INTRODUCERE

Traumatismele reprezintă în lume, a treia cauză de morbiditate. Astăzi, mai mult ca

oricând, accidentele complexe, în special cele rutiere, se soldează cu traumatisme multiple şi

de o gravitate crescândă. La vârsta adultă, la omul activ doar un traumatism important este

urmat de o fractură diafizară de femur. Chiar dacă nu au o incidenţă foarte mare, aceste

traumatisme ale segmentului proximal al membrului inferior au consecinţe umane, sociale şi

medicale importante. Fractura de femur este prin ea însăşi o leziune gravă, şocogenă. De cele

mai multe ori însă, această leziune nu este izolată. Într-un astfel de caz este importantă luarea

măsurilor terapeutice în urgenţă, prompt şi eficient. Cunoaşterea tehnicilor chirurgicale este o

premiză obligatorie dar nu şi suficientă în instituirea unui tratament adecvat într-o astfel de

fractură. O opţiune terapeutică corectă, adaptată cazului, nu poate fi luată decât cunoscând

particularităţile structurale şi funcţionale ale femurului. Scopul lucrării de faţă este tocmai

cunoaşterea elementelor de structură şi biomecanică a particularităţilor terapeutice în fractura

diafizară de femur.

3

PARTEA

GENERALĂ

4

I. NOŢIUNI DE ANATOMIE A COAPSEI

Anatomia tomografică a coapsei

Coapsa este regiunea anatomică cuprinsă între regiunea gluteală şi peretele

abdominal anterior, pe de o parte, respectiv genunchi, pe de altă parte. Mai precis, este

delimitată superior în partea posterioară de plica fesieră şi anterior de linia imaginară care o

prelungeşte, iar inferior de linia circulară dusă la două lăţimi de deget deasupra bazei patelei.

Coapsa are configuraţia unui trunchi de con cu baza mare în sus. La indivizii musculoşi ea

este mult convexă înainte, în afară şi înapoi şi mai plată înăuntru, iar la femei, copii şi oameni

graşii coapsa pare în întregime rotunjită.

Coapsa prezintă două regiuni anatomice principale (anterioară şi posterioară),

separate printr-un plan aproximativ frontal care trece:

- lateral prin verticala ce uneşte trohanterul mare cu epicondilul

femural lateral;

- medial prin verticala ce uneşte tuberculul pubelui cu epicondilul

femural medial;

- profund: în partea laterală corespunde septului intramuscular lateral,

iar în partea medială muşchiului adductor mare.

1. Regiunea anterioară a coapsei

Limite: la subiecţii musculoşi prezintă trei reliefuri musculare dispuse sub forma

literei N:

- relieful lateral, vertical, corespunde tensorului fasciei lata;

- relieful medial, uşor oblic în jos şi în afară, este format din adductorul lung;

- relieful mijlociu datorat croitorului este oblic în jos şi medial.

Planuri constitutive

a) Pielea: este mai groasă în partea laterală decât în cea medială, este foarte mobilă

pe planurile subjacente şi prevăzută cu pori;

b) Planul sub acut: este bine reprezentat, fiind constituit din ţesut adipos;

c) Aponevroza coapsei sau fascia lata: are formă cilindrică, înveleşte întreaga coapsă

şi are un aspect de „crac de pantalon”. De pe faţa profundă a fasciei lata se

desprind două septuri intramusculare, unul lateral şi altul medial, inserate pe

buzele corespunzătoare liniei aspre a femurului. Aceste septuri delimitează

împreună cu manşonul fasciei lata două loji musculare, una anterioară şi alta

posterioară.

5

Septul medial este mai subţire şi separă vastul medial de muşchii adductori.

Septul lateral realizează o separaţie între cele două regiuni ale coapsei.

La nivelul triunghiului lui Scarpa, fascia lata prezintă numeroase orificii mici pentru

trecerea vaselor în această zonă, numindu-se aici fascia cribroasă, precum - un orificiu mare -

fosa ovală - prin care trece arcul venei safene mari;

d) planul profund este alcătuit din trei straturi musculare:

1) stratul superficial: este alcătuit din patru muşchi care se succed în sens latero-

medial:

- muşchiul tensor al fasciei lata;

- muşchiul croitor;

- muşchiul adductor;

- muşchiul gracilis (dreptul intern).

Acţiune principală:

- muşchiul croitor: flexia coapsei pe bazin şi a gambei pe coapsă;

- muşchiul adductor lung: adductor şi rotator în afară;

- muşchiul gracilis: adductor al coapsei şi rotator al gambei înăuntru.

Acţiuni secundare:

- muşchiul croitor: slab rotator în afară şi slab adductor al coapsei; roteşte gamba

înăuntru.

2. Stratul mijlociu conţine următorul muşchi tot în succesiune lateromedială:

- muşchiul vast lateral;

- muşchiul vast medial;

- muşchiul drept femural.

Cei trei muşchi sunt capete de origine ale cvadricepsului:

- muşchiul iliopsoase;

- muşchiul pectineu;

- muşchiul adductor scurt;

- muşchiul adductor mare.

Acţiunea principală:

- muşchiul pectineu: flexor al coapsei;

- muţchiul adductor scurt: adductor; rotator în afară;

- muşchiul adductor mare: rotator în afară; înăuntru;

- muşchiul iliopsoasl: flexor al coapsei pe bazin.

6

Acţiuni secundare:

- muşchiul pectineu: abducţie; rotaţie în afară.

3. Stratul profund este reprezentat de doi muşchi:

- muşchiul vastul intermediar, cel de-al patrulea cap de origine al cvadricepsului;

- muşchiul obturator extern.

Acţiuni: rotaţie laterală a coapsei produsă de muşchiul obturator extern şi extensia

gambei produsă de m. vastul intermediar.

e ) Vase şi nervi.

Artera femurală la trecerea prin lacuna vasculară vine în raport anterior cu ligamentul

inghinal, lateral cu arcul iliopectineu şi medial cu vena femurală.

Fascia lata formează în jurul vaselor femurale un manşon fibros numit „teaca vaselor

femurale”, care cuprinde trei segmente:

1. canalul femural sau crural;

2. canalul subsartorial;

3. canalul adductorilor sau canalul lui Hunter.

Artera femurală constituie loja arterială a canalului femural şi vine în raport anterior

cu fascia cribroasă şi ramura femurală a nervului genitofemural; lateral cu nervul femural şi

ramurile sale, iar medial cu vena femurală.

În canalul subsartorial vine în raport cu muşchiul sartorius, iar în canalul lui Hunter

vine în raport anterior cu muşchiul vastul medial.

După ce iese din canalul femural, artera femurală se îndreaptă către vârful

triunghiului lui Scarpa, apoi descinde oblic din afară înăuntru, de sus în jos şi dinainte înapoi,

îndreptându-se către inelul celui de-al treilea adductor. Ea are ca muşchi satelit muşchiul

croitor.

Ramuri:

- numeroase ramuri musculare de calibru mic care se distribuie muşchilor regiunii:

- artera cvadricepsului

- artera mare anastomatică.

Vene superficiale şi profunde.

Nervii:

- superficiali: provin din nervul femuro-cutanat pentru porţiunea externă; nervii

perforanţi superior, mijlociu şi inferior din musculo-cutanat extern şi intern ce provin din

nervul crural, ce perforează marginea internă a muşchiul croitor, inervând porţiunea anterioară

7

a coapsei; nervul obturator, care inervează porţiunea medie şi inferioară a feţei interne a

coapsei, împreună cu nervul accesor safen intern;

- profunzi: provin din nervul crural pentru muşchiul cvadriceps şi din nervul obtu-

rator pentru muşchiul drept intern şi muşchii adductori.

Nervul obturator rezultă din unirea ramurilor de bifurcaţie anterioară a nervilor lombari doi,

trei şi patru. Cele trei ramuri formează un trunchi comun care descinde la început posterior şi

apoi medial de muşchiul psoas, încrucişează articulaţia sacro-iliacă şi pătrunde în pelvis. Aici

se îndreaptă anterior şi inferior paralel cu linia arcuată, aplicat pe muşchiul obturator intern,

superior de vasele obturatoare. Nervul femural este format din unirea ramurilor de bifurcaţie

posterioară a nervilor lombari doi, trei şi patru.

Cele trei ramuri constituie un trunchi comun care apare pe marginea laterală a

muşchiul psoas şi iliac. La nivelul ligamentului inghinal, nervul femural trece anterior de

muşchiul psoas şi pătrunde la nivelul coapsei prin lacuna musculară, lateral de artera femurală

de care intră separat prin arcul iliopectineu.

2. Regiunea posterioară a coapsei

Cuprinde ansamblul părţilor moi ce se dispun înapoia femurului.

- Limite: este delimitat intern de fanta posterioară a marelui adductor, iar extern de

despărţitoarea intermusculară externă.

- Forma: este regulat convexă pe toată întinderea sa.

- Planuri constitutive:

a) Pielea: este mai groasă decât în porţiunea anterioară, mobilă şi prevăzută cu peri

mai puţini şi scurţi;

b) Ţesutul celular subcutanat este asemănător regiunii anterioare;

c) Aponevroza se continuă cu cea a regiunilor limitrofe;

d) Planul profund este alcătuit din două straturi:

1) Stratul muscular superficial reprezentat de trei muşchi:

- lateral: capul lung al bicepsului femural;

- medial: semitendinosul;

- supero-lateral: glutiul mare.

Acţiune principală:

- flexori ai gambei pe coapsă;

- muşchiul biceps femural este şi extensor al coapsei pe pelvis.

Acţiune secundară:

- muşchiul biceps femural roteşte gamba în afară;

8

- muşchiul semitendinos: adductor al coapsei şi slab rotator înăuntru al gambei.

2) Stratul muscular profund prezintă de asemenea două corpuri musculare:

- lateral: capul scurt al bicepsului femural;

- medial: semimembranosul.

Acţiune principală: flexori ai gambei pe coapsă; muşchiul semimembranos: rotaţia

medială a gambei.

e) Vase şi nervi.

Arterele sunt reprezentate prin:

- artera fesieră inferioară, ramură din iliaca internă, care descinde de la fesă, merge

pe faţa posterioară a coapsei, anastomozându-se cu ramurile perforante din femurala

profundă;

- artera circumflexă posterioară, ramură din femur ala profundă, irigă partea

inferioară a regiunii;

- artere le perforante, ramuri din femurala profundă, traversează inerţiile femurale ale

marelui adductor, anastomozându-se cu ischiatica, cu circumflexele şi cu ramurile din artera

poplitee.

Venele:

- superficială: merg către vena safenă internă;

- profunde: însoţesc arterele (câte două pentru fiecare arteră).

Nervii:

- superficiali: provin din trei nervi, şi anume:

- din femuro-cutanat pentru partea externă;

- din obturator pentru partea internă;

- din micul sciatic pentru partea mijlocie a coapsei;

- profunzi: sunt reprezentaţi de marele nerv sciatic: vin dinspre fesă pe muşchiul

piramidal, trec apoi la coapsă pe mijlocul plicii fesiere, unde se află relativ superficial între

marginea externă a bicepsului şi tendonul aponevrotic al marelui fesier (aici poate fi blocat cu

novocaină sau xilină). Descinde apoi pe linia mediană a coapsei, fiind aşezat în apropierea

liniei aspre pe muşchiul marele adductor şi acoperit de muşchii posteriori ai coapsei.

În partea inferioară a regiunii, nervul se împarte în două ramuri:

- sciatic popliteu intern

- sciatic popliteu extern.

9

Osul coapsei

Corpul femurului. Femurul este cel mai lung os al corpului. Pe schelet este îndreptat

de sus în jos şi latero-medial, această oblicitate fiind mai accentuată la femei din cauză că

diametrul transversal al pelvisului este mai mare.

Corpul prezintă o uşoară curbură cu concavitatea posterioară, este prismatic

triunghiular şi prezintă de studiat trei feţe: anterioară, externă, internă şi trei margini: laterală,

medială şi posterioară.

Faţa anterioară este convexă şi netedă; răspunde în cele trei pătrimi superioare

muşchiului crural iar mai jos muşchiul subcrural.

Faţa internă (facies medialis): este mai largă în partea superioară şi mai îngustă în

cea inferioară.

Faţa externă este mai largă în porţiunea superioară şi se îngustează către partea

inferioară. Pe ea se inseră muşchiul crural.

Marginea internă şi marginea externă sunt puţin pronunţabile;

Marginea posterioară este numită şi linia aspră sau creasta femurală din cauză că este

groasă, rugoasă şi proeminentă.

Linia aspră prezintă o buză laterală şi o buză medială care împreună cu interstiţiul

dintre ele dau inserţii unei serii de muşchi:

- vastul lateral;

- vastul medial;

- adductorul mare;

- adductorul lung;

- adductorul scurt;

- bicepsul femural.

În porţiunea superioară linia aspră se trifurcă dând:

1. ramură laterală numit tuberozitatea gluteală;

2. ramură mijlocie;

3. ramură medială.

În porţiunea inferioară linia aspră se bifurcă delimitând o suprafaţă triunghiulară

numită faţa poplitee.

Corpul sau diafiza femurală este constituită dintr-un cilindru de os compact, străbătut

în tot lungul său de un canal central, larg numit cavum medulare.

Tubul osos este mai gros în partea mijlocie a diafizei.

10

Cavitatea medulară pătrunde în epifize, unde se îngustează, datorită unor sisteme

lamelare ogivale. În cavitatea medulară se află măduva.

Vascularizaţia tegumentelor coapsei

Regiunea anterioară

Arterele au o importanţă mai redusă şi sunt ramuri ale femurului (epigastrica

superficială, circumflexia iliacă superficială şi arterele ruşinoase externe).

Dintre vene o importanţă cu totul aparte o are vena safenă mare, care, venind de la

gambă, urcă oblic în sus şi lateral pentru ca în aria triunghiului femural să formeze un arc,

străbate fosa ovală şi se varsă în profunzime în vena femurală. Primeşte ca afluent vena

accesorie, anastomoza puternică dar inconstantă, care o leagă de vena safenă mică. Safena

accesorie urcă din regiunea posterioară a genunchiului înconjoară faţa medială a coapsei şi în

final se varsă în safena mare. Mai constant primeşte venele circumflexă iliacă superficială,

epigastrică superficială şi ruşinoasă. Triunghiurile colectoare limfatice mari însoţesc vena

safenă mare. Toate celelalte vase limfatice superficiale converg spere nodurile inghinale.

Regiunea posterioară a coapsei nu are un trunchi arterial propriu, ci o reţea arterială

realizată prin anastomozarea mai multor artere provenite din regiunile vecine:

- glutiala inferioară;

- cele două circumflexe femurale - medială şi laterală;

- ramurile perforante din femurala profundă.

Prin această reţea se poate restabili circulaţia arterială în cazul ligaturii sau obstruării

arterei femurale.

Venele sunt constante ale arterelor.

Limfaticele profunde însoţesc vasele sanguine.

11

II. BIOMECANICA COAPSEI

Rolul coapsei în statică şi dinamică

Coapsa reprezintă segmentul superior, rigid al membrului inferior, din punct de

vedere scheletal este constituită din osul femur, leagă şoldul de genunchi şi acţionează static şi

dinamic ca o pârghie.

Apariţia curburilor femurului a fost explicată de Steindler prin aplicarea „teoriei

coloanelor”, enunţată de Euler. Curbură cu concavitatea internă situată în plan frontal, la cele

două treimi superioare, a apărut datorită faptului că femurul se comportă ca o coloană

încărcată excentric, coloană care este mobilă în partea ei superioară şi fixată în partea

inferioară, iar curbura cu concavitatea posterioară situată în plan sagital şi care cuprinde

întreaga lungime a osului a apărut datorită faptului că femurul se comportă ca o coloană

încărcată central şi mobilă atât în partea ei superioară cât şi în partea inferioară (fig. 1).

Fig. 1 - Aplicarea „teoriei coloanelor” în apariţia curburilor femurului (Kapandji).a) în plan frontal b) în plan sagital.

Studiind structura interioară a diafizei femurale, P. Blaimontt (1968) a demonstrat

corelaţia care există între variaţiile ei morfologice şi solicitările funcţionale la care este supusă

în special forţelor de flexie, torsiune şi forfecare (Kuntscher, 1954), treimea medie forţelor de

răsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioară în special forţelor de compresiune.

În treimea superioară, zonele supuse solicitărilor maxime de tracţiune şi compresiune

sunt evident mai îngroşate decât zonele neutre. Pe secţiunea transversală segmentul apare

ovolar şi axa mare a lui se confundă cu braţul de pârghie al forţelor de încovoiere (MG).

12

Acest braţ este lung, ajungând la 43 mm. Axul neutru (N) trece în apropierea centrului de

greutate al secţiunii (G) (fig. 2).

Fig. 2 - Aspectul comparativ al secţiunilor transversale ale diafizei femurale.a) În treimea superioară; b) În treimea mijlocie; c) În treimea inferioară (P. Blaimont).

G = centrul de greutate al secţiunii; M = momentul forţelor de Încovoiere; M-G = braţul de pârghie al forţelor de Încovoiere; N = axa neutră; C = intensitatea solicitărilor; T = gradul

îngroşărilor corticale. Paralelismul dintre C si T rezultă cu evidenţă.

În treimea mijlocie, solicitată în special de forţe de răsucire, atât diametrele secţiunii,

cât şi grosimea corticalei, tind să se egalizeze. Momentul flexor (M) descreşte, braţul de

pârghie MG ajunge la 32 mm.

În treimea inferioară, solicitată în special de forţe de compresiune, corticala

anterioară este subţire, iar cea posterioară se îngroaşă. Momentul flexor este mic (MG=22

mm), axa neutră se apropie de corticala anterioară.

Raportul dintre variaţiile suprafeţelor corticale ale diferitelor secţiuni şi solicitările

funcţionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate deduce că maximum de

solicitări se exercită asupra zonei aflată între 20 mm şi 150 mm sub micul trohanter, zona în

care suprafaţa de ţesut cortical este cea mai întinsă (fig. 3).

Fig. 3 - Variaţia suprafeţelor corticale de la micul trohanter În jos (P. Blaimont).

13

Muşchii necesari mişcărilor coapsei

În jurul articulaţiei coxofemurale se aşează cele mai puternice grupe musculare:

muşchii pelvisului şi o parte a muşchilor coapsei împreună cu muşchii abdomenului şi ai

spatelui, care participă şi ei la mişcările de balansare ale bazinului; numărul total al muşchilor

cu acţiune asupra articulaţiei se ridică astfel la 54.

Muşchii pelvisului şi ai coapsei realizează:

- mişcările coapsei pendulante faţă de trunchi;

- mişcările trunchiului faţă de coapsa fixată (membrul de sprijin);

- fixarea prin contracţie statică a celor două segmente corporale.

Mişcările coapsei sunt complexe. Ele se pot reduce la cele trei cupluri de mişcări

fundamentale, executate în jurul celor trei axe principale ale articulaţiei:

1. În plan sagital: flexiunea (120 grade) şi extensiunea (113 grade); în jurul axului

biacetabular dispus transversal.

2. În plan frontal: abducţia (40 grade) şi adducţia (10 grade) în jurul unui ax sagital.

3. Rotaţia înăuntru (36 grade) şi rotaţia în afară (13 grade) în jurul unui ax

longitudinal.

Flexiunea pelvisului în articulaţia coxo-femurală cu coapsele fixate, înseamnă

bascularea lui înainte; este realizată de muşchii flexori, care împiedică concomitent bascularea

posterioară. Extensiunea este bascularea posterioară executată de muşchii extensori ce se

opun în acelaşi timp flexiunii pelvisului.

Abducţia înseamnă înclinaţia laterală spre membrul de sprijin, iar adducţia este

înclinaţia în partea nesprijinită; aceste mişcări sunt realizate de muşchii abductori, respectiv

adductori, care sunt antagonişti mişcărilor opuse. Rotaţia înăuntru înseamnă deplasarea

anterioară iar rotaţia, în afară, rămânerea înapoi a hemipelvisului contralateral; muşchii

rotatori realizează mişcarea opusă.

Flexorii principali sunt iliopsoasul şi dreptul femural.

Iliopsoasul este cel mai important, datorită componenţei lungi cu inserţia mult

deasupra axului de mişcare: ridică coapsa peste orizontală, fiind indispensabil pentru

lungimea pasului, pe când componenta iliacă este cea de forţă.

Cei doi muşchi principali acţionează din orice poziţie şi întregul spaţiu de mişcare a

flexiunii.

Din momentul în care coapsa este uşor flexată, intervin şi tensorul fasciei lată.

Croitorul este cel de al patrulea muşchi în ordinea forţei.

14

Flexorii secundari (gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii) au putere cu mult mai

redusă sau chiar neînsemnată; unii nu sunt eficienţi decât într-un anumit sector al spaţiului

total de flexiune.

Nervul principal al mişcării de flexiune este nervul femural care asigură 3/4 din

randamentul total posibil al grupului; nervul gluteal superior realizează abia 1/5 - 1/4 , iar

nervul obturator 1/10.

Extensorii au un rol static, antigravitaţional de susţinere a pelvisului şi trunchiului pe

membrul de sprijin. Împreună cu extensorii celorlalte două articulaţii principale ale

membrului inferior, menţin rectitudinea trunchiului pe membru de sprijin şi participă la tripla

extensiune a membrului flexat în prealabil; urcatul pe scări şi pe teren ascendent, ridicatul din

poziţia şezând, propulsia corpului în locomoţie.

Contrabalansând forţa gravitaţiei, extensorii pot stabiliza articulaţia coxofemurală în

orice poziţie intermediară de flexiune. În acţiunea sinergică cu dreptul abdominal, ei

realizează bascularea posterioară a pelvisului şi reduc lordoza lombară.

Extensorii sunt puternici şi numeroşi; se recrutează din trei grupe musculare: glutei,

ischio-crucali şi adductori.

Extensorii principali sunt: gluteul mare ce realizează aproape jumătate din totalul

grupului, adductorul mare cu porţiunea lui posterioară, cei trei ischiocrurali care fiind muşchi

biarticulari au acţiune mai complexă: participă la solidarizarea mişcărilor coxofemurale cu ale

genunchiului; porţiunile posterioare ale gluteului mijlociu, cu acţiune mult mai slabă, şi ale

gluteului mic, completează grupul extensorilor principali.

Inervaţia extensorilor este realizată în primul rând, de cei doi nervi gluteali, 3/5 din

total, restul de 2/5 din forţa totală este controlată de către nervul ischiatic şi nervul obturator.

Abductorii şi adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului în plan frontal pe un

singur membru de sprijin. Balansarea în plan frontal este indispensabilă în mers şi în staţiunea

asimetrică. Cu punct fix pe bazin, muşchii abductori şi adductori acţionează de obicei,

bilateral. Adductorii apropie prin contracţie dinamică coapsele împotriva unui obstacol (înot,

călărit) iar prin contracţie statică împiedică desfacerea exagerată a membrului inferior în

întregime, contrabalansând greutatea corporală.

Prin contracţia dinamică si bilaterală a abductorilor se realizează desfacerea

membrelor inferioare în staţiune şi în anumite forme de salturi. Prin contracţie unilaterală,

abductorii interni în diferite mişcări coregrafice, în patinaj, gimnastică.

Abductorii principali sunt muşchii glutei, tensorul fasciei lata şi dreptul femural.

Inervaţia este asigurată de nervul gluteu superior, nervul gluteu inferior şi nervul femural.

15

Adductorii sunt mai numeroşi şi mai puternici, cei principali fiind: adductorul mare,

adductorul lung, adductorul scurt, pectineul, gluteul mare cu porţiunea lui profundă, cei trei

ischiocrurali care au împreună o putere considerabilă şi ilopsoasul iar cei secundari sunt

reprezentaţi de: obturatorul extern, gracilis, croitorul, pătratul crural, obturatorul intern şi cei

doi gemeni.

Nervul obturator este nervul principal al mişcării de adducţie, la care se adaugă

nervul ischiatic şi nervul gluteal inferior.

Rotatorii, având punct fix pe bazin, acţionează asupra membrului liber prin

interacţiunea celor două grupe antagoniste, se asigură păstrarea planului sagital în timpul

pendulării membrului inferior, deoarece în caz de deviere medială membrul liber s-ar

împiedica de cel de sprijin.

Cu punctul fix pe membrul de sprijin, rotatorii acţionează asupra bazinului. În timpul

mersului în faza pasului posterior, pelvisul execută o mişcare de rotaţie înăuntru, iar membrul

balant este dus dinapoi înainte.

Din succesiunea alternativă si bilaterală a mişcării de rotaţie înăuntru, rezultă

,,legănatul şoldului”.

Muşchii principali sunt: gluteul mare cu toate fasciculele şi din toate poziţiile; gluteul

mijlociu şi mic cu porţiunile lor posterioare, obturatorul intern şi gemenii, iliopsoasul, pătratul

femural.

Nervul principal al rotaţiei în afară este nervul gluteal inferior, urmat de nervul

gluteal superior cu mult mai neînsemnat este nervul femural.

Muşchii secundari: piriformul, obturatorul extern, adductorii, muşchii labei gâştei,

lunga porţiune a bicepsului, dreptul femural.

Rotaţia înăuntru este cea mai slabă mişcare în articulaţia coxofemurală, fiind

completată şi de alte forţe: gravitaţia şi inervaţia.

În poziţia intermediară, incidenţa majorităţii rotatorilor înăuntru este nefavorabilă;

momentul lor devine mai eficient pe măsură ce coapsa este flexată.

Muşchii principali din acest grup sunt: o porţiune a adductorului mare şi a celui

lung, gluteul mijlociu şi mic prin porţiunea lor anterioară şi tensorul fasciei lata.

Acţiunea secundară de rotaţie înăuntru o au: dreptul femural, lunga porţiune a

bicepsului, semimembranosul, gracilisul.

Statica

În poziţia statică femurul preia greutatea corpului şi o transmite gambei. Axul lui

anatomic, nu corespunde axului biomecanic, descris de Koch încă din 1917, uneşte centrul

16

capului femur al cu centrul genunchiului şi formează cu axul lung al diafizei femurale un

unghi deschis în sus, a cărui valoare variază de la 6-9 grade, în raport cu lungimea colului

femural şi lungimea diafizei femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932; Steindler, 1955).

Dinamica

Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, coapsa funcţionează

ca o pârghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat de axele articulaţiei

coxofemurale, punctul de aplicare al forţelor musculare se află la mijlocul femurului, iar

rezistenţa este reprezentată de greutatea membrului inferior.

Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, coapsa funcţionează

ca o pârghie de gradul 1, punctul de sprijin se deplasează la nivelul axului transversal al

genunchiului, punctul de aplicare al forţelor musculare este pe gambă, iar rezistenţa este

reprezentată de greutatea corpului pe care o susţine.

17

III. EPIDEMIOLOGIE. INCIDENŢA FRACTURILOR DIAFIZARE DE FEMUR

Incidenţa globală

Incidenţa globală a fracturii diafizare de femur este greu de apreciat în rândul

populaţiei. Statisticile cu un astfel de subiect, rare la număr, sunt greu de verificat. Într-un

studiu statistic efectuat pe populaţie activă, cu vârste cuprinse între 20 şi 60 de ani (din

provincia Groningen, Olanda), Kootstra găseşte o incidenţă globală de 6 ‰ pentru bărbaţi şi 1

‰ pentru femei. Pentru Gögler, fractura diafizară de femur reprezintă 5% din urgenţele

traumatologice prezentate la Clinica Universităţii din Heildelberg.

Sex

Toate statisticile demonstrează un lucru evident: sexul masculin este afectat cu

preponderenţă. Cifrele care ilustrează acest lucru variază între 73 şi 77% (Dencker, respectiv

Kootstra) pentru populaţie < 50 ani.

Vârstă

Fractura diafizară de femur afectează în majoritatea cazurilor bărbaţi de vârstă tânără

şi adultul activ. Jumătate din pacienţi au vârsta sub 40 de ani, activii fiind mai mult expuşi

diverselor accidente. Incidenţa scade progresiv după această vârstă, pentru a atinge valorile

minime la vârste cuprinse între 70 şi 90 de ani. Aceste proporţii evoluează invers în cazul

femeilor, la care sunt extrem de rare între 40 şi 49 de ani, devenind din ce în ce mai frecvente

o dată cu înaintarea în vârstă, pentru a atinge valorile maxime între 80 şi 89 de ani.

Aceste diferenţe sunt explicate pe de o parte de natura diferită a accidentelor la care

se expun cele două sexe la vârsta activă, iar pe de altă parte factorilor constituţionali şi

hormonali care influenţează rezistenţa femurului.

Partea afectată predominant

Este interesant de constatat că în ţările în care circulaţia rutieră se face pe partea

dreaptă, cele mai frecvente fracturi diafizare de femur cauzate de accidentele rutiere sunt

localizate pe stânga. Zucman găseşte, cu această explicaţie, 59% din fracturi cu această

localizare.

18

IV. ETIOPATOGENIE. BIOMECANICĂ APLICABILĂ LA FRACTURI

Femurul, cel mai voluminos os al organismului, este supus, în condiţii fiziologice,

unor solicitări mecanice extrem de puternice. Pentru a suferi o fractură, diafiza femurală

trebuie supusă unor forţe de înaltă energie. De aceea aceste fracturi apar drept consecinţa unor

accidente violente şi niciodată după traumatisme minore sau medii, dacă ele se manifestă

asupra unui os sănătos. Întotdeauna este nevoie de un traumatism violent şi acest lucru explică

şi frecvenţa destul de mare a leziunilor asociate: fracturi etajate la segmente diferite ale

membrului, fracturi de bazin, contuzii musculare, leziuni vascularo-nervoase. În cazul

tinerilor, accidentele rutiere stau la originea majorităţii fracturilor diafizare de femur, astfel:

- accidentele auto reprezintă aproximativ 20% dintre acestea;

- pietoni loviţi de maşini, aproximativ 30% (Touitou);

- accidente rutiere survenite „pe două roţi”, între 70 şi 90% (McMaster şi Hoajer).

Acest mod de deplasare, foarte la modă printre tineri, o adevărată „rolomanie”, se

caracterizează printr-o incidenţă crescută a fracturilor diafizei de femur care, în cazul

accidentelor rutiere, este asimilat caroseriei autoturismelor. Leziunile produse astfel sunt cele

mai severe, deoarece, în plus faţă de tratamentul iniţial produs de impactul cu autovehiculul şi

care este el însuşi suficient pentru a produce o fractură de femur, se adaugă impactul

secundar, prin căderea pe sol cu o viteză mult mai mare decât în cazul unui pieton.

Accidentele domestice sunt mai frecvente la grupa de vârstă de peste 70 de ani.

Incidenţa lor variază între 7 şi 19%, în funcţie de autor (Tonitan, respectiv Ketari).

Numeroase statistici au scos în evidenţă o cauză aparent neaşteptată: armele de foc

(între 1 şi 7% pentru Merliaud, respectiv Connolly).

Fracturile diafizei femur ale sunt produse prin mecanisme directe şi indirecte.

Mecanismul direct presupune lovirea cu sau de un corp dur, traumatismul având o

energie suficient de mare pentru a produce fracturarea diafizei femurale. Traiectul de fractură

este situat la locul impactului, are de regulă traiect transversal, oblic, scurt sau cominutiv. De

cele mai multe ori, asociază leziuni importante de părţi moi (contuzii, plăgi), fiind întâlnit în

accidentele grave. Mulţi dintre cei accidentaţi astfel sunt încadraţi în grupul

politraumatizaţilor (afectarea a cel puţin unei funcţii vitale, în afara fracturii diafizare de

femur).

Mecanismul indirect

1. Prin compresiune-flexiune, produs de forţe de apăsare axială excentrice şi uniform

repartizate, care la nivelul diafizei femurale produce aşa-numita „explozie longitudinală”

19

(rezultând o fractură cominutivă) sau flexiunea diafizei încărcate excentric cu o sarcină ce

depăşeşte modulul său de elasticitate.

2. Prin torsiune, se produc forţe paralele sau opuse, decalate. Traiectele de fractură

sunt spiroide sau oblice lungi, cu un al treilea fragment, „conul de torsiune”.

Biomecanică aplicabilă la fracturi

Osul este supus, în activitatea cotidiană, diverselor solicitări mecanice care

determină, în mare măsură, dezvoltarea lui, orientarea structurilor trabeculare şi gradul de

mineralizare. Este aşa-numitul echilibru „biologic-mecanic” care este rupt în condiţiile

apariţiei fracturii.

Analiza forţelor care acţionează (fiziologic sau patologic) asupra scheletului şi a

reacţiilor la aceste forţe permite înţelegerea mecanismului de producere a fracturii şi

cunoaşterea condiţiilor biomecanice cele mai favorabile obţinerii vindecării. Este de dorit, în

măsura în care acest lucru este posibil, ca ortopedul să cunoască forţele nou-apărute prin

tehnica de osteosinteză aleasă, orientarea şi gradul lor de mărime, precum şi interacţiune a

acestora cu forţele „naturale”, fiziologice existente în focar.

Principii de biomecanică aplicabile în cazul fracturilor

În funcţie de sensul forţelor la care este supus, un os suportă cinci tipuri de forţe

elementare: de tracţiune, de compresiune, de forfecare, de torsiune şi de încovoiere.

Aceste forţe elementare se regăsesc în proporţii variate în diferite puncte ale unui os

la un moment dat, explicând, pe de o parte, mecanismul de producere a fracturii, şi permiţând,

pe de altă parte, alegerea tipului de osteosinteză prin care se urmăreşte vindecarea osoasă

optimă.

Raportarea forţei la unitate a de suprafaţă defineşte presiunea şi se exprimă în

Newtoni per metru pătrat.

1) Rezistenţa la tracţiune

Hooke, fizician şi medic englez, a definit, în 1600, elasticitatea ca fiind proprietatea

unui material de a se deforma proporţional cu forţa care acţionează (tracţiune sau

compresiune) şi de a reveni la dimensiunea iniţială o dată ce forţa îşi încetează acţiunea,

eliberând astfel energia absorbită. Toate materialele au un anumit grad de elasticitate între

anumite limite care îi definesc „zona de elasticitate”. Pentru măsurarea elasticităţii

materialelor a fost definit „modulul de elasticitate” (Young) ca fiind forţa teoretică care,

acţionând în tracţiune asupra unui corp (material), îi dublează lungimea iniţială. Pentru

20

majoritatea corpurilor, această forţă este pur teoretică, pentru că înaintea atingerii acestui grad

de elongaţie survine ruptura (Tabel 1).

Tungsten 395x109 N/m2

Oţel 200x109 N/m2

Aliaje de titan 110x109 N/m2

Os cortical 7-21x109 N/m2

Os spongios 0,7-5x109 N/m2

Polimetil metacrilat 2,5-3,5x109 N/m2

Polietilenă 0,14-0,42x109 N/m2

Tabel 1. Modulul de elasticitate Young. Valori ale câtorva materiale

Acest concept teoretic îşi găseşte aplicaţia concretă prin definirea „punctului de

rupere”: tracţia modulului de elasticitate specifică fiecărui material până la care acesta suportă

elongaţia înainte de a se rupe. Pentru osul uscat, punctul de rupere survine când asupra lui

acţionează o forţă de tracţiune de 10 kgf/mm2. Luând pentru osul cortical un modul de

elasticitate de 20x109 N/m2 (adică aproximativ 2000 kgf/mm2), teoretic ar trebui ca bagheta

de os cu secţiunea de 1 mm2 să-şi dubleze lungimea când această forţă ar acţiona asupra lui.

Practic însă, când forţa ajunge la 10 kgf/mm2 (de 200 de ori mai puţin), survine ruperea

osului. Se poate calcula însă alungirea maximă pe care o poate suporta bagheta de os, adică

imediat înaintea atingerii punctului de rupere. Astfel, bagheta de os cortical de 5 cm lungime

cu secţiunea de 1 mm2 ar trebui, teoretic, să ajungă la 10 cm lungime sub acţiunea unei forţe

de tracţiune de 2000 kg. La 10 kgf se produce însă ruperea. Asta înseamnă că, în acest

moment, bagheta de os suportă o alungire egală cu a 200-a parte din alungire a maximă

teoretică, adică de 0,25 mm (5 cm : 200).

În realitate, materialele considerate elastice conform legii Hooke se supun acesteia

(lungimea creşte în proporţie aritmetică cu forţa de tracţiune aplicată) doar într-o anumită

limită dincolo de care aceste materiale sunt supuse unei „deformări plastice” care precede

ruptura şi în care încetarea acţiunii forţei nu mai produce revenirea materialului la lungimea

iniţială. În patologia osoasă, fracturile survenite la copil ilustrează cele de mai sus.

2) Rezistenţa la compresiune

Compresiunea pură este realizată prin două forţe care sunt în acelaşi plan şi

acţionează pe acelaşi ax: forţa de compresiune şi forţa de reacţiune.

Punctul de ruptură la compresiune a axului cortical este de ordinul 26x109 N/m2 (mai

mare decât al celui de tracţiune, 20x109 N/m2), ceea ce înseamnă că într-un os, cum este

femurul, asupra căruia acţionează, în zone diferite, ambele forţe (de compresiune şi tracţiune),

fractura apare în zona supusă forţelor de tracţiune.

21

Această ierarhizare valorică între rezistenţa la tracţiune sau compresiune nu este

general relativă, unele segmente osoase rezistând mai bine la compresiune (sau tracţiune)

decât altele (Tabel 2).

Compresiunea statică este produsă prin încărcarea în repaus. Încă din 1880, Messerer

a studiat, în aceste condiţii, punctele de rupere la nivelul diferitelor segmente scheletice:

femur 750 kgf, humerus 650 kgf, tibie 450 kgf, rotulă 130 kgf. În practică, fracturile se

produc la valori mult mai mici, ele fiind rezultatul acţiunii unei compresiuni dinamice, energia

cinetică creată (direct proporţională cu pătratul vitezei) având un rol determinant.

Ordinea descrescătoare a rezistenţei la tracţiune

Ordinea descrescătoare a rezistenţei la compresiune

RadiusPeroneu

TibieHumerusFemur

FemurTibie

PeroneuHumerusRadiusCubitus

Obs.: Femurul este cu 14% mai puţin rezistent la tracţiune decât tibia.Cubitusul este cu 23% mai puţin rezistent la compresiune decât femurul.

Tabelul 2. Rezistenţa comparativă a diferitelor oase corticale la tracţiune şi compresiune (după Orengo P.)

Rezistenţa segmentelor diafizare la compresiune variază „in vivo” pentru acelaşi

segment scheletic şi la acelaşi individ în funcţie de condiţiile în care se produc traumatismul.

Unul din factorii care cresc rezistenţa segmentului diafizar pare a fi creşterea presiunii

intramedulare prin contracţie reflexă a musculaturii segmentului în cauză. Aşa explică

partizanii acestei ipoteze de ce în cazul bolnavilor cu perturbarea stării de conştienţă sau cu

diminuarea reflexelor (comă, traumatism craniocerebral, intoxicaţie cu alcool) fracturile

rezultate prin mecanisme de compresiune sunt cel mai adesea plurifragmentare (cominutive).

3) Rezistenţa la torsiune

Torsiunea este produsă de un cuplu de forţe care acţionează în direcţii opuse în două

planuri paralele, ambele perpendiculare pe axul lung al diafizei. Solicitarea la torsiune

asociază forţe de forfecare, compresiune şi tracţiune, fiecare acţionând într-un plan diferit,

rezultând o fractură spiroidă orientată la aprox. 45° faţă de axul longitudinal diafizar. Oasele

diafizare au, în general, o rezistenţă scăzută la torsiune, aproximată la 7 kgf/mm2.

4) Rezistenţa la forfecare şi încovoiere

22

Atât forfecarea, cât şi încovoierea sunt produse prin acţiune a două forţe opuse,

paralele, mai mult sau mai puţin decalate, care acţionează în acelaşi plan. O grindă sprijinită

la cele două extremităţi şi încărcată la mijloc cu o greutate, exemplul cel mai simplu şi

elocvent, pune în evidenţă relaţia existentă între forţa de încovoiere, care este maximă la

jumătatea grindei, şi forţele de forfecare care se exercită la extremităţi. Forţa de încovoiere

este compusă din două forţe elementare: una de tracţiune în convexitate şi alta de

compresiune în concavitate, între ele existând un ax neutru (în care cele două forţe se

anihilează).

V. EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC.

23

DIAGNOSTIC

Simptomatologie

Suspiciunea clinică în fractura diafizară de femur este confirmată radiologic.

Clinic, o fractură diafizară de femur prezintă:

A. Datele anamnestice:

- momentul traumatismului;

- natura şi mecanismul traumatismului (direct, indirect);

- momentul apariţiei durerii şi instalării impotenţei funcţionale;

- caracteristicile traumatice de dureri: exacerbare la tentativa de mobilizare şi la

palpare, diminuare în repaus absolut.

B. Semne clinice de probabilitate:

- durere profundă, localizată strict, exacerbată la mişcări;

- deformarea coapsei;

- scurtarea coapsei;

- impotenţa funcţională relativă, în fracturile incomplete, fără deplasare (extrem de

rar) sau totală, în fracturile cu deplasare (imensa majoritate a cazurilor).

C. Semne clinice de certitudine:

- mobilitate anormală în focar;

- crepitaţia osoasă;

- întreruperea continuităţii osoase;

- imposibilitatea transmiterii mişcărilor distal.

Durerea vie constituie semnul subiectiv constant şi pregnant şi se accentuează la

mobilizarea fragmentelor. Impotenţa funcţională este totală, accidentatul neputând ridica

piciorul de pe planul patului. Fragmentul proximal se deplasează în abducţie şi rotaţie externă,

iar prin acţiunea psoas-iliacului în flexie. Fragmentul distal, acţionat de muşchii adductori şi

ischiogambieri, este deplasat proximal şi în adducţie, încât formează cu fragmentul proximal

un unghi cu vârful îndreptat anteroextern. Sub acţiunea greutăţii membrului, fragmentul distal

este şi rotit extern.

În fractura diafizară înaltă, deplasarea fragmentelor osoase realizează imaginea de

mâner de pistol, în vreme ce în fractura joasă, fragmentul distal, sub acţiunea muşchilor

gemeni (a gastrocnemianului), este deplasat şi basculat posterior.

Deplasarea fragmentelor fractura re duce la zdrobirea cu dilacerare a

musculaturii coapsei şi produce un hematom important care provoacă stare de şoc.

24

Obiectiv, se constată la inspecţie o tumefiere a coapsei şi deformare a în crosă, cu

convexitatea orientată anteroextern. Membrul respectiv este ţinut în rotaţie externă şi este mai

scurt decât cel sănătos, distanţa de la spina iliacă anteroinferioară la vârful rotulei fiind cu 3

până la 8 cm mai mică.

La palpare se constată durere localizată, care corespunde focarului de fractură.

Mobilitatea anormală şi crepitaţia osoasă se pun în evidenţă introducând o mână sub focarul

de fractură şi cu cealaltă, plasată sub regiunea poplitee, se ridică uşor genunchiul. Uneori, prin

palpare mai ales în fracturile diafizare înalte, se poate simţi vârful ascuţit al fragmentului

superior.

Deoarece deformarea coapsei, tumefacţia şi celelalte semne sunt suficiente pentru a

evoca diagnosticul clinic, cercetarea mobilităţii anormale şi a crepitaţiei osoase este mai bine

să nu se facă cu insistentă.

În fracturile diafizare joase se poate întâlni şi o hidrartroză a genunchiului, care poate

să aibă loc fie ca urmare a acţiunii traumatismului şi asupra genunchiului, fie coexistenţei unei

entorse, fie datorită unor tulburări circulatorii reflexe, legate de vasodilataţia din focarul de

fractură.

Examenul clinic va consemna starea vasculonervoasă a membrului respectiv, sub

aspectul culorii tegumentare, al căldurii, al cercetării pulsului la tibiala posterioară şi la

pedioasă, a semibilităţii şi mobilităţii degetelor şi piciorului.

Examenul paraclinic

În fracturile izolate, simple, acesta se rezumă la radiografierea femurului în totalitate,

din două incidenţe (faţă şi profil), pe filme radiografice mari. Este totdeauna obligatorie

efectuarea unor radiografii la nivelul genunchiului (incidenţa faţă şi profil) şi a întregului

bazin (faţă). Examenul radiografie este indispensabil chiar şi atunci când, aşa cum se întâmplă

cel mai frecvent, diagnosticul de fractură este aproape cert. El aduce informaţii pe care altfel

nu le putem obţine asupra caracterelor traiectului de fractură: sediu, direcţie, numărul

fragmentelor, dimensiune lor, gradul de cominuţie şi deplasare, indispensabile în luarea

deciziei terapeutice.

Este foarte important să pretindem radiologului efectuarea unor clişee de foarte bună

calitate. Doar aşa se poate pune în evidenţă existenţa unei fracturi diafizare pe os bolnav

(metastaze sau neoplasm primar) care este confirmată ulterior prin examen anatomopatologic.

În cazul fracturilor deschise, când gradul de afectare a axului arterial principal

influenţează decizia terapeutică, se efectuează în urgenţă angiografia femurală sau ecografia

Doppler.

25

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial

Diagnosticul unei fracturi de diafiză femurală nu pune, în concluzie, probleme

deosebite.

Diagnosticul diferenţial intră în discuţie doar în excepţional de rarele cazuri de

fractură incompletă, fără deplasare, când ne putem gândi la:

- contuzia coapsei, cu sau fără ruptură musculară; confirmarea diagnostică se face

radiografie;

- hematomul muscular din dreptul unei fracturi fără deplasare ne poate preta la

confuzii cu o formaţiune tumorală; confirmarea diagnosticului de fractură se face pe baza

datelor de anamneză (descrierea traumatismului) şi pe radiografie.

VI. COMPLICAŢII ALE FRACTURII DIAFIZARE DE FEMUR

26

Pacientul cu fractură diafizară de femur trebuie întotdeauna suspicionat de prezenţa

unor leziuni asociate care pot agrava starea generală sau evoluţia locală a fracturii. Rezultând

în urma unor traumatisme violente, deseori la bolnavi cu boli cronice preexistente uşor de

dezechilibrat, fractura diafizei femurale presupune existenţa, cel puţin la nivelul segmentului

afectat, a leziunilor de părţi moi. Datorită masei musculare voluminoase care îmbracă

femurul, fractura diafizei femurale presupune formarea unui hematom voluminos. Alături de

fracturile de bazin si fracturile-luxaţii de şold, fracturile diafizei femurale atrag în hematomul

perifracturar cel mai mare volum de sânge, apreciat la aprox. 1,5-2L. Acesta,

nemaiparticipând la procesul de oxigenare celulară, poate produce sau declanşa suferinţe

cauzate de hipoxia tisulară, mai evidentă la nivelul miocardului.

Fractura în sine poate genera o altă complicaţie redutabilă: embolia grăsoasă.

Trebuie totdeauna investigată existenţa unor fracturi sau luxaţii cu alte localizări,

simptomatologia fiind diminuată în acestea din urmă, pot scăpa examinatorului – „mirajul

primei leziuni”.

Pot apărea concomitent leziuni vasculare (axul femuro-popliteu) sau nervoase, prin

compresiune, tracţiune, elongaţie, înţepare, ruptură.

Prezenţa plăgilor la nivelul focarului de fractură defineşte fractura deschisă. În

cazul fracturilor de femur, marea majoritate a cazurilor de fracturi deschise sunt datorate

acţiunii directe a agentului vulnerant (deschidere din afară), osul fracturat rareori reuşind să

perforeze manşonul muscular (deschiderea din interior).

În faţa unui traumatizat cu fractură de femur, primele examinări clinice se fac asupra

funcţiilor vitale:

- respiraţie: prezentă sau nu;

- căi respiratorii superioare: obstrucţionate sau nu;

- bătăile cardiace: prezente sau nu;

- puls periferic: prezent sau nu;

- sensibilitate grosieră şi mobilizare activă distală (mâini, picioare): prezente sau nu;

- otoragie, liquoree, epistaxis: prezente sau nu;

- reflexe fotomotorii: prezente sau nu.

Un astfel de pacient, chiar în cazul în care nu este vorba de un politraumatism,

trebuie considerat un şocat şi acţionat în consecinţă. Şocul este unul mixt, hemoragic şi

traumatic. Asigurarea funcţiilor vitale primează asupra fracturii în sine care, evident, nu

trebuie neglijată, ea însăşi fiind şocogenă.

Complicaţiile tardive întâlnite în fractura diafizară de femur sunt:

27

- întârzierea în consolidare şi pseudartroza; nu se pune diagnosticul de pseudartroză

la mai puţin de 6 luni de la accident (în cazul tratamentului ortopedic) sau de la operaţie (în

cazul tratamentului chirurgical). Pseudartroza apare mai ales după tratamentul chirurgical cel

mai adesea fiind vorba de o tehnică chirurgicală aleasă sau executată inadecvat;

- calusul vicios; complicaţia cea mai frecventă a tratamentului ortopedic. Se

consideră că un calus vicios localizat la nivelul diafizei femurale nu are consecinţe

nefavorabile asupra articulaţiilor proximale dacă angulaţia axială este < 15° iar scurtare a

segmentului diafizar < 1,5 cm;

- osteita după fracturi deschise sau după tratament chirurgical;

- pseudartroza septică, cea mai redutabilă complicaţie tardivă;

- redoarea de genunchi, complică adesea imobilizările prelungite, consecutive

tratamentului ortopedic sau tratamentului chirurgical inadecvat.

VII. CLASIFICARE

28

Clasificarea, ca în cazul oricărei alte localizări, este utilă, permiţând identificarea

fracturii după caracteristicile sale (aspect, direcţia traiectului, sediu), dar şi pentru a stabili

indicaţia terapeutică şi prognosticul fracturii.

Există multe criterii în funcţie de care se poate face o clasificare a fracturilor,

rezultând tot atâtea clasificări, de cele mai multe ori greu de suprapus. În aproape toate se

insistă însă asupra gradului de cominuţie de la nivelul corticalei interne, numărul de

fragmente care interesează această corticală, volumul, înălţimea, sediul exact şi gradul lor de

deplasare în raport cu cele două extremităţi fracturare. Gradul de afectare a corticalei interne

conferă fracturii diafizare de femur gradul de instabilitate osoasă care trebuie contracarat prin

măsurile terapeutice. În acelaşi timp, clasificările trebuie să exprime, într-o formă sau alta,

existenţa sau absenţa contactului circumferenţial între cele două extremităţi fracturare cât mai

exact posibil.

Cea mai simplă clasificare respectă anatomia topografică a femurului.

Astfel se descriu, conform morfologiei diafizei femurale, fracturile din:

- zona diafizară proximală, evazată şi cu corticale subţiri;

- zona diafizară mijlocie, îngustă, de forma unui cilindru, înconjurat de corticale

groase, mai ales posterior, la nivelul liniei aspre;

- zona diafizară distală, mai largă, unde corticalele se subţiază şi dispar, fiind

înlocuite de ţesut spongios dens la adult.

J. Benoit a insistat asupra subdivizării în patru segmente a zonei cilindrice (mijlocii)

a diafizei femurale. El a descris:

- segmentele 1 şi 2, reprezentând zona istmică;

- segmentul 3, corespunzând zonei în care canalul începe să se lărgească;

- segmentul 4, reprezentând zona largă a canalului.

În afara acestui tip morfologic obişnuit, Benoit descrie două alte morfotipuri, având

drept criteriu întinderea cilindrului diafizar (fig. 4). Această tipologie morfologică este de real

interes practic, mai ales în alegerea indicaţiei terapeutice.

În mod obişnuit, sunt descrise:

- fracturi simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid;

- fracturi complexe care asociază la traiectul principal o cominuţie minoră, izolând

un al treilea fragment - în con de torsiune;

- în con de flexiune;

- fracturi cominutive care pot fi:

- bifocale

29

- cu cominuţie severă (multifragmentară).

Fig. 4. Variaţiile morfologice ale diafizei femurale (Benoit)A - tip morfologic standard

B - tip conic cu sector cilindric scurt C - tip cu sector cilindric lung

Fracturile cu traiect simplu sunt cel mai des întâlnite. Aceste tipuri de fracturi sunt

întâlnite în 60% din cazuri pentru Mc Master, Benoit şi 79% din cazuri pentru Fitzpatrick şi

Rothwell.

1. Fracturile transversale sau oblice scurte (2/3 din cazuri) sunt cauzate de un şoc

direct sau indirect prin compresiune axială, realizând o flexie forţată a diafizei femurale.

Este cel mai des întâlnită la bărbaţi activi şi în urma accidentelor rutiere („sindrom de

bord”) sau publice în 80% din cazuri (Kootstra). Sediul de elecţie pentru Montague este în

segmentul 4 sau la joncţiunea segmentelor 3 şi 4, în 70% din cazuri.

2. Fracturile spiroide sunt mult mai rare (aprox. 10% din cazuri).

Sunt generate cel mai frecvent printr-un mecanism de torsiune, în special la vârstnici

sau la pacienţii cu osteoporoză.

Sunt întâlnite după accidente casnice (75%), afectând în egală măsură bărbaţii şi

femeile.

Sediul de elecţie este treimea distală a diafizei femur ale (57% din cazuri pentru

Montague), unde corticala rezistă cel mai prost solicitărilor în torsiune. Ele survin adesea pe

un şold cu redoare articulară.

Fracturile complexe sunt întâlnite în 10% din cazuri pentru Rothwell şi Fitzpatrick

şi în 30% din cazuri pentru Touitou.

La traiectul principal de fractură, acestea pot asocia:

30

1. cominuţie minoră (14% pentru Touitou);

2. un al treilea fragment (15% pentru Decoulx, 20% pentru Benoit şi 30%

pentru Montague).

Acest al treilea fragment, detaşat prin flexie sau prin torsiune, poate fi cominutiv

(rareori), şi întotdeauna impune ataşarea lui la unul din fragmentele principale pentru a

reconstitui circumferenţial corticala în vederea obţinerii stabilităţii osoase.

Acest al treilea fragment poate fi şi postero-intern, necesitând repoziţionarea fără

deperiostare, sau antero-extern, când este expus necrozei în cazul osteosintezei cu placă, fiind

responsabil de fractura iterativă de femur după ablaţia materialului de osteosinteză.

Majoritatea acestor fracturi sunt situate în segmentele 1 şi 2 Benoit şi în partea

distală a segmentului cilindric, zona 3 Benoit.

Fracturile cominutive reprezintă 10% pentru Benoit şi Decoulx, 23% pentru

Fitzpatrick şi până la 63% pentru Magerl. Ele se caracterizează printr-o cominuţie mai mult

sau mai puţin întinsă pe un segment femural, făcând imposibilă aprecierea lungimii reale a

diafizei femurale („puzzle”).

Sunt localizate mai ales în zona diafizară mijlocie (65%, Montague), dar şi în

segmentele 3 (15%) şi 5 (20%). Frecvent aceste fracturi au şi leziuni asociate, fiind cauzate de

accidente de mare energie: şoc direct sau indirect prin compresiune axială şi flexia femurului.

Pentru Kootstra 10% dintre aceste fracturi sunt deschise.

Fracturile bifocale sunt clasificate în:

1. fracturi bifocale simple (0,3% pentru Decoulx, până la 3% pentru Montague);

2. fracturi bifocale complexe, cu fragmentul intermediar având un traiect secundar;

3. fracturile multifragmentare, de dimensiuni variabile.

Sub conducerea lui M. Miiller, A.O. a stabilit o clasificare care a devenit consacrată

şi în cazul diafizei femur ale (fig. 5).

Cifra 3 reprezintă localizarea fracturii - femurul.

Cifra 2 indică segmentul lezat - diafiza.

31

Figura.5. Clasificarea fracturilor diafizare A.O.

Pentru fiecare segment ansamblul lezional este codificat prin trei litere:

A: fractură cu întrerupere simplă corticală, deci fără fragment intermediar;

B: fractură mixtă, cu întrerupere corticală simplă pe o parte, plurifocală pe cealaltă;

După reducere, fragmentele principale au contact cortical parţial.

C: fracturile complexe cu traiecte multiple, care interesează întreaga circumferinţă

corticală - fracturi etajate şi/sau cominutive. După reducere, cele două fragmente principale

nu sunt în contact direct.

Fiecare ansamblu lezional se subdivide în trei grupe principale marcate prin cifre:

Al: spiroidă simplă

A2: oblică simplă

A3: transversală simplă

32

B1: mixtă cu con de torsiune

B2: mixtă cu con de flexiune

B3: mixtă cu con de flexiune cu unul sau mai multe traiecte

C1: complexă etajată

C2: complexă cominutivă cu 3-5 fragmente

C3: cominutivă cu peste 5 fragmente.

Pentru cazuri excepţionale, când traiectul de fractură este atât de complex, încât nu

poate fi clasificat, este rezervată litera D.

Un alt criteriu de clasificare îl reprezintă integritatea cutanată. Din acest punct de

vedere, fracturile se împart în:

I. fracturi închise;

II. fracturi deschise.

Fracturile deschise sunt clasificate de Rieffel în:

1. fracturi deschise primitiv, în care comunicarea focarului de fractură cu exteriorul

se produce în momentul accidentului, indiferent de sensul deschiderii (din afară sau

dinăuntru);

2. fracturi deschise secundar, în care fragmentele unei fracturi, iniţial închise,

perforează ulterior tegumentul.

Couchoix, Duparc şi Boulez au elaborat în 1957 o clasificare a fracturilor deschise,

foarte răspândită ulterior.

Tipul 1 - plăgi punctiforme produse prin înţepare cu fragmente osoase dinăuntru în

afară;

- plăgi liniare, drepte sau curbe, cu margini necontuzionate, fără decalări

tegumentare;

- plăgi la distanţă, care nu expun focarul de fractură.

După excizia de necesitate („chirurgicalizarea plăgii”), plăgile pot fi suturate fără

tensiune. Evoluţia lor este favorabilă.

Tipul II - plăgi de dimensiuni mari, cu margini contuze, sau plăgi care delimitează

lambouri cu vascularizaţie precară;

- plăgi produse prin mecanisme tangenţiale care sunt însoţite de decalări

variabile suprafasciale.

Sutura acestor plăgi este grevată de riscul necrozei secundare.

Tipul III - plăgi cu contuzii masive şi lipsă de substanţă fragmentară la nivelul

focarului de fractură, pe care de obicei îl expun;

33

- scalpuri întinse, cuprinzând şi focarul de fractură.

Tratamentul acestor leziuni necesită procedee de chirurgie plastică. N. Gorun atrage

atenţia asupra caracterului limitat al acestei clasificări, care se referă numai la tipurile de

deschidere cutanată, fără să precizeze tipul de fractură asociat cu leziunea cutanată respectivă.

Gustilo şi Anderson (1976), apoi Gustilo, Mendoza şi Williams (1984) elaborează o

clasificare complexă în care sunt incluse mecanismul etiologic, gravitatea leziunilor, gradul de

contaminare. Rămâne cea mai utilizată clasificare a fracturilor deschise.

Tipul I - plagă cu lungime de max. 1 cm, curată;

Tipul II - plagă mai lungă de 1 cm, fără leziuni extinse ale părţilor moi, fără lambouri

sau avulsii;

Tipul III A - fractură cu acoperire adecvată de părţi moi, în ciuda dilacerărilor

extensive ale părţilor moi sau lambourilor, traumatisme de înaltă energie, indiferent de

dimensiunile plăgii;

Tipul III B - pierderea extensivă de părţi moi cu de calare periostală şi expunerea

focarului, de obicei asociată cu contaminare masivă;

Tipul III C - asociaţii cu traumatism arterial care necesită intervenţie de chirurgie

vasculară.

Un alt criteriu de clasificare cu implicaţii terapeutice majore îl reprezintă starea

iniţială a femurului:

1. fracturi pe os sănătos;

2. fracturi pe os patologic (corticala este erodată prin proces tumoral metastatic sau

primar).

34

VIII. CONSOLIDAREA FRACTURILOR DE FEMUR

Pentru obţinerea consolidării osoase - scopul oricărei manopere terapeutice în faţa

unei fracturi - nu este indispensabilă cunoaşterea perfectă a biologiei osoase. Dintotdeauna un

act terapeutic empiric a permis şi obţinerea unor rezultate clinice mai mult sau mai puţin

acceptabile. În acelaşi timp însă, este ştiut faptul că metodele terapeutice intervin ca un factor

exterior, brusc şi important, în procesul fiziologic de consolidare. Pe de altă parte, nici o

metodă terapeutică nu este lipsită de inconveniente. De aceea ni se pare utilă cunoaşterea

mecanismului biologic al consolidării, numai astfel un ortoped putând opta pentru varianta

tehnică cea mai adecvată fiecărui caz.

Consolidarea unei fracturi diafizare de neosteosintezate

În faţa unei fracturi diafizare este indispensabilă evaluarea gradului de afectare a

vascularizaţiei osoase produse de traumatism. Femural, ca orice os cortical diafizar, are trei

surse de vascularizaţie arterială:

a. artera intensivă;

b. artera metafizară;

c. artera periostală, care formează două reţele vasculare.

A) Reţeaua arterială medulară provine din anastomoza artero-nutritivă (în 1/3 medie

pe linia aspră) cu artere le metafizare. Deşi această reţea medulară asigură irigarea intensivă a

3/4-9/10 din grosimea corticalei, întreruperea ei prin traiectul de fractură nu antrenează

obligatoriu necroza ischemică corticală. Vasele periostale sunt capabile să asigure

vascularizaţia întregii corticale.

B) Reţeaua periostală este constituită dintr-o reţea de artere longitudinale

anostomozate cu artere le metafizare. Plexul periostal longitudinal trimite numeroase ramuri

transversale care provin din artere le musculare (perpendiculare pe axul diafizei). Acest tip de

distribuţie face posibilă, pe de o parte, persistenţa vascularizaţiei periostale proximal şi distal

de traiectul de fractură, iar pe de altă parte ne face să înţelegem rolul nefast al unui abord

chirurgical extraperiostal (ca şi al striurilor musculare importante).

Arterele de origine periostală penetrează corticala strict la nivelul ataşelor

aponevrotice (linia aspră).

Circulaţia nervoasă se constituie în două reţele.

A) O reţea medulară, care drenează conţinutul canalului medular şi doar o mică

porţiune a corticalei interne. Vena colectoare este satelită arterei nutritive. Restabilirea

35

continuităţii sale după fractură este încă un subiect discutat, dar, atunci când acest lucru se

întâmplă, poate constitui un test al consolidării osoase.

B) O altă reţea, periostală, de departe cea mai importantă, drenează aproape întreaga

corticală diafizară (Trueta J.). Trueta a demonstrat că activitatea musculară joacă un dublu rol

fundamental: în circulaţia venoasă de întoarcere (rolul de pompă) şi în mineralizarea osoasă.

Numeroase experienţe (compresiuni şi ligaturi venoase ce duc la creşterea presiunii în

sistemul venos, fistulele arteriovenoase) au arătat că hiperpresiunea venoasă accentuează

formarea calusului periostal şi endostal. Se poate spune că, în lumina acestor experimente,

accelerarea osificării constante după reluarea precoce a sprijinului în cazul fracturilor de

femur este rezultatul ciclurilor alternative de hiperpresiune şi depresiune în sistemul nervos,

incluse de mersul cu sprijin şi de activitatea musculară.

Circulaţia vasculară intraosoasă împrumută sistemele de canale Volkman (reţeaua

orizontală) şi Harvers (reţeaua vasculară verticală).

În timp ce în reţeaua orizontală există numeroase anostomoze între sistemul vascular

medular şi cel periostal, în reţeaua vasculară verticală nu există practic astfel de anostomoze

intracorticale, circulaţia verticală putând fi blocată fie prin întreruperea aferenţelor, fie prin

întreruperea eferenţelor. Se poate spune că, în condiţii normale, există un flux circulator

centrifug, aferenţele sunt mai ales medulare, iar eferenţele periostale. O fractură afectează

profund acest sistem: vasele medulare sunt întrerup te chiar în condiţiile unei deplasări

minime în focar; sensul circulaţiei se inversează, devenind centripetă datorită circulaţiei

extraosoase care devine predominantă, ceea ce va permite formarea ţesutului osteogenic

periferic. O dată fractura stabilizată prin calusul periferic, circulaţia medulară se restabileşte,

iar fluxul arterial se inversează din nou, re devenind centrifug. Vascularizaţia periostală are un

rol-cheie în restabilirea circulaţiei medulare. Ori de câte ori periostul este distrus, circulaţia

medulară se restabileşte, în cele din urmă, în fragmentul distal. În aceste condiţii, calusul

endostal se formează la distanţă de focarul de fractură.

Se disting astfel două concepte fiziopatologice asupra rolului vascularizaţiei în

formarea calusului: într-unul circulaţia periostală (extraosoasă) pare să joace rolul

fundamental, în timp ce alţi autori atribuie acest rol circulaţiei medulare. Oricum ar fi, un

aport vascular suficient la nivelul focarului de fractură reprezintă elementul indispensabil

prealabil consolidării.

Fractura o dată produsă, gradul ei de deplasare, precum şi gravitatea afectării

periostului şi părţilor moi influenţează în bună parte procesul consolidării. Cel mai important

este însă ca medicul care acordă primul ajutor în cazul unui fracturat şi chirurgul ortoped, prin

36

metoda terapeutică aleasă, să nu agraveze leziunile provocate de traumatism, făcând astfel

consolidarea imposibilă.

Necroza osoasă

Consecinţă directă a întreruperii vasculare, necroza extremităţilor osoase într-o

fractură cu minimă deplasare este de aproximativ 5 mm în fiecare fragment. Ea poate fi

considerabilă în fracturile cu deplasare mare, în cele care asociază leziuni importante ale

părţilor moi sau în cazul fragmentelor osoase intermediare lipsite de ataşe musculo-periostale.

Traumatismul chirurgical poate agrava aceste leziuni.

Din punct de vedere microscopic, necroza osoasă se manifestă prin vacuitatea

lacunelor osteocitare. Mai târziu, leziune a devine evidentă macroscopic, extremităţile osoase

căpătând aspectul fildeşului.

Hematomul din focarul de fractură

Hemoragia osoasă, periostală şi din părţi moi antrenează formarea unui hematom al

cărui rol în formarea calusului rămâne incert. Argumentul cel mai important al autorilor care

susţin că hematomul fracturar nu joacă un rol important în procesul consolidării este acela că

la hemofilici formarea calusului se desfăşoară normal. De consistenţă gelatinoasă, hematomul

este treptat inundat centripet de muguri vasculari şi celula osteoformatoare. Astfel, el joacă un

rol pasiv şi experienţele cu markeri celulari au arătat că hematomul nu este legat de o

activitate celulară particulară în procesul consolidării.

Consolidarea propriu-zisă

Se disting două mari etape în consolidarea fracturilor diafizare. Acestea sunt:

A) formarea calusului provizoriu, care se întinde pe durata câtorva săptămâni şi care

se exprimă prin consolidarea clinică a fracturii;

B) remodelarea calusului provizoriu, în care osul imatur este înlocuit de osul lamelar,

haversian, redând osului cortical structura anatomică şi proprietăţile fizice specifice.

A) Calusul provizoriu

Se distinge un calus periferic sau periostal şi un calus intern, endostal sau medular.

1) Calusul periferic

În jurul fiecărei extremităţi osoase se formează două coliere celulare care în secţiune

au formă triunghiulară cu baza orientată spre traiectul de fractură. Cele două fracturi celulare

avansează una spre cealaltă. Dacă sunt îndeplinite condiţiile mecanice (imobilizare), ele se

sudează formând un manşon între cele două fragmente.

37

Etapele celulare ale formării calusului

Imediat după producerea fracturii, în părţile moi are loc o vasodilataţie cu exudat

plasmatic şi leucocitară. Este de notat că această reacţie inflamatoare se întinde la distanţă de

focar, chiar şi în membrul de partea opusă, ceea ce sugerează existenţa unui mediator chimic

eliberat în circulaţie în momentul fracturii.

Histiocitele, celule polimorfe care curăţă resturile tisulare, au un maxim de activitate

în primele 24 de ore.

Osteoblastele care resorb fragmente din matricea osoasă (osul necrozat al

extremităţilor) au o activitate moderată, dar suficient de intensă pentru a se putea evidenţia

radio grafic o creştere a spaţiului interfragmentar la câteva zile de la fractură.

Mostocitele, prezente în granulomul inflamator format, influenţează biochimic

(heparină, substanţe vasoactive) citodiferenţierea şi remodelajul osos.

Celulele responsabile de osteogeneză

Multe incertitudini persistă încă asupra originii celulare osteoformatoare şi

mecanismelor care le declanşează. Înţelegerea mecanismului intern al consolidării presupune

un răspuns dat altor două fenomene complexe: integrarea grefelor osoase şi osificarea

heterotopică.

Sunt discutate două ipoteze:

• Leriche şi Policard avansează ideea susţinută şi de Urist că celulele mezenchimale

pot deveni osteoformatoare sub influenţa unor stimuli corespunzători care nu sunt încă

specifici focarului de fractură. Astfel explică ei şi osificările heterotopice (miozită osificantă,

pelvispondilită reumatismală etc.). Sub influenţa unei proteine – „bone morphogenic protein”

- celulele extrascheletice se pot diferenţia osteoblastic, declanşând astfel procesul;

• a doua ipostază porneşte de la premisa că celulele osteoformatoare sunt

preprogramate. Neputând fi identificată nici o substanţă care să acţioneze aceste celule, se

presupune că „trigger” -ul este de natură bioelectrică.

Deşi cele două ipoteze se exclud reciproc, nu se poate afirma cu certitudine că avem

astăzi o imagine de ansamblu asupra fenomenului intim. Autoradiografierea celulelor

implicate în formarea calusului, utilizând timidină marcată, s-a dovedit că, de departe, cea mai

intensă activitate se desfăşoară în stratul profund al periostului, celulele din cavitatea

medulară au o activitate mult mai slabă, participând la formarea calusului endostal, în timp ce

stratul superficial al periostului, hematomul şi extremităţile osoase nu desfăşoară nici o

activitate. Este infirmată şi teoria lui Trueta conform căreia celulele osteoformatoare provin

din endoteliu (peretele vascular).

38

Celulele osteogenice din stratul profund al periostului (imposibil de diferenţiat

morfologic de fibroblaste) se pot diferenţia, în funcţie de nevoile organismului, în fibroblaste,

condroblaste sau osteoblaste.

Osteoclastele pot apărea din diferenţierea mononucleară sanguină.

Natura calusului provizoriu

Calusul provizoriu este constituit din:

- Ţesut osos primitiv, reprezentat de osul imatur –„fibre de colagen dispuse în reţeaua

neregulată în care osteocitele sunt dispuse haotic” (Chamley).

- Ţesutul cartilaginos se formează când focarul de fractură nu este imobilizat,

predominând în zona periostală. În condiţiile imobilizării, el poate suferi procesul de osificare

eucondrală. Se poate spune, cu alte cuvinte, că într-un focar de fractură în curs de consolidare

proporţia os-cartilaj este dată de presiunea parţială a oxigenului (adevărat agent reglator): într-

un focar în care persistă mobilitatea anormală este împiedicată nevascularizarea; aceasta

limitează aportul de oxigen, iar condiţiile de hipoxie favorizează apariţia ţesutului cartilaginos

mai bine adaptat acestor condiţii. Osificarea apare atunci când condiţiile nutriţionale se

ameliorează.

- Ţesutul fibros se formează în condiţii de nutriţie şi mai precare; dacă acest ţesut este

predominant, apariţia pseudartrozei este inevitabilă. În concluzie, putem afirma că, în condiţii

mecanice adecvate, cele două „coliere” de os imatur avansează centripet, spre focarul de

fractură, fiind pregătite pentru secţiunea de remodelaj. Dacă imobilizarea focarului este

insuficientă, cele două coliere de calus imatur nu intră în contact unul cu celălalt. Pentru a

stabili o punte osoasă, cartilajul acoperă extremităţile fracturate şi nu se osifică. Se produce

pseudartroza fibrocartilaginoasă al cărei aspect radio grafic clasic este cel de „picior de

elefant”. Acest stadiu este încă reversibil către formarea calusului osos în condiţiile

imobilizării adecvate şi punerii în sarcină, dacă nu a apărut o veritabilă neoarticulaţie (cu

sinovială). Acest aspect trebuie diferenţiat de pseudartroza avasculară fibroasă, zis „atrofică”,

care necesită alte mijloace terapeutice decât simpla imobilizare.

2. Calusul intern sau endostal

Originea lui este încă discutată. Stratul endostal este, pentru unii autori, o membrană

unicelulară comparabilă cu stratul profund al periostului, dar mult mai subţire. Argumente

histologice sunt folosite de cei care nu-l consideră decât stratul periferic al stromei medulare.

Dacă pentru animalele mici de laborator (folosite în experimente) importanţa

calusului intern este unanim acceptată, la om importanţa lui este încă subiect de discuţie.

Pentru unii, el are un rol secundar, cu apariţie tardivă şi oricum cu un interval lung de timp

39

necesar obţinerii consolidării. Pentru alţii, calusul intern este precoce şi fundamental, calusul

periostic reprezentând doar un suport precoce şi tranzitoriu necesar formării celui dintâi.

Dacă cele două opinii par să reprezinte doar o luptă de argumente în plan teoretic, nu

trebuie uitat că ele conduc la indicaţii terapeutice diferite. Asupra unui aspect există însă un

consens: indiferent de importanţa lui, formarea calusului intern nu reprezintă, la om, un

fenomen precoce şi exuberant, precum calusul periferic. Între cele două tipuri de calusuri

există câteva diferenţe cu consecinţe terapeutice:

- formarea calusului periferic este, în parte, stimulată de un anumit grad de mobilitate

în focarul de fractură; dimpotrivă, calusul intern are nevoie de stabilizarea focarului, ceea ce

face ca el să nu treacă printr-un stadiu encondral;

- calusul periferic se formează precoce, înaintea celui intern, dar poate suferi un

proces incomplet de maturizare (osificare), evoluţia lui oprindu-se în timp (stadiu

fibrocartilaginos); calusul intern se formează tardiv şi continuă să se depună o perioadă lungă

de timp.

În concluzie, calusul intern este indispensabil când:

- formarea calusului periferic a fost compromisă, o imobilizare strictă a focarului

(prin osteosinteză) permite obţinerea consolidării pe baza calusului intern;

- osteosinteza rigidă, dar cu deperiostare întinsă, împiedică formarea calusului

periferic;

- există pierderea de substanţă de altă natură decât focarul de fractură.

3. Remodelarea calusului este un proces complex care implică simultaneitate a

proceselor distructive şi reconstructive. Sunt necesare două condiţii prealabile şi

indispensabile: imobilizarea strictă a focarului (osteosinteză în cazul femurului) şi lipsa

oricărui spaţiu interfragmentar neumplut cu os imatur.

Osteoclastele invadează osul imatur sau necrozat, formând canale ce vor fi umplute

de vasele de neoformaţie acompaniate de osteoblaste. Acestea din urmă vor depune os nou

lamelar, osul osteonal orientat după direcţia forţelor mecanice (legea lui Wolff). Osul imatur

în exces şi fragmentele corticale necrozate (neintegrate în calus) sunt distruse, neparticipând

la arhitectura definitivă a osului. Dacă sunt integrate în calus şi răspund necesităţilor mecanice

fiziologice locale, acestea sunt nevascularizate şi integrate, dar aproape niciodată complet,

oricum infinit mai mult la copil decât la vârstnic.

Teoretic, conform legii lui Wolff, remanierea ar trebui să corecteze calusurile

vicioase. În realitate, acest lucru nu este adevărat decât în parte, şi numai la copil. La adult,

remodelarea calusului nu poate decât să întărească corticala concavă supusă presiunii şi să

40

subţieze corticala convexă supusă tracţiunii. Acest proces, departe de a fi un proces fiziologic

care să reînnoiască osul sănătos, este extrem de lent, având o durată de mai multe luni, uneori

ani. Calitatea procesului de remodelare a calusului este strict dependentă de restabilirea

condiţiilor mecanice fiziologice ale osului afectat.

41

IX. TRATAMENT

A. Consideraţii generale

Fracturile diafizei femurale survin, de regulă, după traumatisme de înaltă energie,

pacienţii fiind în destule cazuri în stare de şoc (traumatic sau hipovolemic) sau

politraumatizaţi. Cu toate acestea, întâlnim destul de rar fractura deschisă de femur, datorită

importantei mase musculare care îmbracă axul osos al coapsei.

Foarte importante în evoluţia ulterioară a traumatizatului cu fractură de femur,

închisă sau deschisă şi aproape întotdeauna în stare de şoc (având în vedere importanţa

hemoragiei - până la 1,5-21 de sânge extravazat în coapsă asocierea lezională consecutivă

traumatismului şi posibile boli cronice decompensate posttraumatic) sunt primele măsuri luate

chiar la locul accidentului care trebuie, în primul rând, să evite agravarea leziunilor iniţiale,

stabilizarea funcţiilor vitale şi apoi stabilizarea focarului de fractură şi tratamentul corect

aplicat eventualelor leziuni de părţi moi. Se poate asigura astfel transportul accidentatului în

unitate a spitalicească cea mai apropiată, unde se continuă tratamentul la nivelul camerei de

gardă.

Scopul final al tratamentului în cazul unui pacient cu fractură de femur este obţinerea

consolidării focarului într-un interval minim de timp (adaptat tipului lezional), cu reintegrarea

profesională, familială şi socială completă.

B. Primul ajutor şi transportul

Chiar la locul accidentului se pot lua primele măsuri preclinice care să nu agraveze

starea bolnavului şi să poată asigura transportarea lui în condiţii optime. Aceste măsuri pot fi

rezumate în: descarcerarea, eliberarea accidentatului din zonele în care acesta se poate afla în

pericol, axarea şi imobilizarea coapsei (şi altor segmente afectate) şi transportul său.

Imobilizarea focarului de fractură trebuie realizată corect, în jgheaburi de sârmă sau

atele de sârmă lungi sau, mai nou, într-o atelă pneumatică, măsuri ce pot evita distrugerile

ulterioare în focar, extinderea hematomului fracturar şi edemului postfracturar.

Deşi aceste măsuri sunt recunoscute în unanimitate, ele nu sunt respectate

întotdeauna sau nu sunt aplicate corect.

Pentru fracturile deschise, efectuarea unei toalete primare şi pansarea sterilă a plăgii

reprezintă un deziderat nobil, dar aproape întotdeauna greu, dacă nu imposibil, de realizat la

locul accidentului, în lipsa unor persoane pregătite în acest scop. De aceea, transportul

traumatizaţilor de la locul de producere a accidentului la spital trebuie să se facă nu doar

42

foarte operativ, dar şi în condiţii cât mai bune, mai ales când este vorba de fractura deschisă.

În acest sens, un studiu recent efectuat în Clinica de Traumatologie din Medizinische

Hochschule Hannover (Regel, Tscherne, 1993) demonstrează existenţa relaţiei dintre rata de

infecţie într-o fractură deschisă şi mijlocul de transport utilizat. Astfel, la utilizarea

elicopterului se întâlneşte o rată a infecţiei de 3,5%, la utilizarea maşinii de salvare cu medic o

rată de 9,1 %, maşină de salvare de transport o rată de 12,2%, iar pelerinajul la mai multe

unităţi sanitare într-un interval de 24 de ore creşte procentajul infecţiei la 22,2%. Astăzi sunt

utilizaţi câţiva parametri care definesc timpul în care accidentatului i se acordă ajutor:

- interval de timp liber de terapie: timp scurs între momentele accidentului şi sosirea

traumatologului;

- timpul de salvare: timp scurs între accident şi sosirea în prima clinică unde se

acordă primul ajutor;

- timpul de intubaţie: timp scurs între accident şi momentul intubării pacientului

(acordarea primelor îngrijiri chirurgicale).

Din această perspectivă, tipul mijlocului de transport utilizat devine primordial.

Astfel, utilizarea elicopterului ca mijloc de transport, pe lângă creşterea razei de acţiune (300

km), determină scăderea intervalului de timp liber de terapie (15,8 min), a timpului de salvare

(48,8 min) şi a timpului de intubaţie (182,7 min). Acest mijloc de transport presupune însă

apariţia medicului de elicopter, ca specialitate, dar şi fonduri substanţiale, la noi încă

inexistente.

C. Tratamentul de urgenţă în unitate a spitalicească

Fracturile diafizare de femur fiind urmarea unui traumatism cu înaltă energie, un

procent important dintre acestea sunt reprezentate de politraumatizaţii ale căror leziuni cu risc

vital trebuie recunoscute si tratate înainte sau concomitent cu tratamentul fracturii de femur

(Gustilo, 1990). Aprecierea stării generale a pacientului realizată la camera de gardă trebuie să

fie prima preocupare a echipei de medici formate, alături de ortoped, din: neurochirurg,

reanimator, urolog, chirurg, generalist şi vascular. Coordonatorul echipei devine specialistul

care trebuie să rezolve leziunile vitale sau pe cele mai importante ale pacientului cu fractură

de femur. Acesta îşi asumă şi responsabilitatea ierarhizării manoperelor terapeutice care se

impun. Algoritmul cel mai acceptat astăzi în evaluarea diagnostică şi terapeutică se bazează

pe trei etape:

- Revenire (Revive)

- Revedere (Review)

- Reparare (Repair).

43

1. Revenirea reprezintă etapa prin care se realizează menţinerea vieţii pacientului.

Se parcurg rapid următoarele trepte:

a) evaluarea compartimentelor vitale

- respiraţie: pacientul respiră?

- circulaţie: pacientul are puls?

- conştienţă: răspunde la întrebări?

- conducere motorie medulară: pacientul mişcă mâinile şi picioarele?

b) reanimarea iniţială a compartimentelor vitale prin algoritmul A-B-C (airway-

breathing-circulation) .

Airway: asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare. Obiectele care

obstrucţionează aceste căi vor fi îndepărtate corespunzător naturii lor (proteză dentară, corp

străin, limbă, sânge, conţinut gastric prin vomă).

Prevenirea obstrucţiei se face prin aşezarea capului în decubit lateral, se foloseşte

pipa de aer sau se intubează accidentatul. Montarea sondei endotraheale pe cale orală sau

nazală păstrează calea aeriană deschisă şi previne sindromul de aspiraţie a vomei. Când există

o proastă ventilaţie, în ciuda asigurării căii aeriene adecvate, se poate utiliza respiraţia asistată

cu presiune pozitivă prin balon (Ruben) sau respiraţia gură la gură. Traheotomia în urgenţă

este indicată la traumatizatul orofaringian care nu permite trecerea sondei endotraheale.

Breathing: imposibilitatea expansiunii cutiei toracice după ce căile aeriene au fost

asigurate indică pneumo sau hemotoraxul. Când se realizează ventilaţia, dar persistă cianoza

şi dispneea, există probabil un volet costal. Toate aceste situaţii reclamă manopere de urgenţă

(drenaj, aspiraţie, ventilaţie asistată).

Circulation: este indispensabilă asigurarea funcţiei cardiovasculare. Sunt necesare

uneori, în urgenţă: masaj cardiac extern, defibrilare electrică, hemostază la distanţă prin

presiune directă, pansament compresiv, poziţie proclivă.

c)tratamentul şocului traumatic.

Se inseră două catetere venoase periferice la membrele superioare sau la venele

centrale (subclavie) când primele sunt colabate. Sunt utile: cateterul central pentru măsurarea

PVC, cateterul Swan-Ganz pentru controlul funcţiei hemodinamice şi evitarea supraîncărcării

cu fluide. Până la obţinerea grupei de sânge izogrup izoRh se administrează soluţii cristaloide,

în perfuzie rapidă, în funcţie de pierderile estimate. Controlul diurezei este esenţial (se

montează sondă uretrală).

d) după stabilizarea respiraţiei şi hemodinamică se face investigaţia radiologică -

torace, pelvis şi coloană cervicală din incidenţă laterală sunt obligatorii, se recoltează sânge

44

pentru probe de laborator, se îndepărtează mijloacele de imobilizare provizorie a membrelor

traumatizate, se identifică sursa unei sângerări active care se controlează prin pansament

compresiv sau garou (întotdeauna cronometrat).

Radiografiile oaselor faciale sunt dificil de interpretat şi trebuie coroborate cu

examenul clinic. Prezenţa epistaxisului, otoragiei şi liquoreei impun intervenţia activă a

neurochirurgului. Pentru pacientul conştient orice spasm al musculaturii cervicale este

echivalent cu o fractură sau disloca ţie cervicală, până la proba radiologică. Pentru pacientul

inconştient, coloana cervicală trebuie protejată de principiu până la efectuarea radiografiilor

cervicale (atenţie la intubaţie!).

Traumatismul abdominal, cauză comună de deces previzibil în accidente, este

presupus ori de câte ori există o marcă a centurii de siguranţă sau a hainelor. Lavajul

peritoneal şi laparotomia diagnostică au fost, în prezent, substituite cu examenul ecografic.

Leziunile membrelor sunt întâlnite des în asociaţii diverse. La 86% din poli-

traumatizaţi s-au diagnosticat leziuni ale membrelor, predominând cele situate la nivelul

membrelor inferioare. Din totalul fracturilor, în ordinea frecvenţei, sunt întâlnite: fracturile

piciorului (34,2%), de femur (27,6%) şi tibie (21,3%).

Este de interes practic lista fracturilor care rămân cel mai frecvent nediagnosticate în

cazul unui politraumatizat:

- fractura de bază de craniu;

- fracturile viscerocraniului: zigomat, orbită;

- fracturile procesului odontoid;

- traumatismele vertebrei C7;

- luxaţia posterioară a umărului;

- luxaţia scafoidului carpian;

- fractura capului radial;

- fractura „centurii de siguranţă” (T12, L1);

- fractura de bazin;

- fractura de col femural;

- luxaţia posterioară a şoldului;

- fractura de platou tibial;

- fractura de talus.

În ultima vreme, în centrele de traumatologie care au această posibilitate, examenul

computer-tomograf este din ce în ce mai folosit în diagnosticarea traumatismelor

craniovertebrale, toracice, abdominale şi ale bazinului.

45

2. Revederea este concomitentă cu fazele anterioare şi le continuă. Presupune

evaluarea meticuloasă a politraumatizatului, acesta fiind încadrat în scala de evaluare a

severităţii adoptată de centrul de traumatologie în cauză.

Revederea este iniţiată de obicei prin constituirea băncii de date:

- indicatori specifici accidentatului: vârstă, sex, greutate, înălţime;

- indicatori specifici accidentului: tip de accident, mecanism posibil al

traumatismului, momentul accidentului, gradul violenţei;

- date privind antecedente personale patologice (de la pacientul conştient sau de la

familie, anturaj).

Niciodată nu va fi neglijată evaluarea statusului vascular, neurologic, eventualelor

leziuni ale părţilor moi (în cazul fracturilor deschise sau plăgilor).

Statusul vascular poate fi evaluat palpatoriu, reperând pulsul, examinarea umplerii

capilare, notarea culorii membrului şi prezenţa hemoragiilor prin plagă. După repunerea

membrului afectat în ax se reexaminează pulsul. De cele mai multe ori, pulsul reapare, dar

persistenţa absenţei lui necesită întotdeauna o evaluare angiografică sau Doppler. Pe de altă

parte, apariţia pulsului la periferia membrului după manoperele de axare şi imobilizare nu

face să dispară obligaţia chirurgului ortoped în evaluarea periodică a sta tus ului vascular al

membrului, fiind cunoscute riscurile apariţiei tardive a trombozei vasculare după leziunile

endoteliale.

Funcţiile neurologice sunt evaluate ori de câte ori este posibil (pacientul conştient):

funcţia motorie grosieră, sensibilitatea piciorului şi mâinii sunt examinate de către specialistul

ortoped. Examenul clinic neurologic riguros, la pacienţii inconştienţi sau la cei cu risc

(traumatisme craniovertebrale), este efectuat de specialistul neurolog sau neurochirurg, care

poate preciza nivelul leziunii neurologice dintr-o fractură mielică. Sunt consemna te în fişa de

evaluare: forţa musculară, tonusul muscular, ROT, reflexele cutanate. Examenul computer-

tomograf are un rol din ce în ce mai important în evaluarea acestor tipuri de leziuni.

Plăgile, reprezentate de leziuni izolate ale părţilor moi şi de fracturile deschise, sunt

considerate, din principiu, contaminate. Dacă situaţia nu o impune şi plaga a fost pansată steril

la locul accidentului, cu ocazia acordării primului ajutor, nu este recomandabilă repausarea ei

în camera de gardă, care este considerată cel mai contaminat sector medical al unui spital.

Dacă acest lucru se impune, investigaţia plăgii la camera de gardă nu trebuie să includă şi

investigaţia microbiologică, specimenele de cultură din straturile profunde ale plăgii! fracturii

deschise fiind greu de realizat. Pe cât posibil, inventarierea leziunilor va fi făcută în sala de

operaţii, o dată cu primele măsuri terapeutice. Se cunoaşte deja că deschiderea pansamentului

46

steril (aplicat la locul accidentului) în sala de operaţie duce la o rată a infecţiei mai mică (4,3-

4,5%) decât în situaţiile în care acest lucru se întâmplă la camera de gardă sau, mai rău, la

fiecare etapă de transport (19-20%).

Încă înainte de debridarea iniţială (urmată, dacă este cazul, de stabilizarea osoasă) şi

de obţinerea rezultatelor la testele microbiologice (activităţi rezervate pe cât posibil sălii de

operaţie) se instituie administrarea intravenoasă a antibioticelor, ca măsură de profilaxie a

infecţiilor.

Etapa de revedere a pacientului trebuie realizată în condiţii de monitorizare maximă

şi minimă medicaţie. Evaluările se repetă periodic şi sunt consemnate obligatoriu în fişa

clinică: dimensiunea pupilelor, nivelul stării de conştienţă, semnele vitale, respiratorii şi

cardiovasculare.

3. Repararea reprezintă faza care include manopere terapeutice realizate de echipa

de specialişti. Coordonatorul echipei stabileşte, după ierarhizarea tuturor leziunilor, planul

terapeutic, care include momentul intervenţiei, tipul şi amplitudinea actului chirurgical.

D. Tratamentul fracturilor deschise de femur

Fracturile deschise de femur, ca în cazul oricăror 10calizări, trebuie supuse unui

tratament complex şi imediat, desfăşurat în mai multe etape, din care nu trebuie să lipsească:

antibioterapia, debridarea şi stabilizarea osoasă.

1. Antibioterapia

Patzakis a arătat că pentru două grupe de pacienţi cu fracturi deschise, de gravitate

echivalentă, la grupul care primeşte antibiotice se înregistrează 2,3% infecţii, în comparaţie cu

grupul placebo, care prezintă 13,9% infecţii. Desigur, aceste procente reprezintă valori medii,

care nu ţin seama de segmentul osos afectat şi deci de particularităţile anatomice locale.

Femurul fiind înconjurat de puternice mase musculare şi deci beneficiind de o vascularizaţie

bogată, este mai puţin expus riscului de infecţie decât alte segmente osoase, situate super-

ficial, subcutan (tibia). Totuşi, este obligatorie aceeaşi rigoare în parcurgerea etapelor

terapeutice. Studii experimentale au demonstrat că antibioticele sunt eficiente în special în

prevenirea infecţiei, când sunt administrate în intervalul de 6 ore după realizarea contaminării.

Antibioterapia trebuie deci iniţiată cât mai precoce, imediat după recoltarea secreţiilor pentru

cultură, uneori chiar înainte, ştiind că aproximativ 3/4 din fracturile deschise sunt contaminate

bacterian în timpul accidentului.

Riscul de infecţie într-o fractură deschisă este direct proporţional cu severitatea

părţilor moi. Tulpinile patogene implicate adesea sunt reprezentate de germenii gram-pozitivi

47

aerobi şi gram-negativi. Culturile iniţiale efectuate din plăgile fracturilor deschise au pus în

evidenţă stafilococul corynebacterium (flora cutanată), dar şi clostridium şi bacillus species

(din mediu). Punerea în evidenţă a infecţiilor cu pseudomonas şi stafilococ auriu la pacienţii

la care culturile iniţiale au evidenţiat alţi germeni demonstrează posibilitatea infectării

nozocomiale şi deci importanţa deschiderii cât mai rare a pansamentului steril efectuat la locul

accidentului. Gustilo recomandă pentru fracturile deschise simple o doză unică de 2 grame

cefalosporină administrată la internare, apoi 1 gram la 8 ore timp de 48 de ore. Pentru

facturile deschise grave şi complicate se administrează antibiotice în combinaţii diverse,

pentru acoperirea cât mai largă a germenilor gram-pozitivi şi negativi. Cefalosporina se

asociază cu un aminoglicozid (Tobramycin) 2 mg/kg corp iniţial, în doză de atac, apoi

1mg/kg corp la 8 ore. Dozele de aminoglicozide trebuie ajustate în cazurile de insuficienţă

renală. Pentru accidentele din mediul agricol, cele cu striviri importante (în care riscul

infectării cu anaerobi este mare), se adaugă al treilea antibiotic: penicilina G 2-4 mil. la 4-6

ore intravenos sau metronidazol 2 grame la 12 ore. Datele experimentale şi clinice arată că

antibioterapia prelungită peste 3 zile nu împiedică infecţia plăgii. Mai mult, prelungirea peste

această limită de timp expune la riscul selectării tulpinilor rezistente sau la obţinerea

mutanţilor rezistenţi la antibioterapia iniţială. Pe de altă parte, antibioterapia poate fi reluată,

atât pe cale generală, cât şi locală, cu ocazia intervenţiilor chirurgicale majore. Deşi sunt

studii care contestă eficacitatea reală a antibioterapiei locale, încă se practică plasarea în

focarul fracturii deschise a perlelor din polimetilmetacrilat (PMMA) impregnate cu

aminoglicozide (Tobramycin).

2. Debridarea iniţială şi stabilizarea osoasă

Constituie, poate, momentul cel mai important pentru evoluţia ulterioară a fracturii

deschise. După inducerea anesteziei se pregăteşte tegumentul prin îndepărtarea murdăriei şi

corpilor străini voluminoşi, raderea regiunii, curăţirea cu soluţie de săpun, dezinfecţia cu

soluţie alcoolică. Se montează banda hemostatică pneumatică, umflată numai în prezenţa unei

hemoragii severe. În cazurile cu leziuni grave ale părţilor moi, benzile hemostatice pot agrava

hipoxia distală şi pot compromite vitalitatea tisulară. Dacă există o leziune vasculară a axului

vascular femural, din echipă va face parte şi chirurgul vascular, care va decide momentul

optim al intervenţiei. De regulă, repararea arterială necesită o stabilizare, chiar provizorie, a

focarului de fractură.

Conform definiţiei, debridarea înseamnă: îndepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor

devitalizate din şi în jurul leziunii. Deşi principiile debridării sunt, sau ar trebui să fie

cunoscute, realizarea corectă a ei presupune competenţă şi experienţă, ea fiind în sarcina

48

chirurgului cu cea mai mare experienţă din echipă. Se aplică tactica celor trei „ex”: explorare

atentă a plăgii, excizie radicală a ţesuturilor necrozate şi extirparea corpilor străini şi

fragmentelor osoase cu risc de sechestrare.

Plaga traumatică este extinsă prin incizii care fac posibilă o expunere chirurgicală cât

mai bună a ţesuturilor. Se excizează marginile plăgii până în ţesut viabil. Ţesutul subcutan,

fascia şi tendoanele sunt excizate de o manieră asemănătoare. Ţesutul muscular este evaluat

pe baza celor patru „C”:

- contractilitate

- culoare

- consistenţă

- capacitate de sângerare.

Orice muşchi care nu se contractă, care se dezintegrează la palpare, este decolorat

(cenuşiu) şi nu sângerează trebuie excizat. Tot acum se prelevează secreţii pentru culturi din

zonele profunde ale plăgii.

Se protejează cu maximă rigoare structurile neurovasculare.

În focarul de fractură, fragmentele principale sunt spălate şi curăţate. Fragmentele

osoase flotante, chiar mari, sunt îndepărtate (sechestre potenţiale). Fragmentele osoase cu

pedicul muscular sunt menţinute cu grijă.

Se spală plaga, de preferinţă în jet, cu soluţii izotone, saline sau Ringer pentru

îndepărtarea corpilor străini, resturilor tisulare şi diluarea concentraţiei bacteriene din plagă.

După debridare se verifică încă o dată vitalitatea ţesuturilor. În situaţii dubioase se

reintervine chirurgical la 48-72 de ore.

Etapa finală o reprezintă osteosinteza, care permite cicatrizare a leziunilor părţilor

moi, diminuarea durerii, elimină necesitatea tracţiunii transscheletice, permite mobilizarea

pacientului, micşorând riscul complicaţiilor generate de imobilizarea la planul patului.

În ceea ce priveşte tipul de osteosinteză pentru fracturile deschise de femur, este de

optat între două mari alternative:

1. fracturile cu deschidere simplă (tip 1 şi II Gustilo) sunt supuse osteosintezei după

aceleaşi principii ca şi o fractură închisă;

2. fracturile grave şi complexe (tip III Gustilo) se poate opta între osteosinteza cu tijă

rigidă blocată fără alezaj şi fixator extern. Sunt mulţi autori care nu acceptă ideea utilizării

„per primam” a fixatorului extern în aceste cazuri la femur, lăsând această variantă pentru

eventualele pseudoartroze septice (complicaţie rar întâlnită la acest segment, unde masa

musculară puternică are un aport vascular important).

49

Indiferent de tipul de osteosinteză ales, acesta nu trebuie să aducă prejudicii în

vascularizaţia locală, oricum afectată de traumatism: alezajul compromite vascularizaţia

medulară, placa presupune deperiostare. După stabilizarea focarului, defectele osoase sunt

umplute cu ciment osos sau cu materiale biologic tolerabile (vitro-ceramica) impregnate cu

antibiotic.

Ca ultimă soluţie, în cazurile extrem de complexe, în care vitalizarea tisulară distală

este compromisă ireversibil, se recurge la amputaţie.

E. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în extensie continuă transosoasă timp de 4-6 săptămâni

urmată de imobilizare în aparat gipsat pelvipedios sau femuropedios înalt timp de 2-3 luni

(până la confirmarea radiologică a consolidării) sau timp de 1-2 săptămâni până la intervenţia

chirurgicală, când se impune temporizarea acesteia. Scopul tracţiunii continue transosoase

este reducerea fracturii ţi imobilizarea acesteia. În fracturile diafizei femurale este folosită

tracţiunea continuă transosoasă fie prin tuberozitatea tibială anterioară fie supracondilian.

Fiecare din cele două metode are avantaje şi dezavantaje, în egală măsură dezavantajele

recunoscute ale acestei manopere sunt:

- absenţa deschiderii focarului de fractură;

- obţinerea consolidării prin osteogeneză fiziologică, naturală;

- evită sepsisul în focarul de fractură.

Pe de altă parte, extensia transtuberozitară poate genera osteita tuberozităţii tibiale

anterioare şi lezarea nervului peronier comun. Ea necesită, în opinia criticilor acestei metode,

o greutate de extensie mai mare decât în cazul tracţiunii transcondiliene putând genera şi

laxitatea de genunchi în special în cazurile în care traumatismul iniţial poate produce pe lângă

fractura de femur şi leziuni ligamentare ale genunchiului. Extensia transcondiliană poate

genera suprainfecţia făcând imposibile manoperele de osteosinteză cu această localizare

(blocarea tijelor rigide), redoarea de genunchi (când se perforează fundul de şoc sinovial) sau

lezarea pachetului vascular femural.

Deşi pare o manoperă banală, tracţiunea transosoasă trebuie efectuată cu aceeaşi

rigoare ca a oricărui act chirurgical: în sala de operaţie, sub anestezie locală sau rahidiană, în

condiţii stricte de asepsie. În varianta transtuberozitară broşa de extensie se introduce din

exterior spre interior (protejând nervul peronier comun) la 2 laturi de deget posterior de vârful

tuberozităţii tibiale anterioare şi anterior de vârful capului fibular, uşor oblic spre intern şi

posterior.

50

În varianta transcondiliană broşa se introduce din interior spre exterior (protejând

artera femurală al cărui puls se reperează), la jumătatea distanţei dintre corticala anterioare şi

posterioară a femurului, la 2 laturi de deget deasupra marginii superioare a condilului femural

intern, uşor oblic spre extern şi anterior.

În funcţie de masa musculară a pacientului şi tonusul acesteia se aplică o greutate de

1/6 - 1/8 din greutatea corpului. Membrul lezat este aşezat pe o atelă Braun. Niciodată

extensia nu se aplică, în cazul fracturilor diafizare de femur la planul patului.

Pentru ca tracţiune a să fie eficientă este necesară respectarea câtorva reguli:

- asigurarea contraextensiei prin ridicarea patului şi poziţionarea pacientului în

poziţie Trandelenburg;

- asigurarea unui ax optim de tracţiune pentru reducerea fracturii şi menţinerea

acestuia; în cazul fracturilor diafizare înalte membrul este plasat în abducţie accentuată şi

flexie, punând fragmentul distal în continuarea celui proximal; prin amplasarea uşor oblică a

broşei transosoase se asigură piciorului o poziţie în uşoară rotaţie externă.

- control radiografic periodic (la 7-10 zile) modificând greutatea de tracţiune în

funcţie de necesităţi (suplimentare sau diminuare);

- adaptarea suportului (atelei Braun) la forma şi lungimea membrului lezat pentru

evitarea escarelor de presiune;

- prevenirea poziţiei în echin a piciorului pe perioada extensiei (aplicarea unei

tracţiunii cu ajutorul a 0,5-1 kg. în axul piciorului);

- controlul clinic al membrului lezat (puls periferic, sensibilitate şi motilitate picior);

- prevenirea complicaţiilor tromboembolice şi hipotrofiei musculare (au incidenţă

crescută faţă de cazurile tratate chirurgical). În tot timpul imobilizării la pat prin tracţiune se

instituie un tratament funcţional constând în contracţii izometrice ale cvadricepsului,

mobilizarea degetelor, gimnastică medicală şi respiratorie (continuată şi în perioada

imobilizării gipsate) pentru a preveni eventuale complicaţii.

Aplicarea necorespunzătoare a broşelor de extensie, manoperă neglijentă ce nu

respectă regulile asepsiei precum şi igiena necorespunzătoare a orificiilor tegumentare la locul

implantării broşelor pot da complicaţii ce prelungesc mult timpul de îngrijire a bolnavului,

transformând o metodă bună de tratament într-o sursă de sechele greu de tolerat şi dificil de

tratat.

Extensia continuă urmată de imobilizarea gipsată are, în ansamblu, suficiente

neajunsuri:

51

- necesită imobilizarea prelungită, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele în

vârstă, care duce la atrofie musculară şi redoare de genunchi;

- împiedică un tratament funcţional precoce şi progresiv;

- frecvenţa mare a pseudartrozelor, calusurilor vicioase şi redorilor de genunchi;

- favorizează complicaţiile tromboembolice;

- impune spitalizare prelungită şi îngrijiri speciale, mai ales în primele săptămâni

când sunt necesare controale radiografice repetate şi manoperă de corecţie a eventualelor

angulaţii în focar (atât în perioada extensiei continue cât şi la imobilizarea gipsată).

Luând în calcul aceste considerente pe de o parte ţi ţinând cont de progresele făcute

în tehnica osteosintezei pe de altă parte, tratamentul ortopedic al fracturilor diafizare de femur

se aplică astăzi doar de excepţie, în cazurile în care tratamentul chirurgical este contraindicat

sau nu este acceptat de pacient. J. Benoit a raportat rezultate excelente folosind această

metodă pe un lot care a inclus 30 de fracturi cominutive de femur, obţinând 29 de consolidări.

Extensia continuă transosoasă rămâne o metodă valoroasă atâta vreme cât este corect

aplicată şi riguros urmărită, putând reprezenta o primă etapă de tratament în cazurile în care

intervenţia chirurgicală trebuie temporizată din diferite motive.

F. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecţie în cazul fracturilor diafizare

de femur. Scopul constă în restituirea funcţiei normale a membrului cu fractură de femur într-

un interval cât mai scurt de timp. Acest lucru este posibil printr-o reducere anatomică urmată

de osteosinteză rigidă (pe cât posibil), solidă, urmarea stabilităţii osoase şi metalice în focar,

obţinute fără deperiostare laborioasă. La aceste avantaje se adaugă mobilizarea rapidă a

pacientului cu diminuarea, în consecinţă, a duratei medii de spitalizare.

Inconvenientele tratamentului chirurgical sunt dominate de două complicaţii

redutabile:

- riscul de pseudartroză în cazul deschiderii focarului şi a manoperelor chirurgicale

neadecvate tipului de fractură;

- infecţia postoperatorie care generează diversele tipuri de osteosinteză, mai puţin

osteosinteza pe focar închis.

În afară de fixatorul extern rareori utilizat în cazul femurului ca tratament de primă

intervenţie, avem la dispoziţie:

- osteosinteza periferică (placa cu şuruburi);

- osteosinteza centromedulare (rigidă sau elastică).

52

Principiile acestor variante tehnice sunt diferite dar obiectivul lor este comun:

- menţinerea reducerii obţinute (direct pe focar deschis, sau indirect pe

focar închis): osteosinteza de coaptare;

- încărcarea, mersul cu sprijin, cât mai precoce posibil, care face ca

femurul, fracturat şi osteosintezat, să facă faţă solicitărilor

biomecanice fiziologice: osteosinteza de substituţie.

Consolidarea unei fracturi diafizare osteosintezate

Fiecare tip de osteosinteză aplicabilă fracturilor diafizare (deci şi de femur) are, din

punct de vedere biologic, avantaje şi dezavantaje, influenţând 'evoluţia fiziologică a

consolidării. Fără să fim exhaustivi, vom trece în revistă aceste implicaţii ale principalelor

tipuri de osteosinteză folosite curent în practică.

1. Osteosinteză cu placă

Dintre diferitele tipuri de osteosinteză cu placă, osteosinteza rigidă cu compresiune

este cel mai des folosită, sau cel puţin aşa ar trebui să fie în cazul femurului. Urmare a

lucrărilor lui Danis, această metodă a fost promovată mai ales sub influenţa grupului A.O.

Teoretic, acest tip de osteosinteză are ca scop obţinerea consolidării „per priman”, cu

alte cuvinte apariţia dintr-o dată a osului haversian, fără etapa prealabilă de apariţie a osului

imatur (Miiller M.E.).

Două condiţii imperative trebuie îndeplinite:

- contact perfect (tensiune constantă, permanentă şi pe toată circumferinţa diafizei)

între cele două extremităţi osoase. Acest deziderat se realizează doar teoretic. O compresiune

prea mică şi inegală face posibilă interpoziţia ţesutului fibros, în timp ce o compresiune prea

mare antrenează necroza extremităţilor. Chiar în osteotomiile experimentale cooptarea rămâne

deficitară la nivelul corticalei opuse plăcii. Mai mult, în traumatologie, traiectul de fractură

neregulat se opune unei compresiuni absolute, chiar dacă placa este precudată. Deseori există

un spaţiu interfragmentar sau o pierdere de substanţă care va fi mai întâi umplut de calusul

endostal şi oblic, după care se declanşează procesul de remodelare. În aceste cazuri nu se mai

poate vorbi de consolidare „per priman”;

- focarul de fractură trebuie imobilizat riguros, folosind o placă suficient de rigidă şi

un număr suficient de şuruburi (minimum 3 şuruburi bicorticale proximal şi distal de focar).

Rigiditatea montajului împiedică astfel formarea calusului periferic. Apariţia acestuia din

urmă trădează întotdeauna deteriorarea montajului cu pierderea stabilităţii osoase.

În cazurile ideale de osteosinteză cu placă cu compresiune, consolidarea (endostală)

este obţinută după un interval de timp relativ lung, iar ablaţia materialului de osteosinteză nu

53

trebuie efectuată înainte de 12-18 luni, evitând astfel fractura iterativă. În toată această

perioadă, materialul de osteosinteză aplicat rămâne indispensabil.

Osteosinteza cu placă ridică, deci, câteva probleme particulare:

- Remanierea osoasă sub placă. Fixarea pe un os, fracturat sau nu, a unei atele

metalice (placă) cu modul de elasticitate superior celui osos antrenează procese biologice

locale incluse într-un singur termen, neacceptat încă unanim, dar extrem de sugestiv:

„spongializarea”. În acest proces sunt incluse următoarele fenomene: lărgirea progresivă a

canalelor Harvers, apariţia cavităţilor de resorbţie în corticala situată sub placă, resorbţie

periostală, lărgirea canalului medular şi reducerea corticalei diafizare, toate consecinţe ale

activităţii osteoclastice predominante. Defectele osoase interfragmentare vor fi „plombate” cu

os endostal, neorientat şi care se va „maturiza” doar în momentul în care osul va fi supus

presiunilor fiziologice, deci la reluarea mersului. Toate aceste modificări structurale stau la

originea fracturilor iterative şi sunt reversibile abia după ablaţia materialului de osteosinteză.

Ele sunt date de rigiditate a montajului şi nu de compresiunea interfragmentară. Aceste

observaţii au stat la baza îmbunătăţirii geometriei şi biomecanicii plăcilor de osteosinteză, cu

consecinţe biologice locale nefavorabile diminuate (placa Müller).

- Infecţia după osteosinteză cu placă. Este unanim acceptat că infecţia, o dată apărută

într-un focar de fractură în care s-a practicat osteosinteza cu placă, compromite stabilitatea

montajului, care devine ineficient şi chiar dăunător. De cele mai multe ori se impune, alături

de alte manopere chirurgicale adecvate unui focar septic, extragerea materialului restant.

Răsunetul osteosintezei asupra revascularizaţiei osoase este dificil de sistematizat.

Este, în bună parte, dependent de acurateţea tehnicii chirurgicale şi de dificultăţile întâlnite

intra operator (abordul extraperiostal este totdeauna nociv).

Osteosinteza cu placă, procedeu care compromite vascularizarea periostală, permite

restabilirea precoce a vascularizaţiei medulare.

În acelaşi timp osteosinteza cu placă asigură alinierea perfectă a fragmentelor şi nu

permite defectele de rotaţie (ca în osteosinteza centromedulară).

Abordul este extern, pacientul fiind aşezat în decubit lateral sau dorsal pe masa

ortopedică.

Placa trebuie să fie suficient de groasă, lată, rezistentă şi rigidă. Ea poate fi dreaptă

sau curbă în plan transversal şi longitudinal adaptându-se perfect la configuraţia osului în

acest ultim caz. Pentru o adaptare perfectă, plăgile trebuie să fie suficient de lungi (200-

250mm), 3 sau 4 şuruburi trebuie să se fixeze bicortical de o parte şi alta a focarului de

54

fractură. Sunt folosite plăci din diferite tipuri de materiale: oţel inoxidabil 316L (Maconor,

A.O.), stelit (Judet) sau aliaj de crom-cobalt.

Suprafaţa aderentă la os poate fi plată, lisă sau poate avea striaţii longitudinală sau

rugozităţi neregulate, lucru care permite o mai bună aderenţă os-placă, scăderea tensiunii

suportate de şuruburile care fixează placa şi deloc de neglijat, face posibilă regenerarea, chiar

dacă parţială, a periostului sub placă.

În afara deperiostării uneori întinse (cu consecinţe nefaste asupra consolidării)

osteosinteza cu placă mai are un dezavantaj important: fenomenul de „oboseală”. Placa este

supusă solicitărilor permanente care se acumulează alterând calităţile fizice iniţiale şi

expunând la ruperea ei. Aceste solicitări sunt cu atât mai importante cu cât defectul osos

cortical intern este mai mare. Absenţa sprijinul cortical intern datorat pierderii de substanţă

osoasă sau erorilor tehnice justifică aportul osos complementar (grefonul). Se realizează astfel

stabilitatea osoasă fără de care stabilitate a metalică îşi dovedeşte ineficienţa.

În osteosinteza cu placă pot să apară câteva incidente:

- pre-operator: dificultăţi în reducerea şi osteosinteza fracturii cominutive;

- post-operator:

- îndoirea plăcii sau ruperea ei (trădează de regulă o mare instabilitate osoasă);

- demontarea sau ruperea şuruburilor (trădează existenţa unor tensiuni

exagerate);

- fractura iterativă după ablaţia materialului metalic dată de atrofia corticalei

sub placă („spongializare”)

Timpii importanţi ai tehnicii operatorii sunt:

- bolnavul în decubit dorsal sau lateral pe partea sănătoasă cu genunchiul flectat sub

coapsă fracturată;

- incizia longitudinală posteroexternă de aproximativ 20-30 cm, centrată pe focarul

de fractură, înapoia reliefului muscular al vastului lateral;

- deperiostarea fragmentelor osoase, curăţarea prin chiuretarea capetelor fracturate şi

excizia eschilelor osoase; se păstrează fragmentele centimetrice cu ataşe musculoperiostice;

- se aplică placa pe faţa externă (posteroexternă) a fragmentului proximal şi se

fixează la os cu un cleşte Lambotte autostatic;

- se reduce focarul de fractură şi se fixează placa pe fragmentul distal cu un alt cleşte

auto static;

- se forează orificiile în fragmentul proximal, apoi se filetează şi se măsoară;

55

- se fixează placa la fragmentul proximal cu şuruburile alese conform măsurătorii si

se ridică cleşte autostatic;

- se deperiostează osul distal de placă pe fragmentul distal şi se fixează la os

compactorul (aparatul de compresiune);

- se slăbeşte auto static de pe fragmentul distal şi se realizează compactarea;

- se repetă operaţiune a de fixare a plăcii cu şuruburi la fragmentul osos distal;

- se extrage compactorul;

- sutură în 3 straturi după fixarea tubului de dren.

Dacă focarul de fractură este situat distal compactarea se face la capătul proximal al

plăcii, ca mai sus.

2. Osteosinteza centromedulară cu tijă rigidă

De la bun început facem precizarea că singura metodă de osteosinteză

centromedulară coerentă, care răspunde practic obiectivelor sale teoretice, este osteosinteza

centromedulară cu focar închis (percutan). Abordarea focarului de fractură, urmată de

osteosinteză „du-te vino”, cumulează dezavantajele proprii celor două tipuri de osteosinteză,

periferică şi centromedulară.

Osteosinteză rigidă centromedulară şi vascularizaţia osoasă.

Osteosinteza centromedulară cu tijă rigidă respectă vascularizaţia periferică, care

suportă doar consecinţele nefaste ale traumatismului generator de fractură, nu şi pe cele

provocate de actul chirurgical. În acelaşi timp, vascularizaţia centromedulară este afectată în

grade diferite, în funcţie de prezenţa sau absenţa alezajului:

- în osteosinteza fără alezaj, circulaţia medulară se restabileşte parţial (şi relativ

precoce) în interstiţiul rămas între tijă şi corticala internă;

- în prezenţa alezajului, afectarea circulaţiei centromedulare este mai importantă şi

durabilă. Vascularizaţia periostală este capabilă, în aceste cazuri, să asigure nutriţia corticalei,

diametrul vaselor intraosoase crescând considerabil. Alezajul medular are drept consecinţă, pe

de o parte, obliterarea vaselor medulare intracorticale prin hiperpresiune, generând un

fenomen de necroză corticală internă, iar pe de altă parte accentuarea vascularizaţiei periferice

şi a osteogenezei periferice. Stimularea osteogenezei este strict dependentă de existenţa

hiperpresiunii centromedulare (create de alezaj), deoarece acest fenomen este redus în cazul

asocierii unei perforaţii distale de evacuare;

- osteosinteza cu tijă rigidă pe focar închis, cu alezaj, nu asigură un montaj cu

rigiditate absolută (de tipul osteosintezei cu placă). De aceea, sprijinul precoce (de câte ori

56

este posibil) permite compresiunea axială fiziologică în focar care stimulează formarea

calusului periferic şi remodelarea sa osteonală.

Sunt utilizate astăzi în practică mai multe tipuri de tije: Küntscher, A.O., tija canelată

Saimpson.

Introducerea unei tije drepte în canalul medular al femurului care are un diametru

variabil şi este curb pare ilogică. Astfel tija centromedulară antrenează redresarea curburii

femurale şi reduce imperfect fractura. Astfel tija are sprijin cortical doar în câteva puncte şi

imobilizează imperfect fractura. Aceste impedimente au făcut, ca în ultimul timp, să apară

modele noi de tije curbe care respectă concavitatea posterioară a diafizei femurale.

În 1974 Grosse introduce în practică osteosinteza cu tijă centromedulară blocată,

static sau dinamic. Metoda constă în a fixa la corticală tija centromedulară prin orificiile

situate la cele două extremităţi ale sale. Este astfel blocată mişcarea de rotaţie a fragmentelor

în jurul axului longitudinal (tija).

Pentru a fi eficient montajul dinamic trebuie să îndeplinească câteva condiţii (Fig.

6b):

- blocarea cu şurub se face în fragmentul diafizar mai mic (este indicat în fracturile

diafizare joase sau înalte)

- în timp ce blocarea tijei se poate face în partea proximală a femurului cu un singur

şurub, în partea distală diafizării blocarea se face totdeauna cu două şuruburi (un singur şurub

nu stabilizează fragmentul distal şi generează deplasări secundare).

- şuruburile trebuie amplasate totdeauna în zone corticale sănătoase, niciodată în

focarul de fractură.

Fig.6 Osteosinteza cu tijă centromedulară zavorâtă

Acest tip de montaj extinde mult indicaţiile osteosintezei centromedulare pe aproape

toată lungimea diafizei.

În montajul static (Fig. 6a) blocarea se face superior şi inferior, de o parte şi de alta

a focarului de fractură. Este indicat în fracturile în care există riscul de telescopare. Şuruburile

57

de la cele două extremităţi sunt suficiente pentru evitarea telescopării, dar insuficiente pentru

a permite mersul cu sprijin. Asigură în acelaşi timp o foarte bună stabilitate rotatorie a frag-

mentelor. În cazul unei fracturi cominutive diafizare, osteosinteza cu tijă blocată static asigură

o rigiditate a sistemului os-tijă egală cu cea a tijei însăşi. Datorită mişcărilor interfragmentare

relative, în particular între fragmentele dintr-o mare cominuţie diafizară, acest tip de

osteosinteză este considerat ca semirigid. Respectând avantajele osteosintezei pe focar

deschis, la aproximativ 2,5-3 luni se constată radiografic că fractura este suficient consolidată

ca să nu mai existe riscul telescopării şi deci este permisă dinamizarea. Aceasta constă în

extragerea şuruburilor de la capătul tijei situată cel mai departe de focar.

Osteosinteza centromedulară cu tijă blocată face posibilă tratarea tuturor fracturilor

diafizare instabile (datorită rotaţiei şi telescopării) beneficiind în acelaşi timp de toate

avantajele osteosintezei pe focar închis.

În osteosinteza centromedulară cu tije rigide pot apărea câteva incidente:

- intraoperator

- calea falsă prin spargerea diafizei în momentul alezării sau baterii tijei;

- blocarea tijei;

- tijă supra sau sub dimensionată.

- postoperator

- încurbarea sau ruperea tijei (în instabilităţi osoase mari când nu este respectată

interdicţia sprijinului);

- pandiofizita supurată complicaţie redutabilă, din fericire rară;

- dificultăţi la extragerea tijei.

Osteosinteza cu tijă centromedulară are câteva variante tehnice:

a) pe focar deschis

- de sus în jos, tehnica anterogradă;

- de jos în sus aşa-numita tehnică „du-te vino” sau retrogradă.

b) pe focar închis

- de sus în jos ambele cu sau fără alezaj.

Metoda ideală, descrisă de Küntscher, este tehnica osteosintezei cu alezaj, pe focar

închis. Aceasta are câteva avantaje:

- absenţa deperiostării;

- respectarea hematomului fracturar;

- minimă sângerare interoperatorie;

- risc minim de suprainfecţie;

58

- timp scurt de realizare.

În această ultimă variantă, timpii importanţi ai tehnicii chirurgicale sunt:

- bolnavul în decubit dorsal sau lateral pe masa ortopedică;

- incizia longitudinală de 6-8 cm deasupra vârfului mare trohanter şi se introduce

conductorul prin fosa trohanteriană;

- se înaintează cu conductorul până în focar unde, sub control Rx. se face reducerea

fracturii şi se introduce conductorul în fragmentul distal;

- se alezează pe conductor, tot de sus în jos, canalul femural;

- se introduce tija pe conductor până deasupra spaţiului intercondilian femural când,

dacă dimensiunea a fost corect stabilită, rămân deasupra marelui trohanter 1-2 cm din capătul

proximal al tijei;

- sutură.

Lungimea tijei se calculează preoperator, scăzând din distanţa vârf mare tro-

hanterinterliniu articular extern al genunchiului, pe membrul sănătos, 4 cm.

3. Osteosinteza centromedulară cu tije elastice

Osteosinteza cu tije elastice reprezintă un caz aparte. Ea păstrează avantajele

osteosintezei centromedulare rigide, pe focar închis (fără deperiostare, păstrează hematomul

fracturar, deci nu intervine în procesul natural al consolidării) fără să asigure o fixare rigidă a

focarului. Fiind foarte asemănătoare din punct de vedere al instabilităţii focarului cu

tratamentul ortopedic în fracturile diafizare de femur este considerată de unii autori ca fiind,

din punct de vedere al condiţiilor de consolidare, un „tratament ortopedic îmbunătăţit”.

Această se explică prin posibilitatea mobilizării mai precoce a pacienţilor şi chiar mersul cu

sprijin progresiv destul de rapid. Desigur are în acelaşi timp şi numeroase dezavantaje cele

mai importante fiind instabilitatea focarului, posibilitatea migrării distale, în genunchi sau

migrarea proximală de cotil (mai ales în cazurile în care sunt blocate distal cu şuruburi

transcondiliene).

Reprezintă o indicaţie de excepţie pentru persoanele cu risc major la care nu se pot

practica celelalte tehnici de osteosinteză şi pentru care imobilizarea îndelungată la pat, în

cazul tratamentului ortopedic, ar putea fi în egală măsură nefastă.

4. Osteosinteza cu cercuri de sârmă

Una dintre primele metode de osteosinteză a fost multă vreme aspru criticată datorită

consecinţelor biologice de care se credea a fi responsabilă: necroza extremităţilor osoase din

focar. Astăzi, mulţi autori, bazându-se pe studii experimentale şi rezultate clinice, nu

împărtăşesc critica acestui tip de osteosinteză, dacă sunt respectate imperativ indicaţiile

59

tehnice făcute de Goetze în 1933, cel care a codificat şi popularizat metoda. Osteosinteza cu

cercuri de sârmă trebuie făcută totdeauna subperiostal. Aferenţele vasculare periostale

transversale fiind astfel conserva te, nu se constată apariţia necrozei osoase. Deperiostarea

întinsă este cea responsabilă de necroza osoasă şi nu metoda de osteosinteză în sine.

Datorită progreselor făcute în tehnica osteosintezei, cercul de sârmă este folosit

astăzi din ce în ce mai puţin. A fost amintit aici din două motive:

- acurateţea tehnicii de osteosinteză este indispensabilă obţinerii rezultatului scontat;

- deşi, în sine, depăşită şi tot mai rar folosită, ea îşi mai găseşte aplicaţii în fracturile

complexe ca metodă complementară de osteosinteză.

5. Osteosinteza cu fixator extern

Rezervată cazurilor cu totul speciale şi izolate (fracturi deschise de tip IIIC)

osteosinteza cu fixatorul extern răspunde mai degrabă unor necesităţi vitale (salvare a

membrului) decât a unora biomecanice. Sunt utilizate numeroase variante (Hoffman, Picard,

Wagner) care diferă între ele după numărul fişelor, tipul barelor de solidarizare (cu sau fără

compresiune) şi numărului de planuri în care traversează osul.

Toate acestea sunt considerate mijloace rigide de osteosinteză. O notă aparte o

constituie fixatoarele Ilizarov care corespunde conceptului de fixare externă „elastică” şi care,

astăzi, capătă indicaţii terapeutice din ce în ce mai largi.

De principiu, fixatorul extern este rezervat cazurilor disperate, de excepţie, în care alt

mijloc terapeutic este inoperant.

Procedeul tehnic în sine este mai simplu decât alte tehnici şi permite corecturi după

ce a fost montat.

Prezintă, incontestabil, câteva avantaje:

- modularitatea cu adaptarea la situaţii tegumentare distrofice;

- traumatism operator minim;

- rapiditate în execuţie;

- menţine accesul facil la plagă;

- încărcarea cu sprijin cel puţin parţial (doar pentru unele tipuri).

6. Indicaţii terapeutice

Alegerea momentului operator este foarte importantă şi, în egală măsură, astăzi,

subiect de controverse. Unii autori susţin că intervenţia chirurgicală trebuie efectuată cât mai

rapid posibil, dacă nu în ziua internării, oricum în următoarele 2-3 zile, chiar în cazul

politraumatizaţilor sau cu atât mai mult. Sunt publicate, în acelaşi timp, studii care

demonstrează că incidenţa trombembolismului şi a sepsisului postoperator, două complicaţii

60

majore ale tratamentului fracturilor diafizare de femur, este minimă dacă intervenţia se

efectuează între zilele 7 şi 10 de la traumatism. În acest ultim caz, imediat la internarea în

secţia de ortopedie se instalează tracţiunea continuă transosoasă.

Modalităţile terapeutice enunţate mai sus oferă posibilitatea ortopedului să opteze

pentru tehnica care, din punct de vedere biomecanic, se adaptează particularităţilor cazului.

Indiferent de opţiune, ortopedul are în vedere acelaşi scop: obţinerea rapidă a consolidării,

urmată de reintegrarea socială şi profesională, pe cât posibil, completă a pacientului.

Deşi osteosinteza cu tijă rigidă centramedulară pe focar închis pare să fie tehnica

ideală în fracturile diafizare de femur, ea nu poate fi indicată în toate cazurile. Cu toate

acestea, îmbunătăţirea tehnicii originale, cunoaşterea elementelor de biomecanică specifice

femurului şi contracararea dezavantajelor iniţiale ale acestei tehnici au făcut posibilă

extinderea indicaţiilor iniţiale.

Opţiunea terapeutică este deci dependentă de sediul fracturii şi de natura, simplă sau

complexă, a traiectului. J. Benoit a făcut, din acest punct de vedere, o excelentă sinteză:

I. Fractura diafizară cu traiect simplu (Fig. 7)

A. În zona diafizară proximală, indicaţia de primă alegere este reprezentată de tija

centramedulară blocată; indicaţie secundară - cuiul-placă sau lama-placă.

Fig. 7 - Fractura cu traiect simplu. Indicaţii terapeutice în funcţie de sediul traiectului de fractură.

B. În zona diafizară medie

în segmentul cilindric 1 şi 2: tija centramedulară rigidă, cu alezaj, pe focar închis,

rămâne procedeul ideal;

în segmentul 3 din zona diafizară medie, unde cavitatea medulară se lărgeşte, tija

centramedulară îşi păstrează indicaţiile cu condiţia efectuării unui alezaj bun şi implantării

unei tije groase, bine calibrate, cu un bun sprijin în spongioasa epifizară distală;

61

în segmentul 4 din aceeaşi zonă, indicaţia de primă alegere este tija rigidă zăvorâtă

(blocată); indicaţia secundară este reprezentată de lama-placă sau cuiul-placă;

C. În zona diafizară distală se păstrează indicaţia dată pentru segmentul 4 din zona

diafizară medie (Benoit).

II. Fractura diafizară complexă (Fig. 8)

În astfel de cazuri se poate pune în discuţie un tratament ortopedic. Cu excepţia

contraindicaţiilor anesteziei de durată cel puţin medie, osteosinteza rămâne de preferat.

Fig. 8 - Fractura cu traiect complex.Indicaţii terapeutice în funcţie de sediul traiectului de fractură.

A. Zona diafizară proximală - se poate opta între:

- tija centramedulară rigidă pe focar închis, blocată static (în prima etapă);

- lamă-placă sau cui-placă;

- fascicul de tije elastice Ender pot reprezenta o indicaţie seducătoare.

B. Zona diafizară medie

a) în segmentul cilindric (1 şi 2) şi segmentul 3

- tija centramedulară rigidă blocată static cu alezaj, pe focar închis, reprezintă o

indicaţie ideală, cu condiţia efectuării într-un serviciu cu experienţă; în cominuţiile

multifragmentare sau în fracturile cu focar deschis se pot asocia cercurile de sârmă sau

şuruburi care solidarizează fragmente mai izolate, cu condiţia respectării riguroase a tehnicii

chirurgicale;

- placa lungă „în punte”, care evită deperiostarea fragmentelor izolate, intermediare,

având ca scop doar alinierea şi stabilizarea focarului, renunţând deliberat la reducerea

elementelor de „puzzle”.

Dacă la 2-3 luni postoperator nu apare calusul radiografic, este recomandată

reintervenţia pentru decorticare osteomusculară şi aport osos (grefă).

62

b) segmentul 4

- tija centramedulară rigidă, blocată static (în primă etapă) sau

- cui-placă, lamă-placă.

C. Zona diafizară distală - se păstrează indicaţiile date pentru segmentul 4 din zona

diafizară medie (Benoit).

Fracturile deschise

Pentru fracturile cu deschidere tip I-II şi în mare parte tip III Couchoix (cu condiţia

ca femurul să nu fie expus - tip III C), se aplică principiile de osteosinteză din fracturile

închise, cu aceeaşi indicaţie primară pentru tijele centramedulare rigide.

În delabrările mari musculare şi cutanate este de preferat fixatorul extern în faţa

tracţiunii continue.

Amputaţia per primum la nivelul coapsei are o indicaţie din ce în ce mai limitată

astăzi, datorită posibilităţilor reale de tratament conservator. Ea rămâne ca ultimă soluţie

practic în amputaţia traumatică, situaţie în care riscul vital este major.

Fracturile de diafiză femurală asociate cu alte leziuni ale membrului inferior

1. Luxaţia de şold complică manevrele de reducere. Rareori se poate reduce luxaţia

de şold, obligatoriu sub anestezie, doar prin manopere directe asupra capului femural luxat.

Cel mai des se recurge la osteosinteza diafizei femurale (cât mai ferm posibil) şi apoi se

reduce, ortopedic, luxaţia de şold. Când folosirea diafizei osteosintezate ca pârghie în

manoperele de reducere a luxaţiei este imposibilă sau riscantă (instabilitate metalică în focar),

se recurge la reducere chirurgicală a luxaţiei.

2. Fractura de col femural limitează posibilitatea de opţiune asupra tipului de

osteosinteză în focarul diafizar.

- Fractura intracapsulară, fără deplasare de col chirurgical se tratează prima.

- Fractura cu deplasare de col femural impune, în prima etapă, osteosinteza diafizei

femurale care poate fi apoi folosită pe masa ortopedică la manoperele de reducere a colului.

Dacă fractura diafizară este situată în segmentul proximal şi se optează pentru

osteosinteza cu tijă rigidă, se poate practica osteosinteza colului femur al cu şuruburi plasate

posterior de capul proximal al tijei, aproape de locul de inserţie a muşchiului fesier mare.

3. Fractura de gambă pe aceeaşi parte impune oseosinteza stabilă, fermă, în aceeaşi

şedinţă a ambelor focare. Acest lucru permite o reeducare precoce şi nu mai presupune

imobilizarea suplimentară a genunchiului.

G. Tratamentul complicaţiilor

1. Tratamentul profilactic al bolii trombo-embolice.

63

Este recunoscut riscul de tromboză venoasă profundă şi embolie pulmonară în toate

intervenţiile chirurgicale. Se apreciază că în absenţa tratamentului cu Heparină riscul de

tromboză venoasă profundă ajunge la 40-80% în traumatismele membrelor inferioare, iar

embolia pulmonară fatală atinge 5% la acelaşi lot de pacienţi.

Multă vreme s-au purtat discuţii contradictorii asupra schemelor terapeutice şi

medicamentelor utilizate în scop profilactic. Majoritatea autorilor recunosc astăzi superioritate

a tratamentului cu Heparină sau, mai bine, cu heparinele cu moleculă mică în faţa

antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Administrarea subcutanată de doze fixe de Heparină nefracţionată a determinat

scăderea incidenţei trombozei venoase profunde la numai 10-30% în chirurgia traumatismelor

membrului inferior, dar embolia pulmonară a fost totuşi prezentă la 1-2% din acelaşi lot de

pacienţi.

Numeroase studii au demonstrat că administrarea subcutanată a heparinelor cu

moleculă mică are o eficacitate mai bună. Mai mult decât atât, având în vedere efectul

deosebit asupra prevenirii trombozei venoase profunde în venele proximale ale membrului

inferior, utilizarea heparinelor cu masă moleculară mică (Fraxiparine) după chirurgi a

femurului pare să fie optimă. În acelaşi timp, aceste produse au o administrare facilă.

Unul din protocoalele cele mai agreate de specialişti constă în administrarea

Fraxiparinei în doze de 100 u Axaic/Kg/ zi în primele 3 zile postoperator şi 150 u Axaic/kg/ zi

din a patra până în a zecea zi postoperator.

Momentul administrării primei doze este diferenţiat în funcţie de tipul de anestezie,

şi anume:

- în anestezia generală, prima doză se administrează cu 12 ore înaintea intervenţiei

chirurgicale, a doua doză la 12 ore după intervenţie, iar dozele următoare în dimineaţa fiecărei

zile;

- în rahianestezie, prima doză se administrează la sfâr?itul anesteziei, iar următoarele

în dimineaţa fiecărei zile.

2. Tratamentul profilactic al sepsisului postoperator

Chirurgia femurului presupunând uneori manopere laborioase şi o durată care uneori

depăşeşte o oră, expune suprainfectării preoperatorii. Sepsisul postoperator este apreciat

diferit în numeroasele studii apărute, fiind acceptată o cifră situată între 1 şi 5%. Cel mai

important lucru în profilaxie se referă la condiţiile riguroase de asepsie în care trebuie să se

desfăşoare actul chirurgical, pe de o parte, şi manoperele blânde, netraumatizante din timpul

actului operator, pe de altă parte. În general se admite că în intervenţiile pe femur care se

64

desfăşoară pe focar închis nu este necesară şi antibioterapia profilactică. În cazul deschiderii

focarului de fractură, părerile sunt încă contradictorii. Cert este însă că profilaxia antibiotică

nu poate înlocui acurateţea tehnicii chirurgicale. La pacienţii cu fracturi diafizare de femur

care au risc crescut de infecţie datorită patologiei asociate (anemii cronice, malnutriţie,

tulburări circulatorii, imunosupresie terapeutică sau de altă natură, implanturi protetice),

antibioterapia profilactică reprezintă un real beneficiu.

Pentru aceste categorii de pacienţi se preferă administrarea, în doză unică, a 1-2

grame de cefalosporină imediat înaintea efectuării anesteziei, urmată de administrarea la 8-12

ore, timp de maximum 24 de ore a 1 gram de cefalosporină.

Deşi eficacitatea acestor măsuri profilactice este pusă la îndoială de unele studii,

multe echipe de specialişti procedează de această manieră.

3. Profilaxia şocului hemoragic

Este recunoscut faptul că în fracturile diafizare de femur, chiar simple, în coapsă se

acumulează aproximativ 1,5-2L sânge care iese din sistemul circulator, antrenând posibile

consecinţe nefaste prin hipoxie la nivel visceral, mai ales miocardic (decompensarea unor

suferinţe cronice preexistente, compensate până în momentul accidentării) şi mai cu seamă la

persoanele vârstnice.

Actul chirurgical în sine poate agrava pierderile de sânge, dacă intervenţia are loc pe

focar deschis.

În aceste cazuri se impune cu atât mai mult o hemostază riguroasă intraoperatorie. La

persoanele tarate şi/sau vârstnice este necesară, de multe ori, transfuzia de sânge izogrup

izoRh perioperator. De principiu se admite că un pacient care preoperator are o valoare a

hemoglobinei de minimum 10 g% şi este echilibrat nu necesită efectuarea de transfuzii. La

pacienţii cu Hb < 10 g%, cu suferinţe cronice în antecedente (coronarieni, suferinţe

pulmonare cronice sau sechele ale acestora), taraţi şi la care se intervine prin deschiderea

focarului de fractură (care presupune evacuarea hematomului fracturar) se impune transfuzia a

1-2 unităţi de sânge integral.

4. Tratamentul pseudartrozei aseptice

Mult mai rară decât în cazul altor 10calizări, precum tibia, pseudartroza diafizei

femurale este diagnosticată în cazul absenţei consolidării la 6 luni de la fractură, chiar dacă

această părere nu este unanim acceptată. În general nu se poate vorbi de pseudartroză înainte

de 4 luni de la instituirea tratamentului, mai ales dacă examenul radiografie şi clinic repetat

arată un progres, cât de mic, de la un examen la altul. Benoit consideră o fractură de femur

consolidată atunci când sprijinul pe membrul respectiv se face fără durere şi cu toată puterea.

65

Incidenţa acestei complicaţii diferă foarte mult în numeroasele studii publicate, fiind

o consecinţă legată de numeroase variabile care se pot clasifica astfel:

a) Cauze legate de tipul de fractură

Deschiderea focarului, traumatic sau operator, sau situarea focarului în zona de

lărgire a canalului medular în 1/3 distală diafizară au un rol evident.

Asocierea cu al doilea traumatism la acelaşi membru pare să aibă o influenţă

negativă asupra consolidării primului focar.

Traumatismele craniocerebrale nu împiedică consolidarea, ci dimpotrivă, o

favorizează (osificarea neurogenă).

b) Cauze legate de corectitudinea indicaţiei de osteosinteză şi de acurateţea

actului chirurgical

Folosirea osteosintezei inadecvate sau utilizarea unui material de osteosinteză

incorect dimensionat (tije prea subţiri sau prea scurte, placă scurtă, insuficient fixată - mai

puţin de 3 şuruburi - în fragmentele proximal şi distal) joacă un rol determinant.

Cele mai multe cazuri par să urmeze după osteosinteza centramedulară pe focar

deschis fără alezaj, iar cele mai puţine după osteosinteza cu tijă zăvorâtă (blocată) pe focar

închis cu alezaj.

Într-un studiu efectuat pe 45 de cazuri tratate cu tijă blocată pe focar închis, cu alezaj,

Garnon a obţinut consolidarea în toate cazurile. În cazurile tratate ortopedic, incidenţa

pseudartrozei pare să fie mai mică decât în cazurile tratate chirurgical. Într-un lot de 330 de

cazuri operate au fost 37 de pseudartroze, în timp ce din 30 de cazuri tratate ortopedie

pseudartroza a apărut într-un singur caz. Acest exemplu ilustrează rolul nefast al unui act

chirurgical incorect ales sau incorect efectuat asupra consolidării fiziologice.

Deteriorarea montajului metalic este întâlnită mai des la femur decât la alte segmente

osoase, datorită intensităţii solicitărilor mecanice. Acest lucru trădează mai degrabă o tehnică

de osteosinteză aleasă incorect sau nerealizarea stabilităţii osoase (mai ales pe corticala

internă), indispensabile în unele cazuri.

c) Cauze legate de nerespectarea programului de recuperare postoperator

(pacienţi necooperanţi)

Tratamentul pseudartrozei de femur este totdeauna dificil şi impune efectuarea lui de

către o echipă experimentată.

În funcţie de tipul de tratament iniţial şi tipul de pseudartroză se pot lua în calcul mai

multe opţiuni terapeutice:

66

- în cazul osteosintezei cu tijă centramedulară sub dimensionată este suficientă, în

unele cazuri bine alese, înlocuirea tijei cu una corect calibrată, pe focar închis. Webb

raportează 95% consolidări la 5 luni de la operaţie într-o serie de 105 pseudartroze strânse

tratate prin această metodă;

- în cazul pseudartrozei strânse pe tijă corect calibrată sau pe placă bine fixată şi

dimensionată se poate re curge la corticodeperiostare Judet, cu menţinerea montajului metalic;

- dacă se constată instabilitate osoasă importantă, indiferent de tipul de osteosinteză,

este necesar aportul grefelor de os şi reluarea osteosintezei ferme, cu compresiune;

- o pseudartroză largă fibrosinovială (după tratament ortopedic sau, mai ales,

chirurgical inadecvat) presupune rezecţia capetelor fibrozate din focar, având drept consecinţă

scurtarea femurului, chiar dacă se recurge şi la grefonul osos. De cele mai multe ori în cazul

pseudartrozei hipertrofice nu este necesar aportul de grefe corticospongioase.

5. Tratamentul calusului vicios de femur

Calusul vicios este rezultatul tratamentului ortopedic necorespunzător, dar poate fi

întâlnit şi în cazul fracturilor cominutive tratate chirurgical neadecvat. În general bine tolerate,

ele nu au indicaţie chirurgicală decât dacă depăşesc limitele de toleranţă. Asupra acestora

există încă numeroase controverse. Totuşi, majoritatea autorilor sunt de părere că un calus

vicios cu păstrarea axului diafizar şi scurtare mai mică de 3 cm (telescoparea într-o fractură

cominutivă) sau cel cu o angulaţie-rotaţie de până la 15°, cu scurtare concomitentă de până la

1,5 cm, nu are consecinţe funcţionale care să justifice intervenţia chirurgicală. Este unanim

acceptată drept o eroare intervenţia într-un calus vicios bine constituit, dacă acesta nu are

consecinţe nefaste asupra articulaţiei coxofemurale şi coloanei vertebrale lombosacrate.

Tratamentul calusului vicios de femur este dificil şi tactica operatorie trebuie bine

codificată preoperator. Osteotomia de axare este urmată de osteosinteză fermă, prin tijă

centramedulară cu alezaj (de preferat) sau placă cu compresiune. Nu rareori este necesar

aportul grefelor corticospongioase pentru asigurarea unei bune stabilităţi osoase cu revenirea,

pe cât posibil, la lungimea iniţială a femurului.

6. Tratamentul redorii de genunchi

Redoarea de genunchi este o complicaţie aproape inevitabilă a imobilizării

prelungj.te. Ea apare, aşadar, în cazurile cu tratament ortopedic, ca şi în cele cu tratament

chirurgical, la care însă nu se obţine o stabilizare bună a montajului, fiind necesară

postoperator extensia transosoasă continuă sau imobilizarea gipsată. Curativ se re curge la

kineto şi fizioterapie, cu menţiune a că în prezenţa materialului metalic procedurile electrice

sunt contraindicate. În cazurile rebele, cu re dori accentuate, se recurge la intervenţia

67

chirurgicală de mobilizare a genunchiului (Judet, Eggers), operaţii ample grevate de riscuri

importante.

6. Tratamentul complicaţiilor septice

Redutabile prin consecinţele lor sunt osteoita şi pseudartroza septică care pot apărea

tardiv postoperator.

Prevalenţa infecţiilor postoperatorii este cuprinsă, în literatura de specialitate, între

l,7 şi 9% din cazuri. Această complicaţie apare după tehnici chirurgicale în care se deschise

focarul de fractură. Pentru cazurile tratate cu tije centramedulare pe focar închis, incidenţa

osteitelor postoperatorii variază între 0 şi 0,8% (King, Rush, Fitzpatrick). Desigur, cele mai

expuse complicaţiilor septice sunt fracturile deschise, multicominutive, cu striviri ale masei

musculare.

Tratamentul are drept scop asanarea infecţiei şi consolidarea osoasă. Asanarea constă

în curăţarea şi desfiinţarea cavităţilor septice vizualizate prin fistulografie şi excizia ţesuturilor

necrozate, osoase (sechestrectomie) şi de părţi moi, evidenţiate intraoperator cu albastru-

metilen.

Dacă este posibilă suturarea defectului cutanat după asanare, se instituie sistemul

instilaţie-aspiraţie. Acesta este menţinut câteva săptămâni (2-6), făcând posibilă vehicularea

antibioticului (conform antibiogramei) în zone septică. Dacă defectul cutanat rezultat după

asanare este important, plaga rămâne „la cer deschis”, fiind pansată periodic cu substanţe

antiseptice şi stimulatoare ale granulării din profunzime.

Stabilitatea focarului se face fie prin menţinerea materialului de osteosinteză existent,

dacă acesta este bine fixat (cel mai adesea se menţine tija centramedulară, dacă sepsisul nu

este foarte important), fie prin înlocuirea lui cu fixatorul extern.

Tehnica Papineau permite tratarea concomitentă a infecţiei şi a pseudartrozei, în

cazul în care ele coexistă. Dacă nu se obţine consolidarea concomitent cu vindecarea infecţiei,

la interval de câteva luni de zile după cicatrizare se reintervine chirurgical asupra focarului de

pseudatroză. În majoritatea cazurilor este necesar, pe lângă osteosinteza fermă, aportul

grefelor osoase. Este de preferat o altă cale de abord, evitând astfel redeşteptarea infecţiei

„stinse” în ţesutul cicatricial.

Pseudartroza septică este o complicaţie redutabilă, care necesită un tratament

îndelungat, efectuat de o echipă în egală măsură experimentată şi tenace, şi o cooperare din

partea pacientului obligat la o spitalizare îndelungată (3-6 luni).

68

H. Tratamentul recuperator

Scopul tratamentului ortopedic sau chirurgical al fracturilor diafizare de femur constă

în obţinerea consolidării într-un timp cât mai scurt, lucru care permite sprijinul unipodal fără

durere. Reintegrarea socio-profesională şi familială a bolnavilor traumatizaţi presupune o

capacitate funcţională a membrului traumatizat cât mai aproape de condiţia membrului

sănătos. Pentru obţinerea acestui deziderat se recurge, cât mai precoce posibil, la tratamentul

recuperator. Metodele de kineto şi electroterapie au drept scop recăpătarea capacităţii

funcţionale a membrului traumatizat.

Menţinerea tonusului muscular al coapsei se face prin exerciţii de contracţie

izometrică musculară imediat ce durerea diminuă suficient de mult ca să permită acest lucru.

Pentru pacienţii trataţi ortopedic contracţiile izometrice se fac sub gips sau pe atele de

suspensie (Braun). Pacienţii operaţi încep exerciţiile a doua zi postoperator în paralel cu

mobilizările pasive, de postură, ale membrului traumatizat.

Ambele categorii de pacienţi fac mişcări active precedate de masaje la nivelul

segmentelor libere (membrul inferior contralateral şi membrele superioare) în paralel cu

exerciţii de respiraţie pe toată perioada de imobilizare la pat.

Începând cu ziua a treia postoperator, pacientul este ridicat în şezut la marginea

patului şi poate relua mersul fără sprijin cu ajutorul cadrului metalic sau cârjelor (mai târziu,

în cazul osteosintezei cu placă). Condiţia obligatorie este ca osteosinteza să fie fermă. Dacă

postoperator este necesară imobilizarea gipsată sau extensia continuă transosoasă, recuperarea

este amânată, scopul intervenţiei chirurgicale fiind în parte nerealizat.

La câteva zile începe mobilizarea activă a articulaţiilor şoldului şi genunchiului.

Sprijinul parţial progresiv pe membrul operat începe mai devreme în osteosintezele

centramedulare. Astfel după osteosinteza cu tijă Ender reluarea mersului cu sprijin parţial şi

progresiv începe din a doua săptămână de la operaţie, cu ajutorul cârjelor sau cadrului

metalic. Din săptămâna a treia merg cu sprijin complet, ajutaţi de o cârjă sau baston. Pacienţii

la care osteosinteza s-a făcut cu tije rigide cu alezaj pe focar închis reiau sprijinul parţial

progresiv pe membrul operat la 4-5 săptămâni postoperator, iar cei cu tije fără alezaj din

săptămâna a opta.

Osteosinteza cu tije blocate static se dinamizează în luna a treia, când se reia sprijinul

cu rol de compactare în focar.

Pacienţii la care osteosinteza s-a făcut cu placă cu şuruburi reiau mersul cu sprijin

parţial progresiv după ce radiografic se constată apariţia calusului, de regulă din luna a treia.

69

Treptat se ajunge la programe de gimnastică mai complexe, la care se adaugă terapia

ocupaţională şi, ulterior, cultura fizică.

70

PARTEA

SPECIALĂ

71

X. PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL I

Diagnostic medical la internare.

Fractură diafizară femurală dreaptă 1/3 medie.

Diagnostic de nursing

Durere vie la nivelul coapsei drepte.

Mobilitate fizică alterată datorată de repausul la pat.

Risc de pneumonie.

Nutriţie alterată.

Risc de infecţie.

Culegerea datelor.

Nume: A

Prenume: D

Vârsta: 35 ani.

Sex: feminin.

Naţionalitatea: română.

Religia: ortodox.

Starea civilă: căsătorită.

Situaţia familială: are doi copii şi trei nepoţi..

Locuinţa: apartament cu trei camere, condiţii corespunzătoare.

Data internării: 18.11.2010

Istoricul bolii.

În cursul zilei, de 18.11.2010 cade din mers pe trotuar, acuză dureri vii la 1/3 coapsă

dreaptă, mobilitate anormală, impotenţă funcţională, motive pentru care se prezintă în secţia

de ortopedie, unde se decide internarea sa şi tratamentul chirurgical care constă în reducere,

osteosinteză cu tijă Kuntscher, tehnică operatorie în focar închis. În serviciul de urgenţă se

efectuează mobilizare cu atelă Kramer.

72

Examen obiectiv: stare generală influenţată, durere la nivelul coapsei, TA şi pulsul

puţin peste valorile normale, deformarea coapsei, valvus 1/3 medie cu mobilitate anormală,

impotenţă funcţională, puls prezent la artera pedicoasă.

Comportament: pacienta este speriată deoarece nu ştie ce i s-a întâmplat, acesta

liniştindu-se după ce i se explică diagnosticul. Este destul de cooperantă şi înţelege nevoia

imobilizării precum şi măsurile pe care trebuie să le ia. Este vizitată de către familie şi

prieteni.

Evoluţie: la o săptămână şi jumătate de la intervenţia chirurgicală, după o nouă

radiografie se observă ca tratamentul chirurgical împreună cu cel ortopedic de repaus la pat au

dat rezultate, pacienta fiind anunţată ca va fi externată a doua zi, urmând a reveni pentru

scoaterea firelor la 16 zile de la intervenţie.

Problemele pacientei:

- dificultate în a se mobiliza

- dificultatea în a se odihni

- alterarea nivelului de autoîngrijire

- dificultatea de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

- durere la nivelul coapsei

- dereglări de tranzit intestinal

- alimentaţie insuficientă

Evaluarea cazului

Pacienta se externează la 8 zile de la intervenţia chirurgicală, urmând a reveni după o

săptămână pentru soaterea firelor, recomandându-i-se mobilitatea activă la marginea patului,

reluarea mersului cu sprijin în cârje fără sprijin pe piciorul drept.

73

PLAN DE ÎNGRIJIRI PENTRU ZIUA A II-A POSTOPERATOR

APRECIEREA DIAGNOSTIC DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI

1. DELEGATE

2. AUTONOME

EVALUARE

Alterarea stării de bine

datorită fracturii

Durere la nivelul coapsei

drepte.

Diminuarea

durerii.

1. Administrează medicaţia antialgică

prescrisă de medic.

2. Asigură poziţie antialgică.

Durerea scade în

intensitate după

administrarea

antialgicelor.Mobilitate fizică alterată. Menţinerea

poziţiei corecte

pentru a prevenii

eventuale

complicaţii.

2. Ajut pacienta pentru a se putea

mobiliza

2. Este învăţată să se mobilizeze în pat şi

să folosească suportul de la pat pentru

a se ajuta la mobilizare, fără a

suprasolicita membrul drept;

Este rugată să solicite ajutor la nevoie;

Se mobilizează în pat

folosind suportul de

susţinere.

Deficit de autoîngrijire

manifestat prin

incapacitatea de a-şi

asigura îngrijiri igienice.

Asigurarea

autonomiei în

realizarea

măsurilor de

igienă personală.

2. i se asigură intimitate

2. i se efectuează toaleta la pat pe regiuni

2. este încurajată şi i se apreciază fiecare

efort depus pentru a-şi reduce gradul de

dependenţă.

Colaborează şi face

eforturi pentru a ajuta

infirmiera la

efectuarea toaletei.

Dereglări de tranzit

intestinal, datorită

Pacienta să

prezinte scaun

1. administrez medicaţia laxativă

prescrisă de medic

Pacienta are tranzit

intestinal.

74

imobilizării. normal. 2. îmbogăţirea alimentaţiei cu

fructe,legume crude, lapte, sucuri dulci

şi alte alimente stimulatoare ale

tranzitului şi peristaltismului intestinal,

pentru corectarea eliminărilor.

2. masaj abdominal.Anxietate manifestată

prin oboseală,

incapacitatea de a se

odihni.

Tulburări ale ritmului

somnului.

Asigurarea unui

somn liniştit şi

reconfortant.

2. se identifică factorii care au declanşat

starea de anxietate: frica de a nu se

mişca vicios în timpul somnului

2. se aeriseşte salonul

2. se aşează într-o poziţie comodă.

1. la indicaţia medicului se administrează

un sedativ înainte de culcare.

Se trezeşte spontan,

dar adoarme imediat

ce se asigură că nu se

află într-o postură

vicioasă pentru

fractură.

75

CAZUL II

Diagnostic medical la internare.

Fractură trohanterodiafizară femur stâng (veche de o zi).

Diagnostic de nursing

Durere la nivelul coapsei stângi.

Deformare şi atitudine vicioasă la nivelul coapsei stângi.

Mobilitate fizică alterată datorată de repausul la pat.

Risc de pneumonie datorită imobilizării.

Deficit de autoîngrijire manifestat prin incapacitatea de a-şi asigura îngrijiri igienice.

Nutriţie alterată.

Risc de infecţie.

Culegerea datelor.

Nume: D

Prenume: D

Vârsta: 63 ani.

Sex: feminin.

Naţionalitatea: română.

Religia: ortodox.

Starea civilă: căsătorită.

Situaţia familială: locuieşte cu soţul.

Locuinţa: apartament cu două camere, condiţii corespunzătoare.

Data internării: 09.03.2011

Istoricul bolii.

Bolnava declară că în urmă cu o zi a suferit un traumatism prin cădere de la acelaşi

nivel cu impact pe soldul stâng, după care a prezentat simptomele menţionate mai sus, pentru

care este transportată de urgenţă la spital, unde pe baza examenului clinic şi radiologic s-a

stabilit diagnosticul de fractură trohanterodiafizară femur stâng şi a fost îndrumata spre secţia

de ortopedie, pentru tratament. I s-a efectuat reducerea sângerândă si osteosinteză cu sârma

plată.

76

Examen obiectiv: stare generală influenţată, durere la nivelul coapsei stâgi,

imposibilitatea de deplasare, TA 21/14 cmHg pentru care se administrează Hipazim 2 tablete

şi Propanolol 40 mg (1/2 tablete/zi); atitudine vicioasă, cu rotaţie externă a membrului pelvin

stâng, deformare şi scurtare.

Comportament: pacienta este speriată deoarece nu se poate mişca din cauza durerii.

Este destul de cooperantă şi înţelege nevoia imobilizării precum şi măsurile pe care trebuie să

le ia. Este vizitată de către familie şi prieteni.

Evoluţie: la două săptămâni după intervenţia chirurgicală, după o nouă radiografie se

observă ca tratamentul chirurgical împreună cu cel ortopedic de repaus la pat au dat rezultate,

pacienta fiind anunţată ca va fi externată după doua zi când i se vor scoate şi firele.

Problemele pacientei:

- dificultate în a se mobiliza

- dificultatea în a se odihni

- alterarea nivelului de autoîngrijire

- dificultatea de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

- durere la nivelul bazinului

- dereglări de tranzit intestinal

- alimentaţie insuficientă

Evaluarea cazului

Pacienta se externează la 17 zile de la internare, cu promisiunea de a reveni pentru

controlul ortopedic.

77

PLAN DE ÎNGRIJIRI PENTRU ZIUA A III - A POSTOPERATOR

APRECIEREA DIAGNOSTIC DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI

1. DELEGATE

2. AUTONOME

EVALUARE

Alterarea stării de bine

datorită fracturii

Durere la nivelul

bazinului

Diminuarea durerii. 1. Administrează medicaţia antialgică

prescrisă de medic.

2. Asigură poziţie antialgică.

Durerea scade în

intensitate după

administrarea

antialgicelor.Mobilitate fizică alterată. Menţinerea poziţiei

corecte pentru a

prevenii eventuale

complicaţii.

2. Ajut pacienta pentru a se putea

mobiliza

2. Este învăţată să se mobilizeze în pat,

fără a suprasolicita bazinul;

2. Este rugat să solicite ajutor la nevoie;

Se mobilizează în pat,

dar doar în prezenţa

unui cadru medical.

Deficit de autoîngrijire

manifestat prin

incapacitatea de a-şi

asigura îngrijiri igienice.

Asigurarea

autonomiei în

realizarea măsurilor

de igienă personală.

2. i se asigură intimitate

2. i se efectuează toaleta la pat pe

regiuni

2. este încurajată şi i se apreciază

fiecare efort depus pentru a-şi reduce

gradul de dependenţă.

Colaborează şi face

eforturi pentru a ajuta

infirmiera la

efectuarea toaletei.

Dereglări de tranzit

intestinal, datorită

Pacienta să prezinte

scaun normal.

1. administrez medicaţia laxativă

prescrisă de medic

Pacienta are tranzit

intestinal.

78

imobilizării. 2. îmogăţirea alimentaţiei cu

fructe,legume crude, lapte, sucuri

dulci şi alte alimente stimulatoare ale

tranzitului şi peristaltismului

intestinal, pentru corectarea

eliminărilor.

2. masaj abdominal.Anxietate manifestată

prin oboseală,

incapacitatea de a se

odihni.

Tulburări ale ritmului

somnului.

Asigurarea unui

somn liniştit şi

reconfortant.

2. se identifică factorii care au

declanşat starea de anxietate: frica de

a nu se mişca vicios în timpul

somnului

2. se aeriseşte salonul

2. se aşează într-o poziţie comodă.

1. la indicaţia medicului se

administrează un sedativ înainte de

culcare.

Se trezeşte spontan,

dar adoarme imediat

ce se asigură că nu se

află într-o postură

vicioasă pentru

fractură.

79

CAZUL III

Diagnostic medical la internare.

Fractură de femur stâng.

Diagnostic de nursing

Durere la nivelul copsei stângi.

Mobilitate fizică alterată datorată de repausul la pat.

Risc de pneumonie.

Deficit de autoîngrijire manifestat prin incapacitatea de a-şi asigura îngrijiri igienice.

Nutriţie alterată.

Risc de infecţie.

Culegerea datelor.

Nume: M

Prenume: P

Vârsta: 25 ani.

Sex: masculin.

Naţionalitatea: română.

Religia: ortodox.

Starea civilă: necăsătorit.

Situaţia familială: locuieşte cu părinţii..

Locuinţa: casă cu trei camere, condiţii corespunzătoare.

Data internării: 15.03.2011

Istoricul bolii.

Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că în dimineaţa zilei de 15. 03.2010, a avut

loc un accident rutier în urma căruia pacientul este adus în secţia de ortopedie cu diagnosticul

de fractură de femur membrul stâng, unde se decide internarea sa şi efectuarea tratamentului

chirurgical care constă în susţinerea osului cu proteză Clovee.

Examen obiectiv: stare generală influenţată, durere la nivelul coapsei stângi,

imposibilitatea de deplasare, TA şi pulsul puţin peste valorile normale.

80

Examen radiologic.

Comportament: pacientul este neliniştit din cauza durerii, acesta liniştindu-se puţin

după ce i se explică diagnosticul. Este destul de cooperant şi înţelege nevoia imobilizării la

pat cu tracţiune transosoasă la planul patului timp de două săptămâni, precum şi măsurile pe

care trebuie să le ia. Este vizitat de către familie.

Evoluţie: în 15 zile de spitalizare, după o nouă radiografie se observă ca tratamentul

ortopedic impus de medica dat rezultate, pacientul fiind anunţat ca va fi externat a doua zi,

urmând a respecta repausul la pat încă două săptămâni după care poate să înceapă exerciţii

uşoare de mobilizare.

Problemele pacientului:

- dificultate în a se mobiliza

- dificultatea în a se odihni

- alterarea nivelului de autoîngrijire

- dificultatea de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

- durere la nivelul bazinului

- dereglări de tranzit intestinal

- alimentaţie insuficientă

81

Evaluarea cazului

Pacientul se externează la 20 zile de la internare,timp în care ia fost administrat

tratament cu oxacilină şi Fortral cu promisiunea de a reveni pentru controlul ortopedic.

Îngrijiri preoperatorii

1. Pregătirea fizică

a. În ziua precedentă intervenţiei:

- Repaus la pat.

- Regim alimentar uşor digerabil (lichide)

- Antibiterabie la indicaţia medicului

b. În seara zilei preoperatorii:

- Baie generală

- Toalata bucală a pacientului

- Clisma evacuatoare la ora 20, urmată de duş

c. În ziua intervenţiei:

- Pacientul nu bea, nu mănâncă nimic

- La indicaţia medicului, cu patru ore înaintea intervenţiei se face

clismă.

Transportul pacientului la sala de operaţie se face însoţit, cu targa sau pe cărucior.

2. Pregătirea psihică. Îi explic pacientului necesitatea intervenţiei, asigur pacientul

ă totul se va desfăşura în condiţii optime, că echipa operatorie va face tot

posibilul să se simtă mai bine după intervenţie; îi dau detalii aspra modului cum

va fi transportat la sala de operatie, despre echipa operatorie care îl va prelua.

Îngrijiri postoperatorii

Supravegherea postoperatorie a bolnavului începe din momentul terminării

intervenţiei chirurgicale.

Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului,

asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor. Bolnavul operat sub

anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de

deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi în

orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor

reflexe.

82

PLAN DE ÎNGRIJIRI PENTRU ZIUA A II-A POSTOPERATOR

APRECIEREA DIAGNOSTIC DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI

1. DELEGATE

2. AUTONOME

EVALUARE

Alterarea stării de bine

datorită fracturii

Durere la nivelul

bazinului

Diminuarea durerii. 1. Administrează medicaţia antialgică

prescrisă de medic.

2. Asigură poziţie antialgică.

Durerea scade în

intensitate după

administrarea

antialgicelor.Mobilitate fizică alterată. Menţinerea poziţiei

corecte pentru a

prevenii eventuale

complicaţii (escare).

2. Ajut pacientul pentru a se putea

mobiliza

2. Este învăţat să se mobilizeze în pat;

2. Este rugat să solicite ajutor la nevoie;

Se mobilizează în pat,

dar doar în prezenţa

unui cadru medical.

Deficit de autoîngrijire

manifestat prin

incapacitatea de a-şi

asigura îngrijiri igienice.

Asigurarea

autonomiei în

realizarea măsurilor

de igienă personală.

2. i se asigură intimitate

2. i se efectuează toaleta la pat pe

regiuni

2. este încurajat şi i se apreciază fiecare

efort depus pentru a-şi reduce gradul

de dependenţă.

Colaborează şi face

eforturi pentru a ajuta

infirmiera la

efectuarea toaletei.

Dereglări de tranzit

intestinal, datorită

Pacientul să prezinte

scaun normal.

1. administrez medicaţia laxativă

prescrisă de medic

Pacientul are tranzit

intestinal.

83

imobilizării. 2. îmbogăţirea alimentaţiei cu

fructe,legume crude, lapte, sucuri

dulci şi alte alimente stimulatoare ale

tranzitului şi peristaltismului

intestinal, pentru corectarea

eliminărilor.

2. masaj abdominal.Anxietate manifestată

prin oboseală,

incapacitatea de a se

odihni.

Tulburări ale ritmului

somnului.

Asigurarea unui

somn liniştit şi

reconfortant.

2. se identifică factorii care au

declanşat starea de anxietate: frica de

a nu se mişca vicios în timpul

somnului

2. se aeriseşte salonul

2. se aşează într-o poziţie comodă.

1. la indicaţia medicului se

administrează un sedativ înainte de

culcare.

Se trezeşte spontan,

dar adoarme imediat

ce se asigură că nu se

află într-o postură

vicioasă pentru

fractură.

84

XI. CERCETARE STATISTICĂ

MATERIAL ŞI METODĂ.

Am luat în studiu un număr de 52 de pacienţi internaţi în secţia de Ortopedie

Traumatologie a Spitalului Clinic Judeţean Arad în perioada 01.11.2010 – 01.03. 2011.

Studiul a fost elaborat pe baza foilor de observaţie urmărind parametri de mai jos:

- repartiţia pacienţilor pe sex.

- repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă.

- repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă.

- repartiţia pacienţilor în funcţie de cauză.

- repartiţia pacienţilor în funcţie de tipul de fractură.

- repartiţia pacienţilor în funcţie de tipul fracturilor închise.

Am redat rezultatele obţinute sub forma de grafice.

Graficul 1. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de sex.

Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de sex

29

23

Masculin

Feminin

85

Graficul 2. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de sex.

Graficul 3. Repartiţia numerică a pacienţilor pe grupe de vârstă.

Graficul 5. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă.

Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de sex

Masculin56%

Feminin44%

Repartiţia numerică a pacienţilor pe grupe de vârstă

24

13

7

5

3

15 - 30 ani

31 - 40 ani

41 - 50 ani

51 - 60 ani

Pesre 60 ani

Serie1 24 13 7 5 3

15 - 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani Pesre 60 ani

86

Graficul 4. Repartiţia procentuală a pacienţilor pe grupe de vârstă.

Graficul 5. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă.

Repartiţia procentuală a pacienţilor pe grupe de vârsta

46%

25%

13%

10%6%

15 - 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani Pesre 60 ani

Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

33

19

Urban

Rural

Serie1 33 19

Urban Rural

87

Graficul 6. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de mediul de

provenienţă.

Graficul 7. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de cauză.

Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Urban63%

Rural37%

Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de cauză

9

22

8

4

9

Accident de schi

Accident auto

Accident de muncă

Accident casnic

Alte cauze

88

Graficul 8. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de cauză.

Graficul 9. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de tipul de fractură

Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de cauză

17%

43%

15%

8%

17%

Accident de schi Accident auto Accident de muncă Accident casnic Alte cauze

Repartiţia numerică a pacienţilor tipul de fractuă

17

35

Fractură deschisă

Fractură închisă

Serie1 17 35

Fractură deschisă Fractură închisă

89

Graficul 10. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de tipul de fractură

Graficul 11. Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de tipul fracturilor închise

Repartiţia numerică a pacienţilor în funcţie de tipul fracturilor închise

23

12

Fractură închisă cudeplasare

Fractură închisă fărădeplasare

Serie1 23 12

Fractură închisă cu deplasare Fractură închisă fără deplasare

. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de tipul de fractuă

Fractură deschisă33%

Fractură închisă67%

90

Graficul 12. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de tipul fracturilor închise

Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de tipul fracturilor închise

Fractură închisă cu deplasare

66%

Fractură închisă fără deplasare

34%

91

CONCLUZII

1. Fractura diafizei femurale reprezintă un traumatism major în care trebuie totdeauna

luată în calcul şi posibilitatea existenţei unor leziuni asociate.

2. Deşi este consecinţa unor traumatisme puternice, de înaltă energie, fracturile de femur

deschise grav au o incidenţă mult mai mică decât în cazul altor segmente (gambă,

picior).

3. Chiar dacă este o leziune izolată, fractura diafizară de femur este o leziune importantă,

gravă, generând de multe ori starea de şoc (şoc hemoragic şi şoc traumatic).

4. Tratamentul de elecţie în cazul fracturilor diafizare de femur este chirurgical.

Tratamentul ortopedic este rezervat cazurilor cu totul excepţionale.

5. Alegerea tipului de osteosinteză care se adaptează cel mai bine particularităţilor

specifice cazului (vârstă, starea generală, sediul şi orientarea traiectului de fractură,

gradul de cooperare a pacientului) are o importanţă covârşitoare în evoluţia ulterioară

a fracturii.

6. Osteosinteza cu tijă rigidă cu zăvorâre (statică sau dinamică) pe focar închis cu alezaj

(Grosse) este soluţia tehnică ideală în cazul fracturii diafizare de femur.

7. Tratamentul chirurgical al fracturii diafizare de femur trebuie efectuat într-o clinică cu

dotare corespunzătoare şi de către o echipă antrenată şi cu experienţă, capabilă să

rezolve nu doar fractura în sine ci orice complicaţie imediată sau tardivă care poate

surveni.

8. Fractura de diafiză femurală se poate întâlnii la orice vârstă şi cel mai frecvent se

produce prin accidente.

9. Rolul asistentei medicale trebuie sa fie aceea de a promova, pastra sanatatea, a preveni

imbolnavirile, a educa individul bolnav si intreaga populatie.

10. Important pentru fractura diafizară femurală la fel ca şi la alte fracturi este mobilizarea

precoce postoperatorie pentru evitarea emboliilor trombotice.

11. În studiul efectuat de noi cazurile mai frecvente au fost la sexul masculin şi la pacienţii

din mediul urban, probabil datorită frecvenţei mai mari a accidentelor rutiere.

12. Cel mai frecvent, în stdiul efectuat de noi fractura s-a produs în urma unor accidente

rutiere (22 cazuri).

13. Rolul cadrelor medii este acela de a ajuta pacientul şi a-i acorda îngrijiri pe perioada

imobilizării, precum şi în educaţia pacientului cu privire la starea sa.

92

BIBLIOGRAFIE

1. Antonescu D., Buga M., Constantinescu 1., Iliescu N. - Metode de calcul şi tehnici

experimentale de analiza tensiunilor în biomecanică, Ed.Tehnică, Bucureşti, 1986

2. Baciu Cl.C. - Aparatullocomotor, Ed.MedicaIă, 1981

3. Baciu Cl.C. - Chirurgia si protezarea aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,

1986

4. Bray T. r. - Technicques in Facture Fixation, Gower Medical Publishing, NeW York,

London, 1993

5. Dee R. - Principes of Orthophaedic Practice, McGrow-Hlll, New York, Second

Edition, 1997

6. Farrel Jane - Illustrated Guide to Orthopaedic Nursing. Lippincott Comp&ny, Third

Edition, 1986

7. Gorun N., Traiannescu O. - Fractura deschisă, Ed.MedicaIă, Bucureşti, 1979

8. Kempts 1. - La fIxation d'une fracture doit-elle etre elastique? Symposium - Rev. de

Chir.Orthop., Paris, 1983, 69, 5,335-380

9. Miller M.D. - Review of Orthopaedics, W.B.Saunders Company, Philadelphia,

London, Toronto, 1996

10. Il. Muller M.E., AlIgower M. - Manual of Internal Fixation, SpringerVerlag, 1992

11. Niculescu C.Th., Lascu M. - Anatomia funcţională. Vasele şi nervii membrelor, Ed.

Curtea Veche, Bucureşti, 1994

12. Orenga P. - Principes de biomecanique appliques aux fractures, EMC, Paris,

Appareillocomoteur, 14301 A30, 11-1980

13. Papilian V. - Anatomia omului, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1974, vol.l

Aparatullocomotor

14. Pidhorz L., Moreau P. -- Fracture de la diaphyse femorale de l'adult. EMC, Paris,

Appareillocomoteur, 14078 AlO, 2-1983

15. Popescu M. - Stabilizarea focarului în fractura deschisă de tibie, Teză doctorat,

Bucureşti, 1996

16. Rockwood Ch.A., Green D.P. - Fractures in Adults, Lippincott-Raven, Philadelphia,

1996, vol.2

17. Skinner H.B. - Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics, Prentice- HalI

International Inc., 1995

93

18. Tayon B. -Generalites sur les fractures de l'adult, EMC Paris, Appareil locomoteur,

14031 A20, 11-1981

19. Turek S.L. - Orthopaedics, Principles and Their Application, Lippincott Company,

Philadelphia, 1984, vol.1, voI 2

20. Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice, Ed.Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1976

21. Zaharia C. - Îndreptar de anatomie practică şi chirurgic2.:ă a membrelor, Ed.Paideia,

Bucureşti, 1994

94