fracturi, entorse , luxatii

8/22/2019 Fracturi, entorse , luxatii

1/82

LUCRARE DE LICEN

FRACTURI ENTORSE LUXATII

1


2/82

CUPRINS

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL III FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Etiologie.................................................................................................................. pag. 43

Simptomatologie..................................................................................................... pag. 43

Diagnostic................................................................................................................ pag. 44

Clasificare................................................................................................................ pag. 45

PARTEA SPECIAL

Introducere.............................................................................................................. pag. 49

CAPITOLUL IV CONDUITA TERAPEUTIC

Material i metod................................................................................................... pag. 50

Lot de pacieni......................................................................................................... pag. 50

Abordarea terapeutic..............................................................................................pag. 50

Evaluarea pacienilor............................................................................................. pag. 50

Tratament de prim intenie...................................................................................pag. 51Optiuni terapeutice................................................................................................ pag. 52

Tratament ortopedic.............................................................................................. pag. 52

Tratament chirurgical............................................................................................ pag. 53

A. Planificare pre-operatorie......................................................................... pag. 53

B. Abordul chirurgical................................................................................... pag. 54

C. Poziionarea pacientului............................................................................pag. 55

D. Tehnici de reducere.................................................................................. pag. 56E. Artroscopie................................................................................................ pag. 57

2


3/82

F. Opiuni de implant..................................................................................... pag. 57

Plci i uruburi................................................................................. pag. 57

Fixare extern.................................................................................... pag. 58

Tratament post-operator........................................................................................ pag. 59

Complicaii............................................................................................................ pag. 60

Complicaii precoce....................................................................................... pag. 60

Complicaii tardive........................................................................................ pag. 61

Tratamentul specific.............................................................................................. pag. 62

A. Fracturile Schatzker tip I.......................................................................... pag. 62

B. Fracturile Schatzker tip II......................................................................... pag. 63

C. Fracturile Schatzker tip III........................................................................ pag. 63

D. Fracturile Schatzker tip IV....................................................................... pag. 64

E. Fracturile Schatzker tip V......................................................................... pag. 64

F. Fracturile Schatzker tip VI........................................................................ pag. 64

Cazuistica proprie.................................................................................................... pag. 65

Scoruri de evaluare.................................................................................................. pag. 67

Bibliografie.............................................................................................................. pag. 88

3


4/82

ISTORIC

Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui

traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta

anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se

studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase

erori in pronosticul si tratarea leziunii.

Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale

oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.

Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces

de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata(dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.

Clasificare:

1. Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire,

compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se

asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.

2. Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic.

Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se potproduce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.

In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:

flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea

normala rupe osul la maximum de curbura;

tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente

osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin

tractiune ligamentoasa; compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de

astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna

o fractura spinoida sau helicoidala.

3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:

deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul

osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiuneametadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

4


5/82

ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si

grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala

dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura en bois vert(in lemn verde);

infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;

fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osuluieste pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.

4. Fracturi complete cu situatiile:

a) traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si

dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta.

Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de

fluture.

b) fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu

separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva,

fragmentele osoase purtand numele de eschile;

c) deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa. Aceasta

deplasare se poate face:

prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern,

fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;

prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce

celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste

cazuri exista decalajul fragmentelor;

prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera

deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala

cu decalaj.

5. Leziunile partilor moi.

In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin

agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii

tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de

miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase

mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin

neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor

paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.

6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.

7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In

acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care5


6/82

intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios,

pseudoartroze.

Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local

sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde

pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne

generale si locale:

a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin

alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la

valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in

scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea

resorbtiei din focarul de fractura;

b) Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante

si trebuie cercetate atent.

Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care

nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura.

La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea

pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor

superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit

de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).

Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem

de voluminos declansand un soc hemoragic.

Astfel:

deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate

normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se

pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism

sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este

indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si

fractura.

scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice,

cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie

sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru

evidentierea sigura a acestui simptom.

6


7/82

Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori

impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu

fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul,

pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze

repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmenteleosoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii

sansele de insanatosire.

Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele

trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.

Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe

care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem

certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta

cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este

extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul

fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai

multe ori neindicat.

Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu

crepitatia fina a cheagurilor hematomului.

Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.

Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa.

Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu

conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice

tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor,

el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.

Alte semne:

Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din

focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.

Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au

temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.

Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care

apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de

intoarcere.

Interesul crescnd din ultimile decenii pentru traumatologie, datorit marii morbiditi cu

pierderi prelungite sau definitive ale capacitaii de munc, s-a concretizat n schimbrile eseniale

7


8/82

ale asistenei medicale a traumatizailor, punndu-se accentul pe conservarea si recuperarea

funciei periclitate sau afectate de traumatism. Se distinge astfel faza ortopedo-chirurgical care,

far a neglija refacerea anatomic a segmentelor afectate de traumatism,urmarete in mod

deosebit,viitorul funcional al acestora.

Progresul tehnicilor ortopedice i chirurgicale au fost impulsionate mai ales de deziderate

funcionale.Alaturi de completarea fazei ortopedo- chirurgical,s-a dezvoltat o metodologie bine

precizat de recuperare funcional

prin metode fizicale in cadrul crora kinetoterapia ocup locul principal.Obiectul acestei

recuperari este sechela disfuncional posttraumatic,la care uneori se asociaz o serie de

tulburri induse de insui actul ortopedo-chirurgical sau de imobilizarea care il urmez.

Pentru a indeplini funcia de locomoie, pe de o parte si de susinere a corpului pe de alt

parte,oasele se leag intre ele in diferite feluri.

Totalitatea elementelor prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine alcatuiesc o

articulaie sau o incheietur.

Lund ca element de difereniere micarea,articulaiile se mpart n dou categorii :-

sinartroze(articulaii fixe) ;

-diartroze(articulaii mobile) .

Dac sinartrozele sunt lipsite de riscul unor traumatisme ca entorsele,luxatiile sau

fracturile,diartrozele prezint acest risc,putnd avea de suferit in acest fel fie posttraumatic,fie

congenital.

Dupa gradul de mobilitate diartrozele se clasific n :

-artrodii(articulaii mobile) ;

-amfiartroze(articulaii semi mobile).

ntalnim n mod constant la aceste articulaii mai multe elemente:

capsula articular,suprafeele articulare ale oaselor,cavitatea articular.

Aceste elemente ajuta la funcionarea sau protejarea articulaiilor.

Capsula articular are dou straturi:-extern-fibros(reprezentat de ligamentele articularecare dau rezistent capsulei);

- intern-sinovial(numit membrana sinovial,puternic vascularizat si care secret un

lichid vscos,incolor, numit sinovie.Acest lichid nlesnete alunecarea celor doua suprafee

articulare).

Suprafeele articulare sunt extremitaile osoase ntre care se face articularea.

Cartilajele articulare sunt formate din esut cartilaginos,hialin n care nu ptrund vase de

snge sau nervi.

8


9/82

Pe lng aceste elemente mai pot exista i altele cum ar fi :ligamente

intraarticulare,bureletul articular sau oasele sesamoide,toate cu rol in protejarea si mobilitatea

articulaiei.

Vom studia in aceasta lucrare tratamentul articulaiilor si nu numai al acestora atunci

cand sunt afectate de traumatisme severe care produc LUXAII.

LUXAIA este o afeciune posttraumatic sau congenital,de gravitate mare,care const

n deplasarea permanent a extremitailor articulare(suprafeele articulare si pierd raporturile

dintre ele).

ns luxaia nu se caracterizeaz doar prin pierderea raporturilor ntre extremitaile

articulare ci si prin meninerea permanent a acestora in aceeai situatie anormal.

Dup mai multe criterii luxaiile pot fi clasificate astfel :

luxaii congenitale sau posttraumatice ;

luxaii complete sau incomplete(subluxaii) ;

luxaii pure sau asociate(cu fisuri,smulgeri osoase etc.) ;

luxaii nchise sau deschise(sngernde) ;

luxaii recente sau vechi ;

luxaii unice sau multiple ;

luxaii reductibile sau ireductibile ;

luxaii iniiale sau recidivante(habituale).

9


10/82

FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone n susinerea greutii corpului din

ntreg organismul. Fracturile lui afecteaz alinierea genunchiului, stabilitatea i micrile.

Detectarea precoce i tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului

i reducerea riscului de complicaii, n special artrit posttraumatic. (10)

Etiologie

Cel mai des ntlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea

unei fore ce acioneaz n axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente

rutiere, pe cnd restul sunt legate de activiti sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou

tibial sunt realizate prin accidente ntre pietoni i maini. Leziunile pot fi realizate prin mecanism

direct sau prin cdere de la nlime, accident industrial sau accident sportiv.

Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joas sau nalt. Fracturile prin

energie joas apar pe oasele osteoporotice i sunt de obicei fracturi cu nfundare. Fracturile prinenergie nalt apar la pacieni care sunt implicai n accidente rutiere, iar cel mai des se ntlnesc

fracturile prin separare.1

Simptomatologie

Fracturile din apropierea tibiei

proximale ar trebui luate n considerare n

diagnosticul diferenial al oricrui pacient care seplnge de dureri i tumefiere a genunchiului

dup o traum minor. Cunoaterea

mecanismului leziunii, evoluia clinic,

imagistica i leziunile asociate sunt eseniale n

luarea unor decizii n privina tratamentului.

Evaluarea iniial a genunchiului dup traum

1Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003

10


11/82

include palparea pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi

ligamentare. De obicei este prezent hemartroza; totodat, ruperea capsulei poate duce la

extravazarea sngelui n esuturile moi nconjurtoare.

Urmeaz examinarea neurovascular atent a extremitaii. n urma unui traumatism cu

energie nalt se poate dezvolta sindromul de compartiment i de aceea trebuie investigat. Dac

nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dac sunt prezente semnele

clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternic sau durere la ntinderea

pasiv a degetelor de la picioare) sau dac e vorba de un pacient incontient, cu un picior

tumefiat, n tensiune, trebuie msurat presiunea din compartiment. Dac se pune problema

ingritii vasculare a membrului, e necesar un indice ankle-brachial. Dac n urma unei

reduceri blnde, indicele rmne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11)

Diagnostic

Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral i ambele planuri

oblice. Datorit nclinrii posterioare a planului suprafeei articulare a tibiei, acestea s-ar putea s

nu fie exacte n aprecierea nfundrii articulare. De aceea, pentru o evaluare corect, se nclin

caudal imaginea platoului cu 10o-15o. n cazul fracturilor cu energie nalt cu nfundare

important i fragmentare meta-diafizar este mult mai de folos imaginea obinut prin

tracionarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate i ofer informaii

despre tipul fracturii nainte de CT. n afar de a oferi o evaluare a tipului de fractur,

radiografiile ofer deseori informaii despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei

i semnul Segond (avulsia lateral a capsulei) sunt semne de leziune ligamentar asociat;

leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inseriei ligamentului medial colateral) este

tardiv observat i indic o leziune a ligamentului medial colateral.

11

Fig. 34http://www.mypacs.net/cases/LATERAL-TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE-2750041.html


12/82

CT a nlocuit tomografia simpl n evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu

reconstrucie sagital a dus la o cretere a preciziei diagnosticului n fracturile de platou tibial i

este indicat n caz de nfundare a articulaiei. De asemenea, aceste studii sunt foarte importante n

planificarea poziionrii uruburilor n cazul fixrii cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai

multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configuraiei fracturii, plasarea uruburilor i

incizia chirurgical.

RMN a fost recent luat n considerare ca metod de evaluare a fracturilor tibiei

proximale ca alternativ la CT i artroscopie. Prin aceast modalitate se pot evalua att esuturile

moi ct i componeneta osoas implicate n fractur, ntr-o manier non-invaziv. Exist multe

teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaie imagistic; totui RMN poate

fi costisitor in situaii standard. Dei pentru muli este modalitatea imagistic de elecie, nu exist

un consens n folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12)

Clasificarea fracturilor de platou tibial

De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale fracturilor de platou tibial. n

1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial n funcie de

implicarea articular. Hohl i Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau

fracturile fr deplasare, cu nfundare, cu nfundare i separare i doar separare. Ulterior au fost

incluse i fracturile cominutive. n 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura i

dizlocarea condilului tibial care lua n considerare i leziunile de pri moi.(13)

Clasificarea Hohl i Moore:

(a) tip I: fractur cu separare a tuberozitii externe;

(b) tip II: fractur cu nfundare a tuberozitii externe;

(c) tip III: fractur cu separare i nfundare a tuberozitii externe;

(d) tip IV fractur bituberozitar. (14)

12


13/82

13

Fig. 40http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures







14/82

Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazat pe traseul fracturii i pe

anatomia fragmentelor. Acest sistem este n prezent acceptat i utilizat pe scar larg. (15),(16)2

(a) tipul I este fractura cu separare a tuberozitii laterale, care are ca i cauz de obicei

forele axiale; n acest caz, fragmentul nu este cu nfundare datorit faptului c osul

subiacent este rezistent; poate fi fixat cu dou uruburi transversale; se ntlnete mai des

n cazul pacienilor tineri;

(b) tipul II este fractura cu separare i nfundare a tuberozitii laterale; mecanismul leziunii

este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi osteoporotic i de aceea

incapabil s se opun nfundrii. Dac nfundarea depete 5-8 mm sau focarul de

fractur este instabil, este indicat reducerea deschis, ridicarea in bloc a platoului

nfundat, grefa osoas pentru metafiz, fixarea fracturii cu uruburi;

(c) tipul III este fractura cu nfundare a tuberozitii laterale; ca rezultat al forelor axiale,

nfundarea este de obicei localizat lateral sau central, dar poate de asemenea s

intereseze o poriune din suprafaa articular. Dac nfundarea este grav, sau la efort

fractura este instabil, fragmentele articulare trebuie elevate i grefate, iar condilul lateral

fixat cu plac cu uruburi;

(d) tipul IV intereseaz platoul medial, fiind fractura tuberozitii mediale; ca urmare a

forelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu separare sau asociat cu nfundare; pentru c

acest tip de fractur implic condilul medial, care e mai mare i mai puternic, forele

implicate terbuie s fie mai mari dect cele asociate cu tipul I, II sau III. Aceste fracturi

tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere deschis i fixare medial cu

plac cu uruburi;

(e) tipul V este fractura bituberozitar, incluznd separarea ambilor condili i posibil

nfundarea suprafeei articulare mediale sau laterale, de obicei ca i efect al forelor axiale

ce acioneaz cnd genunchiul este n extensie. Ambii condili pot fi fixai cu plac i

uruburi. Condilul mai deplasat i cu cominuie mare poate fi stabilizat cu o plac, pe

2Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005

14


15/82

cand cel mai puin afectat este redus prin ligamentotaxie sau prin tehnici percutane i

fixat cu uruburi;3

(f) tipul VI este fractura bituberozitar cu separare diafizo-metafizar a condililor;

nfundarea fragmentelor apare de regul; acest tip de fractur apare de obicei ca urmare a

traumelor cu energii nalte i diverse combinaii de fore. Disociaia diafizei i epifizei fac

ca acest tip de fractur s nu poat fi tratat prin traciune, ci trebuie tratate prin plac cu

uruburi, cte unul pentru fiecare condil fracturat. Mai nou s-a ncercat i fixarea acestor

fracturi cu srm.

Alt clasificare des ntlnit este clasificarea A.O. (14)

(A) Extraarticulare:

(a) prin avulsie; aici intr avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozitii tibiale i avulsia

ligamentului ncruciat, anterior sau posterior;

(b) fractura metafizar simpl, foarte instabil;

(c) farctura metafizar cominutiv, prezint foarte multe complicaii.

(B) Unituberozitar:

(a) prin separare condilul lateral, medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele

intercondiliene i o suprafa articular;

(b) prin nfundare condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc,

ligament sau leziuni neurovasculare)

(c) prin separare i nfundare - condilul lateral sau medial sau fractur oblic, ce

intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular.

(C) Bituberozitar:

(a) fr cominuie intra sau extraarticular;(b) cu cominuie metafizar;

(c) cu cominuia suprafeei articulare.4

3Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

4Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,

1972

15


16/82

CONDUITA TERAPEUTIC

Abordarearea terapeutic

Evaluarea pacienilor

Este necesar efectuarea unei anamneze care s conin informaii despre mecanismul

leziunii dar i despre starea de sntate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare

amnunit pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,

fracturi suplimentare i alte leziuni. Este necesar msurarea presiunilor compartimentale dac se

suspicioneaz un sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare

se cere efectuarea unei arteriografii. n cazul pacienilor cu leziuni vasculare evidente se

intervine chirurgical de urgen pentru revascularizare.

Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale i oblice dar i CT

pentru evaluare. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin

tomografie convenional sau CT. De multe ori, ncadrarea fracturilor n urma radiografiilor

standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor. Suprafaa articular tibial superioar este

nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioarnclinat caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bun a platoului tibial. Se pot descoperi de

asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor ncruciate i

posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat

radiografia: inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n

fragment liber n articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi

prins ntre fragmentele cominuiei.(16)

Tratament

Obiective

Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor

articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional. 5 Totui

atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare

5Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;

16


17/82

a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot produce complicaii; de aceea este necesar nelegerea

anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creterea anselor de succes. (17)

Tratament de prim intenie

Toate fracturile trebuie verificate imediat

pentru afectarea esuturilor moi i apariia

sindromului de compartiment. n continuare se poate

impune una din urmtoarele conduite:

(a) msuri antiedem: drenajul articulaiei, repaus,

imobilizare, ridicarea membrului etc. la

pacienii la care sunt prezente semnele

compromiterii esuturilor moi (flictene,

edem); cazurile n care este prezent i

sindromul de compartiment contraindic

aceste msuri;

(b) traciunea poate fi folosit ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este

contraindicat la pacienii supui interveniilor de revascularizare;

(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei n primele 8 ore de la producerea leziunii;

este recomandat o debridare agresiv, ce include ndeprtarea corpilor strini, a

segmentelor devitalizate de fascie, muchi sau os;

(d) fasciotomia este necesar n iminena de sindrom de compartiment; este o msur de

urgen deoarece orice ntrziere poate duce la agravarea diagnosticului;

(e) fracturilor nchise li se aplic fixatoare externe, n funcie de stabilitatea pacientului i

disponibilitatea pentru intervenie chirurgical, dar nu n cazurile n care este prezent

sindromul de compartiment; pacienii care au avut parte de debridare i fasciotomie

pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar pn la

ameliorarea strii esuturilor moi. (17)

Opiuni terapeutice

Fracturile fr sau cu minim deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. 6 Totui

indicaiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, dei un numr mare de chirurgi au

raportat rezultate foarte bune aplicnd tratamentul ortopedic, muli alii susin refacerea

6Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i

Pedagogic, Bucureti, 1978

17


18/82

suprafeei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune n

cazul unei instabiliti mai mari de 10oa genunchiului n extensie (comparativ cu genunchiul

contralateral), dar i n cazul fracturilor deschise, cu afectare vascular sau prezena sindromului

de compartiment. (3)

Tratamentul ortopedic

Este cel mai mult indicat n cazul fracturilor fr deplasare, stabile sau cu minim

deplasare sau nfundare dar i n cazul pacienilor n vrst i pe os osteoporotic. Cel mai mult se

folosesc traciunea prin greuti i micrile precoce ale genunchiului prin intermediul unei

orteze articulate. Se mai practic traciunea cu greuti timp de 8-12 sptmni, crescndu-se

greutile n limita tolerat. Eecul acestor metode conduce la tratament chirurgical.

O alt metod ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are ns ca i dezavantaje atrofia

muscular important i limitarea micrilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat

pacienilor necompliani la tratamentul prin traciune cu greuti. n acest caz, aparatul gipsat se

aplic cu genunchiul flectat la 45o. (3)Mai sunt folosite metode prin traciune scheletal pentru a alinia platoul tibial deplasat,

permind astfel o serie de micri ale genunchiului. Aceast tehnic presupune folosirea unui

cui Steinmann introdus n pilonul tibial, sub fractur i traciune asociat (19).

Pacienii sunt imobilizai la pat pentru 6 sptmni, dar li se permit micri active ale

genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat a

18

Fig. 42

http://kotaku.com/335226/video-games-treat-pain-

better-than-meds


19/82

suprafeei articulare i slabul control al alinierii membrului. n plus, sunt contra-productive

(perioada lung de spitalizare i recuperare). (3)7

Avantajele tratamentului ortopedic sunt:

(a) tehnica este simpl;

(b) nu exist leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;

(c) spitalizare de mai scurt durat;

(d) mobilizare precoce (doar n cazul folosirii unei orteze articulate).

Dezavantajele sunt:

(a) riscul de deplasare i necesitatea interveniei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistic

la fiecare 2 sptmni timp de 6 sptmni, cu restricia micrilor timp de 4-6 luni);

(b) imobilizare prelungit i complicaiile asociate; dac se folosete traciunea, o bun

mobilizare se obine n schimbul unei spitalizri prelungite i riscului de infecie a

traiectului cuiului; printre complicaii se numr i embolia pulmonar sau flebit;

(c) rigiditate articular dac imobilizarea depete 2-3 sptmni;

(d) instabilitate i artrit posttraumatic ca i complicaii pe termen lung. (18)

Tratamentul chirurgical

A. Planificarea pre-operatorie

Este o etap esenial pentru a nelege bine particularitile fracturii i pregtirea unei

strategii operatorii. Trebuie neleas bine natura fracturii nainte de a ncerca orice tip de

intervenie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile n

traciune ofer o imagine mai bun a fragmentelor.Obiectivele i principiile tratrii fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor

articulare: reconstrucia suprafeei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indic fixarea

segmentelor articulare nlate cu gref de os sau nlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face

prin intermediul plcii cu uruburi, doar uruburi sau fixare extern. Alegerea tehnicii se face n

funcie de tipul fracturii, gradul de separare i experiena chirurgului. La final se abordeaz

7. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

19


20/82

reconstrucia esuturilor moi dar i conservarea sau repararea meniscurilor i ligamentelor intra i

extraarticulare. (20)8

B. Abordul chirurgical

Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de aborduri, care trebuie s ofere o

vizualizare bun a articulaiei, dar totodat s protejeze structurile importante din zon i s

produc o afectare minim a esuturilor moi i a osului. Incizia la nivelul tegumentului pentru

fracturile de platou tibial trebuie s fie n plan longitudinal i ct mai aproape de linia median a

membrului; incizia poate avea form de Ssau L cu centrul pe epifiza proximal a tibiei.

Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se adreseaz compartimentului lateral, se

folosete deseori o incizie parapatelar lateral. (3), (21)

In cazul fracturilor compartimentului medial se practic o incizie parapatelar medial

sau postero-medial. n orice caz, inciziile trebuie practicate n aa fel nct implanturile/grefele

s nu fie localizate direct sub incizie.


20

Fig. 43http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780586/?tool=pmcentrez


21/82

Inciziile mediane se practic mai ales n cazul fracturilor ambilor condili pentru a permite

accesul la ambele compartimente i s uureze viitoarele proceduri de reconstrucie care ar

presupune dou incizii.

Odat ce s-a ajuns la nivelul capsulei se practic o artrotomie, care poate fi submeniscal

sau vertical, cu secionarea cornului anterior al meniscului lateral. (22)

n cazul oricrei abordri se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele

nfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie

separat, ntre gastrocnemian i semimembranos iar apoi ntre ligamentul medial colateral i

ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este c nu permite o vizualizare direct

asupra suprafeei articulare. (3)

Ocazional este necesar o mai bun vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de

aceea, dac tuberculul tibial este detaat, el poate fi reflectat mpreun cu tendonul rotulian

pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dac tuberculul tibial este nc

ataat, se poate practica o incizie n Z a tendonului

rotulian, cu aceleai rezultate. Dup terminarea

operaiei i refacerea mecanismului extesorilor,

tendonul rotulian poate fi protejat printr-un cerclaj. (3)

21

Fig. 44(3)


22/82

C. Poziionarea pacientului

n majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat n

decubit dorsal cu un suport sub genunchi. n cazul abordurilor postero-medial este necesar

adoptarea unei poziii de decubit ventral de ctre pacient.9 n cazul n care e nevoie de o gref de

os autogen e indicat pregtirea i izolarea cu cmpuri a crestei iliace ipsilaterale. n plus, la

poziionarea pacientului trebuie luat n considerare i nevoia de evaluare imagistic

intraoperatorie, n inciden antero-posterioar i oblic. Poziionarea membrului inferior

contralateral trebuie s permit micarea liber a aparatului Rx. (3)

D. Tehnici de reducere

Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obinut fie prin mijloace directe sau

indirecte. Reducerea direct a suprafeelor articulare i metafizei tibiale poate fi efectuat prin

mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se folosesc tehnicile nchise; acestea profit de

ataarea ligamentelor i a capsulei de fragmentele fracturate pentru a reduce indirect fractura i a

alinia suprafeele articulare. Aceste tehnici au avantajul lezrii minime a esuturilor moi i

evitarea devitalizrii fragmentelor osoase. (23)



22

Fig. 46

http://ard.bmj.com/content/70/8/14

41.full

Fig. 45(3)


23/82

Totui, aceste tehnici, printre care i ligamnetotaxia, nu sunt eficiente n cazul

fragmentelor centrale nfundate. n cazul fracturilor cu cominuie mare, se folosete un distractor

femural cu uruburi ataate de condilii femurali i pilonul tibial pentru a reduce fractura. n cazul

fracturilor unui singur condil, distractorul femural se plaseaz lateral. Pentru fracturile ambilor

condili por fi folosite dou deprttoare femurale sau un distractor i un fixator extern. Este

important meinerea uruburilor n plan paralel cu suprafaa articular. O alt metod const n

plasarea uruburilor anterior, pe femur superior de rotul i n pilonul tibial, distal de fractur.

Neajunsul acestei tehnici este c nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi

folosite n aceeai msur ca i deprttoarele, cu condiia ca uruburile s fie plasate mai

departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o posibil reconstrucie. (3), (23) 10

Dac rmn segmente articulare nfundate dup o ncercare de reducere indirect, se

poate aplica alt tehnic. Se practic o fereastr n corticala metafizei, cu localizare n funcie de

fragmentul nfundat. ntregul fragment se ridic n bloc folosind instrumente specifice. Dup

ridicarea suprafeei articulare, golul lsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cugref osoas autogen sau alogref. (3)

E. Artroscopia



23

Fig. 47

(3)


24/82

Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul

fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei n aceste intervenii este dublu: are rol

diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeei articulare, a meniscurilor i a liagmentelor

ncruciate; este de asemenea folosit pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse

prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi

capsulare, extensia fracturii metafizare i de aceea mai expuse la riscul apariiei sindromului de

compartiment. n cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere

nchis i folosirea uruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din

articulare i repararea meniscurilor, alturi de evaluarea reducerii fragmentelor. n cazul

fracturilor de tip II i III, fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n

cortical, sub confirmare artroscopic. (3)11


24

Fig. 48

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepag


25/82

F. Opiuni de implant

Plci i uruburi

Plcile au dou funcii cnd sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial.

Pot aciona ca i contrafort contra forelor sau acioneaz pentru a neutraliza forele de rotaie.

Datorit nveliului subire de esuturi moi care se nfoar n jurul tibiei proximale, s-a ales

folosirea plcilor mai subiri. Recent s-a descris folosirea de plci introduse percutanat, care se

pare c ar fi mai bine tolerate. n aceast tehnic placa se introduce subcutanat fr a ndeprta

esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c aplicarea a dou plci ar duc la creterea

complicaiilor legate de prile moi. (3), (24)12

12Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,

1972

25

Fig. 49

(3)


26/82

Aceste complicaii sunt mult mai probabil rezultatul agentului traumatic al fracturii, care

de obicei produce mai multe leziuni ale prilor moi dect introducerea a dou plci. Folosirea a

dou plci poate fi necesar n cazul unei fracturi a ambilor condili, dac linia fracturii este

instabil; de aceea se folosesc plci care devitalizeaz ct mai puin prile moi, introduse printr-

o incizie separat. (25)

Noile modele de plci au introdus ideea de plci preconturate anatomic care sunt

proiectate n aa fel nct s se potriveasc pe tibia proximal i s reduc complicaiile. n plus

tendina este de a folosi plci cu diametre mai mici, uruburi cu filet complet de 3,5 mm, care

sunt amplasate n ca in figur, ceea ce permite ca uruburile s fie plasate mai aproape de osul

subcondral. Acest aranjament are dou funcii: de suport al segmentului osteocondral

repoziionat dar i de a uni cele dou componente ale fracturii.13 (26)

uruburile pot fi folosite i fr plac n unele situaii. Pentru cazurile simple de fracturi

cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace nchise sau n cazul fracturilor cu nfundare

care se reduc percutanat, pot fi folosite uruburi pentru a stabiliza fracturile. n plus, n anumite

cazuri cnd fragmentele articulare sunt avulsionate de esuturile moi ataate, din nou pot fi

folosite doar uruburi. (3)

Fixarea extern

Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii n asemenea manier nct fiele, cu

sau fr olive, s poat fixa fragmentele fracturate sau s intersecteze genunchiul ntr-o

asemenea manier nct s se poat folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea

urubului sau srmei la 10-14 mm sub suprafaa articular pentru a evita penetrarea bursei

sinoviale posterioare. Poziionarea urubului n acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltrii

artritei septice prin infectarea traiectului urubului. Studiile anatomice au artat c exist o

comunicare ntre articulaia genunchiului i cea a tibio-fibular; de aceea este posibil

transmiterea unei infecii de la un fir transperonier la articulaia genunchiului. Firele metalice

trebuie plasate paralele cu suprafaa articular i sub nivelul uruburilor plasate percutan. Dacse folosete un angrenaj Ilizarov, uruburile sau firele trebuie plasate n diafiza tibial intact,

sub focarul de fractur. (3), (27).

Avantajele fixrii externe includ disecia minim a esuturilor moi i capacitatea de a

altera rigiditatea cadrului, controlnd astfel compresia exercitat pe fragmentele de fractur.

Aceste cadre pot fi modificate n timpul vindecrii fracturii, ceea ce poate ajuta n situaia n care

sudarea osoas ntrzie sau nu exist. n plus, fixarea extern furnizeaz stabilitate foarte bun n


26


27/82

caz de lips de pri moi sau substan osoas; este posibil i corectarea unor posibile deformri

sau a unor alinieri de proast calitate. (3)

Fixatoarele externe care tracioneaz articulaia genunchiului pot fi cu uruburi sau cu fir

metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite esuturilor moi s se vindece. Totui, n

unele situaii, folosirea fiaxtoarelor externe mpreun cu fixatoare interne pot fi considerate

fixatoare permanente i pot fi folosite pentru o mai lung perioad de timp. (25), (28)

Tratament postoperator

Dup tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o ortez. Cu toate acestea, muli

chirurgi promoveaz avantajele mobilizarii precoce a genunchiului dup fracturile de platoutibial. Micrile pasive continue ntre 0o i 30o pot fi ncepute din ziua 1 postoperatorie i

amplificate n limita posibilului. Fizioterapia const din micri active i asistate ale

genunchiului i exerciii cu greuti. Creterea greutilor se face n funcie de vindecarea

fracturii. n unele cazuri se permite folosirea unor greuti mai mari dac e vorba de fracturi

izolatze ale platoului lateral, caz n care se folosete o ortez turnat pentru a scdea solicitarea

compartimentului afectat. n cazul pacienilor cu fixatoare externe se va amna mobilizarea cu 4-

6 sptmni dup operaie, iar fixatorul va fi ndeprtat dup o evaluare radiografic. (3)Complicaii

27

Fig. 50

http://ajs.sagepub.com/content/1735/F2.l

arge.jpg


28/82

Acestea pot s apar n cazul fracturilor de platou tibial indiferent dac se alege

tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variaz ntre 10 % i 12 % pentru tratamentul

ortopedic i 1 % i 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaiilor legate de

tratamentul ortopedic au legtur cu repausul prelungit i includ afeciunile tromboembolice i

pneumoniile. n plus, este menionat paralizia nervului peronier n cazul folosirii protezei

turnate. De asemenea poate s apar infecia traiectului tijei dac se opteaz pentru traciune

efectuat la nivelul tibiei proximale. (29)

Complicaii precoce

Cea mai sever complicaie care apare n cadrul tratamentului chirurgical al fracturii de

platou tibial este infecia. Fracvena acesteia variaz ntre 3 % i 38 %, n funcie de tehnica

abordat. Infeciile superficiale apar n 3 % pn la 38 % din cazuri, n timp ce cele profunde n 2

% pn la 9 %. Infeciile tijelor sunt des ntlnite n cazul folosirii fixatoarelor externe i se

ntlnesc n 33 % din cazuri. Cea mai mare problem ce ar putea s apar este artrit septic, n

cazul n care exist o comunicare ntre tij i capsula articulaiei genunchiului. Sfacelurile

cutanate reprezint un factor de risc pentru infeciile tardive i sunt mai grave proximal de

fractur, aprnd datorit slabei acoperiri cu esuturi moi. Factorii care favorizeaz acest tip deinfecie sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a esuturilor moi, cu

devitalizare extins a esutului osos i folosirea implanturilor bicondiliene. (24)

Complicaiile tromboembolice apar deseori dup tratamentul chirurgical al fracturilor de

platou tibial. Tromboza venoas profund apare n 5% pn la10% din cazuri, iar embolia

pulmonar n 1 %-2 %. Profilaxia venoas profund include folosirea de ciorapi elastici,

heparin fracionat sau alte anticoagulante. n cazul emboliei pulmonare este esenial o

abordare agresiv a afeciunii. (24)

28

Fig. 51

(3)


29/82

Complicaii tardive

Acestea includ dureri datorate

implanturilor metalice, pierderea fixrii, artrita

posttraumatic i calusul vicios. Cea mai

frecvent complicaie tardiv ce apare dup

tratamentul chirurgical este reprezentat de

simptomatologia implanturilor, fcndu-se

simit n 10 % - 54 %. Implanturile metalice pot fi

ndeprtate la un an dup tratamentul iniial.

Slbirea fixrii este o complicaie care poate fi

minimalizat printr-o pregtire pre-operatorie

temeinic. Folosirea incorect sau eecul folosirii

adecvate a grefelor sau a nlocuitorilor n a

susine suprafaa articular poate duce la o

pierdere a reducerii. Artroza posttaumatic poate s

apar datorit afectrii iniiale a cartilajului sau

poate fi datorat nepotrivirii ulterioare

asuprafeelor articulare. Rezultate funcionale

satisfctoare pot fi totui obinute, n ciuda

rezultatelor radiografice slabe, i asta datorit conservrii meniscului i capacitii acestuia de a

suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase pot s apar fie intra-articular (datorit

reducerii incorecte i pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractur spre pilonul tibial. S-a

constatat c pacienii cu calus vicios i deviere n valgus sau varus mai mare de 10o au o

recuperare funcional slab pe termen lung. Alte complicaii rare ce pot s apar sunt lezarea

arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza. (13), (24)

Tratament specificClasificarea Schatzker poate de asemenea s fie folosit pentru a stabili conduita

terapeutic. Indicaiile pentru abordarea chirurgical n afar de cele absolute (fractur deschis,

sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10o

comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interveniei chirurgicale depinde de starea

esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instaleaz edemul; pot s

apar flictene, ceea ce indic faptul c esuturile moi sunt compromise. Intervenia chirurgical

precoce n cazul fracturilor prin energii nalte, nsoite de compromiterea prilor moi nu esteindicat deoarece ar produce mai multe complicaii ale fracturii. n aceste cazuri se indic

29

Fig. 52

http://www.ilizarov.org/new1/upload/88

2007124248AMpox.jpg


30/82

folosirea unui fixator extern care tracioneaz articulaia genunchiului pentru a reduce

fragmentele fracturate dar i pentru a permite accesul la esuturile moi pentru a fi ngrijite pn

n momentul n care se poate interveni definitiv. (3)

A. Fracturile Schatzker tip I

Pot fi de obicei sa fie reduse fr a fi

deschise prin traciune via

ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme.

Dac nu se reueete o reducere

anatomic, se ia n considerare un

menisc ncarcerat. Odat redus,

fractura se stabilizeaz prin uruburi de os

spongios de 6,5-7,3 mm mpreun cu

aibe pentru a obine o adeziune strns. Se

poate folosi artroscopia pentru

vizualizarea direct a meniscului i a

reducerii articulare. Dac nu se poate

obine o reducere anatomic, se practic

reducerea deschis cu explorarea

meniscului. Studii recente au artat c nu

exist nici un avantaj n montarea unei plci sau a unui urub care s mpiedice deplasarea

fragmentului, la pacienii cu os sntos. La pacienii cu osteoporoz se poate folosi o plac

subire, dar i un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite i olive pentru a ajuta

adeziunea.(3), (26)

B. Fracturile Schatzker tip II

Fracturile de acest tip au n plus fa de fragmentul deplasat i un fragment cu nfundare.De obicei aceste fragmente centrale nfundate nu sunt ataate de capsul i de aceea nu pot fi

reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordeaz median sau parapatelar

iar meniscul este ridicat. Reducerea i ridicarea fragmentului nfundat se poate face prin dreptul

fragmentului deplasat. Se folosete un distractor pentru a ndeprta fragmentul detaat i a

vizualiza fragmentul nfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se

utilizeaz o gref osoas pentru a susine fragmentele elevate. Se folosesc uruburi pentru a

reduce fractura cu deplasare. S-a artat c poziionarea subcondral a unor broe Kirschner cretesarcina ce poate fi suportat de suprafaa articular. Mai mult, se introduc 3-4 uruburi de 3,5

30

Fig. 53

(3)


31/82

mm n regiunea subcondral, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a aciona ca

suport. Acest aranjament se pare c e cel mai rezistent la recderea fragmentelor ridicate. Avnd

n vedere c acest tip de fracturi apar mai des la pacienii n vrst, e util i instalarea unei plci

subiri. (26), (30)

Sunt i chirurgi care prefer reducerea nchis a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor i

precizia manevrei fcndu-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practic

ferestre n corticala osoas.

C. Fracturile Schatzker tip III

Sunt fracturi cu nfundare, produse prin energie joas i care apar mai des la pacieni n

vrst. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale i care sunt

susinute cu uruburi subcondrale i gref osoas. Atta timp ct articulaia genunchiului rmne

stabil i nu deviaz n varus sau valgus, fractura poate fi tratat ortopedic. nfundarea poate fi la

periferia sau n centrul platoului. Reducerea articular poate fi vizualizat prin artroscopie sau

fluoroscopie.14 Artroscopia este mai puin eficient n cazul fracturilor n periferie deoarece

fractura este acoperit de menisc. Doar arareori fractura este deschis i tratat cu vizualizare

direct. De obicei se practic o fereastr cortical de partea opus n tibia proximal. Se folosesc

fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control

fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogref de os spongios, se introduce

n golul rmas i pentru susinere se introduc uruburi canulate. Acestea din urm pot fi de

dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi

poziionate mai aproape de suprafaa articular). (3), (23)

D. Fracturi Schatzker tip IV

Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu

nfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o plac medial pentru a

contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Sunt produse prin energii nalte i suntasociate cu leziuni ale esuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare

posterioar, ceea ce necesit un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular i de aceea

permite folosirea plcilor. Datorit forelor foarte mari care acioneaz pe platoul medial,

uruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.(3), (22)

E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)



31


32/82

De obicei au nevoie de dou distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de

fracturi erau stabilizate folosind cte o plac medial i lateral sau printr-o combinaie de fixatoare

interne i externe. Dar mai nou se folosesc plci de tip locking, plci laterale cu uruburi care

se fixeaz pe plac alctuind un sistem cu unghi fix care furnizeaz suficient stabilitate pentru a

contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Astfel scade amplitudinea interveniei

chirurgicale i scade incidena complicaiilor esuturilor moi. Se mai practic i reducerea

indirect a celor doi condili, fixndu-i unul de cellalt cu uruburi i apoi atand fragmentul de

pilonul tibial cu ajutorul unei plci. (25)

F. Fractura Schatzker tip VI

Acestea presupun disjuncie metafizo-diafizar. n majoritatea cazurilor este prezent i o

fractur cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia i o fractur de partea medial,

care poate fi cu intersare posterioar sau a ntregul condil. n reconstruirea articular fragmentul

se ataeaz de pilonul tibial prin folosirea unei plci, a dou plci, a unei plci i a unui fixator

extern contralateral sau un fixator cu srm subire. Dac fractura este transversal este

suficient o plac. Fracturile oblice care ajung n corticala de partea opus au nevoie de o a doua

plac sau de un fixator extern pentru a rezista forelor.15Dac se folosete i a doua plac, va fi

una subire care se va introduce percutan printr-o incizie separat. (26)

Pentru fracturile cu energii nalte cu esuturile moi nconjurtoare compromise, se prefer

fixatoarele externe temporare de traciune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenia

chirurgical pn la vindecarea esuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un

cadru hibrid att ct permit esuturile moi sau se menin acestea pn la aplicarea tratamentului

definitiv.(28)

Fracturile deschise necesit debridare temeinic i lavaj pentru a reduce contaminarea

bacterian. Reducerea deschis i fixarea intern a suprafeei articulare se efectueaz dup

debridare. Se repet la nevoie debridarea i irigarea la 48 de ore. n cazul fracturilor deschise cu

devitalizare extins de esuturi moi se utilizeaz un fixator extern i nlocuit ulterior cu un fixatorhibrid sau cu un fixator intern definitiv odat ce esuturile moi s-au vindecat. (26)

n ceea ce privete administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens

dar de obicei se administreaz timp de 48 de ore dup ultima debridare i nchiderea plgii

operatorii.



32


33/82

Cazuistica proprie

n cadrul lotului examinat, pacienii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratai

doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alturi de tratamentul

medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante,

antibiotice). Dei n protocol se meioneaz i componenta chirurgical, aceasta nu a fost aplicat

din o serie de motive: pacienii fie prezentau contraindicaii pentru acest tip de tratament, avnd

n vedere patologia asociat (cardiac) i vrsta, fie s-a constatat o axare corect a fracturii fr a

fi nevoie de intervenie chirurgical.

n cazul pacienilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit

att chirurgical ct i ortopedic. Au existat i 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din

aceleai motive menionate mai sus (comorbiditi, vrst naintat), lundu-se msuri

antiedematoase, toaleta plgilor.

Pentru ceilali pacieni s-a intervenit i chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul

nfundat. Intervenia a presupus reducere sngernd, osteosintez cu uruburi i n unele cazuri

i aibe, plac, bro sau gref osoas (1 caz). ntr-un numr redus de cazuri s-a practicat

artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopic (2 cazuri), sutur menisc i

reinseria capsular (cte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toalet mecanic i

chimic, drenaj postural.

n ceea ce i privete pe pacienii cu fracturi Schatzker tip III, se constat un procent

impresionant de cazuri (50 %) n care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, i din

acestea foarte puine cu traciune transcalcanean temporar. Aceast stare de fapt se datoreaz

din nou fie comorbiditilor i vrstei naintate, fie gravitii reduse a fracturii, fragmentul

prezentnd doar o nfundare minim. Asupra celeilalte jumti s-a intervenit chirurgical, cu

uruburi, aibe, broe K. Au existat i dou cazuri n care s-a intervenit pentru meniscectomietotal.

Spre deosebire de celelalte categorii, ntre pacienii cu fracturi Schatzker tip IV exist

cazuri care au suferit intervenii chirurgicale, n ciuda etii sau a patologiei cardiace,

hematologice i de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt n numr

de 4. n cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai uruburi (pentru c acestea nu sunt

33


34/82

suficiente pentru stabilizarea focarului de fractur) ci i aibe, plci, broe K. Exist i un caz n

care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tij K centromedular introdus pe canalul medular

tibial.

Unii dintre pacienii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv

ortopedic (8 cazuri) iar alii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsat femuro-podal, cu

toate c acest tip de fractur se produce doar n cazul aplicrii unor energii nalte (accidente

rutiere n principal dar i accidente de munc, cderi de la nlime),ce ar presupune automat o

gravitate crescut a leziunii, deci un tratament n esen chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a

aplicat la pacieni cu aezare bun a fragmentelor osoase, indiferent de vrst sau condiie

medical. Pe lng tratamentul obinuit cu plci, uruburi, broe K s-a intervenit i pentru

meniscectomie total de menisc extern (2 cazuri), sutur menisc extern (1 caz) i intern (1 caz).16

Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alturi de cele tip V, cele mai grave i

totodat cele mai ntlnite n cazuistica lotului de pacieni. n cadrul acestei categorii de fracturi

majoritatea covritoare a pacienilor (85 %) au fost tratai chirurgical, n ciuda numeroaselor

tare asociate i a vrstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2

prezentau deplasare minim iar al treilea o stare general grav, decednd ulterior pe parcursul

spitalizrii. Gravitatea fracturii este totui ridicat, avnd n vedere c au existat cazuri de

complicatii supuraii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternic i

repetate toalete mecanice i chimice ale plgii. De observat este i faptul c nu s-au folosit

fixatoarele externe, preferndu-se direct tratamentul definitiv. Ca i particulariti se prezint o

fasciotomie (msur preventiv contra apariiei sindromului de compartiment), o meniscectomie

bilateral i dou meniscectomii unilaterale de menisc extern.

Scoruri de evaluare

Evaluarea clinic i funcional se realizeaz utiliznd Scorul Knee Society, compus

dintr-un scor clinic (scor de genunchi) i un scor funcional, fiecare prezentnd valori ntre 0 i

100 de puncte. Scorul pentru genunchi evalueaz durerea, mobilitatea i stabilitatea articulaiei

genunchiului, iar scorul funcional folosete parametri printre care se numr mersul i

urcatul/cobortul scrilor.


34


35/82

Scorul pentru genunchi (scorul clinic)

Durere:

absent

uoar/ocazional- doar la urcat/cobort scri

- mers+scri

moderat

- ocazional

- continu

sever

50 puncte

45 puncte20 puncte

40 puncte

20 puncte

10 puncte

0 puncte

Mobilitate: 5 grade=1 punct max. 25 puncte pentru 125 grade 25 puncte

Stabilitate:

antero-posterior

- 10 mm

medio-lateral

- 15 grade

10 puncte

5 puncte

0 puncte

15 puncte

10 puncte

5 puncte

0 puncte

Totalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorileurmtorilor parametrii, n cazul n care sunt prezeni.

35


36/82

Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):

contractura de flexie

- 5-10 grade

- 10-15 grade

- 16-20 grade

- >20 grade

deficit de extensie

- 20 grade

aliniere

- 5-0 grade

- 0-4 grade

- 11-15 grade

- >15 grade

2 puncte

5 puncte

10 puncte

15 puncte

5 puncte

10 puncte

15 puncte

0 puncte

3/g

3/g

20 puncte

Acest scor clinic este conceput pentru a analiza morfologic i biomecanic articulaiei

genunchiului, fr a include factori subiectivi. Acetia din urm (capacitatea bolnavului de a

merge i respectiv de a urca/cobor scrile) sunt analizai n cadrul scorului funcional.

Scorul funcionalMers:

nelimitat

>1000-2000 m

500-1000 m


37/82

Din nou, din scorul obinut pe baza tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale

urmtorilor parametrii.

Deducii (se scad din scorul obinut mai sus):

baston

2 bastoane

crje sau cadru de mers

5 puncte

10 puncte

20 puncte

La final, lund n considerare toi factorii implicai i corobornd att datele scorului

clinic ct i cele ale scorului functional, rezultatele pot fi ncadrate n una din categoriile

urmtoare:17

(a) excelent 90-100 puncte;

(b) bine 80-89 puncte;

(c) mediu 70-79 puncte;

(d) slab < 70 puncte.

n ceea ce privete evaluarea radiografic a pacienilor se recurs la radiografii de

inciden antero-posterioar, latero-lateral, pre i post-operatorii (pacienii cu intervenii

chirurgicale) sau nainte i dup aplicarea aparatului gipsat (n cazul tratamentului ortopedic).

FRACTURILE FEMURULUI

FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI

ANATOMIE

Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-

faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor

axiale de ncrcare la care este supus.

Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta

parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit

anteversie.



37


38/82

Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de

travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul

de sustentaie.

Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale:

1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteri-

ene ; 4. Travee pricipale de tensi une ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward

La persoanele n vrst, o parte din fragilitatea crescut a extremitii traveele

osoase se resorb, determinnd o proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracture.

Vasculariz a ia capului femural este precar i asigurat n principal de un cerc arterial

situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar.

Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii

superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea

acestui pedicul determin frecvent necroza capului femural, ceea ce influeneaz negativ

evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.

38


39/82

Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet):

1. Pedicul postero-superior;

2. Pedicul anterior;

3. Pedicul intern

ETIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE.

Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de

98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud.18

Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a

populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/

brbai=2/1).

Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul

tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se

pare c uneori fractura se produce naintea cderii ).

Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale18Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

39


40/82

CLASIFICARE

Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n

fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale.

Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are dreptcriteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea

deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena

necrozei osoase (fig. 3.10).

Diagnostic clinic si radiologic

Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului

pelvin care apare scurtat i rotat extern.19

La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur

a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin

de fa si un profil al oldului fracturat.

Tratament

Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea nortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce.

Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii

consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare.

Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care

permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea

precoce. Nici artroplastia nu este scutit de

complicaii, iar longevitatea sa nu estegarantat.

19Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,

Bucureti, 1972

40


41/82

urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw)

OSTEOSINTEZA20

Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate

preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw). Acesta se inspir din

principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite,

crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni.Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad

1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim

de necroz, indiferent de vrst.

Complicaiile osteosintezei:

1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii.

Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a

cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste.

Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este

artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul


41


42/82

femural este suspectat de a evolua spre necroz.

2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a

ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate

apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul

fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas,

arteriografie, aximetrie sau flebografie.

La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia

totala.

ARTROPLASTIA

Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea

permite mersul i recuperarea funcional imediat.21

Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural)

nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos.

Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii

(dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident.

Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil), interpune intre cap

i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul

cotiloidian.

Proteza intermediar

Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o

protez total prin implantarea i a unui cotil protetic.

Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg

la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni



42


43/82

(infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate,

aceast indicaie rmne excepional.

Ingrijirile postoperatorii

Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament

anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatease situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor

sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie,

tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza

pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a

fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza

caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul

poate fi mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuieamnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite

mersul cu sprijin imediat postoperator.

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIANAnatomie

Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie

imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter

Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele

in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei

Clasificare

Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2

grupe:

43


44/82

Fractura pertrohanterian simpl Fractura pertrohanterian complex

.Fracturi st abile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27% din

cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri. .Fracturi in s t abile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou

sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-

diafizare i fracturi subtrohanteriene. 22

Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de

osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i

posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia

chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.

Examen clinic si radiologic

Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura

deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari.

In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar,

deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.

Tratament

Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din

evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac



44


45/82

osteosinteza este suficient de robust.

Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este

recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea

precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %.

Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar

mortalitatea precoce este de numai 14,6%.

Metodele folosite sunt:

1. Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip

screw). urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu

ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest

material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase

sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat

timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv.23

Fractura pertrohanterian simpl. Osteosinteza cu tije elastice Ender.


45


46/82

2. Osteosinteza ce n tro- m edula r cu focar n chis cu tije ela s tice Ender sa u cui Gamma(cui

centro-medular cu un urub cervico-cefalic).Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a

fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for. Tijele

elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial iprin canalul medularpn n capul femura. Ele ghideaz compactarea fragmentelor fracturate n cutarea propriei

stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de

vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor

consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri).Aceti pacieni pot fi

mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4

sptmni. Cuiul Gamma asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis

(conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun

fixare a fragmentelor.24 El este format dintr-o tij centro- medular ce poate fi zavort distal,

realiznd un montaj static. n partea superioar acestaprezint un orificiu prin care se

introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij.

Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin

uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic

pn la apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin

ablaia uruburilor de zvorre.



46


47/82

Cuiul Gamma.

Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat

imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile.

3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept

argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul

de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia .este ocant sngernd i

reprezint un risc major pentru vrstnici, In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv

trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv

o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul

operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici,

purttori ai unor tare organice dificil de tratat.

FRACTURILE ROTULEI

Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece ruptura

aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important. Aceasta se

manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor.

Fractura rotulei este considerat de ctre Merle dAubigne un caz particular al rupturii aparatului

extensor al genunchiului, deci ea este descris alturi de ruptura tendonului cvadricipital i

rotulian.Fracturile rotulei sunt relativ frecvente la adult i exceptionale la copil i vrstnic.

Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura:

transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral

47


48/82

Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant pe faa

anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau prin socul

tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De fapt, este vorba de

un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului dezvolt o for ce poate

ajunge la 200 kg.

Anatomie patologic

Exista 2 tipuri importante de fracturi:

1. Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale,

fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.25

2. Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi

transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau

polar inferioar.

Deplasarea fragmentelor (diastazisul interfragmentar) este variabil de la 1 la 6 cm i

se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian, format din

expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale(aripioarele rotuliene).

Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la alte

nivele.

1. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi

bilateral i este de obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului

apare o miozita osifiant.

2. Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind

smuls fie de lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei.

3. Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare

la tineri, prin decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de cretere.

Diagnostic clinic i radiologic

Pacientul se prezint cu genunchiul tumefiat datorit hemartrozei voluminoase, iar


48

fracturi, entorse , luxatii

Documents