carte fracturi traumatologie

G h e o r g h e T o m o a i a

Traumatologie osteoarticular

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

GHEORGHE TOMOAIA

t, y -c?

Traumatologie osteoarticular

Ediia a-SSI-a

6 8 9 4 1 6

I UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA l FARMACIE "NICOLAE TESTEMIEANU" BIBLIOTECA

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

Cuprins

Prefa 9 Introducere. Generaliti 11

1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 21 1.1. Anatomia i fiziologia sistemului osos 21

1.1.1. Structura sistemului osos 22 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 25

1.2. Consolidarea fracturilor 28

2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 42

3. Fracturi 52 3.1. Etiopatogenie 52 3.2. Mecanism de producere 56 3.3. Clasificarea fracturilor 59 3.4. Simptomatologia 69 3.5. Complicaiile fracturilor 73 3.6. Tratamentul fracturilor 83

3.6.1. Tratamentul ortopedic 84 3.6.2. Tratamentul chirurgical 88 3.6.3. Tratamentul de recuperare 97

3.7. Fracturile membrului superior 98 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 98

3.7.1.1. Fracturile claviculei 98 3.7.1.2. Fracturile scapulei 107

3.7.2. Fracturile humerusului 113 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 113 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 127 3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 135

3.7.3. Fracturile oaselor antebraului 146 3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei 146

3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 146 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 150

3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului 150 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 150 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 154

4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului 155 3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului 157 3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului 161

3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu 161 3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi 165

3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului 166 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 166 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 173

3.7.4. Fracturile oaselor minii 174 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 174 3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 177 3.7.4.3. Fracturile falangelor 180

3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 182 3.9. Fracturile bazinului 203 3.10. Fracturile membrului inferior 218

3.10.1. Fracturile femurului 218 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 218

3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 218 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 218 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 231

3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 240 3.10.1.3. Fracturile femurului distal 256

3.10.2. Fracturile rotulei 265 3.10.3. Fracturile oaselor gambei 269

3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 269 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 274

3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei 274 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 274

3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 285 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 285 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 294

3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 296 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 296

3.10.4.1.1. Fracturile talusului 296 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 299 3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 307

3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 307 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 307 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 307

3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 308 3.10.4.3. Fracturile falangelor 309

3.11. Fractura deschis 311

Traumatologie osteoarticular 7

4. Traumatismele articulare 321 4.1. Luxaii 321

4.1.1. Generaliti 321 4.1.2. Luxaiile membrului superior 323

4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular 323 4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular 331 4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral 333 4.1.2.4. Luxaia cotului 347 4.1.2.5. Luxaiile minii 351 4.1.2.6. Luxaia policelui 352

4.1.3. Luxaiile membrului inferior 354 4.1.3.1. Luxaia oldului 354 4.1.3.2. Luxaia genunchiului 366 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului 369

4.2. Entorse 375 4.2.1. Generaliti 375 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 377 4.2.3. Entorsele genunchiului '. 378 4.2.4. Leziunile de menise 388 4.2.5. Entorsele gleznei 394

5. Politraumatisme 398 5.1. Etiologie 398 5.2 Mecanismul leziunilor 399 5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 399 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 404 5.5. Tratamentul politraumatismelor 404

BIBLIOGRAFIE 412

Prefa 9

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo-articular editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" din Cluj-Napoca.

Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio-grafie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romneti, precum i lucrri din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte n domeniul actual.

Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, citate n cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti.

Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia apara-tului locomotor, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, pre-cum i mijloacele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual.

Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func-ional, examenul clinic i complicaiile de ordin general i local.

Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic i metodele chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu cele mai noi i mai precise tehnici de osteosintez.

Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale i fracturilor de bazin constituie partea central a manualului, cu noiunile exprimate logic, clar i cursiv.

n cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general i apoi pe segmente.

Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o ilustraie bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea lor teoretic i activitatea practic, dar i specialistului deja format.

Experiena personal ilustrat ncununeaz valoarea incontestabil a acestei monografii.

Parcurgnd recenta monografie constatm aspectul grafic i calitatea imagistic deosebit, stilul clar de redactare, coninutul tiinific i rigurozitatea profesional care o fac deosebit de util n practica medical.

Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de tiine Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia Laureat al Academiei Romne

Introducere. Generaliti j

Ortopedia i traumatologia sunt dou tiine fundamentale care studiaz afeciunile aparatului locomotor i de prehensiune, aparat care asigur mobi-litatea n complexitatea ei, de la cele mai simple micri pn la variate expresii cum ar fi mimica i gestul.

Prin traumatologie, nelegem ti-ina care se ocup de prevenirea i trata-rea traumatismelor aparatului locomotor determinate de ageni mecanici, fizici sau chimici care intereseaz:

scheletul (fracturi); articulaiile (entorse, luxaii); muchii trunchiului i membrelor.

n concepia actual, prin ortopedie se nelege tiina prevenirii i tratrii diformitilor aparatului locomotor (mem-brelor i coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobndite.

De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie i protezarea afec-iunilor aparatului locomotor.

Etimologic termenul de ortopedie este de origine greac i provine de la cuvintele orthos" care nseamn drept i paidis" care nseamn copil.

Denumirea de ortopedie a fost intro-dus de Nicolas Andry (1668-1742) pro-fesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de Medicin, care public n 1741 lucrarea intitulat L'orthopdie ou l'art de prvenir et de corriger dans les enfants, les difformits du corps".

Pentru diformitile gambei, Nico-las Andry sugereaz corectarea lor prin ataarea de partea concav a tibiei a unei plci metalice.

In explicarea acestei posibiliti prin metoda propus, Nicolas Andry reproduce n cartea sa un arbore strmb susinut de un ru" cu ajutorul unei legturi.

Acest desen celebru (fig. 1) a deve-nit emblema internaional a ortopediei, emblem aplicat i azi pe frontispiciul societilor i- congreselor internaionale de specialitate.

Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei n concepia lui Nicolas Andry

Afeciunile pe care le studiaz orto-pedia sunt congenitale (luxaia conge-nital de old, piciorul strmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate (infecii osoase, tuberculoza osteo-arti-

12 GHEORGHE TONIOAIA

cular, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.).

Ortopedia i traumatologia sunt discipline strns legate ntre ele, att prin particularitile de reacionare a scheletului, ct i prin particularitile metodelor de tratament i a mijloacelor de fixare intern.

De reinut este aplicarea unui trata-ment ct mai precoce, avnd n vedere c acesta este de multe ori de lung du-rat i dac este aplicat corect i la timp va duce la scderea incapacitii de munc.

nceputurile acestei discipline se pierd n trecutul vremurilor ns nece-sitile terapeutice s-au impus odat cu stadiul dezvoltrii medicinei din etapa respectiv.

Istoria traumatologiei osteoarticu-lare este multimilenar i marcat de evenimente i personaliti care nu pot fi cuprinse n acest capitol dar care au de-terminat salturi calitative n dezvoltarea specialitii noastre.

Numeroasele procedee de reducere prin manipulri i imobilizri cu aele primitive i diverse bandaje au fost practicate empiric de diveri tmduitori sau medici.

Pe schelete preistorice s-au desco-perit urme de fracturi, alturi de tumori osoase, tuberculoz osteo-articular, boala Paget etc.

n acele vremuri traumatologia era practicat de oameni care tiau s reduc

o fractur sau o luxaie i s o imobilize-ze, s extrag un corp strin sau s debrideze o plag.

Codul lui Hammurabi (1792-1750 .e.n), cea mai veche colecie de legi aflat la muzeul Louvre din Paris, care marcheaz nceputul civilizaiei babilo-niene, precizeaz recompensa pe care un om liber trebuia s o dea medicului pen-tru serviciul acordat, prevznd i pe-depse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieii sau vederii unor persoane.

n Persia antic marele istoric Herodot, arta existena unor chirurgi specializai n traumatologie cu aproxi-mativ 1000 de ani .e.n.

Traumatologia osoas egiptean este binecunoscut din papirusurile des-coperite, mumii, basoreliefuri i scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile i realizau cu ajutorul opiace-elor o anestezie relativ.

Pe mumiile egiptene au fost ntl-nite diverse leziuni osteoarticulare, con-genitale sau dobndite (traumatice, in-fecioase, reumatismale sau distrofice).

Medicina greac atinge noi culmi incredibile prin cele trei coli renumite medicale de la Rhodos, Cos i Knidos. Se remarc aici marele Asklepios (Aes-culap), personaj legendar nscut la anul 1260 .e.n. n cinstea cruia au fost ridicate temple care erau n acelai timp clinici i centre de tratament.


Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.) (fig. 2), considerat printele medicinei, care redau noiuni despre fracturi, luxa-ii, deviaii ale coloanei vertebrale, pi-ciorul strmb congenital, luxaii conge-nitale de old etc.

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 .e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universal pentru toi me-dicii i anume: medicul nu ngrijete bolile ci bolnavul".

Multe din descrierile printelui medicinei" sunt i astzi la fel de utilizate.

Hipocrat a propus reducerea luxa-iei scapulo-humerale prin sprijinirea umrului din axil cu ajutorul unei bare i tracionare n jos de antebra (fig. 3).

Pentru a evita recidiva luxaiei du-p reducere, Hipocrat recomanda meni-nerea unei pernie n axil i imobili-

Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup metoda lui Hipocrat

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umr dup Hipocrat


zarea braului de corp cu ajutorul unui bandaj moale.

Pentru reducerea unei fracturi de umr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilar ca-re s permit manevrarea fragmentelor osoase n scopul reducerii lor. (fig 4).

Influena lui Hipocrat asupra medi-cinei nu a disprut niciodat complet fiind prezent i astzi. n afara jur-mntului Hipocratic, extensia, contraex-tensia i masa de reducere chirurgical (fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic.

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor

nvturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, pstrate de arabi i au cunoscut o nou nflorire n pe-rioada renaterii. Colecia Hipocratic alctuit din 60 de volume atribuite lui i urmailor si, reprezint un valoros patrimoniu tiinific medical. Din aceast colecie se remarc: observaia clinic, corelaia dintre simptome i

leziuni, preocuparea de a gsi cauza obiectiv a bolilor i valoarea rezulta-telor terapeutice.

Dup declinul puterii greceti, me-dicina s-a rspndit n trei direcii: n Asia Mic (n special n Bizan), n Ale-xandria, unde deja exista sediul unei universiti i la Roma.

Dup cucerirea grecilor de ctre ro-mani, numeroi elevi ai colilor medica-le din Cos si Knidos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remar-cabil.

n acest sens Celsus (63-13 .e.n.) a preluat i transmis urmailor si descri-erile anatomice medicale ale grecilor. Celsus fcea amputaii cu mare dexteri-tate i practica hemostaza prin ligatur.

El descrie cele patru semne cardi-nale ale inflamaiei i utilizeaz n trata-mentul fracturilor bandajele care se ntresc cu amidon. El recomanda re-fracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor.

Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus bazele fiziologiei, a folosit ban-dajele corectoare, a introdus n practica medical termeni ca scolioza, cifoza i a descris luxaia acromio-clavicular. El avea cunotine solide despre sistemul osos uman, i a studiat distrugerea i regenerarea osoas n osteomielit pe care o trateaz prin rezecie osoas.

Apollonius a fost profesor n Ale-xandria i a scris o carte despre afeciu-nile articulare care de fapt era o prelu-crare a crii De Articulis" a lui Hipocrat.


Dup cderea Imperiului Roman n anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n care chirurgia a cunoscut un adevrat declin, intrnd ntr-o mare i condam-nabil eclips.

n secolele V-VIII Europa apu-sean pierde responsabilitatea fa de cei suferinzi cu afeciuni scheletice, ns n Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea cretinismului, mpraii nfiineaz ade-vrate spitale pentru invalizi, orbi i ve-terani.

Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat n Alexan-dria i a scris un numr de apte cri pe baza cunotinelor lui Hipocrat. Cartea a asea trateaz fracturile si luxaiile. Stu-diaz de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produs de un fragment osos care comprim mduva.

Dup cucerirea Alexandriei de c-tre arabi medicina islamic preia scrie-rile medicale greceti avnd mai multe figuri ilustre.

Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era n acelai timp mare filozof i medic care a scris lucrarea Canonul tiinei medicale" unde ntlnim pagini remarcabile asupra naturii cluului, a cluului vicios i tehnicilor de tratament.

Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti i faculti de medicin. Astfel exist mari centre universitare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.

Sub influena religiei a fost intro-dus metoda cauterizrii cu fier rou ca mijloc terapeutic.

O serie de renumii chirurgi ies din aceste coli de medicin: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toi trei obiectivul tratamentului fractu-rilor fiind alinierea corect a fragmen-telor.

Flacra chirurgiei este preluat la Montpellier de Guy de Chauliac (1300-1368) a crui tratat de chirurgie a cunos-cut 130 de ediii din care ultima nainte de revoluia francez.

El descrie n Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin traciune i extensie. El s-a preo-cupat i de redobndirea funciei mem-brelor dup fracturi, de redori articulare i de reumatisme.

Treptat Evul Mediu cedeaz locul Renaterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluia cunotinelor din do-meniul fiziologiei i anatomiei.

Disecia este reluat i practicat pe scar larg. Secolul XVI este dominat n Frana de marele chirurg Ambroise Par (1510-1590) provenit din rndul brbie-rilor chirurgi.

n 1564 publica marele su tratat intitulat Les livres de la Chirurgie" n limba francez i nu latin cum se obi-nuia pn atunci. Este primul care utili-zeaz ligatura vaselor n amputaii i descrie tratamentul diformitilor coloa-nei vertebrale i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic (fig. 6).


Fig. 6 Proteza minii construit de Ambroise Par

A lucrat ca i chirurg militar n ar-mata lui Henric al IV-lea i apoi n armata lui Carol al IX-lea al Franei.

Odat cu dezvoltarea cunotinelor n domeniu se creeaz i premisele dezvoltrii ortopediei i traumatologiei. Vom meniona aici pe civa dintre cei care i-au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti.

Percival Pott (1714-1788) are con-tribuii importante n descrierea tuber-culozei vertebrale care va fi denumit Morbul lui Pott" i public lucrarea Remarks on Fractures and Disloca-tions".

Nicolas Andry public n 1741 la Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau arta de a preveni i corecta diformitile aparatului locomotor la copii".

n 1803 William Hey a publicat lu-crarea despre deranjamentul intern al genunchiului i leziunile meniscale.

Pouteau din Lyon a descris fractura extremitii distale de radius care va fi ulterior analizat i de Colles.

n secolul XVIII i prima jumtate a secolului XIX au aprut instituii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul Sf. Cosma" nfiinat la Paris nc din secolul al XlII-lea se transform n Academia de Chirurgie (1731) i apoi n Facultatea de Chirurgie (1743).

La Viena ia natere Academia Medicochirurgical (1785). Apar chi-rurgi de mare reputaie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. i se dezvolt clinica chirurgical care consi-der absolut necesar precizarea preope-ratorie a diagnosticului i reacia orga-nismului fa de traumatismul operator.

n 1852 Antonius Mathysen publi-c o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de presrare a gipsului sub form de pulbere pe o fa de tifon i introducerea acesteia n ap, dup care era rulat n jurul membrului nainte de a se ntri.

n 1853 n rzboiul Crimeii, chirurgul rus Pirogov utilizeaz i el imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor nc din secolului al X-lea.

n perioada 1815-1914 chirurgia n general i chirurgia ortopedic n parti-cular, au cunoscut o dezvoltare impor-tant prin trei descoperiri epocale: anes-tezia, asepsia si antisepsia.

T r a u m a t o l o g i e o s t e o a r t i c u l a r 17

n 1846 Morton descoper anes-tezia cu eter i face prima demonstraie public la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marcheaz n-ceputurile anesteziei moderne.

Dac anestezia a fost rapid preluat n ntreaga lume, rezolvarea problemei infeciei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrrile lui Pasteur care descoper bacteriile n 1857 si apoi n 1860 descrierea de ctre Lister a anti-sepsiei i de ctre Semelweiss n 1868 a asepsiei, au redus considerabil compli-caiile septice ale operaiilor.

De acum se creeaz condiii noi pen-tru o larg dezvoltare a chirurgiei, consti-tuind premisele unirii chirurgiei cu medi-cina i se nfiineaz coli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare.

La nceput conservativ, trauma-tologia a devenit chirurgical, odat cu progresele realizate n anestezie i chirurgie general, astfel c se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosin-tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans-plantele de os, osteoplastiile.

Spaiul restrns nu ne permite s facem un istoric al evoluiei n acest do-meniu i ne vom mulumi doar cu reda-rea unor momente mai importante din evoluia general a ortopediei i trau-matologiei n aceasta perioad.

n 1890 William Lane fixeaz frac-turile tibiei cu plci i uruburi iar fraii Elie i Albin Lambotte n Belgia utili-zeaz srma, uruburile, plcile i imagi-neaz un fixator extern pentru tratamen-tul fracturilor.

Descoperirea razelor X de ctre Roentgen n 1895 i introducerea anti-bioterapiei n 1940 de ctre Flemming au deschis calea dezvoltrii ortopediei i traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect i scderii riscului infeciilor postoperatorii.

n 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie n afec-iunile aparatului locomotor.

La Bucureti a luat fiin prima coal de Chirurgie a lui N. Kretzulescu n 1850 care este transformat ulterior, n anul 1857, de Carol Davila (1828-1884) n coala Naional de Medicin i Farmacie.

n 1925 L. Bohler a inaugurat Spi-talul de Traumatologie din Viena, iar n 1929 a publicat tratatul intitulat Teh-nica tratamentului fracturilor" tradus n numeroase limbi.

Lucrrile lui Scherman, Hey-Groves, Danis i a elveienilor M. E. Muller, M. Allgower i H. Willengger (1958) care nfiineaz faimoasa coal AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosyn-thessefragen au fcut posibil extinderea osteosintezei.

n 1942 Austin Moore utilizeaz proteza cefalic confecionat din oel inoxidabil folosit n artroplastia ol-dului.

n aceeai perioad Thomson intro-duce o protez similar, iar n 1946 fraii Robert si Jean Jude introduc la Paris un nou model de protez cefalic din poli-metilmetacrilat.

6 8 9 4 1 8 UNIVERSITATEA O t 8TAT

D i MEDICIN l FARMACIE "NICOLAE T68TEMIEANU"

BIBLIOTECA


Promotorul protezei totale de old este John Charley care a avut o contri-buie remarcabil n acest domeniu.

n 1940 Albee a publicat cartea in-titulat: Chirurgia cu transplante osoase n boli, traumatisme i diformiti".

Gravitatea traumatismelor prin ac-cidente de circulaie a impus o nou chi-rurgie de urgen folosind mijloace i materiale de osteosintez variate.

Chirurgia osoas a devenit o spe-cialitate aparte dominat de legi biome-canice n ce privete osteosintez, osteo-tomia, artroplastia.

O serie de materiale biocompatibile au fost introduse n ortopedie i trauma-tologie.

n afara oelurilor nalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus m-plnte metalice din vitalium, titan i altele.

Materialele plastice sub form de polimetilmetacrilat s-au extins n con-fecionarea noilor componente acetabu-lare ale protezelor totale de old redu-cnd astfel cuplul de frecare cap metalic - cup de polietilen cu densiti dife-rite.

Bncile de esuturi au pus la dis-poziie alogrefe osoase masive pentru reconstrucii dup tumori, dar i grefe de tendon, menise, fascie. Progresele reali-zate au fcut ca traumatologia s evolueze spre o chirurgie reconstructiv.

n momentul actual datorit reali-zrilor de vrf n fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a deve-nit una din disciplinele medicale care se

bucur de cel mai nalt nivel al desco-peririlor tehnico-tiinifice.

Mijloacele terapeutice specifice su-ferinelor traumatice au cunoscut i ele o continu dezvoltare, implantele osoase necesare fixrii interne s-au dezvoltat i perfecionat continuu astfel nct n mo-mentul actual pot permite chiar nlo-cuirea unor defecte osoase sau suplini o funcie articular deficitar.

Implantele metalice de fixare cons-tituite din oeluri speciale nalt aliate precum i tehnica de fixare complex cu ajutorul unui instrumentar perfecionat impun dobndirea unor cunotine noi, mereu actualizate care s permit nltu-rarea erorilor i obinerea unui rezultat funcional adecvat.

mbuntirea tehnicilor de osteo-sintez i introducerea implantelor intra-medulare blocate precum i nelegerea rolului nlocuirii endoprotetice a supra-feelor articulare au mbuntit mult prognosticul funcional i au redus tim-pul de imobilizare.

Datorit numrului mare de com-plicaii tardive i sechele care pot apare dup traumatismele osteoarticulare este esenial o evaluare ct mai complex n vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat i aprecierea prognosticului funcional.

n final, doresc s art c traumato-logia a realizat progrese deosebite prin realizrile n domeniul osteosintezei fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posi-biliti, reducnd mult perioadele de imobilizare i oferind posibilitatea unei recuperri rapide.


n acest fel, s-au redus i complica-iile care apreau n mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu-lare i osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnifi-cativ a perioadei de incapacitate de boal.

Pentru obinerea unor rezultate bu-ne, este important ca tratamentul s fie ct mai repede aplicat, iar recuperarea funcional, dup o fixare corespunz-toare, s permit o reluare rapid a acti-vitii bolnavului.

n momentul actual exist organi-zaii internaionale (AO/ASIF) care prin recomandrile lor ajut permanent la alctuirea planului terapeutic odat cu noile progrese din traumatologie.

Am ncercat ca descrierea diver-selor capitole n manualul prezent s fie ct mai concis i s reflecte pe ct posibil achiziiile recente n domeniu la care se asociaz si experiena de treizeci de ani n activitatea universitar.

n acest sens materialul a fost struc-turat n funcie de natura afeciunii: fracturi, entorse, luxaii care au fost apoi fiecare dezbtute pe regiunile anatomice respective.

La fel, discutarea problemelor de clinic i diagnostic au o extindere mai larg, dar n acelai timp am pus un accent deosebit i pe posibilitile de tratament i tehnic chirurgical.

n abordarea fiecrei afeciuni am cutat s urmrim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de aciune, clasificare, simptomatologie, complica-ii, diagnostic i tratament.

n redactarea acestui manual am avut n vedere date de actualitate din literatura de specialitate romneasc i strin precum i experiena personal. Am cutat de asemenea o reactualizare a noiunilor i o evaluare a acestora con-form normelor internaionale i a cuno-tinelor n domeniu.

Avnd n vedere multitudinea cu-notinelor i a termenilor noi am intro-dus i un capitol de noiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajut la nelegerea noiunilor nentl-nite n alte specialiti i care permite o abordare mai uoar a tematicii din acest domeniu.

Cursul actual de traumatologie os-teoarticular i propune s ofere studen-ilor i medicilor, cunotinele actuale necesare nelegerii traumatismelor apa-ratului locomotor, a mecanismului de aciune, simptomatologiei, complicaii-lor i tratamentului acestora.

Cursul se adreseaz nu numai stu-denilor n medicin, ci i medicilor rezi-deni i specialiti, precum i tuturor ce-lor care doresc s-i perfecioneze cu-notinele n domeniul traumatologiei osteoarticulare.

El este rezultatul preocuprilor di-dactice i tiinifice ale autorului n do-meniul suferinelor osteoarticulare n ul-timii ani far a avea pretenia unei abor-dri absolute.

Vechea ediie a fost mbuntit i modificat introducndu-se unele clasi-ficri i concepte terapeutice noi con-form progreselor i cerinelor actuale.


n final doresc s mulumesc pe aceast cale tuturor celor care m-au aju-tat la redactarea i editarea materialului, precum i Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.

De altfel la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" Cluj-Na-

poca am avut posibilitatea redactrii i a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor tiinific i de prezentare grafic care i-au ndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziia studenilor i tuturor celor interesai n acest domeniu.

Conf. Dr. Gh. Tomoaia

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

esutul osos este considerat un complex morfofuncional, care, pe lng rolul mecanic, are i un rol metabolic deosebit de important.

Funciile sistemului osos sunt ur-mtoarele: 1.- determin forma, dimensiunile i

proporiile organismului; 2.- servete ca sprijin pentru ntregul

corp i pentru prile moi; 3.- alctuiete caviti i protejeaz

organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de

calciu i fosfor ai organismului.

Soliditatea oaselor se datoreaz im-pregnaiei masive a matricei proteice cu sruri fosfocalcice.

Osul nu trebuie privit ca un esut ri-gid ci ca un esut n continu rennoire, prin metabolismul su n urma solicit-rilor fiziologice (creterea) i patologice (traumatisme, infecii, tumori) la care este supus.

Osul este un organ care se afl ntr-o permanent transformare interioa-r ca urmare a continuei sale adaptri la condiiile diferite n care se gsete.

Elementele de structur osoas sufer transformri n direcia forelor de presiune sau traciune cu orientarea lamelor osoase n mod corespunztor, ceea ce confer osului o structur morfo-funcional complex.

Sistemul osos are o anumit form, care este supus unor modificri att ale reliefului exterior ct i arhitecturii interne, n concordan cu condiiile generale de activitate.

Oasele i articulaiile adiacente constituie un ansamblu funcional armo-nios, fcnd ca majoritatea afeciunilor s se extind i s cuprind mai devreme sau mai trziu, ntregul ansamblu os-ar-ticulaie, chiar dac iniial afeciunea a interesat numai unul din comparti-mentele acestuia.

Aspectul radiologie al oaselor se modific n funcie de solicitrile func-ionale, care produc o densificare osoas sau, n lipsa mobilizrii, o rarefiere osoas cu tergerea treptat a arhitecturii interne.

O proprietate important de adapta-re a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare n caz de fracturi.


Dup fracturi, dac nu exist feno-mene patologice care s perturbe funciile osului se va produce consolidarea i refa-cerea formei sale fr apariia nici unei cicatrici.

1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS

Din punct de vedere histologic esutul osos este alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo-blaste, osteocite i osteoclaste.

Osteoblastul are origine hemato-poetic, baza sa constituind-o celula su (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezint o citoplasm bazofil i organite care secret substan funda-mental, fosfataza alcalin i protoco-lagenul care stau la baza formrii viito-rului esut osteoid nemineralizat.

Osteocitele sunt celule cu citoplas-m bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de repaus relativ. Prezint numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozeaz cu cele ale osteo-citelor vecine, constituind o reea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adpostite n mici cavi-ti, numite osteoplaste, iar prelungirile lor n canalicule.

Osteoclastele au funcie osteolitic de distrucie osoas n cursul remanierii permanente a osului.

Fibrele de colagen constituie mpre-un cu substana fundamental matricea sau trama proteic a osului. Colagenul

reprezint proteina structural de baz i constituie 85% din matricea proteic.

Proteinele necolagenice reprezint 10% i sunt secretate n marea lor majo-ritate de osteoblati, cu acumulare n matricea proteic i cu funcii diferite n mineralizare, medierea legturii celu-l-matrice i interaciunea cu proteinele structurale de baz.

Studii recente au artat c osul con-ine polipeptide cu rol n reglarea local a creterii osului i a vindecrii frac-turilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite factori de cretere" deoarece influeneaz proliferarea celular, dife-renierea i producerea matricei proteice.

Factorii de cretere sunt proteine necolagenice i reprezint 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniiale din aceast clas au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein).

Ulterior au fost descoperii i ali factori de cretere care influeneaz i regleaz procesele reparatorii osoase i care vor fi dezbtui n capitolul referitor la consolidarea fracturilor.

Proteina de baz, colagenul, este constituit din protofibrile alipite ntre ele cu o compoziie periodic regulat.

Molecula de colagen este format din 3 lanuri de polipeptide dispuse helicoidal care conin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul conferind osului o structur rezistent la solicitrile mecanice.

Substana fundamental reprezint 5% din matricea proteic i umple spa-iile dintre fibrele de colagen. Este for-mat dintr-un complex macromolecular:


proteoglicanii, care la rndul lor sunt alctuii din glicozaminoglicani (sruri de mucopolizaharide sub form de condroitin sulfai i cheratin fosfai) combinai cu mucoproteine.

Srurile minerale coninute n os sunt n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatit Ca10 (P04)6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Exist i procente reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i altele.

Osul proaspt conine 50% sruri minerale, 25% substane proteice i 10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri minerale.

Structura mineral a osului i con-fer rezisten i soliditate fiind ase-mnat cu un beton armat viu". n plus conine i ioni de Ca+2 pentru homeo-stazia organismului.

Substana osoas se prezint sub dou aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabil, bine mineralizat i os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule ntretiate tridimensional care delimi-teaz mici caviti umplute cu esut medular i vascular.

Osul compact are o structur omo-gen fiind format din lamele osoase alipite far a delimita caviti, dispuse concentric ca nite cilindri introdui unul n altul n jurul unui canal central denumit canal haversian.

Canalul haversian conine capilare, celule conjunctive i terminaii ner-voase. Aceast dispoziie reprezint sis-temul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncional histologic de baz a osului.

Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu - Anatomia funcional

a aparatului locomotor

Osteonii sunt dispui cu axul lung paralel cu axul osului i comunic cu os-teonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia osteonului este asigurat astfel prin lichidele care traverseaz capilarele haversiene i intr n dispozitivul osteo-citelor.

Canaliculele din lamela intern se deschid n canalul medular iar cele externe ajung la suprafaa osului. Lamele sistemului osteonic conin fibre de colagen ntretiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezisten mecanic ridicat.

Osteonii sunt n numr de 5 pn la 15 pe cm3 i au o mrime variabil. ntre


osteoni se gsesc aezate neregulat ves-tigii ale unor sisteme haversiene, osteocii i lamele interstiiale.

Structura macroscopic a osului este diferit n funcie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezint diafiza situat central i epifizele la extremiti, separate la copii prin car-tilajul de cretere. La copii, odat cu osifi-carea cartilajului de cretere, dispare separarea net ntre epifize i diafiz.

Diafiza este format din os compact (cortical) la periferie i canalul medular central ocupat de mduva osoas consti-tuit din esut reticulo-histiocitar bogat vascularizat.

Exist trei tipuri de mduv n funcie de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol hematopoetic, mduv galben la adult i mduv cenuie la btrni. Epifizele sunt alctuite din esut spongios i nconjurate de un strat subire de substan osoas compact.

Trabeculele esutului spongios au o structur funcional complex fiind dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista la solicitrile mecanice exercitate asupra osului. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.

Oasele scurte sunt alctuite din esut spongios situat central i nconjurate la periferie de un strat subire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din dou table de esut compact care delimiteaz intern un strat subire de esut spongios. Ele particip la formarea unor caviti sau confer suprafee ntinse de inserie muscular.

La periferia osului se gsete perios-tul - o membran fibroconjunctiv care se oprete la nivelul cartilajului de cretere, iar la nivelul epifizelor se continu cu capsula articular. Este alctuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conine fibre de colagen, vase i nervi i stratul intern sau cambial care conine celule osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului n grosime i n repararea fracturilor.

La adult periostul este mai slab dez-voltat i mai fibros dect la copil. Peri-ostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care ptrund n substana osoas compact.

Vascularizaia osului lung este asi-gurat de arterele nutritive, vasele perios-tale i cele epifizare care se anastomo-zeaz att ntre ele ct i cu vasele prove-nite din inseriile muchilor adiaceni.

Artera nutritiv este nsoit de 1-2 vene i filete nervoase care intr n canal prin gaura nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i una descendent care la rndul lor se vor ramifica i vor ptrunde n canalele Volkmann i Havers. Ramificaiile vasculare asigur nutriia a dou treimi interne din osul compact, iar treimea extern este vascularizat de va-sele periostale provenite din reeaua arteriolar a musculaturii adiacente. In compact ramificaiile periostale se anas-tomozeaz cu ramificaiile arterei nutri-tive centrale asigurnd astfel compensarea irigrii unei zone afectate de ischemie.

Dac ambele reele vasculare sunt distruse atunci se produce o devasculari-zaie cu instalarea necrozei osoase.


La copil cartilajul de cretere repre-zint o barier ntre circulaia diafizar i cea epifizar, iar la adult datorit osificrii cartilajului de cretere bariera dispare existnd anastomoze multiple ntre ele.

La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continu n apropierea cartilajului de cretere cu sinusoide ve-noase unde circulaia este mult ncetinit conferindu-i astfel i o anumit particula-ritate n localizarea infeciilor osoase la acest nivel.

Circulaia de ntoarcere este preluat de capilare i vene care se vars mai de-parte ntr-un sinus venos centro-medular i se continu cu venele nutritive.

Oasele plate au o vascularizaie ase-mntoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaia este dat de filetele nervoase care nsoesc vasele nutritive i ajung n cavitatea medular unde formeaz un plex nervos ce nsoete capilarele n canalele haversiene.

1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI

Modificrile fiziologice ale osului constau n succesiunea ciclic a dou procese: osificarea i resorbia osoas.

Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare i reparare a esu-tului osos. El este rezultatul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici sau biologici.

Osificarea const n dou faze suc-cesive i intricate: edificarea matricei

proteice i depunerea srurilor fosfo-calcice.

In prima etap de formare a matri-cei proteice, care nu este pe deplin elucidat, se admite c osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchi-male secret substana fundamental, protocolagenul i fosfataza alcalin prin sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor.

La sfritul activitii lor osteoblatii se transform n osteocii inclui apoi n substana osoas. Factorii care influen-eaz formarea substanei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acioneaz asupra osului i stimu-leaz osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimuleaz osteoblastele) i factori vasculari.

A doua etap a osificrii, adic mi-neralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidat.

Depunerea microcristalelor de hidro-xiapatit de-a lungul fibrelor de colagen odat cu apariia tramei proteice se pare c este indus de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalin), factorii fizico-chimici i hormonali.

Osificarea nu trebuie confundat cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ i nici cu un proces simplu, de depunere nesistema-tizat a srurilor fosfocalcice n cadrul calcifierilor heterotope.

Resorbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase (ra-refacie) pn la dispariia complet a osului (osteoliz). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenate de


inactivitatea fizic i de efectul parathor-monului.

Se pierde att coninut organic, ct i mineral (halisterez). n decursul vieii osul sufer un proces continuu de remani-ere formndu-se os nou la periferia osteo-nilor n timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb.

n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare i resorbie osoas, fapt ce confer osului o compo-ziie mineral-organic stabil cu anumite modificri.

Astfel, n cursul creterii predomin fenomenele de osificare, iar la btrnee predomin fenomenele de resorbie. Cnd acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificrii ca n osteo-petroz, fie o intensificare a resorbiei, cum este n osteoporoza postmenopauz sau osteoporoza legat de vrst.

Osteogeneza este un proces complex de formare i dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltndu-se dup un model intermediar cartilaginos (osificare encondral).

Exist ns unele oase care se dezvolt fr acest model intermediar cartilaginos, prin aa numita osificare de membran (desmal), cum sunt oasele craniului i feei.

Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondral) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i a unor oase plate.

Aceasta ncepe n viaa embrionar sub forma unei concentraii de esut mezenchimatos care se gsete la locul viitorului os i schieaz forma lui, dup

care se transform ntr-un tipar cartilagi-nos acoperit de un manon numit pericon-dru, care va deveni viitorul periost.

Osul se va dezvolta din tiparul car-tilaginos pe dou ci: 1. - prin formarea la suprafa a unei cruste osoase prin aa numita osteogenez pericondral sau periostal; 2. - pe calea formrii de substan osoas n interiorul schiei cartilaginoase (osteo-genez encondral), prin procese de osifi-care i resorbie.

Primele procese osteogenice apar n sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul vieii intrauterine i dup natere, dezvol-tarea scheletului se continu pn n jurul vrstei de 23-25 de ani.

Diafizele oaselor lungi se vor dez-volta att pe cale periostal, ct i pe cale encondral. Celulele stratului intern ale pericondrului elaboreaz un manon osos periferic subpericondral.

In acest moment pericondrul devine periost, genernd prin ptura sa profund materie osoas nou, ce se dispune spre suprafaa celei existente. n acelai timp sau la scurt interval dup apariia cilin-drului periostic, n centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care crete mereu dnd natere piesei osoase encon-drale.

Aceasta crete progresiv, se apropie de materia osoas generat de periost i sfresc prin a se uni, dup care progre-seaz spre epifize.

Epifizele oaselor lungi sunt cartila-ginoase la nou-nscut. La intervale diferi-te vor apare n interiorul lor puncte de osificare secundar.


Acestea vor evolua dup aceeai modalitate ca i cel diafzar, att spre periferia epifizei ct i spre diafiz. n acest fel, n cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat nlocuit cu os.

Rmne o ptur subire de cartilaj hialin pe suprafeele articulare i un disc cartilaginos la limita dintre diafiz i epifiz (cartilaj de cretere).

Creterea n lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de cre-tere sau de conjugare.

Cartilajul de cretere prolifereaz mereu n partea sa central n timp ce feele sale sufer un proces de osificare. Astfel osul crete n lungime pn la dimensiunile normale dup care cartilajul se osific i se produce sudarea diafizei la epifize.

Creterea oaselor lungi nceteaz n jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i 20-21 la femei. Dac apar tulburri n cursul creterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea creterii.

Creterea n grosime se face dato-rit periostului care elaboreaz pturi succesive de esut osos depuse la peri-feria osului periostic.

n axul diafizei ulterior procesul de resorbie nu mai este urmat de cel de re-construcie osoas formndu-se astfel cavitatea medular.

n decursul vieii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase n raport cu noile cerine prin fenomene succesive de resorbie i reconstrucie, sistemele haversiene fiind ntr-o rema-niere permanent.

Osteogeneza desmal const n esen n metaplazia esutului membra-nos n esut osos.

Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteo-genez naintnd radial spre periferie. n grosime oasele plate cresc prin adu-garea succesiv de noi lamele osoase.

Paralel au loc fenomene de resorb-ie a osului primar i nlocuirea treptat a lui cu os definitiv aa cum este la persoanele adulte.


1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca-racterizat prin formarea unui calus extern dezvoltat din esutul mezenchimal cu evoluie ulterioar spre esut condroid i apoi spre esut osos care va stabiliza ex-tremitile osoase fracturate.

In situaia ideal cnd procesul repa-rator este complet, vindecarea se face fr prezena unei cicatrici osoase.

Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare. Clinic, durerea i ede-mul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare, se poate simi cluul periostal. In funcie de osul frac-turat i de tipul de fractur, restabilirea integral a funciei segmentului afectat are loc n 4-12 sptmni.

In procesul vindecrii osoase se dis-ting trei mecanisme majore:

1. Recrutarea celulelor osteopro-genitoare care induc formarea preosteo-blastelor i care la un stimul corespunz-tor prin inducie sau modulaie vor deveni celule active productoare de os (osteo-blati).

2. Modulaia, prin care o celul este stimulat s activeze un proces fiziologic distinct. Funcia ei este s activeze ce-lulele periostale i osteocitele pentru pro-cesele reparatorii osoase.

3. Osteoconducia care determin stabilirea unui mediu corespunztor, pe

care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os.

Osteoconducia faciliteaz producia osoas i structurarea tridimensional a acestuia i contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative.

Schematiznd, regenerarea osoas necesit un stimul i o suprafa unde ce-lulele osteoprogenitoare pot crea o mas osoas (fig. 8).

CELULELE OSTEOBLASTE, OSTEOPROGENITOARE OSTEOCLASTE

v - MATURE

SUPRAFAA w n


Consolidarea fracturii implic n linii generale un proces obinuit de cicatrizare conjunctiv i n particular un proces de osificare encodral interfrag-mentar.

Vindecarea fracturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristic histologic i fiziologic. Cele ase stadii au fost des-crise de ctre Mc Kibben i sunt: impac-tul, inducia, inflamaia, cluul moale, cluul dur i remodelarea.

Vom analiza n continuare fenome-nele biologice care apar la un os fracturat i imobilizat n aparat gipsat.

1. Impactul i formarea hematomului

Impactul are loc n momentul produ-cerii fracturii i continu pn ce energia traumatic este complet disipat. Dup impact osul absoarbe energia i cedeaz. Impactul semnific ambele momente: producerea fracturii; nceputul vindecrii osoase.

Rezistena osului la impact este di-rect proporional cu ptratul masei osoa-se i este diferit n funcie de mecanismul de producere (strivire, ndoire, compresi-une axial) i de mrimea forei de ncr-care.

Dup impact, periostul i vasele me-dulare sunt rupte, se formeaz hematomul postfracturar dup care mediatorii infla-maiei ncep s se acumuleze local.

2. Inducia

Este cel mai fugitiv stadiu al vinde-crii fracturii, este foarte scurt i apropiat de fenomenele biologice care induc rege-nerarea osoas.

Datele clinice i de laborator suge-reaz c fenomenele inductive se produc din primele minute pn la cteva ore de la producerea fracturii.

Stadiul induciei cuprinde o cascad de fenomene inclusiv eliberarea i con-centrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de cretere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creterea schimburilor vasculare, precum i activarea altor procese biologice.

Hematomul postfracturar prezint o presiune local joas a oxigenului, un pH sczut i conine chinine, prostaglandine, proteine necolagenice, care au un rol vital n repararea osoas.

Dup impact se produce o necroz osoas a extremitilor fracturate, iar celu-lele necrozate elibereaz local produi de biodegradare.

Numeroii factori de cretere coni-nui n os i eliberai local vor contribui la modularea propriei regenerri.

La sfritul stadiului inductiv ncep s apar celulele inflamatorii.

3. Inflamaia

Debuteaz n 48 ore de la impact i nceteaz cnd cluul moale ncepe s se formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii i accentuarea


durerii i se ncheie cnd aceste fenomene diminua.

Primele celule care invadeaz hema-tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite.

Sunt prezente de asemenea i osteo-clastele, care ncep eliminarea osului ne-crozat. n continuare apar fibroblatii i capilarele de neoformaie care invadeaz hematomul i care este rapid nlocuit de un esut de granulaie, compus din celule inflamatorii, fibroblati, colagen i neoca-pilare de invazie.

n stadiul inflamaiei numeroi factori sunt responsabili de nlocuirea hematomului postfracturar cu un calus timpuriu. Natura exact a inductorilor nu este complet elucidat, ns cercetrile continu.

A fost clar dovedit c inhibiia aces-tui stadiu printr-o medicaie antiinflama-torie poate afecta procesul natural al vin-decrii osoase.

Fig. 9 Stadiul inflamator

4. Stadiul cluului moale

Dezvoltarea cluului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei puni externe de calus precum i formarea mai trziu a cluului medular (fig. 10).

Cluul moale este caracterizat printr-o celularitate crescut cu numeroa-se mitoze i activitate metabolic ridicat i poate fi greit interpretat ca o proli-ferare malign cu grad redus.

esutul de granulaie rezultat prin organizarea hematomului postfracturar este format n acest stadiu din fibre de colagen i elemente vasculare. Se consta-t, de asemenea, o proliferare a celulelor osteoprogenitoare, a osteocitelor i osteo-blastelor stratului cambial al periostului precum i ale endostului.

Apar apoi i osteoblastele i condro-blastele de origine mezenchimal care nlocuiesc stroma fibrovascular cu esut osteoid i condroid. Cluul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj i cola-gen. Micile micri la nivelul fracturii reprezint un stimul mecanic important pentru formarea cluului.

Cartilaj Hematom

Fig. 10 Stadiul cluului moale


Cluul moale furnizeaz i un su-port mecanic pentru formarea cluului dur care stabilizeaz i unete fragmentele fracturate. n ciuda angiogenezei intense care acompaniaz formarea cluului moale, concentraia oxigenului rmne sczut ipH-ul acid.

Celularitatea intens a cluului moale depete cu mult aportul supli-mentar de oxigen datorat angiogenezei. Dac aportul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vascular este perturbat n cursul vindecrii fracturii, rspunsul regenerativ este slab, mpiedicnd repa-rarea osoas normal.

Clinic, cluul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumefierii, iar micrile fragmentelor fracturate nceteaz.

Osteoidul i insulele cartilaginoase externe precum i cluul moale medular sunt mineralizate i transformate n tra-becule osoase dispuse neregulat (cluul dur) (fig. 11).

Calcifierea cartilajului furnizeaz su-portul pentru osteoblaste. Mineralizarea matricei osoase are loc sub influena fos-fatazei alcaline secretate de osteoblaste.

Lamelele osoase primitive sunt transformate n os lamelar att la nivelul cluului intern medular, ct i la nivelul cluului extern periostal prin procese de osificare encondral.

n acest stadiu, aportul sanguin local i presiunea oxigenului continu s creasc. La sfritul acestui stadiu fractura este considerat vindecat.

6. Remodelarea osoas

5. Stadiul cluului dur

Tranziia de la cluul moale la clu-ul dur survine n 3-4 sptmni de la producerea fracturii cu apariia insulelor de cartilaj calcifiat i continu pn la unirea ferm a extremitilor osoase.

Ultimul stadiu al vindecrii fracturii este remodelarea care ncepe la aproxi-mativ ase sptmni de la fractur i poate dura sptmni sau luni, pn ce procesul este complet. n cursul acestui stadiu, cluul dur abundent (cluul n punte extern i cluul medular) este uor

Fig. 11 Stadiul cluului dur Fig. 12 Remodelarea osoas


remodelt din lamele osoase neregulate n lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul remodelrii presiunea oxigenului revine la normal.

De asemenea sunt restabilite contu-rurile osoase i chiar angulaia care poate fi parial sau complet corectat. Are loc i o restabilire a diametrului osos.

Remodelarea cluului dur alctuit din lamele osoase dispuse nestructuralizat n esut osos cu structuri lamelare structu-ralizate de tip haversian are loc prin pro-cese de resorbie i osificare osteoclastic i osteoblastic.

1 "ilf Linie de fractur Seciune

Fig. 13 Osificarea primar

Clinic, fractura este complet vinde-cat cnd rezistena osului se restabilete. Acest fapt nu se produce mai devreme de 6 sptmni de la fractur. Radiografie, evidenierea vindecrii fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la producerea ei.

Biologic, o fractur se poate consi-dera vindecat numai cnd toate procesele regenerative au ncetat. O scintigrafie cu tehneiu difosfonat Th98 poate arta o cretere a activitii metabolice de luni sau ani de zile, n timp ce remodelarea osoas continu.

n momentul actual evoluia consoli-drii fracturii se clasific sub dou forme: 1.- calus prin osificare primar angiogen, cnd predomin factorii vasculari fr etapa intermediar cartilaginoas (fig. 13) aa cum se ntmpl n zonele de perfect neutralitate, dup osteosinteza ferm cu plac i uruburi prin compresiune (fig-14); 2. - calus prin osificare secundar cu etap intermediar cartilaginoas aa cum se n-tmpl n situaia fracturilor imobilizate n aparat gipsat. Cluul este bine vizibil pe radiografie (fig. 15).

Fig. 14 Osteosintez ferm de tibie cu plac i uruburi

Fig. 15 Calus prin osificare secundar


n formarea cluului prin osificare primar, cum este n fractura fixat cu o plac rigid cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fracturate nu este resorbit aa cum se ntmpl n procesul normal de vindecare, ci mai degrab este restructuralizat prin osteoni maturi, aa cum se produce n cursul remodelrii osoase.

Osul nou se nate din endost i unete suprafeele osoase fracturate. Re-vascularizaia provine din vasele medu-lare adiacente.

Osteoclastele de la marginea esu-tului osos devitalizat traverseaz linia de fractur n cealalt parte prin forarea de tunele n os. Noile tunele sunt traversate apoi de vasele sanguine de neoformaie, cu origine medular i de osteoblati (fig.16).

Osteoblastele traverseaz n linie tunelele osoase i impun formarea n jurul lor a lamelelor osoase, care apoi formeaz noi osteoni, restabilind continuitatea osoas.

Studii recente au indicat c osul i esuturile adiacente pot avea un rol important n reglarea local a creterii osoase i n vindecarea fracturilor, prin intermediul unor polipeptide, cu aciune specific.

Aceste polipeptide au fost denumi-te factori de cretere, deoarece ele sti-muleaz proliferarea celular, difereni-erea i producerea matricei proteice n celule i n organele de cultur.

Deoarece procesele vindecrii frac-turii includ proliferarea celular, dife-renierea i producerea matricei proteice, experimentele moderne au investigat influena acestor factori de cretere n

Osteoblati acu vita ie vasue Linie ue nctoniri Lame osteociastic neoformaie fractur de os nou

Fig. 16 Detaliu al osificrii primare


procesele reparatorii osoase. Dei muli factori de cretere pot avea un rol important n reglarea vindecrii fracturii, numai civa din ei sunt n prezent studiai.

Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac-torul de cretere al fibroblatilor), PDGF (factorul de cretere derivat din pla-chete), TGF-P (factorul transformator al creterii), BMP (proteina morfogenetic osoas) au fost studiate mai n profun-zime. n general toi aceti factori se gsesc n os i esuturile adiacente.

Toi factorii de cretere stimuleaz diviziunea celular, sinteza proteinelor colagenice i necolagenice n culturi de celule i organe, precum i n cluul postfracturar. Receptorii pentru aceti factori se gsesc pe suprafaa celulelor int. Cnd celulele int sunt expuse la aceti factori, sunt activate kinazele intracitoplasmatice, care la rndul lor activeaz funciile de secreie celular i diviziune.

Studii recente au artat c factorii de cretere sunt eliberai timpuriu n he-matomul postfracturar din osul necrozat i plachetele sanguine. Factorii de cre-tere stimuleaz proliferarea, difereni-erea celular i moduleaz celulele n aria cluului astfel c ei stimuleaz procesele de vindecare i consolidare.

Studiul factorilor de cretere din os este un proces dificil, deoarece ei sunt sechestrai n matricea extracelular, fapt care a ngreunat procesul de purifi-care.

Tehnicile moderne de biologie mo-lecular folosind tehnologia ADN-ului

recombinant au fcut posibil identi-ficarea unora din aceti factori. Factorii de cretere sunt polipeptide sintetizate n esuturi specifice i care, n concentraii foarte mici, acioneaz ca modulatori lo-cali ai funciilor celulare.

Cei mai muli factori de cretere se gsesc ca precursori cu greutate molecu-lar mare, i apoi sunt eliberai prin proteoliz, rezultnd factori activi. Ei au n general o greutate molecular mic. Factorii de cretere acioneaz prin for-marea unor legturi specifice cu recep-torii transmembranari de pe suprafaa celulelor int.

Legndu-se de poriunea extracelu-lar a receptorilor, determin o cascad de fenomene biochimice care activeaz o proteinkinaz citoplasmatic. Acti-varea succesiv a kinazelor are ca rezultat transcripia unei gene n mARN, care este apoi tradus la nivelul ribo-zomilor n protein, ce va fi utilizat de celul.

n general, numrul de receptori activi ai unei celule scade cnd factorul de cretere este n exces, proces numit down regulation", n timp ce numrul lor crete cnd factorul de cretere este deficitar (up regulation").

Cele mai multe cunotine despre efectul factorilor de cretere asupra celu-lelor osteoformatoare provin din studiile efectuate pe culturile de osteoblati-like, din esuturile osoase embrionare de oa-rece, obolan sau pe liniile celulare osteosarcomatoase. Mai puin este cunoscut efectul factorilor de cretere in vivo.


TGF-p (Transforming Growth Factor)

n prezent a fost demonstrat pre-zena a cinci membri ai superfamiliei de TGF-[3.

TGF-P acioneaz asupra mai mul-tor tipuri de esuturi, stimulnd celulele de origine mezenchimal i inhibnd celulele de origine ectodermic.

TGF-p este produs de osteoblaste i este stocat n matricea osoas, ceea ce face ca osul s fie cel mai mare rezervor de TGF-P al organismului. Osteoblastele au cel mai mare numr de receptori pentru TGF-p. Acest factor de cretere are efect de stimulare a proliferrii celulare, de difereniere i de sintez a matricei proteice.

La nivel extracelular TGF-P a fost gsit n hematomul postfracturar, fiind eliberat de plachete, n primele 24 ore. Intracelular TGF-P este observat n pro-liferrile osteoblatilor din ariile sub-periostale adiacente liniei de fractur, precum i n cluul moale.

Concentraia de TGF-P diminu pe msur ce cluul se matureaz, astfel nct se va gsi n cantitate redus n clu-ul dur i n aria de osificare encondral.

n zonele de calus moale, cantitatea de mARN precursor de TGF-P este ma-xim la 13 zile de la fractur, iar n zo-nele de calus dur, are un maxim la 5 zile i altul la 15 zile de la apariia acestuia.

TGF-P mediaz embriogeneza e-suturilor, fiziologia celular normal, in-flamaia i repararea esuturilor. TGF-P 1 este gsit n periost, ntr-un stadiu tim-

puriu al fracturii, att n fracturile experimentale induse la animale, ct i n clinic, pe subieci umani.

TGF-P 1 intensific proliferarea ce-lulelor mezenchimale i a osteoblatilor n fracturi, precum i n defectele osoase experimentale. n timp ce BMP induce formarea de os ectopic n diferite zone, stimularea formrii osoase prin TGF-P depinde de locul de administrare (ex.: injecii subperiostale).

TGF-P 1 intensific vindecarea de-fectelor osoase create experimental n craniul de iepure precum i formarea de os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoper tijele de titan implantate la cini.

Pe culturile de organe in vitro, TGF-P stimuleaz sinteza tipului I de colagen i inhib tipul II de colagen i proteoglicanii.

n concluzie, TGF-P este sintetizat de plachetele din hematomul postfrac-turar i, ulterior, este sintetizat i de ce-lulele componente ale cluului moale.

In vitro, TGF-P regleaz prolife-rarea i diferenierea condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale i sinteza matricei cartilaginoase.

BMP (Bone Morphogenetic Proteins)

Dup unele studii (Urist i colab.) ,osteoinducia n osul demineralizat este produs de un factor intrinsec denumit BMP (Bone Morphogenetic Proteins). Studii de cromatografie i imunohisto-chimie au identificat cel puin cincispre-zece tipuri de astfel de proteine.


Ele sunt importante n osteogenez, n regenerarea osoas i sunt implicate n anumite procese patologice.

Mutaiile genice ale factorilor de cretere pot cauza anomalii de dezvoltare.

Un mare numr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost gsite att n celulele osteoblastice, ct i la nivelul altor celule normale i tumorale.

Proteina BMP2 uman, obinut prin tehnica ADN recombinant i im-plantat subcutanat la obolani, induce formarea de cartilaj dup cinci zile, for-marea de esut osos nou dup apte zile i o schi osoas cu mduv dup 21 de zile.

Cnd concentraia de BMP2 crete, formarea de os nou este precoce, iar carti-lajul i osul se formeaz concomitent. Rs-punsul osteoinductiv la BMP4 i BMP5 pare s fie mai slab dect n cazul BMP2.

Capacitatea BMP de a induce osteo-genez heterotopic la primate nu este bine definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n celulele mezenchimale de la nivelul hema-tomului postfracturar i stratului cambial periostal adiacent fracturii, iar, n stadiile tardive ale procesului de reparare osoas, apar n condroblatii i osteoblatii din ve-cintatea matricei osoase calcificate.

Unele tipuri de BMP incluznd BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7 influeneaz modul de difereniere a ce-lulelor pluripotente mezenchimale, spre o linie osteoblastic.

BMP7 poate determina diferen-ierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, att pe linia condroblastic,

ct i pe cea osteoblastic n funcie de stadiul i potenialul celulelor int.

Aceste proteine reprezint factori de cretere cunoscui, capabili s pro-duc osificri heterotope prin diferen-ierea celulelor mezenchimale neutre n osteoblaste (osteoinducie).

BMP2 este n curs de evaluare n studii clinice privind fortificarea pere-telui sinusului maxilar pentru a permite plasarea implantelor dentare.

n prezent proteinele din grupa BMP sunt accesibile pentru studii i aplicaii clinice n patologia osteoarti-cular.

FGF (Fibroblast Growth Factor)

Familia FGF const din nou mem-bri cu structuri polipeptidice asemn-toare. Cei mai importani i cei mai bine studiai sunt FGF1 i FGF2, produi de mai multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteoblaste i condrocite), cu aciune asupra majoritii celulelor mezodermice i neuroectodermice, prin diferenierea fibroblastului.

Spre deosebire de TGF-pi, ambii factorii FGF sunt coninui sub form activ n matricea osoas.

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

PDGF este sintetizat de plachetele sanguine, monocite, macrofage i celule endoteliale i influeneaz majoritatea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celular i sinteza


proteinelor eolagenice i necolagenice n culturile de celule.

PDGF este alctuit din dou pep-tide A i B (dimeri), cu o structur asemntoare.

PDGF- BB este un homodimer mai activ biologic dect ceilali doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca factori de cretere sistemici, n timp ce PDGF-AA acioneaz doar la nivelul osului.

Receptorii pentru PDGF sunt alc-tuii din dou subuniti: alfa i beta. PDGF-B se leag att de subunitatea alfa, ct i de cea beta, n timp ce PDGF-A se leag doar de subunitatea alfa.

Activarea ambelor subuniti este necesar probabil pentru a obine un rspuns maximal. PDGF-BB este produs de plachete, la nivelul leziunii, n timpul agregrii plachetare, fiind un factor im-portant al vindecrii plgilor i fractu-rilor.

IGF I-II (Insuline-like Growth Factor)

IGF I (somatomedina C) i IGF II (factor de cretere al scheletului) sunt produi de diferite tipuri de celule, in-clusiv osteoblati. IGF I este de 4-7 ori mai activ dect IGF II.

IGF II este gsit n cea mai mare concentraie n matricea osoas.

IGF I stimuleaz formarea ADN-ului osos i a proteinelor colagenice i necolagenice n culturile de celule. IGF I i IGF II cresc sinteza colagenului osos

i stimuleaz proliferarea osteoblatilor n culturile de celule umane.

IGF este important n demineraliza-rea osificrilor heterotopice. Sinteza mARN-ul corespunztor IGF I este cres-cut n timpul proliferrii celulelor me-zenchimale, n timp ce mARN-ul cores-punztor IGF II atinge un maxim mai trziu, la nceputul procesului de calci-fiere din timpul osificrii encondrale.

IGF I activeaz vindecarea defec-telor osoase produse experimental la animale, creterea n lungime a diafizei oaselor i induce nchiderea prematur a suturilor craniene.

Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor de cretere la nive-lul focarului de fractur trebuie s asi-gure o dozare local continu a acestora, care altfel ar fi absorbii n circulaia sistemic sau distrui prin proteoliz nainte de a-i exercita efectul.

De asemenea, materialul terapeutic trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i nlocuit cu os n cel mult ase sptmni i s nu inhibe formarea de os prin in-ducerea unei inflamaii cronice sau obs-trucia formrii osoase prin resorbie incomplet.

Au fost studiate efectele ctorva sisteme biodegradabile printre care pro-teinele osoase demineralizate, colagenul, P-tricalciu fosfat i polimeri sintetici.

n final, putem afirma c o cunoa-tere mai bun a mecanismelor locale de reglare la nivel celular a permis n-elegerea mecanismelor fiziopatologice osoase care apar dup fracturi.


n acest sens, rolul factorilor de cretere prezint o importan deosebit, avnd n vedere posibilitatea producerii lor n laborator i a stocrii lor, urmnd a fi folosii n tratamentul defectelor de formare osoas sau de ntrziere a vin-decrii osoase.

n prezent, exist posibilitatea de tratament a fracturilor i pseudartrozelor cu ajutorul factorilor de cretere, sub diverse forme farmaceutice.

n viitor, trebuie s acumulm mai multe cunotine despre mecanismele moleculare prin care acioneaz diferii factori de cretere n etapele vindecrii osoase, interconexiunile dintre acetia i celulele osteoprogenitoare, precum i gsirea unui material de suport ideal care s elibereze factorii de cretere n doza i succesiunea optim.

Pe de alt parte, este posibil ca tratamentul cu factori de cretere s aib efecte secundare pe termen lung, fapt care determin urmrirea n continuare a reaciilor adverse posibile.

Producerea lor prin metode de bio-tehnologie va asigura un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped, mai ales n defectele osoase extinse, dup traumatisme grav.

Celulele stem

Celulele stem sunt celule din orga-nismul uman care au capacitatea unic de a se autoreplica toat viaa i de a da natere la tipuri specializate de celule. Spre deosebire de celelalte celule, celu-lele stem rmn nedifereniate, pn

primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate.

Celula stem este celula embrionar, fetal sau adult, care se reproduce n anumite condiii toat viaa. Aceast celul posed capacitatea de a se trans-forma n tipurile de celule specializate care alctuiesc esuturile organismului uman (cuvntul stem nseamn tulpin sau origine).

Celula stem totipotent reprezint ovulul fertilizat (zigotul), datorit po-tenialului su de a da natere la toate celulele i esuturile ce formeaz em-brionul, precum i la structurile care asigur supravieuirea acestuia (placenta i cordonul ombilical).

Organismul uman posed peste 200 de tipuri de celule stem.

Celula stem pluripotent este celula din care iau natere tipurile celulare care alctuiesc cele trei foie embrionare: endodermul, mezodermul i ectodermul, din care se dezvolt toate celulele cor-pului uman.

Celula stem embrionar este celula derivat din grupul de celule care alc-tuiesc masa celular intern a embrio-nului, care apare n zilele 4-5 de via, n faza de blastocit.

Celula stem fetal a fost izolat din esuturile fetale, de la nivelul crestelor gonadale i din celulele germinale n sptmnile 5-10 de via. Crestele go-nadale dau natere testiculelor i ovare-lor, iar celulele germinale spermatozoi-zilor i ovulelor.

Celula stem adult este o celul nespecializat care se gsete n esuturi


specializate i se poate regenera i trans-forma n tipurile celulare care alctuiesc esutul din care provine.

Celula stern precursoare se divide i d natere la dou celule stern capa-bile de autoreplicare, pe cnd celula pro-genitoare se divide i d natere la mai multe celule progenitoare sau la celule specializate care nu mai au capacitatea de autoreplicare.

Celulele stem adulte sunt rare, exis-tnd dificulti de identificare, izolare i purificare. Numrul celulelor stem adul-te necesare unui transplant este mic, iar n condiii de laborator replicarea este limitat.

Celulele stem adulte se gsesc n mduva osoas, snge, cornee, retin, ficat, tegument, mucoasa tractului gas-tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume-roase informaii despre celula stem adul-t provin din studiile efectuate cu celulele stem hematopoietice izolate din mduva osoas i snge, studiate i folosite n tratamentul diverselor boli.

Mduva osoas este cunoscut ca fiind rezervorul unor populaii celulare heterogene: celule endoteliale, fibro-blati, adipocite i celule precursoare ce furnizeaz factori de cretere, proteine matriceale i care particip la realizarea osteogenezei i hematopoiezei.

Aceste celule transplantate au dat natere la o multitudine de esuturi dife-reniate, cum ar fi esutul adipos, cartilaginos i osos. Toate aceste esuturi s-a bnuit c deriv dintr-o celul co-mun prezent n mduva osoas, care a primit numele de celul stem mezen-

chimal. Aceast noiune s-a adugat la una mai veche, aceea de celul stem hematopoietic, cunoscut n tratamen-tul leucemiilor.

Celulele mezenchimale sunt pre-zente n mduva osoas a nou-nscutu-lui, dar i n mduva osoas a adultului, dei numrul acestora se micoreaz cu vrsta.

Surse ale celulelor stem mezenchi-male sunt n sngele fetal, cordonul ombilical, dar i la adult n spina iliac antero-superioar, masivul trohanterian, condilii femurali, canalul medular fe-mural.

Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rmn nedifereniate, pn primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate.

Plasticitatea reprezint capacitatea celulelor stem adulte dintr-un esut de a se diferenia n celule specializate ale altui esut. Un exemplu l constituie transfomarea n condiii experimentale a celulei stem din mduva osoas n celule cu caracteristici neuronale.

O celul se consider derivat prin clonare, dac a fost generat prin divi-ziunea unei singure celule i este din punct de vedere genetic identic cu prima.

Este important de tiut dac o sin-gur celul stem poate da natere la mai multe tipuri celulare sau doar la mai multe celule stem, care, crescnd apoi, capt proprieti de difereniere.


Aplicaii ale celulelor stem

1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluia n tratamentul

unor boli oferind posibilitatea nlocuirii celulelor distruse de anumite procese patologice (Boala Parkinson, diabetul zaharat, cardiopatia ischemic, insufi-ciena renal, afeciuni hepatice, cancer etc).

Deocamdat, se caut metode de difereniere a celulelor stem n celule specializate, iar apoi se vor cuta meto-de de transplant n condiii de siguran. Singura aplicaie terapeutic actual este transplantul celulelor stem hematopoie-tice.

2. Aplicaii ale cercetrii fundamentale Celulele stem embrionare ar putea

constitui cheia nelegerii evenimentelor fundamentale ale dezvoltrii embrio-nare, care ar putea explica defectele din natere.

3. Terapia genic Const n utilizarea celulelor stem

ca i vehicule pentru diverse gene. Se folosesc n tratamentul leucemiilor prin transplant de celule stem hemato-poietice.

4. Explorarea anomaliilor cromo-zomiale n etapele iniiale ale dezvoltrii. Un alt beneficiu l-ar putea constitui

asocierea informaiilor despre celulele

stem cu cele oferite de descifrarea ge-nomului uman.

Cu toate descoperirile fcute, pro-blemele ridicate de tratamentul cu celu-lele stem prezint nc multe neajunsuri. Majoritatea transformrilor din celule stem n celule difereniate s-au fcut pn n momentul de fa pe animale (oareci), care difer n multe puncte fa de celula uman.

O alt problem const n rejetul celulelor donatorului de ctre sistemul imun al organismului primitorului, care reprezint o problem foarte serioas n aplicaia practic a acestor celule.

5. Aplicaii la nivelul esutului osos Mai multe studii au artat c celu-

lele stem mezenchimale se pot transfor-ma n osteoblast, condroblast i adipocit, existnd n acelai timp i studii care au artat transformarea celulei stem adulte n esuturi diferite de cele existente n mduva osoas, cum ar fi esutul pan-creatic, miocardic i neural.

Osteoblastele mature provin din proliferarea i diferenierea celulelor stem mezenchimale. Ele se caracteri-zeaz printr-o activitate intens i secre-ia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu-lui de tip I i a proteinelor necolagenice.

esutul osos are particularitatea de a se rennoi, datorit aciunii secveniale i opuse a celor dou tipuri de celule osteoblaste i osteoclaste.

Celulele stem adulte nu au aceeai capacitate de difereniere ca i celulele stem embrionare. Acestea din urm sunt n mod clar pluripotente, adic se pot


diferenia n orice esut derivat din cele trei foie embrionare.

Problema se pune dac i celulele stern adulte pot s fie pluripotente, dac sunt scoase din mediul lor i manipulate, astfel nct s capete acelai potenial de difereniere ca i celulele stem embri-onare. Deocamdat nu exist date care s certifice acest lucru.

n mediu de cultur, celulele stem embrionare pot prolifera i genera o abunden de celule nedifereniate, lucru care nu se ntlnete la celulele stem

adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt utilizate n scop de transplant.

Celula stem adult posed o capa-citate redus de a da natere la multe tipuri de celule specializate, comparativ cu celula stem embrionar. Probabil, n viitor, studiile care se vor efectua vor dovedi utilitatea celulelor stem embrio-nare n tratamentul defectelor osoase, prin dirijarea lor ctre liniile osteoblas-tice i gsirea unor medii de cultur care s permit o replicare mai mare a acestora.

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Avnd n vedere numrul mare de noiuni noi care apar n acest curs i care nu au mai fost ntlnite la alte materii de studiu, am introdus un capi-tol aparte cu date explicative pentru o mai bun nelegere a materialului.

n continuare vom explica civa termeni ntlnii mai frecvent.

1. Alezaj - uniformizarea canalu-lui medular, astfel nct diametrul su s fie egal pe toat lungimea osului. Ale-zajul se practic cu nite instrumente numite alezoare flexibile, acionate de un motor electric. Canalul astfel alezat, se preteaz foarte bine pentru osteosin-teza cu tij intramedular, asigurnd o bun contenie a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat - mijloc de imo-bilizare a fracturilor alctuit din fei gipsate rulate n jurul segmentului afectat (fig. 17). A fost introdus n terapie de Mathyssen (1852), per-fecionat apoi de Pirogov n rzboiul Crimeii (1856) i utilizat astzi pe scar larg n traumatologie. Acesta poate asigura o imobilizare complet a articu-laiilor sau poate fi articulat permind un anumit grad de mobilitate articular.

3. Amputaie - secionarea n to-talitate, accidental sau pe cale chirur-gical, a unui segment de membru.

Segmentul amputat rmne complet liber nemaifiind ataat de membrul respectiv prin niciun fel de esut.

4. Anchiloz - pierderea complet a mobilitii articulare n urma unui proces patologic. Anchiloza este de dou tipuri:

a. - osoas - rezultat prin distrucia complet a suprafeelor articulare, care va duce la sudarea celor dou extremiti;

b. - fibroas - cnd ntre capetele osoase s-a interpus un esut fibros.

Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar

5. Artrodez - intervenie chirurgi-cal care const n rezecia suprafeelor articulare, dup care se produce o anchi-loz osoas (fig. 18).

6. Artroliz - intervenie chirurgi-cal n urma creia se obine o mobilitate mrit a unei articulaiii cu mobilitate restrns patologic (redoare, anchiloz fibroas).

Traumatologie osteoarticular 4 3

20 mm A . , = l i _

Fig. 19 Broa Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere prin cerclaje de srm

7. Artoriz - intervenie chirurgi-cal de limitare a unei micri arti-culare anormale sau a unei micri normale, dar necontrolabil muscular.

8. Asanare - operaie de extirpare a esuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu osteit.

9. Autocompactare - compactarea focarului de fractur prin introducerea uruburilor n plci speciale, cu guri ovalare.

10. Bro - material de osteosintez, filetat sau nefiletat, care se poate ndoi, fr ns a depi diametrul de 3 mm (fig. 19).

11. Cerclaj - cerc de srm (fig. 20), care nconjoar diametrul osului, fiind folosit n anumite tipuri de osteo-sintez. Se utilizeaz n fracturile maleo-lei peroniere, rotulei, metacarpienelor, falangelor etc.

Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller a unei fracturi de femur

Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 18 Artrodez tibio-tarsian prin abord anterior

Dup N. Gorun - Fracturi maleolare

178 oim

12. Compactare - presarea supra-or osoase una pe cealalt. Se face

. . ajutorul compactorului Muller (fig. I -), care este fixat de os cu un urub, dar i cu ajutorul fxatorului extern sau cu tij intramedular n care compac-tarea este dat de contracia muscular.

13. Cui - material de osteosintez nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul Steimann (fig. 22) folosit la extensia continu transcalcanean. De asemenea, cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru osteosintez fracturilor trohanteriene.

14. Debridare - transformarea unei caviti cu bride i diverticuli ntr-o cavitate unic, putnd fi mai bine drenat.

15. Decalaj - deplasarea fragmen-telor fracturate n sensuri diferite. Este una din deplasrile cele mai grave ale fracturilor.

16. Decorticare - intervenie chi-rurgical n care se desprinde cu dalta o lam subire de os, mprejurul acestuia i care se las ataat de periost. n felul acesta, fragmentele osoase i ps-treaz vascularizaia periostic. Se fo-losete n tratamentul pseudartrozelor.

17. Dezarticulaie - secionarea traumatic sau chirurgical a unui segment osos, la nivelul unei articulaii.

18. DHS (Dynamic Hip Screw) -mijloc de osteosintez folosit n tratamentul fracturilor de col femural bazicervicale i fracturilor trohan-teriene (fig. 24), alctuit dintr-un urub cu pas mare articulat de o plac. Placa


prezint n partea superioar un cilindru turnat mpreun cu ea i care are rolul de a menine unghiul de nclinaie al colului femural. Prin acest tub se introduce urubul cu pas mare de spongie.

178 mm

Fig. 22 Cuiul Steimann

Tij 180 mm

urub blocaj distal

Fig. 23 Cuiul gama


Fig. 24 Fractur trohanterian operat cu DHS (Dynamic Hip Screw)

19. Diastazis - ndeprtarea a dou oase care formeaz o articulaie de tip sindesmoz (fig. 25). n sindes-moz, suprafeele articulare sunt men-inute n contact printr-un ligament sau o membran interosoas. De exemplu, diastazisul tibio-peronier denot ruptu-

ra elementelor ligamentare care le men-ine mpreun.

20. Emondaj - uniformizarea carti-lajului articular, rezecia osteofitelor i a ligamentelor degenerate i rupte, extra-gerea corpilor liberi cartilaginoi, excizia meniscurilor rupte. Se efectueaz n unele stadii ale artrozelor, iar n prezent se poate face i pe cale artroscopic.

21. Fixator extern - mijloc de osteo-sintez alctuit din fie i una sau mai multe bare metalice. Fiele sunt asemn-toare cuielor Steimann i se introduc prin os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu unul sau ambele capete, fiind solidarizate la exterior de nite bare metalice laterale cu ajutorul unor uruburi speciale.

Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu

Fixatoarele externe pot fi cu cadru simplu (fiele sunt filetate la un capt i introduse ntr-un singur plan iar bara la-teral este unic) (fig. 26); cu dublu cadru


(fiele sunt filetate pe centru i ies cu ambele capete la tegumente fiind solidarizate cu dou bare laterale de o parte i cealalt a membrului) (fig. 27), fixatorul Hoffmann cu fie introduse n planuri diferite i fixate cu bare multi-ple i fixatorul Ilizarov (fig. 28), care folosete broe Kirschner n loc de fie, introduse n direcii diferite i solidari-zate exterior cu cercuri metalice.

n osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.

bar lateral

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan cu cadru dublu

22. Lam-plac - mijloc de osteosintez alctuit dintr-o plac ce se fixeaz la diafiz cu uruburi i care se continu cu o parte ncurbat la 95 (fig. 29) sau 130 (fig. 30), ascuit la vrf numit lam, ce ptrunde n masivul trohanterian, colul femural sau condilii femurali. Se folosete n osteo-sinteza fracturilor trohanteriene, dar i

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 29 Lama plac la 950


Fig. 30 Lama plac condilian la 130

23. Ortez - aparat ortopedic care suplinete funcia unui segment de membru. Poate limita micrile anor-male de lateralitate ale unei articulaii sau poate reproduce automat micrile lips.

24. Osteit - infecie a osului pro-dus de regul dup fracturi deschise dar i pe cale iatrogen dup intervenii chirurgicale n care nu s-au respectat cu strictee principiile asepsiei i antisep-siei (fig. 31).

25. Osteodez - fixare provizorie a unui os la alt os din vecintate cu materiale metalice, pn la refacerea ligamentelor care le uneau. Ex: osteo-dez acromio-clavicular, radio-ulnar, tibio-peronier.

26. Osteomielit - este infecia osului i a mduvei produs pe cale

hematogen. Se ntlnete la copii, n perioada creterii, cu precdere ntre 5-15 ani.

1 i ' l 1 / ;

J Fig. 31 Osteit cronic de gamb

27. Osteosintez - fixare intern a unui os fracturat cu ajutorul unor mpln-te metalice. Fixarea intern se poate face n afara canalului medular pe faa extern a osului cu: uruburi, plci i uruburi, la-m-plac, cerclaje de srm sau n in-teriorul canalului medular, procedeu denumit osteo-sintez intramedular sau centromedular.

n acest ultim, caz fixarea se face cu ajutorul broelor Kirschner, tijelor Kiints-cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tije-lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se pot introduce fie pe focar deschis, cu abordarea chirurgical a fracturii, fie pe focar nchis, cnd se introduc prin unul din capetele osului sub control Rx-Tv.

28. Plac de osteosintez - material de fixare intern a fracturilor. Se aplic


: : . : rr_;aia extern a osului cu ajutorul uruburilor, dup ce s-a practicat n prealabil reducerea fracturii (fig. 32). -".cile pot avea forme speciale: n L", in ,,T" pentru fracturile de platou tibial (fig. 33), plci cobra" (fig. 34) pentru artrodez de old, plci semitubulare pentru fracturi de clavicul, maleol peronier (fig. 35) sau uln, plci Eggers, plci Shermann etc.

Fig. 32 Plci de osteosintez Fig. 34 Plac de osteosintez tip cobra" Dup M.E. Muller- Manual of Internai

Fixation

Fig. 33 Plci de osteosintez n L" i T" pentru fracturile platoului tibial

Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation

Fig. 35 Plac semitubular utilizat n fractura maleolei peroniere



Plcile pot fi compactate cu aju-torul unui dispozitiv special, numit compactor sau pot fi cu autocompac-tare, cnd utilizm plci cu orificii oblice-ovalare speciale, care compac-teaz fragmentele la introducerea uru-burilor (fig. 36).

Fig. 36 Plac cu autocompactare utilizat n fracturile gambei


Plcile LISS (Less Invasive Stabilization System) sunt premodelate dup forma anatomic a osului i conin dou tipuri de orificii, unele pentru uruburi simple, care realizeaz compresiunea dinamic n focarul de fractur, i celelate cu guri filetate pentru uruburi speciale, care la rndul lor prezint un cap filetat ce se nu-rubeaz n gurile plcii i se pot intro-

duce ntr-o singur cortical, conferind plcii o stabilitate asemntoare cu a fixatorului extern. Aceste plci necesit o reducere ct mai anatomic a focarului de fractur, se aplic peste periost i confer o stabilitate bun, fiind denumite fixatoare interne" (fig. 37).

Fig. 37 Plac LISS

29. Politraumatismul definete ca-zurile n care sunt asociate leziuni trau-matice care intereseaz mai multe regiuni ale corpului i organelor interne (crani-ene, toracice, abdominale), care, consi-derate separat sau n asociere, pun n pericol viaa accidentatului.

30. Polifracturat - orice pacient ca-re prezint cel puin dou fracturi simul-tane, far risc vital

31. Protez - aparat care nlocuiete un membru sau segment de membru lip-sa prin amputaie (fig. 38). Exist proteze provizorii aplicate imediat postoperator i


proteze definitive. Pentru membrul su-perior exist i proteze estetice i funcionale, iar pentru membrul infe-rior exist proteze moderne cu vacuum.

32. Pseudartroz - articulaie fals, aprut datorit neconsolidrii unei fracturi (fig. 39). Este o stare definitiv care duce la obliterarea capetelor osoase cu esut osos dens rmnnd un spaiu clar ntre fragmen-tele fracturate.

Fig. 38 Protez de gamb

Pentru tratament este necesar inter-venia chirurgical, care const n decorti-care osteo-periostic, deschiderea cana-lului medular, fixare intern ferm i aport de gref osoas din creasta iliac.

33. Redoare articular - limitarea micrilor unei articulaii prin fibrozarea prilor moi periarticulare, organizarea revrsatelor art

carte fracturi traumatologie

Documents