I

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL-BALNEOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU FRACTURA DE FEMURCuprins

Argument

Capitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotor

-OASELE

-MUSCHII

-ARTICULATIILE

-ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMUTAL

Capitolul 2.Noiuni despre boal

DEFINIIE I GENERALITI

ETIOPATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGIC

SIMPTOMATOLOGIE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

EVOLUIE i PROGNOSTIC

TRATAMENTHIDROTERAPIA

TERMOTERAPIAELECTROTERAPIA

MASAJUL

TEHNICA MASAJULUI IN FRACTURA DE FEMUR

KINETOTERAPIE:

CURA BALNEAR

CULTURA FIZIC MEDICALTERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA)

Capitolul 3.Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu fractur de col femural

- NOTIUNI GENERALE DESPRE NURSING

- TEHNICI DE NURSING. PREGATIREA PREOPERATORIE SI POSTOPERATORIE

Capitolul 4. Cazuri clinice

Bibliografie

Argument

Fractura femurala este una din afeciunile specifice vrstei a treia i nseamn mai mult dect un os rupt, pentru persoanele n vrst reprezint o schimbare major a vieii.

Aceast fractur apare de cele mai multe ori la femei, dect la brbai,deoarece femeile sunt n relaie direct cu osteoporoza,care fragilizeaz oasele, favoriznd apariia fracturilor de col femural. Poate aprea i la persoanele tinere, n contextul unor accidente de circulaie,sportive sau casnice. Pentru persoanele de vrsta a treia, fractura de col femural poate fi fatal dac nu este tratat la timp. Un astfel de accident duce la imobilizarea persoanei,iar starea de sntatea se poate deteriora treptat prin rectricionarea repausului la pat.

Cauza cea mai frecvent este deteriorarea calitii osului n cadrul procesului normal de mbtrnire.

Evoluia depinde de vrsta i de afeciunile anterioare sau determinate n urma unui politraumatism,dar i de tipul de fractur, cu sau fr deplasare. Au un prognostic diferit i creeaz multe decepii chiar dac sunt trate corect. La vrstnici, fractura se trateaz chirurgical prin implantarea unei proteze,n schimb ce la tineri se evit acest lucru, iar tehnica recomandat este de reducere a fracturii prin chirurgie i prin montarea de uruburi,nu proteze. Cu ct se face mai repede intervenia chirurgical cu att cresc ansele de supravieuire,iar n prima sptmn de la operaie pacientul face deja primii pai cu ajutorul unui cadru.

Rolul asistentei medicale n nursingul acestei afeciuni este extrem de important, ncepnd cu dirijarea bolnavilor care au suferit o fractur spre serviciul de specialitate ct i ngrijirile i nevoile de care trebuie s beneficieze. Nu este de neglijat nici componena psihic a bolnavului n fracturi care de multe ori este imobilizat la pat, devenind irascibil i unde rolul asistentei medicale este de al ncuraja i de al introduce n viaa social cat mai rapid. Educaia sanitar prin mediatizare, prin toate mijloacele pe care asistentul medical trebuie s le fac vizavi de fracturile patologice la persoane n vrst este tot de anvengura asistentului medical.

Capitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotor

La vertebratele superioare, inclusiv la om, s-au difereniat n decurscul evoluiei, grupuri de organe puse n slujba ndeplinirii unor mari funciuni ale ntregului organism. Un astfel complex funcional este i aparatul locomotor.

Aparatul locomotor este alctuit din oase cu legturile lor articulaiile i din muchi. Totalitatea structurilor osoase formeaz scheletul. Acesta constituie un fel de schel care d forma general i proporiile corpului omenesc. Elementele scheletului contribuie la meninerea posturii organismului, opunndu-se mpotrivrii date de greutatea corpului, care se afla sub aciunea gravitaiei terestre. Oasele sunt legate ntre ele prin structuri conjunctive de diferite feluri, care le asigur mobilitatea , adic posibilitatea deplasrii unele n raport cu altele. Aceste structuri sunt articulaiile. Oasele i articulaiile formeaz partea pasiv a aparatului locomotor. Pe oase se fixeaz muchii striai scheletici. Acetia acioneaz asupra oselor i articulaiilor ca asupra unor prghii, constituind partea activ a aparatului locomotor, adic elementele lui dinamice. n afar de imprimarea unor micri segmentelor osoase, muchii mai intervin i n imobilizarea acestor segmente n anumite atitudini.

n acest fel, organele aparatului locomotor formeaz o arhitectur de baz care nvelit de esutul celulo-adipos i de tegumente, definete morfologia exterioara a corpului i delimiteaz cavitile interioare, precum i spaiile conjunctivale ale acestuia, care adpostesc aparatele vieii vegetative, aparatul neuro-senzorial i magistratele neuro-vasculare.

Aparatul locomotor are ca funcie principal locomoia,adic deplasarea individului n spaiu, precum i mobilizarea diverselor segmente ale organismului unele n raport cu altele. Se asigur astfel desfurarea variatelor activiti ale omului,active sau pasive, n cadrul mediului nconjurtor.

Activitatea organelor locomotorii nu este autonom, independent. Componentele sale formeaz un tot,ale crui pri se dezvolta i funcioneaz n strans legtur unele cu altele, precum i cu celelalte componente ale corpului omenesc. Aceast coordonare este realizat de sistemul nervos. Orice atitudine sau postur este meninut i orice micare este efectuat graie activitii continue i atente a aparatului neuro-senzorial, fr a crui prezen aparatul locomotor ar fi o mas inert sau un ansamblu care ar funciona neomogen i arhaic. Trebuie menionat c activitatea organelor locomotorii n cadrul economiei generale a organismului , include o activitate metabolic dintre cele mai intense.

Organele aparatului locomotor constituie o mare parte din masa total a corpului. Acestor organe le corespund aproximativ 52% din greutate total a unui adult din care circa 38% revin musculaturi, iar 14% scheletului.

Componentele scheletului sunt coninute ntr-o nvelitoare fibroas continu, care la nivelul oaselor poart numele de periost,iar la nivelul cartilajelor de pericondru.

Oasele

Funciile oaselor: - determin forma, dimensiunile i proporiile corpului i ale diferitelor sale segmente;

servesc ca sprijin pentru ntregul corp i pentru prile moi;

alcatuiesc caviti ce protejeaz anumite organe delicate (creier);

servesc ca element de inserie pentru muchi, devenind astfel prghii pentru funciunea de locomoie;

constituie rezerv calcic a organismului;

Oaselor li se atribuie,n general, forma unor corpuri geometrice i li se descriu trei dimensiuni: lungimea, limea i grosimea. Li se descriu fee, margini, unghiuri. Astfel oasele se clasific n: lungi, plane i scurte. Forma unor oaselor este ns neregulat.

Oasele lungi la aceste oase ,lungimea depete limea i grosimea. Un os lung este format dintr-un corp sau diafiz i dou extremiti sau epifize. ntre diafiz i cele dou epifize se delimiteaz o zon numit metafiz. Oasele lungi se gsesc mai ales la nivelul membrelor, ele ndeplinesc rolul de prghii de vitez in diferitele micri.

Oasele plane la aceste oase lungimea i limea sunt aproape egale ntre ele, dar depesc grosimea;sunt turtite i prezint de studiat dou fee i un numr variabil de margini i unghiuri. Ele ndeplinesc dou funciuni a) servesc la edificarea cavitilor de protecie ; b) dau inserie unui mare numr de muchi. (scapula).

Oasele scurte sunt oase care au cele trei dimensiuni aproape egale. Forma lor se apropie de cea cubic. Oasele scurte se gsesc n acele regiuni unde este necesar o mare soliditate i unde exist micri foarte variate ns cu amplitudine mic (coloana vertebrala).

Oasele pneumatice sunt oase neregulate ,care conin n interiorul lor caviti pline cu aer( de exemplu maxila)

Oasele sesamoide sunt oase deobicei lentiforme,mici, ce se dezvolt n vecintatea unor articulaii sau chiar n tendoanele unor muchi.

Oasele suturale sau oase wormiene sunt oase mici ,plane i incontestate. Se dezvolt din punct de vedere de osificare speciale independente de ale oaselor nvecinate, fie la nivelul suturilor craniului, n special n sutura lamboid, fie la nivelul fontanelelor. S-a mai descris un grup de oase wormiene numite insulare, care se dezvolt n centrul oaselor bolii craniene.

Oasele neregulate care datorit formei i arhitecturii lor complicate nu pot fi ncadrate n nici unul din grupele precedente (palatinul, sfenoidul)

Muchii

Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muchi striai carereprezint n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp.Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente:corpul muscular,tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale,bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului.Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor,contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muchii se pot grupa dupa forma lor n:

muchi scuri

muchi lungi

muchi lai

muchi inelari

Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor vertebrale,carfe contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit numrului i independenei elementelor,ei menin coloana, asigurndu-i n acelai timp suplee prin jocul contraciilor.Muchii lungi sunt dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici i muchi mixt.

Muchi lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului i ai membrelor.Produc micri de for relativ mare i de amplitudine mare.

Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare, dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de micare.

Muchii lai sunt dup grosimea lor de dou tipuri:

muchi lai i subiri

muchi lai i de dimensiuni mai mari.

Muchii lai i suiri alctuiesc centurile care nchid marile activiti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse i fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite.

Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Sunt n general de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral, torace i bazin, iar vrful reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un punct al membrului superior.

Muchii inelari au form circular i permit prin contracia lor,deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu :orbicularul ochilor, orbicularul buzelor. Tot un muchi inelar dar cu totul deosebit ca dimensiune i importan poate fi considerat i muchiul diafragm, care alctuiete plafonul cavitii abdominale i planeul cavitii toracice.

Articulaiile

Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin pri moi , participnd astfel la formarea articulaiilor.

Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n:

Prima grup o formeaz sinartrozele(articulaii fixe) n care micrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite de o cavitate articular, iar in funcia lor de mobiliatate diminu pn la dispariie,nemai rmnnd dect nite zone interosoase, cu un esut intermediar,care poate fi transformat chiar n esut osos,ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar.

A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile cu micri ceva mai ample,denumite amfiartroze, n care zona intermediar prezint o fant incomplet,aparut sub influena unor micri de amplitudine redus.

A treia grupa,cea a adevratelor articulaii este reprezentat de diatroze, caracterizate prin prezena unei caviti articulare care apare ntre extremitile oaselor.

3.2 Anatomia i fiziologia colului femural

Femurul

Este un os lung , este un os pereche. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i latero-medial. Cnd clciele sunt alipite ,cele dou femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai larg dect la brbai.

Orientare: se aseaz : n sus extremitatea cotit, medial suprafaa sferic i articular a acestei extremiti , posterior, marginea cea mai aspr a corpului osului.

Corpul. Prezint o uoar curbur cu convavitatea posterioar. Corpul este prismatic triunghiular deci vom avea trei fee i trei margini.

Faa anterioar, convex i neted este acoperit de muchiul vast intermediar; faa lateral d inserie muchiului vast intermediar; faa medial este neted i nu are nici o particularitate.

Marginile medial i lateral sunt puin pronunate.

Marginea posterioar este ruguroas, groas, proeminent i se numete linia aspr. Ea strbate de sus n jos corpul femurului i servete la orientarea lui. Linia aspr prezint o buz lateral pe care se inser muchiul vast lateral; o buz medial pe care se inser muchiul vast medial i un interstiiu pe care se prind muchii adductori ai coapsei i capul scurt al bicepsului femural.

n poriunea superioar, linia aspr se trifurc, dnd :

ramur lateral ce continu buza lateral a liniei aspre i se ndreapt n direcie lateral spre marele trohanter;fiindc d inserie muchiului gluten mare, poart numele de creasta glutean. Ea se termin sub marele trohanter prin nite rugoziti care constituie tuberozitatea gluteal ; aceasta se poate transforma ntr-un adevrat tubercul, numit trohanterul al treilea ;

o ramur medical, ce se continu cu linia intertrohaterian de pe epifiza superioar; pe ea se inser muchiul vast medial;

o ramur mijlocie ce continu buza medial a liniei aspre, pe care se inser muchiul pectineu, motiv pentru care poart numele de linia pectineal.

La extremitatea inferioar, linia aspr se bifurc , ramurile ei diverg i se termin fiecare pe condilul corespunztor. Ramura de bifurcaie medial continu baza sa medial i se numete linia supracondilan mediala; aceasta prezint o uoar depresiune n poriunea ei mijlocie determinat de trecerea artereri femurale. n mod asemntor buza lateral a liniei aspre continu cu linia supracondilian lateral. ntre cele dou linii aspre condiliene se gsete o suprafa triunghiular numit faa poplitee.Epifiza superioar sau proximal. Prezint capul, colul i dou tuberoziti numite marele i micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.

Capul. Este articular i constituie dou treimi dintr-o sfer. Prezint fosta capului pentru inseria ligamentului capului femural.

Colul. Este o coloan osoas puternic , turtit antero-posterior,care unete capul cu restul epifizei. Este ndreptat oblic de sus n jos i medio-lateral i formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie care msoar 125-130.

Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitii inferioare un alt unghi,numit unghiul de declinaie deschis medial. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd axul colului este oblic nainte i medial. Unghiul de declinaie, care msoar n medie 12.

Modificrile unghiurilor de nclinaie i declinaie se repercuteaz asupra atitudinii membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior in abducie. Invers micorarea lui imprim adducia membrului inferior. Mrirea unghiului de declinaie pune membrul inferior n rotaia lateral . Micorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior n rotaie medial.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabecular deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 de ani sistemul trabecular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medular se continu n epifiza superioar. Greutatea corpului i resorbia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au caracter foarte grav. Colul prezint dou fee anterioar i posterioar. Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanterian, iar cea posterioar prin creasta intertrohanterian. Pe aceasta din urm se afl un puternic mamelon numit tuberculul ptratului femural pentru inseria muchiului omonim.

Structura interioar a colului femural

Extremitatea superioar este format din esut spongios. Trabeculele osoase constituitive de pe cilindrul epifizor, cu origine intern i extern, prin ncruciarea lor dau natere la un sistem de mare importan arhitectonic

Trabeculele interne plecnd de pe partea intern a cilindrului diafizar,sunt dispuse n dou grupe:

grupul inferior ce formeaz fascicolul,trohanterian mergand n afar,descrie nite arcade cu concavitatea n jos i n afara n drumul lui spre marele trohanter unde ajunge.

Grupul superior ce se ndreapt nuntru ctre cap, fiind numit de ctre Delbet i Basset evantaiul de susinere.

Trabeculele externe pleac de pe partea extern a cilindrului diafizar, sub marele trohanter,de unde mergnd spre cap, descrie o curb cu concavitatea n jos i nuntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois i Bosquette fascicol arciform.

Din ncruciarea trabeculelor externe cu gru inferior al trabeculelor interne rezult un sistem de bolte numit sistem ogival de ctre Delbet i Basset.

Extremitatea superioar a femurului este nvelit de un esut compact care prezint la partea inferioar a colului o ngroare considerabil ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceast ngroare poart numele de arcul lui Adams. Aceast lam de la nivelul peretelui inferior al colului pleac perpendicular n sus i se pierde n plin esut al feei posterioare a colului.

Poriunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poart numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp i patru complimentare pentru extremiti dintre care trei pentru extremitatea superioar.

De la vrsta de 50 de ani, n extremitatea superioar a femurului, se ncepe un fenomen de resorbie care distruge trabeculii i are ca rezultat formarea de caviti n interiorul lor. Acest fenomen de resorbie joac un rol important n producerea fracturilor i explic frecvena lor la vrst mai naintat.

n primul rnd aceast rerefracie intereseaz sistemul ogival i i esutul spongios al trohanterului. Cercetrile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta i Harrison(1953),Judet J, Dunoyer i Lagrance (1954) au precizat modalitile de vascularizare a gtului i capului femural.

Vascularizaia capului femural este asigurat prin artera ligamentului rotund i prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

Artera ligamentului rotund, ramur din artera acetabular, ptrunde n ligamentul rotund i la nivelul capului femural se divide n 3- 4 arteriole care se anastomeaz cu celelalte sisteme vasculare. Aceast arter irig numai 1/4 sau 1/5 din capul femural i aportul sanguin pare s creasc cu vrsta ntru ct artera nu exist la copii dect n 33% din cazuri, dar la adult este prezent n 70% din cazuri.

Arterele capsulare sunt numeroase i se grupeaz n patru pediculi: pediculul superior este cel mai important i el ia natere din artera circumflex posterioar. Acest pedicul alctuit din 3 4 vase, merge pe faa posterioar a colului ntr-un repliu sinovial i ptrunde n capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigur 4/5 din irigarea capului femural. n traiectul intraosos, acest pedicul se ramific ntr-un mnunchi de arteriole care se anastomozeaz cu acelea ale ligamentului rotund i cu vasele pedicului inferior i intern. Pediculii inferiori sunt reprezentai de pediculul inferoextern care irig colul i pintenul Merval i pediculul inferointern care ptrunde n capul femural anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Artele fetelor sunt mai puin importante i ele se distribuie la corticala anterioar i cea posterioar a gatului femural.

dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante i totodat cele mai frecvent lezate n cursul fracturilor colului femural.

Necreoza capului femural este consecina lezrii acestui pedicul i ea se ntlnete ntr-o proporie ce poate s mearg pn la 40% din cazuri.

Trohanterul mare. Este o proeminen patrulater ce continu n sus corpul femurului. Pe faa lui medial se gsete fosa trohanteric n care se inser muchiul obturator extern. Trohanterul mare d inserie unor muchi care unesc pelvisul cu femurul, numii din aceast cauz muchi pelvi-trohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic,piriform, obturator intern).

Trohanterul mare se poate palpa cu uurin pe faa lateral a coapsei.

Trohanterul miceste o proeminen mamelonat , situat la partea postero-inferioar a colului. Pe el se inser muchiul iliopsoas.

Trohanterul mare i trohanterul mic sunt unii prin linia intertrohanterian i prin creasta intertrohanterian.

Epifiza inferior sau distal. Este un masiv voluminos, mai ntins n sens transversal,dect n sens antero-posterior. Este format din dou proeminene articulare puternice ,numite condili. Anterior cei doi condili diverg spre o suprafa articular numit fa patelar , n timp ce posterior condilii sunt separai printr-o fos adnc ,numit fosa intercondilian.

Faa patelar are forma unei trohleei, cu un an anteropostenor ce separ dou povrniuri, ea se articuleaz cu faa posterioar a patelei.Condilii sunt n numr de doi, unul medial i cellalt lateral. Ei diverg antero-posterior , delimitnd astfel fosa intercondilian. Condilul medial este mai ngust ca cel lateral i descinde mai jos ca acesta; graie acestei particulariti coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170-175 deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei dect la brbai. Cnd condilul medial descinde prea mult, rezult o deformare numit Genu valgum,caracterizat printr-o oblicitate mai mare a femurului , proiecia medial a genunchiului i diminuarea unghiului lateral sub 145. Situaia invers, cnd unghiul dintre coaps i gamb este deschis medial, constituie Genu varum.Fiecare condil prezint trei fee : articular, intercondilian i cutanat.

Fee articulare continu napoi cele dou povrniuri ale feei patelare i descriu o curb anteroposterioar, cu raza descrescnd de la 43mm la 16 mm.

Feele intercondiliene se privesc ntre ele i delimiteaz fosa intercondilian. Pe faele intercondiliene se inser ligamentele ncruciate ale articulaiei genunchiului. Deasupra fosei pe faa posterioar se gsete o proeminen transversal care unete cei doi condili linia intercondilian.

Feele cutanate sunt accidentate. Prezint cte o proeminen numit epicondil medial respectiv epicondil lateral pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului , cel tibial pe epicondilul medial i cel fibular pe epicondilul lateral.

Deasupra i napoia epicondilului medial se gsete o alt proeminen, tuberculul adductorului pe care se inser muchiul adductor mare. Lng acest tubercul se inser capul medial al muchiului gastrocnemian.

Faa cutanat a condilului lateral d inserie capului lateral al muchiului gastrocnemian i muchiului popliteu;acesta din urm se inser n anul popliteu aflat naintea epicondilului lateral.Capitolul 2.Noiuni despre boal

DEFINIIE I GENERALITI

Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducnd la apariia fracturilor.

Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".

Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actual.

ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci.

a. Factori extrinseci

Fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore exterioare. Ca orice for, i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia fortelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat.

Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire): fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei, n timp ce extemitatea opus rmne fix. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremittile fragmentelor fracturate principale se fractureaz la rndul lor.

mecanismul de torsiune: fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma ntr-o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv dac extremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor.

Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei, muchilor i, n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident rutier ct i fracturile prin arm de foc.

b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte:

vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre 20 i 40 de ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a III-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor lor;

rigiditatea individual a osului, acesta avnd o anumit limit de deformare elastic; aceasta este mai mare la copii i scade la adult.

rezisten la oboseal sau la stress. Cnd un material este supus la cicluri repetate de ncrcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ, care n final va depi rezistena osului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat.

Densitatea: rezistena osului este direct proportional cu densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). Cnd densitatea osoas scade (de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic - osteoporoza, formaiuni tumorale, infecii osoase, etc...).

ANATOMIE PATOLOGIC

Sediul fracturii:

treimea medie (este sediul de elecie),

la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lete n sus ca o plnie)

n treimea inferioar diafizar (unde, de asemenea, are loc lrgirea considerabil a canalului medular)

Localizarea frecvent este 1/3 medie n zona ngust a canalului medular. Pot fi situate i n 1/3 superioar sau inferioar unde canalul medular se lrgete.

Traiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i fracturi spiroide, cominutive sau n dublu etaj.

Deplasrile sunt importante cu scurtare, unghiular i decalaj.

Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale (politraumatisme).

Anatomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde, pe lng leziunile osoase, i pe cele ale prilor moi nconjurtoare.

Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, decolare uoar sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare;

Leziunile musculature din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot ntide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecvent este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii diafizare.

Fracturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomo-patologice:

n funcie de lezarea nveliului cutanat: fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat:

fracturi deschise - cu plag tegumentar.

Traiectul de fractur poate fi:

transversal;

oblic scurt

oblic lung (produs prin ncovoiere);

spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

fractur cu 3 fragmente

cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente.

Clasificarea prognostic, legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii:

fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare.

fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor.

n funcie de structura osului fracturat: fractur pe os sntos,

fractur pe os patologic: orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces proliferativ benign sau malign, proces infecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura.

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidentului (trafic rutier, cdere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul n care s-a acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influena evoluia fracturii.

Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale.

Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele mai importante.

Semnele locale sunt:Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii i impoten funcional. n momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior se diminueaz, persistnd un fond dureros care se exacerbeaz la orice ncercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten funcional.

La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariia hematomului), apariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia extern i adducia segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni.

La palpare se constat durere n punct fix, circumferenial. Prin imobilizare, n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre ele. Imprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proximal de fractur din cauza ntreruperii prghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilittii micrii.

Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI:

Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine (siguran).

Semnele de probabilitate sunt:

durere n punct fix;

echimoza;

deformare local;

atitudinea vicioas.

Ele pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii).

Semnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de:

mobilitate anormal;

crepitaie osoas;

ntreruperea continuitii osoase;

intransmisibilitatea micrilor.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate.

Examenul radiologic standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili:

existena fracturii,

sediul ei,

forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas)

prezena i tipul deplasrilor

dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra- i subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii.

Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii.

Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros ligamentar);

Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiz;

Osteomielita

Paralizii ale nervilor periferici

Rupturi vasculare

n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum i modificrile radiologice caracteristice.

EVOLUIE i PROGNOSTIC

Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologia: calum=ngroare).

Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unui manon unitiv ntre cele 2 fragmente ale fracturii. n funcie de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.

Radiografic - dup aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lrgete, extremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, ntre fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i unete fragmentele fracturate. n timp, acest calus se remaniaz, refcnd forma i structura osului.

Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale.

Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i depind de violena acestuia i de terenul accidentului:

Embolia grsoas conduce la hipoxie prin insuficien pulmonar. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea contienei. Nu exist posibilitti efective de profilaxie.

Bronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacientii n etate, pentru care ea poate fi fatal.

Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii.

Exacerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de prostat, insuficien coronarian etc.

Complicaiile locale imediate pot fi:

Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori, un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri, traiectul de fractur se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare).

Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de exemplu leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). n functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive.

Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.

Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastomoz simpl este imposibil, impunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii.

0 alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical.

Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile dinafar-nuntru, de la tegument la os.

Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, mai ales cnd plaga este contuz, profund, cu corpi strini. Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii. Infecia compromite procesul de consolidare.

Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de:

litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit)

osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).

Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.Calusul vicios se datorete, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existena unei unghiulri a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).

ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri.

Pseudartroza (etimologic: fals articulatie) reprezint neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal, nedureroas.

Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri prelungite.

Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular.

Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin:

durere ce depete limitele focarului de fractur,

tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem),

tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice, tulburri trofice ale fanerelor).

El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofce, impoten funcional marcat.

TRATAMENTTratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:

Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd continuitatea anatomic;

Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet;

Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet.

n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general, ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i cuprinde:

1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie.

2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale.

3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator. Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete psihoterapia.

4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general.

5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm.

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii

Obiective acestui tratament sunt:

reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice;

imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare;

restaurarea funciei.

Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului.

Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a frag-mentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.

Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular.

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur.

Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei, tijei.

uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide.

Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje:

necesit o larg expunere a focarului de fractur;

devascularizeaz fragmentele,

placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios);

plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent;

din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare.

Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive.

n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la exterior.

Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de:

tipul de fractur,

importana deplasrilor,

starea tegumentelor,

vrsta pacientului

posibilitatea i dorina sa de cooperare.

La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice).

Recuperarea funcional

Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic.

Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului.

HIDROTERAPIA

Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.

1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.Mod de aciune:- presiunea hidrostatic;- uor factor termic.2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general.Mod de aciune:- factoru! termic;presiunea hidroterapic a apei.

3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C.Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician.Durata bii: 20 -- 30 minute.Mod de aciune:- factorul termic;- factorul mecanic.4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat.

Mod de aciune:- factorul terrnic;- factorul mecanic.

Bile ascendente fierbini complete

Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore.

Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului.

6. Baia cu iodSe face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie.

Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute.

Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C.

Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ.

8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor.

Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze:

- faza iniial de excitare;- faza de calmare;- faza hipertermic.mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant.

TERMOTERAPIATermoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia local i sistemic,

reducerea tonusului muscular,

creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii:

Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete

Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.

Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat.

1. Impachetarea cu parafinConst n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire.

2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute.

Nmolul are mai multe efecte:- efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente;- efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C;- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale.Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire.

4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis.

Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur.5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate.Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme.Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.

6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic.

ELECTROTERAPIA

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin).

2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine.

3. Curentul faradic

Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate.

MASAJUL

Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi, obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile, cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale.

Efectele masajului

Efecte locale:

1. Aciune sedativ asupra:- durerilor de tip nevralgic;- durerilor musculare i articulare.Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti.2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine.

3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru.

Efecte generale

Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular.

Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.Efectele fiziologice

Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale aferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interae). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie.

Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii.

Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi:

masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 3 4

masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4

masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3

kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.

Tehnica masajului n fracturile de femur

Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe musculare:

pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din:

m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar)

m. croitor

m. pectineu

pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din:

bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune)

semitendinosul

semimembranosul

pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia lata;

pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi;

Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi.

Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i pe plica fesier.

Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular.

Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4 straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire pe toate anurile intermusculare.

Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul trohanterului mare.

Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

Tehnica masajului n fracturile gambei

Gamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este acoperit de muchi, formnd 2 regiuni:

pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps:

m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu;

m. tibial posterior,

m. popliteu,

m. flexor lung al halucelui,

m. flexor comun al degetelor.

pe partea anterioar sunt muchii extensori:

m. tibial anterior

m. peronieri, care au rol de a face pronaia.

m. extensor propriu al halucelui

m. extensor comun al degetelor.

Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere.

Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung pn la calcaneu).

Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp.

Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari.

Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc.

Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear.

Tapotamentul se face tot la fel.

Contraindicaiile masajului.

Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice)

Fragilitate arterial

Boli hemoragice

Boli dermatologice

Inflamaii acute ale articulaiilor

Lipsa consolidrii osoase

KINETOTERAPIE:

Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective:

refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii;

refacerea tonicitii i troficitii musculare;

refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie), n care va trebui s se fac :

Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizri active sau activo-pasive

Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite).

Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice.

Antrenarea forei musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n funcie de sediul i tipul fracturii.

b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective :

Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate.

Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor

Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final relundu-se mersul pe uscat.

Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic.

n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind solicitat numai dup cicatrizare.

O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or.

Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active.

Micrile active se execut dup un program special, n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri pasive i active).

Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd, poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp.

Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos.

CURA BALNEAR

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total.

Staiunile indicate sunt:

Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);

Govora (nmol silicos i iodat);

Geoagiu (nmoluri feruginoase)

CULTURA FIZIC MEDICALCele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la:

- covorul rulant;- bicicleta ergometric;- spalier.

TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA)

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente.

Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.

Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt:- mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;- dezvoltarea forei musculare;- restabilirea echilibrului psihic.Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi:

- urcatul i cobortul scrilor;

- maina de cusut;- roata olarului;- sritul cu coarda;- mersul pe plan nclinat;- mersul pe teren accidentat.Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

Capitolul 3.Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu fractur de col femural

- NOTIUNI GENERALE DESPRE NURSING

- TEHNICI DE NURSING. PREGATIREA PREOPERATORIE SI POSTOPERATORIE

Noiuni generale despre nursing

Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.

Fiind centrat pe pacient, el reprezint o metod tiinific de rezolvare a problemelor actuale i poteniale ale acestuia n funcie de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale i spirituale. Deoarece pacientul este o entitate bine definit, aflat n situaii variate iar aciunile asistentei sunt multiple procesul de nursing este un proces dinamic, n fiecare etap putnd obine noi date despre pacient. Toate etapele procesului de nursing sunt n inter-relaie ceea ce il face s fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecarei etape.

Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de nursing. Acesta este un document scris, ce sumarizeaz etapele procesului de nursing i cu ajutorul cruia se transmit fiecrei asistente date referitoare la pacient i la interveniile efectuate. Indiferent de terminologia utilizat pentru planul de nursing acesta trebuie s cuprind: diagnostic de nursing, obiective, intervenii i evaluare. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie referitoare la interveniile planificate pentru pacient.

Tehnici de nursing. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie

Pregtirea preoperatorie const n pregtirea fizic i psihic a pacientului, pregatirea general si pregtirea pentru operaie. Are ca scop: pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita opeaiei i evoluia postoperatorie, neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii ( incizie); la distan ( naso-faringian i vezic urinar), reducerea posibilitilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice, depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii externi, posibiliti de alergie.

Pregatirea fizic i psihic a pacientului. Ajuni n secia de chirurgie, pacientilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile,grijile,teama; s-i insufle ncredere n echipa operatorie, s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,cum va fi aezat pe masa de operaie, cnd va prsi patul,etc; s-l asigure c va fi ajutat i nsoit.

Pregtirea general:

Bilanul clinic general cuprinde: observarea i consemnarea aspectul aspecului general al pacientului: nlimea i greutatea sa, vrsta aparent i real, aspectul pielii, inuta, faciesul, mersul starea psihic,; culegerea dateleor prinvind antecedentele pacientului (familiale,chirurgicale, patologice). Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial, pulsul, respiraia, temperatura, diureza, scaunul. Examenul clinic este fcut de ctre medic ( inspecia, palparea, percuia, auscultaia.).

Bilanul paraclinic permite o apreciere exact a strii viitorului operat.Examenele paraclinice sunt clasate n:

Examene de rutin- sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului: timp de sngerare i de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguin.

Examene complete: hemoleucogram complet, V.S.H,ionogram, E.A.B (echilibrul acido-bazic), coagulogram complet, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urin, E.K.G, radiografie sau radioscopie pulmonar.

Examene speciale - sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine.

Pregtirea pentru operaie. n ziua precedent se recomand: repaos, regim alimentar, n seara zilei precedente se pregtete pielea (baie general, toalet bucodentar, toaleta nasului, ras. n ziua interveniei pacientul nu mai bea apa, se face eventual o clism cu patru ore naintea interveniei, se ndeprtez bijuteriile, proteza dentar, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras, se mbrac pacientul cu o lenjerie curat n funcie de intervenie, se pregtesc documetele : F.O, analize, radiografii care vor nsoi pacientul.

n sala de preanestezie se verific zona ras i se noteaz eventualele escoriaii, se pregtesc zonele pentru perfuzie i se montez sonda urinar n condiii de asepsie.

n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului.

Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe imediat din momentul terminrii interveniei chirurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n camer. Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea spitalului.

Supravegherea operatului este sarcina fundamental a asistentei medicale. Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Supravegherea pacientului este bazeaz pe date clinice i rezultatele examenelor complementare:

aspectul general al pacientului: coloraia pielii,unghiilor, starea extremitilor, mucoaselor, stare de calm sau agitaie.

diferii parametri fiziologici: tensiunea arterial (T.A), pulsul, respiraia, temperatura.

pierderile lichidiene sau sanguine: urina, scaunul, transpiraia, vomismetele, pierderile prin drenaj.

Capitolul 4. Cazuri cliniceCapilolul 4.Prezentarea cazurilor

CAZUL NR. 1

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:

Fractur femural

NUME I PRENUME: F.M.

SEX: masculin

VRST: 69 ani

DOMICILIU LEGAL: Budeasa, jud Arge;

CETENIE: romn;

OCUPAIE: pensionar;

MOTIVUL INTERNRII : durere membru inferior stng, tahicardie, ameli.

ANAMNEZ: a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contacib) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16 ani, a andropauzei la 60 de ani. Rujeol la 10 anic) Condiii de via i de munc: satisfctoare

d) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.

e) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare): Olicard retard 40 g1tb D, Cordarone 200 1tb D, Siofor 1tb D-S.

ISTORICUL BOLII: pacientul F.M. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament, afirmnd c a suferit un traumatism prin cdere pe oldul stng, acuznd durere , ameeli, greuri, vrsturi, stare general alterat.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

EXAMEN OBIECTIV:

Stare general: alterat; Talie: 180cm Greutate: 80kg

Stare de nutriie: nesatisfctoare

Facies: palid

Tegumente i mucoase: palide

esut conjunctiv: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie

Sistem muscular: integru

Sistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micare

APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 16

APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 110/min; TA= 170/80 mmHG.

APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.

SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;

SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT

PARACLINIC

EXAMEN DE LABORATOR:

ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBC

HCB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV

PCT3,27

7,38

21.3

81,2

28,1

34,6

13,3

202

4,29

0,087RBC

MPV

PDW

NEU

LYM

MONO

EOS

BASO

NEU

LYM2,63

4,29

18,1

2,3

0,511

0,332

0,09

0,036

70,4

16,6

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR conform RP: Algocalmin 2f/zi, Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi, Ketoprofen 1f/zi.

PROTOCOL OPERATOR: C.O 30 / 26.01.2015 ora 10:15 artroplastie old drept cu protez parial Moore.

ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl.

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .

Prima zi - 24.01.2015

NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dificultatea de a respire i a avea o bun circulaie.- deficit de a respire- s respire fr dificultate; s aib un ritm circulator i respirator regulat;- anxietate;

- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere :

- observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa.

-umezete aerul din ncpere

-asigur un aport ceescut de lichide pe 24 de ore

-aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd

-recomand repaus vocal

- nva pacienta s fac gimnastic respratorie

- nva pacienta sa utilizeze tehnici de relaxare

- ndeprteaz secreiile nazale

- ntrerupe alimentaia solid

- alimenteaz pacientul cu ichide cldue

- recomand gargar cu soluii antiseptice

- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la cae va fi supus

- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT;

- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint dificultate n a respira.

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- refuzul de a se alimenta i hidrata.- nu vrea s mnnce i nici s bea.- s nu mai prezinte refuz n a se alimenta.- lipsa de cunotere a alimentelor premise sau interzise i a nlocuitorilor regimului.- asistenta medical vaavea n vedere urmatoarele:

-observarea cauzei problemei

- aerisirea salonului;

- linitirea pacientului,- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;

- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte

- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului

-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate

- ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;

- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide

- stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale

- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate

- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.

Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- deshidratare- greuri, vrsturi. - s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare.- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului- Asistenta medical are nvedere urmatoarele:

-observarea cauzei problemei

- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,

- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,

-asigur igienacorporalriguroasa,- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Grad de dependen: 4

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- imobilitate-limitarea amplitudinii micrilor.- s-i recapete mobilitatea n cel mai scurt timp.

-procesului inflamator.Asistenta medical are n vedereurmtoarele:

- aerisirea salonului,asigurarea unuinclimat de linite, asigurbolnavului,opoziie antalgic,

- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,

- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.

- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbareapoziieibolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveni escarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei

- efectuez exerciii active i pasive.

- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.-dificultate n a dormii i a se odihnii.- insomnia.

- slbiciune.-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.

- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.

- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:

- observare cauzei declanatoare;

-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;

-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;

- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihncorespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentuluiprescris.-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca.

- s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:

- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.

- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.

- supraveghez cu ce se mbrac.

- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.

- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.

- asigur i satisfac toate nevoile fundamentale ale pacientului.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.

Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- febr moderat.- creterea temperaturii peste limite normale.- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul inflamator.- Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:

- urmrirea curbei febrile n F.T.

- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;

-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.

-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;

-aerisirea salonului;

-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentului

- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 3

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- alterarea tegumentelor i a mucoaselor.- edeme, - s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.

- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical:

- maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat

- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;

- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;

- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;

-menin temperatura ambianta la un nivel mediu

- efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.

- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.

- favorizez vascularizaia pielii

-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere- hipertensiune, facies crispat, iritabilitate.- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat.- Asistenta medical are n vedre urmatoarele:

- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat pe membrul inferior stng, calmat de analgezice;

- asigur repaus fizic i psihic.

- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;

- masoar i noteaz n F.M valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;

-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator;

- furnizez mijlace de comunicare adecvate situiei pacientului;

-ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;

- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;

- evitarea curenilor de aer n salon, asigurarea unei temperaturi optime n saon

- pregtirea instrumentelor i materialelor pentru administrarea tratamentului prescris.-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.

Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel afectiv.- apatie, nencredere, devalorizare.- s-i mprteasc sentimentele cu alte personae n termen de 3 zile- neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:

- linitete pacientul cu privire la starea sa.

- familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;

- asigur un mediu de securiate, linitit;

- pune n valuare cpacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.

- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.

- d pacientului posibilitatea s ia decizii singur.

- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.

- supravegheaz n permanen pacientul.-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.

Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- dificultatea de a participa la activiti religioase. - inacpacitatea de a desfura practice religioase.- s ndeplineasca practice religioase, la alegere, n termen de 4 zile.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia( citirea unor documente religioase).

- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;

-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;

- l informez despre serviciile oferite de comunitate;

-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;

- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;

-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;

-pacientul i-a satisfcut nevoia spiritual.

Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a praticipa la activiti obinuite sau noi.- devalorizare- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).

- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;

-l ajut s-i fac un plan zilnic

- orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.

- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesat

-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.

Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- incapacitatea de a ndeplinii o activitatea avantajoas,- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv - Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.

-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber

- planific activiti recreative mpreun cu pacientul;

- asigur condiiile necesare

- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;

- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)

- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;

- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal

-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.

Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea- cunotine insuficiente- Cunotine insuficiente referitoare la boal, prevenirea mbolnavilrilor, importana respectrii tratamentului , prevenirea complicaiilor, perioada de convalescenS-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-inaccesibilitatea la informaie.Asistenta medical

-contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.

- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;

-elaborez obiective de studiu cu pacientul;

- informez cu privire la mijloacele i resursele pec area le poate asigura (reviste, brouri, pliante);-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

05.02.2015 - la externare

1) Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.

Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.

Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie Grad de dependen : 12) Nevoia de a bea i a mnca.

Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.

Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric.

Grad de dependen : 13) Nevoia de a elimina.

Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.

Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat. Grad de dependen : 14) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.

Evaluare: pacientul se mic fra dificultate. Grad de dependen : 15) Nevoia de a dormii i a se odihnii.

Pacientul nu prezint problem n sa