ASTMULASTMUL

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata

prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli

multiplii.multiplii.

Obstructie bronsica manifestata clinic prin dispnee Obstructie bronsica manifestata clinic prin dispnee

paroxistica predominant expiratorie, tuse si wheezing.paroxistica predominant expiratorie, tuse si wheezing.

5% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3 <40 ani5% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3 <40 ani

2/1 2/1 ♂/♀ < 30 ani♂/♀ < 30 ani

ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu;

Factori genetici:

• Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;

- productia de citokine .

• Cromozomi: 5q, 11q, 12q – atopie, ↑Ig E, hipereac. bronsica

• Cromozomul 5q: receptorii βadrenergici, receptorii glucocorticoizi

Factori de mediu:

• infectii, expunere profesionala, alergeni ( praf, par(animale), polen);

• Dieta : ↓ vit. C ,E, acizi grasi - 3ω.

PATOGENEZA

• Inflamatia subacuta a peretelui bronsic;

• Terenul atopic;

• Hiperreactivitate bronsica

• TH1 / TH2 ; TH2 - proalergic, proinflamator - eozinofile, IgE,

• inflamatie subacuta a cailor aeriene: eozinofile, neutrofile, limfocite, mastocite

• hipertrofie glandulara, ↑densitatii capilare;

• ↑ colagenul MB;

• denudarea epiteliala.

Obstructia bronsica: - constrictia musc. bronsice

- edem mucoasei bronsice

- hipersecretie de mucus

- infiltrat inflamator al pertelui bronsic

- descuamarea epiteliului bronsic.

PATOGENEZA

CELULE

Mastocite

Macrofage

Eozinofile

Limfocite T

Celule epiteliale

Fibroblasti

Neuroni

Neutrofile

Trombocite?

Bazofile?

MEDIATORI

Histamina

Leucotriene

Prostaglandine

Tromboxan

PAF

Bradikinina

Tahikininele

Specii reactive O2

Adenosina

Anafilatoxine

Endotelina

NO

Citokine

Factori de crestere

EFECTE

Bronhoconstrictie

Exudare plasmatica

Hipersecretie de mucus

AHR

Modificari structurale:

fibroza, hiperplazie

musc.netede,angiogeneza, hiperplazie gl mucus

PAF: factor activator plachetar; AHR: reactie antihialuronidaza

Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

PRINCIPALII MEDIATORI CHIMICI IN ASTMPRINCIPALII MEDIATORI CHIMICI IN ASTM

MediatorulMediatorul SursaSursa

Histamina MastociteMastocite

AcetilcolinaAcetilcolina Terminatii motorii vagaleTerminatii motorii vagale

BradikininaBradikinina Mastocite (Kalicreina)Mastocite (Kalicreina)

AdenozinaAdenozina Metabolizarea extracel.ATPMetabolizarea extracel.ATP

LeucotrieneLeucotriene Mastocite, eozinofile, macrofage alveolareMastocite, eozinofile, macrofage alveolare

TromboxanTromboxan Mastocite, eozinofile, macrofage alveolareMastocite, eozinofile, macrofage alveolare

Factor activator Factor activator plachetarplachetar Mastocite si eozinofileMastocite si eozinofile

TahichinineleTahichininele Terminatiile nervilor senzitiviTerminatiile nervilor senzitivi

Citochine (IL4,5,9 Citochine (IL4,5,9 13)13)

Limfocite T (CD4 THLimfocite T (CD4 TH22))

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

-- Congestia mucoasei bronhice, edem, infiltrat cu

mastocite, eozinofile, limfocite;

- Depunere de colagen la nivelul laminei proprii;

- Hipertrofia stratului glandular, hiperplazia celulelor

mucipare;

- Hipertrofia stratului muscular;

- Fibroza submucoasa;

- Descuamarea celulelor epiteliale;

- Denudarea cailor respiratorii.

CLASIFICARE

• Astm alergic (35%): Teren atopic (rinita, urticarie, egzema)

IDR pozitiv

Ig E ↑

Teste de provocare

• Astm idiosincratic (non atopic)

• Astm mixt

FACTORII DECLANSATORIFACTORII DECLANSATORI

- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides)

polen, spori (Aspergilus fumigatus);

- Stimuli farmacologici: aspirina 10% (rinita vasomotorie,

rinosinusita hiperplastica cu polipi nasali), tartrazina (coloranti),

antagonisti β adrenergici, sulfiti

- Factori ocupationali (alergici, nealergici);

- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia;

- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat;

- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon

- Factori psihologici: emotii, anxietate;

- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita, intrabronhici.

FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONALFACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL

FactorulFactorul SursaSursa Mecanism alergicMecanism alergicAlergeni de la animale si insecteAlergeni de la animale si insecteAlergeni din faini si cerealeAlergeni din faini si cereale

Enzime proteoliticeEnzime proteolitice

Saruri de platinaSaruri de platinaAnhidride acide si agenti poliamidiciAnhidride acide si agenti poliamidici

LaboratoareLaboratoareFermieri, morari, manuitori de Fermieri, morari, manuitori de cerealecerealeProducerea detergentilor Producerea detergentilor biologicibiologiciIndustria purificarii metalelorIndustria purificarii metalelorSectii de acoperire a metalelor Sectii de acoperire a metalelor cu produsi inoxidabilicu produsi inoxidabili

Mecanism nealergicMecanism nealergic

IzocianatiIzocianatiFum de colofoniuFum de colofoniu

Industria lacurilorIndustria lacurilorElectronicaElectronica

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATECategorie Simptome Functie pulmonara

Usor intermitent Simptome ≤ 2 ori/saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%

Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%

Exacerbari scurte (cateva ore – zile)

Simptome nocturne ≤ 2ori / luna

Usor persistent Simptome > 2 ori/sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%

Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%

Simptome nocturne >2 ori/luna

Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%

Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%

> 2ori/sapt, durata mare (zile)

Simptome nocturne >1/sapt

Sever persistent Simptome permanenete FEV1 sau PEF ≤ 60%

Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%

Exacerbari frecvente

Simptome nocturne frecvente

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEFR↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓,

VR↑,CV↓;

Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >15%

Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%

Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,

pneumotorax

ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV;

Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;

Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-

Leyden;

Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;

MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTMMODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM

Testul Testul Procentul fata de Procentul fata de valoarea teoreticavaloarea teoretica

Severitatea Severitatea crizei de astmcrizei de astm

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥≥ 80%80%

≥≥ 80% 80%

≥≥ 80%80%Valori normaleValori normale

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥≥ 80%80%

≥ ≥ 70 %70 %

55% - 75%55% - 75%Criza usoaraCriza usoara

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥ ≥ 60 %60 %

45% - 70%45% - 70%

30% - 50%30% - 50%Criza medieCriza medie

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

<50%<50%

<50%<50%

10% -30%10% -30%Criza severaCriza severa

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)

Insuficienta ventriculara stanga acuta

Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm, stenoza

benigna)

Bronsita cronica

Disfunctia glotica (Pa O2 – N, gradient alv/art O2 mic)

Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita);

Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice)

Tumori carcinoide

Embolia pulmonara recurenta

Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa)

EVALUAREA EXACERBARILOR

PEF sau VEMS ; semnificativ ↓ > 20% din valoarea bazala;

± Radiografia pulmonara : pneumonie, pneumotorax;

Oximetrie;

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti: indepartarea surselor de alergeni: praf, animale, spray, fumat, medicamente, schimbarea loc munca, filtre;

Tratamentul crizei de astm;

Tratamentul de intretinere.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Bronhodilatatoare: Bronhodilatatoare: ββ-agonisti,anticolinergice, -agonisti,anticolinergice, metilxantinelemetilxantinele

Corticoterapia;

Stabilizatorii mastocitelor;

Blocantii leucotrienelor;

Altele: imunoterapia, imunosupresoare, omalizumab (anti IgE), lidocaina, heparina nebulizate

β AGONISTII

Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;

Impiedica eliberarea histaminei Impiedica eliberarea histaminei

stabilizand degranularea mastocitelor;stabilizand degranularea mastocitelor;

Impiedica congestia si exudarea vaselor

cailor aeriene

Cresc clearance-ul mucociliar.

MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII

Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata actiunii(ore)

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3 – 6 h(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h(Serevent)

Formoterol 12µg/capsula 1 cps la 12 h

Levalbuterol 0,31 - 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h(Izomerul R albuterol)

ANTICOLINERGICE

Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia competitiva a rec M3 muscarinici;

Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat β agonisti de scurta durata;

RA: dilatatie pupilara, tulb. de vedere, uscaciune bucala;

Ipratropium (18µg/puf) - 2-3 puf la 6 h, Tiotropium

(24h inh.)

METILXANTINE

• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor;

• Cresc contractilitatea miocardica si a diafragmului;

• Inhiba raspunsul alergic tardiv;

• Scad infiltrarea cu eozinofile si limfocite a peretelui bronsic;

• Eficient in crizele nocturne (retard);

• Eficiente prin asocierea cu β agonistii;

• Indicatii reduse prin RA mari si variatii de metabolizare;

• Nivel seric 5- 15 µg/ml ;

• DA iv. 6mg/kg/corp – DI 0,5 - 0,6 mgKg//ora;

• P.O. tb 100/200/300/400/600 10 mg/Kg/zi - 16mg/Kg/zi

CORTICOTERAPIA

Impiedica inflamatia cailor aeriene;

Anuleaza contrareglarea β receptorului;

Blocheaza sinteza leucotrienelor;

Inhiba producerea citokinelor;

Inhiba activarea proteinelor de adeziune.

CORTICOTERAPIA SISTEMICA

Metilprednisolon

Prednisolon

PrednisonPrednison

125 mg la 6 h pana cand PEF =70%VI.; p.o.40-60mg la 6 - 8 h /48h apoi 60-80mg/zi pana PEF = 70%. Se reduce treptat doza de obicei dupa 7-10 zile pana la intreruperea totala a cortizonului, de obicei dupa 2 -3 saptamani.

CORTICOTERAPIA

Beclometazona 40-80Beclometazona 40-80µg/puf 80 - > 480µg;µg/puf 80 - > 480µg;

Budesonide 200µg/puf 200 - >1200µg;Budesonide 200µg/puf 200 - >1200µg;

Flunisolide 250µg/puf 500 - >1200µg;Flunisolide 250µg/puf 500 - >1200µg;

Fluticasone 44/100/220µg/puf 88 - >660µg;Fluticasone 44/100/220µg/puf 88 - >660µg;

Triamcinolone 100µg/puf 400 ->2000µg;Triamcinolone 100µg/puf 400 ->2000µg;

MEDICAMENTE COMBINATE

Ipratropium + Albuterol 18/90µg/puf 2-3puf/6h;/90µg/puf 2-3puf/6h;

Fluticasone + Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/pufFluticasone + Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/puf

1puf de 2ori/zi1puf de 2ori/zi

STABILIZATORII MASTOCITARI

• Inhiba eliberarea histaminei ;

• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;

• Blocheaza raspunsul imediat si tardiv al anfilaxiei;

• Se adm. doar profilactic in astmul alegic sau indus de efort;

• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromyl 1,5mg/puf 2- 4pf /2-4/zi

BLOCANTII LEUCOTRIENELOR

• Controleaza pe termen lung si previn simptomele in astmul pers. usor-sever;

• RA: citoliza hepatica, S. Churg- Strauss;

• Montelukast (inh. competitiv LD4 si LE4) tb 4/5/10 mg 10mg/seara;

• Zafirlukast (inh competitiv LD4 si LE4) tb 10/20 mg 20mg/de2/zi;

• Zileuton (inh. lipoxigenazei) tb 300/600mg 600mg/de 4/zi

CRIZA SEVERA DE ASTM

• β2 agonist + anticolinergic PEF normal ;

• Adrenalina 1‰, 0,3 – 0,5 ml sc la 20 min sau Terbutalina sc.;

• Sulfatul de magneziu, 1,2 g in 20 min i.v., apoi 1g/h;

• Metilprednisolon iv apoi p.o.;

• Antibioticoterapie (infectii bacteriene);

• Oxigen (O2 sat) <90%;

• Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);

• Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva

• Respiratie asistata, intubare si respiratie mecanica

Ventilatia asistata:

• volum de aer administrat ciclic - ventilatie alveolara

constanta cand rezistenta cailor aeriene este mare

• ritmul de ventilatie : 8 -14 respiratii /min cu flux inspirator

rapid > 60-80L/min:

- prelungeste expirul

- scade auto PEEP

- VC se seteaza la 10 -12mL/Kg – presiune in platou <

30-35 cm Hg

- reducerea VC - hipercapnie permisiva pH >7,1

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM

-VEMS sub 1 litru-PEF sub 100 l/min-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice-Episod de insuficienta respiratorie in antecedente-Stare de epuizare a pacientului-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa-Prezenta pulsului paradoxal-Murmur vezicular de intensitate diminuata-Utilizarea muschilor accesori respiratori-Confuzie mentala-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)

ALTE TERAPII

- Imunoterapia: > 3ani (copii)

- Metotrexat: 5-15mg/saptamana

- Ciclosporina, Sarurile de aur

- Omalizumab (Ac anti IgE), sc la 2 saptamani

- Colchicina

PROGNOSTICUL ASTMULUI

Copii: 1/4 – reaparitia crizelor dupa 40 de ani;

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la praful de casa;

Adulti: 50% astm persistent;

Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-torax, stop respirator, sincopa, complicatiile res-piratiei mecanice : insuficienta multipla de organ;