2 curs - astm 2014.ppt

64
A A STMUL STMUL

Upload: radu-mircea

Post on 28-Dec-2015

58 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: 2 Curs - Astm 2014.ppt

AASTMULSTMUL

Page 2: 2 Curs - Astm 2014.ppt

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin creşterea răspunsului tractului respirator la o multitudine de stimuli.

Fiziologic: îngustare extinsă a căilor aeriene cu limitarea debitului aerian.

Clinic: dispnee paroxistică, tuse şi wheezing care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.

Patogenic: inflamaţie cronică în care sunt implicate multe elemente celulare

Page 3: 2 Curs - Astm 2014.ppt

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă durată, ce alternează cu perioade asimptomatice, în care pacientul pare complet recuperat.

În astmul sever, cronicizat, există un fond de dispnee cvasiconstantă, cu exacerbări periodice.

Page 4: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIEPREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIE

afectează 300 de milioane de oameni prevalenţa în ţările dezvoltate 10-15% la adulţi şi 15% la copii în România prevalenţa este de 5-7% la toate vârstele, predominant la cele tinere raportul bărbaţi/femei este de 2/1 în copilărie şi se egalizează în

jurul vârstei de 30 de ani boală heterogenă din punct de vedere etiologic în care factorii

genetici (atopia) şi factorii de mediu contribuie la iniţierea şi perpetuarea bolii

se descriu trei tipuri principale de astm: alergic, idiosincrazic (nonalergic).

Page 5: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ALERGICALERGIC

de regulă în copilărie şi tinereţe,

antecedente personale şi/sau familiale de boală alergică (rinită, urticarie, eczemă),

reacţii cutanate şi teste intradermice pozitive la injectarea de antigene aerogene,

creşterea nivelului de IgE în ser,

răspuns pozitiv la testele inhalatorii de provocare cu un antigen specific.

IDIOSINCRAZIC, NONALERGICIDIOSINCRAZIC, NONALERGIC

debut tardiv, fără antecedente de alergie, cu teste cutanate negative, nivel seric normal al IgE, de multe ori urmează unei

viroze respiratorii, se poate asocia cu polipoză

nazală, formele clinice sunt mai

severe, persistente, atât aspectul anatomo-

patologic, cât şi mecanismele patogenice mediate IgE sunt identice cu cele din astmul bronşic alergic.

Page 6: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIEPATOGENIE Apare ca urmare a persistenţei inflamaţiei la nivelul căilor

aeriene. se caracterizează prin inflamaţie cronică, în care

fenomenele inflamatorii persistă ani de zile la cea mai mare parte dintre pacienţi.

mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell si Coombs)

Chiar şi la bolnavii asimptomatici, căile aeriene pot fi edemaţiate şi infiltrate cu eozinofile, neutrofile şi limfocite.

Particularităţile fiziologice şi clinice ale astmului bronşic

derivă din interacţiunea dintre celulele inflamatorii locale, cele care infiltrează epiteliul căilor aeriene şi mediatorii inflamaţiei.

Page 7: 2 Curs - Astm 2014.ppt
Page 8: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Histamina, LT, 5OHT Reactie

MC precoce

Ige

Atg LBIL4

Reactie

LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva

proteine cationice

LTh2 INFLAMATIE CRONICA

PATOGENIE – PATOGENIE – MECANISME CELULARE IN AB

Page 9: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIE – PATOGENIE – CELULE PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA

CELULE INFLAMATORII

MastCLT

MfEoz

Fibroblast

Epiteliu

Muschi neted Endoteliu vascular

CELULE TINTAMEDIATORICITOKINE

SI

Page 10: 2 Curs - Astm 2014.ppt

INFLAMAINFLAMAŢIAŢIA

Page 11: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIEPATOGENIE CELULELE INFLAMATORII CELULELE INFLAMATORII (1) (1)

Celulele mastocitare se găsesc printre fibrele musculare netede bronşice, lipsesc la sănătoşi, multiplicarea şi maturarea lor este determinată de IL-3 secretată de

celulele T (provin din precursorii celulari ai măduvei osoase), iniţierea răspunsului bronhoconstrictor acut la alergeni şi la câţiva

alţi stimuli cu acţiune indirectă precum exerciţiul, hiperventilaţia şi ceaţa; activate de alergen printr-un mecanism IgE-dependent; secretă unii mediatori bronhoconstrictori precum histamina, cistenil-

leucotrienele, unele citokine, chemokine, factori de creştere şi neurotrofine.

Eozinofilele activitate crescută la nivelul căilor aeriene la bolnavii cu răspuns tardiv

după stimularea antigenică, proliferarea, diferenţierea şi activarea lor este promovată de IL-5, o Th2-

citokină, produc proteina bazică majoră, proteina eozinofilică cationică, factori

de creştere, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale bronşice severe ce distrug epiteliul bronşic (exfoliat în lumen sub formă de corpi Creola) remodelarea bronşică.

Page 12: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIEPATOGENIE CELULELE INFLAMATORII CELULELE INFLAMATORII (2) (2)

Macrofagele derivate din monocitele sanguine, activate de alergeni via receptorii de IgE cu afinitate joasă, iniţiază răspunsul inflamator prin eliberarea de citokine.

Celulele dendritice celule specializate asemănătoare macrofagelor, cel mai important rol în prezentarea antigenului, promovează diferenţierea celulară Th2 (dominantă la astmatici).

Limfocitele T coordonarea răspunsului inflamator prin eliberarea de citokine specifice

(IL-3, IL-4, IL-5, IL-13), sistemul imun al astmaticilor exprimă fenotipul Th2.

Celulele structurale (celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii, fibroblaştii, fibrele musculare netede bronşice) - sursă importantă de mediatori ai inflamaţiei, precum citokinele şi mediatorii lipidici.

Neutrofilele - în număr mare în sputa şi în căile aeriene ale unora dintre pacienţii cu astm sever sau în perioadele de exacerbare

Page 13: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIEPATOGENIE. MEDIATORII INFLAMA. MEDIATORII INFLAMAŢIEI (1)ŢIEI (1)..

Histamina contracţia muşchilor netezi, dilataţia capilarelor, creşterea permeabilităţii vasculare, stimularea nervilor colinergici, chemotaxia eozinofilelor şi neutrofilelor, este secretagog şi inhibitor al celulelor T.

Bradikinina - bronhoconstricţie. Leukotrienele

LTD4 - puternică contracţie a muşchilor netezi (de 100 de ori mai potent decât histamina), prin acţiune directă, neavând nici un efect asupra nervilor vagi,

LTB4 - factor chemotactic pentru neutrofile. Prostaglandinele

PGD2 - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic decât histamina, acţionând atât direct pe muşchii netezi, cît şi prin efect vagal,

PGE2 - bronhodilatator şi antifibroblastic, PGF2 - bronhoconstricţie.

Page 14: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIE PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAMEDIATORII INFLAMAŢIEI (2)ŢIEI (2)

Factorul activator al plachetelor (PAF) activare şi agregare plachetară intense, efect vasodilatator sistemic şi vasoconstrictor pulmonar, eliberarea histaminei şi serotoninei, creşterea permeabilităţii vasculare, hiperreactivitate bronşică.

Citokinele IL-3, IL-4, IL-5 şi IL-13 mediază inflamaţia alergică

IL-3 – acţionează asupra celulelor mastocitare, IL-5 – diferenţierea şi prelungirea supravieţuirii eozinofilelor IL-4 şi IL-13 – stimulează producţia de IgE a limfocitelor B şi adeziunea

moleculară; TNF- şi IL-1 amplifică răspunsurile inflamatorii şi joacă un rol

important în formele severe de boală; IL-10 şi IL-12, care au efecte anti-inflamatorii, sunt deficietare în astm.

Chemotactinele implicate în atragerea celulelor inflamatorii din circulaţia bronşică în

căile aeriene.

Page 15: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PATOGENIEPATOGENIE MEDIATORII INFLAMA MEDIATORII INFLAMAŢIEI (3)ŢIEI (3)

Stresul oxidativ => eliberea de radicali liberi de oxigen – ef. citotoxic creşterea stresului oxidativ este legată de severitatea bolii, poate amplifica răspunsul inflamator, poate reduce capacitatea de răspuns la corticosteroizi.

Oxidul nitric produs în special de către celulele epiteliale bronşice şi de macrofage, nivelul NO în aerul expirat de către pacienţii astmatici este mai mare

decât la sănătoşi şi este legat de inflamaţia eozinofilică, creşterea NO poate contribui la vasodilataţia bronşică.

Factori genetici de transcripţie NF-B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B

cells – complex proteic implicat in raspunsul celular la stimuli ca citokine, radicali liberi, antigene virale si bacteriene) şi AP-1 (activator protein 1) induc exprimarea a multiple gene inflamatorii,

factorul nuclear de activare al celulelor T şi GATA-3 (Trans-acting T-cell-specific transcription factor) induc exprimarea predominantă a sub-populaţiei de celule Th2 în cadrul populaţiei de celule T.

Page 16: 2 Curs - Astm 2014.ppt

FACTORI DE RISC FACTORI DE RISC

factori legaţi de gazdă, care protejează sau predispun individul la astm,

factori de mediu intern şi extern (“triggers”), care influenţează susceptibilitatea de a dezvolta astm la indivizii predispuşi, precipită exacerbările de astm şi/sau persistenţa simptomelor: inductori (induc inflamaţia bronşică), incitori (precipită obstrucţia acută).

Page 17: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Factori de Risc (FR) in Astm

FR pentru dezvoltarea boliipredispozanti: status atopiccauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti

profesionaliadjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,

fumatul activ si pasiv, B blocantele, efortul fizic, emotiile intense, variatii de temperatura

FR pentru agravarea bolii (=factori declansatori / triggers)

Page 18: 2 Curs - Astm 2014.ppt

FACTORI LEGAŢI DEFACTORI LEGAŢI DE

GAZDĂ GAZDĂ Predispoziţia genetică Atopia Hiperreactivitatea căilor

aeriene Sexul

TRIGGERSTRIGGERS Inductori

Alergeni Stimuli farmacologici Poluarea atmosferică Astmul bronşic profesional Infecţiile virale Dieta

Incitori Exerciţiul Stresul emoţional şi

psihologic Factorii hormonali Refluxul gastro-esofagian

Page 19: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PREDISPOZIŢIA GENETICĂPREDISPOZIŢIA GENETICĂ

incidenţa familială a bolii oscilează între 40-65% la alergici, faţă de 7-27% la martorii non-alergici;

au fost descrise gene implicate în atopie, creşterea nivelului de IgE şi hiperreactivitatea bronşică;

cromozomul 5q – conţine gene pentru IL-4, IL-5, IL-9 şi IL-13. Alte regiuni ale sale conţin receptori -adrenergici şi receptori glucocorticozi;

cromozomul 6p – prezentarea antigenului şi medierea răspunsului inflamator;

cromozomul 12q – gene care influenţează atopia, bronhospasmul şi sinteza de oxid nitric.

Page 20: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ATOPIAATOPIA

definiţie: producţia determinată genetic a unei cantităţi crescute de IgE, ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T şi B;

manifestările clinice: dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita alergică, alergiile alimentare, astmul bronşic alergic;

mecanism: epiteliul căilor aeriene şi submucoasa conţin celule dendritice care

captează şi procesează antigenul; după transformarea lui imunogenă, aceste celule migrează spre

ganglionii locali unde prezintă antigenul astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) şi în prezenţa IL-4 aceste celule se transformă în limfocite Th2;

limfocitele Th2 determină limfocitele B să producă IgE. IgE circulă în sânge până când se ataşează de receptorii cu afinitate

înaltă ai mastocitelor şi de cei cu afinitate joasă ai bazofilelor.

Page 21: 2 Curs - Astm 2014.ppt

HIPERREACTIVITATEA CĂILOR AERIENEHIPERREACTIVITATEA CĂILOR AERIENE răspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al

unor indivizi la diverşi stimuli fizici, chimici sau imunologici; o genă care guvernează hiperreflectivitatea bronşică este

localizată pe cromozomul 5q, lângă locusul major care reglează nivelul seric al IgE.

SEXULSEXUL prevalenţa astmului la copii este mai mare la băieţi decât la

fete; mai multe fete decât băieţi dezvoltă astm în cursul pubertăţii,

ajungând ca prevalenţa astmului la adult să fie mai mare la femei decât la bărbaţi;

astmul la aspirină este mai frecvent la femei.

Page 22: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ALERGENIIALERGENII

alergenii în astmul bronşic sunt de regulă pneumalergeni (alergeni aeropurtati):

polenurile, acarienii din praful de casă (Dermatophagoides pteronyssimus), părul şi scuamele unor animale - pisica (proteinele din saliva cu

care îşi linge blana şi urina sunt foarte alergizante), hamsterii, hrana peştilor din acvarii, animalele de laborator, caii şi mai puţin câinii

mucegaiurile. mecanismul prin care un alergen inhalator provoacă un

episod acut de astm depinde de interacţiunea antigen-anticorp care are loc la suprafaţa mastocitelor pulmonare, având drept consecinţă generarea şi eliberarea mediatorilor hipersensibilitaţii imediate.

Page 23: 2 Curs - Astm 2014.ppt

STIMULI FARMACOLOGICISTIMULI FARMACOLOGICI

Droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranţii (tartrazina), antagoniştii -adrenergici, agenţii sulfitici, inhibitori ai enzimei de conversie (Captoprilul);

Astmul bronşic la aspirină: mecanism patogenic - defect genetic de ciclooxigenază cu

dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenază (cistenil-leukotriene care activează celulele mastocitare) cu creşterea bronhoconstricţiei;

astmul la aspirină se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque, colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoză nazală;

reactivitate încrucişată între aspirină şi alte droguri anti-inflamatoare nesteroidiene care inhibă ciclooxigenaza tip 1: indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;

Utilizarea locală a -blocantelor în ochi pentru tratamentul glaucomului poate agrava astmul;

Agenţii sulfitici sunt utilizaţi larg în industria alimentară şi farmaceutică ca agenţi conservanţi şi dezinfectanţi.

Page 24: 2 Curs - Astm 2014.ppt

POLUAREA ATMOSFERICĂPOLUAREA ATMOSFERICĂ

în centrele puternic industrializate şi intens populate există o concentraţie mai mare a poluanţilor şi antigenelor;

climatul şi aerul poluat: variaţii de temperatură, umiditate, presiune atmosferică;

poluanţi atmosferici: ozonul, bixidul de azot şi cel de sulf (în concentratie mare);

concentraţia sezonieră de antigene aerogene cum este polenul.

Page 25: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ASTMUL BRONŞIC PROFESIONALASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL Apare ca urmare a expunerii la:

compuşi cu greutate moleculară mare care induc astmul prin mecanisme imunologice: prafurile vegetale sau de lemn, agenţi farmacologici, enzime biologice, prafuri, seruri şi secreţii animale şi ale insectelor;

compuşi cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau care pot elibera substanţe bronhoconstrictive: săruri metalice (platină, crom, vanadium şi nichel), produse chimice şi plastice.

Clinic - evoluţie ciclică: bolnavii au o stare bună când ajung la lucru, simptomele apar la sfârşitul programului, progresează după părăsirea locului de muncă şi apoi

regresează, în concedii şi în weekend-uri pacienţii au o stare bună.

Page 26: 2 Curs - Astm 2014.ppt

INFECŢIILEINFECŢIILE

virusurile respiratorii, şi nu bacteriile sau alergia la microorganisme, sunt factorul etiologic major al exacerbărilor acute;

virusuri implicate: la copii – virusul sinciţial respirator şi parainfluenza, la adulţi şi adolescenţi – rinovirusurile şi virusul influenza

mecanism: răspuns inflamator crescut la nivelul căilor aeriene,

manifestat prin creşterea numărului de neutrofile şi eozinofile;

producţia tipului I de interferon la nivelul celulelor epiteliale bronşice este redusă, fapt ce are drept urmare creşterea susceptibilităţii la infecţiile virale şi un răspuns inflamator mai important.

Page 27: 2 Curs - Astm 2014.ppt

TRIGGERI INCITORITRIGGERI INCITORI Exerciţiul. Severitatea bronhospasmului este determinată de:

nivelul realizat al ventilaţiei temperatura şi umiditatea aerului inspirat.

Stresul emoţional şi psihologic intervine prin modificarea activităţii aferente vagale şi prin

endorfine; ponderea acestui mecanism este diferită de la un individ la altul

şi la acelaşi individ, de la episod la episod. Factorii hormonali.

înrăutăţirea premenstruală a astmului prin scăderea progesteronului,

tireotoxicoza şi hipotiroidismul pot de asemeni agrava astmul. Refluxul gastroesofagian

frecvent la astmatici, exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare, produce însă rar simptome la astmatici, motiv pentru care

terapia anti-reflux nici nu este benefică, nici nu se indică.

Page 28: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ Descris la pacienţii decedaţi în

stare de rău astmatic ( după Robbins, 1999)

Macroscopic: plămân hiperinflat, cu mici

zone de atelectazie numeroase dopuri gelatinoase

aderente, obstruează bronhiile.

Microscopic: îngroşarea membranei bazale

a epiteliului bronşic edem şi infiltrat inflamator în

peretele bronşic cu predominanţa eozinofilelor (5-50% din celulele inflamatorii)

hiperplazia glandelor mucoase (goblet) şi submucoase

hipertrofia muşchilor netezi bronşici, ca urmare a unei bronhoconstricţii prelungite

Page 29: 2 Curs - Astm 2014.ppt

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Markerul fiziopatologic este reducerea diametrului căilor aeriene, antrenând perturbări ale tuturor funcţiilor pulmonare: creşterea rezistenţei căilor aeriene scăderea debitelor expiratorii forţate şi a fluxului

aerian hiperinflaţia plămânului şi a toracelui creşterea travaliului ventilator alterări ale funcţiei muşchilor respiratori modificarea reculului elastic modificarea raportului ventilaţie/perfuzie alterarea concentraţiei gazelor arteriale semne de HTP şi de HVD

Page 30: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Criza astmatica (paroxistica, uneori spontan rezolutiva)

Exacerbarea astmatica (debut progresiv, + /-IACRS,

necesita terapie antiinflamatorie)

Simptome continui (+/-exacerbari)

Astm tusiv (tusea=simptom dominant, necesita diagnostic

diferential)

CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUI- TIPURI DE MANIFESTARI -

Page 31: 2 Curs - Astm 2014.ppt

CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUIÎn forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care

coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

DISPNEEA bradipnee expiratorie expiraţie prelungită, siflantă inspiraţie scurtă, puţin eficace frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.

TUSEA caracter spasmodic uscată iniţial la sfârşitul crizei devine productivă: spută groasă, aderentă, ades sub formă

de mulaje bronşice (spirale Curschmann), microscopic - cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden

Page 32: 2 Curs - Astm 2014.ppt

CLINICA ASTMULUICLINICA ASTMULUIÎn forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care

coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

WHEEZING însoţeşte de regulă tusea şi dispneea în ambele faze ale respiraţiei, în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenţa

sufocării) poate să dispară

EXAMEN OBIECTIV semne de hiperinflaţie (diametrului toracic antero-posterior,

hipersonoritate) raluri sibilante silenţium respirator - în cazul crizelor severe şi prelungite murmurul

vezicular nu se mai percepe

Page 33: 2 Curs - Astm 2014.ppt

SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT GRAVGRAV STATUS ASTMATICUSSTATUS ASTMATICUS

Starea de rău astmatic constituire progresivă, în

câteva zile, crizele se repetă şi devin din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia obişnită

tahipnee 30/min tahicardie 120/min cianoza perioronazală pulsul paradoxal (Kussmaul) utilizarea muşchilor respiratorii

accesori gazele sanguine modificate,

cu hipoxie în jur de 60 mmHg, încă nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normală semnifică deja debutul hipoventilaţiei alveolare

În faza a doua de gravitate apar

epuizarea respiratorie tulburări de conştienţă agitaţie transpiraţii silenţium respirator bradicardie hipercapnia este patentă, cu

scăderea pH-ului (acidoză respiratorie)

Page 34: 2 Curs - Astm 2014.ppt

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICEEXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE

Sindrom Sindrom oobstructiv bstructiv vvariabilariabil

Spirometrie:VEMS sau FEV1 (volum expirator maxim in

prima secunda) SCAZUT CV (capacitatea vitala) NORMALcalcularea VEMS/CV% (indicele de

permeabilitate bronsica) SCAZUT Peakflow-metrie

PEF (debitul expirator de varf): ieftina, disponibila la domiciliu

Page 35: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PEF-tehnica masurarii (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului cursorul trebuie sa fie adus la 0

2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!

3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 04. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti

(si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.

Page 36: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Spirometria

Sindrom obstructiv:VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS/CVF < 70%

Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata scurta de actiune :cresterea VEMS cu peste 15% fata de

valoarea initiala

Page 37: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Variabilitatea sd.obstructiv1. Cresterea PEF cu peste 15% sau/si a VEMS/FEV1 cu

peste 12% (sau 200ml) la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu durata scurta de actiune

1. Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute

2. Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)

3. Testul de reversibilitate la CS po 7-15 zile (cresterea VEMS cu 15%)

Page 38: 2 Curs - Astm 2014.ppt

SUSPICIONAT: Boli atopice asociate Istoric familial de astm / atopie Existenta unor factor cauzali si declansatori cunoscuti

(anamneza + teste cutanate) Simptome astmatice Semne fizice de obstructie/hiperinflatieCONFIRMAT Sindrom obstructiv functional variabil

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Page 39: 2 Curs - Astm 2014.ppt

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se stabileşte FUNCTIONAL prin demonstrarea reversibilităţii obstrucţiei căilor aeriene. Reversibilitatea este definită ca o creştere cu cel puţin 15% si 200ml a VEMS după 4 pufuri cu 2-agonist cu durată scurtă de acţiune.

Page 40: 2 Curs - Astm 2014.ppt

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau edem laringian

disfuncţiile glotice bolile endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancerul,

stenoza bronşică, TB bronsica) insuficienţa ventriculară stângă acută tumorile carcinoide tromboembolismul pulmonar bronşita cronică pneumonia cu eozinofile vasculitele sistemice cu determinări pulmonare.

Page 41: 2 Curs - Astm 2014.ppt

TRATAMENTUL - OBIECTIVETRATAMENTUL - OBIECTIVE

Diminuarea sau abolirea simptomatologiei, atât în cursul zilei cât şi al nopţii

Reducerea la minimum sau abolirea exacerbărilor Menţinerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort Reducerea absenteismul şcolar şi profesional Menţinerea unor funcţii pulmonare normale sau aproape

normale Uilizarea unei cantităţi minime de 2-agonişti cu durată

scurtă de acţiune ( o dată/zi, un flacon/lună) Efecte adverse minime sau absente la medicaţie Prevenirea instalării unei obstrucţii ireversibile a căilor

aeriene Prevenirea mortalităţii prin astm

Page 42: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PRIMA MASURA TERAPEUTICAPRIMA MASURA TERAPEUTICA

EVICTIUNEA DIN MEDIUL CARE CONTINE FACTORUL

DECLANSATOR!

Page 43: 2 Curs - Astm 2014.ppt

TRATAMENT MEDICAMENTOS TRATAMENT MEDICAMENTOS CLASIFICAREA MEDICAMENTELORCLASIFICAREA MEDICAMENTELOR

droguri care inhibă contracţia musculaturii netede bronşice, „medicaţia de ameliorarea rapidă” (2-agoniştii, metilxantinele şi anticolinergicele) - reliever

agenţii care previn şi/sau inhibă inflamaţia sau „medicaţia de control pe termen lung” (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţii stabilizatori ai mastocitelor) - controller

Page 44: 2 Curs - Astm 2014.ppt

CORTICOSTEROIZII (CS)CORTICOSTEROIZII (CS)

Medicaţia de elecţie a astmului, atât în perioadele de acutizare, cât şi în perioada de acalmie.

Medicaţia anti-inflamatorie cea mai potentă de care dispunem: reduc numărul celulelor inflamatorii precum şi activarea lor la nivelul

căilor aeriene; reducerea hiperreflectivităţii bronşice.

Mecanismul molecular de acţiune: comută transcripţia a multiple gene activate care codifică proteinele

inflamatorii, cum ar fi citokinele, chemokinele, moleculele de adeziune şi enzimele inflamatorii;

inhibă transcripţia factorilor NFB şi AP-1, şi recrutează enzima nucleară histon-deacetilaza-2, care este asociată cu comutarea sensului de activare al activării genelor inflamatorii;

activează genele anti-inflamatorii; cresc exprimarea 2-receptorilor.

Page 45: 2 Curs - Astm 2014.ppt

CS INHALATORICS INHALATORI Efecte:

contribuie la controlul inflamaţiei, previn apariţie simptomelor pe termen lung, reduc necesarul de CS orali, scad numărul de exacerbări şi

previn spitalizările, ameliorând în cele din urmă prognosticul bolii şi calitatea vieţii.

Sunt indicaţi la pacienţii cu simptome persistente. Doze: în general 500-1000 g/zi la adult şi maxim 800 g/zi la copii

(!încetinesc procesul de creştere) de beclometazonă, în 2 sau 3 prize. De îndată ce s-au obţinut efectele aşteptate, se va tenta scăderea dozei, încercându-se să se ajungă la doza minimă cu care se menţine confortul pacientului. Cu această doză tratamentul poate fi continuat trei, şase luni sau un an, iar la unii pacienţi cvasicontinuu.

Cele mai importante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringiană, disfonia.

Preparate folosite: beclometazona (Becotide– 50 g/puf, Becloforte – 250 g/puf, Clenil Jet 250 g/puf), fluticazona (Flixotide – 50 şi 125 g/puf), budesonidul (Pulmicort - 200 g/puf), mometazona furoat (Asmanex twisthaler 100, 200, 400 g/puf) , ciclesonidul (Alvesco – 80, 160 g/puf)

Page 46: 2 Curs - Astm 2014.ppt

CS SISTEMICICS SISTEMICI INDICAŢII:

când astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori,

în perioadele de exacerbare a bolii (ex: în timpul unei infecţii virale sau în sezonul de polenizare, in special pentru cazurile care necesita internare)

în starea de rău astmatic. Efectul CS nu este prompt, ci se instalează de obicei după 2-6 ore,

timp în care este imperios necesar a se continua viguros terapia bronhodilatatoare.

Se recomandă cure scurte, de 10 -14 zile, maximum 3 săptămâni, cu doze de start medii de Prednison de 30-40 mg/zi.

Nu se recomandă administrarea CS retard, tip dexametazonă (Diprophos) deoarece provoacă o puternică inhibiţie hipotalamo-suprarenaliană cu efecte dăunătoare pe termen lung.

Efectele adverse cele mai redutabile şi care le limitează utilizarea sunt: gastrita hemoragică, ulcerul gastric/duodenal, tulburările psihice, cataracta, miopatia cortizonică, osteoporoza şi fracturile (în special la femei post-menopauză), obezitatea, hipertensiunea arterială, tulburările hidro-electrolitice, necroza aseptică de cap femural, întârzierea creşterii la copii.

Page 47: 2 Curs - Astm 2014.ppt

RECEPTORI AI CELULEI RECEPTORI AI CELULEI MUSCULARE BRONŞICEMUSCULARE BRONŞICE

Receptorii 2-adrenergici sunt sensibili la adrenalină şi excitarea lor determină bronhodilataţia.

Receptorii sunt sensibili la adrenalină şi noradrenalină iar excitarea lor determină bronhoconstricţia.

Receptorii colinergici sunt la rîndul lor de două tipuri: nicotinici (N) care excitaţi determină bronhoconstricţia, muscarinici (M)

M1 şi M3 – când sunt stimulaţi provoacă bronhoconstricţie,

M2 – stimularea lor conduce la bronhodilataţie.

Page 48: 2 Curs - Astm 2014.ppt

BRONHODILATATOARE ADRENERGICEBRONHODILATATOARE ADRENERGICE 2-agoniştii de scurtă durată

cei mai frecvent utilizaţi: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);

acţiunea lor se instalează rapid, în 5-15 min, şi efectul bronhodilatator durează 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;

prezintă efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale;

2 pufuri de 3-4 ori/zi este doză suficientă pentru controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnifică lipsa controlului bolii şi necesitatea introducerii sau creşterii tratamentului antiinflamator.

2-agoniştii de lungă durată formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) şi salmeterolul

(Serevent); efectul bronhodilatator durează 12 ore mare selectivitate pentru receptorii 2 efecte secundare reduse; indicate în special la pacienţii care necesită adminstrare zilnică de 2-

mimetice cu durată scurtă de acţiune, în astmul cu manifestări nocturne şi în cel indus de efort.

salmeterol: 25 si 50 g/puf; acţiunea se instalează relativ lent, în 15-30 min, nu se utilizează în criza de bronhospasm; doza zilnică: 50-100 g

formoterol: 4,5 si 9 g/puf – Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se instaleaza ceva mai rapid, in 1 – 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza; doza zilnica: 9 – 24, max 36 g.

Page 49: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PREPARATE COMBINATE: PREPARATE COMBINATE: CS INHALATORI SI CS INHALATORI SI 2AGONISTII CU DURATA LUNGA AGONISTII CU DURATA LUNGA

DE ACTIUNEDE ACTIUNE

SALMETEROL SI FLUTICAZONUM PROPIONAT (SERETIDE), disponibil in 4 concentratii diferite

25g salmeterol/125 fluticazon – preparat de uz pediatric 50g salmeterol/100 fluticazon – pentru adulti 50g salmeterol/250 fluticazon - pentru adulti 50g salmeterol/500 fluticazon - pentru adulti Mod de administrare: 1 puff la 12 ore

BUDESONID SI FORMOTEROL (SYMBICORT), disponibil in 2 concentratii diferite:

160 g budesonid/4,5 g formoterol 320 g budesonid/9 g formoterol Terapia SMART = folosirea preparatului 160/4,5 in cele 2 administari/24

ore SI LA NEVOIE, ca MEDICATIE DE SALVARE pana la 6-7 puff-uri pe 24 ore

Page 50: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ANTICOLINERGICELEANTICOLINERGICELE

acţionează în mod direct ca medicaţie inhibitoare prin blocarea receptorilor M1-M3 şi în mod indirect (acţiune valabilă numai pentru anticolinergicele de lungă durată) activează M2;

efect bronhodilatator mai slab şi mai tardiv; indicate

la pacienţii cu afecţiuni cardiace coexistente la care 2-mimeticele şi metilxantinele pot fi periculoase,

în formele cu hipersecreţie bronşică sau cu manifestări nocturne; efecte secundare: uneori gust „metalic”, retenţie urinară, constipaţie,

uscarea secreţiilor bronşice, acutizarea glaucomului. Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g )

este un anticolinergic cu durată scurtă de acţiune al cărei efect se instalează în 30-60 min şi durează 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi

Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lungă durată, al cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18 g.

Page 51: 2 Curs - Astm 2014.ppt

METILXANTINELEMETILXANTINELE Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu

creşterea AMPc. Potenţă medie şi efecte antiinflamatorii discutabile (activează enzima

nucleară histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie în comutarea sensului de activare al genelor inflamatorii).

Alte efecte decât cele bronhodilatatoare: stimulează ventilaţia, potenţează contractilitatea diafragmului, cresc debitul cardiac, cresc funcţia musculaturii inspiratorii.

Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, greaţă, vărsături, anorexie, atac cerebral, tulburări acute de ritm, exitus (la 30 g/ml).

Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice (30 g/ml).

Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază în limite largi de la pacient la pacient, ca urmare a diferenţelor de metabolizarea a drogului.

În administrare cronică se preferă preparatele retard, cu indicaţie specială în astmul cu manifestări nocturne (una sau două administrări pe zi).

Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obţinut efectul scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanată.

Page 52: 2 Curs - Astm 2014.ppt

INHIBITORII DE LEUCOTRIENEINHIBITORII DE LEUCOTRIENE Blochează efectul bronhoconstrictor şi proinflamator al

leukotrienelor în căile aeriene. Montelukastul sodic:

4 -5 mg/zi administrare unica – preparat de uz pediatric 10 mg/zi administrare unica – pentru adulti Singulair - preparatul original disponibil in toate concentratiile

mentionate, atat pentru adulti, cat si pentru copii Exista si Montelukast TEVA 4mg, Montelukast ACTAVIS 10mg,

Visendo 5 si 10mg. Indicaţii:

astmul la efort diminuarea simptomelor nocturne acţiune limitată împotriva alergenilor permit scăderea necesarului de CS la pacienţii care necesită

doze înalte. Complianţa terapeutică este crescută deoarece se administrează pe

cale orală, o singură dată pe zi. Această clasă de medicamente nu are o eficacitate similară la toti

bolnavii cu astm. Cei mai mulţi dintre autori apreciază că proporţia celor care au un răspuns eficient este aproximativ 50%.

Page 53: 2 Curs - Astm 2014.ppt

AGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELORAGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELOR

Cromoglicatul sodic (Intal® cp. de 20mg cu pulbere inhalatorie) şi nedocromilul sodic (Tilade® 2mg/puf);

Acţionează prin inhibarea degranulării mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei;

Efecte: ameliorarea funcţiilor pulmonare, reducerea simptomelor, scăderea hiperreactivităţii bronşice la persoanele cu astm.

Indicaţii: bolnavi atopici cu acutizări sezoniere astmul bronşic la efort astmul bronşic la aer rece.

Modul de administrare: Intal 1 puf x 4/zi, timp de 4-6 săptămâni sau chiar 2 pufuri înainte

cu 15-20 min de contactul precipitant. Tilade cate 2 pufuri de 4 ori/zi pana la realizarea controlului

simptomatologiei, apoi cate 2 pufuri de 2 ori/zi.

Page 54: 2 Curs - Astm 2014.ppt

ALTE TERAPIIALTE TERAPII

Terapii ce permit scăderea necesarului de CS: methotrexatul, cyclosporina, azathioprina, sărurile de aur şi gama-globulina i.v.;

Anti-IgE: omalizumabul;

Imunoterapia specifică utilizând extracte injectabile de polenuri sau de praf de casă;

Terapia alternativă: speleoterapia, controlul respiraţiei (gimastica respiratorie);

Terapia viitorului: antagoniştii unor receptori de chemokine, noi molecule anti-inflamatorii ce acţionează la nivelul transcripţiei, imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni, vaccinarea ADN unii produşi bacterieni ce stimulează imunitatea de tip Th1 şi celulele T

regulatorii.

Page 55: 2 Curs - Astm 2014.ppt

REPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂREPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂ

Indicaţiile de spitalizare: nu se obţine un răspuns

prompt (1-2 ore) la tratament

obstrucţie bronşică persistentă (PEF 40%)

au mai existat episoade de acutizare severă a astmului

există factori de risc simptomele evoluează de

mult timp condiţii socio-economice

deficitare

Medicamente de elecţie: 2-agoniştii cu durată scurtă

de acţiune inh., s.c. sau i.v. Salbutamolul – câte 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute

corticoizi injectabil – HSHC 500-1000 mg sau chiar mai mult, sau 40-60g de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore

metilxantine i.v. Măsuri complementare:

oxigen cu debit mare (6-8 l/min),

hidratare – pacientul care hiperventilează se deshidratează masiv,

potasiu (6-8 g KCl/zi în glucoză 5%),

antibiotice dacă este cazul.

Page 56: 2 Curs - Astm 2014.ppt

TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI CLASIFICAREA CLASIFICAREA GINA (Global INitiative for Astma)GINA (Global INitiative for Astma)

Simptome peste ziSimptome peste

noaptePEF sau VEMS

Variatia PEF

Treapta IINTERMITENT

S< 1 data pe saptamâna

PEF normal asimptomatic între

crize

≤ 2 ori pe luna≥ 80%<20%

Treapta IIPERSISTENT USOR

> 1 data pe saptamâna dar < 1

data pe ziCrizele pot afecta

activitatea

> 2 ori pe luna≥ 80%

20-30%

Treapta IIIPERSISTENT

MODERAT

Zilnic

Crizele afecteaza cavitatea

> 1 data pe saptamana

60-80%>30%

Treapta IVPERSISTENT SEVER

Permanent

Activitate fizica limitata

Frecvent≤60%>30%

Page 57: 2 Curs - Astm 2014.ppt

TRATAMENTUL ASTMULUI ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA TRATAMENTUL ASTMULUI ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA ADULŢI - ADULŢI - GINAGINA

Pentru toate treptele de gravitate se va administra, dacă este cazul, în plus faţă de medicaţia zilnică de control, medicaţie de ameliorare rapidă: 2-agonişti cu durată scurtă de acţiune 2-4 pufuri, nu mai mult de 3-4 ori/zi.

Alte opţiuni terapeutice sunt: 2-agonişti cu durată scurtă de acţiune p.o., anticolinergicele inhalatorii şi teofilinele cu durată scurtă de acţiune.

MEDICAŢIA ZILNICĂ DE CONTROL ALTE OPŢIUNI TERAPEUTICE

INTERMITENT Nu este necesara. Simpaticomimetice “la nevoie”

PERSISTENT USOR CS inhalator în doze mici

( 500 g sau echivalent)

Cromone Inhibitori de leukotrieneTeofiline retard

PERSISTENT MODERAT

CS inhalator în doze mici sau medii (200-1000 g BDP sau echivalent) plus 2-agonişti cu durată lungă de acţiune (sunt preferate preparatele combinate)

doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata doza mare de glucocorticosteroid inhalat doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene

PERSISTENT SEVER CS inhalator în doză mare ( 1000 g BDP sau echivalent) plus 2-agonişti cu durată lungă de acţiune, plus unul sau mai multe dintre urmatoarele preparate (a se vedea rubrica “alte optiuni terapeutice”

Inhibitori de leukotrieneTeofiline retardCS orali 2-agonişti orali cu durată lungă de acţiune,

Page 58: 2 Curs - Astm 2014.ppt

NIVELURI DE CONTROLNIVELURI DE CONTROL

Caracteristici ControlatParţial controlat

Necontrolat

Simptome

zilniceNu ( 2 / săpt.) > 2 / săpt.

≥ 3 caracteristici ale astmului parţial controlat prezente în fiecare săptămână

Limitarea activităţii

Nu Uneori

Simptome nocturne / treziri

Nu Uneori

Necesitatea medicaţiei de

ameliorare rapidăNu ( 2 / săpt.)

> 2 / săpt.

Funcţia pulmonară (PEF

sau VEMS)Normală < 80% prezis

Exacerbări Nu ≥ una / an una /săpt.

Page 59: 2 Curs - Astm 2014.ppt
Page 60: 2 Curs - Astm 2014.ppt
Page 61: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica

Treapta „in jos“ revizuire a tratamentului la 3-6 luni

daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“ daca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor

Page 62: 2 Curs - Astm 2014.ppt

PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂPROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂ

Prognosticul este bun în special pentru cei la care boala este uşoară şi apare în copilărie.

Pacienţii care dezvoltă modificări pulmonare ireversibile au de regulă factori de comorbiditate asociaţi (ex: fumatul).

Boala are o evolutie imprevizibila: aceasta nu evoluează obligatoriu dintr-o treaptă de severitate în alta; chiar şi la adulţi se înregistrează remisiuni spontane şi ameliorări pe măsură ce avansează în vârstă.

Page 63: 2 Curs - Astm 2014.ppt

EDUCAREA PACIENTULUIEDUCAREA PACIENTULUI

Astmul este o boala cronica DAR cu tratament adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA

Tratamentul trebuie intelesTratamentul trebuie urmat pe termen lung Trebuie pastrata legatura cu MediculScopul actiunii medicului este dobandirea

unei AUTONOMII de catre pacient

Page 64: 2 Curs - Astm 2014.ppt

Astmaticul trebuie sa invete:

sa isi administreze medicamentele corectsa inteleaga diferenta intre medicament

“reliever” si “controler”sa evite factorii declansatorisa-si poata evalua corect starea clinica

(utilizind si peakflowmetrul)sa recunoasca semnele de agravare a boliisa ceara ajutor medical corect LA NEVOIEsa nu intre in panica