deplasare a fragmentelor osoase, dacă fractura este cominutivă, dacă există scurtare osoasă. Pe

baza radiografiei se poate face şi prognosticul fracturii şi mai ales se poate stabili atitudinea

terapeutică.

Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (când este

necesară intervenţia chirurgicală) sau când intervin complicaţii (infecţii)

CAPITOLUL 4

DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL AL FRACTURII

DE COL FEMURAL

• Evaluarea mersului

Mersul constă în dezechilibrări şi echilibrări permenente, prin care corpul se adaptează

suprafeţei de sprijin şi mediului înconjurător, păstrând permanent contactul cu suprafaţa pe care

se efectuează deplasarea. Mersul are foarte mari variaţii individuale în funcţie de ereditate,

vârstă, deprinderi, greutate, felul încălţămintei.

În tabelul următor sunt redate deficienţe permanente ale persoanelor dependente de

utilizarea unor dispozitive ajutătoare.

4.2. Evaluarea forţei musculare prin:

A. Perimetrie

Evaluarea va utiliza pentru membrul inferior normal. În tabel se redau infirmităţile

datorate hipotrofiei musculaturii coapsei. Evaluarea hipotrofiei conferă o estimare a infirmităţii

mai aproape de capacitatea pacientului când rezultatele testării musculare manuale sunt normale.

B. Bilanţul muscular manual

Se efectuează pe grupele principale, depinde de cooperarea pacientului şi este o problemă

de control conştient sau inconştient al pacientului (nu este ridicată la pacienţi a căror performanţă

este redusă de durere temerea de durere). Rezultatele trebuie să concorde cu semnele patologice

observabile sau alte date medicale.

Evaluarea forţei musculare poate oferi informaţii semnificative despre pacient şi reprezintă o soluţie mai bună pentru evaluarea invalidităţii pacientului.

4.3. Evaluarea amplitudinii articulare

Evaluarea infirmităţii permanente a membrelor inferioare în funcţie de amplitudinea de

mişcare, aplică principii similare celor de la bilanţul muscular manual pentru că durerea sau

motivaţia pacientului pot afecta rezultatele. Este limpede pentru evaluator că scăderea mobilităţii

are o bază organică.

În activităţile umane uzuale nu se foloseşte întreaga amplitudine articulară. Datorită

acestui fapt, Ch. Rocher introduce noţiunea de “coeficient funcţional de mobilitate” pentru a

exprima diferenţiat importanţa pentru funcţia articulară a diverselor sectoare de mobilitate.

Coeficienţii funcţionali ai articulaţiei şoldului pe diverse sectoare de mişcare se prezinta în

tabelul 4.3.2.

Fiecare tip de mişcare are coeficienţi funcţionali de mobilitate elementari, care însumaţi

determină un coeficient global funcţional. Din tabelele prezente se desprind cu uşurinţă tipurile

de invaliditate care determină incapacităţi mai mari. Se observă astfel, că aceiaşi scădere de forţă

a abductorilor şoldului determină invaliditate aproape de două ori mai mare decât scăderea forţei

flexorilor sau extensorilor şoldului. Un aspect important este faptul că tabelele cuprind

aprecierea gradului de incapacitate pentru întregul organism şi pentru membrul inferior respectiv.

Din aceste date se pot extrage cu uşurinţă obiectivele prioritare în programele de recuperare şi se

pot face aprecieri corecte asupra gradului de handicap, a profesionalizării şi reprofesionalizării

indivizilor.

CAPITOLUL 5

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

5.1. Tratamentul chirurgical

Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai mică la cei

operaţi decât la cei neoperati.

Intervenţia chirurgicală prezintă şi alte avantaje de necontestat:

• Complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai

rar;

• Se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;

• Prin dispariţia durerii oferă pacientului un confort incomparabil mai mare şi micşorează

riscul de agravare a unor boli preexistente;

• Mareşte şansele de consolidare a fracturii.

Chiar în fracturile fără deplasare sau cu “angrenarea” fracturilor este recomandată

osteosinteza “de securitate”. În acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor,

prin “dezangrenare” şi la fel de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului.

Fracturile cu deplasare, prin adducţie (tip 3 şi 4 după Garden) vor fi operate prin

osteosinteză cât mai precoce, dacă este posibil chiar la prezentare în urgenţă.

Reducerea cât mai anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru

consolidare. Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control

Rongen-TV.

Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artrotonie, prin introducerea, sub control

radiologic, a două şuruburi, trans-trohantero-cervico-capital.

Şuruburile pot fi plasate paralel sau “în triangulaţie” pentru a fixa cât mai bine

fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal.

Este preferabil ca la circa 2 luni de la operaţie, să se facă un control scintigrafic al

şoldului şi dacă sunt semne de consolidare menţinem această fixare cu şuruburi.

Dacă nu sunt semne de consolidare vom înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau

în cel mai rău caz, cu o proteză cervico-cefalică de tip Moore.

La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze să fie

cimentate pentru a nu se “înfunda” în femur- proteza Thomson (“Hemiartroplastie cu

endoproteză cervico-cefalică tip Moore”).

Avantajele hemiartroplastiei cu endoproteză metalică tip Moore de la început sunt:

• Permite mobilizare rapidă a articulaţiei şi a bolnavului, cu reluarea mersului după 3-4

săptămâni;

• Scurtează spitalizarea şi convalescenţa, facilitează reeducarea şi recuperarea bolnavului;

• Elimină riscul pseudoartozei şi al necrozei aseptice de cap femural;

• Evită o nouă operaţie, cu riscuri destul de mari;

• Este una din soluţiile acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales în metastaze

neoplazice);

• Este o soluţie de necesitate în caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea

secundară a fragmentelor;

• Prin dispariţia durerii uşurează îngrijirile pacientului şi are un efect psihic deosebit de

favorabil asupra bolnavului.

5.2. Tratamentul ortopedic

Folosesc tracţiunea continuă cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasă cu broşe

Kirscher şi reducerea urmată de imobilizare gipsată. Reducerea, urmată de imobilizare gipsată,

aşa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logică, pentru că punerea

membrului în abducţie forţată şi în rotaţie internă reduce deplasarea fragmentelor.

Contenţia se face într-un aparat gipsat pelvipevios cu placă de contraadducţie, timp de 12

săptămâni. Metoda nu a dus însă la rezultate sperate, întrucât, aşa cum reiese dintr-o statistică

reprodusă de Campbell şi Orr, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obţine

decât în proporţie de 30% din cazuri, cu o mortalitate de 28%.

Din cauza eşecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, deoarece forţele de forfecare

continuă să acţioneze şi după reducerea şi imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament

chirurgical.

5.3. Tratamentul igieno-dietetic

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripţii pe care

pacientul le va urma acasă luni şi ani de zile, uneori toată viaţa. Aceste prescripţii fac parte din

ceea ce s-a numit „igiena şoldului”:

• scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

• se evită mersul pe teren accidentat şi scări;

• se evită schiopătarea prin controlul mental al mersului;

• se evită ortostatismul şi mersul prelungit;

• de cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

• sprijin în baston pe distanţe mai lungi;

• mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicleta fixă;

• de două ori pe zi va efectua gimnastică prescrisă pentru mobilitate şi tonifiere musculară;

• corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depăşeşte doi centimetri);

• încălţăminte cu tocuri moi;

5.4. Tratamentul medicamentos

Medicaţia antiinflamatorie se asociază întotdeauna proceselor fizicale. Se utilizează în

ordinea preferinţelor: Fenilbutazonă, Indometacină, Aspirină, eventual Piramidonul. Brufenul şi

Perclusone rămân rezervate pentru cazurile în care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea

agresive pentru tractul digestiv al pacienţilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin

fricţiune insistentă (de preferat dupa şedinţa de termoterapie) par să fie un adjuvant preţios, mai

ales pentru fenomenele periarticulare.

5.5. Hidroterapia

Se înţelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic şi curativ a unui număr variat de

proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregaţie, ca şi unele

tehnici strâns legate de aceasta.

• Duşul cu aburi constă în proiectarea vaporilor supraîncălziţi asupra regiunii limitate.

Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apa fierbinte

provenite din condensarea vaporilor pe furtun şi pe porţiunea metalică a duşului. Durată duşului

cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedură de sine stătătoare, poate să preceadă

o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârşit se aplică o procedură de răcire-spălare

sau duş de 18-200.

Modul de acţiune: duşul cu aburi are o acţiune puternică asupra circulaţiei, provocând

hiperemie şi resorbţie locală.

• Duşul masaj constă în aplicarea mai multor duşuri rozeta la temperatură de 38-400,

concomitent aplicându-se şi masajul, conform tehnicii obişnuite. Pentru aplicarea lui există

instalaţii speciale cu 4-6 duşuri verticale, în rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan

sau separat în funcţiune. În lipsa unei instalaţii speciale, se poate efectua şi cu un duş mobil, la

capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute.

• Baia kinetoterapeutică este baie caldă, la care se asociază mişcări în toate articulaţiile

bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obişnuite, care se umple ¾ cu apă la

temperatură de 36-370 C şi mai rar 380.

Bolnavul este invitat să se urce în cadă şi, timp de 5 minute, este lăsat liniştit. După

această, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulaţiile, toate mişcările posibile. Tehnicianul

stă la dreapta bolnavului.

Toate aceste mişcări se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul

stă în repauz, dupa care este invitat să repete singur mişcările imprimate de tehnician.

Durata băii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este şters şi lăsat să se odihnească.

Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub

influenţa apei calde şi pierderii greutaţii corpului conform legii lui Arhimede.

• Duşul subacval constă din aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune 3-6

atmosfere cu temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua într-o cadă cu apă la

35°-38°C cu ajutorul unui duş sul mobil cu presiune mare care se introduce în apă pe segment

sub controlul uneia din mâinile asistentului până la 5-10 cm de regiunea de aplicat. Durata

procedurii este de 5-10 minute. Efectul este asemănător duşului masaj dar este suportat mai bine

datorită băii calde.

5.6. Termoterapia

• Compresele cu aburi

Avem nevoie de: două bucăţi de flanelă, o bucată de pânză simplă sau un prosop, o pânză

imperneabilă, o galeată cu apă, la temperatura de 60-70°. Se plasează pe regiunea interesată o

flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte şi bine

stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu bluza imperneabilă sau se

aplică un termofor. Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute şi de maximum 60 de

minute. Modul de acţiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

• Împachetarea cu parafină

Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu uşurinţă din

cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la

temperatura de 20-22°C. Modul de acţiune: are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă

şi uniformă a ţesuturilor. Suprafaţa pielii se încălzeşte până la 38-40°C. La locul de aplicare se

produce o hiperemie puternică şi transpiraţie abundentă.

• Ungerile cu nămol

Modul de acţiune: ungerile cu namol îşi bazează acţiunea pe elementul termic alternant,

rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare şi din nou rece, datorită băii din

lac şi reacţiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acţiunea specifică a

substanţelor resorbite în organism.

5.7. Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii diverselor

forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

În recuperarea fracturilor de col femural se recomandă:

• Curentul galvanic este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor nevralgice.

Electrodul pozitiv are o acţiune sedativă locală, ca şi curenţii descendenţi şi curenţi ascendenţi

aplicaţi contralateral duc la o creştere a pragului de sensibilitate.

• Curentul diadinamic se prescrie în aplicaţii transversale sau longitudinale: o perioadă

lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă

10-14 şedinţe.

Curenţii Trabert sunt curenţi cu impulsuri de fregventă 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5

ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute,

cu creştere treptată a intensitaţii. Se repetă de 1-2 ori pe zi.

• Curentul faradic se indică faradizarea cu periuţa sau cu ruloul, plimbate pe regiunea

dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri

sunt bine receptate şi tolerate de pacienţi pentru starea de bine pe care o degajă şi modul în care,

corectând dezechilibrul, se îmbunătăţeşte funcţionalitatea.

• Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorită efectului de “masaj

mecanic”, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaţie, mobilitate.

• Undele decimetrice şi microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar)

direcţionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi ţesuturile pe

profunzimi variabile în funcţie de tipul emiţătorului, de distanţa acestuia, de tegument, de dozaj,

de durata tratamentului.

• Radiaţia infraroşie

În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiaţii infraroşii şi care este

utilizată în terapeutică sub formă aşa-numitei helioterapii. Radiaţiile infraroşii au acţiune

calorică. Ele acţionează asupra circulaţiei din derm provocând o vasodilataţie subcapilară,

intensificarea schimburilor dintre celulele de creşterea fenomenelor osmotice şi creşterea

debitului sangvin.

5.8. Masajul medical

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate, aplicate la

suprafaţa organismul în scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului

bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecţii ale pielii care contraindică masajul,

precum şi eventualele echimoze. Durata unei şedinţe variază între 5-10 minute iar frecvenţa este

de obicei de o şedinţă pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 şi 4-6 săptămâni, uneori chiar

mai mare, ca în afecţiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului

• Efecte locale:

• Acţiune sedativă asupra:

• durerilor de tip nevralgic;

• durerilor musculare şi articulare.

Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi

proprioceptorii existenţi.

• Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra

căruia se exercită masajul, această acţiune se exercită prin manevre mai energice care comprimă

alternativ vasele sangvine.

• Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în zona masată.

Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu

insuficienţă venoasă periferică şi apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de

la periferie spre centru.

• Efecte generale:

Creşterea metabolismului bazal stimulează funcţiile aparatului respirator şi circulator,

influenţează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul, îndepărtează

oboseala musculară. Toate aceste efecte generale se explică prin acţiunea masajului asupra pielii

care este un organ bine vascularizat şi mai ales bogat inervat.

Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex

asupra organelor interne. Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori şi

proprioceptori, care sunt de diferite intensităţi pe cale aferentă către SNC, iar de acolo pe cale

eferentă, ajung la organele interne în suferinţă. Toate acţiunile care se petrec la exteriorul

corpului ajung şi la distanţă (la organele interne). Fiecare organ se manifestă prin senzaţii

dureroase pe tegument, deci fiecărui organ îi corespunde la exterior o zonă cutanată reflexogenă

sau metamerică, care trebuie cunoscută de maseur pentru a şti să acţioneze cu manevre specifice

pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este acţiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca

frământarea: contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe

fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătăţirea funcţiei şi forţei

musculare care participă la mişcarea într-o articulaţie. Prin această acţiune mecanică, lichidele

interstiţiale în exces din muşchi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare;

îmbunătăţeşte activitatea circulaţiei sângelui care duce la mutaţia elementelor anatomice din

întreg organismul şi odată cu aceasta reducerea activităţii inimii.

Tehnica masajului

• Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesieră este limitată în sus de creasta iliacă, în jos de plica fesieră. Masajul

regiunii fesiere va consta în neteziri şi presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un

masaj vibrator, insistent mai ales în plica fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice.

• Masajul articulaţiei coxofemurale

Este foarte dificil, datorită musculaturii masive care înconjura articulaţia. Accesul la

capsula articulară este posibil numai prin două puncte:

• la nivelul inserţiei muşchiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se pătrunde prin

apăsare şi se execută mişcări vibratorii.

• între trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând bolnavul să flecteze

genunchiul şi să facă o uşoară abducţie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator şi chiar

baterea.

• Masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Distingem la coapsă regiunea

femurală anterioară şi posterioară.

În regiunea femurală anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe cea

internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul trebuie să respecte partea

superioară a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurală posterioară are pielea de asemenea

foarte mobilă, cu excepţia părţii externe.

Masajul coapsei începe cu netezirea cu presiune bimanuală, mai întâi pe faţa anterioară şi

externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe faţa posterioară şi internă, bolnavul fiind în

decubit ventral. Se execută aceste neteziri cu policele pe faţa anterioară şi cu celelalte patru

degete pe faţa posterioară a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza coapsei.

Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate

formele, de la presiune cu o mână sau cu ambele mâini în petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

În regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei late se face masajul cu dosul falangelor,

sub formă de pieptene, de jos în sus.

5.9. Kinetoterapia

5.9.1. Combaterea durerii

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul şi mersul. De asemenea, creează poziţii

vicioase, în special frexum. Ea trebuie tratată prioritar, atrăgându-se însă atenţia că o indoloritate

a şoldului poate deveni o “capcană” pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de

altă parte, durerea din timpul sprijinului determină inhibiţia musculară, a acelor muşchi a căror

fortă este necesară sprijinului.

Durerea are origini multiple:

• Os- prin hiperemia de stază(Trueta)

• Articulaţie- prin creşterea presiunii intraarticulare, determinată de scăderea suprafeţei

portante sau de contractura musculară (Soto Hall şi Byrng)

• Periarticular- prin tensiunea edemului posttraumatic şi a hamatoamelor musculare sau

prin lezarea periostului.

Lupta contra edemului are mare importanţă şi trebuie începută imediat după traumatism

sau operaţie, încă din perioada de imobilizare, ca şi, în continuare, după degipsare:

• Posturi antideclive;

• Mobilizări de flexie dorsală şi plantară a piciorului, mobilizări ale genunchiului,

mobilizări pasive ale şoldului (dacă sunt permise).

• Curenţi excitometri aplicaţi pe masele musculare, eventual prin ferestre în aparatul gipsat,

special confecţionate.

• Masaj

• Manşete pneumatice (angiomat) pentru gambă şi coapsă.

Aceste măsuri ajută întoarcerea venolimfatică, scăzând mult şi pericolul tromboflebitelor,

complicaţie frecventă în traumatismele şoldului sau după intervenţiile operatorii.

5.9.2. Mobilitatea şoldului

Considerând sustenţia ca prim rol al şoldului, nu înseamnă că se va neglija în recuperare

refacerea amplitudinilor de mişcare în articulaţia coxofemurală. Şoldul dezvoltă în mers o

mişcare complexă, care se poate descompune în:

• Sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte şi înapoi pe o amplitudine

medie de 52°;

• Sistemul de elan lateral, în care se realizează o translare a trunchiului în plan frontal

(abducţie-adducţie) de circa 12°;

• Sistemul giratoriu în plan orizontal, de 14°, reprezentat de rotaţia cotiloidiană deasupra

capetelor femurale. Este componenta pelviană a mersului, denumită “pasul pelvin”, în care

rotaţia bazinului este inversă cu cea a umerilor.

În recuperarea mobilităţii şoldului, recâştigarea acestor grade (52° pe flexie-extensie, 12°

pe abducţie-adducţie şi 14° pe rotaţie externă-rotaţie internă) trebuie să reprezinte programul

minimal, dar obligatoriu.

5.9.2.1. Terapia pregătitoare pentru kinetoterapie

Poate începe încă din perioada de imobilizare şi constă, în funcţie de tipul imobilizării

(tracţiune continuă, tracţiune-suspensie, aparat gipsat, repaus absolut la pat etc.) în:

• Posturarea membrului afectat pentru:

• Facilitarea circulaţiei de întoarcere venolimfatică, lupta contra edemului;

• Evitarea instalării atitudinilor vicioase.

• Posturarea alternantă a trunchiului pentru:

• Asigurarea drenajului bronşic;

• Evitarea escarelor;

• Menţinerea adaptabilităţii circulaţiei cerebrale şi evitarea stazei pulmonare.

Această posturare are mare importanţă, deoarece majoritatea pacienţilor cu traumatisme

de şold sunt persoane în vârstă, la care imobilizarea la pat poate fi mult mai gravă în urmări decât

traumatismul local în sine.

• Gimnastica generală: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sănătos.

Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu:

•Asigurarea unei ventilaţii pulmonare şi circulaţii generale normale, ca şi o cât mai bună stare

generală şi troficitate a ţesuturilor. Cu cât pacientul este mai vârstnic sau cu afectări preexistente,

cu atât se va acorda mai multă atenţie acestor aspecte;

• Creşterea forţei musculare în membrele superioare, mai ales când ştim că ulterior

pacientul va utiliza luni de zile cârjele sau cadrul de mers;

• Creşterea forţei musculare a membrului inferior sănătos, care va fi suprasolicitat în

momentul terminării perioadei de imobilizare la pat.

• Masajul general şi al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie,

troficitate, decontracturare, sedare etc.).

• Lupta contra proceselor inflamatorii locale şi contra durerii, pentru a se putea trece

imediat cum este permisă remobilizarea la kinetoterapie specifică.

• Menţinerea troficităţii musculaturii şoldului şi coapsei prin:

• Contracţii izometrice;

• Curenţi excitomotori;

• Masaj.

• Păstrarea, pe cât este posibil, a amplitudinii de mişcare a genunchiului şi a gleznei

omolaterale.

• Căldura (parafină, solux, ultrasunete, microunde etc.), în funcţie de indicaţia şi

contraindicaţia locală, va preceda kinetoterapia decontracturând, scăzând vâscozitatea tisulară şi

ameliorând durerea.

5.9.2.2. Kinetoterapia pentru mobilizarea şoldului

Kinetoterapia precoce nu poate intra în expunerea programului general de recuperare a

şoldului posttraumatic. Metodele de utilizat în această perioadă sunt variabile în funcţie de tipul

lezional şi de tratamentul ortopedico-chirurgical realizat. Astfel, mobilizările pasive sunt

contraindicate ăn fracturi în perioada imobilizării prin tracţiune-suspensie. Mişcările active cu

cea mai mică rezistenţă sunt şi ele contraindicate în fracturile colului femural. Mişcările active,

chiar cu rezistenţă, se pot începe precoce în protezele de şold.

Ca principiu universal valabil, rămţne orientarea tipului şi intensităţii kinetoterapiei după

regula “non” durerii.

• Mobilizările pasive. Când contracţia musculară nu este posibilă (pericol de deplasare a

capetelor de fractură prin tracţiunea muşchilor), sunt utilizate mobilizările pasive, care fie că

menţin amplitudinea mişcărilor normale, fie că încearcă să le recâştige, în care caz se asociază cu

întinderile.

Mobilizările pentru flexia şoldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziţia

ischiogambierilor retracturaţi, continunându-se mişcarea cu bascularea liberă a bazinului.

Extensia se execută tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat.

În cadrul mobilizărilor pasive, resectiv a încercării de combatere a contracturilor

musculare prin tehnicile de întindere, o atenţie deosebită se acordă adductorilor, psoasiliacului şi

rotatorilor externi care pot fi contracturaţi, fapt ce limitează mişcările antagoniste acţiunilor

acestor muşchi. Se va insistea deci pe mobilizările pasive de extensie, abducţie şi rotaţie internă.

• Mişcările active-pasive. Pentru mobilizarea articulară, această tehnică este mai indicată

decât manevrele pasive. Sunt preferate mai ales exerciţiile de suspendare-tracţiune cu ajutorul

scripeţilor, mobilizările fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul

inferior sănătos.

Exerciţiile la scripeţi se pot executa şi în cadrul mobilizărilor cu contrarezistenţă, atât

pentru creşterea amplitudinii de mişcare articulară, cât şi pentru tonifiere musculară.

• Hidrokinetoterapia

Se aplică în bazine treflă sau Hubbard pentru kinetoterapie analitică, asistată de

kinetoterapeut. Se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare, utilizând propietăţile apei calde

(relaxare musculară, scăderea durerilor, creşterea complianţei tisulare, ca şi presiunea

hidrostatică). Exerciţiile sunt de tip pasiv, pasive-active şi active putându-se executa şi în

montaje de scripetoterapie.

Preferăm această hidrokinetoterapie în bazine mici individuale la începutul remobilizării

la pacienţii care nu au încă permisiunea sprijinului, la persoane mai vârstnice sau cu deficite

cardiorespiratorii, sau când este necesară o participare mai directă a asistentului.

Utilizarea bazinelor mari pentru recuperarea mobilităţii şoldului permite o kinetoterapie

activă, de mare eficienţă din toate poziţiile. Cu ajutorul flotoarelor, lăsând corpul să plutească,

prin metoda Bad Ragaz se pot executa exerciţii chiar în acele planuri de mişcare încă

contraindicate mobilizărilor. Bazinul permite de asemenea exerciţii din poziţiile de decubit,

şezând, stând în picioare sau din atârnat, fiecare dintre acestea având rolul şi eficienţa ei în

facilitarea anumitor mişcări. Bazinul permite reluarea mersului cu sprijin, cu mult înainte ca

acesta să fie permis pe uscat. În sfârşit, bazinul permite prin rezistenţa apei la înaintare (se pot

adăuga palete la gambă şi/sau coapsă pentru a mări rezistenţa), o bună tonifiere musculară în

regim dinamic.

Tipologia exerciţiilor în bazin pentru refacerea amplitudinilor mişcărilor şoldului nu are

particularităţi deosebite, fiind reprezentată de: flexii-extensii, abducţii-adducţii, rotaţii, padalaj,

circumducţii, mişcări ca la înotul brass, mers în faţă-spate-lateral etc. Se adaugă exerciţii pentru

coloana lombară. Abilitatea kinetoterapeutului constă în utilizarea poziţiilor de lucru, a efectelor

de facilitare sau rezistenţă ale apei şi interfeţei aer-apă, precum şi a ritmului exerciţiilor.

• Mobilizările active libere. Sunt cele mai utilizate în recuperarea redorilor articulare ale

şoldului.

Antrenarea flexiei

• Decubit dorsal cu skettinguri la picior; se execută flexii de genunchi şi şold alunecând pe

o placă.În lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de melacart. Se

utilizează atunci când forţa musculară este sub valoarea 3;

• Decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execută flexii ale

şoldului, cu şi fără flectare de genunchi;

• Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, apoi davă este posibil se adaugă flexia

genunchiului;

• Antrenarea flexiei şoldului prin intermediul mobilizării trunchiului este deosebit de utilă

şi indicată în primele faze ale recuperării şoldului;

• Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă spre

podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului;

• Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu protecţia

trunchiului în faţă.

Antrenarea extensiei

• Decubit ventral, bazinul fixat, se execută extensii din şold, cu şi fără flectarea

genunchiului;

• Decubit lateral (pe partea sănătoasă), se împinge înapoi genunchiul în timp ce asistentul

împinge bazinul înapoi;

• Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă cu

curea, se execută extensii de trunchi încercând şi ridicarea bazinului de pe planul mesei;

• Decubit dorsal, mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus,

călcâiele nu părăsesc solul.

Antrenarea abducţiei

• Decubit dorsal cu skettinguri prinse de gleznă, se execută abducţii alunecând pe o placă.

Se pot face mişcările şi pe o placă lucioasă de melamină, fără skettinguri. Membrul inferior

sănătos este fixat la nivelul coapsei cu o curea.

• Decubit dorsal se ridică membrul inferior de pe planul mesei şi se execută abducţia cu

genunchiul extins;

• Din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducţii cu ambele membre inferioare, apoi

cel sănătos se fixează la spalier şi se execută abducţia cu cel afectat;

• Din ortostatism, se execută fandări laterale.

Antrenarea adducţiei

Rar avem nevoie să creştem amplitudinea adducţiei, care în general se conservă în limite

acceptabile. Pe de altă parte, contractura-retractura obligă la exerciţii pentru întinderea acestora

şi nu pentru tonifierea lor. În unele situaţii (proteze parţiale sau totale), adducţia este chiar

proscrisă, existând pericolul luxării capului femural. În cazurile totuşi indicate, pentru creşterea

adducţiei prescriem:

• Decubit dorsal, încrucişări ale membrelor interioare (genunchiul extins);

• Decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare întinse şi solidarizate, se execută

mişcări de lateralizare cu ambele membre

Antrenarea rotaţiilor

• Decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90°, şold la 90°, gamba se mişcă ca o pârghie

în afară (rotaţie internă) sau înăuntru (rotaţie externă);

• Decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90°, gamba se deplasează în afară (rotaţie

externă) sau înăuntru (rotaţie externă);

• Ortostatism, vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele îndepărtate (rotaţie internă),

apoi mişcare inversă (rotaţie externă);

Toate exerciţiile libere, active, pentru refacerea mobilităţii articulare pot fi asociate cu o

rezistenţă (realizată de asistent, de o bandă elastică sau de o greutate oarecare), realizând şi

tonifierea musculaturii respective.

• Exerciţii de facilitare

În condiţiile limitării unor mişcări prin contractura-retractura musculaturii antagoniste,

ameliorăm această stare prin metoda contracţie-relaxare, ce face parte din tehnicile de facilitare.

De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori şi psoasiliac. Se execută o contracţie

izometrică a muşchiului contracturat la nivelul de rezistenţă dureroasă a acestuia. Apoi se face

brusc o relaxare. Kinetoterapeutul asociază o întindere a muşchiului pentru a câştiga treptat

amplitudine de mobilitate.

• Exerciţii de pedalaj

Mobilizarea articulaţiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizată, deoarece permite

mişcarea fără a încărca suprafaţa portantă articulară. La bicicleta ergometrică, se realizează

concomitent şi tonifierea musculară (în special a cvadricepsului). În funcţie de distanţa dintre

pedale şi şa sau scăunel (din instalaţiile pentru pedalaj orizontal), se poate regla gradul de flexie

al coapsei.

• Ergoterapia – terapia ocupaţională

Urmăreşte prelungirea exerciţiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară şi /sau

tonifierea musculară, utilizând o serie de activităţi complexe, distractive sau care capacitează

atenţia şi răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activităţi

se execută cu mâinile (razboi de ţesut, polizor, olărit, strungărie etc), dar forţa motrică este

realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

• Pedalaj de bicicletă;

• Pedalaj prin apăsare verticaşă de sus în jos;

• Alunecarea piciorului într-un jgheab rotund;

• Mişcare laterală (abducţie-adducţie) etc.

5.9.3. Stabilitatea şoldului

Şoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism

sau mers, postura umană este o balanţă verticală în raport cu forţa gravitaţiei. Menţinerea stării

de echilibru în jurul vectorului de gravitaţie al corpului este asigurată în mare parte de şold.

Stabilitatea şoldului este asigurată de:

• Factorii osoşi reprezentaţi de coaptaţia aproape perfectă a suprafeţelor articulare.

Perfectarea acestei coaptaţii este asigurată de bureletul glenoidian (fibrocartilaginos), care

măreşte cotilul fixând capul femural ca un inel, precum şi de capsula articulară puternică. Pentru

a face faţă forţelor de presiune şi de tracţiune suportate de cap şi col, arhitectura osoasă s-a

organizat pe fascicule trabeculare care se întretaie formând arce şi ogive de mare rezistenţă

(fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaţie, etc.).

• Factorii ligamentari asigură stabilitatea, în special anterioară prin ligamentul iliofemural

(Bertin-Bigelow) în poziţie ortostatică, opunându-se căderii corpului înapoi. De aceea mai este

numit “ligament al poziţiei în picioare”.

• Factorii musculari asigură mai ales stabilitatea posterioară (căderea în faţă). Adevăraţi

stabilizatori sunt muşchii pelvitrohanterieni cu direcţie orizontală, care fixează capul în cotil

(piramidal, obturator extern, micul şi mijlociul fesier). Invers, musculatura longitudinală, ca

adductori are tendinţă de a luxa capul femural. În staţiunea biodală, echilibrul bazinului se

asigură prin activitatea antagonistă a abductorilor şi adductorilor şoldului. În staţiunea unipodală,

stabilitatea este asigurată de abductorii omolaterali.

5.9.3.1. Refacerea poziţiei de stabilitate

Poziţiile de stabilitate sunt cu atât mai importante de refăcut, cu cât musculatura este mai

slabă. Astfel, se ştie că se poate menţine biedismul (nu şi mersul) în prezenţa doar a forţei

tricepsului sural şi, parţial, a capacităţii funcţionale a musculaturii spatelui şi abdominalilor, toţi

ceilalţi muşchi putând fi paralizaţi. Aceasta însă cu o condiţie obligatorie: păstrarea capacităţii de

poziţionare funcţională a membrelor inferioare şi, în primul rând, a bazinului şi şoldului.

Poziţionarea face ca stabilitatea să se asigure nu prin contracţii musculare, ci prin întinderea

ligamentară (stabilitatea pasivă). Astfel, dacă vectorul centrului de greutate al corpului va trece

posterior de şold (şi anterior de genunchi) şoldul va fi hiperextins, iar ligamentul anterior

iliofemural Bertin-Bigelow va prelua responsabilitatea poziţiei bipede.

Iată de ce un flexum al şoldului face ca acest vector să devină anterior articulaţiei,

obligând la contracţie musculară (musculatura posterioară) pentru a menţine bipedismul.

De aceea, reducerea eventualului flexum, precum şi a rotaţiei (de obicei rotaţiei externe)

şi mai rar a adducţiei, reprezintă obiectiv important în recuperare, pe care putem să-l realizăm

uneori conservator, alteori fiind necesară reducerea sub anestezie sau reducerea sângerândă.

Flexumul determină presiuni mari în articulaţie. În acelaşi timp, coloana lombară este

obligată sa se lordozeze pentru a-l compensa. Această lordozare permanentă aduce degradarea

discală şi a articulaţiilor posterioare lombare. În plus, scade forţa abductorilor şoldului prin

apropierea capetelor de inserţie. De aici, necesitatea de corectare a flexumului înainte de a începe

tonifierea abductorilor. Rotaţia externă aduce şi ea afectarea abductorilor prin scurtarea braţului

forţei în balanţa Pauwels şi, în acelaşi timp, prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, ceea

ce face ca rezultanta contracţiei lui să cadă aproape vertical pe articulaţie, deci cu eficienţă foarte

scazută.

Orice încercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate în flexum sau rotaţie externă

este din aceste motive aproape iluzorie.

• Posturile libere. Sunt poziţiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o

deviaţie.

• Pentru flexum, poziţia de bază va fi decubitul ventral cu o mică pernă sub abdomen,

pentru a delordoza. Se ştie că lordoza maschează flexumul şoldului. Se accentuează presiunea de

extensie a şoldului aplicând o a doua pernă sub genunchi, ca şi eventual o greutate (progresiv

până la 5 kg) pe bazin.

Din decubit dorsal, cu o pernă sub bazin, membrul afectat întins, iar cel sănătos flectat se sprijină

pe talpă.

• Pentru derotaţia externă, pacientul se aşază în decubit eterolateral, membrul afectat

încrucişând pe cel sănătos, şoldul flectat, piciorul se sprijină de pat prin marginea internă,

călcâiul uşor ridicat.

Din decubit dorsal, şoldul şi genunchiul flectate, se lasă să cadă coapsa liber spre linia mediană,

piciorul rulând pe marginea lui internă. Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90°, se lasă

gamba să cadă prin greutatea ei în afară. Ultimele două posturi se menţin timp scurt (30”- 2’)

deoarece devin dureroase.

Subliniem că pentru a uşura derotarea, flectăm şoldul (dacă este posibil până la 90°),

deoarece în această poziţie capsula articulară se destinde şi permite mult mai bine mişcarea de

derotare.

• Pentru abducţie, din decubit dorsal evitând deplasarea membrului sănătos, se aplică o

pernă între coapse.

Posturile libere se ţin de la 10’ la 30’ şi se repetă de 3-4 ori pe zi. Dacă sunt precedate de o

aplicaţie, efectul este mai bun.

• Posturile fixate. Se efectuează în două moduri:

• Prin montaje cu scripeţi şi contragreutăţi, realizându-se poziţionarea dorită.

• Prin atele schimbate progresiv, preferate mai ales pentru noapte.

Exerciţiile de postură trebuie să se aplice cât mai precoce, cunoscându-se potenţialul unor

traumatisme sau intervenţii operatorii de a favoriza anumite deviaţii.

Încercările de posturare prin perne, suluri, pături nu dau rezultate, creând doar iluzia

executării unor bune poziţionări.

• Manipulările. Sunt mult mai puţin utilizate la şold decât la alte articulaţii. Frecvent sunt

însă folosite manipulările prin tracţiune, care sunt eficiente atât pentru durere, cât şi pentru

mobilizare. După Cardin, care a urmărit prin radiocinematografiere articulaţia coxofemurală

tracţionată, se pare că se realizează 8-10 mm de distanţare a capului femural de cotil.

• Mişcările pasive. De preferat să nu se utilizeze prin intermediul genunchiului, dacă

acesta are o laxitate, chiar uşoară. Mobilizările pasive pentru redresare se execută în cadrul

programului de kinetoterapie pentru recâştigarea amplitudinii de mişcare.

• Mobilizările active. Exerciţiile active pentru redresarea deviaţiilor se execută după

aceleaşi tehnici ca pentru remobilizarea articulară.

• Corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului. De obicei, coloana vertebrală şi bazinul

compensează deviaţia şoldului.

Tonifierea musculaturii paravertebrale şi abdominale este întotdeauna necesară în acest

scop. Este de asemenea de recomandat efectuarea de exerciţii pentru suprimarea stereotipurilor

negative dinamice, care determină prin obişnuinţă un mers sau o statică nefiziologică, deşi

elementul morfologic disfuncţional a fost ameliorat în cea mai mare parte. Ca tehnică de lucru,

se recomandă posturare şi mers cu autocontrol în oglindă.

5.9.3.2. Tonifierea musculaturii

Tonusul normal muscular este o condiţie a stabilităţii şoldului în mers sau ortostatism.

Teoretic, postura ortostatică solicită intrarea în activitate a musculaturii antigravitaţionale a

corpului şi, în primul rând, marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata,

cvadricepsului, ischiogambierii şi tricepsul sural.

• Tonifierea abductorilor şoldului este obiectiv principal pentru asigurarea stabilităţii

unipodale, în mers, respectiv refacerea braţului forţei al balanţei Pauwels.

Semnul Duchenne-Trendelenburg (bascularea bazinului pe partea neportantă, asociată cu

bascularea umerilor pe partea portantă) din suferinţele şoldului se datorează insuficienţei

abductorilor.

Exerciţiile de tonifiere se execută din decubit contralateral. Pentru accentuarea

antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins şi în rotaţie externă (pentru

anularea parţială a tensorului fasciei lata). Pentru antrenarea cu precădere a tensorului fasciei lata

se flectează cu 30°-40° coapsa. Abducţia se va executa contra unei rezistenţe realizând izometria

ori cu încărcarea progresivă cu ajutorul unor greutăti aşezate pe 1/3 distală a gambei sau prin

diverse montaje la scripeţi cu contragreutăţi sau arcuri. O serie de studii au încercat să găsească

unghiurile cele mai avantajoase la care exerciţiul izometric dezvoltă cea mai mare forţă.

Cercetările lui Olson, Smidt şi Johnston par să fie cele mai complexe. Ei arată că forţa

abductorilor devine maximă la 10° adducţie a membrului inferior, când efectul izometriei ca şi al

exerciţiului izokinetic excentric este maxim.

Exerciţiile de tonifiere prin încărcări succesive (tip De Lorme) în cazul abductorilor

(fesierul mijlociu în special) pot pleca de la “testul de încărcare” preconizat de Rabeux şi

Michaud care calculează, în funcţie de înălţimea şi greutatea individului, valoarea în grame a

greutăţii care se aplică pe gambă. Cu această greutate, pacientul în decubit contralateral, trebuie

să desprindă cel puţin membrul inferior testat şi să-l menţină aşa 1-2”. Forţa abductorilor

corespunzătoare acestui test este egală cu forţa necesară pentru sprijinul unipodal.

Cunoaşterea acestei forţe şi testarea existenţei ei la pacient este un fapt important

deoarece ne orientează în:

• Aprecierea valorii funcţionale de moment a abductorilor şi deci necesităţile de

recuperare;

• Aprecierea momentului unui sprijin unipodal normal cu abandonarea treptată a

bastonului.

• Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern şi extern, gemenul

superior şi inferior, pătratul crural). Acest grup de muşchi mici, cu direcţie orizontală, înconjoară

posterior şi lateral articulaţia, având un mare rol în stabilitatea posterioară a şoldului, mai ales în

momentul de sprijin din timpul mersului. Tonifierea lor se face prin exerciţii izometrice,

poziţionând bolnavul astfel: decubit dorsal, cu gambele atârnând la marginea mesei sau patului.

Coapsa este fixată pentru a nu se deplasa în flexie-abducţie sau adducţie. Se face rotaţie externă a

şoldului prin ducerea gambei înăuntru peste cealaltă gambă. Rezistenţa (mâna asistentului sau

chinga) se aplică pe faţa internă a gleznei, în timp ce o contrarezistenţă se aplică pe faţa externă a

genunchiului.

• Tonifierea marelui fesier, muşchiul principal al extensiei coapsei. Acest muşchi joacă un

rol de asemenea important în stabilirea şoldului şi bazinului în plan anteroposterior. Este

indispensabil la urcatul unei pante sau a scărilor, la alergat. Testarea forţei lui poate fi îngreunată

de contractura sau retractura flexorilor (psoasiliacului), care pot face dificilă şi antrenarea lui.

Tonifierea fesierului mare trebuie să se facă cu excluderea ischiogambierilor (extensori

accesori ai coapsei). Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90°, se execută extensii cu

rezistenţăale coapsei. Contracţia izometrică a fesierilor, din decubit dorsal cu genuncgii flectaţi,

prin ridicarea bazinului sau din decubit ventral cu trunchiul în afara mesei (patului), se menţine

acesta în poziţie de extensie.

După cum arată Plas şi Neiger, rezultatul izometriei pentru tonifierea marelui fesier este

în funcţie de poziţia coapsei şi de gradul de fixare a bazinului. Din decubit dorsal, fixăm cu o

chingă coapsa la tavanul cuştii de recuperare. Prin împingerea în jos a coapsei, contra chingii,

realizăm exerciţiul izometric. Forţa dezvoltata va fi mult mai mare (cu 40-50%) dacă bazinul este

fixat la planul patului cu o altă chingă.

• Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor şi tricepsului sural, muşchi cu rol

important în statica membrului inferior.

• Adductorii şoldului pun mult mai rar probleme de recuperare a forţei. Adducţia poate fi

considerată numai:

• Din poziţia iniţială de abducţie;

• Asociată cu abducţia celulilat membru;

• Combinată cu flexia sau extensia coapsei.

Adductorii au rol în echilibrul bipodal, alături de abductori, pe care îi contrabalansează.

Duchenne de Boulogne arată că munca statică a adductorilor şi abductorilor se execută în sprijin

bipodal şi ca fixatori când coapsa se flectează. Adductorii intră în contracţie izotonică cu

alungire în momentul mersului pe un teren alunecos, încercând blocarea alunecării în abducţie a

membrului. Îi antrenăm, dacă este necesar, din decubit lateral sau dorsal, executând contracţii

izometrice din poziţii de abducţie a coapsei.

• Flexorii şoldului nu au rol deosebit în statică, dar sunt indispensabili în mers pentru

ridicarea de la sol a membrului inferior. Tonifierea psoasiliacului se face din poziţia şezând (şold

la 90°), cu genunchiul la 90°. În acest fel sunt scoşi din acţiune flexorii accesori. Se flectează

coapsa contra unei rezistenţe. În practica clinică posttraumatică, mai rar întâlnim scăderi

importante de forţă musculară a psoasiliacului. În schimb retractura acestui muşchi prin flexumul

ce-l determină, pune mai frecvent probleme recuperatorului.

5.9.4. Refacerea mişcării controlate şi abilităţii

Exerciţiile pentru refacerea controlului muscular si abilităţii urmăresc refacerea

automatismelor de echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanţuri închise sau deschise,

dar cu raporturi între trunchi şi articulaţiile periferice, într-un sens sau altul.

• Pentru flexie-extensie

Pacientul în poziţia şezând la marginea mesei, cu gambele atârnând, mâinile aşezate pe

şolduri,asistentul împinge în sacade din ce în ce mai intens, cu ambele mâini, umerii pacientului,

încercând să-l răstoarne spre spate sau înainte; pacientul se opune,menţinându-şi echilibrul, ceea

ce înseamnă contracţia lanţului flexor anterior (cap-gât-şold) şi, respectiv, a celui extensor

posterior (cap-trunchi-şold).

• Pentru abducţie-adducţie

Din poziţia “cavalerului servant”, asistentul aplică la nivelul şoldului o forţă dirijată

dorso-caudal, apoi medial, pacientul opunându-se prin contracţia extensorilor CF stâng, apoi a

abductorilor CF drept; acest exerciţiu devine complex prin aplicarea unei forţe de împingere

medială la nivelul feţei externe a G stâng.

• Pentru rotatori

Exerciţiu pe giroplan poate fi realizat în unipodal: pacientul în sprijin de echilibru, cu

mâinile pe o bară; asistentul roteşte într-o parte sau alta giroplanul, pacientul căutând să opună

rezistenţă.

5.9.5. Reluarea mersului

Obiectivele recuperatorii analizate (durere, stabilitate, mişcare) pregătesc de fapt mersul,

condiţie finală de realizat în programul recuperator al oricărui traumatism al membrului inferior.

Exerciţiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism,

care în special la vârstnici capătă importanţă deosebită.

În momentul în care staţiunea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru, se

începe mersul.

• Mersul, fără sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regulă într-o primă etapă

în recuperarea traumatismelor şoldului. Pacientul este învăţat să meargă cu cârje astfel:

•Sprijin pe membrul sănătos;

• Cârjele se duc în faţă;

• Membrul afectat se duce în faţă între cârje, fără încărcare (atinge doar solul);

• Se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în faţă a acestuia;

• Membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre cârje şi se

sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutăţii corpului de pe cârje pe

membrul sănătos.

În această fază a mersului fără sprijin pe membrul inferior afectat, se urmăresc câteva

aspecte:

• Piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se aşază pe sol în sprijin virtual. Un carton

sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada neîncărcării membrului afectat.

Este greşită poziţia de mers fără încărcare în care pacientul ţine genunchiul flectat şi bineînţeles

şi şoldul în acest caz, de teamă să nu atingă solul;

• Extensia şoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă;

• Genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal;

• Atacul solului cu piciorul afectat, deşi este relativ mimat, să se facă corect prin talon,

apoi rularea şi părăsirea solului prin vârf;

• Balansul membrului afectat, ca şi sprijinul să se facă fără deviaţie (de obicei, în

abducţie şi rotaţie externă);

• Rotaţia bazinului să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin;

• Distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei, lungimea unui picior şi

jumătate).

Pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o scară. Se urcă cu membrul sănătos apoi

cârjele şi membrul afectat sunt aduse pe aceeiaşi treaptă. Se coboară cu cârjele şi membrul

afectat şi apoi este adus piciorul sănătos pe aceeaşi treaptă.

• Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat în funcţie de tipul lezional.

Uneori este precoce, ca în protezele de şold, alteori după 1½-2 luni, ca în luxaţii sau după 90 de

zile, ca în fracturi sau osteotomii. Aceste momente nu înseamnă reluarea srijinului 100%, ci doar

începutul cu un procent de 8-0% din greutatea corpului. Acest procent reprezintă aproximativ

greutatea propie a membrului inferior.

Pacientul este aşezat cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul

sănătos, făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică

greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutăţii corpului. Exerciţiul se repetă de 3-4 ori

pe zi până când pacientul capătă conştiinţa “valorii” acestei încărcări pe care o va utiliza în

mersul cu cârjele sau cu cadrul de mers. Un alt exerciţiu: poziţie “şoldie” pe membrul sănătos,

toată greutatea corpului fiind pe acesta. Membrul afectat se aşază pe sol puţin în faţa celuilalt.

Încărcarea membrului afectat nu este decât propia greutate a acestuia. În general, noi începem

acest sprijin mai precoce decât recomandă serviciile de ortopedie, deoarece este inofensiv

aducând avantaje enorme pentru troficitatea membrului inferior, circulaţia lui, precum şi pentru

grăbirea formării calusului.

Treptat, creştem procentul de încărcare 10-15-20% etc. din greutatea corpului,

orientându-se după dureri, poziţia bazinului, timpul scurt de la accident sau intervenţie, tipul

leziunii şi tipul contenţiei. Există totuşi un oarecare grad de relativitate în toate aceste criterii.

Aceasta este perioada cînd începem şi mersul în apă, în bazine, cu sprijinul unei mâini pe bară.

• Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50% şi

pelvisul nu mai basculează datorită insuficientei abductorilor. Bastonul se ţine în mâna opusă

membrului afectat şi se deplasează împreună.

Încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Există bastoane

dinamometrice care înregistrează presiunea mâinii. Uneori, mersul cu sprijin în baston se va

păstra toată viaţa.

• Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii comlexe ca: mers liber, mers pe

pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zigzag, întoarceri etc.