INTRODUCERE Traumatismele reprezint n lume, a treia cauz de morbiditate. Astzi, mai mult ca oricnd, accidentele complexe, n special cele rutiere, se soldeaz cu traumatisme multiple i de o gravitate crescnd. La vrsta adult, la omul activ doar un traumatism important este urmat de o fractur diafizar de femur. Chiar dac nu au o inciden foarte mare, aceste traumatisme ale segmentului proximal al membrului inferior au consecine umane, sociale i medicale importante. Fractura de femur este prin ea nsi o leziune grav, ocogen. De cele mai multe ori ns, aceast leziune nu este izolat. ntr-un astfel de caz este important luarea msurilor terapeutice n urgen, prompt i eficient. Cunoaterea tehnicilor chirurgicale este o premiz obligatorie dar nu i suficient n instituirea unui tratament adecvat ntr-o astfel de fractur. O opiune terapeutic corect, adaptat cazului, nu poate fi luat dect cunoscnd particularitile structurale i funcionale ale femurului. Scopul lucrrii de fa este tocmai cunoaterea elementelor de structur i biomecanic a particularitilor terapeutice n fractura diafizar de femur.

3

PARTEA GENERAL

4

I. NOIUNI DE ANATOMIE A COAPSEI Anatomia tomografic a coapsei Coapsa este regiunea anatomic cuprins ntre regiunea gluteal i peretele abdominal anterior, pe de o parte, respectiv genunchi, pe de alt parte. Mai precis, este delimitat superior n partea posterioar de plica fesier i anterior de linia imaginar care o prelungete, iar inferior de linia circular dus la dou limi de deget deasupra bazei patelei. Coapsa are configuraia unui trunchi de con cu baza mare n sus. La indivizii musculoi ea este mult convex nainte, n afar i napoi i mai plat nuntru, iar la femei, copii i oameni graii coapsa pare n ntregime rotunjit. Coapsa prezint dou regiuni anatomice principale (anterioar i posterioar), separate printr-un plan aproximativ frontal care trece: lateral prin verticala ce unete trohanterul mare cu epicondilul femural lateral; medial prin verticala ce unete tuberculul pubelui cu epicondilul femural medial; profund: n partea lateral corespunde septului intramuscular lateral, iar n partea medial muchiului adductor mare. 1. Regiunea anterioar a coapsei Limite: la subiecii musculoi prezint trei reliefuri musculare dispuse sub forma literei N: - relieful lateral, vertical, corespunde tensorului fasciei lata; - relieful medial, uor oblic n jos i n afar, este format din adductorul lung; - relieful mijlociu datorat croitorului este oblic n jos i medial. Planuri constitutive a) Pielea: este mai groas n partea lateral dect n cea medial, este foarte mobil pe planurile subjacente i prevzut cu pori; b) Planul sub acut: este bine reprezentat, fiind constituit din esut adipos; c) Aponevroza coapsei sau fascia lata: are form cilindric, nvelete ntreaga coaps i are un aspect de crac de pantalon. De pe faa profund a fasciei lata se desprind dou septuri intramusculare, unul lateral i altul medial, inserate pe buzele corespunztoare liniei aspre a femurului. Aceste septuri delimiteaz mpreun cu manonul fasciei lata dou loji musculare, una anterioar i alta posterioar. 5

Septul medial este mai subire i separ vastul medial de muchii adductori. Septul lateral realizeaz o separaie ntre cele dou regiuni ale coapsei. La nivelul triunghiului lui Scarpa, fascia lata prezint numeroase orificii mici pentru trecerea vaselor n aceast zon, numindu-se aici fascia cribroas, precum - un orificiu mare fosa oval - prin care trece arcul venei safene mari; d) planul profund este alctuit din trei straturi musculare: 1) stratul superficial: este alctuit din patru muchi care se succed n sens lateromedial: - muchiul tensor al fasciei lata; - muchiul croitor; - muchiul adductor; - muchiul gracilis (dreptul intern). Aciune principal: - muchiul croitor: flexia coapsei pe bazin i a gambei pe coaps; - muchiul adductor lung: adductor i rotator n afar; - muchiul gracilis: adductor al coapsei i rotator al gambei nuntru. Aciuni secundare: - muchiul croitor: slab rotator n afar i slab adductor al coapsei; rotete gamba nuntru. 2. Stratul mijlociu conine urmtorul muchi tot n succesiune lateromedial: - muchiul vast lateral; - muchiul vast medial; - muchiul drept femural. Cei trei muchi sunt capete de origine ale cvadricepsului: - muchiul iliopsoase; - muchiul pectineu; - muchiul adductor scurt; - muchiul adductor mare. Aciunea principal: - muchiul pectineu: flexor al coapsei; - muchiul adductor scurt: adductor; rotator n afar; - muchiul adductor mare: rotator n afar; nuntru; - muchiul iliopsoasl: flexor al coapsei pe bazin. 6

Aciuni secundare: muchiul pectineu: abducie; rotaie n afar. 3. Stratul profund este reprezentat de doi muchi: - muchiul vastul intermediar, cel de-al patrulea cap de origine al cvadricepsului; - muchiul obturator extern. Aciuni: rotaie lateral a coapsei produs de muchiul obturator extern i extensia gambei produs de m. vastul intermediar. e ) Vase i nervi. Artera femural la trecerea prin lacuna vascular vine n raport anterior cu ligamentul inghinal, lateral cu arcul iliopectineu i medial cu vena femural. Fascia lata formeaz n jurul vaselor femurale un manon fibros numit teaca vaselor femurale, care cuprinde trei segmente: 1. canalul femural sau crural; 2. canalul subsartorial; 3. canalul adductorilor sau canalul lui Hunter. Artera femural constituie loja arterial a canalului femural i vine n raport anterior cu fascia cribroas i ramura femural a nervului genitofemural; lateral cu nervul femural i ramurile sale, iar medial cu vena femural. n canalul subsartorial vine n raport cu muchiul sartorius, iar n canalul lui Hunter vine n raport anterior cu muchiul vastul medial. Dup ce iese din canalul femural, artera femural se ndreapt ctre vrful triunghiului lui Scarpa, apoi descinde oblic din afar nuntru, de sus n jos i dinainte napoi, ndreptndu-se ctre inelul celui de-al treilea adductor. Ea are ca muchi satelit muchiul croitor. Ramuri: - numeroase ramuri musculare de calibru mic care se distribuie muchilor regiunii: - artera cvadricepsului - artera mare anastomatic. Vene superficiale i profunde. Nervii: - superficiali: provin din nervul femuro-cutanat pentru poriunea extern; nervii perforani superior, mijlociu i inferior din musculo-cutanat extern i intern ce provin din nervul crural, ce perforeaz marginea intern a muchiul croitor, inervnd poriunea anterioar 7

a coapsei; nervul obturator, care inerveaz poriunea medie i inferioar a feei interne a coapsei, mpreun cu nervul accesor safen intern; - profunzi: provin din nervul crural pentru muchiul cvadriceps i din nervul obturator pentru muchiul drept intern i muchii adductori. Nervul obturator rezult din unirea ramurilor de bifurcaie anterioar a nervilor lombari doi, trei i patru. Cele trei ramuri formeaz un trunchi comun care descinde la nceput posterior i apoi medial de muchiul psoas, ncrucieaz articulaia sacro-iliac i ptrunde n pelvis. Aici se ndreapt anterior i inferior paralel cu linia arcuat, aplicat pe muchiul obturator intern, superior de vasele obturatoare. Nervul femural este format din unirea ramurilor de bifurcaie posterioar a nervilor lombari doi, trei i patru. Cele trei ramuri constituie un trunchi comun care apare pe marginea lateral a muchiul psoas i iliac. La nivelul ligamentului inghinal, nervul femural trece anterior de muchiul psoas i ptrunde la nivelul coapsei prin lacuna muscular, lateral de artera femural de care intr separat prin arcul iliopectineu. 2. Regiunea posterioar a coapsei Cuprinde ansamblul prilor moi ce se dispun napoia femurului. - Limite: este delimitat intern de fanta posterioar a marelui adductor, iar extern de despritoarea intermuscular extern. - Forma: este regulat convex pe toat ntinderea sa. - Planuri constitutive: a) Pielea: este mai groas dect n poriunea anterioar, mobil i prevzut cu peri mai puini i scuri; b) esutul celular subcutanat este asemntor regiunii anterioare; c) Aponevroza se continu cu cea a regiunilor limitrofe; d) Planul profund este alctuit din dou straturi: 1) Stratul muscular superficial reprezentat de trei muchi: - lateral: capul lung al bicepsului femural; - medial: semitendinosul; - supero-lateral: glutiul mare. Aciune principal: - flexori ai gambei pe coaps; - muchiul biceps femural este i extensor al coapsei pe pelvis. Aciune secundar: - muchiul biceps femural rotete gamba n afar; 8

- muchiul semitendinos: adductor al coapsei i slab rotator nuntru al gambei. 2) Stratul muscular profund prezint de asemenea dou corpuri musculare: - lateral: capul scurt al bicepsului femural; - medial: semimembranosul. Aciune principal: flexori ai gambei pe coaps; muchiul semimembranos: rotaia medial a gambei. e) Vase i nervi. Arterele sunt reprezentate prin: - artera fesier inferioar, ramur din iliaca intern, care descinde de la fes, merge pe faa posterioar a coapsei, anastomozndu-se cu ramurile perforante din femurala profund; - artera circumflex posterioar, ramur din femur ala profund, irig partea inferioar a regiunii; - artere le perforante, ramuri din femurala profund, traverseaz ineriile femurale ale marelui adductor, anastomozndu-se cu ischiatica, cu circumflexele i cu ramurile din artera poplitee. Venele: - superficial: merg ctre vena safen intern; - profunde: nsoesc arterele (cte dou pentru fiecare arter). Nervii: - superficiali: provin din trei nervi, i anume: - din femuro-cutanat pentru partea extern; - din obturator pentru partea intern; - din micul sciatic pentru partea mijlocie a coapsei; - profunzi: sunt reprezentai de marele nerv sciatic: vin dinspre fes pe muchiul piramidal, trec apoi la coaps pe mijlocul plicii fesiere, unde se afl relativ superficial ntre marginea extern a bicepsului i tendonul aponevrotic al marelui fesier (aici poate fi blocat cu novocain sau xilin). Descinde apoi pe linia median a coapsei, fiind aezat n apropierea liniei aspre pe muchiul marele adductor i acoperit de muchii posteriori ai coapsei. n partea inferioar a regiunii, nervul se mparte n dou ramuri: - sciatic popliteu intern - sciatic popliteu extern.

9

Osul coapsei Corpul femurului. Femurul este cel mai lung os al corpului. Pe schelet este ndreptat de sus n jos i latero-medial, aceast oblicitate fiind mai accentuat la femei din cauz c diametrul transversal al pelvisului este mai mare. Corpul prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar, este prismatic triunghiular i prezint de studiat trei fee: anterioar, extern, intern i trei margini: lateral, medial i posterioar. Faa anterioar este convex i neted; rspunde n cele trei ptrimi superioare muchiului crural iar mai jos muchiul subcrural. Faa intern (facies medialis): este mai larg n partea superioar i mai ngust n cea inferioar. Faa extern este mai larg n poriunea superioar i se ngusteaz ctre partea inferioar. Pe ea se inser muchiul crural. Marginea intern i marginea extern sunt puin pronunabile; Marginea posterioar este numit i linia aspr sau creasta femural din cauz c este groas, rugoas i proeminent. Linia aspr prezint o buz lateral i o buz medial care mpreun cu interstiiul dintre ele dau inserii unei serii de muchi: - vastul lateral; - vastul medial; - adductorul mare; - adductorul lung; - adductorul scurt; - bicepsul femural. n poriunea superioar linia aspr se trifurc dnd: 1. ramur lateral numit tuberozitatea gluteal; 2. ramur mijlocie; 3. ramur medial. n poriunea inferioar linia aspr se bifurc delimitnd o suprafa triunghiular numit faa poplitee. Corpul sau diafiza femural este constituit dintr-un cilindru de os compact, strbtut n tot lungul su de un canal central, larg numit cavum medulare. Tubul osos este mai gros n partea mijlocie a diafizei. 10

Cavitatea medular ptrunde n epifize, unde se ngusteaz, datorit unor sisteme lamelare ogivale. n cavitatea medular se afl mduva. Vascularizaia tegumentelor coapsei Regiunea anterioar Arterele au o importan mai redus i sunt ramuri ale femurului (epigastrica superficial, circumflexia iliac superficial i arterele ruinoase externe). Dintre vene o importan cu totul aparte o are vena safen mare, care, venind de la gamb, urc oblic n sus i lateral pentru ca n aria triunghiului femural s formeze un arc, strbate fosa oval i se vars n profunzime n vena femural. Primete ca afluent vena accesorie, anastomoza puternic dar inconstant, care o leag de vena safen mic. Safena accesorie urc din regiunea posterioar a genunchiului nconjoar faa medial a coapsei i n final se vars n safena mare. Mai constant primete venele circumflex iliac superficial, epigastric superficial i ruinoas. Triunghiurile colectoare limfatice mari nsoesc vena safen mare. Toate celelalte vase limfatice superficiale converg spere nodurile inghinale. Regiunea posterioar a coapsei nu are un trunchi arterial propriu, ci o reea arterial realizat prin anastomozarea mai multor artere provenite din regiunile vecine: - glutiala inferioar; - cele dou circumflexe femurale - medial i lateral; - ramurile perforante din femurala profund. Prin aceast reea se poate restabili circulaia arterial n cazul ligaturii sau obstrurii arterei femurale. Venele sunt constante ale arterelor. Limfaticele profunde nsoesc vasele sanguine.

11

II. BIOMECANICA COAPSEI Rolul coapsei n static i dinamic Coapsa reprezint segmentul superior, rigid al membrului inferior, din punct de vedere scheletal este constituit din osul femur, leag oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie. Apariia curburilor femurului a fost explicat de Steindler prin aplicarea teoriei coloanelor, enunat de Euler. Curbur cu concavitatea intern situat n plan frontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat excentric, coloan care este mobil n partea ei superioar i fixat n partea inferioar, iar curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sagital i care cuprinde ntreaga lungime a osului a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar ct i n partea inferioar (fig. 1).

Fig. 1 - Aplicarea teoriei coloanelor n apariia curburilor femurului (Kapandji). a) n plan frontal b) n plan sagital.

Studiind structura interioar a diafizei femurale, P. Blaimontt (1968) a demonstrat corelaia care exist ntre variaiile ei morfologice i solicitrile funcionale la care este supus n special forelor de flexie, torsiune i forfecare (Kuntscher, 1954), treimea medie forelor de rsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar n special forelor de compresiune. n treimea superioar, zonele supuse solicitrilor maxime de traciune i compresiune sunt evident mai ngroate dect zonele neutre. Pe seciunea transversal segmentul apare ovolar i axa mare a lui se confund cu braul de prghie al forelor de ncovoiere (MG). 12

Acest bra este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea centrului de greutate al seciunii (G) (fig. 2).

Fig. 2 - Aspectul comparativ al seciunilor transversale ale diafizei femurale. a) n treimea superioar; b) n treimea mijlocie; c) n treimea inferioar (P. Blaimont). G = centrul de greutate al seciunii; M = momentul forelor de ncovoiere; M-G = braul de prghie al forelor de ncovoiere; N = axa neutr; C = intensitatea solicitrilor; T = gradul ngrorilor corticale. Paralelismul dintre C si T rezult cu eviden. n treimea mijlocie, solicitat n special de fore de rsucire, att diametrele seciunii, ct i grosimea corticalei, tind s se egalizeze. Momentul flexor (M) descrete, braul de prghie MG ajunge la 32 mm. n treimea inferioar, solicitat n special de fore de compresiune, corticala anterioar este subire, iar cea posterioar se ngroa. Momentul flexor este mic (MG=22 mm), axa neutr se apropie de corticala anterioar. Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate deduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm i 150 mm sub micul trohanter, zona n care suprafaa de esut cortical este cea mai ntins (fig. 3).

Fig. 3 - Variaia suprafeelor corticale de la micul trohanter n jos (P. Blaimont). 13

Muchii necesari micrilor coapsei n jurul articulaiei coxofemurale se aeaz cele mai puternice grupe musculare: muchii pelvisului i o parte a muchilor coapsei mpreun cu muchii abdomenului i ai spatelui, care particip i ei la micrile de balansare ale bazinului; numrul total al muchilor cu aciune asupra articulaiei se ridic astfel la 54. Muchii pelvisului i ai coapsei realizeaz: - micrile coapsei pendulante fa de trunchi; - micrile trunchiului fa de coapsa fixat (membrul de sprijin); - fixarea prin contracie static a celor dou segmente corporale. Micrile coapsei sunt complexe. Ele se pot reduce la cele trei cupluri de micri fundamentale, executate n jurul celor trei axe principale ale articulaiei: 1. n plan sagital: flexiunea (120 grade) i extensiunea (113 grade); n jurul axului biacetabular dispus transversal. 2. n plan frontal: abducia (40 grade) i adducia (10 grade) n jurul unui ax sagital. 3. Rotaia nuntru (36 grade) i rotaia n afar (13 grade) n jurul unui ax longitudinal. Flexiunea pelvisului n articulaia coxo-femural cu coapsele fixate, nseamn bascularea lui nainte; este realizat de muchii flexori, care mpiedic concomitent bascularea posterioar. Extensiunea este bascularea posterioar executat de muchii extensori ce se opun n acelai timp flexiunii pelvisului. Abducia nseamn nclinaia lateral spre membrul de sprijin, iar adducia este nclinaia n partea nesprijinit; aceste micri sunt realizate de muchii abductori, respectiv adductori, care sunt antagoniti micrilor opuse. Rotaia nuntru nseamn deplasarea anterioar iar rotaia, n afar, rmnerea napoi a hemipelvisului contralateral; muchii rotatori realizeaz micarea opus. Flexorii principali sunt iliopsoasul i dreptul femural. Iliopsoasul este cel mai important, datorit componenei lungi cu inseria mult deasupra axului de micare: ridic coapsa peste orizontal, fiind indispensabil pentru lungimea pasului, pe cnd componenta iliac este cea de for. Cei doi muchi principali acioneaz din orice poziie i ntregul spaiu de micare a flexiunii. Din momentul n care coapsa este uor flexat, intervin i tensorul fasciei lat. Croitorul este cel de al patrulea muchi n ordinea forei. 14

Flexorii secundari (gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii) au putere cu mult mai redus sau chiar nensemnat; unii nu sunt eficieni dect ntr-un anumit sector al spaiului total de flexiune. Nervul principal al micrii de flexiune este nervul femural care asigur 3/4 din randamentul total posibil al grupului; nervul gluteal superior realizeaz abia 1/5 - 1/4 , iar nervul obturator 1/10. Extensorii au un rol static, antigravitaional de susinere a pelvisului i trunchiului pe membrul de sprijin. mpreun cu extensorii celorlalte dou articulaii principale ale membrului inferior, menin rectitudinea trunchiului pe membru de sprijin i particip la tripla extensiune a membrului flexat n prealabil; urcatul pe scri i pe teren ascendent, ridicatul din poziia eznd, propulsia corpului n locomoie. Contrabalansnd fora gravitaiei, extensorii pot stabiliza articulaia coxofemural n orice poziie intermediar de flexiune. n aciunea sinergic cu dreptul abdominal, ei realizeaz bascularea posterioar a pelvisului i reduc lordoza lombar. Extensorii sunt puternici i numeroi; se recruteaz din trei grupe musculare: glutei, ischio-crucali i adductori. Extensorii principali sunt: gluteul mare ce realizeaz aproape jumtate din totalul grupului, adductorul mare cu poriunea lui posterioar, cei trei ischiocrurali care fiind muchi biarticulari au aciune mai complex: particip la solidarizarea micrilor coxofemurale cu ale genunchiului; poriunile posterioare ale gluteului mijlociu, cu aciune mult mai slab, i ale gluteului mic, completeaz grupul extensorilor principali. Inervaia extensorilor este realizat n primul rnd, de cei doi nervi gluteali, 3/5 din total, restul de 2/5 din fora total este controlat de ctre nervul ischiatic i nervul obturator. Abductorii i adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului n plan frontal pe un singur membru de sprijin. Balansarea n plan frontal este indispensabil n mers i n staiunea asimetric. Cu punct fix pe bazin, muchii abductori i adductori acioneaz de obicei, bilateral. Adductorii apropie prin contracie dinamic coapsele mpotriva unui obstacol (not, clrit) iar prin contracie static mpiedic desfacerea exagerat a membrului inferior n ntregime, contrabalansnd greutatea corporal. Prin contracia dinamic si bilateral a abductorilor se realizeaz desfacerea membrelor inferioare n staiune i n anumite forme de salturi. Prin contracie unilateral, abductorii interni n diferite micri coregrafice, n patinaj, gimnastic. Abductorii principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei lata i dreptul femural. Inervaia este asigurat de nervul gluteu superior, nervul gluteu inferior i nervul femural. 15

Adductorii sunt mai numeroi i mai puternici, cei principali fiind: adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt, pectineul, gluteul mare cu poriunea lui profund, cei trei ischiocrurali care au mpreun o putere considerabil i ilopsoasul iar cei secundari sunt reprezentai de: obturatorul extern, gracilis, croitorul, ptratul crural, obturatorul intern i cei doi gemeni. Nervul obturator este nervul principal al micrii de adducie, la care se adaug nervul ischiatic i nervul gluteal inferior. Rotatorii, avnd punct fix pe bazin, acioneaz asupra membrului liber prin interaciunea celor dou grupe antagoniste, se asigur pstrarea planului sagital n timpul pendulrii membrului inferior, deoarece n caz de deviere medial membrul liber s-ar mpiedica de cel de sprijin. Cu punctul fix pe membrul de sprijin, rotatorii acioneaz asupra bazinului. n timpul mersului n faza pasului posterior, pelvisul execut o micare de rotaie nuntru, iar membrul balant este dus dinapoi nainte. Din succesiunea alternativ si bilateral a micrii de rotaie nuntru, rezult ,,legnatul oldului. Muchii principali sunt: gluteul mare cu toate fasciculele i din toate poziiile; gluteul mijlociu i mic cu poriunile lor posterioare, obturatorul intern i gemenii, iliopsoasul, ptratul femural. Nervul principal al rotaiei n afar este nervul gluteal inferior, urmat de nervul gluteal superior cu mult mai nensemnat este nervul femural. Muchii secundari: piriformul, obturatorul extern, adductorii, muchii labei gtei, lunga poriune a bicepsului, dreptul femural. Rotaia nuntru este cea mai slab micare n articulaia coxofemural, fiind completat i de alte fore: gravitaia i inervaia. n poziia intermediar, incidena majoritii rotatorilor nuntru este nefavorabil; momentul lor devine mai eficient pe msur ce coapsa este flexat. Muchii principali din acest grup sunt: o poriune a adductorului mare i a celui lung, gluteul mijlociu i mic prin poriunea lor anterioar i tensorul fasciei lata. Aciunea secundar de rotaie nuntru o au: dreptul femural, lunga poriune a bicepsului, semimembranosul, gracilisul. Statica n poziia static femurul preia greutatea corpului i o transmite gambei. Axul lui anatomic, nu corespunde axului biomecanic, descris de Koch nc din 1917, unete centrul 16

capului femur al cu centrul genunchiului i formeaz cu axul lung al diafizei femurale un unghi deschis n sus, a crui valoare variaz de la 6-9 grade, n raport cu lungimea colului femural i lungimea diafizei femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932; Steindler, 1955). Dinamica Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare se afl la mijlocul femurului, iar rezistena este reprezentat de greutatea membrului inferior. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul 1, punctul de sprijin se deplaseaz la nivelul axului transversal al genunchiului, punctul de aplicare al forelor musculare este pe gamb, iar rezistena este reprezentat de greutatea corpului pe care o susine.

17

III. EPIDEMIOLOGIE. INCIDENA FRACTURILOR DIAFIZARE DE FEMUR Incidena global Incidena global a fracturii diafizare de femur este greu de apreciat n rndul populaiei. Statisticile cu un astfel de subiect, rare la numr, sunt greu de verificat. ntr-un studiu statistic efectuat pe populaie activ, cu vrste cuprinse ntre 20 i 60 de ani (din provincia Groningen, Olanda), Kootstra gsete o inciden global de 6 pentru brbai i 1 pentru femei. Pentru Ggler, fractura diafizar de femur reprezint 5% din urgenele traumatologice prezentate la Clinica Universitii din Heildelberg. Sex Toate statisticile demonstreaz un lucru evident: sexul masculin este afectat cu preponderen. Cifrele care ilustreaz acest lucru variaz ntre 73 i 77% (Dencker, respectiv Kootstra) pentru populaie < 50 ani. Vrst Fractura diafizar de femur afecteaz n majoritatea cazurilor brbai de vrst tnr i adultul activ. Jumtate din pacieni au vrsta sub 40 de ani, activii fiind mai mult expui diverselor accidente. Incidena scade progresiv dup aceast vrst, pentru a atinge valorile minime la vrste cuprinse ntre 70 i 90 de ani. Aceste proporii evolueaz invers n cazul femeilor, la care sunt extrem de rare ntre 40 i 49 de ani, devenind din ce n ce mai frecvente o dat cu naintarea n vrst, pentru a atinge valorile maxime ntre 80 i 89 de ani. Aceste diferene sunt explicate pe de o parte de natura diferit a accidentelor la care se expun cele dou sexe la vrsta activ, iar pe de alt parte factorilor constituionali i hormonali care influeneaz rezistena femurului. Partea afectat predominant Este interesant de constatat c n rile n care circulaia rutier se face pe partea dreapt, cele mai frecvente fracturi diafizare de femur cauzate de accidentele rutiere sunt localizate pe stnga. Zucman gsete, cu aceast explicaie, 59% din fracturi cu aceast localizare.

18

IV. ETIOPATOGENIE. BIOMECANIC APLICABIL LA FRACTURI Femurul, cel mai voluminos os al organismului, este supus, n condiii fiziologice, unor solicitri mecanice extrem de puternice. Pentru a suferi o fractur, diafiza femural trebuie supus unor fore de nalt energie. De aceea aceste fracturi apar drept consecina unor accidente violente i niciodat dup traumatisme minore sau medii, dac ele se manifest asupra unui os sntos. ntotdeauna este nevoie de un traumatism violent i acest lucru explic i frecvena destul de mare a leziunilor asociate: fracturi etajate la segmente diferite ale membrului, fracturi de bazin, contuzii musculare, leziuni vascularo-nervoase. n cazul tinerilor, accidentele rutiere stau la originea majoritii fracturilor diafizare de femur, astfel: - accidentele auto reprezint aproximativ 20% dintre acestea; - pietoni lovii de maini, aproximativ 30% (Touitou); - accidente rutiere survenite pe dou roi, ntre 70 i 90% (McMaster i Hoajer). Acest mod de deplasare, foarte la mod printre tineri, o adevrat rolomanie, se caracterizeaz printr-o inciden crescut a fracturilor diafizei de femur care, n cazul accidentelor rutiere, este asimilat caroseriei autoturismelor. Leziunile produse astfel sunt cele mai severe, deoarece, n plus fa de tratamentul iniial produs de impactul cu autovehiculul i care este el nsui suficient pentru a produce o fractur de femur, se adaug impactul secundar, prin cderea pe sol cu o vitez mult mai mare dect n cazul unui pieton. Accidentele domestice sunt mai frecvente la grupa de vrst de peste 70 de ani. Incidena lor variaz ntre 7 i 19%, n funcie de autor (Tonitan, respectiv Ketari). Numeroase statistici au scos n eviden o cauz aparent neateptat: armele de foc (ntre 1 i 7% pentru Merliaud, respectiv Connolly). Fracturile diafizei femur ale sunt produse prin mecanisme directe i indirecte. Mecanismul direct presupune lovirea cu sau de un corp dur, traumatismul avnd o energie suficient de mare pentru a produce fracturarea diafizei femurale. Traiectul de fractur este situat la locul impactului, are de regul traiect transversal, oblic, scurt sau cominutiv. De cele mai multe ori, asociaz leziuni importante de pri moi (contuzii, plgi), fiind ntlnit n accidentele femur). Mecanismul indirect 1. Prin compresiune-flexiune, produs de fore de apsare axial excentrice i uniform repartizate, care la nivelul diafizei femurale produce aa-numita explozie longitudinal grave. Muli dintre cei accidentai astfel sunt ncadrai n grupul politraumatizailor (afectarea a cel puin unei funcii vitale, n afara fracturii diafizare de

19

(rezultnd o fractur cominutiv) sau flexiunea diafizei ncrcate excentric cu o sarcin ce depete modulul su de elasticitate. 2. Prin torsiune, se produc fore paralele sau opuse, decalate. Traiectele de fractur sunt spiroide sau oblice lungi, cu un al treilea fragment, conul de torsiune. Biomecanic aplicabil la fracturi Osul este supus, n activitatea cotidian, diverselor solicitri mecanice care determin, n mare msur, dezvoltarea lui, orientarea structurilor trabeculare i gradul de mineralizare. Este aa-numitul echilibru biologic-mecanic care este rupt n condiiile apariiei fracturii. Analiza forelor care acioneaz (fiziologic sau patologic) asupra scheletului i a reaciilor la aceste fore permite nelegerea mecanismului de producere a fracturii i cunoaterea condiiilor biomecanice cele mai favorabile obinerii vindecrii. Este de dorit, n msura n care acest lucru este posibil, ca ortopedul s cunoasc forele nou-aprute prin tehnica de osteosintez aleas, orientarea i gradul lor de mrime, precum i interaciune a acestora cu forele naturale, fiziologice existente n focar. Principii de biomecanic aplicabile n cazul fracturilor n funcie de sensul forelor la care este supus, un os suport cinci tipuri de fore elementare: de traciune, de compresiune, de forfecare, de torsiune i de ncovoiere. Aceste fore elementare se regsesc n proporii variate n diferite puncte ale unui os la un moment dat, explicnd, pe de o parte, mecanismul de producere a fracturii, i permind, pe de alt parte, alegerea tipului de osteosintez prin care se urmrete vindecarea osoas optim. Raportarea forei la unitate a de suprafa definete presiunea i se exprim n Newtoni per metru ptrat. 1) Rezistena la traciune Hooke, fizician i medic englez, a definit, n 1600, elasticitatea ca fiind proprietatea unui material de a se deforma proporional cu fora care acioneaz (traciune sau compresiune) i de a reveni la dimensiunea iniial o dat ce fora i nceteaz aciunea, elibernd astfel energia absorbit. Toate materialele au un anumit grad de elasticitate ntre anumite limite care i definesc zona de elasticitate. Pentru msurarea elasticitii materialelor a fost definit modulul de elasticitate (Young) ca fiind fora teoretic care, acionnd n traciune asupra unui corp (material), i dubleaz lungimea iniial. Pentru

20

majoritatea corpurilor, aceast for este pur teoretic, pentru c naintea atingerii acestui grad de elongaie survine ruptura (Tabel 1). Tungsten 395x109 N/m2 Oel 200x109 N/m2 Aliaje de titan 110x109 N/m2 Os cortical 7-21x109 N/m2 Os spongios 0,7-5x109 N/m2 Polimetil metacrilat 2,5-3,5x109 N/m2 Polietilen 0,14-0,42x109 N/m2 Tabel 1. Modulul de elasticitate Young. Valori ale ctorva materiale Acest concept teoretic i gsete aplicaia concret prin definirea punctului de rupere: tracia modulului de elasticitate specific fiecrui material pn la care acesta suport elongaia nainte de a se rupe. Pentru osul uscat, punctul de rupere survine cnd asupra lui acioneaz o for de traciune de 10 kgf/mm2. Lund pentru osul cortical un modul de elasticitate de 20x109 N/m2 (adic aproximativ 2000 kgf/mm2), teoretic ar trebui ca bagheta de os cu seciunea de 1 mm2 s-i dubleze lungimea cnd aceast for ar aciona asupra lui. Practic ns, cnd fora ajunge la 10 kgf/mm2 (de 200 de ori mai puin), survine ruperea osului. Se poate calcula ns alungirea maxim pe care o poate suporta bagheta de os, adic imediat naintea atingerii punctului de rupere. Astfel, bagheta de os cortical de 5 cm lungime cu seciunea de 1 mm2 ar trebui, teoretic, s ajung la 10 cm lungime sub aciunea unei fore de traciune de 2000 kg. La 10 kgf se produce ns ruperea. Asta nseamn c, n acest moment, bagheta de os suport o alungire egal cu a 200-a parte din alungire a maxim teoretic, adic de 0,25 mm (5 cm : 200). n realitate, materialele considerate elastice conform legii Hooke se supun acesteia (lungimea crete n proporie aritmetic cu fora de traciune aplicat) doar ntr-o anumit limit dincolo de care aceste materiale sunt supuse unei deformri plastice care precede ruptura i n care ncetarea aciunii forei nu mai produce revenirea materialului la lungimea iniial. n patologia osoas, fracturile survenite la copil ilustreaz cele de mai sus. 2) Rezistena la compresiune Compresiunea pur este realizat prin dou fore care sunt n acelai plan i acioneaz pe acelai ax: fora de compresiune i fora de reaciune. Punctul de ruptur la compresiune a axului cortical este de ordinul 26x109 N/m 2 (mai mare dect al celui de traciune, 20x109 N/m2), ceea ce nseamn c ntr-un os, cum este femurul, asupra cruia acioneaz, n zone diferite, ambele fore (de compresiune i traciune), fractura apare n zona supus forelor de traciune.

21

Aceast ierarhizare valoric ntre rezistena la traciune sau compresiune nu este general relativ, unele segmente osoase rezistnd mai bine la compresiune (sau traciune) dect altele (Tabel 2). Compresiunea static este produs prin ncrcarea n repaus. nc din 1880, Messerer a studiat, n aceste condiii, punctele de rupere la nivelul diferitelor segmente scheletice: femur 750 kgf, humerus 650 kgf, tibie 450 kgf, rotul 130 kgf. n practic, fracturile se produc la valori mult mai mici, ele fiind rezultatul aciunii unei compresiuni dinamice, energia cinetic creat (direct proporional cu ptratul vitezei) avnd un rol determinant. Ordinea descresctoare a rezistenei la traciune Radius Peroneu Tibie Humerus Femur Ordinea descresctoare a rezistenei la compresiune Femur Tibie Peroneu Humerus Radius Cubitus

Obs.: Femurul este cu 14% mai puin rezistent la traciune dect tibia. Cubitusul este cu 23% mai puin rezistent la compresiune dect femurul.

Tabelul 2. Rezistena comparativ a diferitelor oase corticale la traciune i compresiune (dup Orengo P.) Rezistena segmentelor diafizare la compresiune variaz in vivo pentru acelai segment scheletic i la acelai individ n funcie de condiiile n care se produc traumatismul. Unul din factorii care cresc rezistena segmentului diafizar pare a fi creterea presiunii intramedulare prin contracie reflex a musculaturii segmentului n cauz. Aa explic partizanii acestei ipoteze de ce n cazul bolnavilor cu perturbarea strii de contien sau cu diminuarea reflexelor (com, traumatism craniocerebral, intoxicaie cu alcool) fracturile rezultate prin mecanisme de compresiune sunt cel mai adesea plurifragmentare (cominutive). 3) Rezistena la torsiune Torsiunea este produs de un cuplu de fore care acioneaz n direcii opuse n dou planuri paralele, ambele perpendiculare pe axul lung al diafizei. Solicitarea la torsiune asociaz fore de forfecare, compresiune i traciune, fiecare acionnd ntr-un plan diferit, rezultnd o fractur spiroid orientat la aprox. 45 fa de axul longitudinal diafizar. Oasele diafizare au, n general, o rezisten sczut la torsiune, aproximat la 7 kgf/mm2. 4) Rezistena la forfecare i ncovoiere

22

Att forfecarea, ct i ncovoierea sunt produse prin aciune a dou fore opuse, paralele, mai mult sau mai puin decalate, care acioneaz n acelai plan. O grind sprijinit la cele dou extremiti i ncrcat la mijloc cu o greutate, exemplul cel mai simplu i elocvent, pune n eviden relaia existent ntre fora de ncovoiere, care este maxim la jumtatea grindei, i forele de forfecare care se exercit la extremiti. Fora de ncovoiere este compus din dou fore elementare: una de traciune n convexitate i alta de compresiune n concavitate, ntre ele existnd un ax neutru (n care cele dou fore se anihileaz).

V. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC.

23

DIAGNOSTIC Simptomatologie Suspiciunea clinic n fractura diafizar de femur este confirmat radiologic. Clinic, o fractur diafizar de femur prezint: A. Datele anamnestice: - momentul traumatismului; - natura i mecanismul traumatismului (direct, indirect); - momentul apariiei durerii i instalrii impotenei funcionale; - caracteristicile traumatice de dureri: exacerbare la tentativa de mobilizare i la palpare, diminuare n repaus absolut. B. Semne clinice de probabilitate: - durere profund, localizat strict, exacerbat la micri; - deformarea coapsei; - scurtarea coapsei; - impotena funcional relativ, n fracturile incomplete, fr deplasare (extrem de rar) sau total, n fracturile cu deplasare (imensa majoritate a cazurilor). C. Semne clinice de certitudine: - mobilitate anormal n focar; - crepitaia osoas; - ntreruperea continuitii osoase; - imposibilitatea transmiterii micrilor distal. Durerea vie constituie semnul subiectiv constant i pregnant i se accentueaz la mobilizarea fragmentelor. Impotena funcional este total, accidentatul neputnd ridica piciorul de pe planul patului. Fragmentul proximal se deplaseaz n abducie i rotaie extern, iar prin aciunea psoas-iliacului n flexie. Fragmentul distal, acionat de muchii adductori i ischiogambieri, este deplasat proximal i n adducie, nct formeaz cu fragmentul proximal un unghi cu vrful ndreptat anteroextern. Sub aciunea greutii membrului, fragmentul distal este i rotit extern. n fractura diafizar nalt, deplasarea fragmentelor osoase realizeaz imaginea de mner de pistol, n vreme ce n fractura joas, fragmentul distal, sub aciunea muchilor gemeni (a gastrocnemianului), este deplasat i basculat posterior. Deplasarea fragmentelor fractura re duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei i produce un hematom important care provoac stare de oc.

24

Obiectiv, se constat la inspecie o tumefiere a coapsei i deformare a n cros, cu convexitatea orientat anteroextern. Membrul respectiv este inut n rotaie extern i este mai scurt dect cel sntos, distana de la spina iliac anteroinferioar la vrful rotulei fiind cu 3 pn la 8 cm mai mic. La palpare se constat durere localizat, care corespunde focarului de fractur. Mobilitatea anormal i crepitaia osoas se pun n eviden introducnd o mn sub focarul de fractur i cu cealalt, plasat sub regiunea poplitee, se ridic uor genunchiul. Uneori, prin palpare mai ales n fracturile diafizare nalte, se poate simi vrful ascuit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefacia i celelalte semne sunt suficiente pentru a evoca diagnosticul clinic, cercetarea mobilitii anormale i a crepitaiei osoase este mai bine s nu se fac cu insistent. n fracturile diafizare joase se poate ntlni i o hidrartroz a genunchiului, care poate s aib loc fie ca urmare a aciunii traumatismului i asupra genunchiului, fie coexistenei unei entorse, fie datorit unor tulburri circulatorii reflexe, legate de vasodilataia din focarul de fractur. Examenul clinic va consemna starea vasculonervoas a membrului respectiv, sub aspectul culorii tegumentare, al cldurii, al cercetrii pulsului la tibiala posterioar i la pedioas, a semibilitii i mobilitii degetelor i piciorului. Examenul paraclinic n fracturile izolate, simple, acesta se rezum la radiografierea femurului n totalitate, din dou incidene (fa i profil), pe filme radiografice mari. Este totdeauna obligatorie efectuarea unor radiografii la nivelul genunchiului (incidena fa i profil) i a ntregului bazin (fa). Examenul radiografie este indispensabil chiar i atunci cnd, aa cum se ntmpl cel mai frecvent, diagnosticul de fractur este aproape cert. El aduce informaii pe care altfel nu le putem obine asupra caracterelor traiectului de fractur: sediu, direcie, numrul fragmentelor, dimensiune lor, gradul de cominuie i deplasare, indispensabile n luarea deciziei terapeutice. Este foarte important s pretindem radiologului efectuarea unor cliee de foarte bun calitate. Doar aa se poate pune n eviden existena unei fracturi diafizare pe os bolnav (metastaze sau neoplasm primar) care este confirmat ulterior prin examen anatomopatologic. n cazul fracturilor deschise, cnd gradul de afectare a axului arterial principal influeneaz decizia terapeutic, se efectueaz n urgen angiografia femural sau ecografia Doppler.

25

Diagnosticul pozitiv i diferenial Diagnosticul unei fracturi de diafiz femural nu pune, n concluzie, probleme deosebite. Diagnosticul diferenial intr n discuie doar n excepional de rarele cazuri de fractur incomplet, fr deplasare, cnd ne putem gndi la: - contuzia coapsei, cu sau fr ruptur muscular; confirmarea diagnostic se face radiografie; - hematomul muscular din dreptul unei fracturi fr deplasare ne poate preta la confuzii cu o formaiune tumoral; confirmarea diagnosticului de fractur se face pe baza datelor de anamnez (descrierea traumatismului) i pe radiografie.

VI. COMPLICAII ALE FRACTURII DIAFIZARE DE FEMUR

26

Pacientul cu fractur diafizar de femur trebuie ntotdeauna suspicionat de prezena unor leziuni asociate care pot agrava starea general sau evoluia local a fracturii. Rezultnd n urma unor traumatisme violente, deseori la bolnavi cu boli cronice preexistente uor de dezechilibrat, fractura diafizei femurale presupune existena, cel puin la nivelul segmentului afectat, a leziunilor de pri moi. Datorit masei musculare voluminoase care mbrac femurul, fractura diafizei femurale presupune formarea unui hematom voluminos. Alturi de fracturile de bazin si fracturile-luxaii de old, fracturile diafizei femurale atrag n hematomul perifracturar cel mai mare volum de snge, apreciat la aprox. 1,5-2L. Acesta, nemaiparticipnd la procesul de oxigenare celular, poate produce sau declana suferine cauzate de hipoxia tisular, mai evident la nivelul miocardului. Fractura n sine poate genera o alt complicaie redutabil: embolia grsoas. Trebuie totdeauna investigat existena unor fracturi sau luxaii cu alte localizri, simptomatologia fiind diminuat n acestea din urm, pot scpa examinatorului mirajul primei leziuni. Pot aprea concomitent leziuni vasculare (axul femuro-popliteu) sau nervoase, prin compresiune, traciune, elongaie, nepare, ruptur. Prezena plgilor la nivelul focarului de fractur definete fractura deschis. n cazul fracturilor de femur, marea majoritate a cazurilor de fracturi deschise sunt datorate aciunii directe a agentului vulnerant (deschidere din afar), osul fracturat rareori reuind s perforeze manonul muscular (deschiderea din interior). n faa unui traumatizat cu fractur de femur, primele examinri clinice se fac asupra funciilor vitale: - respiraie: prezent sau nu; - ci respiratorii superioare: obstrucionate sau nu; - btile cardiace: prezente sau nu; - puls periferic: prezent sau nu; - sensibilitate grosier i mobilizare activ distal (mini, picioare): prezente sau nu; - otoragie, liquoree, epistaxis: prezente sau nu; - reflexe fotomotorii: prezente sau nu. Un astfel de pacient, chiar n cazul n care nu este vorba de un politraumatism, trebuie considerat un ocat i acionat n consecin. ocul este unul mixt, hemoragic i traumatic. Asigurarea funciilor vitale primeaz asupra fracturii n sine care, evident, nu trebuie neglijat, ea nsi fiind ocogen. Complicaiile tardive ntlnite n fractura diafizar de femur sunt:

27

- ntrzierea n consolidare i pseudartroza; nu se pune diagnosticul de pseudartroz la mai puin de 6 luni de la accident (n cazul tratamentului ortopedic) sau de la operaie (n cazul tratamentului chirurgical). Pseudartroza apare mai ales dup tratamentul chirurgical cel mai adesea fiind vorba de o tehnic chirurgical aleas sau executat inadecvat; - calusul vicios; complicaia cea mai frecvent a tratamentului ortopedic. Se consider c un calus vicios localizat la nivelul diafizei femurale nu are consecine nefavorabile asupra articulaiilor proximale dac angulaia axial este < 15 iar scurtare a segmentului diafizar < 1,5 cm; - osteita dup fracturi deschise sau dup tratament chirurgical; - pseudartroza septic, cea mai redutabil complicaie tardiv; - redoarea de genunchi, complic adesea imobilizrile prelungite, consecutive tratamentului ortopedic sau tratamentului chirurgical inadecvat.

VII. CLASIFICARE

28

Clasificarea, ca n cazul oricrei alte localizri, este util, permind identificarea fracturii dup caracteristicile sale (aspect, direcia traiectului, sediu), dar i pentru a stabili indicaia terapeutic i prognosticul fracturii. Exist multe criterii n funcie de care se poate face o clasificare a fracturilor, rezultnd tot attea clasificri, de cele mai multe ori greu de suprapus. n aproape toate se insist ns asupra gradului de cominuie de la nivelul corticalei interne, numrul de fragmente care intereseaz aceast cortical, volumul, nlimea, sediul exact i gradul lor de deplasare n raport cu cele dou extremiti fracturare. Gradul de afectare a corticalei interne confer fracturii diafizare de femur gradul de instabilitate osoas care trebuie contracarat prin msurile terapeutice. n acelai timp, clasificrile trebuie s exprime, ntr-o form sau alta, existena sau absena contactului circumferenial ntre cele dou extremiti fracturare ct mai exact posibil. Cea mai simpl clasificare respect anatomia topografic a femurului. Astfel se descriu, conform morfologiei diafizei femurale, fracturile din: - zona diafizar proximal, evazat i cu corticale subiri; - zona diafizar mijlocie, ngust, de forma unui cilindru, nconjurat de corticale groase, mai ales posterior, la nivelul liniei aspre; - zona diafizar distal, mai larg, unde corticalele se subiaz i dispar, fiind nlocuite de esut spongios dens la adult. J. Benoit a insistat asupra subdivizrii n patru segmente a zonei cilindrice (mijlocii) a diafizei femurale. El a descris: - segmentele 1 i 2, reprezentnd zona istmic; - segmentul 3, corespunznd zonei n care canalul ncepe s se lrgeasc; - segmentul 4, reprezentnd zona larg a canalului. n afara acestui tip morfologic obinuit, Benoit descrie dou alte morfotipuri, avnd drept criteriu ntinderea cilindrului diafizar (fig. 4). Aceast tipologie morfologic este de real interes practic, mai ales n alegerea indicaiei terapeutice. n mod obinuit, sunt descrise: - fracturi simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid; - fracturi complexe care asociaz la traiectul principal o cominuie minor, izolnd un al treilea fragment - n con de torsiune; - n con de flexiune; - fracturi cominutive care pot fi: - bifocale

29

- cu cominuie sever (multifragmentar).

Fig. 4. Variaiile morfologice ale diafizei femurale (Benoit) A - tip morfologic standard B - tip conic cu sector cilindric scurt C - tip cu sector cilindric lung

Fracturile cu traiect simplu sunt cel mai des ntlnite. Aceste tipuri de fracturi sunt ntlnite n 60% din cazuri pentru Mc Master, Benoit i 79% din cazuri pentru Fitzpatrick i Rothwell. 1. Fracturile transversale sau oblice scurte (2/3 din cazuri) sunt cauzate de un oc direct sau indirect prin compresiune axial, realiznd o flexie forat a diafizei femurale. Este cel mai des ntlnit la brbai activi i n urma accidentelor rutiere (sindrom de bord) sau publice n 80% din cazuri (Kootstra). Sediul de elecie pentru Montague este n segmentul 4 sau la jonciunea segmentelor 3 i 4, n 70% din cazuri. 2. Fracturile spiroide sunt mult mai rare (aprox. 10% din cazuri). Sunt generate cel mai frecvent printr-un mecanism de torsiune, n special la vrstnici sau la pacienii cu osteoporoz. Sunt ntlnite dup accidente casnice (75%), afectnd n egal msur brbaii i femeile. Sediul de elecie este treimea distal a diafizei femur ale (57% din cazuri pentru Montague), unde corticala rezist cel mai prost solicitrilor n torsiune. Ele survin adesea pe un old cu redoare articular. Fracturile complexe sunt ntlnite n 10% din cazuri pentru Rothwell i Fitzpatrick i n 30% din cazuri pentru Touitou. La traiectul principal de fractur, acestea pot asocia: 30

1. cominuie minor (14% pentru Touitou); 2. un al treilea fragment (15% pentru Decoulx, 20% pentru Benoit i 30% pentru Montague). Acest al treilea fragment, detaat prin flexie sau prin torsiune, poate fi cominutiv (rareori), i ntotdeauna impune ataarea lui la unul din fragmentele principale pentru a reconstitui circumferenial corticala n vederea obinerii stabilitii osoase. Acest al treilea fragment poate fi i postero-intern, necesitnd repoziionarea fr deperiostare, sau antero-extern, cnd este expus necrozei n cazul osteosintezei cu plac, fiind responsabil de fractura iterativ de femur dup ablaia materialului de osteosintez. Majoritatea acestor fracturi sunt situate n segmentele 1 i 2 Benoit i n partea distal a segmentului cilindric, zona 3 Benoit. Fracturile cominutive reprezint 10% pentru Benoit i Decoulx, 23% pentru Fitzpatrick i pn la 63% pentru Magerl. Ele se caracterizeaz printr-o cominuie mai mult sau mai puin ntins pe un segment femural, fcnd imposibil aprecierea lungimii reale a diafizei femurale (puzzle). Sunt localizate mai ales n zona diafizar mijlocie (65%, Montague), dar i n segmentele 3 (15%) i 5 (20%). Frecvent aceste fracturi au i leziuni asociate, fiind cauzate de accidente de mare energie: oc direct sau indirect prin compresiune axial i flexia femurului. Pentru Kootstra 10% dintre aceste fracturi sunt deschise. Fracturile bifocale sunt clasificate n: 1. fracturi bifocale simple (0,3% pentru Decoulx, pn la 3% pentru Montague); 2. fracturi bifocale complexe, cu fragmentul intermediar avnd un traiect secundar; 3. fracturile multifragmentare, de dimensiuni variabile. Sub conducerea lui M. Miiller, A.O. a stabilit o clasificare care a devenit consacrat i n cazul diafizei femur ale (fig. 5). Cifra 3 reprezint localizarea fracturii - femurul. Cifra 2 indic segmentul lezat - diafiza.

31

Figura.5. Clasificarea fracturilor diafizare A.O. Pentru fiecare segment ansamblul lezional este codificat prin trei litere: A: fractur cu ntrerupere simpl cortical, deci fr fragment intermediar; B: fractur mixt, cu ntrerupere cortical simpl pe o parte, plurifocal pe cealalt; Dup reducere, fragmentele principale au contact cortical parial. C: fracturile complexe cu traiecte multiple, care intereseaz ntreaga circumferin cortical - fracturi etajate i/sau cominutive. Dup reducere, cele dou fragmente principale nu sunt n contact direct. Fiecare ansamblu lezional se subdivide n trei grupe principale marcate prin cifre: Al: spiroid simpl A2: oblic simpl A3: transversal simpl

32

B1: mixt cu con de torsiune B2: mixt cu con de flexiune B3: mixt cu con de flexiune cu unul sau mai multe traiecte C1: complex etajat C2: complex cominutiv cu 3-5 fragmente C3: cominutiv cu peste 5 fragmente. Pentru cazuri excepionale, cnd traiectul de fractur este att de complex, nct nu poate fi clasificat, este rezervat litera D. Un alt criteriu de clasificare l reprezint integritatea cutanat. Din acest punct de vedere, fracturile se mpart n: I. fracturi nchise; II. fracturi deschise. Fracturile deschise sunt clasificate de Rieffel n: 1. fracturi deschise primitiv, n care comunicarea focarului de fractur cu exteriorul se produce n momentul accidentului, indiferent de sensul deschiderii (din afar sau dinuntru); 2. fracturi deschise secundar, n care fragmentele unei fracturi, iniial nchise, perforeaz ulterior tegumentul. Couchoix, Duparc i Boulez au elaborat n 1957 o clasificare a fracturilor deschise, foarte rspndit ulterior. Tipul 1 - plgi punctiforme produse prin nepare cu fragmente osoase dinuntru n afar; - plgi liniare, drepte sau curbe, cu margini necontuzionate, fr decalri tegumentare; - plgi la distan, care nu expun focarul de fractur. Dup excizia de necesitate (chirurgicalizarea plgii), plgile pot fi suturate fr tensiune. Evoluia lor este favorabil. Tipul II - plgi de dimensiuni mari, cu margini contuze, sau plgi care delimiteaz lambouri cu vascularizaie precar; - plgi produse prin mecanisme tangeniale care sunt nsoite de decalri variabile suprafasciale. Sutura acestor plgi este grevat de riscul necrozei secundare. Tipul III - plgi cu contuzii masive i lips de substan fragmentar la nivelul focarului de fractur, pe care de obicei l expun;

33

- scalpuri ntinse, cuprinznd i focarul de fractur. Tratamentul acestor leziuni necesit procedee de chirurgie plastic. N. Gorun atrage atenia asupra caracterului limitat al acestei clasificri, care se refer numai la tipurile de deschidere cutanat, fr s precizeze tipul de fractur asociat cu leziunea cutanat respectiv. Gustilo i Anderson (1976), apoi Gustilo, Mendoza i Williams (1984) elaboreaz o clasificare complex n care sunt incluse mecanismul etiologic, gravitatea leziunilor, gradul de contaminare. Rmne cea mai utilizat clasificare a fracturilor deschise. Tipul I - plag cu lungime de max. 1 cm, curat; Tipul II - plag mai lung de 1 cm, fr leziuni extinse ale prilor moi, fr lambouri sau avulsii; Tipul III A - fractur cu acoperire adecvat de pri moi, n ciuda dilacerrilor extensive ale prilor moi sau lambourilor, traumatisme de nalt energie, indiferent de dimensiunile plgii; Tipul III B - pierderea extensiv de pri moi cu de calare periostal i expunerea focarului, de obicei asociat cu contaminare masiv; Tipul III C - asociaii cu traumatism arterial care necesit intervenie de chirurgie vascular. Un alt criteriu de clasificare cu implicaii terapeutice majore l reprezint starea iniial a femurului: 1. fracturi pe os sntos; 2. fracturi pe os patologic (corticala este erodat prin proces tumoral metastatic sau primar).

34

VIII. CONSOLIDAREA FRACTURILOR DE FEMUR Pentru obinerea consolidrii osoase - scopul oricrei manopere terapeutice n faa unei fracturi - nu este indispensabil cunoaterea perfect a biologiei osoase. Dintotdeauna un act terapeutic empiric a permis i obinerea unor rezultate clinice mai mult sau mai puin acceptabile. n acelai timp ns, este tiut faptul c metodele terapeutice intervin ca un factor exterior, brusc i important, n procesul fiziologic de consolidare. Pe de alt parte, nici o metod terapeutic nu este lipsit de inconveniente. De aceea ni se pare util cunoaterea mecanismului biologic al consolidrii, numai astfel un ortoped putnd opta pentru varianta tehnic cea mai adecvat fiecrui caz. Consolidarea unei fracturi diafizare de neosteosintezate n faa unei fracturi diafizare este indispensabil evaluarea gradului de afectare a vascularizaiei osoase produse de traumatism. Femural, ca orice os cortical diafizar, are trei surse de vascularizaie arterial: a. artera intensiv; b. artera metafizar; c. artera periostal, care formeaz dou reele vasculare. A) Reeaua arterial medular provine din anastomoza artero-nutritiv (n 1/3 medie pe linia aspr) cu artere le metafizare. Dei aceast reea medular asigur irigarea intensiv a 3/4-9/10 din grosimea corticalei, ntreruperea ei prin traiectul de fractur nu antreneaz obligatoriu necroza ischemic cortical. Vasele periostale sunt capabile s asigure vascularizaia ntregii corticale. B) Reeaua periostal este constituit dintr-o reea de artere longitudinale anostomozate cu artere le metafizare. Plexul periostal longitudinal trimite numeroase ramuri transversale care provin din artere le musculare (perpendiculare pe axul diafizei). Acest tip de distribuie face posibil, pe de o parte, persistena vascularizaiei periostale proximal i distal de traiectul de fractur, iar pe de alt parte ne face s nelegem rolul nefast al unui abord chirurgical extraperiostal (ca i al striurilor musculare importante). Arterele de origine periostal penetreaz corticala strict la nivelul ataelor aponevrotice (linia aspr). Circulaia nervoas se constituie n dou reele. A) O reea medular, care dreneaz coninutul canalului medular i doar o mic poriune a corticalei interne. Vena colectoare este satelit arterei nutritive. Restabilirea

35

continuitii sale dup fractur este nc un subiect discutat, dar, atunci cnd acest lucru se ntmpl, poate constitui un test al consolidrii osoase. B) O alt reea, periostal, de departe cea mai important, dreneaz aproape ntreaga cortical diafizar (Trueta J.). Trueta a demonstrat c activitatea muscular joac un dublu rol fundamental: n circulaia venoas de ntoarcere (rolul de pomp) i n mineralizarea osoas. Numeroase experiene (compresiuni i ligaturi venoase ce duc la creterea presiunii n sistemul venos, fistulele arteriovenoase) au artat c hiperpresiunea venoas accentueaz formarea calusului periostal i endostal. Se poate spune c, n lumina acestor experimente, accelerarea osificrii constante dup reluarea precoce a sprijinului n cazul fracturilor de femur este rezultatul ciclurilor alternative de hiperpresiune i depresiune n sistemul nervos, incluse de mersul cu sprijin i de activitatea muscular. Circulaia vascular intraosoas mprumut sistemele de canale Volkman (reeaua orizontal) i Harvers (reeaua vascular vertical). n timp ce n reeaua orizontal exist numeroase anostomoze ntre sistemul vascular medular i cel periostal, n reeaua vascular vertical nu exist practic astfel de anostomoze intracorticale, circulaia vertical putnd fi blocat fie prin ntreruperea aferenelor, fie prin ntreruperea eferenelor. Se poate spune c, n condiii normale, exist un flux circulator centrifug, aferenele sunt mai ales medulare, iar eferenele periostale. O fractur afecteaz profund acest sistem: vasele medulare sunt ntrerup te chiar n condiiile unei deplasri minime n focar; sensul circulaiei se inverseaz, devenind centripet datorit circulaiei extraosoase care devine predominant, ceea ce va permite formarea esutului osteogenic periferic. O dat fractura stabilizat prin calusul periferic, circulaia medular se restabilete, iar fluxul arterial se inverseaz din nou, re devenind centrifug. Vascularizaia periostal are un rol-cheie n restabilirea circulaiei medulare. Ori de cte ori periostul este distrus, circulaia medular se restabilete, n cele din urm, n fragmentul distal. n aceste condiii, calusul endostal se formeaz la distan de focarul de fractur. Se disting astfel dou concepte fiziopatologice asupra rolului vascularizaiei n formarea calusului: ntr-unul circulaia periostal (extraosoas) pare s joace rolul fundamental, n timp ce ali autori atribuie acest rol circulaiei medulare. Oricum ar fi, un aport vascular suficient la nivelul focarului de fractur reprezint elementul indispensabil prealabil consolidrii. Fractura o dat produs, gradul ei de deplasare, precum i gravitatea afectrii periostului i prilor moi influeneaz n bun parte procesul consolidrii. Cel mai important este ns ca medicul care acord primul ajutor n cazul unui fracturat i chirurgul ortoped, prin

36

metoda terapeutic aleas, s nu agraveze leziunile provocate de traumatism, fcnd astfel consolidarea imposibil. Necroza osoas Consecin direct a ntreruperii vasculare, necroza extremitilor osoase ntr-o fractur cu minim deplasare este de aproximativ 5 mm n fiecare fragment. Ea poate fi considerabil n fracturile cu deplasare mare, n cele care asociaz leziuni importante ale prilor moi sau n cazul fragmentelor osoase intermediare lipsite de atae musculo-periostale. Traumatismul chirurgical poate agrava aceste leziuni. Din punct de vedere microscopic, necroza osoas se manifest prin vacuitatea lacunelor osteocitare. Mai trziu, leziune a devine evident macroscopic, extremitile osoase cptnd aspectul fildeului. Hematomul din focarul de fractur Hemoragia osoas, periostal i din pri moi antreneaz formarea unui hematom al crui rol n formarea calusului rmne incert. Argumentul cel mai important al autorilor care susin c hematomul fracturar nu joac un rol important n procesul consolidrii este acela c la hemofilici formarea calusului se desfoar normal. De consisten gelatinoas, hematomul este treptat inundat centripet de muguri vasculari i celula osteoformatoare. Astfel, el joac un rol pasiv i experienele cu markeri celulari au artat c hematomul nu este legat de o activitate celular particular n procesul consolidrii. Consolidarea propriu-zis Se disting dou mari etape n consolidarea fracturilor diafizare. Acestea sunt: A) formarea calusului provizoriu, care se ntinde pe durata ctorva sptmni i care se exprim prin consolidarea clinic a fracturii; B) remodelarea calusului provizoriu, n care osul imatur este nlocuit de osul lamelar, haversian, rednd osului cortical structura anatomic i proprietile fizice specifice. A) Calusul provizoriu Se distinge un calus periferic sau periostal i un calus intern, endostal sau medular. 1) Calusul periferic n jurul fiecrei extremiti osoase se formeaz dou coliere celulare care n seciune au form triunghiular cu baza orientat spre traiectul de fractur. Cele dou fracturi celulare avanseaz una spre cealalt. Dac sunt ndeplinite condiiile mecanice (imobilizare), ele se sudeaz formnd un manon ntre cele dou fragmente.

37

Etapele celulare ale formrii calusului Imediat dup producerea fracturii, n prile moi are loc o vasodilataie cu exudat plasmatic i leucocitar. Este de notat c aceast reacie inflamatoare se ntinde la distan de focar, chiar i n membrul de partea opus, ceea ce sugereaz existena unui mediator chimic eliberat n circulaie n momentul fracturii. Histiocitele, celule polimorfe care cur resturile tisulare, au un maxim de activitate n primele 24 de ore. Osteoblastele care resorb fragmente din matricea osoas (osul necrozat al extremitilor) au o activitate moderat, dar suficient de intens pentru a se putea evidenia radio grafic o cretere a spaiului interfragmentar la cteva zile de la fractur. Mostocitele, prezente n granulomul inflamator format, influeneaz biochimic (heparin, substane vasoactive) citodiferenierea i remodelajul osos. Celulele responsabile de osteogenez Multe incertitudini persist nc asupra originii celulare osteoformatoare i mecanismelor care le declaneaz. nelegerea mecanismului intern al consolidrii presupune un rspuns dat altor dou fenomene complexe: integrarea grefelor osoase i osificarea heterotopic. Sunt discutate dou ipoteze: Leriche i Policard avanseaz ideea susinut i de Urist c celulele mezenchimale pot deveni osteoformatoare sub influena unor stimuli corespunztori care nu sunt nc specifici focarului de fractur. Astfel explic ei i osificrile heterotopice (miozit osificant, pelvispondilit reumatismal etc.). Sub influena unei proteine bone morphogenic protein - celulele extrascheletice se pot diferenia osteoblastic, declannd astfel procesul; a doua ipostaz pornete de la premisa c celulele osteoformatoare sunt preprogramate. Neputnd fi identificat nici o substan care s acioneze aceste celule, se presupune c trigger -ul este de natur bioelectric. Dei cele dou ipoteze se exclud reciproc, nu se poate afirma cu certitudine c avem astzi o imagine de ansamblu asupra fenomenului intim. Autoradiografierea celulelor implicate n formarea calusului, utiliznd timidin marcat, s-a dovedit c, de departe, cea mai intens activitate se desfoar n stratul profund al periostului, celulele din cavitatea medular au o activitate mult mai slab, participnd la formarea calusului endostal, n timp ce stratul superficial al periostului, hematomul i extremitile osoase nu desfoar nici o activitate. Este infirmat i teoria lui Trueta conform creia celulele osteoformatoare provin din endoteliu (peretele vascular).

38

Celulele osteogenice din stratul profund al periostului (imposibil de difereniat morfologic de fibroblaste) se pot diferenia, n funcie de nevoile organismului, n fibroblaste, condroblaste sau osteoblaste. Osteoclastele pot aprea din diferenierea mononuclear sanguin. Natura calusului provizoriu Calusul provizoriu este constituit din: - esut osos primitiv, reprezentat de osul imatur fibre de colagen dispuse n reeaua neregulat n care osteocitele sunt dispuse haotic (Chamley). - esutul cartilaginos se formeaz cnd focarul de fractur nu este imobilizat, predominnd n zona periostal. n condiiile imobilizrii, el poate suferi procesul de osificare eucondral. Se poate spune, cu alte cuvinte, c ntr-un focar de fractur n curs de consolidare proporia os-cartilaj este dat de presiunea parial a oxigenului (adevrat agent reglator): ntrun focar n care persist mobilitatea anormal este mpiedicat nevascularizarea; aceasta limiteaz aportul de oxigen, iar condiiile de hipoxie favorizeaz apariia esutului cartilaginos mai bine adaptat acestor condiii. Osificarea apare atunci cnd condiiile nutriionale se amelioreaz. - esutul fibros se formeaz n condiii de nutriie i mai precare; dac acest esut este predominant, apariia pseudartrozei este inevitabil. n concluzie, putem afirma c, n condiii mecanice adecvate, cele dou coliere de os imatur avanseaz centripet, spre focarul de fractur, fiind pregtite pentru seciunea de remodelaj. Dac imobilizarea focarului este insuficient, cele dou coliere de calus imatur nu intr n contact unul cu cellalt. Pentru a stabili o punte osoas, cartilajul acoper extremitile fracturate i nu se osific. Se produce pseudartroza fibrocartilaginoas al crei aspect radio grafic clasic este cel de picior de elefant. Acest stadiu este nc reversibil ctre formarea calusului osos n condiiile imobilizrii adecvate i punerii n sarcin, dac nu a aprut o veritabil neoarticulaie (cu sinovial). Acest aspect trebuie difereniat de pseudartroza avascular fibroas, zis atrofic, care necesit alte mijloace terapeutice dect simpla imobilizare. 2. Calusul intern sau endostal Originea lui este nc discutat. Stratul endostal este, pentru unii autori, o membran unicelular comparabil cu stratul profund al periostului, dar mult mai subire. Argumente histologice sunt folosite de cei care nu-l consider dect stratul periferic al stromei medulare. Dac pentru animalele mici de laborator (folosite n experimente) importana calusului intern este unanim acceptat, la om importana lui este nc subiect de discuie. Pentru unii, el are un rol secundar, cu apariie tardiv i oricum cu un interval lung de timp

39

necesar obinerii consolidrii. Pentru alii, calusul intern este precoce i fundamental, calusul periostic reprezentnd doar un suport precoce i tranzitoriu necesar formrii celui dinti. Dac cele dou opinii par s reprezinte doar o lupt de argumente n plan teoretic, nu trebuie uitat c ele conduc la indicaii terapeutice diferite. Asupra unui aspect exist ns un consens: indiferent de importana lui, formarea calusului intern nu reprezint, la om, un fenomen precoce i exuberant, precum calusul periferic. ntre cele dou tipuri de calusuri exist cteva diferene cu consecine terapeutice: - formarea calusului periferic este, n parte, stimulat de un anumit grad de mobilitate n focarul de fractur; dimpotriv, calusul intern are nevoie de stabilizarea focarului, ceea ce face ca el s nu treac printr-un stadiu encondral; - calusul periferic se formeaz precoce, naintea celui intern, dar poate suferi un proces incomplet de maturizare (osificare), evoluia lui oprindu-se n timp (stadiu fibrocartilaginos); calusul intern se formeaz tardiv i continu s se depun o perioad lung de timp. n concluzie, calusul intern este indispensabil cnd: - formarea calusului periferic a fost compromis, o imobilizare strict a focarului (prin osteosintez) permite obinerea consolidrii pe baza calusului intern; - osteosinteza rigid, dar cu deperiostare ntins, mpiedic formarea calusului periferic; - exist pierderea de substan de alt natur dect focarul de fractur. 3. Remodelarea calusului este un proces complex care implic simultaneitate a proceselor distructive i reconstructive. Sunt necesare dou condiii prealabile i indispensabile: imobilizarea strict a focarului (osteosintez n cazul femurului) i lipsa oricrui spaiu interfragmentar neumplut cu os imatur. Osteoclastele invadeaz osul imatur sau necrozat, formnd canale ce vor fi umplute de vasele de neoformaie acompaniate de osteoblaste. Acestea din urm vor depune os nou lamelar, osul osteonal orientat dup direcia forelor mecanice (legea lui Wolff). Osul imatur n exces i fragmentele corticale necrozate (neintegrate n calus) sunt distruse, neparticipnd la arhitectura definitiv a osului. Dac sunt integrate n calus i rspund necesitilor mecanice fiziologice locale, acestea sunt nevascularizate i integrate, dar aproape niciodat complet, oricum infinit mai mult la copil dect la vrstnic. Teoretic, conform legii lui Wolff, remanierea ar trebui s corecteze calusurile vicioase. n realitate, acest lucru nu este adevrat dect n parte, i numai la copil. La adult, remodelarea calusului nu poate dect s ntreasc corticala concav supus presiunii i s

40

subieze corticala convex supus traciunii. Acest proces, departe de a fi un proces fiziologic care s rennoiasc osul sntos, este extrem de lent, avnd o durat de mai multe luni, uneori ani. Calitatea procesului de remodelare a calusului este strict dependent de restabilirea condiiilor mecanice fiziologice ale osului afectat.

41

IX. TRATAMENT A. Consideraii generale Fracturile diafizei femurale survin, de regul, dup traumatisme de nalt energie, pacienii fiind n destule cazuri n stare de oc (traumatic sau hipovolemic) sau politraumatizai. Cu toate acestea, ntlnim destul de rar fractura deschis de femur, datorit importantei mase musculare care mbrac axul osos al coapsei. Foarte importante n evoluia ulterioar a traumatizatului cu fractur de femur, nchis sau deschis i aproape ntotdeauna n stare de oc (avnd n vedere importana hemoragiei - pn la 1,5-21 de snge extravazat n coaps asocierea lezional consecutiv traumatismului i posibile boli cronice decompensate posttraumatic) sunt primele msuri luate chiar la locul accidentului care trebuie, n primul rnd, s evite agravarea leziunilor iniiale, stabilizarea funciilor vitale i apoi stabilizarea focarului de fractur i tratamentul corect aplicat eventualelor leziuni de pri moi. Se poate asigura astfel transportul accidentatului n unitate a spitaliceasc cea mai apropiat, unde se continu tratamentul la nivelul camerei de gard. Scopul final al tratamentului n cazul unui pacient cu fractur de femur este obinerea consolidrii focarului ntr-un interval minim de timp (adaptat tipului lezional), cu reintegrarea profesional, familial i social complet. B. Primul ajutor i transportul Chiar la locul accidentului se pot lua primele msuri preclinice care s nu agraveze starea bolnavului i s poat asigura transportarea lui n condiii optime. Aceste msuri pot fi rezumate n: descarcerarea, eliberarea accidentatului din zonele n care acesta se poate afla n pericol, axarea i imobilizarea coapsei (i altor segmente afectate) i transportul su. Imobilizarea focarului de fractur trebuie realizat corect, n jgheaburi de srm sau atele de srm lungi sau, mai nou, ntr-o atel pneumatic, msuri ce pot evita distrugerile ulterioare n focar, extinderea hematomului fracturar i edemului postfracturar. Dei aceste msuri sunt recunoscute n unanimitate, ele nu sunt respectate ntotdeauna sau nu sunt aplicate corect. Pentru fracturile deschise, efectuarea unei toalete primare i pansarea steril a plgii reprezint un deziderat nobil, dar aproape ntotdeauna greu, dac nu imposibil, de realizat la locul accidentului, n lipsa unor persoane pregtite n acest scop. De aceea, transportul traumatizailor de la locul de producere a accidentului la spital trebuie s se fac nu doar

42

foarte operativ, dar i n condiii ct mai bune, mai ales cnd este vorba de fractura deschis. n acest sens, un studiu recent efectuat n Clinica de Traumatologie din Medizinische Hochschule Hannover (Regel, Tscherne, 1993) demonstreaz existena relaiei dintre rata de infecie ntr-o fractur deschis i mijlocul de transport utilizat. Astfel, la utilizarea elicopterului se ntlnete o rat a infeciei de 3,5%, la utilizarea mainii de salvare cu medic o rat de 9,1 %, main de salvare de transport o rat de 12,2%, iar pelerinajul la mai multe uniti sanitare ntr-un interval de 24 de ore crete procentajul infeciei la 22,2%. Astzi sunt utilizai civa parametri care definesc timpul n care accidentatului i se acord ajutor: - interval de timp liber de terapie: timp scurs ntre momentele accidentului i sosirea traumatologului; - timpul de salvare: timp scurs ntre accident i sosirea n prima clinic unde se acord primul ajutor; - timpul de intubaie: timp scurs ntre accident i momentul intubrii pacientului (acordarea primelor ngrijiri chirurgicale). Din aceast perspectiv, tipul mijlocului de transport utilizat devine primordial. Astfel, utilizarea elicopterului ca mijloc de transport, pe lng creterea razei de aciune (300 km), determin scderea intervalului de timp liber de terapie (15,8 min), a timpului de salvare (48,8 min) i a timpului de intubaie (182,7 min). Acest mijloc de transport presupune ns apariia medicului de elicopter, ca specialitate, dar i fonduri substaniale, la noi nc inexistente. C. Tratamentul de urgen n unitate a spitaliceasc Fracturile diafizare de femur fiind urmarea unui traumatism cu nalt energie, un procent important dintre acestea sunt reprezentate de politraumatizaii ale cror leziuni cu risc vital trebuie recunoscute si tratate nainte sau concomitent cu tratamentul fracturii de femur (Gustilo, 1990). Aprecierea strii generale a pacientului realizat la camera de gard trebuie s fie prima preocupare a echipei de medici formate, alturi de ortoped, din: neurochirurg, reanimator, urolog, chirurg, generalist i vascular. Coordonatorul echipei devine specialistul care trebuie s rezolve leziunile vitale sau pe cele mai importante ale pacientului cu fractur de femur. Acesta i asum i responsabilitatea ierarhizrii manoperelor terapeutice care se impun. Algoritmul cel mai acceptat astzi n evaluarea diagnostic i terapeutic se bazeaz pe trei etape: Revenire (Revive) Revedere (Review) Reparare (Repair).

43

1. Revenirea reprezint etapa prin care se realizeaz meninerea vieii pacientului. Se parcurg rapid urmtoarele trepte: a) evaluarea compartimentelor vitale - respiraie: pacientul respir? - circulaie: pacientul are puls? - contien: rspunde la ntrebri? - conducere motorie medular: pacientul mic minile i picioarele? b) reanimarea iniial a compartimentelor vitale prin algoritmul A-B-C (airwaybreathing-circulation) . Airway: asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare. Obiectele care obstrucioneaz aceste ci vor fi ndeprtate corespunztor naturii lor (protez dentar, corp strin, limb, snge, coninut gastric prin vom). Prevenirea obstruciei se face prin aezarea capului n decubit lateral, se folosete pipa de aer sau se intubeaz accidentatul. Montarea sondei endotraheale pe cale oral sau nazal pstreaz calea aerian deschis i previne sindromul de aspiraie a vomei. Cnd exist o proast ventilaie, n ciuda asigurrii cii aeriene adecvate, se poate utiliza respiraia asistat cu presiune pozitiv prin balon (Ruben) sau respiraia gur la gur. Traheotomia n urgen este indicat la traumatizatul orofaringian care nu permite trecerea sondei endotraheale. Breathing: imposibilitatea expansiunii cutiei toracice dup ce cile aeriene au fost asigurate indic pneumo sau hemotoraxul. Cnd se realizeaz ventilaia, dar persist cianoza i dispneea, exist probabil un volet costal. Toate aceste situaii reclam manopere de urgen (drenaj, aspiraie, ventilaie asistat). Circulation: este indispensabil asigurarea funciei cardiovasculare. Sunt necesare uneori, n urgen: masaj cardiac extern, defibrilare electric, hemostaz la distan prin presiune direct, pansament compresiv, poziie procliv. c)tratamentul ocului traumatic. Se inser dou catetere venoase periferice la membrele superioare sau la venele centrale (subclavie) cnd primele sunt colabate. Sunt utile: cateterul central pentru msurarea PVC, cateterul Swan-Ganz pentru controlul funciei hemodinamice i evitarea suprancrcrii cu fluide. Pn la obinerea grupei de snge izogrup izoRh se administreaz soluii cristaloide, n perfuzie rapid, n funcie de pierderile estimate. Controlul diurezei este esenial (se monteaz sond uretral). d) dup stabilizarea respiraiei i hemodinamic se face investigaia radiologic torace, pelvis i coloan cervical din inciden lateral sunt obligatorii, se recolteaz snge

44

pentru probe de laborator, se ndeprteaz mijloacele de imobilizare provizorie a membrelor traumatizate, se identific sursa unei sngerri active care se controleaz prin pansament compresiv sau garou (ntotdeauna cronometrat). Radiografiile oaselor faciale sunt dificil de interpretat i trebuie coroborate cu examenul clinic. Prezena epistaxisului, otoragiei i liquoreei impun intervenia activ a neurochirurgului. Pentru pacientul contient orice spasm al musculaturii cervicale este echivalent cu o fractur sau disloca ie cervical, pn la proba radiologic. Pentru pacientul incontient, coloana cervical trebuie protejat de principiu pn la efectuarea radiografiilor cervicale (atenie la intubaie!). Traumatismul abdominal, cauz comun de deces previzibil n accidente, este presupus ori de cte ori exist o marc a centurii de siguran sau a hainelor. Lavajul peritoneal i laparotomia diagnostic au fost, n prezent, substituite cu examenul ecografic. Leziunile membrelor sunt ntlnite des n asociaii diverse. La 86% din politraumatizai s-au diagnosticat leziuni ale membrelor, predominnd cele situate la nivelul membrelor inferioare. Din totalul fracturilor, n ordinea frecvenei, sunt ntlnite: fracturile piciorului (34,2%), de femur (27,6%) i tibie (21,3%). Este de interes practic lista fracturilor care rmn cel mai frecvent nediagnosticate n cazul unui politraumatizat: - fractura de baz de craniu; - fracturile viscerocraniului: zigomat, orbit; - fracturile procesului odontoid; - traumatismele vertebrei C7; - luxaia posterioar a umrului; - luxaia scafoidului carpian; - fractura capului radial; - fractura centurii de siguran (T12, L1); - fractura de bazin; - fractura de col femural; - luxaia posterioar a oldului; - fractura de platou tibial; - fractura de talus. n ultima vreme, n centrele de traumatologie care au aceast posibilitate, examenul computer-tomograf este din ce n ce mai folosit n diagnosticarea traumatismelor craniovertebrale, toracice, abdominale i ale bazinului.

45

2. Revederea este concomitent cu fazele anterioare i le continu. Presupune evaluarea meticuloas a politraumatizatului, acesta fiind ncadrat n scala de evaluare a severitii adoptat de centrul de traumatologie n cauz. Revederea este iniiat de obicei prin constituirea bncii de date: - indicatori specifici accidentatului: vrst, sex, greutate, nlime; - indicatori specifici accidentului: tip de accident, mecanism posibil al traumatismului, momentul accidentului, gradul violenei; - date privind antecedente personale patologice (de la pacientul contient sau de la familie, anturaj). Niciodat nu va fi neglijat evaluarea statusului vascular, neurologic, eventualelor leziuni ale prilor moi (n cazul fracturilor deschise sau plgilor). Statusul vascular poate fi evaluat palpatoriu, repernd pulsul, examinarea umplerii capilare, notarea culorii membrului i prezena hemoragiilor prin plag. Dup repunerea membrului afectat n ax se reexamineaz pulsul. De cele mai multe ori, pulsul reapare, dar persistena absenei lui necesit ntotdeauna o evaluare angiografic sau Doppler. Pe de alt parte, apariia pulsului la periferia membrului dup manoperele de axare i imobilizare nu face s dispar obligaia chirurgului ortoped n evaluarea periodic a sta tus ului vascular al membrului, fiind cunoscute riscurile apariiei tardive a trombozei vasculare dup leziunile endoteliale. Funciile neurologice sunt evaluate ori de cte ori este posibil (pacientul contient): funcia motorie grosier, sensibilitatea piciorului i minii sunt examinate de ctre specialistul ortoped. Examenul clinic neurologic riguros, la pacienii incontieni sau la cei cu risc (traumatisme craniovertebrale), este efectuat de specialistul neurolog sau neurochirurg, care poate preciza nivelul leziunii neurologice dintr-o fractur mielic. Sunt consemna te n fia de evaluare: fora muscular, tonusul muscular, ROT, reflexele cutanate. Examenul computertomograf are un rol din ce n ce mai important n evaluarea acestor tipuri de leziuni. Plgile, reprezentate de leziuni izolate ale prilor moi i de fracturile deschise, sunt considerate, din principiu, contaminate. Dac situaia nu o impune i plaga a fost pansat steril la locul accidentului, cu ocazia acordrii primului ajutor, nu este recomandabil repausarea ei n camera de gard, care este considerat cel mai contaminat sector medical al unui spital. Dac acest lucru se impune, investigaia plgii la camera de gard nu trebuie s includ i investigaia microbiologic, specimenele de cultur din straturile profunde ale plgii! fracturii deschise fiind greu de realizat. Pe ct posibil, inventarierea leziunilor va fi fcut n sala de operaii, o dat cu primele msuri terapeutice. Se cunoate deja c deschiderea pansamentului

46

steril (aplicat la locul accidentului) n sala de operaie duce la o rat a infeciei mai mic (4,34,5%) dect n situaiile n care acest lucru se ntmpl la camera de gard sau, mai ru, la fiecare etap de transport (19-20%). nc nainte de debridarea iniial (urmat, dac este cazul, de stabilizarea osoas) i de obinerea rezultatelor la testele microbiologice (activiti rezervate pe ct posibil slii de operaie) se instituie administrarea intravenoas a antibioticelor, ca msur de profilaxie a infeciilor. Etapa de revedere a pacientului trebuie realizat n condiii de monitorizare maxim i minim medicaie. Evalurile se repet periodic i sunt consemnate obligatoriu n fia clinic: dimensiunea pupilelor, nivelul strii de contien, semnele vitale, respiratorii i cardiovasculare. 3. Repararea reprezint faza care include manopere terapeutice realizate de echipa de specialiti. Coordonatorul echipei stabilete, dup ierarhizarea tuturor leziunilor, planul terapeutic, care include momentul interveniei, tipul i amplitudinea actului chirurgical. D. Tratamentul fracturilor deschise de femur Fracturile deschise de femur, ca n cazul oricror 10calizri, trebuie supuse unui tratament complex i imediat, desfurat n mai multe etape, din care nu trebuie s lipseasc: antibioterapia, debridarea i stabilizarea osoas. 1. Antibioterapia Patzakis a artat c pentru dou grupe de pacieni cu fracturi deschise, de gravitate echivalent, la grupul care primete antibiotice se nregistreaz 2,3% infecii, n comparaie cu grupul placebo, care prezint 13,9% infecii. Desigur, aceste procente reprezint valori medii, care nu in seama de segmentul osos afectat i deci de particularitile anatomice locale. Femurul fiind nconjurat de puternice mase musculare i deci beneficiind de o vascularizaie bogat, este mai puin expus riscului de infecie dect alte segmente osoase, situate superficial, subcutan (tibia). Totui, este obligatorie aceeai rigoare n parcurgerea etapelor terapeutice. Studii experimentale au demonstrat c antibioticele sunt eficiente n special n prevenirea infeciei, cnd sunt administrate n intervalul de 6 ore dup realizarea contaminrii. Antibioterapia trebuie deci iniiat ct mai precoce, imediat dup recoltarea secreiilor pentru cultur, uneori chiar nainte, tiind c aproximativ 3/4 din fracturile deschise sunt contaminate bacterian n timpul accidentului. Riscul de infecie ntr-o fractur deschis este direct proporional cu severitatea prilor moi. Tulpinile patogene implicate adesea sunt reprezentate de germenii gram-pozitivi

47

aerobi i gram-negativi. Culturile iniiale efectuate din plgile fracturilor deschise au pus n eviden stafilococul corynebacterium (flora cutanat), dar i clostridium i bacillus species (din mediu). Punerea n eviden a infeciilor cu pseudomonas i stafilococ auriu la pacienii la care culturile iniiale au evideniat ali germeni demonstreaz posibilitatea infectrii nozocomiale i deci importana deschiderii ct mai rare a pansamentului steril efectuat la locul accidentului. Gustilo recomand pentru fracturile deschise simple o doz unic de 2 grame cefalosporin administrat la internare, apoi 1 gram la 8 ore timp de 48 de ore. Pentru facturile deschise grave i complicate se administreaz antibiotice n combinaii diverse, pentru acoperirea ct mai larg a germenilor gram-pozitivi i negativi. Cefalosporina se asociaz cu un aminoglicozid (Tobramycin) 2 mg/kg corp iniial, n doz de atac, apoi 1mg/kg corp la 8 ore. Dozele de aminoglicozide trebuie ajustate n cazurile de insuficien renal. Pentru accidentele din mediul agricol, cele cu striviri importante (n care riscul infectrii cu anaerobi este mare), se adaug al treilea antibiotic: penicilina G 2-4 mil. la 4-6 ore intravenos sau metronidazol 2 grame la 12 ore. Datele experimentale i clinice arat c antibioterapia prelungit peste 3 zile nu mpiedic infecia plgii. Mai mult, prelungirea peste aceast limit de timp expune la riscul selectrii tulpinilor rezistente sau la obinerea mutanilor rezisteni la antibioterapia iniial. Pe de alt parte, antibioterapia poate fi reluat, att pe cale general, ct i local, cu ocazia interveniilor chirurgicale majore. Dei sunt studii care contest eficacitatea real a antibioterapiei locale, nc se practic plasarea n focarul fracturii deschise a perlelor din polimetilmetacrilat (PMMA) impregnate cu aminoglicozide (Tobramycin). 2. Debridarea iniial i stabilizarea osoas Constituie, poate, momentul cel mai important pentru evoluia ulterioar a fracturii deschise. Dup inducerea anesteziei se pregtete tegumentul prin ndeprtarea murdriei i corpilor strini voluminoi, raderea regiunii, curirea cu soluie de spun, dezinfecia cu soluie alcoolic. Se monteaz banda hemostatic pneumatic, umflat numai n prezena unei hemoragii severe. n cazurile cu leziuni grave ale prilor moi, benzile hemostatice pot agrava hipoxia distal i pot compromite vitalitatea tisular. Dac exist o leziune vascular a axului vascular femural, din echip va face parte i chirurgul vascular, care va decide momentul optim al interveniei. De regul, repararea arterial necesit o stabilizare, chiar provizorie, a focarului de fractur. Conform definiiei, debridarea nseamn: ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate din i n jurul leziunii. Dei principiile debridrii sunt, sau ar trebui s fie cunoscute, realizarea corect a ei presupune competen i experien, ea fiind n sarcina

48

chirurgului cu cea mai mare experien din echip. Se aplic tactica celor trei ex: explorare atent a plgii, excizie radical a esuturilor necrozate i extirparea corpilor strini i fragmentelor osoase cu risc de sechestrare. Plaga traumatic este extins prin incizii care fac posibil o expunere chirurgical ct mai bun a esuturilor. Se excizeaz marginile plgii pn n esut viabil. esutul subcutan, fascia i tendoanele sunt excizate de o manier asemntoare. esutul muscular este evaluat pe baza celor patru C: - contractilitate - culoare - consisten - capacitate de sngerare. Orice muchi care nu se contract, care se dezintegreaz la palpare, este decolorat (cenuiu) i nu sngereaz trebuie excizat. Tot acum se preleveaz secreii pentru culturi din zonele profunde ale plgii. Se protejeaz cu maxim rigoare structurile neurovasculare. n focarul de fractur, fragmentele principale sunt splate i curate. Fragmentele osoase flotante, chiar mari, sunt ndeprtate (sechestre poteniale). Fragmentele osoase cu pedicul muscular sunt meninute cu grij. Se spal plaga, de preferin n jet, cu soluii izotone, saline sau Ringer pentru ndeprtarea corpilor strini, resturilor tisulare i diluarea concentraiei bacteriene din plag. Dup debridare se verific nc o dat vitalitatea esuturilor. n situaii dubioase se reintervine chirurgical la 48-72 de ore. Etapa final o reprezint osteosinteza, care permite cicatrizare a leziunilor prilor moi, diminuarea durerii, elimin necesitatea traciunii transscheletice, permite mobilizarea pacientului, micornd riscul complicaiilor generate de imobilizarea la planul patului. n ceea ce privete tipul de osteosintez pentru fracturile deschise de femur, este de optat ntre dou mari alternative: 1. fracturile cu deschidere simpl (tip 1 i II Gustilo) sunt supuse osteosintezei dup aceleai principii ca i o fractur nchis; 2. fracturile grave i complexe (tip III Gustilo) se poate opta ntre osteosinteza cu tij rigid blocat fr alezaj i fixator extern. Sunt muli autori care nu accept ideea utilizrii per primam a fixatorului extern n aceste cazuri la femur, lsnd aceast variant pentru eventualele pseudoartroze septice (complicaie rar ntlnit la acest segment, unde masa muscular puternic are un aport vascular important).

49

Indiferent de tipul de osteosintez ales, acesta nu trebuie s aduc prejudicii n vascularizaia local, oricum afectat de traumatism: alezajul compromite vascularizaia medular, placa presupune deperiostare. Dup stabilizarea focarului, defectele osoase sunt umplute cu ciment osos sau cu materiale biologic tolerabile (vitro-ceramica) impregnate cu antibiotic. Ca ultim soluie, n cazurile extrem de complexe, n care vitalizarea tisular distal este compromis ireversibil, se recurge la amputaie. E. Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic const n extensie continu transosoas timp de 4-6 sptmni urmat de imobilizare n aparat gipsat pelvipedios sau femuropedios nalt timp de 2-3 luni (pn la confirmarea radiologic a consolidrii) sau timp de 1-2 sptmni pn la intervenia chirurgical, cnd se impune temporizarea acesteia. Scopul traciunii continue transosoase este reducerea fracturii i imobilizarea acesteia. n fracturile diafizei femurale este folosit traciunea continu transosoas fie prin tuberozitatea tibial anterioar fie supracondilian. Fiecare din cele dou metode are avantaje i dezavantaje, n egal msur dezavantajele recunoscute ale acestei manopere sunt: - absena deschiderii focarului de fractur; - obinerea consolidrii prin osteogenez fiziologic, natural; - evit sepsisul n focarul de fractur. Pe de alt parte, extensia transtuberozitar poate genera osteita tuberozitii tibiale anterioare i lezarea nervului peronier comun. Ea necesit, n opinia criticilor acestei metode, o greutate de extensie mai mare dect n cazul traciunii transcondiliene putnd genera i laxitatea de genunchi n special n cazurile n care traumatismul iniial poate produce pe lng fractura de femur i leziuni ligamentare ale genunchiului. Extensia transcondilian poate genera suprainfecia fcnd imposibile manoperele de osteosintez cu aceast localizare (blocarea tijelor rigide), redoarea de genunchi (cnd se perforeaz fundul de oc sinovial) sau lezarea pachetului vascular femural. Dei pare o manoper banal, traciunea transosoas trebuie efectuat cu aceeai rigoare ca a