CuprinsArgumentCapitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotor-Oasele -Muchii -Articulaiile -Anatomia i fiziologia colului femural Capitolul 2.Noiuni despre boal- Definiie- Etiologie- Anatomie patologic- Clasificare- Simptomatologie- Diagnostic- Evoluie- Complicaii-Tratament- Principiile i obiectivele recuperrii fracturilor de col femuralCapitolul 3. Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu fractur de col femural- Noiuni generale despre nursing- Tehnici de nursing. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorieCapilolul 4.Prezentarea cazurilorCapitolul 5.Bibliografie selectiva

ArgumentFractura de col femural este una din afeciunile specifice vrstei a treia i nseamn mai mult dect un os rupt, pentru persoanele n vrst reprezint o schimbare major a vieii.Aceast fractur apare de cele mai multe ori la femei, dect la brbai,deoarece femeile sunt n relaie direct cu osteoporoza,care fragilizeaz oasele, favoriznd apariia fracturilor de col femural. Poate aprea i la persoanele tinere, n contextul unor accidente de circulaie,sportive sau casnice. Pentru persoanele de vrsta a treia, fractura de col femural poate fi fatal dac nu este tratat la timp. Un astfel de accident duce la imobilizarea persoanei,iar starea de sntatea se poate deteriora treptat prin rectricionarea repausului la pat.Cauza cea mai frecvent este deteriorarea calitii osului n cadrul procesului normal de mbtrnire. Evoluia depinde de vrsta i de afeciunile anterioare sau determinate n urma unui politraumatism,dar i de tipul de fractur, cu sau fr deplasare. Au un prognostic diferit i creeaz multe decepii chiar dac sunt trate corect. La vrstnici, fractura se trateaz chirurgical prin implantarea unei proteze,n schimb ce la tineri se evit acest lucru, iar tehnica recomandat este de reducere a fracturii prin chirurgie i prin montarea de uruburi,nu proteze. Cu ct se face mai repede intervenia chirurgical cu att cresc ansele de supravieuire,iar n prima sptmn de la operaie pacientul face deja primii pai cu ajutorul unui cadru.Rolul asistentei medicale n nursingul acestei afeciuni este extrem de important, ncepnd cu dirijarea bolnavilor care au suferit o fractur spre serviciul de specialitate ct i ngrijirile i nevoile de care trebuie s beneficieze. Nu este de neglijat nici componena psihic a bolnavului n fracturi care de multe ori este imobilizat la pat, devenind irascibil i unde rolul asistentei medicale este de al ncuraja i de al introduce n viaa social cat mai rapid. Educaia sanitar prin mediatizare, prin toate mijloacele pe care asistentul medical trebuie s le fac vizavi de fracturile patologice la persoane n vrst este tot de anvengura asistentului medical.

Capitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotorLa vertebratele superioare, inclusiv la om, s-au difereniat n decurscul evoluiei, grupuri de organe puse n slujba ndeplinirii unor mari funciuni ale ntregului organism. Un astfel complex funcional este i aparatul locomotor.Aparatul locomotor este alctuit din oase cu legturile lor articulaiile i din muchi. Totalitatea structurilor osoase formeaz scheletul. Acesta constituie un fel de schel care d forma general i proporiile corpului omenesc. Elementele scheletului contribuie la meninerea posturii organismului, opunndu-se mpotrivrii date de greutatea corpului, care se afla sub aciunea gravitaiei terestre. Oasele sunt legate ntre ele prin structuri conjunctive de diferite feluri, care le asigur mobilitatea , adic posibilitatea deplasrii unele n raport cu altele. Aceste structuri sunt articulaiile. Oasele i articulaiile formeaz partea pasiv a aparatului locomotor. Pe oase se fixeaz muchii striai scheletici. Acetia acioneaz asupra oselor i articulaiilor ca asupra unor prghii, constituind partea activ a aparatului locomotor, adic elementele lui dinamice. n afar de imprimarea unor micri segmentelor osoase, muchii mai intervin i n imobilizarea acestor segmente n anumite atitudini.n acest fel, organele aparatului locomotor formeaz o arhitectur de baz care nvelit de esutul celulo-adipos i de tegumente, definete morfologia exterioara a corpului i delimiteaz cavitile interioare, precum i spaiile conjunctivale ale acestuia, care adpostesc aparatele vieii vegetative, aparatul neuro-senzorial i magistratele neuro-vasculare.Aparatul locomotor are ca funcie principal locomoia,adic deplasarea individului n spaiu, precum i mobilizarea diverselor segmente ale organismului unele n raport cu altele. Se asigur astfel desfurarea variatelor activiti ale omului,active sau pasive, n cadrul mediului nconjurtor.Activitatea organelor locomotorii nu este autonom, independent. Componentele sale formeaz un tot,ale crui pri se dezvolta i funcioneaz n strans legtur unele cu altele, precum i cu celelalte componente ale corpului omenesc. Aceast coordonare este realizat de sistemul nervos. Orice atitudine sau postur este meninut i orice micare este efectuat graie activitii continue i atente a aparatului neuro-senzorial, fr a crui prezen aparatul locomotor ar fi o mas inert sau un ansamblu care ar funciona neomogen i arhaic. Trebuie menionat c activitatea organelor locomotorii n cadrul economiei generale a organismului , include o activitate metabolic dintre cele mai intense.Organele aparatului locomotor constituie o mare parte din masa total a corpului. Acestor organe le corespund aproximativ 52% din greutate total a unui adult din care circa 38% revin musculaturi, iar 14% scheletului.Componentele scheletului sunt coninute ntr-o nvelitoare fibroas continu, care la nivelul oaselor poart numele de periost,iar la nivelul cartilajelor de pericondru.OaseleFunciile oaselor: - determin forma, dimensiunile i proporiile corpului i ale diferitelor sale segmente; servesc ca sprijin pentru ntregul corp i pentru prile moi; alcatuiesc caviti ce protejeaz anumite organe delicate (creier); servesc ca element de inserie pentru muchi, devenind astfel prghii pentru funciunea de locomoie; constituie rezerv calcic a organismului;Oaselor li se atribuie,n general, forma unor corpuri geometrice i li se descriu trei dimensiuni: lungimea, limea i grosimea. Li se descriu fee, margini, unghiuri. Astfel oasele se clasific n: lungi, plane i scurte. Forma unor oaselor este ns neregulat.1. Oasele lungi la aceste oase ,lungimea depete limea i grosimea. Un os lung este format dintr-un corp sau diafiz i dou extremiti sau epifize. ntre diafiz i cele dou epifize se delimiteaz o zon numit metafiz. Oasele lungi se gsesc mai ales la nivelul membrelor, ele ndeplinesc rolul de prghii de vitez in diferitele micri.2. Oasele plane la aceste oase lungimea i limea sunt aproape egale ntre ele, dar depesc grosimea;sunt turtite i prezint de studiat dou fee i un numr variabil de margini i unghiuri. Ele ndeplinesc dou funciuni a) servesc la edificarea cavitilor de protecie ; b) dau inserie unui mare numr de muchi. (scapula).3. Oasele scurte sunt oase care au cele trei dimensiuni aproape egale. Forma lor se apropie de cea cubic. Oasele scurte se gsesc n acele regiuni unde este necesar o mare soliditate i unde exist micri foarte variate ns cu amplitudine mic (coloana vertebrala).4. Oasele pneumatice sunt oase neregulate ,care conin n interiorul lor caviti pline cu aer( de exemplu maxila)5. Oasele sesamoide sunt oase deobicei lentiforme,mici, ce se dezvolt n vecintatea unor articulaii sau chiar n tendoanele unor muchi.6. Oasele suturale sau oase wormiene sunt oase mici ,plane i incontestate. Se dezvolt din punct de vedere de osificare speciale independente de ale oaselor nvecinate, fie la nivelul suturilor craniului, n special n sutura lamboid, fie la nivelul fontanelelor. S-a mai descris un grup de oase wormiene numite insulare, care se dezvolt n centrul oaselor bolii craniene.7. Oasele neregulate care datorit formei i arhitecturii lor complicate nu pot fi ncadrate n nici unul din grupele precedente (palatinul, sfenoidul)MuchiiCorpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muchi striai carereprezint n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp.Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente:corpul muscular,tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale,bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului.Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor,contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muchii se pot grupa dupa forma lor n: muchi scuri muchi lungi muchi lai muchi inelariMuchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor vertebrale,carfe contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit numrului i independenei elementelor,ei menin coloana, asigurndu-i n acelai timp suplee prin jocul contraciilor.Muchii lungi sunt dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici i muchi mixt.Muchi lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului i ai membrelor.Produc micri de for relativ mare i de amplitudine mare.Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare, dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de micare.Muchii lai sunt dup grosimea lor de dou tipuri: muchi lai i subiri muchi lai i de dimensiuni mai mari.Muchii lai i suiri alctuiesc centurile care nchid marile activiti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse i fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite.Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Sunt n general de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral, torace i bazin, iar vrful reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un punct al membrului superior.Muchii inelari au form circular i permit prin contracia lor,deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu :orbicularul ochilor, orbicularul buzelor. Tot un muchi inelar dar cu totul deosebit ca dimensiune i importan poate fi considerat i muchiul diafragm, care alctuiete plafonul cavitii abdominale i planeul cavitii toracice.Articulaiile Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin pri moi , participnd astfel la formarea articulaiilor.Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n: Prima grup o formeaz sinartrozele(articulaii fixe) n care micrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite de o cavitate articular, iar in funcia lor de mobiliatate diminu pn la dispariie,nemai rmnnd dect nite zone interosoase, cu un esut intermediar,care poate fi transformat chiar n esut osos,ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar. A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile cu micri ceva mai ample,denumite amfiartroze, n care zona intermediar prezint o fant incomplet,aparut sub influena unor micri de amplitudine redus.A treia grupa,cea a adevratelor articulaii este reprezentat de diatroze, caracterizate prin prezena unei caviti articulare care apare ntre extremitile oaselor.3.2 Anatomia i fiziologia colului femuralFemurul

Este un os lung , este un os pereche. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i latero-medial. Cnd clciele sunt alipite ,cele dou femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai larg dect la brbai.Orientare: se aseaz : n sus extremitatea cotit, medial suprafaa sferic i articular a acestei extremiti , posterior, marginea cea mai aspr a corpului osului.Corpul. Prezint o uoar curbur cu convavitatea posterioar. Corpul este prismatic triunghiular deci vom avea trei fee i trei margini.Faa anterioar, convex i neted este acoperit de muchiul vast intermediar; faa lateral d inserie muchiului vast intermediar; faa medial este neted i nu are nici o particularitate.Marginile medial i lateral sunt puin pronunate.Marginea posterioar este ruguroas, groas, proeminent i se numete linia aspr. Ea strbate de sus n jos corpul femurului i servete la orientarea lui. Linia aspr prezint o buz lateral pe care se inser muchiul vast lateral; o buz medial pe care se inser muchiul vast medial i un interstiiu pe care se prind muchii adductori ai coapsei i capul scurt al bicepsului femural.n poriunea superioar, linia aspr se trifurc, dnd :1. ramur lateral ce continu buza lateral a liniei aspre i se ndreapt n direcie lateral spre marele trohanter;fiindc d inserie muchiului gluten mare, poart numele de creasta glutean. Ea se termin sub marele trohanter prin nite rugoziti care constituie tuberozitatea gluteal ; aceasta se poate transforma ntr-un adevrat tubercul, numit trohanterul al treilea ; 2. o ramur medical, ce se continu cu linia intertrohaterian de pe epifiza superioar; pe ea se inser muchiul vast medial; 3. o ramur mijlocie ce continu buza medial a liniei aspre, pe care se inser muchiul pectineu, motiv pentru care poart numele de linia pectineal.La extremitatea inferioar, linia aspr se bifurc , ramurile ei diverg i se termin fiecare pe condilul corespunztor. Ramura de bifurcaie medial continu baza sa medial i se numete linia supracondilan mediala; aceasta prezint o uoar depresiune n poriunea ei mijlocie determinat de trecerea artereri femurale. n mod asemntor buza lateral a liniei aspre continu cu linia supracondilian lateral. ntre cele dou linii aspre condiliene se gsete o suprafa triunghiular numit faa poplitee.Epifiza superioar sau proximal. Prezint capul, colul i dou tuberoziti numite marele i micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.Capul. Este articular i constituie dou treimi dintr-o sfer. Prezint fosta capului pentru inseria ligamentului capului femural.Colul. Este o coloan osoas puternic , turtit antero-posterior,care unete capul cu restul epifizei. Este ndreptat oblic de sus n jos i medio-lateral i formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie care msoar 125-130.Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitii inferioare un alt unghi,numit unghiul de declinaie deschis medial. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd axul colului este oblic nainte i medial. Unghiul de declinaie, care msoar n medie 12.Modificrile unghiurilor de nclinaie i declinaie se repercuteaz asupra atitudinii membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior in abducie. Invers micorarea lui imprim adducia membrului inferior. Mrirea unghiului de declinaie pune membrul inferior n rotaia lateral . Micorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior n rotaie medial.Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabecular deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 de ani sistemul trabecular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medular se continu n epifiza superioar. Greutatea corpului i resorbia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au caracter foarte grav. Colul prezint dou fee anterioar i posterioar. Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanterian, iar cea posterioar prin creasta intertrohanterian. Pe aceasta din urm se afl un puternic mamelon numit tuberculul ptratului femural pentru inseria muchiului omonim.Structura interioar a colului femuralExtremitatea superioar este format din esut spongios. Trabeculele osoase constituitive de pe cilindrul epifizor, cu origine intern i extern, prin ncruciarea lor dau natere la un sistem de mare importan arhitectonicTrabeculele interne plecnd de pe partea intern a cilindrului diafizar,sunt dispuse n dou grupe:1) grupul inferior ce formeaz fascicolul,trohanterian mergand n afar,descrie nite arcade cu concavitatea n jos i n afara n drumul lui spre marele trohanter unde ajunge.2) Grupul superior ce se ndreapt nuntru ctre cap, fiind numit de ctre Delbet i Basset evantaiul de susinere.Trabeculele externe pleac de pe partea extern a cilindrului diafizar, sub marele trohanter,de unde mergnd spre cap, descrie o curb cu concavitatea n jos i nuntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois i Bosquette fascicol arciform.Din ncruciarea trabeculelor externe cu gru inferior al trabeculelor interne rezult un sistem de bolte numit sistem ogival de ctre Delbet i Basset.Extremitatea superioar a femurului este nvelit de un esut compact care prezint la partea inferioar a colului o ngroare considerabil ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceast ngroare poart numele de arcul lui Adams. Aceast lam de la nivelul peretelui inferior al colului pleac perpendicular n sus i se pierde n plin esut al feei posterioare a colului.Poriunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poart numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp i patru complimentare pentru extremiti dintre care trei pentru extremitatea superioar.De la vrsta de 50 de ani, n extremitatea superioar a femurului, se ncepe un fenomen de resorbie care distruge trabeculii i are ca rezultat formarea de caviti n interiorul lor. Acest fenomen de resorbie joac un rol important n producerea fracturilor i explic frecvena lor la vrst mai naintat.n primul rnd aceast rerefracie intereseaz sistemul ogival i i esutul spongios al trohanterului. Cercetrile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta i Harrison(1953),Judet J, Dunoyer i Lagrance (1954) au precizat modalitile de vascularizare a gtului i capului femural.Vascularizaia capului femural este asigurat prin artera ligamentului rotund i prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.Artera ligamentului rotund, ramur din artera acetabular, ptrunde n ligamentul rotund i la nivelul capului femural se divide n 3- 4 arteriole care se anastomeaz cu celelalte sisteme vasculare. Aceast arter irig numai 1/4 sau 1/5 din capul femural i aportul sanguin pare s creasc cu vrsta ntru ct artera nu exist la copii dect n 33% din cazuri, dar la adult este prezent n 70% din cazuri.Arterele capsulare sunt numeroase i se grupeaz n patru pediculi: pediculul superior este cel mai important i el ia natere din artera circumflex posterioar. Acest pedicul alctuit din 3 4 vase, merge pe faa posterioar a colului ntr-un repliu sinovial i ptrunde n capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigur 4/5 din irigarea capului femural. n traiectul intraosos, acest pedicul se ramific ntr-un mnunchi de arteriole care se anastomozeaz cu acelea ale ligamentului rotund i cu vasele pedicului inferior i intern. Pediculii inferiori sunt reprezentai de pediculul inferoextern care irig colul i pintenul Merval i pediculul inferointern care ptrunde n capul femural anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Artele fetelor sunt mai puin importante i ele se distribuie la corticala anterioar i cea posterioar a gatului femural.dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante i totodat cele mai frecvent lezate n cursul fracturilor colului femural.Necreoza capului femural este consecina lezrii acestui pedicul i ea se ntlnete ntr-o proporie ce poate s mearg pn la 40% din cazuri.Trohanterul mare. Este o proeminen patrulater ce continu n sus corpul femurului. Pe faa lui medial se gsete fosa trohanteric n care se inser muchiul obturator extern. Trohanterul mare d inserie unor muchi care unesc pelvisul cu femurul, numii din aceast cauz muchi pelvi-trohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic,piriform, obturator intern).Trohanterul mare se poate palpa cu uurin pe faa lateral a coapsei.Trohanterul miceste o proeminen mamelonat , situat la partea postero-inferioar a colului. Pe el se inser muchiul iliopsoas.Trohanterul mare i trohanterul mic sunt unii prin linia intertrohanterian i prin creasta intertrohanterian.Epifiza inferior sau distal. Este un masiv voluminos, mai ntins n sens transversal,dect n sens antero-posterior. Este format din dou proeminene articulare puternice ,numite condili. Anterior cei doi condili diverg spre o suprafa articular numit fa patelar , n timp ce posterior condilii sunt separai printr-o fos adnc ,numit fosa intercondilian.Faa patelar are forma unei trohleei, cu un an anteropostenor ce separ dou povrniuri, ea se articuleaz cu faa posterioar a patelei.Condilii sunt n numr de doi, unul medial i cellalt lateral. Ei diverg antero-posterior , delimitnd astfel fosa intercondilian. Condilul medial este mai ngust ca cel lateral i descinde mai jos ca acesta; graie acestei particulariti coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170-175 deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei dect la brbai. Cnd condilul medial descinde prea mult, rezult o deformare numit Genu valgum,caracterizat printr-o oblicitate mai mare a femurului , proiecia medial a genunchiului i diminuarea unghiului lateral sub 145. Situaia invers, cnd unghiul dintre coaps i gamb este deschis medial, constituie Genu varum.Fiecare condil prezint trei fee : articular, intercondilian i cutanat.Fee articulare continu napoi cele dou povrniuri ale feei patelare i descriu o curb anteroposterioar, cu raza descrescnd de la 43mm la 16 mm.Feele intercondiliene se privesc ntre ele i delimiteaz fosa intercondilian. Pe faele intercondiliene se inser ligamentele ncruciate ale articulaiei genunchiului. Deasupra fosei pe faa posterioar se gsete o proeminen transversal care unete cei doi condili linia intercondilian.Feele cutanate sunt accidentate. Prezint cte o proeminen numit epicondil medial respectiv epicondil lateral pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului , cel tibial pe epicondilul medial i cel fibular pe epicondilul lateral.Deasupra i napoia epicondilului medial se gsete o alt proeminen, tuberculul adductorului pe care se inser muchiul adductor mare. Lng acest tubercul se inser capul medial al muchiului gastrocnemian.Faa cutanat a condilului lateral d inserie capului lateral al muchiului gastrocnemian i muchiului popliteu;acesta din urm se inser n anul popliteu aflat naintea epicondilului lateral.

Capitolul 2.Noiuni despre boalDefiniieFracturile de col femural reprezint lipsa de continuitate osoas incomplet sau complet ( cu sau fr deplasare) la nivelul colului femoral. Fracturile colului femural ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular datorit frecvenei lor crescute, a dificultilor terapeutice i a complicaiilor de ordin local i general care pot sa apar n cursul evoluiei. EtiologieFrecvena : fracturile colului femural se ntlnesc frecvent n practic ; dup statistici frecvena lor este de 10% din totalul fracturilor (Rdulescu), 6%(Bruns) i 5,2% (Kaplan)Sex: Aceste fracturi se ntlnesc mai frecvent la femeile n vrst, care sunt mai puin active i mai expuse la osteoporoz.Vrst : Toate statisticile menioneaz faptul c frecvena fracturilor colului femural crete cu vrsta , 75% din fracturi survenind dup 60 de ani.Pentru nelegerea mecanismului de producer a fracturilor gtului femural sunt necesare revederea unor noiuni de anatomie privind structura extremitii superioare a femurului. Aceast extremitate sub aspectul tensiunilor care exercit asupra ei,se aseamn cu braul unei macarale. Cercetrile lui Kulumann au artat c ntre structura trabecular a extremitii superioare a femurului i forele dezvoltate n braul unei macarale sunt asemnri izbitoare. ntr-adevr la nivelul extremitii superioare femurale gsim substana osoas dispus n dou sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular care se rsfir ca un evantai la nivelul capului, pornete de pe faa superioar , portant a acestuia ndreptndu-se n jos i extern catre corticala inferioar a gtului femural, constintuind evantaiul de susinere Delbet. Acest evantai la partea sa inferioar se condenseaz ntr-o zon osoas dens constintuind pintenul Adams, iar partea posterioar este constituit din lamele dure i compacte care formez pintenul Merkel.Un al doilea sistem trabecular,dezvoltat pe direcia forelor de tensiune care tind s flecteze gtul femural, pornete din partea inferioar a capului femural i se ndreapt n sus i extern ctre corticala superioar a gtului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaz cu traveele sistemului de susinere nct confer capului femural o rezisten osoas deosebit, capul fiind de fapt partea cea mai rezistent a extremitii superioare a femurului. Rezistena sa este mai mare n centru unde se ncrucieaz cele dou sisteme trabeculare osoase: materialul de sintez va gsi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seam c odat cu naintarea n vrst rezistena capului femural devine cu puin inferioar acelei a subiecilor tineri, dup cercetrile lui Nystrom.n regiunea trohanterian dou fascicule trabeculare, pornind de la corticala difizar intern i extern, se ncrucieaz formnd cu o ogiv. ntre sistemul trabecular de susinere de la nivelul capului femural i cel ogival de la masivului trohanterian, n poriunea mijlocie a gtului femural exist o zon zona Ward n care densitatea estului osos este mai mic. Rezistena diminuat a colului femural n aceast zon face ca pn la vrsta de 45 de ani frecvena fracturilor mediocervicale s fie mai mare dect a celor pretronhanteriene. Acest structur trabecular dens i ntretiat se modific cu vrsta. Dup 60 de ani asistm la o resorbie a traseelor osoase, nct la btrni apare o zon de rezisten mecanic sczut, n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale i cele pertronhanteriene s fie mai frecvente dup acest vrsta.Cercetrile experimentale efectuate de Hirsch, Franckel i n special ale lui Backman au artat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arat c fractura colului femural nu poate s aib loc dect dac n cdere se produce un valguscombinat cu o micare de rsucire a colului femural fa de capul blocat n cotil, prin compresiunea traumatismului i contractura muscular. Confirmnd ideile lui Linton, Backman arat c n orice fractura a colului femural exist un mecanism iniial de valguscare duce la fractura n coxa valga,cu impactarea posterosuperioar a fragmentelor( fractura prin abducie,angrenat). Cnd fractura se dezangreneaz pentru a realiza fractura n coxa varaaceasta nu se poate ntmpla dect dac se accentueaz micarea iniial care se poate continua, exagernd unul din cele dou componente ale sale, n funcie de rezistena ntlnit la nivelul peretelui posterior al colului. Dac rotaia extern i colul cedeaz la partea posterioar se produce fractura coxa vara cu tasare sau cominuie posterioar. Dac torsiunea predomin i peretele posterior al colului femural rezist, se produce fractura spiroid cu cioc proximal. Anatomie patologicTraiectul de fractur , n poriunea superioar este situat juxtacefalic. El poate s nceap exact la periferia cartilajului articular i n aceast situaie are toate condiiile s lezeze pediculul vascular superior, sau se situeaz puin mai exetern,menajnd pediculul vascular. De la acest nivel traiectul de fractur se ndreapt spre marginea inferioar a gtului ,rmnnd strict sub capul femural (fractur subcapital) sau se abate ceva mai spre afar (fractur mediocervical). Acest traiect de fractur nu este neted ci prezint numeroi dini corticali iar la partea posterioar este modificat prin tasare prin cominuia corticalei. O buna radiografie de profil a gtului femural poate s evidenieze prezena unuia sau a mai multor fragmente corticale nfundate la nivelul fracturii.Prezena acestei cominuii posterioare la nivelul traiectului de fractur face ca n momentul reducerii fracturii, s apar un spaiu gol cervicocefalic posterior. Existena acestui spaiu gol la partea posterioar a colului femural face ca osteosinteza ,atunci cnd ntinderea acestui spaiu este mai mare de 1/3 din grosimea gtului femural , s fie instabil i s duc la redeplasarea fragmentelor. Aceast noiune capital trebuie luat n considerare cnd se decide alegerea montajului n timpul osteosintezei fracturii.n afara acestui tip de fractur cu tasare posterioar ,exist al doilea tip, cu aspect spiroid, pe care Soeur l-a etichetat drept fractur cu cioc proximal. Traiectul de fractur delimiteaz un fragment din corticala inferioar a colului,ca un cioc osos, n continuitate cu capul femural. Acest tip de fractur este de asemenea instabil,dar mai cu seam prezint dificulti la reducere prin manevre externe.Deplasarea fragmentelor este ntalnit numai la fracturile prin adducie,n vreme ce, fracturile prin abducie deplasarea lipsete, fracturile fiind angrenate.De altminteri, aceast noiune de angrenat este relativ, cci aa cum a artatPer Linton forma fracturii n valgus sau varus este determinata de acelai mecanism de producere i fractura n valgus arat doar c nu s-a depit primul stadiu. Pentru Garden aspectul fracturii prin abducie este datorit gradului minim de rotaie extern a fragmentului distal care creeaz iluzia unei impactri. n fractura prin adducie fragmentele osoase se deplaseaz unul fa de celalalt: fragmentul distal se roteaz extern, antrennd fragmentul cefalic n rotaie intern flexiune i uoar abducie, cnd persist manonul sinovial. Cnd manonul sinovial care mbrac colul femural este rupt, fragmentele prezint o deplasare mai important,dat fiind c ele sunt total independente i libere unul de celalalt. n aceste cazuri fractura este instabil, capul nu rspunde la manevrele externe de reducere i chiar cnd a fost aproximativ redus, capul femural se redeplaseaz n cursul osteosintezei.ClasificareDup situaia traiectului de fractur, Delbet mparte fracturile colului femural n fracturi: Fracturi subcapitale Fracturi transcervicale Fracturi cervicotrohanteriene sau bazicervicale.Dup mecanismul de producere a fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abducie i fracturile prin adducie(fig 1). Fracturile prin abducie fiind angrenate, tratamentul i prognosticul lor este favorabil. Fracturile prin adducie, dimpotriv, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evoluia lor este inconstant. Fig. 1 Clasificare BhlerPauwel ,privind fracturile gatului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a mprit n 3 tipuri, dup gradul de oblicitate al traiectului de fractur (fig2.)n tipul I , traiectul de fractur face cu orizontala un unghi mai mic de . n tipul al II lea, unghiul format de traiectul de fractur cu orizontala variaz ntre , iar n tipul al III lea, unghiul este mai mare de . Pauwels a artat c atunci cnd traiectul se apropie de orizontal, forele de la nivelul focarului de fractur exercit o presiune interfragmentar favorabil consilidrii. Cu ct traiectul tinde spre verticalitate , forele de presiune n focar diminu i las locul forelor de forfecare, cu efect nefavorabil asupra consolidrii.

Fig. 2 Clasificare PauwelsSoeur mparte fracturile cervicale n dou grupe dup cum traiectul de fractur delimiteaz un lung vrf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural.El distinge fracture cu cioc distal i fracture cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus i al cror prognostic este mult mai ntunecat.Garden clasific fracturile colului femural n patru grupe (fig.3) :

Fig.3 Clasificarea fracturilor dup Garden grupa I : fractura incomplet, acest tip corespunde fracturii prin abducie.(fig.4)

Fig.4 Fractur incomplet (clasificare Garden)

grupa II : fractura complet fr deplasare, n acest tip corticala inferioar a colului femural este rupt dar nu exist deplasarea fragmentuluicefalic.(fig.5Fig.5Fractura complet fr deplasare (clasificare Garden)

grupa III : fractura complet cu deplasare parial ; n aceast grup, fragmentele solidarizate prin sinoviala posteroinferioar i prin repliul pectineofoveal, care se ntinde la partea posteroinferioar a colului femural de la marginea cartilaginoas a capului femural pn la unghiul superior al micului trohanter. Rotaia fragmentului extern determin o basculare a capului n abducie i rotaie extern. Acest lucru este evident pe radiografie, cci direcia traveelor la nivelul capului femural nu mai este ascendent, dup axa de sprigin; ele devin orizontale n vreme ce traveele cervical apar vertical.(fig.6)

Fig.6 Fractur complet cu deplasare parial (clasificare Garden)

grupa IV: fractura incomplet cu deplasare total, la acest tip,sinoviala i repliul pectineofoveal sunt total rupte, nct cele dou fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evideniat pe clieul radiographic, unde traveele capului apar normal orientate i paralele cu traveele cervicale.(fig. 7)

Fig.7 Fractur complet cu deplasare total (clasificare garden)Aceast clasificare a lui Garden este original i prezint un interes terapeutic. n fractura de tipul I problema reducerii nu se pune. n fracura de tipul al II lea trebuie evitat orice manevr care ar duce la deplasarea fragmentelor. n fracura de tipul al III lea , reducerea prin manevre externe este posibil datorit persisteei sinovialei. n fractura recent de acest tip, reducerea se obine prin simpla rotaie intern a membrului far nici o traciune sau abducie. Traciunea poate s fie chiar periculoas ntruct expune la deirarea sinovialei i la bascularea capului n valgus. Fractura de tipul al IV-lea neavnd nici o conexiune sinovial face ca reducerea prin manevre externe s fie imposibil sau instabil. Este necesar ca la acest tip de fractur s se ntreasc peretele posterior al colului femural printr-o gref osos pentru a putea obine consolidarea.SimptomatologieFracturile colului femural se manifest printr-o simptomatologie comun, uor difereniat dup cum este vorba de o fractur angrenat sau o fractur dezangrenat ,sau de o fractur subcapital,trancervical sau bizicervical.Durerea este spontan sau provocat prin apsare n regiunea inghinal sau trohanterian, este prezent n toate cazurile.Impotena funcional poate s fie total, cnd bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului, sau relativ cnd bolnavul , ncercnd s fac flexia coapsei i a gambei, clciul se trte pe planul patului. Cnd fractura este angrenat , micrile active sunt posibile , dar nu trebuie insistat pentru c pot s duc la dezangrenarea fragmentelor.Atitudinea vicioasa membrului de partea fracturii este n funcie de tipul de fractur. n fractura subcapital i mediocervical neangrenat, membrul este n adducie fa de planul median al corpului i n rotaie extern, cu marginea lateral a piciorului pe planul patului. Rotaia extern poate s fie corectat, dar se reproduce imediat. Fracturile angrenate prezint poziie fix, nemodificat.Scurtarea membruluieste evident cnd fractura este dezangrenat. Marele trohanter se palpeaz deasupra liniei orizontale bitrohanteriene Peter, care n mod normal unete vrful marelui trohanter cu marginea superioar a pubisului. De asemenea triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoas. Linia Schmaker, care normal, plecnd de la vrful marelui trohanter prin spina iliac anterosuperioar ntlnete linia median a corpului la nivelul ombilicului, n cazul fracturii trece sub ombilic, cu att mai jos cu ct ascensiunea trohanterului este mai mare. Prin traciune n axul membrului scurtarea se reduce, dar reapare de ndat ce traciunea nceteaz semnul sertarului descris de Delbet.Deformarea triunghiului Scarpiadatorit unei tumefacii dure,semnul Laugier este dat de prezena fragmentului extern al colului femural, care este orientat nainte din cauza rotaiei externe a membrului .La oldul fracturat se constat o hipotonie a musculaturii fesiere i o relaxare a fasciei lata - semnul Aliss de altfel greu de apreciat.n fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frust. Membrul se gsete ntr-o atitudine indiferent, nici n adducie nici n abducie, iar rotaia extern nu este complet. De asemenea impotena funcional este relativ, ntru-ct bolnavul poate s corijeze, n oarecare msur, rotaia extern, ns nu poate s ridice membrul de la nivelul patului n poziie de extensie. Palparea pune n eviden durerea la baza triunghiului Scarpa.n fractura bazicervical rotaia externe i adducia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanterian este lait, datorit ptrunderii bazei gtului femural n masivul spongios trohanterian, iar palparea declaneaz o durere vie situat lateral, nu la baza triunghiului Scarpa , la civa centimetrii n afara arterei femurale. Scurtarea membrului este de la nceput de 3 4 cm i nu se mai accentuez, iar atitudinea membrului este fixat, deoarce fragmentele sunt angrenate. Examenul radiografic este necesar i trebuie s se fac att n incidena anteroposterioar ct i din profil. El permite confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaz amnunte asupra traiectului de fractur i permite s se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural, cominuia posterioar. Tot radiografia este aceea care ngduie stabilirea tipuluide fractur dup clasificarea Garden, furniznd astfel indicaii preiose pentru aplicarea tratamentului.DiagnosticDiagnosticul pozitiv este relativ uor de fcut cnd semnele clinice sunt prezente : impotena funcional, adducia i rotaia extern a membrului, scurtate.Diagnosticul diferenial cu contuzia oldului se face pe caracterul durerii i al impotenei funcionale care se risipesc repede, iar trohaterul nu este ascensionat.Luxaia oldului, mai ales cea posterioar, se poate confunda cu fractura, deoarece membrul este tot n atitudine de adducie dar nu n rotaie extern, iar capul femural se palpeaz posterior. n luxaia anterioar membrul este n rotaie extern, ca n fractur, dar n abducie.Fractura cotilului cu luxaia central a capului femural se difereniaz prin durerea vie produs prin tactul rectal, cnd se apar partea intern a cotilului fracturat. Examenul radiologic, n toate aceste cazuri nltur confuzie clinic.Evoluie Fracturile colului femural au o evoluie inegal i creeaz multe decepii, chiar dac sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizaiei gtului femural i raportul acesteia cu traiectul de fractur condiioneaz n msur covritoare evoluia focarului de fractur i vitalitatea capului femural. Vascularizaia capului femural este asigurat de artera ligamentului rotund i prin pediculii care nasc din artele circumflexe.Artera ligamentului rotund, ramur din artera acetabular, ptrunde n ligamentul rotund i la nivelul capului femural se divide n 3 4 articole care se anastomozeaz cu celelalte sisteme vasculare. Aceast arter irig numai 1/4 sau 1/5 din capul femural i aportul sanguin pare s creasc cu vrsta, ntruct artera nu exist la copii dect la 33% din cazuri, dar la adult este prezent n 77% de cazuri.Arterele capsulare sunt numerotate i se grupeaz n patru pediculi. Pediculul superior este cel mai important i ia natere din artera circumflex posterioar. Acest pedicul, alctuit din 3 4 vase,merge pe faa posterioar a colului ntru-un repliu sinovial i ptrunde n capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigur 4/5 din irigaia capului femural. n traiectul intraosos, acest pedicul se ramific ntru-un mnunchi de arteriole care se anastomozeazcu acelea ale ligamentului rotund i cu vasele pediculului inferior i intern. Pediculii inferiori sunt repezentai de : pediculul inferoextern, care inrig colul i pintenul Merkel i pediculul inferointern, care ptrunde n capul femural, anatomozndu-se cu ramurile pediculului superior.Arterele feelor sunt mai puin importante i ele distrubie la corticala anterioar i cea posterioar a colului femural.Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pediculului superior sunt cele mai importante i totodat, cele mai frecvent lezate n cursul fracturilor colului femural. Necroza capului femural este consecina direct a lezrii acestui pedicul i ea se ntlnete ntr-o proporie de 40% din cazuri. Pe lng aspectele legate de vascularizaia capului femural, evoluia fracturilor gtului femural este n funcie i de tipul de fracturFracturile cervicale angrenate (prin abducie) au o evoluie favorabil. Ele consolideaz n 8 sptmni , dar uneori se pot dezangrena devenind fracturi prin adducie.Fracturile cervicale neangrenate (prin adducie) nu consolideaz dac nu sunt tratate chirurgical Fracturile cervicotrohanteriene consolideaz ntotdeauna dar cu preul unei coxa vara, a unei scurtri i a rotaiei externe.ComplicaiiComplicaii imediate. Afectnd deseori persoanele n vrst, n urma tratementului ortopedic care se fcea acestora, mortalitatea imediat ajungea pn la 25 30 %. Astzi n urma administrrii antibioticelor i a perfecionrii metodelor de tratament, care permit o mobilizare mai rapid a bolnavilor, accidentele de decubit ( escarele, infecia urinar, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult i mortilitatea a sczut pn la 7 8 %.Complicaii tromboembolice se previn prin tratament anticoagulant, care la btrni trebuie s fie supravegheat foarte de aproape.Complicaii tardive. Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemic a capului femural i artroza posttraumatic.Pseudartroza se ntlnete frecvent n evoluia fracturilor cu deplasare. Ea este constant n urma tratamentului ortopedic dar se ntlnete i dup tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, ntr-o proporie variind ntre 11 30 din cazuri. Cauzele sunt multiple : reducerea imperfect a fracturii, osteosintez neadecvat, rebsorbia colului, cominuia posterioar a colului, deplasri secundare, reluarea precoce a mersului, infecia.Necroza aseptic a capului femural, consecutiv suprimrii vascularizaiei capului este condiionat de o serie de factori : sediul juxtacapital al traiectului de fractur, gradul de deplasare al fragmentelor, precocitatea reducerilor deplasrilor precum i greelile de tehnic. Dup cum arat Linton, necroza se instaleaz n primii doi ani dar frecvena ei crete cu timpul ajungnd pn la 40 50 % din cazuri. Revascularizarea capului se face foarte ncet de la 1 - 1/2 la 3 ani, la nceput pe seama vaselor ligamentului rotund i mai totdeauna este parial. Artroza posttrumatic apare tardiv i este relativ rar n comparaie cu alte coxartroze secundare.Tratament Tratamentul ortopedic. Metoda tratamentului cu aparat gipsat nu a dat rezultate sperate, ntruct, aa cum reise dintr-o statistica reprodus de Campbeel i Orr, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obine dect n proporie de 30% cazuri, mortalitate de 28%. Din cauza eecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, producnd pseudartroz i complicaii de decubit, se regurge la tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical.Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau printr-un mijloc de ostesintez , suprimnd aciunea forelor de forfecare n focar.Osteosinteza fracturilor de col femural. Se recomand folosirea unui implant cu mai muli pini (Knowles, Gouffon) sau preferabil uruburi canulate de spongie (Ace, Hansen,AO/ASIF, Richards). uruburile canulate (fig8)permit folosirea ghidurilor,putndu-se utiliza astfel sisteme mai sofisticate pentru a asigura plasarea paralel a implantelor. Paralelismul absolut al implantelor nu este necesar, deviaii de 5 10 grade sunt bine tolerate.

Fig.8 uruburi canulate de spongieFolosirea a mai mult de trei uruburi nu pare s ofere un plus de stabilitate. Se recomand ca vrfrul uruburilor s ajung la aproximativ 5mm de articulaie permind astfel ancorarea lor n osul dens subcondral. Elementul critic pentru fixarea i a alegerii tipului de implant este densitatea osoas. Cea mai redus densitate la nivelul colului femural este la nivelul triunghiului Ward. uruburile ce trec central se ancoreaz la nivelul corticalei laterale i a capului femural. Ele realizeaz compresie intrafragmentar, dar avnd dect dou puncte de fixare ce asigur o rezisten sczut mpotriva forelor de forfecare aprute n planul fracturii. Plasarea unuia sau mai multor uruburi la o distan de cel mult 3mm de corticala inferioar a colului femural, este foarte important pentru a asigura stabilitatea focarului la pacienii cu o densitatea osoas redus. Aceste uruburi, considerate cu suport cortical, plasate n cortexul posterior sau inferior sunt eseniale pentru o osteosintez reuit.Folosirea DHS (fig 9) n acest tip de fractur ar nsemna posibilitatea utilizrii unui singur tip de implant pentru fracturile extremitii proximale femurale. n studiile efectuate pe cadavre s-a constatat c este superior din punct de vedere biomecanic. Totui, acest tip de implant dezlocuiete o cantitate mare de os, poate afecta vascularizaia capului femural, necesit frecvent un urub suplimentar antirotator, costul i durata interveniei chirugicale sunt mai mari n comparaie cu folosirea uruburi canulate. n concluzie din punct de vedere clinic, utilizarea DHS nu prezint avantaje fa de uruburile canulate.

Fig.9 DHS+ urub antirotatorJudet i apoi Meyers au propus folosirea unei grefe osoase vascularizate, plasat posterior ca tratament adjuvant n fracturile de col femural pentru profilaxia pseudartrozei. n prezent acest procedeu este rar folosit.Hemiartroplastia. Artroplastia este indicat n tratamentul unei fracturi de col femural la un pacient cu patologie preexistent a articulaiei oldului, stoc osos de calitate proast , sperana de via fiind sczut, afeciuni ce nu permit vindecarea normal a fracturii. n acest fel se elimin problemele legate de lipsa consolidrii, eecul fixrii, necroza avascular, dar apar altele precum ar fi defixarea protezei, eroziunea acetabular,luxaia protezei.Prima generaie de proteze utilizate a fost reprezentat de proteze unipolare,din oel inoxidabil, cum ar fi protezele Austin Moore i F.R Thompson. Pentru a rezolva problemele legate de defixarea i migrarea au fost imaginate mai multe strategii: o fixare geometric stabil press fit ntre os i implant, favorizarea osteointegrrii, folosirea cimentului.Un studiu efectuat de Sonne-Holm pe 112 pacieni cu fractur de col femural la ca s -a efectuat hemiartroplastie cu protez Moore, examinai la 6, 12, 24 saptmni a artat rezultate funcionale superioare n cazul celor cimentate. Totui la pacienii activi cu proteze unipolare cimentarea se asocieaz n timp cu o eroziune acetabular mai rapid i cu un old dureros.Studiile efectuate pe o perioad mai lung dup hemiartroplastie cu aceste proteze de prim generaie pun n eviden rezultate nesatisfctoare. Principala complicaie este eroziunea principal, aceasta fiind mai accentuat la pacienii obezi i la cei cu un stil de via activ. n ncercarea de a obine o mbuntire a rezultatelor, ncepnd cu anii 1970 s-au introdus proteze bipolare. Aceste proteze au un cap cu dimensiuni ntre 22 i 23 de mm ce se articuleaz cu un insert de polietilen (UHMW) acoperind la rndul lui de un cap metalic de diverse dimensiuni pentru a se potrivi cu acetabulul. Avantajele ateptate de la acest tip de proteze sunt reducerea frecrii ntre capul protezei i acetabul, precum i amortizarea ocurilor de ctre polietilen. O analiz prospectiv ce compar rezultatele funcionale obinute cu proteze modulare uni i bipolare nu a reuit s demonstreze superiorietatea celor bipolare. Un alt studiu prospectiv susine avantajele protezelor bipolare la pacienii cu vrst ntre 69 i 75 de ani.Datorit rezultatelor asemntoare obinute cu ambele tipuri de proteze i al costului semnificativ mai mare al celor bipolare muli chirurgi prefer folosirea unei proteze bipolare modulare unipolare atunci cnd hemiartroplastia este tratamentul de elecie ntr-o fractur de col femural.Majoritatea protezelor moderne, att uni ct i bipolare sunt modulare permind alegerea dimensiunii cozii, lungimea colului, offset-ul i dimensiunea capului. Indicaiile actuale sunt : la pacienii n vrst inactivi i cu speran redus de via proteza unipolar, la pacienii vrstnici, dar cu nivel moderat de activitate protez cimentat bipolar, iar la cei tineri o protez total modern, modular, necimentat, press-fit.

Fig.10 Protez Moore

Fig 11. Protez bipolar

Fig.12. Protez necimentat Fig.13.Protez cimentat de oldArtroplastia total de old.Este indicat n cazul unor pacieni n vrst activi, cu fracturi deplasate de col femural, i patologie preexistent a oldului cum ar fi artroza semnificativ, artrita reumatoid, boala Paget. Rezultatele pe termen lung , preum i indicaiile precise pentru artroplastia total de old ca tratament primar n fractura de col femural sunt nc n studiu. Se recomand folosirea unei componente femurale cimentate, datorit rezultatelor bune pe termen lung. Muli chirurgi prefer folosirea unei componente acetabulare necimentate, ce poate oferi o fixare mai bun (sistem hibrid).Principiile i obiectivele recuperrii fracturilor de col femuralBalneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici sau naturali. Balneofizioterapia are cele mai largirecomandri cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii, excluzand binenteles numai formele complicate. n fractura de col femural aceast ramur medical grabete fenomenul de vindecare i nltur mai repede impotena funcional.Hidroterapia. Prin aceast terapie se ntelege aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr variat de proceduri,care au la baz ap la diferite temperaturi i sub diferite forme de agregare, ca i unele tehnici strans legate de aceasta.1. Duul cu aburi const n proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii limitate.2. Duul masaj const n aplicarea mai multor duuri rozet la temperatura de ,concomitent aplicndu-se i masajul, confomr tehnicii obinuite.3. Baia kinetoterapeutic este baie cald, la care se asociaz micri n toate articulaiile bolnavului. Se efectueaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite,care se umple cu ap la temperatur de .4. Duul subacval const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3 6 atmosfere cu temepratur mai mare dect a apei de baie.Termoterapia se realizeaz prin : compresele cu aburi, mpachetarea cu parafin, ungerile cu nmol.Electroterapiaeste o parte a fizioterapiei care studiaz utilizarea aciunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic. n recuperarea de col femural se recomand : curentul galvanic, curentul diadinamic, curentul faradic, ultrasunetele, undele decimetrice i microundele, radiaia infraroie.Masajul medical. Prin noiunea de masaj se ntelege o serie de manipulaii manualte variate, aplicate la suprafaa organismului n scop terapeutic sau igienic.Cura balneo-climateric. ntruct sechelelel posttrumatice ale oldului include de regul deficite funcionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare i musculare crora li se adaug efectele negative de mobilizare n faza ortopedic, chirurgical n afeciunile posttrumatice. Obiectivele i coninutul curelor balneo-climaterice vor fi n totalitate de recuperare imediat, ele avnd rolul de refacere a funciei diminuate din cauza traumatismelor.

Capitolul 3. Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului cu fractur de col femuralNoiuni generale despre nursingProcesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.Fiind centrat pe pacient, el reprezint o metod tiinific de rezolvare a problemelor actuale i poteniale ale acestuia n funcie de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale i spirituale. Deoarece pacientul este o entitate bine definit, aflat n situaii variate iar aciunile asistentei sunt multiple procesul de nursing este un proces dinamic, n fiecare etap putnd obine noi date despre pacient. Toate etapele procesului de nursing sunt n inter-relaie ceea ce il face s fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecarei etape.Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de nursing. Acesta este un document scris, ce sumarizeaz etapele procesului de nursing i cu ajutorul cruia se transmit fiecrei asistente date referitoare la pacient i la interveniile efectuate. Indiferent de terminologia utilizat pentru planul de nursing acesta trebuie s cuprind: diagnostic de nursing, obiective, intervenii i evaluare. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie referitoare la interveniile planificate pentru pacient.Tehnici de nursing. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatoriePregtirea preoperatorie const n pregtirea fizic i psihic a pacientului, pregatirea general si pregtirea pentru operaie. Are ca scop: pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde reuita opeaiei i evoluia postoperatorie, neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii ( incizie); la distan ( naso-faringian i vezic urinar), reducerea posibilitilor de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice, depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii externi, posibiliti de alergie.Pregatirea fizic i psihic a pacientului. Ajuni n secia de chirurgie, pacientilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile,grijile,teama; s-i insufle ncredere n echipa operatorie, s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,cum va fi aezat pe masa de operaie, cnd va prsi patul,etc; s-l asigure c va fi ajutat i nsoit.Pregtirea general: 1. Bilanul clinic general cuprinde: observarea i consemnarea aspectul aspecului general al pacientului: nlimea i greutatea sa, vrsta aparent i real, aspectul pielii, inuta, faciesul, mersul starea psihic,; culegerea dateleor prinvind antecedentele pacientului (familiale,chirurgicale, patologice). Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial, pulsul, respiraia, temperatura, diureza, scaunul. Examenul clinic este fcut de ctre medic ( inspecia, palparea, percuia, auscultaia.).2. Bilanul paraclinic permite o apreciere exact a strii viitorului operat.Examenele paraclinice sunt clasate n: Examene de rutin- sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului: timp de sngerare i de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguin. Examene complete: hemoleucogram complet, V.S.H,ionogram, E.A.B (echilibrul acido-bazic), coagulogram complet, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urin, E.K.G, radiografie sau radioscopie pulmonar. Examene speciale - sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine.Pregtirea pentru operaie. n ziua precedent se recomand: repaos, regim alimentar, n seara zilei precedente se pregtete pielea (baie general, toalet bucodentar, toaleta nasului, ras. n ziua interveniei pacientul nu mai bea apa, se face eventual o clism cu patru ore naintea interveniei, se ndeprtez bijuteriile, proteza dentar, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras, se mbrac pacientul cu o lenjerie curat n funcie de intervenie, se pregtesc documetele : F.O, analize, radiografii care vor nsoi pacientul.n sala de preanestezie se verific zona ras i se noteaz eventualele escoriaii, se pregtesc zonele pentru perfuzie i se montez sonda urinar n condiii de asepsie.n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului.Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe imediat din momentul terminrii interveniei chirurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n camer. Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea spitalului.Supravegherea operatului este sarcina fundamental a asistentei medicale. Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Supravegherea pacientului este bazeaz pe date clinice i rezultatele examenelor complementare: aspectul general al pacientului: coloraia pielii,unghiilor, starea extremitilor, mucoaselor, stare de calm sau agitaie. diferii parametri fiziologici: tensiunea arterial (T.A), pulsul, respiraia, temperatura. pierderile lichidiene sau sanguine: urina, scaunul, transpiraia, vomismetele, pierderile prin drenaj.

Capilolul 4.Prezentarea cazurilor

CAZUL NR. 1DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Fractur col femural st.NUME I PRENUME: F.M. SEX: masculinVRST: 69 aniDOMICILIU LEGAL: Budeasa, jud Arge;CETENIE: romn;OCUPAIE: pensionar;MOTIVUL INTERNRII : durere membru inferior stng, tahicardie, ameli.ANAMNEZ: a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contacib) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16 ani, a andropauzei la 60 de ani. Rujeol la 10 anic) Condiii de via i de munc: satisfctoared) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.e) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare): Olicard retard 40 g1tb D, Cordarone 200 1tb D, Siofor 1tb D-S.ISTORICUL BOLII: pacientul F.M. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament, afirmnd c a suferit un traumatism prin cdere pe oldul stng, acuznd durere , ameeli, greuri, vrsturi, stare general alterat.EXAMEN CLINIC GENERAL:EXAMEN OBIECTIV:Stare general: alterat; Talie: 180cm Greutate: 80kgStare de nutriie: nesatisfctoareFacies: palidTegumente i mucoase: palideesut conjunctiv: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecieSistem muscular: integruSistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micareAPARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 16APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 110/min; TA= 170/80 mmHG.APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTPARACLINICEXAMEN DE LABORATOR:ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBCHCBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPVPCT3,277,3821.381,228,134,613,32024,290,087RBCMPVPDWNEULYMMONOEOSBASONEULYM2,634,2918,12,30,5110,3320,090,03670,416,6

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR conform RP: Algocalmin 2f/zi, Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi, Ketoprofen 1f/zi.PROTOCOL OPERATOR: C.O 30 / 26.01.2013 ora 10:15 artroplastie old drept cu protez parial Moore.ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl.1

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .Prima zi - 24.01.2013NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dificultatea de a respire i a avea o bun circulaie.- deficit de a respire- s respire fr dificultate; s aib un ritm circulator i respirator regulat;- anxietate;- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere : - observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa. -umezete aerul din ncpere -asigur un aport ceescut de lichide pe 24 de ore -aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd -recomand repaus vocal- nva pacienta s fac gimnastic respratorie - nva pacienta sa utilizeze tehnici de relaxare- ndeprteaz secreiile nazale- ntrerupe alimentaia solid- alimenteaz pacientul cu ichide cldue- recomand gargar cu soluii antiseptice- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la cae va fi supus- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT;- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint dificultate n a respira.

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- refuzul de a se alimenta i hidrata.- nu vrea s mnnce i nici s bea.- s nu mai prezinte refuz n a se alimenta.- lipsa de cunotere a alimentelor premise sau interzise i a nlocuitorilor regimului.- asistenta medical vaavea n vedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- aerisirea salonului;- linitirea pacientului,- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate - ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide - stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- deshidratare- greuri, vrsturi. - s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare.- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului- Asistenta medical are nvedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,-asigur igienacorporalriguroasa,- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Grad de dependen: 4

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- imobilitate-limitarea amplitudinii micrilor.- s-i recapete mobilitatea n cel mai scurt timp.

-procesului inflamator.Asistenta medical are n vedereurmtoarele:- aerisirea salonului,asigurarea unuinclimat de linite, asigurbolnavului,opoziie antalgic,- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbareapoziieibolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveni escarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei- efectuez exerciii active i pasive.- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.-dificultate n a dormii i a se odihnii.- insomnia.- slbiciune.-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:- observare cauzei declanatoare;-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihncorespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentuluiprescris.-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca. - s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.- supraveghez cu ce se mbrac.- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.- asigur i satisfac toate nevoile fundamentale ale pacientului.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- febr moderat.- creterea temperaturii peste limite normale.- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul inflamator.- Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:- urmrirea curbei febrile n F.T.- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;-aerisirea salonului;-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentului

- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 3

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- alterarea tegumentelor i a mucoaselor.- edeme, - s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical:- maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;-menin temperatura ambianta la un nivel mediu - efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.- favorizez vascularizaia pielii

-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere- hipertensiune, facies crispat, iritabilitate.- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat.- Asistenta medical are n vedre urmatoarele:- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat pe membrul inferior stng, calmat de analgezice;- asigur repaus fizic i psihic.- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;- masoar i noteaz n F.M valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator;- furnizez mijlace de comunicare adecvate situiei pacientului;-ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;- evitarea curenilor de aer n salon, asigurarea unei temperaturi optime n saon- pregtirea instrumentelor i materialelor pentru administrarea tratamentului prescris.-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel afectiv.- apatie, nencredere, devalorizare.- s-i mprteasc sentimentele cu alte personae n termen de 3 zile- neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:- linitete pacientul cu privire la starea sa.- familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;- asigur un mediu de securiate, linitit;- pune n valuare cpacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.- d pacientului posibilitatea s ia decizii singur.- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.- supravegheaz n permanen pacientul.-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- dificultatea de a participa la activiti religioase. - inacpacitatea de a desfura practice religioase.- s ndeplineasca practice religioase, la alegere, n termen de 4 zile.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia( citirea unor documente religioase).- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;- l informez despre serviciile oferite de comunitate;-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;

-pacientul i-a satisfcut nevoia spiritual.Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a praticipa la activiti obinuite sau noi.- devalorizare- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;-l ajut s-i fac un plan zilnic - orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesat

-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- incapacitatea de a ndeplinii o activitatea avantajoas,- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv - Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber - planific activiti recreative mpreun cu pacientul;- asigur condiiile necesare- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal

-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea- cunotine insuficiente- Cunotine insuficiente referitoare la boal, prevenirea mbolnavilrilor, importana respectrii tratamentului , prevenirea complicaiilor, perioada de convalescenS-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-inaccesibilitatea la informaie.Asistenta medical-contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;-elaborez obiective de studiu cu pacientul;- informez cu privire la mijloacele i resursele pec area le poate asigura (reviste, brouri, pliante);-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

05.02.2013 - la externare1) Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie Grad de dependen : 12) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric. Grad de dependen : 13) Nevoia de a elimina. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat. Grad de dependen : 14) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mic fra dificultate. Grad de dependen : 15) Nevoia de a dormii i a se odihnii. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare. Grad de dependen : 16) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar Grad de dependen : 17) Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este afebril Grad de dependen : 18) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint piele intact Grad de dependen : 19) Nevoia de a evita pericolele. Probleme: durere Manifestri de dependen: hipertensiune, facies crispat, iritabilitate Sursa de dificultate: procesul inflamator Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri Grad de dependen: 110) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine Grad de dependen : 111) Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori Grad de dependen : 112) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul planific activiti singur Grad de dependen : 113) Nevoia de a se recreea Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul particip la activiti recreative Grad de dependen : 114) Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su Grad de dependen : 1

NR. CRTNEVOIALA INTERNARE26.01.2013A DOUA ZI27.01.2013A PATRA ZI30.01.2013EXTERNARE05.02.2012

1De a respire i a avea o bun circulaie4321

2De a bea i a mnca 4321

3De a elimina4321

4De a se mica i a avea o bun postur4211

5De a dormii i a se odihnii3211

6De a se mbrca i a se dezbrca2111

7De a menine temperature corpului n limite normale3211

8De a fi curat, ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele3211

9De a evita pericolele4321

10De a comunica cu semenii211

11De a aciona dup propriile convingeri i valori, de a practica religia2111

12De a fi preocupat n vederea realizrii2111

13De a se recrea2111

14De a nva cum s-i pstrezesntatea 3211

EVALUAREA CAZULUIPacientul se interneaz n secia de Ortopedie , a spitalului Judeean Piteti acuznd durere a membrului inferioer stng, greuri, vrsturi, ameeli, stare general alterat, pentru investigaii i tratament.I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBCHCBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPVPCT3,277,3821.381,228,134,613,32024,290,087RBCMPVPDWNEULYMMONOEOSBASONEULYM2,634,2918,12,30,5110,3320,090,03670,416,6

Diagnosticul clinic la internare : Fractur de col femural StIn prezent se afl n evidena medicului de familie i a medicului specialist din jude. D-l F.M. beneficiaz de tratament medicamentos conform RP, evitarea efortului fizic, regim igeno-dietetic, control periodic clinic i biologic.

CAZUL NR. 2DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Fractur de col femural drNUME I PRENUME: A.L.SEX: femininVRST: 51 aniDOMICILIU LEGAL: Piteti , jud Arge;CETENIE: romn;OCUPAIE: pensionara;MOTIVUL INTERNRII : stare de ru, palpitaii, ameeli, vrsturi, dureri violente ale membrului inferior drept, insomnie, anxietate, ANAMNEZ: a. Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n familie i contacib. Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16 ani,2 sarcini i 2 nateri, naturale, menopauza la 45 de ani. Rujeol la 10 ani, Hepatit tip C la 40 anic. Condiii de via i de munc: satisfctoared. Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.e. Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin.ISTORICUL BOLII: pacientul A.L. se prezint la UPU, pentru investigaii i tratament, acuznd ameeli, greuri, vrsturi, durere a membrului inferior drept, stri de lipotimie, stare general alterat.EXAMEN CLINIC GENERAL:EXAMEN OBIECTIV:Stare general: alterat; Talie: 170cm Greutate: 80kgStare de nutriie: nesatisfctoareFacies: palidTegumente i mucoase: palidesut conjunctiv: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecieSistem muscular: integruSistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micareAPARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 14APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90 mmHG.APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTEXAMEN DE LABORATOR:ANALIZEREZULTATEANALIZERAZULTATE

WBCHCBHCTMCVMCHMCHCRDWPLTMPVPCT3,147,1221.581,829,535,212,82104,400,087RBCMPVPDWNEULYMMONOEOSBASONEULYM2,705.0419,22,300,6000,3230,090,04371.317,8

TRATAMENT: conform RP: 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi.PROTOCOL OPERATOR: C.O 102 / 25.02.2013 ora 9:35 artroplastie old drept cu protez bipolar parialANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl55

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .Prima zi - 23.02.2013NEVOIADIAGNOSTIC DE NURSINGMANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVE

SURSA DE DIFICULTATEINTERVENIIEVALUARE

1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.- dispnee- bradipnee (12 r/min)- s respire fr dificultate; s i se diminueze bradipneea n cel mai scurt timp- intoleran la efort;

Asistenta medical va avea n vedere : - observarea cauzei declanatoare a problemei i corectarea sa.- montez sonda pentru oxigenoterapie.-umezete aerul din ncpere-asigur un aport ceescut de lichide pe 24 de ore-aeaz pacienta n poziie eznd sau semi eznd -recomand repaus vocal- nva pacienta s fac gimnastic respratorie - nva pacienta sa utilizeze tehnici de relaxare- ndeprteaz secreiile nazale- ntrerupe alimentaia solid- alimenteaz pacientul cu ichide cldue- recomand gargar cu soluii antiseptic- pregtete pacienta n vederea oricrei tehnici la care va fi supus- msurarea funciilor vitale i notarea lor n FT;- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris.Pacientul nu mai prezint bradipnee

Grad de dificultate: 4.

2.Nevoia de a bea i a mnca.- alimentaie insuficient cantitativ i calitativ - inapeten- s nu mai prezinte inapeten- anxietatea- asistenta medical va avea n vedere urmatoarele: -observarea cauzei problemei- aerisirea salonului;- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului-inva pacientul numrul de calorii coninut de alimentele consumate - ncurajarea pacientului, supravegherea atent a acestuia;- determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide - stabilesc cu pacientul un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale- incurajez pacientul s fac exerciii fizice cu regularitate- urmresc i notez n F.O consistena i frecvena scaunelor- pregatirea materialalor i intrumentelor necesare administrarii tratamentului prescris- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.Grad de dependen: 4

3.Nevoia de a elimina.- eliminare urinar insuficient cantitativ i calitativ - anurie - s nu mai prezinte nici un semn de anurie.- lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului- Asistenta medical are nvedere urmatoarele:-observarea cauzei problemei- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,- asigur igiena corporal riguroasa,-monteaz sonda A demeure pentru a facilita masurarea miciunii- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul este echilibrat hidroelectrolitic , urineaz spontan fr sond.

Grad de dependen: 4

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.- imobilitate -limitarea amplitudinii micrilor.-s-i recapete mobilitatea -procesului inflamator.Asistenta medical are n vedere urmtoarele:- aerisirea salonului,asigurarea unuiclimat de linite, asigurbolnavului opoziie antalgic,- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului,- folosesc utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice.- verific pielea n regiunile cu edeme , odat cu schimbarea poziiei;-schimbareapoziiei bolnavului lainterval de 2 ore pentru a preveni escarele de decubit,maseaz regiunilepredispuse la escare- msor punctele de presiune la fiecare schimbare a poziiei- efectuez exerciii active i pasive.- schimblenjeria de pati corp ori de cate ori este nevoie-pacientul nu mai prezint edeme i nici modificicri ale ritmului cardiac i circulator.

Grad de dependen: 4

5.Nevoia de a dormii i a se odihnii.- epuizare- apatie-aspect palid

-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapte - dificultate n a stpnii stresul.- anxietateAsistenta medical are n vedere urmatarele:- observare cauzei declanatoare;-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;-observ i noteazcalitatea, orarul somnului,gradul desatisfacere a celorlalte nevoi,-observ efectul medicaieiadministrate,-ntocmete un program deodihncorespunzatorpacientului,-pregtete materialele iinstrumentele necesareadministrrii tratamentului-pacientul nu mai prezint semen de epuizare i insomnia.

Grad de dependen:3

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca.-nendemnarea de a se imbrca i dezbrca.- dificultatea de a se mbrca i dezbrca.- s-i exprime interes pntru a se mbrca i dezbrca. - s-i aleag singur vestimentaia.- slbiciune, oboseal, fatigabilitate.- asistenta medical are n vedere urmtoarele:- educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii.- noteaz zilnic interesul personal pentru a se mbrca i dezbrca.- supraveghez cu ce se mbrac.- explic legtura dintre inuta vestimentar i stima de sine.- i accord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca, recomand dac ameete s foloseasc fotoliul.-pacientul prezint interes fa de inuta vestimentar.Grad de dependen:2

7.Nevoia de a-i menine temperature corpului normal.- hipertermie ( 38,2C)- creterea temperaturii peste limite normale.- s prezinte o temperatur n limite normale (36,4 C, axilar).- procesul infecios si inflamator.- Asistenta medical va avea n vedre urmatoarele:- urmrirea curbei febrile n F.T.- schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cate ori este nevoie; bolnavul va purta lenjerie din bumbac, va fi ajutat n efectuarea toaletei zilnice;-administrarea de lichide pentru a preveni deshidratarea;

-supravegherea funciilor vitale i notarea n F.T.-linitirea pacientului, asigurarea unui climat de siguran;-aerisirea salonului;-pregtirea materialelor i instrumentelor necesare administrrii tratamentul

- pacientul prezint temperature n limite normale.

Grad de dependen 4

8.Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.- alterarea tegumentelor i a mucoaselor.- edeme, uscciune- s prezinte o piele intact n termen de 2 zile.- s fie protejat impotriva escarelor. - lipsa de cunoatere a ngrijirilor preventive i curative ale leziunilor pielii.Asistenta medical:- maseaz regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi cu unguent i le protejez cu colaci de vat- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;- esplic pacientului importana consumului ridicat de lichide pentru a prevenii deshidratarea;- iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale;-menin temperatura ambianta la un nivel mediu - efectuez toaleta pe regiuni a pacientului.- asigur pacientului saltele, perne inclusiv pentru genunchi i tendonul lui Achile.- favorizez vascularizaia pielii-pacientul prezint piele intact n timpul propus i a fost protejat mpotriva escarelor.

Grad de dependen: 3

9.Nevoia de a evita pericolele.- durere

- hipertensiune, transpiraii abundente, tahicardie- s-i exprime diminuare dureri n termen de 2 ore.- procesului inflamator instalat - Asistenta medical are n vedre urmatoarele:- observarea durerii: intensitate cresut, fr iradiere, localizat in regiunea epigastric, calmata in decubit lateral;- adoptarea unei poziii antalgice pacientului;- masoar i noteaz n F.T valoarea funciilor vitale;- pregatirea pacientul pentru examenele ce urmeaz a fi efectuate;-pregtirea materialelor i instrumentelor n vederea recoltrii produselor de laborator;- furnizez mijlace de comunicare adecvate situiei pacientului;-ajut pacientul sa-i recunoasco anxietatea.;- obsevarea strii psihice i comportamentul bolnavului;-pacientul i-a exprimat diminuarea durerii n termenul propus.Grad de dependen :4

10.Nevoia de a comunica cu semenii- comunicare ineficient la nivel afectiv.-inchiderea n sine.- s-i mprteasc sentimentele cu alte personae n termen de 3 zile- neadaptarea la rolul de bolnav.Asistenta medical:- linitete pacientul cu privire la starea sa.- familiarizeaz pacientul cu mediul ambiant;- asigur un mediu de securiate, linitit;- pune n valuare capacitile, talentele i realizrile anterioare ale bolnavului.- d posibilitatea pacientului s-i exprime nevoile, sentimentele, ideile i dorinele sale.- d pacinetului posibilitatea s ia decizii singur.- antreneaz bolnavul n diferite activiti care s-i dea sentimentul de utilitate.- supravegheaz n permanen pacientul.

-pacientul si-a recptat ncrederea n sine.Grad de dependen 2

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.- culpabilitate -perceperea bolii ca o pedeaps.- s-i diminueze sentimental de culpabilitate n termen de 5 zile.- datorit spitalizrii.Asistenta medical comunic des cu bolnavul, caut modaliti de a practica religia ( citirea unor documente religioase).- determin pacientul -i exprime propriile convingeri i valori;-planific mpreun cu pacinetul activiti religioase;- l informez despre serviciile oferite de comunitate;-mijlocesc desfurarea unor activiti conform cu dorina si credinele pacinetului;- l ncurajez s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa;-comunic des cu pacientul, aratndu-i solidaritate, ntelegere i atenie;-l asigur de confidenialitae i pstrarea secretului;-pacientul nu mai prezint sentimental de culpabilitate Grad de dificultate: 2

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.- dificultatea de a praticipa la activiti obinuite sau noi.- devalorizare- s ia decizii pentru organizarea activitilor n termen de 7 zile.- perturbarea stimei de sine.- Asistenta medical sesiseaz orice forma de interes pentru o anumit activitate i-l antreneaz n defurarea ei,l ndrum spre acele activiti care sunt atractive pentru pacient, observ i noteaz orice schimbare n comportamentul pacientului (depresie, satisfacie).- m informez asupra dorinelor i posibilitilor intelectuale fizice ae persoanei;-l ajut s-i fac un plan zilnic - orintez pacinetul spre acele activiti corespunztoare capacitii sale i care permit s fie realizate.- l ncurajez n orice activitatea de care se dovedete a fi interesa

-pacientul i planifica activitile singur n timpul propus.Grad de dependen: 2

13.Nevoia de a se recrea.- dificultatea de a indeplini activii recreative.- incapacitatea de a ndeplinii o activitatea avantajoas,- s ndeplineasc cel puin o activitate care i face plcere o dat pe sptmn.- stare depresiv - Asistenta medical exploreaza ce activiti recreative i produc plcere pacientului.-exploreaz gusturile i interesele pacinetului pentru activiti creative, pentru petrecere timpului liber - planific activiti recreative mpreun cu pacientul;- asigur condiiile necesare- amenajeaz camere de recreare: pentru audiii muzicale, vizionri de filme, TV.;- facilitez accesul la materialele recreative (cari, reviste, ziare)- antrenez i stimulez pacientul n aceste activiti;- noteaz reciile i manifestrile pacientului cu referire direct la: starea de tristee i plictiseal-pacientul particip la activiti recreative n timpul propus.Grad de dependen: 2

14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea- dezinteres n a nva- refuzul de a nva i de a ti.S-i demonstreze abilitatea n a ndeplini ngrijiri speciale, a lua medicamentele i a-i planifica regimul n termen de 12 zile

-lipsa de motivaie.Asistenta medical contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, corecteaz deprinderile dunatoare sntii, ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de viaa echilibrat, administarea a diferitelor tratamente.- explorez nevoile de cunoatere ale pacientului;-elaborez obiective de studiu cu pacientul;- informez cu privire la mijloacele i resursele pec area le poate asigura (reviste, brouri, pliante);-organizez activiti de educaie pentru sntate (convorbiri, cursuri )-pacientul a dobndit noi cunotine referitoare la boal i tratarea acesteia.

Grad de dependen 3

06.03.2013 - la externare1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie. Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint respiraii fizio