fracturile colului femural

8/6/2019 Fracturile colului femural

1/46

Fracturile colului femural


2/46

Epidemiologie

Frecventa:fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupaunele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu),6%(Bruns), 5,2%(Kaplan).

Variaza in functie de populatia studiata:98/100000/an in SUA si doar5,6/100000/an in Africa de Sud Varsta medie a pacientului este aprox. 74 ani 3-5% - pacienti tineri ce au suferit traumatisme de inalta energie(accidente

rutiere , caderi de la inaltime)95-97% - pacienti varstnici (90% fiind provocate prin cadere de la acelasi

nivel) Distributia pe sexe: B : F = 1 : 3,4 (studiu pe o perioada de 43 ani) [1] Distributie rasiala: Populatia alba > populatia africana sau japoneza


3/46

Elemente de anatomie functionala ,,Bratat de macara Structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de

ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 120-135 cu axul

diafizei.

Marirea acestui unghi determina coxa valga Micsorarea acestui unghi determina coxa vara Acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15

8 anteversie. Extremitarea proximala struct. spongioasaTraveeevantaiul de

sustentaie.


4/46


5/46

Arhitectura trabecular a extremitiisuperioare femurale:1.Travee principale de compresi-une;2.Travee secundare de compresiune;3.Travee trohanteri-ene ; 4. Traveepricipale de tensi-une ; 5.Traveesecundare de ten-siune ; 6.Triunghiul

lui Ward


6/46

1. Grupul principal de compresiune 2. Nucleul dur al capului 3. Grupul principal de tensiune 4. Pintenul lui Merkel 5. Triunghiul lui Ward 6. Arcul lui Adams

7. Grupul secundar de compresiune 8. Cheia de bolt Delbet 9. Grupul marelui trohanter 10. Ogiva de sustinere


7/46

Vascularizatia capului femuralVascularizaia capului femural este precari asigurat n principal de un cerc arterialsituat la baza colului femural, alimentat decele 2 artere circumflexe: anterioar iposterioar.Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii

superioare a capului, dar care estevulnerabil n cazul fracturilor colului femural.Lezarea acestui pedicul determin frecventnecroza capului femural, ceea ceinfluenteaza negativ evolutia fracturii, dar siconduita terapeutica.


8/46


9/46

Mecanism de producere

Traumatism de energie joasa (cadere de la acelasi nivel)Este cel mai frecvent tip de traumatism(>90%) asociat cufracturile de col femural

Traumatism -energie inalta (accident rutier, cadere de lainaltime etc.):

incarcare axiala+abductiefractura col femural

incarcare axiala+adductie luxatie +- fr.cap femuralcoloana post.acetabulara


10/46

Mecanisme de producere a fracturii

de col femural la varstnici Cadere directa pe regiunea laterala a marelui trohanterpoate explica impactarea in valgus pe care o intalnimuneori.

Rotatie ext.+incarcare axial bruscaexplica cominutia post.in fracturile deplasate.

Transformarea brusca a unei fracturi incomplete deoboseala intr-o fractura completa.

In acest caz este posibil ca uneori fractura sa preceadasi de fapt sa determine caderea.


11/46

Factori favorizanti Osteporoza


12/46


13/46

Fr.extremitatii proximale a femurului este considerata cea mai importantacomplicatie a osteoporozei; motiv pentru care tratamentul acestor fracturisi cel al osteoporozei trebuie abordate impreuna.


14/46

Indicele Singh Grad VI - Structur osoas normal; toategrupurile de travee sunt vizibile. Grad V - Osteoporoz incipient; triunghiul

lui Ward este mrit, grupurile principale detensiune i compresiune par accentuate.

Grad IV - Osteoporoz medie; grupulprincipal de tensiune este redus dar existcontinuitate ntre corticala extern i capulfemural.

Grad III - Osteoporoz medie; grupulprincipal de tensiune este redus i nu maiexist continuitate ntre corticala extern icapul femural.

Grad II - Osteoporoz avansat; sunt vizibilenumai traveele grupului principal decompresiune.

Grad I - Osteoporoza deosebit deaccentuat; sunt vizibile numai cteva

travee din grupul principal de compresiune.

Cand scaderea densitatii osoase poate fi apreciata radiologic deja s-apierdut 40% din substanta osoasa.


15/46

Clasificare

Garden: Are drept criteriu gradul deplasarii

fragmentelor, reperul fiind evantaiul desustentatie

Amplitudinea deplasarii creste proportional

riscul lezarii vaselor nutritive ale capului sideci incidenta necrozei osoase.

Garden I- fractura incompleta, n caretraiectul fracturar intereseaza doar corticalasuperioara a colului si o parte a trabeculelor,corticala inferioara ramnnd intacta.

Garden II-fractura fara deplasare, n care

ambele corticale precum si traveelespongioase sunt ntrerupte. Garden III- fractura completa cu deplasare

partiala.

Garden IV- fractura completa cu deplasaretotala.


16/46


17/46

Pauwels: Clasificare biomecanica Are drept criteriu unghiul facut de focarul de fractura cu orizontala

In cazul unui unghi mic fortele de compresiune din focar favorizeaza consolidarea Pe masura ce traiectul de fractura se apropie de verticala, riscul de neconsolidare creste, prin

predominanta fortelor de forfecare.


18/46

Delbet: In functie de sediul fracturii: -Subcapitale

-Transcervicale-Bazicervicale


19/46

Simptomatologie clinica

Durere spontana sau la palpare inregiunea inghinala sau trohanteriana

Impotenta functionala totala sau relativa In fracturile fara deplasare tabloul clinicpoate fi dominat doar de durere in regineaproximala a coapsei si mai rar la nivelulregiunii laterale a soldului.


20/46

Diagnostic

Examen fizic: Scurtarea si rotatia externa a mb. inferior -variaza cu

gradul de deplasare a fracturii; sunt in general mai putin

pronuntate comparativ cu fr. pertrohanteriene Proeminenta la baza triunghiului lui Scarpa -detrerminatade segmentul distal al colului femural rotatextern(semnul Laugier)

Semne de ascensiune al marelui trohanter:-marele trohanter se palpeaza deasupra linieisuprasimfizare Peter-triunghiul lui Bryant este mai mic pe partea bolnava


21/46

Diagnostic imagistic

Radiografia de bazin deceleaza de cele mai multe ori fractura de colfemural (incidenta AP)

Radiografia de profil este utila pentru aprecierea deplasarii in planantero-posterior cat si pentru aprecierea cominutiei posterioare


22/46


CT: este utila in aprecierea unei fracturi de col femural nedeplasate,sugerata de criterii clinice dar neobiectivata radiologic

Poate diferentia fracturile pe os patologic de cele survenite pe un os normal.


23/46


Atitudinea terapeutica n fractura de colfemural, de fixare interna sau artroplastie,este conditionata de viabilitatea capuluifemural. ntruct osteonecroza este ocomplicatie redutabila, care poatecompromite rezultatul fixarii interne, se

impune o evaluare preoperatorie riguroasaa statusului vascular al capului femural:


24/46


Angiografia digitala supraselectiva cu substractie: Desi are o sensibilitate crescuta angiografia digitala supraselectiva este

limitata de aplicabilitatea scazuta si de complicatiile posibile precum disectiaarteriala, infectia sau fistula arteriovenoasa


25/46


Scintigrafia nucleara:rezultatele sunt adesea dificil de

interpretat deoarece radiocaptareamasurata la nivelul capului femural includeemisia de la nivel acetabular, traiectuluifracturar si partilor moi situate ntre cap si

detector


26/46

Diagnostic imagistic RMN este examenul de electie pentru diagnosticul unei fracturi oculte de cap femural este cea mai sensibila metoda neinvaziva pentru diagnosticarea NACF. Din pacate

intervalul dintre episodul ischemic si modificarile reactive vizibile RMN, este decteva luni. n consecinta examinarea RMN nu poate evidentia leziunile ischemiceprezente la nivelul capului femural n etapa postraumatica precoce.


27/46

Tratament

Atitudinea terapeutic n cazul fracturiideplasate de col femural la vrstnici estecontroversat: osteosintez sau

artroplastie. Osteosinteza este o tehnicfacil, rapid care implic o durat scurtde spitalizare i deci costurisczute(comparativ cu artroplastia), dargrevat de dou complicaii majore:pseudartroza i necroza avascular acapului femural.


28/46

n stabilirea indicaiei de fixare intern se

iau n calcul urmtorii parametrii: vrsta statusul funcional pretraumatic

scorul mental al pacientului gradul de osteoporoz tipul defractur intervalul postraumatic


29/46

1. Vrsta pacientului i eventualele comorbiditi prezenteDac statusul general al pacientului nu suport dou intervenii chirurgicale, se opteaz pentru

artroplastie primar n scopul evitrii riscului unei reintervenii. 2. Statusul funcional pretraumatic

n general pacienii activiau indicaie de osteosintez.Indexul Barthel evalueaza starea funionala a oldului. scor rezultat prin analiza unui numr de zece

activiti cotidiene fiecare avand un anumit punctaj.

3. Scorul mental al pacientuluipsihoze, cu sindroame de involuie cerebral,sprijinul protejat este

imposibil, reluarea precoce a mersului cu sprijin determinnddeteriorarea fixrii.4. Gradul de osteoporozDMO determina stabilitatea fixariiCuantificare grad osteoporoz DEXA

indicele Singh(5, 6 osteosinteza)5. Tipul de fractur

Fracturile instabile sau cele cu cominuie posterioar reduc rata de

succes a osteosintezei.6. Intervalul postraumaticReducerea precoce scade compresiunea vaselor femurale

determin restaurarea vascularizaiei capuluimpiedic formarea calusului fibros

Reducere+fixarea n primele 6 orescade semnificativ risul NACFAlti autori permit o temporizare de pn la maxim 48 ore.


30/46

Calitatea reducerii are potenial predictibilindiferent de tipul osteosintezei. Nici ofixare intern nu poate compensa oreducere imperfect, mai ales la pacieniivrstnici. De aceea, manevrele dereducere sunt foarte importante.


31/46

Fixarea internaTipuri de implante:1. uruburile de spongie AO sunt cel mai frecvent utilizate implante n fracturile de col femural.

Acestea permit o compactare de-a lungul axului colului femural,perpendicular pe traiectulfracturar.

2. Sistemul DHS cu urub adiional. Dei conceput pentru osteosinteza fracturilor trohanteriene,DHS poate fi utilizat de asemenea pentru stabilizarea fracturilor de col femural. Rezultatele fixriisunt comparabile cu cele ale uruburilor. Poziionarea unui urub adiional controleaz rotaiafragmentului proximal n momentul inseriei uruburilor de compresiune.

3. Sistemul de broe Hansson reprezint un sistem de fixare care asigur o rezisten crescut larotaie i o compactare corespunztoare n focar.


32/46

Sistem Hansson pinSistem DHS cu urub adiionaluruburi canulate AO


33/46

Utilizarea acestor implanturi trebuie s respecte un principiubiomecanic important:

fixarea n trei puncte - corticala extern a femurului, II - calcarulpostero-inferior,III - osul subcondral al capului femural.


34/46

Conduita postoperatorie

Postoperator mobilizarea nu va fi restricionat. Momentul sprijinului total genereaz unele controverse:

Majoritatea operatorilor adopt o atitudine mai prudent

i admit o ncrcare progresiv dup 21 zileUnii autori impun o temporizare a sprijinului total cuncrcareprogresiv de aproximativ 15 kg n primele 6sptmni i 30 kg pentru sptmnile 7-12 permindsprijinul total n momentul n care examenul radiologic

relev semne de consolidare, atitudine aplicat nspecial la tineri


35/46

Artoplastia

Indicatii absolute

Fixare interna esuata Fractura veche(5 zile)

Ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii focarului de fractur fracturile pe os patologic (leziuni neoplazice localizate pe col) bolnavi neurologici, cu atacuri de contractur care nu pot fi

controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boal Parkinson,terapie de oc)

Pacient necooperant sau cu afectiuni psihice boli preexistente ale oldului (necroz avansat, artrit reumatoid

sau coxartroz)

Pacient tanar cu fractura-luxatie


36/46

ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZ

Hemiartroplastie unipolara: Austin-Moore si Thompson

Protruzie acetabulara (Austin-Moore)


37/46

Complicatii: Dureri: coapsa - prin mobilizarea coziiinghinal - nepotrivire cap-cotilprotruzierevizie

Unii autori sustin ca nu au observat diferente intre p. Thompson sicea bipolara.

Criterii selectie:Varsta peste 75 ani

Speranta scazuta de viata(2-5 ani)Functionalitate redusa a soldului


38/46

Hemiartoplastia bipolara (intermediara) Avantaje scade uzura

Totalizare mai facilascade riscul de luxatie


39/46

Complicatii diminuare progresiva miscariblocareluxatii(2-7%)

cotiloidita este aproape absenta


40/46


41/46

Artroplastia totala cimentata:Indicatii pacienti cu afectiuni preexistente ale soldului

stoc osos reduspacienti peste 65 ani putin activi


42/46

Artroplastia totala hibrida:

Componenta femurala este cimentata

acetabulara este necimentataIndicaia se suprapune peste cea a artroplastiei totale.Preferata la pacienti 10ani


43/46

Rezultate pe termen lung


44/46

Fixare interna sau artroplastie?

Fixarea intern este indicat n cazulfracturilor nedeplasate sau n cazulfracturilor colului femural la tineri.

La varstnici:criterii de evaluarepreoperatorii

Mijloace de investigare a vascularizatieicapului femural

Adaptare la fiecare caz in parte


45/46


46/46

fracturile colului femural

Documents