G h e o r g h eT o m o a i aTraumatologie osteoarticularEDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008t, y -c?GHEORGHE TOMOAIATraumatologie osteoarticularEdiia a-SSI-a689416IU NIVERSITATEA DE STATDE MEDICINA l FARMACIE "NICOLAE TESTEMIEANU"BIBLIOTECAEDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008CuprinsPrefa Introducere. Generaliti 1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 1.1. Anatomia i fiziologia sistemului osos 1.1.1. Structura sistemului osos 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 1.2. Consolidarea fracturilor 2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 3. Fracturi 3.1. Etiopatogenie 3.2. Mecanism de producere 3.3. Clasificarea fracturilor 3.4. Simptomatologia 3.5. Complicaiile fracturilor 3.6. Tratamentul fracturilor 3.6.1. Tratamentul ortopedic 3.6.2. Tratamentul chirurgical 3.6.3. Tratamentul de recuperare 3.7. Fracturile membrului superior 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 3.7.1.1. Fracturile claviculei 3.7.1.2. Fracturile scapulei 3.7.2. Fracturile humerusului 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 3.7.3. Fracturile oaselor antebraului 3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial9 11 21 21 22 25 28 42 52 52 56 59 69 73 83 84 88 97 98 98 98 107 113 113 127 135 146 146 146 150 150 150 1544 GHEORGHE TONIOAIA3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului 3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului 3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului 3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu 3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi 3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 3.7.4. Fracturile oaselor minii 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 3.7.4.3. Fracturile falangelor 3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 3.9. Fracturile bazinului 3.10. Fracturile membrului inferior 3.10.1. Fracturile femurului 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 3.10.1.3. Fracturile femurului distal 3.10.2. Fracturile rotulei 3.10.3. Fracturile oaselor gambei 3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 3.10.4.1.1. Fracturile talusului 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 3.10.4.3. Fracturile falangelor 3.11. Fractura deschis155 157 161 161 165 166 166 173 174 174 177 180 182 203 218 218 218 218 218 231 240 256 265 269 269 274 274 274 285 285 294 296 296 296 299 307 307 307 307 308 309 311Traumatologie osteoarticular74. Traumatismele articulare 4.1. Luxaii 4.1.1. Generaliti 4.1.2. Luxaiile membrului superior 4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular 4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular 4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral 4.1.2.4. Luxaia cotului 4.1.2.5. Luxaiile minii 4.1.2.6. Luxaia policelui 4.1.3. Luxaiile membrului inferior 4.1.3.1. Luxaia oldului 4.1.3.2. Luxaia genunchiului 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului 4.2. Entorse 4.2.1. Generaliti 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 4.2.3. Entorsele genunchiului 4.2.4. Leziunile de menise 4.2.5. Entorsele gleznei'.321 321 321 323 323 331 333 347 351 352 354 354 366 369 375 375 377 378 388 394 398 398 399 399 404 404 4125. Politraumatisme 5.1. Etiologie 5.2 Mecanismul leziunilor 5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 5.5. Tratamentul politraumatismelor BIBLIOGRAFIEPrefa9Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteoarticular editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" din Cluj-Napoca. Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o bibliografie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romneti, precum i lucrri din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte n domeniul actual. Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, citate n cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti. Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia aparatului locomotor, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, precum i mijloacele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual. Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia funcional, examenul clinic i complicaiile de ordin general i local. Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic i metodele chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu cele mai noi i mai precise tehnici de osteosintez. Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale i fracturilor de bazin constituie partea central a manualului, cu noiunile exprimate logic, clar i cursiv. n cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general i apoi pe segmente. Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o ilustra bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea lor teoretic i activitatea practic, dar i specialistului deja format. Experiena personal ilustrat ncununeaz valoarea incontestabil a acestei monografii. Parcurgnd recenta monografie constatm aspectul grafic i calitatea imagistic deosebit, stilul clar de redactare, coninutul tiinific i rigurozitatea profesional care o fac deosebit de util n practica medical. Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de tiine Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia Laureat al Academiei RomneIntroducere. Generaliti jOrtopedia i traumatologia sunt dou tiine fundamentale care studiaz afeciunile aparatului locomotor i de prehensiune, aparat care asigur mobilitatea n complexitatea ei, de la cele mai simple micri pn la variate expresii cum ar fi mimica i gestul. Prin traumatologie, nelegem tiina care se ocup de prevenirea i tratarea traumatismelor aparatului locomotor determinate de ageni mecanici, fizici sau chimici care intereseaz: scheletul (fracturi); articulaiile (entorse, luxaii); muchii trunchiului i membrelor. n concepia actual, prin ortopedie se nelege tiina prevenirii i tratrii diformitiloului locomotor (membrelor i coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobndite. De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie i protezarea afeciunilor aparatului locomotor. Etimologic termenul de ortopedie este de origine greac i provine de la cuvintele orthos" care nseamn drept i paidis" care nseamn copil. Denumirea de ortopedie a fost introdus de Nicolas Andry (1668-1742) profesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de Medicin, care public n 1741 lucrarea intitulat L'thopdie ou l'art de prvenir et de corriger dans les enfants, les difformits du corps". Pentru diformitile gambei, Nicolas Andry sugereaz corectarea lor prin ataarea de partea concav a tibiei a unei plci metalice. In explicarea acestei posibiliti prin metoda propus, Nicolas Andry reproduce n cartea sa un arbore strmb susinut de un ru" cajutorul unei legturi. Acest desen celebru (fig. 1) a devenit emblema internaional a ortopediei, emblem aplicat i azi pe frontispiciul societilor i- congreselor internaionale de specialitate.Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei n concepia lui Nicolas AndryAfeciunile pe care le studiaz ortopedia sunt congenitale (luxaia congenital de old, piciorul strmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate (infecii osoase, tuberculoza osteo-arti-12GHEORGHE TONIOAIAcular, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.). Ortopedia i traumatologia sunt discipline strns legate ntre ele, att prin particularitile de reacionare a scheletului, ct i prin particularitile metodelor de tratament i a mijloacelor de fixare intern. De reinut este aplicarea unui tratament ct mai precoce, avnd n vedere c acesta este de multe ori de lung durat i dac este aplicat corect i la timp va duce la scderea incapacitii de munc. nceputurile acestei discipline se pierd n trecutul vremurilor ns necesitile terapeutice s-au impus odat cu stadiul dezvoltrii medicinei din etapa respectiv. Istoria traumatologiei osteoarticulare este multimilenar i marcat de evenimente i personaliti care nu pot fi cuprinse n acest capitol dar care au determinat salturi calitative n dezvoltarea specialitii noastre. Numeroasele procedee de reducere prin manipulri i imobilizri cu aele primitive i diverse bandaje au fost practicate empiric de diveri tmduitori sau medici. Pe schelete preistorice s-au descoperit urme de fracturi, alturi de tumori osoase, tuberculoz osteo-articular, boala Paget etc. n acele vremuri traumatologia era practicat de oameni care tiau s reduco fractur sau o luxaie i s o imobilizeze, s extrag un corp strin sau s debrideze o plaCodul lui Hammurabi (1792-1750 .e.n), cea mai veche colecie de legi aflat la muzeul Louvre din Paris, care marcheaz nceputul civilizaiei babiloniene, precizeaz recompensa pe care un om liber trebuia s o dea medicului pentru serviciul acordat, prevznd i pedepse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieii sau vederii unor persoane. n Persia antic marele istoric Herodot, arta existena unor chirurgi specializai n traumatologie cu aproximativ 1000 de ani .e.n. Traumatologia osoas egiptean este binecunoscut din papirusurile descoperite, mumii, basoreliefuri i scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile i realizau cu ajutorul opiaceelor o anestezie relativ. Pe mumiile egiptene au fost ntlnite diverse leziuni osteoarticulare, congenitale sau dobndite (traumatice, infecioase, reumatismale sau distrofice). Medicina greac atinge noi culmi incredibile prin cele trei coli renumite medicale de la Rhodos, Cos i Knidos. Se remarc aici marele Asklepios (Aesculap), personaj legendar nscut la anul 1260 .e.n. n cinstea cruia au fost ridicate temple care erau n acelai timp clinici i centre de tratament.Traumatologie osteoarticular13Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.) (fig. 2), considerat printele medicinei, care redau noiuni despre fracturi, luxaii, deviaii ale coloanei vertebrale, piciorul strmb congenital, luxaii congenitale de old etc.Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup metoda lui Hipocrati i ^ nFig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 .e.n.)Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universal pentru toi medicii i anume: medicul nu ngrijete bolile ci bolnavul". Multe din descrierile printelui medicinei" sunt i astzi la fel de utilizate. Hipocrat a propus reducerea luxaiei scapulo-humerale prin sprijinirea umrului din axil cu ajutorul unei bare i tracionare n jos de antebra (fig. 3). Pentru a evita recidiva luxaiei dup reducere, Hipocrat recomanda meninerea unei pernie n axil i imobili-Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umr dup Hipocrat14GHEORGHE TONIOAIAzarea braului de corp cu ajutorul unui bandaj moale. Pentru reducerea unei fracturi de umr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilar care s permit manevrarea fragmentelor osoase n scopul reducerii lor. (fig 4). Influena lui Hipocrat asupra medicinei nu a disprut niciodat complet fiind prezent i astzi. n afara jurmntului Hipocratic, extensia, contraextensia i masa de reducere chirurgical (fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic.Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilornvturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, pstrate de arabi i au cunoscut o nou nflorire n perioada renaterii. Colecia Hipocratic alctuit din 60 de volume atribuitlui i urmailor si, reprezint un valoros patrimoniu tiinific medical. Din aceast colecise remarc: observaia clinic, corelaia dintre simptome ileziuni, preocuparea de a gsi cauza obiectiv a bolilor i valoarea rezultatelor terapeutice. Dup declinul puterii greceti, medicina s-a rspndit n trei direcii: n Asia Mic special n Bizan), n Alexandria, unde deja exista sediul unei universiti i la Roma. Dup cucerirea grecilor de ctre romani, numeroi elevi ai colilor medicale din Cos si Knidos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remarcabil. n acest sens Celsus (63-13 .e.n.) a preluat i transmis urmailor si descrierile anatomice medicale ale grecilor. Celsus fcea amputaii cu mare dexteritate i practica hemostaza prin ligatur. El descrie cele patru semne cardinale ale inflamaiei i utilizeaz n tratamentul fracturilor bandajele care se ntresc cu amidon. El recomanda refracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor. Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus bazele fiziologiei, a folosit bandajele corectoare, a introdus n practica medical termeni ca scolioza, cifoza i a descris luxaia acromio-clavicular. El avea cunotine solide despre sistemul osos uman, i a studiat distrugerea i regenerarea osoas n osteomielit pe care o trateaz prin rezecie osoas. Apollonius a fost profesor n Alexandria i a scris o carte despre afeciunile articulare care de fapt era o prelucrare a crii De Articulis" a lui Hipocrat.Traumatologie osteoarticular15Dup cderea Imperiului Roman n anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n care chirurgia a cunoscut un adevrat declin, intrnd ntr-o mare i condamnabil eclips. n secolele V-VIII Europa apusean pierde responsabilitatea fa de cei suferinzi cu afeciuni scheletice, ns n Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea cretinismului, mpraii nfiineaz adevrate spitalntru invalizi, orbi i veterani. Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat n Alexandria i a scris un numr de apte cri pe baza cunotinelor lui Hipocra Cartea a asea trateaz fracturile si luxaiile. Studiaz de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produs de un fragment osos care comprim mduva. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi medicina islamic preia scrierile medicale greceti avnd mai multe figuri ilustre. Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era n acelai timp mare filozof i medic care a scris lucrarea Canonul tiinei medicale" unde ntlnim pagini remarcabile asupra naturii cluului, a cluului vicios i tehnicilor de tratament. Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti i faculti de medicin. Astfel exist mari centre univertare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.Sub influena religiei a fost introdus metoda cauterizrii cu fier rou ca mijloc terapeutic. O serie de renumii chirurgi ies din aceste coli de medicin: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toi trei obiectivul tratamentului fracturilor fiind alinierea corect a fragmentelor. Flacra chirurgiei este preluat la Montpellier de Guy de Chauliac (13001368) a crui tratat de chirurgie a cunoscut 130 de ediii din care ultima nainte de revoluia francez. El descrie n Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin traciune i extensie. El s-a preocupat i de redobndirea funciei membrelor dup fracturi, de redori articulare i de reumatisme. Treptat Evul Mediu cedeaz locul Renaterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluia cunotinelor din domeniul fiziologiei i anatomiei. Disecia este reluat i practicat pe scar larg. Secolul XVI este dominat n Frana de mare chirurg Ambroise Par (1510-1590) provenit din rndul brbierilor chirurgi. n 1564 publica marele su tratat intitulat Les livres de la Chirurgie" n limba francez i nu latin cum se obinuia pn atunci. Este primul care utilizeaz ligatura vaselor n amputaii i scrie tratamentul diformitilor coloanei vertebrale i piciorului prin aparate i nclmintortopedic (fig. 6).16GHEORGHE TONIOAIAFig. 6 Proteza minii construit de Ambroise ParA lucrat ca i chirurg militar n armata lui Henric al IV-lea i apoi n armata lui Carol al IX-lea al Franei. Odat cu dezvoltarea cunotinelor n domeniu se creeaz i premisele dezvoltrii ortopediei i traumatologiei. Vom meniona aici pe civa dintre cei care i-au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti. Percival Pott (1714-1788) are contribuii importante n descrierea tuberculozei vertebrale care va fi denumit Morbul lui Pott" i public lucrarea Remarks on Fractures and Dislocations". Nicolas Andry public n 1741 la Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau arta de a preveni i corecta diformitile aparatului locomotor la copii".n 1803 William Hey a publicat lucrarea despre deranjamentul intern al genunchiului i leziunile meniscale. Pouteau din Lyon a descris fractura extremitii distale de radius care va fi ulterior analizat i de Colles. n secolul XVIII i prima jumtate a secolului XIX au aprut instituii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul Sf. Cosma" nfiinat la Paris nc din secolul al XlII-lea se transform n Academia de Chirurgie (1731) i apoi n Facultatea de Chirurgie (1743). La Viena ia natere Academia Medicochirurgical (1785). Apar chirurgi de mare reputaie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. i se dezvolt clinica chirurgical care consider absolut necesar precizarea preoperatorie a diagnosticului i reacia organismului fa de traumatismul operator. n 1852 Antonius Mathysen public o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de presrare a gipsului sub form de pulbere pe o fa de tifon i introducerea acesteia n ap, dup care era rulat n jurul membrului nainte de a se ntri. n 1853 n rzboiul Crimeii, chgul rus Pirogov utilizeaz i el imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor nc din secolului al X-lea. n perioada 1815-1914 chirurgia n general i chirurgia ortopedic n particular, au cunoscut o dezvoltare important prin trei descoperiri epocale: anestezia, asepsia si antisepsia.Traumatologie osteoarticular17n 1846 Morton descoper anestezia cu eter i face prima demonstraie public la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marcheaz nceputurile anesteziei moderne. Dac anestezia a fost rapid preluat n ntreaga lume, rezolvarea problemei infeciei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrrile lui Pasteur care descoper bacteriile n 1857 si apoi n 1860 descrierea de ctre Lister a antisepsiei i de ctre Semelweiss n 1868 a asepsiei, au redus considerabil complicaiile septice ale operaiilor. De acum se creeaz condiii noi pentru o larg dezvoltare a chirurgiei, constituind premisele unirii chirurgiei cu medicina i se nfiineaz coli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare. La nceput conservativ, traumatologia a devenit chirurgical, odat cu progresele realizate n anestezie i chirurgie general, astfel c se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosintezele, osteotomiile, artroplastiile, transplantele de os, osteoplastiile. Spaiul restrns nu ne permite s facem un istoric al evoluiei n acest domeniu i ne vom mulumi doar cu redarea unor momente mai importante din evoluia general a ortopediei i traumatologiei n aceasta perioad. n 1890 William Lane fixeaz fracturile tibiei cu plci i uruburi iar fraii Elie i Albin Lambotte n Belgia utilizeaz srma, uruburile, plcile i imagineaz un fixator extern pentru tratamentul fracturilor.Descoperirea razelor X de ctre Roentgen n 1895 i introducerea antibioterapiei n 1940 de ctre Flemming au deschis calea dezvoltrii ortopediei i traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect i scderii riscului infeciilor postoperatorii. n 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie n afeciunile aparatului locomotor. La Bucureti a luat fiin prima coal de Chirurgie a lui N. Kretzulescu n 1850 care este transformat ulterior, n anul 1857, de Carol Davila (18281884) n coala Naional de Medicin i Farmacie. n 1925 L. Bohler a inaugurat Spitalul de Traumatologie din Viena, iar n 1929 a publicat tratatul intitulat Tehnica tratamentului fracturilor" tradus n numeroase limbi. Lucrrile lui Scherman, HeyGroves, Danis i a elveienilor M. E. Muller, M. Allgower i H. Willengger (1958) care nfiineaz faimoasa coal AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosynthessefragen au fcut posibil extinderea osteosintezei. n 1942 Austin Moore utilizeaz proteza cefalic confecionat din oel inoxidabil folosit n artroplastia oldului. n aceeai perioad Thomson introduce o protez similar, iar1946 fraii Robert si Jean Jude introduc la Paris un nou model de protez cefalic din polimetilmetacrilat.689418UNIVERSITATEA O t 8TAT D i MEDICIN l FARMACIE "NICOLAE T68TEMIEANU"BIBLIOTECA18GHEORGHE TONIOAIAPromotorul protezei totale de old este John Charley care a avut o contribuie remarcabil n acest domeniu. n 1940 Albee a publicat cartea intitulat: Chirurgia cu transplante osoase n boli, traumatisme i diformiti". Gravitatea traumatismelor prin accidente de circulaie a impus o nou chirurgie de urgen folosind mijloace i materiale de osteosintez variate. Chirurgia osoas a devenit o specialitate aparte dominat de legi biomecanice n ce privete osteosintez, osteotomia, artroplastia. O serie de materiale biocompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie. n afara oelurilor nalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus mplnte metalice din vitalium, titan i altele. Materialele plastice sub form de polimetilmetacrilat s-au extins n confecionarea noilor componente acetabulare ale protezelor totale de old reducnd astfel cuplul de frecare cap metalic - cup de polietilen cu densiti diferite. Bncile de esuturi au pus la dispoziie alogrefe osoase masive pentru reconstrucii dup tumori, dar i grefe de tendon, menise, fascie. Progresele realizate au fcut ca traumatologia s evolueze spre o chirurgie reconstructiv. n momentul actual datorit realizrilor de vrf n fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a devenit una din disciplinele medicale care sebucur de cel mai nalt nivel al descoperirilor tehnico-tiinifice. Mijloacele terapeutice specifice suferinelor traumatice au cunoscut i ele o continu dezvoltare, implantele osoase necesare fixrii interne s-au dezvoltat i perfecionat continuu astfel nct n momentul actual pot permite chiar nlocuirea unor defecte osoase sau suplini o funcie articular deficitar. Implantele metalice de fixare constituite din oeluri speciale nalt aliate precum i tehnica de fixare complex cu ajutorul unui instrumentar perfecionat impun dobndirea unor cunotine noi, mereu actualizate care s permit nlturarearorilor i obinerea unui rezultat funcional adecvat. mbuntirea tehnicilor de osteosintez introducerea implantelor intramedulare blocate precum i nelegerea rolului nlocuirii endoprotetice a suprafeelor articulare au mbuntit mult prognosticul funcional i au redus timpul de imobilizare. Datorit numrului mare de complicaii tardive i sechele care pot apare dup traumatismele osteoarticulare este esenial o evaluare ct mai complex n vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat i aprecierea prognosticului funcional. n final, doresc s art c traumatologia a realizat progrese deosebite prin realizrile n domeniul osteosintezei fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posibiliti, reducnd mt perioadele de imobilizare i oferind posibilitatea unei recuperri rapide.Traumatologie osteoarticular19n acest fel, s-au redus i complicaiile care apreau n mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnificativ a perioadei de incapacitate de boal. Pentru obinerea unor rezultate bune, este important ca tratamentul s fie ct mai repede aplicat, iar recuperarea funcional, dup o fixare corespunztoare, s permit o reluare rapid a activitii bolnavului. n momentul actual exist organizaii internaionale (AO/ASIF) care prin recomandrile lor ajut permanent la alctuirea planului terapeutic odat cu noile progrese din traumatologie. Am ncercat ca descrierea diverselor capitole n manualul prezent s fie ct mai concis i s reflecte pe ct posibil achiziiile recente n domeniu la carse asociaz si experiena de treizeci de ani n activitatea universitar. n acest sens materialul a fost structurat n funcie de natura afeciunii: fracturi, entorse, luxaii care au fost apoi fiecare dezbtute pe regiunile anatomice respective. La fel, discutarea problemelor de clinic i diagnostic au o extindere mai larg, dar n acelai timp am pus un accent deosebit i pe posibilitile de tratament i tehnic chirurgical. n abordarea fiecrei afeciuni am cutat s urmrim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de aciune, clasificare, simptomatologie, complicaii, diagnostic i tratament.n redactarea acestui manual am avut n vedere date de actualitate din literatura de specialitate romneasc i strin precum i experiena personal. Am cutat de asemenea o realizare a noiunilor i o evaluare a acestora conform normelor internaionale i a cunotinelor n domeniu. Avnd n vedere multitudinea cunotinelor i a termenilor noi am introdus un capitol de noiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajut la nelegerea noiunilor nentlnite n alte specialiti i care permite o abordare mai uoaaticii din acest domeniu. Cursul actual de traumatologie osteoarticular i propune s ofere studenilor i medicilor, cunotinele actuale necesare nelegerii traumatismelor aparatului locomotor, a mecanismului de aciune, simptomatologiei, complicaiilor i tratamentului acestora. Cursul se adreseaz nu numai studenilor n medicin, ci i medicilor rezideni i specialiti, precum i tuturor celor care doresc s-i perfecioneze cunotinelemeniul traumatologiei osteoarticulare. El este rezultatul preocuprilor didactice i tiinifice ale autorului n domeniul suferinelor osteoarticulare n ultimii ani far a avea pretenia unei abordri absolute. Vechea ediie a fost mbuntit i modificat introducnele clasificri i concepte terapeutice noi conform progreselor i cerinelor actuale.20GHEORGHE TONIOAIAn final doresc s mulumesc pe aceast cale tuturor celor care m-au ajutat la redactarea i editarea materialului, precum i Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. De altfel la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" Cluj-Na-poca am avut posibilitatea redactrii i a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor tiinific i de prezentare grafic care i-au ndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziia studenilor i tuturor celor interesai n acest domeniu.Conf. Dr. Gh. Tomoaia1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOSesutul osos este considerat un complex morfofuncional, care, pe lng rolul mecanic, are i un rol metabolic deosebit de important. Funciile sistemului osos sunt urmtoarele: 1.- determin forma, dimensiunile i proporiile organismului; 2.- servete ca sprijin pentru ntregul corp i pentru prile moi; 3.- alctuiete caviti i protejeaz organe; nstituie rezerva pentru ionii de calciu i fosfor ai organismului. Soliditatea oaselor se datoreaz impregnaiei masive a matricei proteice cu sruri fosfocalcice. Osul nu trebuie privit ca un esut rigid ci ca un esut n continu rennoire, prin metabolismul su n urma solicitrilor fiziologice (creterea) i patologice (traumatisme, infecii, tumori) la care este supus. Osul este un organ care se afl ntr-o permanent transformare interioar ca urmare a continuei sale adaptri la condiiile diferite n care se gsete.Elementele de structur osoas sufer transformri n direcia forelor de presiune sau tracie cu orientarea lamelor osoase n mod corespunztor, ceea ce confer osului o structur morfofuncional complex. Sistemul osos are o anumit form, care este supus unor modificri att ale reliefului exterior ct i arhitecturii interne, n concordan cu condiiile generale de activitate. Oasele i articulaiile adiacente constituie un ansamblu funcional armonios, fcnd ca majoritatea afeciunilor s se extind i s cuprind mai devreme sau mai iu, ntregul ansamblu os-articulaie, chiar dac iniial afeciunea a interesat numai unul din compartimentele acestuia. Aspectul radiologie al oaselor se modific n funcie de solicitrile funcionale, care produc o densificare osoas sau, n lipsa mobilizrii, o rarefiere osoas cu tergerea treptat a arhitecturii interne. O proprietate important de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare n caz de fracturi.22GHEORGHE TONIOAIADup fracturi, dac nu exist fenomene patologice care s perturbe funciile osului se va produce consolidarea i refacerea formei sale fr apariia nici unei cicatrici.1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS Din punct de vedere histologic esutul osos este alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteocite i osteoclaste. Osteoblastul are origine hematopoetic, baza sa constituind-o celula su (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezint o citoplasm bazofil i organite care secret substan fundamental, fosfataza aalin i protocolagenul care stau la baza formrii viitorului esut osteoid nemineralizat. Osteocitele sunt celule cu citoplasm bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de repaus relativ. Prezint numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozeaz cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o reea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adpostite n mici caviti, numite osteoplaste, iar prelungirile lor n canalicule. Osteoclastele au funcie osteolitic de distrucie osoas n cursul remanierii permanente a osului. Fibrele de colagen constituie mpreun cu substana fundamental matricea sau trama proteic a osului. Colagenulreprezint proteina structural de baz i constituie 85% din matricea proteic. Proteinele necolagenice reprezint 10% i sunt secretate n marea lor majoritate de osteoblati, cu acumulare n matricea proteic i cu funcii diferite n mineralizare, medierea legturii celul-matrice i interaciunea cu proteinele structurale de baz. Studii recente au artat c osul conine polipeptide cu rol n reglarea local a creterii osului i a vindecrii fracturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite factori de cretere" deoarece influeneaz proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice. Factorii de cretere sunt proteine necolagenice i reprezint 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniiale din aceast clas au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein). Ulterior au fost descoperii i ali factori de cretere care influeneaz i regleaz procele reparatorii osoase i care vor fi dezbtui n capitolul referitor la consolidarea fracturilor. Proteina de baz, colagenul, este constituit din protofibrile alipite ntre ele cu o compoziie periodic regulat. Molecula de colagen este format din 3 lanuri de polipeptide dispuse helicoidal care conin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul conferind osului o structur rezistent la solicitrile mecanice. Substana fundamental reprezint 5% din matricea proteic i umple spaiile dintre fibrele de colagen. Este format dintr-un complex macromolecular:Traumatologie osteoarticular23proteoglicanii, care la rndul lor sunt alctuii din glicozaminoglicani (sruri de mucopolizaharide sub form de condroitin sulfai i cheratin fosfai) combinai cu mucoproteine. Srurile minerale coninute n os sunt n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatit Ca10 (P0 4 ) 6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Exist i procente reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i altele. Osul proaspt conine 50% sruri minerale, 25% substane proteice i 10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri minerale. Structura mineral a osului i confer rezisten i soliditate fiind asemnat cu un ben armat viu". n plus conine i ioni de Ca+2 pentru homeostazia organismului. Substana osoas se prezint sub dou aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabil, bine mineralizat i os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule ntretiate tridimensional care delimiteaz mici caviti umplute cu esut medular i vascular. Osul compact are o structur omogen fiind format din lamele osoase alipite far a delimita caviti, dispuse concentric ca nite cilindri introdui unul n altul n jurul unui canal central denumit canal haversian.Canalul haversian conine capilare, celule conjunctive i terminaii nervoase. Aceast dispoziie reprezint sistemul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncional histologic de baz a osului.Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu - Anatomia funcional a aparatului locomotorOsteonii sunt dispui cu axul lung paralel cu axul osului i comunic cu osteonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia osteonului este asigurat astfel prin lichidele care traverseaz capilarele haversiene i intr n dispozitivul osteocitelor. Canaliculele din lamela intern se deschid n canalul medular iar cele externe ajung la suprafaa osului. Lamele sistemului osteonic conin fibre de colagen ntretiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezisten mecanic ridicat. Osteonii sunt n numr de 5 pn la 15 pe cm3 i au o mrime variabil. ntre24GHEORGHE TONIOAIAosteoni se gsesc aezate neregulat vestigii ale unor sisteme haversiene, osteocii i lamele interstiiale. Structura macroscopic a osului este diferit n funcie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezint diafiza situat central i epifizele la extremiti, separate la copii prin cartilajul de cretere. La copii, odat cu osificarea cartilajului de cretere, dispare separarea net ntre epifize i diafiz. Diafiza este format din os compact (cortical) la periferie i canalul medular central ocupat de mduva osoas constituit din esut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Exist trei tipuri de mduv n funcie de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol hematopoelben la adult i mduv cenuie la btrni. Epifizele sunt alctuite din esut spongios i ne de un strat subire de substan osoas compact. Trabeculele esutului spongios au o structur funcional complex fiind dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista la solicitrile mecanice exercitate asupra osului. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Oasele scurte sunt alctuite din esut spongios situat central i nconjurate la periferie de un strat subire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din dou table de esut compact care delimiteaz intern un strat subire de esut spongios. Ele particip la formarea unor caviti sau confer suprafee ntinse de inserie muscular.La periferia osului se gsete periostul - o membran fibroconjunctiv care se oprete la nivelul cartilajului de cretere, iar la nivelul epifizelor se continu cu capsula articular. Este alctuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conine fibre de colagen, vase i nervi i stratul intern sau cambial care conine celule osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului n grosime i n repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dezvoltat i mai fibros dect la copil. Periostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care ptrund n substana osoas compact. Vascularizaia osului lung este asigurat de arterele nutritive, vasele periostale i cele epifizare care se anastomozeaz att ntre ele ct i cu vasele provenite din inseriile muchilor adiaceni. Aera nutritiv este nsoit de 1-2 vene i filete nervoase care intr n canal prin gaura nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i una descendent care la rndul lor se vor rami i vor ptrunde n canalele Volkmann i Havers. Ramificaiile vasculare asigur nutriia a dou treimi interne din osul compact, iar treimea extern este vascularizat de vasele periostale provenite din reeaua arteriolar a musculaturii adiacente. In compact ramificaiile periostale se anastomozeaz cu ramificaiile arterei nutritive centrale asigurnd astfel compensarea irigrii unei zone afectate de ischemie. Dac ambele reele vasculare sunt distruse atunci se produce o devascularizaie cu instalarea necrozei osoase.Traumatologie osteoarticular25La copil cartilajul de cretere reprezint o barier ntre circulaia diafizar i cea epifizar, iar la adult datorit osificrii cartilajului de cretere bariera dispare existnd anastomoze multiple ntre ele. La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continu n apropierea cartilajului de cretere cu sinusoide venoase unde circulaia este mult ncetinit conferindu-i astfel i o anumit particularitate n localizarea infeciilor osoase la acest nivel. Circulaia de ntoarcere este preluat de capilare i vene care se vars mai departe ntr-un sinus venos centro-medular i se continu cu venele nutritive. Oasele plate au o vascularizaie asemntoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaia este dat de filetele nervoase care nsoesc vasele nutritive i ajung n cavitatea medular unde formeaz un plex nervos ce nsoete capilarele n canalele haversiene.1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI Modificrile fiziologice ale osului constau n succesiunea ciclic a dou procese: osificarea i resorbia osoas. Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare i reparare a esutului osos. El este rezultatul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici sau biologici. Osificarea const n dou faze succesive i intricate: edificarea matriceiproteice i depunerea srurilor fosfocalcice. In prima etap de formare a matricei proteice, care nu este pe deplin elucidat, se admite c osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchimale secret substana fundamental, protocolagenul i fosfataza alcalin prin sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor. La sfritul activitii lor osteoblatii se transform n osteocii inclui apoi n substana osoas. Factorii care influeneaz fora substanei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acioneaz asupra osului i stimuleaz osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimuleaz osteoblastele) i factori vasculari. A doua etap a osificrii, adic mineralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidat. Depunerea microcristalelor de hidroxiapatit de-a lungul fibrelor de colagen odat cu apariia tramei proteice se pare c este indus de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalin), factorii fizicochimici i hormonali. Osificarea nu trebuie confundat cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ i nici cu un proces simplu, de depunere nesistematizat a srurilor fosfocalcice n cadrul calcifierilor heterotope. Resorbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase (rarefacie) pn la disparicomplet a osului (osteoliz). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenate de26GHEORGHE TONIOAIAinactivitatea fizic i de efectul parathormonului. Se pierde att coninut organic, ct i mineral (halisterez). n decursul vieii osul sufer un proces continuu de remaniere formndu-se os nou la periferia osteonilor n timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb. n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare i resorbie osoas, fapt ce confer osului o compoziie mineral-organic stabil cu anumite modificri. Astfel, n cursul creterii predomin fenomenele de osificare, iar la btrnee predomin fenomenele de resorbie. Cnd acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificrii ca n osteopetroz, fie o intensificare a resorbiei, cum este n osteoporoza postmenopauz sau osteoporoza legat de vrst. Osteogeneza este un proces complex de formare i dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltndu-se dup un model intermediar cartilaginos (osificare encondral). Exist ns unele oase care se dezvolt fr acest model intermediar cartilaginos, prin aa numita osificare de membran (desmal), cum sunt oasele craniului i feei. Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondral) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i a unor oase plate. Aceasta ncepe n viaa embrionar sub forma unei concentraii de esut mezenchimatos care se gsete la locul viitorului os i schieaz forma lui, dupcare se transform ntr-un tipar cartilaginos acoperit de un manon numit pericondru, care va deveni viitorul periost. Osul se va dezvolta din tiparul cartilaginos pe dou ci: 1. - prin formarea la suprafa a unei cruste osoase prin aa numita osteogenez pericondral sau periostal; 2. - pe calea formrii de substan osoas n interiorul schiei rtilaginoase (osteogenez encondral), prin procese de osificare i resorbie. Primele procese osteogenice apar n sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul vieii intrauterine i dure, dezvoltarea scheletului se continu pn n jurul vrstei de 23-25 de ani. Diafizele oaselor lungi se vor dezvolta att pe cale periostal, ct i pe cale encondral. Celulele stratului intern ale pericondrului elaboreaz un manon osos periferic subpericondral. In acest moment pericondrul devine periost, genernd prin ptura sa profund materie osoas nou, ce se dispune spre suprafaa celei existente. n acelai timp sau la scurt interval dup apariia cilindrului periostic, n centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care crete mereu dnd natere piesei osoase encondrale. Aceasta crete progresiv, se apropie de materia osoas generat de periost i sfresc prin a se uni, dup care progreseaz spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la nou-nscut. La intervale diferite vor apare n interiorul lor puncte de osificare secundar.Traumatologie osteoarticular27Acestea vor evolua dup aceeai modalitate ca i cel diafzar, att spre periferia epifizei ct i spre diafiz. n acest fel, n cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat nlocuit cu os. Rmne o ptur subire de cartilaj hialin pe suprafeele articulare i un disc cartilaginos la limita dintre diafiz i epifiz (cartilaj de cretere). Creterea n lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de cretere sau de conjugare. Cartilajul de cretere prolifereaz mereu n partea sa central n timp ce feele sale sufer un proces de osificare. Astfel osul crete n lungime pn la dimensiunile normale dup care cartilajul se osific i se produce sudarea diafizei la epifize. Creterea oaselor lungi nceteaz n jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i 20-21 la femei. Dac apar tulburrursul creterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea creterii. Creterea n grosime se face datorit periostului care elaboreaz pturi succesive de esut osos depuse la periferia osului periostic.n axul diafizei ulterior procesul de resorbie nu mai este urmat de cel de reconstrucie osoas formndu-se astfel cavitatea medular. n decursul vieii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase n raport cu noile cerine prin fenomene succesive de resorbie i reconstrucie, sistemele haversiene fiind ntr-o remaniere permanent. Osteogeneza desmal const n esen n metaplazia esutului membranos n esut osos. Piesele osoaunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogenez naintnd radial spre periferie. n grosime oasele plate cresc prin adugarea succesiv de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorbie a osului primar i nlocuirea treptat a lui cu os definitiv aa cum este la persoanele adulte.24 GHEORGHE TONIOAIA1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILORVindecarea osului fracturat este caracterizat prin formarea unui calus extern dezvoltat din esutul mezenchimal cu evoluie ulterioar spre esut condroid i apoi spre esut osos care va stabiliza extremitile osoase fracturate. In situaia ideal cnd procesul reparator este complet, vindecarea se face fr prezena unei cicatrici osoase. Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare. Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare, se poate simi cluul periostal. In funcie de osul fracturat i de tipul de fractur, restabilirea integral a funciei segmentului afectat are loc n 4-12 sptmni. In procesul vindecrii osoase se disting trei mecanisme majore: 1. Recrutarea celulelor osteoprogenitoare care induc formarea preosteoblastelor i care la un stimul corespunztor prin inducie sau modulaie vor deveni celule active productoare de os (osteoblati). 2. Modulaia, prin care o celul este stimulat s activeze un proces fiziologic distinct. Funcia ei este s activeze celulele periostale i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase. 3. Osteoconducia care determin stabilirea unui mediu corespunztor, pecare celulele osteoprogenitoare activate pot produce os. Osteoconducia faciliteaz producia osoas i structurarea tridimensional a acestuia i contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative. Schematiznd, regenerarea osoas necesit un stimul i o suprafa unde celulele osteoprogenitoare pot crea o mas osoas (fig. 8).CELULELE OSTEOPROGENITOARE v OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE - MATURESUPRAFAA OSTEOCONDUCTIVw ^n