astm bronsic -cazuri clinice

Upload: andreea-afrasinei

Post on 08-Mar-2016

203 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

farmacologie clinica

TRANSCRIPT

ASTMUL BRONSIC

CAZURI CLINICEASTMUL BRONICCAZ CLINIC 1ASTMUL BRONICPacient in varsta de 24 de ani, cu domiciliul in Judetul Prahova, diagnosticat cu dermatita atopica in copilarie se interneaz pentru dispnee severa insotita de wheezing, tuse i senzaie de constricie toracicSimptomatologia a debutat brusc in cursul diminetii, n a doua zi de cazare in Bucuresti, unde s-a prezentat pentru un examenPacientul are un BMI=30.5 kg/m2 i este fumtor 15 igri/zi

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONICFactori de risc-schimbarea mediului (poluare)-stresul legat de un examen-teren atopic (dermatita atopic)-obezitate-fumtorPe Rx se constat:-hiperinflaie pulmonar

ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONICSpirometria reflect:-VEMS sczut la 72%, -raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62La examenul somatic:-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg-frecvena respiratorie 25/minAnalize de laborator:-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30 mg/dl, trigliceride 200 mg/dlASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONICTratament:-Oxigen pe masc n concentraie de peste 90%;-2-agonist cu timp scurt de aciune de tipul salbutamolului care se va administra la nevoie-indicaii privind scderea ponderal (diet hipocaloric, hipolipidic), consiliere psihologic privind renunarea la fumat-se recomand evaluare alergologic

ASTMUL BRONICPacientul se prezint dup o sptmn din nou la Unitatea de Primiri Urgene pentru dispnee cu wheezing, afirmnd c a avut 5 episoade de astm de la prima prezentare, ocazii n care a folosit salbutamolul inhalator, dar rspunsul la acesta a nceput s fie din ce n ce mai slab.

ASTMUL BRONICSe trece la treapta urmtoare de tratament:- Corticosteroizii inhalatori sunt considerai cea mai eficient medicaie de control la aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenirea exacerbrilor la aduli i adolesceni-Corticosteroizii inhalatori se administreaz n doz mic iniial; la acest pacient s-au administrat 400g beclometazon dipropionat, fracionat n dou prize pe zi

ASTMUL BRONICLa pacienii fumtori eficiena corticosteroizilor inhalatori tinde s fie mai mic, de aceea s-a recomandat creterea treptat a dozelor de beclometazon dipropionat la 800 g/zi (doz medie), fracionat n dou prize pe zi.ASTMUL BRONIC-Salbutamolul a fost meninut ca inhalator n situaii de urgen-S-au recomandat din nou programe de diet alimentar i de renunare la fumat, evitarea factorilor poluani i stresori

ASTMUL BRONICReevaluarea efectuat la 4 sptmni a artat urmtoarele:-frecvena crizelor de astm bronic a fost de 2/sptmn;-pacientul nu a renunat la fumat;-programul de diet a condus la o scdere a BMI la 29.2 kg/m2.ASTMUL BRONICAvnd n vedere evoluia bolii se recomand urmtoarea strategie terapeutic:-creterea dozelor de corticosteroid inhalator la 1200 g/zi (doz mare) pentru a compensa meninerea fumatului;-se adaug un 2-agonist inhalator cu aciune prelungit- salmeterol 2 x 25 g/zi, cu posibilitatea de a crete doza la 4 x 25 g/zi dac simptomele persistASTMUL BRONICS-a optat pentru un 2-agonist cu aciune prelungit deoarece:-asocierea teofilinei la pacienii necontrolai suficient cu corticosteroizi inhalatori este mai puin eficeint dect la cei care primesc beta2- agoniti cu aciune prelungit i n plus exist mai multe efecte secundare posibile;-simpla cretere a dozei de corticosteroizi inhalatori este o alternativ mai puin eficeint comparativ cu asocierea unui al doilea medicament-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu beta2-agonist cu aciune lung inhalator este prima opiune la cei care nu rspund la doze mici de corticosteroizi inhalatori-exist i posibilitatea administrrii n acelai inhalator a unui corticosteroid plus un beta2 agonist cu aciune prelungit ASTMUL BRONICReevaluarae dup o lun relev:-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7-au fost nregistrate doar dou crize de astm n 4 sptmni, ameliorate rapid cu ajutorul beta2- agonistului cu aciune scurt folosit ca medicaie de urgen; fr crize de astm nocturne; fr limitarea activitii cotidiene;-se consider c n prezent pacientul are un astm bronic bine controlat terapeutic i se menine schema terapeutic-BMI a sczut la 28.7 kg/m2, iar numrul de igri pe zi a fost redus la 5-pacientul a putut s i dea examenele restante i a participat la mai multe evenimente pe care le-a evaluat ca avnd un potenial de stres importantCAZ CLINIC 2ASTMUL BRONICPacient n vrst de 42 de ani, diagnosticat cu astm bronic de 18 ani, se afl n tratament cu corticosteroid combinat cu beta 2 - agonist cu aciune prelungit sub form inhalatorie (fluticazon/salmeterol 250/25 g/puff) de circa 2 ani;Se prezint la medic deoarece sub acest tratament dezvolt n mai multe crize de astm pe sptmn i este nevoit s recurg la un beta 2 agonist cu aciune rapid (fenoterol 200 g/puff)

ASTMUL BRONICDeterminarea de ctre pacient a valorii PEF cu ajutorul unui peakflowmetru portabil arat o variaie diurn de 30-35% n minim 3 zile dintr-o sptmn;Variabilitatea nu este corelat cu factori de stres, cu mediul (profesional vs. domiciliu), ori cu alte cauze.ASTMUL BRONIC

ASTMUL BRONICAstmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineaa devreme?R: Da, de cel puin o dat pe sptmn.De cte ori este nevoie s folosii medicaia cu efect rapid pentru a v elibera de simptome cum ar fi tusea, senzaia de scurtare a respiraiei ori de constricie toracic?R: De cel puin dou ori pe sptmn n ultimul timp. Dar m simt ru aproape zilnic, chiar dac m abin s iau n fiecare zi fenoterol.Ai fost la camera de gard a unui spital, ai chemat serviciul de ambulan sau ai vizitat un medic specialist n regim de urgen pentru simptome de tip astmatic?R: De dou ori n ultima lun pentru c mi s-a fcut foarte ru i nu mai tiam ce s facASTMUL BRONICAi putut participa n activitile cotidiene, profesionale i de timp liber, cum ai dorit?R: Evit s mai ies din cas. Merg doar la serviciu i att. Nu vreau s mi se fac ru pe strad.Care sunt valorile PEF nregistrate de dumneavoastr n ultimele sptmni?R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau mai mult n zona galben i am ajuns des i n cea roie.Ai avut efecte adverse de la medicaia dumneavoastr pentru astm?R: Nu, cel puin pn acum nu am avut.ASTMUL BRONICPacientul prezint un astm persistent moderat, cu afectarea activitii i somnului, simptome nocturne peste un episod/sptmn, VEMS determinat n spital 60% din valoarea prezis, variabilitatea PEF peste 30% din analiza documentelor pacientului, raportul VEMS/CVF sczut cu 5%Astmul este parial controlat prin medicaia actual i necesit o modificare a strategiei terapeuticeASTMUL BRONICTrebuie s alegem una din urmtoarele variante:-creterea dozelor de corticosteroid inhalator-adugarea unui agent care modific leucotrienele, fie un antagonist al receptorilor cysLT1 (montelukast, zafirlukast), fie un inhibitor de 5-lipooxigena (zileuton)-adugarea unei metilxantine (teofilina) cu eliberare prelungit-adugarea unui glucocorticoid oral.ASTMUL BRONICMetilxantinele cu eliberare prelungit 600-800 mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350 mg) pot fi folosite la asocierea de glucocorticoizi inhalatori+ beta2-agoniti inhalatori cu aciune prelungit, dar dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxiceCorticosteroizii cu administrare oral (de ex. Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt preferai n formele severe de astm pe durate prelungite, dar efectele lor severe devin semnificative cu timpulASTMUL BRONICSe opteaz n acest caz pentru creterea dozelor de corticosteroid inhalator fluticazon/salmeterol 500/50 g/puff, dou puff-uri pe zi i adugarea de montelukast 10 mg pe zi, doz unic

ASTMUL BRONICAntagonitii de leucotriene au efect bronhodilatator moderat, reduc simptomele, amelioreaz funcia ventilatorie i scad frecvena exacerbrilorEfecte adverse foarte rare pentru montelukast, putnd fi observate totui: somnolen, parestezii, cefalee, dispepsie, astenie.ASTMUL BRONICA fost meninut beta2- agonistul cu aciune scurt pentru intervenie n criz

ASTMUL BRONICEvalurile lunare ulterioare au relevat un control bun al simptomelor i la 6 luni s-a luat decizia de a reduce doza de glucocorticoid inhalator + beta 2 agonist cu aciune de lung durat inhalator la 250/25 g/zi.Variaiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar raportul VEMS/CVF a fost sub 70% la 9 luni.Randamentul n activitile cotidiene a crescut, precum i gama aciunilor de timp liber, pe msur ce pacientul a devenit mai stabil.CAZ CLINIC 3ASTMUL BRONICPacient n vrst de 53 de ani, cu astm bronic de 25 de ani, se prezint la Unitatea de Primiri Urgene cudispnee, tuse i wheezing debutate de circa 2 ore, cu agravare progresiv;Pacientul urmeaz inconstant terapie cu budesonid/formoterol 80/4.5 g/puff (combinaie de glucocorticoid i beta2- agonist cu aciune prelungit) i face frecvent intercurene respiratoriiPacientul este fumtor de 10 igri/zi i consumator cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)

ASTMUL BRONICCRITERIIASTM BRONICBPOCDEBUTLa vrste tinere, crize de dispneeFrecvent dup 40 de ani, cu expectoraie prelungit, posibil dispnee n stadiile avansateDISPNEEParoxisticProgresivTUSEn crizPrelungitEXPECTORAIERar, la sfritul crizeiCronicCIANOZRarFrecventEFECT CSIFoarte eficaceEfect limitatEVOLUIEEpisodicProgresivECGRar elemente de CPCFrecvent elemente de CPCOBSTRUCIEAmplu reversibilPuin sau deloc reversibil, progresivASTMUL BRONICPe baza evalurilor clinice, EC, spirometrice, radiologice i anamnestice se stabilete c pacientul prezint o criz sever de astm bronic, simptomele sale nefiind asociate unei BPOCSeveritatea crizei este susinut de:-incapacitatea de a termina propoziiile, dispnee la eforturi foarte mici-agitaie psihomotorie, wheezing intens-frecvena respiratorie 28/min-AV=120/min-PEF 35% din valoarea personal cea mai bun-SaO2= 90%

ASTMUL BRONICSe intervine n urgen astfel:-O2 administrat pe sond nazal, pentru meninerea SaO2 peste 94%-beta2 agonist cu aciune rapid, nebulizare cu O2 (salbutamol 5 mg)-metilprednisolon iv 1 mg/kg-se adaug ipratropium 0.5 mg n nebulizator deoarece rspunsul la schema anterioar a fost insuficientASTMUL BRONICPacientul a fost internat n ATI i monitorizat permanentRspunsul fiind incomplet la 60 de minute se administreaz sulfat de magneziu 1.2 mg iv n 20 de minuteSe administreaz salbutamol continuu 10 mg/h, cu monitorizarea ECGDup 120 de minute statusul global a nceput s se amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%ASTMUL BRONICSe decide trecerea pe prednison oral 40 mg/ziSe oprete medicaia beta2 adrenergic iv i se trece pe medicaie inhalatorie cu durat lung de aciune, combinat cu corticosteroid inhalator (budesonid/formoterol)Dup 6 ore, subiectul este transferat n Secia de Pneumologie i monitorizat n continuare respirator i cardiacSe face n paralel terapia sevrajului etanolic (GGT= 1200 UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluii de rehidratare, vitaminoterapie din clasa B, anxiolitice cu timp scurt de aciune (lorazepam 3 mg/zi)

ASTMUL BRONICRecomandri la externare:-terapie de renunare la fumat, cu substituie nicotinic-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie, pentru combaterea craving-ului etanolic-terapie de cretere a aderenei la tratamentul antiasmatic-recomandare de a se vaccina antgripal, n scopul reducerii intercurenelor respiratoriiASTMUL BRONIC-continuarea terapiei cu corticosteroid inhalator + beta2 agonist inhalator-meninerea prednisonului oral pe parcursul a minim o sptmn, cu precauii dietetice legate de consumul de sare-un beta2 agonist cu aciune rapid combinat cu un antimuscarinic pentru situaiile de urgen (Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puff)

ASTMUL BRONICMeniuni:-teofilina este mai puin recomandat de ghidurile actuale ca agent administrabil n urgen din cauza efectelor adverse, totui n cazul pacienilor internai n ATI i monitorizai ea poate reprezenta o opiun eficient;-pentru a fi externat, pacientul trebuie s fie stabil pe medicaie minim 24 de ore, s aib un PEF de minim 75% din valoare anticipat, s fie pe medicaie corticosteroid oral i inhalatorie plus bronhodilatatoare, s se stabileasc o reevaluare dup 7 zile, s fie verificat tehnica de administrare a medicaiei inhalatorii (Ghidurile Oxford, 2014)