astm bronsic pcn-2

Upload: muhammad-magharba

Post on 14-Apr-2018

275 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    1/62

    PROTOCOLC

    LINIC

    NAIONAL Ministerul Sntii

    al Republicii Moldova

    ASTMULBRONIC

    LA ADULT

    Chiinu 2008

    PCN-2

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    2/62

    Chiinu 2008

    ASTMUL

    BRONICLA ADULT

    Protocol clinic naional

    MINISTERULSNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    3/62

    Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 06.06.2008, proces verbal nr. 3.

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Astmul bronic

    Elaborat de colectivul de autori:Victor Botnaru UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Doina Rusu UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Larisa Procopiina UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Oxana Munteanu UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Elena Maximenco ProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare

    Recenzeni ociali:

    Serghei Matcovschi UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Ana Moscovciuc IMSPInstitutuldeFtiziopneumologieChirilDraganiuc

    Gheorghe mbalari IMSPInstitutuldeFtiziopneumologieChirilDraganiuc

    Ala Nemerenco IMSPClinicaUniversitardeAMPaUSMFNicolaeTestemianu

    Victor Ghicavi UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Valentin Gudumac UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Ivan Zatusevski UniversitateadeStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu

    Iurie Osoianu CompaniaNaionaldeAsigurrinMedicin

    Maria Bolocan ConsiliulNaionaldeAcreditareiEvaluare

    Harry Adams ColegiulAmericanalMedicilor,SUA

    Christopher Bremer ColegiulAmericanalMedicilor,SUA

    Coordonator:

    Mihai Rotaru MinisterulSntiidinRepublicaMoldova

    Redactor:EugeniaMincu

    Corector:TatianaPrvu

    Aceastpublicaieafost posibildatoritsusineriigeneroaseapoporuluiamericanprinintermediulProgramuluiPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare(ProgramulpentruBunaGuvernare),

    implementatdeMillenium/IP3Partners.ProgramulpentruBunaGuvernareestenanatdeCorporaiaMillenniumChallengeCorporation(MCC)iadministratdeAgeniaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareInternaional(USAID)subauspiciileProgramuluiPreliminardear.

    EDIIA I

    Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    4/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    CUPRINS

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4

    PREFA ..................................................................................................................................................................... 4

    A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4A.1.Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4A.2.Codulbolii(CIM10)......................................................................................................................................... 5A.3.Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5A.4.Scopurileprotocolului.......................................................................................................................................5A.5.Dataelaborriiprotocolului............................................................................................................................... 5A.6.Dataurmtoareirevizuiri................................................................................................................................... 5A.7.Listaiinformaiiledecontactaleautorilorialepersoanelorcareauparticipatlaelaborareaprotocolului.. 5A.8.Deniiilefolositendocument......................................................................................................................... 6A.9.Informaiaepidemiologic................................................................................................................................. 7

    B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................. 8

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog).................................... 13B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 18

    C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 21C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic....................................................................................................... 21C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii........................................................ 22C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al statusului astmatic.................................. 23

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 24C.2.1.Clasicareaastmuluibronic........................................................................................................................ 24C.2.2.Screening-ulAB............................................................................................................................................ 25C.2.3.ConduitapacientuluicuAB.......................................................................................................................... 25

    C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 26

    C.2.3.2. Examenul zic........................................................................................................................................ 27C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic.......................................................................................... 29C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 31C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 31C.2.3.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 32C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 36

    C.2.4.Complicaiileastmuluibronic(subiectulprotocoalelorseparate)............................................................... 36C.2.5.Striledeurgen.......................................................................................................................................... 37C.2.6.FormeleparticularedeAB............................................................................................................................ 37

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 40

    D.1.Instituiiledeasistenmedicalprimar........................................................................................................ 40D.2.Instituiile/seciiledeasistenmedicalspecializatdeambulator................................................................ 40D.3.Instituiiledeasistenmedicalspitaliceasc:seciideboliinternealespitalelorraionale,municipale,republicane................................................................................................................................... 41D.4.Instituiiledeasistenmedicalspitaliceasc:secii/paturidepneumologiealespitalelorraionaleimunicipale;seciideftiziopneumologieialergologiealespitalelorrepublicane.................................................. 42

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 43

    ANEXE........................................................................................................................................................................45Anexa 1. Triggerii astmului bronic........................................................................................................................45Anexa 2. Medicamentele antiastmatice................................................................................................................... 47Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie (astm bronic)................................................................. 49

    Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronic.......................................................................................................... 50Anexa 5. Recomandri pentru implementarea metodelor de investigaii i de tratamentn conduita pacienilor cu astm bronic................................................................................................... 58

    BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 59

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    5/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    AB astmbronicAINS antiinamatoarenesteroidieneAL antagonitideleucotriene

    AMU asistenmedicaldeurgenAnti IgE antiimunoglobulineEBAAR bacilalcoolo-acidorezistentBPCO bronhopneumopatiecronicobstructiv

    2-A-DSA

    2-agonistcuaciunerapid

    CS glucocorticosteroiziCSI glucocorticosteroiziinhalatoriCT/HRCT tomograecomputerizat/tomograecomputerizat

    spiralat(high resolution computed tomography)CV/VC capacitatevital/vital capacityEcoCG ecocardiograe

    FCC frecvenacontraciilorcardiaceFR frecvenamicrilorrespiratoriiIgE imunoglobilinEIRA insucienrespiratorieacuti. v. intravenosPaCO

    2/ PaO

    2 presiuneparialabioxiduluidecarbon/oxigenuluinsngelearterialPEF/ debitexpiratordevrf(peak expiratory ow)SaO

    2 saturaiecuoxigenasngeluiarterialsistemicSATI seciaanestezieiterapieintensivVEMS/ FEV

    1 volumexpiratormaximnprimasecund/forced expiratory volume in 1 sec

    PREFAAcestprotocolafostelaboratdegrupuldelucrualMinisteruluiSntiialRepublicii

    Moldova(MSRM),constituitdinspecialitiicatedreiMedicininternnr.1aUniversitiideStatdeMediciniFarmacieNicolaeTestemianu,ncolaborarecuProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare,nanatdeGuvernulSUAprinCorporaiaMillenium Challenge CorporationiadministratdeAgeniaStatelorUnitealeAmericiipentruDezvoltareaInternaional.

    Protocolulnaionalesteelaboratnconformitatecughidurileinternaionaleactualeprivindastmulbroniclaadultivaservidreptbazpentruelaborareaprotocoalelorinstituionale.La

    recomandareaMSRM,pentrumonitorizareaprotocoalelorinstituionalepotfolositeformularesuplimentare,carenusuntinclusenprotocolulclinicnaional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul:Astmul bronic la adult

    Exemple de diagnostice clinice:

    1. Astmbronicatopic(extrinsec),intermitent,controlattreapta1.2. Astmbronicnealergic(intrinsec),moderatpersistent,parialcontrolattreapta3.Emzem

    pulmonar.IRII.3. Astmbronicasociat,persistentsever,necontrolattreapta4.Status asthmaticus(data).4. Astmbronicaspirinicsever,necontrolattreapta4.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    6/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    5

    A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46

    A.3. Utilizatorii:

    ociilemedicilordefamilie(medicidefamilieiasistentemedicaledefamilie); centreledesntate(medicidefamilie);

    centrelemedicilordefamilie(medicidefamilie);

    instituiile/seciileconsultative(ftiziopneumologi);

    asociaiilemedicaleteritoriale(medicidefamilieiftiziopneumologi);

    seciiledeboliinternealespitalelorraionale,municipaleirepublicane(mediciinterniti);

    seciile/paturiledepneumologiealespitalelorraionaleimunicipale(ftiziopneumologi);

    seciadeftiziopneumologieaIMSPIFPChirilDraganiuc(ftiziopneumologi);

    Not:Protocolullanecesitatepoateutilizatidealispecialiti.

    A.4. Scopurile protocolului

    1. Asporiproporiapacienilorastmaticicudiagnosticuldeastmbronicstabilit.

    2. Asporicalitateaexaminriicliniceiaceleiparacliniceapacienilorastmatici.

    3. Asporinumruldepacieniastmatici,carebeneciazdeeducaiendomeniulastmuluibronic,ninstituiiledeasistenmedicalprimar.

    4. Asporinumruldepacienilacareseasiguruncontroladecvatalastmuluibronicn

    condiiiledeambulatoriu.

    A.5. Data elaborrii protocolului:aprilie2008

    A.6. Data urmtoarei revizuiri:aprilie2010

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

    Numele Funcia deinutDr.VictorBotnaru,doctorhabilitatnmedicin,profesoruniversitartel.:205-507

    ef catedr Medicin intern nr.1, USMF NicolaeTestemianu,specialistprincipalinternistalMS

    Dr.DoinaRusu,doctornmedicintel.:205-507

    asistentuniversitar,catedraMedicininternnr.1,USMFNicolaeTestemianu

    Dr. Larisa Procopiin, doctor nmedicin,confereniar-cercettor

    eflaboratorAlergologieiImunologieClinic,IMSPIFP

    Dr.OxanaMunteanutel.:205-507

    asistentuniversitar,catedraMedicininternnr.1,USMFNicolaeTestemianu

    Dr.ElenaMaximenco,MPH expertlocalnsntatepublic,ProgramulPreliminardearalFonduluiProvocrileMileniuluipentruBunaGuvernare

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    7/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    6

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituieiPersoana responsabil -

    semntura

    CatedraMedicininternnr.1USMFNicolaeTestemianu

    SocietateaInternitilordinRM

    AsociaiaMedicilordeFamiliedinRM

    Comisiatiinico-MetodicdeprolMedicinintern

    AgeniaMedicamentului

    ConsiliuldeexperialMinisteruluiSntii

    ConsiliulNaionaldeEvaluareiAcreditarenSntate

    CompaniaNaionaldeAsigurrinMedicin

    A.8. Deniiile folosite n document

    Astm bronic: inamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule(eozinole, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, bre musculare netede etc.) i amediatorilor,careaparela indiviziicuosusceptibilitategeneticisemanifestprinobstruciebronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament, i n care sindromul dehiperreactivitatebroniclavariaistimuli.Dinpunctdevedereclinicastmulbronicsemanifestprinaccesededispnee,tuse,wheezing.

    Astm bronic extrinsec (alergic, atopic):formdeastmgeneratdesensibilizareladiverialergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produi chimici). Este asociat cu antecedentepersonalesaufamilialedebolialergice(rinit,urticrie,eczem).

    Astm bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic: formdeastmmanifestat,deobicei,la

    persoaneleadulte,frantecedentedebolialergice.Astm bronic profesional: formdeastmprovocatdeexpunerealaunagentntlnitn

    mediulprofesional.

    Astm bronic provocat de efort zic: formdeastmncarebronhospasmulaparenurmaunuiefortzic,deobiceipeste5-10minutedupntrerupereaefortului(foarterarnmomentulefortului).

    Astm bronic tusiv: form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomuldominant(uneoriunicul)estetuseaneproductiv,chinuitoare(spastic),cuoevoluierecurentidominantnocturn.

    Astm bronic aspirinic(astm de intoleran la Acidul acetilsalicilic i la AINS):formclinic particular de astm, caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de AcidacetilsalicilicsaudealteAINS.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    8/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    7

    Exacerbare a astmului (atac astmatic, acutizare a astmului): agravare progresivaastmuluin ore sau nzile(repetareacrizelor laun intervalmultmaiscurtdectnaintea deexacerbaresauagravareasimptomelor);substratulestereprezentat,nprincipal,deamplicareaprocesuluiinamatorbroniccubronhospasmpersistentivariabil.

    Criz astmatic (acces de astm): apariie/agravare brusc (paroxistic) a simptomelorastmaticenabsenasaunprezenaunuifactordeclanator.

    Persoane adulte:persoanecuvrstaegalsaumaimarede18ani.

    Puls paradoxal:reducerealainspirapresiuniiarterialesistolice(msuratcutonometrul)cumaimultde10mm Hg(variaianormalapresiuniiarterialenfunciedefazelerespiraieiind10mm Hg).

    Reversibilitate: cretere rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dupinhalareaunuibronholiticcuaciunerapid(deexemplu,200-400gsalbutamol)sauoamelioraremailentafuncieipulmonare,manifestatpestectevazilesausptmni,dupindicareaunui

    tratamentdesusinereadecvat(deexemplu,CSI).Stare de ru astmatic (termeni mai vechi: astm acut grav, ru astmatic, status

    asthmaticus, stare de mal astmatic): complicaieaastmului,oformspecialdemanifestare:unaccesastmaticdeodeosebitgravitate,delungdurat,peste24deore(sauaccesesevererepetatecaredureazmaimulteore),nonrespondentlatratamentulbronhodilatatoruzual,administratndozeadecvateicareestensoitdetulburrigazimetrice,cardiocirculatoareineurologice.

    Screening: examinareapopulaieinscopdeevideniereauneipatologiianumite.

    Trigger(factor declanator):factorderiscnapariiaacceselorastmatice.

    Variabilitate:variaienexprimareasimptomeloria indicilorfuncieipulmonarentr-o

    anumitperioaddetimp.Wheezing:respiraieuiertoareaudibilladistan(nexpir,uneoriininspir).

    Recomandabil: nupoart un caracter obligatoriu. Decizia va luat de medic pentruecarecazindividual.

    A.9. Informaia epidemiologic

    Astmulesteunadintrecauzeleprincipalealemorbiditiicroniceialemortalitiidinntreagalume.OMSestimeazc,nlume,sunt300demilioanedepersoanecuastmbronic[10].

    Astmulbronicestemaifrecventnrileindustrialdezvoltate,nspecialnceledinEuropaidinAmericadeNord.

    Astmulestemaifrecventncopilrie(formaalergic)idup40deani(formanonalergic).

    Incidenaestede3-6%dinpopulaiageneral,ntoatlumea[6,10].

    Prevalenaglobalaastmuluibronicvariazndiferiteridela1%pnla18%[1,6,10].

    Seestimeazcastmulbroniccauzeaz250000dedeceseanualnntreagalume[10].

    Ratamortalitiinastmesteapreciatnprezentntre2i4cazurila100000depopulaieanual[1,3,6].

    SeestimeazcnRepublicaMoldovaarpeste160miideastmatici(aproximativ4,0%dinpopulaie)[3].

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    9/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    8

    B.PARTEAGENERAL

    B.1.

    Niveldeasistenmedicalprimar

    Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modalitiicondiiiderealizare)

    I

    II

    III

    1.

    Pro

    laxia

    1.1.Prolaxiaprimara

    astmuluibronic

    Preven

    ireaprimaraastmuluideocamdatnuesteposibil,

    darsecerceteazmaimulteipotezedeperspectiv[6].

    Exist

    probecarearatcexpunerea

    lafumuldeigar,

    nainte

    idupnatere,faciliteazapariiaunorafeciuni

    respira

    torii[13].

    Obligator

    iu:

    Prevenireasensibilizriilapersoanele

    predispuse.

    Evitareafumatuluiactiviceluipasiv.

    1.2.Prolaxiasecundara

    astmuluibronic

    Mico

    rareanumruluideexacerbri[6].

    Evitarea

    contactuluicualergenulrespectiv(anexa1).

    Imunoterapiaspeciccualergeni(cas

    eta28).

    2.

    Scre

    ening-ul

    C.2.2

    Depistarea

    precoce

    a

    pacienilor

    cu

    astm

    bronic

    (interm

    itentsauuorpersistent)vapermiteevitarea

    formelorseverendezvoltareaABireducereanumrului

    deinva

    lidizri[1,6].

    Obligator

    iu:

    Persoanelorcuobstruciebronic.

    Recomandabil:

    Persoanelorcu:

    tuserecurent;

    tusep

    ersistent;

    respiraieuiertoareninfeciilerespiratorii

    (caseta5).

    3.

    Diag

    nosticul

    3.1Sus

    pectarea

    diagnosticuluideAB

    C.2.3.1

    C.2.3.4

    AlgoritmulC.1.1

    Anamn

    ezapermitesuspectareaAB

    lapersoanelecu

    simpto

    mesugestivedeobstruciebronic[2,3].

    Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil

    estesemnalatnmajoritateacazurilor

    [2,3].

    PEF-m

    etriapermiteapreciereaobstru

    cieibronicen

    Obligator

    iu:

    Anamn

    eza(casetele9,

    10,

    11).

    Examenulzic(caseta12).

    Examenulparaclinic(caseta14).

    Hemo

    leucograma.

    Puls-o

    ximetria.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    10/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    9

    I

    II

    III

    cabinetulmediculuidefamilieila

    domiciliu(desine

    stttor)[2,3].

    Testul

    cu2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta

    PEF-m

    etria[2,3].

    PEF-m

    etria.

    Testulcubronhodilatator.

    ECG.

    Examenulradiologicalcutieitoracicen2incidene

    (laprimavizitsaulasuspectareaunei

    complicaii).

    Analizageneralasputei.

    AnalizasputeilaBAAR.

    Diagno

    sticuldiferenial(casetele15,1

    6).

    Evaluareaseveritiiboliiiapreciereanivelului

    decont

    rol(casetele3,

    4;tabelele1,2)

    .

    3.2.nd

    reptareala

    ftiziopulmonologi/

    sauspitalizareapentru

    conrm

    areadiagnosticuluide

    astmbronic

    C.2.3.5

    Consultaialaftiziopulmonologeste

    recoma

    ndabilpacienilor:

    cuA

    Bprimardepistai;

    cud

    icultidediagnostic;

    cuA

    Bnecontrolat.

    Evaluareacriteriilordespitalizare(case

    tele17,

    18).

    4.Tratamentul

    C.2.3.6

    4.1.

    Tratamentul

    nefarm

    acologic

    Modi

    careastiluluideviapermiteev

    itareaexacerbrilor

    imeninereasubcontrolalAB[1,9].

    Obligator

    iu:

    Acordareadeasisteneducaional

    bolnavuluii

    familieiacestuia(caseta19,anexa3).

    Identic

    areaireducereafactorilorderisc(anexa1).

    4.2.

    Tratamentulmedicamentos

    AlgoritmulC.1.2

    4.2.1.T

    REAPTA1

    Tratam

    entulse

    recomand

    pacien

    ilorcare

    nu

    au

    administratanteriormedicaiedecontrolicaremanifest

    simpto

    mealeABepisodicntimpulzilei,peperioade

    scurtedetimpcorespunztornoiuniid

    eastmcontrolat[6].

    Medicaii

    lezilnicedecontrolalABnusuntnecesare.

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen(decriz):

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    11/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    10

    I

    II

    III

    Opiunidealternativ:

    -

    anticolinergiceinhalatorii;

    -

    2-

    agonitiperorali;

    -

    teo

    linedescurtdurat

    (ca

    setele21,

    22,

    23,anexa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta1)nuasiguruncontroladec

    vatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste

    2-4sp

    tmni).

    4.2.2.T

    REAPTA2

    Tratam

    entulserecomandpacienilorcusimptomede

    astmpersistent,carenuauadministra

    tanteriormedicaie

    decontrol[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medica

    iadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Obligator

    iu

    Medica

    iilezilnicedecontrolalAB:

    Doz

    micdeCSI(tabelul5).

    Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:

    -

    AL

    ;

    -

    Teolinretard;

    -

    cro

    mone

    (ca

    setele21,

    22,

    24,anexa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta2)nuasiguruncontroladecv

    atalAB,estenecesarmrireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta

    a3-a(d

    eciziasevaluapeste2-4spt

    mni).

    4.2.3.T

    REAPTA3

    Tratam

    entulserecomandpacienilor

    crora,la

    examenulprimarsestabiletelipsaco

    ntroluluibolii[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    12/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    11

    I

    II

    III

    Obligator

    iu:

    MedicaiilezilnicedecontrolalAB:

    Doz

    micdeCSI(tabelul5)plus2

    -agoniti

    inhala

    toricuduratlungdeaciune

    Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:

    -

    do

    zmicdeCSIplusteolinaretard;

    -

    do

    zmediesaumaredeCSI;

    -

    do

    zmicdeCSIplusAL

    (ca

    setele21,

    22,

    25,anexa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta3)nuasiguruncontroladecv

    atalAB,esterecomandabilconsultaiaftiziopneumologului,

    alergologului

    ndeciziadeaavansalaotreaptsuperioar.

    4.2.4.T

    REAPTA4

    Tratam

    entulserecomandpacienilo

    rcusimptomeale

    bolii,c

    areprezintlipsaunuicontrol

    adecvatalABsub

    tratamentuldetreaptaa3-a[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Obligator

    iu:

    Medicaiilezilnicedecontrolunu

    imaimulte

    medicamente:

    doz

    medie-maredeCSI(tabelul

    5)plus2

    -

    agonitiinhalatoricuduratlungde

    aciune;

    Not:serecomandadministrareainhala

    toarelorcuo

    combinaie

    stabilaacestordougrupe

    depreparate,

    pentruobinereauneicomplianemaibune

    latratament.

    altrei

    leapreparatnterapiadecontrol:

    -

    Teolinretard;

    -

    AL (ca

    setele21,

    22,

    26,anexa2).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    13/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    12

    I

    II

    III

    Not:

    MajorareadozeideCSI(deladoz

    mediepnladoznalt)lam

    ajoritateapacienilorasigurd

    oaroamplicarenesemnicativaefectului

    clinic,iaradministrareadozelorma

    riesterecomandatdoardeprobcuoduratde1-3luni,nsituaiancareuncontroladecv

    atalABnua

    fostobinutlacombinareaCSIndozemediicuun2-agonistcua

    ciunedelungdurati/saucuunaltreileapreparatnterapi

    adesusinere

    (dee

    xemplu,antileucotrienesauTeolinretard).

    Dactratamentulcurent(treapta4)

    nuasiguruncontroladecvatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa5-ai/sauspitalizarea(casetele

    17,1

    8).

    4.2.5.T

    REAPTA5

    AlgoritmulC.1.3

    Tratam

    entulserecomandpacienilor

    cuABnecontrolat,

    severp

    efundaluldeterapieidetreaptaa4-a[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Obligator

    iu:

    Medicaiilezilnicedecontrol:

    asocie

    realamedicaiadintreaptaa4-

    aaCSpero-

    ralin

    dozemiciadecvate(doarnfor

    melesevere);

    *anti-

    IgEsuplimentaramelioreazcontrolul

    astmu

    luialergic

    (casetele21,

    22,

    27anexa2).

    5.

    Supravegherea

    C.2.3.7

    5.1Sup

    raveghereacu

    reevalu

    areaniveluluide

    control

    alAB

    Obligator

    iu:

    ABcon

    trolat:

    aII-a

    vizitpeste2-4sptmni;

    aIII-a

    vizitpeste1-3luni;

    urmt

    oareleviziteecare3luni(ca

    seta30).

    5.2.Lu

    areadeciziein

    modicareatrepteide

    tratame

    nt

    Conform

    recomandrilor

    de

    majorare

    sau

    de

    reducereatreptei(algoritmul1.2

    ),dupconsultaia

    ftiziopn

    eumologului.

    6.

    Recuperarea

    Conform

    programelorexistentede

    recuperarei

    recoma

    ndrilorspecialitilor.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    14/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    13

    B.2.

    Niveldeasistenmedicalspecializatdeambulator(ftizio

    pneumolog,alergolog)

    Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modalitiicondiiiderealizare)

    I

    II

    III

    1.

    Dia

    gnosticul

    1.1.Co

    nrmarea

    diagnosticuluideAB,

    aprecie

    reaniveluluide

    control

    albolii,evaluarea

    gradulu

    ideseveritatea

    exacerbrii

    C.2.3.1

    -C.2.3.4

    AlgoritmulC.1.1

    Anamn

    ezapermitesuspectareaAB

    lapersoanelecu

    simpto

    mesugestivedeobstruciebronic[2,3].

    Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil

    estesemnalatnmajoritateacazurilor

    [2,3].

    PEF-m

    etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen

    cabinetulmediculuidefamilieila

    domiciliu(desine

    stttor)[2,3].

    Laspirograesevaapreciagradulireversibilitatea

    obstrucieibronice[2,3].

    Testulcu

    2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta

    PEF-m

    etriaispirograa[2,3].

    Obligatori

    u:

    Anamn

    eza(casetele9,1

    0,1

    1).

    Examenulzic(caseta12).

    Examenulparaclinic(caseta14).

    Hemo

    leucograma.

    Puls-o

    ximetria.

    PEF-m

    etria.

    Spirograa.

    Testulcubronhodilatator.

    ECG.

    Exam

    enulradiologic

    alcutieitoracice

    n

    2

    incide

    ne(lavizitaprimarsaulasuspectareaunei

    complicaii).

    Analizageneralasputei.

    AnalizasputeilaBAAR.

    IgEtotaleispecice.

    Diagno

    sticuldiferenial(casetele15,1

    6).

    Evaluareagraduluideseveritateaboliiiaprecierea

    niveluluidecontrol(casetele3,

    4,

    tabe

    lele1,

    2).

    Recomandabil:

    Bronho

    scopia.

    EcoCG

    .

    *Body-pletismograa.

    ConsultaiaalergologuluipentrupacieniicuAB

    atopic.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    15/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    14

    I

    II

    III

    2.

    Trat

    amentulladomiciliuvaefectuatsubsupraveghereamed

    iculuidefamilie.

    C.2.3.6

    2.1.

    Tratamentul

    nefarm

    acologic

    Modi

    careastiluluideviapermiteev

    itareaexacerbrilor

    imeninereaunuicontroladecvatalAB[1,9].

    Acordareadeasisteneducaional

    bolnavuluii

    familieiacestuia(caseta19,anexa3).

    Identic

    areaireducereafactorilorderisc(anexa1).

    2.2.

    Tratamentulmedicamentos

    AlgoritmulC.1.2

    2.2.1.T

    REAPTA1

    Tratam

    entulse

    recomand

    pacien

    ilorcare

    nu

    au

    administratanteriormedicaiedecontrolicaremanifest

    simpto

    mealeABepisodicntimpulzile

    i,peperioadescurte

    detimp

    ,ceeacecorespundenoiuniideastmcontrolat[6].

    Medicaia

    zilnicdecontrolnuestenec

    esar.

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Opiunidealternativ:

    -

    anticolinergiceinhalatorii;

    -

    2-

    agonitiperorali;

    -

    teo

    linedescurtdurat

    (ca

    setele21,

    22,

    23,anexa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta1)nuasiguruncontroladec

    vatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa2-a(deciziasevaluapeste

    2-4sp

    tmni).

    2.2.2.T

    REAPTA2

    Tratam

    entulserecomandpacienilorcusimptomede

    astmpersistent,carenuauadministra

    tanteriormedicaie

    decontrol[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medica

    iadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Obligator

    iu

    Medica

    iilezilnicedecontrol:

    Doz

    micdeCSI(tabelul5).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    16/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    15

    I

    II

    III

    Opiunidealternativpentrumedicaiadecontrol:

    -

    AL

    ;

    -

    Teolinretard;

    -

    cro

    mone(casetele21,

    22,

    24,anexa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta2)nuasiguruncontroladecv

    atalAB,estenecesarmrireatratamentuluiterapeuticcutrecerealatreapta

    a3-a(d

    eciziasevaluapeste2-4spt

    mni).

    2.2.3.T

    REAPTA3

    Tratam

    entulserecomandpacienilor,lacaren

    examenulprimar,sestabiletelipsaunuicontroladecvat

    albolii[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

    Obligator

    iu:

    Medicaiilezilnicedecontrol:

    Doz

    micdeCSI(tabelul5)plus2-agoniti

    inhala

    toricuaciunedelungdurat.

    Opiu

    nidealternativpentrumedicaiadecontrol:

    -

    do

    zmicdeCSIplusTeolinretard;

    -

    do

    zmediesaumaredeCSI;

    -

    do

    zmicdeCSIplusAL(casete

    le21,

    22,

    25,

    an

    exa2).

    Not:Dactratamentulcurent(treapta3)nuasiguruncontroladec

    vatalAB,esterecomandabiltratamentuldetreaptaa4-a(deciziasevalua

    peste2-4sptmni).

    2.2.4.T

    REAPTA4

    Tratam

    entulserecomandpacienilo

    rcusimptomeale

    boliic

    areacuzlipsaunuicontrol

    adecvatalAB,n

    tratamentuldetreaptaa3-a[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen:

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    17/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    16

    I

    II

    III

    Obligator

    iu:

    Medicaiilezilnicedecontrol:unui

    maimulte

    medicamente

    doz

    medie-maredeCSI(tabelul

    5)plus2

    -

    agonitiinhalatoricuduratlungde

    aciune

    Not:esterecomandabiladministrareainhalatoarelorcu

    ocombinaiestabilaacestordougrupe

    depreparate,

    nobinereauneicomplianemaibunelatratament.

    altrei

    leapreparatnterapiadecontrol:

    -

    Teolinretard;

    -

    AL

    (casetele21,

    22,

    26,anexa2).

    Not:

    MajorareadozeideCSI(deladoza

    mediepnladozamare)lamajoritateapacienilorasigurdo

    arointensicarenesemnicativaefectului

    clinic,iaradministrareadozelormariesterecomandatdoardeprobcuoduratde1-3luni,cnd

    controlulABnuafostobinutlacombinarea

    CSI,

    ndozemedii,cuun2-agonist

    cuduratlungdeaciunei/sa

    ucuunaltreileapreparatnterapiadesusinere(deexemplu,antileucotriene

    saut

    eolinretard).

    Dactratamentulcurent(treapta4)

    nuasiguruncontroladecvatalAB,recomandaitratamentuldetreaptaa5-ai/sauspitalizarea(casetele

    17,1

    8).

    2.2.5.T

    REAPTA5

    Tratam

    entulserecomandpacienilorcuABnecontrolat,

    sever,pefundaldeterapiedetreaptaa

    4-a[6].

    Obligator

    iu,

    ntimpulaccesului

    Medicaiadeurgen

    2-agonitiinhalatoricuoaciunerapid

    Obligator

    iu:

    Medicaiilezilnicedecontrol:

    asocie

    realamedicaiadintreaptaa4-

    aaCSpero-

    ralin

    dozemiciadecvate(doarnfor

    melesevere);

    *anti-

    IgEsuplimentaramelioreazcontrolul

    astmu

    luialergic(casetele21,

    22,

    27anexa2)

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    18/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    17

    I

    II

    III

    3.

    Deciziatratament

    staion

    arversustratament

    ambulatoriu

    Determ

    inareanecesitiidespitalizare

    [3].

    Criteriidespitalizare:

    ABpar

    ialcontrolatiABnecontrolat.

    Crizesevere.

    Apariiacomplicaiilor.

    Bolico

    ncomitentesevere/avansate.

    Determ

    inareagraduluideincapacita

    tedemunc

    (casetele17,

    18).

    4.

    Trat

    amentulncondiii

    deambulatoriu

    Estein

    dicatpacienilorcuABcontro

    lat/parialcontrolat

    [6].

    Ajusta

    reatratamentuluipentruasigurarea

    controluluiAB.

    Corijar

    eatratamentuluinfunciedecau

    zarezistenei.

    Interveniieducaionalepentrusnta

    te.

    5.

    Supravegherea

    temp

    orar

    Obligator

    iu:

    Complicaiileacute.

    Strile

    deurgen.

    Cazuri

    derezistenlatratament(caseta30).

    B.2.1.N

    iveldeasistenmedical

    specializatdeambulator(alergolog)

    2.1.1.D

    iagnosticul

    Conrm

    area

    diagnosticului

    deAB

    atopiciaprecierea

    niveluluidecontrolalbolii

    C.2.3.1

    -C.2.3.4

    AlgoritmulC.1.1

    Anamn

    ezapermitesuspectareaABa

    topiclapersoanele

    cuantecedentepersonalesaufamilialedebolialergice

    (rinit,

    urticrie,eczem)isimptomesugestivede

    obstruciebronic[2,3].

    Sindromulzicclasicdeobstruciebronicreversibil

    estesemnalatnmajoritateacazurilor

    [2,3].

    PEF-m

    etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen

    cabinetulmediculuidefamilieila

    domiciliu(desine

    stttor)[2,3].

    Laspirograesevaapreciagradulireversibilitatea

    obstrucieibronice[2,3].

    Testulcu

    2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta

    spirograa[2,3].

    Obligator

    iu:

    Anamn

    eza(casetele9,

    10,

    11).

    Examenulzic(caseta12).

    Examenulparaclinic(caseta14).

    Hemo

    leucograma.

    Exam

    enulgeneralalsputei.

    Puls-o

    ximetria.

    PEF-m

    etria.

    Spirograa.

    Testulcubronhodilatator.

    Testelecutanatecualergeni(tabelul4).

    ECG.

    Exam

    enulradiologicalcutieitoracicen2inci-

    dene

    (lavizitaprimarsaulasuspectareaunei

    complicaii).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    19/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    18

    I

    II

    III

    AnalizasputeilaBAAR.

    IgEto

    taleispecice.

    Diagno

    sticuldiferenial(casetele15,1

    6).

    Evaluareagraduluideseveritateaboliiiaprecierea

    niveluluidecontrol(casetele3,

    4;tabelele1,

    2).

    Recomandabil:

    Testele

    deprovocarecuacetilcolin,m

    etilcolin.

    Testuldeefort.

    2.1.2.T

    ratamentul

    Red

    ucereanumruluideexacerbr

    i[6].

    Imunoterapiaspecic(caseta28,

    tab

    elul6).

    B.3.

    Niveldeasis

    tenmedicalspitaliceasc

    Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (m

    odalitiicondiiiderealizare)

    I

    II

    III

    1.

    Spitalizarea

    Atin

    gereaiasigurareaunuicontroladecvatalAB.

    Criteriiled

    espitalizarenseciiledepro

    lterapeutic

    general,Pn

    eumologie(niveluriraional,m

    unicipal):

    ABparialcontrolatiABnecontrolat.

    Exacerb

    risevere.

    Dezvolta

    reacomplicaiilor.

    Boliconcomitentesevere/avansate.

    Determin

    areagraduluideincapacitatedemunc.

    SATI(caseta18).

    SeciilePne

    umologie,A

    lergologie(nivelrepublican)

    Cazurile

    ncarenuesteposibilstabilireadiagnosti-

    culuii/s

    auasigurareaunuicontroladecvatalAB,la

    nivelraio

    nal(municipal).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    20/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    19

    I

    II

    III

    2.

    Dia

    gnosticul

    AlgoritmulC.1.1

    2.1.Co

    nrmareadiagnosticu-

    luideAB,apreciereanivelu-

    luidecontrolalbolii,evalu-

    areagraduluideseveritatea

    exacerbrii

    C.2.3-C

    .2.3.4

    Anamn

    ezapermitesuspectareaAB

    lapersoanelecu

    simpto

    mesugestivedeobstruciebronic[2,3].

    Sindromulzicclasicdeobstruciebr

    onicreversibil

    estesemnalatnmajoritateacazurilor

    [2,3].

    PEF-m

    etriapermiteapreciereaobstrucieibronicen

    cabinetulmediculuidefamilieilad

    omiciliu(desine

    stttor)[2,3].

    Laspirograesevaapreciagradul

    ireversibilitatea

    obstrucieibronice[2,3].

    Testulc

    u

    2-agonist(testulbronhodilatator)vacompleta

    PEF-m

    etriaispirograa[2,3].

    Obligatoriu

    :

    Anamneza(casetele9,

    10,

    11).

    Examenu

    lzic(caseta12).

    Examenu

    lparaclinic(caseta14).

    Hemole

    ucograma.

    Puls-ox

    imetria.

    PEF-metria.

    Spirograa.

    Testulc

    ubronhodilatator.

    ECG.

    IgEtota

    leispecice.

    Examen

    ulradiologicalcutieitoracicen

    2incidene

    (lavizitaprimarsaulasuspectareauneicomplicaii).

    Analiza

    sputeilaBAAR.

    Analiza

    generalasputei.

    Diagnost

    iculdiferenial(casetele15,16

    ).

    Evaluareagraduluideseveritateabolii

    iaprecierea

    nivelului

    decontrol(casetele3,

    4,

    tabelele1,

    2).

    Recomandabil:

    Bronhoscopia.

    EcoCG.

    *Body-pletismograa.

    Gazimetriasngeluiarterial.

    Evaluareaechilibruluiacido-bazic.

    Consultaiilespecialitilor(neurolog,

    otorinola

    ringolog,nefrolog,endocrinolo

    getc.).

    Investiga

    iilelarecomandareaspecialit

    ilor.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    21/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    20

    I

    II

    III

    2.3.Co

    nrmareaABrezistent

    latratamentcuevidenierea

    cauzelo

    r

    Obligatoriu

    :

    Deatrasate

    niala:

    Aderarea

    precarlatratament.

    Eeculn

    modicareastiluluidevia.

    Utilizarea

    medicamentelorcuefectdebr

    onhospasm.

    Diagnosti

    culalternativ.

    3.

    Tratamentulmedicamentos

    C.2.3.6

    Exacerbareaastmuluibronic,laoricetreaptde

    tratament,nfunciedeniveluldecontrolne

    cesittratamentulexacerbriinstaionar

    (AlgoritmulC.1.3

    ),cuapreciereaulterioaraniveluluidecontroli

    cumodicareaschemeidetratament(AlgoritmulC1.2

    ).

    Gradul

    deseveritateaexacerbriiAB

    variazdelagraduorpnlaextremdesever,curiscvital,ipoatecondiionatdeunalergensaude

    asociereauneiinfeciivirale.

    4.

    Exte

    rnareansoit

    dendreptarepentru

    tratam

    entisupraveghere

    continu,nivelprimar

    Obligatoriu

    :

    Extrasulvaconine:

    Recoman

    driexplicitepentrupacient.

    Recoman

    dripentrumediculdefamilie

    (caseta29).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    22/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    21

    C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

    C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic

    Simptome astmatice

    Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie

    S irometria + test bronhodilatator

    Cretere VEMS > 12% (reversibilitate)

    indiferent de valoarea iniial

    VEMS > 80% fr

    reversibilitate

    Test de efort nestandardizat

    Spirometrie la 5-10 minute dup efortDiagnosticul:

    astmScdere VEMS > 12% u scade VEMS > 12%

    Diagnosticul:

    astm

    Administrare de 2-A-DSA, monitorizare,

    retest bronhodilatator

    Dia nostic diferen ial

    Variabilitate PEF > 20%sau test bronhodilatator

    pozitiv

    Variabilitate PEF < 20% sautest bronhodilatator negativ

    Diagnosticul:

    astm

    Diagnostic diferenial

    VEMS < 80% cu reversibilitate

    Dia nostic diferen ial

    Alt boal Suspiciune de astm

    Test terapeutic cu CS inhalator,

    monitorizare

    Dia nostic diferen ial

    Variabilitate PEF > 20% sautest bronhodilatator pozitiv

    Variabilitate PEF < 20% sautest bronhodilatator negativ

    Diagnosticul:

    astmDia nostic diferen ial

    Not: Testelefuncionalenormalenuexcluddiagnosticuldeastmbronic.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    23/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    22

    C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii

    Nivelul de control

    AB controlat

    AB parial controlat

    AB necontrolat

    Exacerbare

    Treptele tratamentului

    Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

    Instruirea pacienilor

    Evitarea factorilor de risc

    2-agonist cu aciune rapid (la necesitate)

    Nu estenecesar

    Doze mici deCSI

    Doze mici de CSI+ 2-agonist cu

    durat lung de

    aciune

    Doze medii saumari de CSI +

    2-agonist cu

    durat lung de

    aciune

    Doze mediisau mari de

    CSI + 2-

    agonist cu

    durat lung

    de aciune

    AL** Doze medii sau

    mari CSI

    AL** Doza minim

    posibil de

    CSper os

    Doze mici de CSI +

    AL

    Teofilin retard AL**

    Doze mici de CSI +

    teofilin retard

    Teofilin

    retard*Anti IgE

    Aciunea terapeutic

    Alegerea volumului minim al medicaiei de

    control care asigur controlul AB

    Analizarea necesitii de majorare a

    volumului de terapie (o treapt mai

    avansat) pentru atingerea unui control

    adecvat al AB

    Majorarea volumului de terapie pn la

    atingerea controlul AB

    Tratamentul exacerbrii

    M

    I

    C

    OR

    A

    R

    E

    M

    A

    J

    O

    R

    A

    RE

    Reducerea volumului Sporirea volumului

    Medicaia

    de control

    de prim

    intenie

    Medicaie

    de control

    alternativ

    *medicamentecenusuntnregistratenRepublicaMoldova.

    **antagonistulreceptoruluisauinhibitorulsintezei.

    Administrareasistematica2-agonitilorcuaciunerapidicuduratlungdeaciune,este

    recomandabilnumaincazuladministrriisistematiceconcomitenteaCSI.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    24/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    23

    C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severei al strii de ru astmatic

    Evaluarea iniial a strii pacientului:

    Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2,gazele sangvine la pacienii extrem de gravi).

    Terapia iniial:

    Oxigenoterapie pn la obinerea SaO2 90%. Inhalarea nentrerupt a unui 2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or (nebulizare continu sau 2 pufuri - fiecare 20

    de minute). n lipsa rspunsului imediat sau dac pacientul a administrat recent CSper os, sau dac este o criz sever

    administrarea CS sistemici.

    Evaluarea repetat a strii pacientului peste o or:

    Examenul fizic, PEF, SaO2; la necesitate alte analize.

    Exacerbare sever, status astmaticus:

    Exacerbare moderat: Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpulcrizei. PEF 60-80% de la prezis.

    Examenul fizic: simptome moderatexprimate, participarea muchilor auxiliarin respiraie.

    PEF < 60% de la prezis. Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea

    foselor supraclaviculare.Tratamentul:

    Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei. Oxigenoterapie. Tratamentul: Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat

    anticolinergic, fiecare 60 de minute. Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat anticolinergic.

    n cazul rspunsului pozitiv, continuareatratamentului 1-3 ore.

    CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos.

    A recierea re etat a strii este 1-2 ore

    Rspunsul incomplet la tratament timp de 1-2 ore:

    Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab

    exprimate pn la moderate. PEF < 60% de la prezis. SaO2 nu se amelioreaz.

    Transferul n seciile de urgen:

    Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist unui

    preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos. Monitorizarea PEF, SaO2, a pulsului.

    Rspunsul adecvat la tratament timp de 1-2 ore:

    Ameliorarea se menine pe parcursul a 60min de la ultima administrare amedicamentelor.

    Examenul fizic: norma lipsete detresarespiratorie.

    PEF > 70% de la prezis. SaO2 > 90%.

    Rspunsul neadecvat la tratament

    timp de 1-2 ore: Prezena factorilor de risc

    vital. Examenul fizic: simptome

    exprimate, somnolen,sopor.

    PEF < 30% de la prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg.

    Transferul n SATI:

    Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist

    unui preparat anticolinergicAmeliorarea: criterii de externare

    CS sistemici. PEF > 60% de la prezis.

    Posibil metilxantine,teofiline i.v.

    Meninerea efectului la terapieinhalatorie sauper os.

    Tratament n condiii de domiciliu:

    Continuarea tratamentului cu 2 agonistinhalator. Discutarea indicrii CSper os. Revederea indicrii preparatelor

    inhalatorii combinate. colarizarea pacientului: administrarea

    corect a medicaiei, revederea planuluide tratament, supravegherea strict amedicului.

    Evaluarea repetat a strii pacientului

    Rspunsul inadecvat la tratament:

    Transferul n secia de reanimare i terapieintensiv.

    Rspunsul incomplet la tratament timp de 6-12 ore:

    Transferul n secia de reanimare i terapieintensiv n caz de lips a efectului timp de 6-12Evaluarea regulat a strii pacientului

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    25/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    24

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

    C.2.1. Clasicarea astmului bronic

    Caseta 1.Clasicarea AB conform CIM (revizia a X-a):Astmulcupredominenaalergic.

    Astmulbronicnealergic.

    Astmulbronicasociat.

    Astmulbronicfrprecizare.

    Statusdemalastmatic(status asthmaticus).

    Caseta 2.Forme clinice particulare ale AB:

    Astmulbronicprovocatdeefortzic.

    Astmulbronictusiv.Astmulbronicprofesional.

    Astmulbronicaspirinic.

    Caseta 3.Clasicarea AB n funcie de gradul de severitate(tabelul 1):

    Astmulbronicintermitent.

    Astmulbronicpersistentuor.

    Astmulbronicpersistentmoderat.

    Astmulbronicpersistentsever.

    Not:

    Clasicareanfunciedegraduldeseveritate,aplicatanterior,ianconsideraiegravitateasimptomelor, gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul demedicamente(tabelul 1).

    Tabelul 1. Clasicarea astmului bronic n funcie de gradul de severitate

    Tipul AB Crize de astm Accese nocturne

    PEF sau

    VEMSVariabilitate

    a PEF

    Intermitent1datpesptmn

    60-80%>30%

    Persistent sever Permanent.Activitateziclimitat. Frecvente 60%>30%

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    26/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    25

    Caseta 4.Clasicarea AB n funcie de nivelul de control(tabelul 2):

    Astmulbroniccontrolat.

    Astmulbronicparialcontrolat.

    Astmulbronicnecontrolat.

    Not: DeinghidurileanterioareafostpropusclasicareantrepteaABnfunciedegraduldeseveritate, acesta sepoate modica ntimpidepinde nunumai degravitateabolii, dar iderspunsullatratament.Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic esterecomandat clasicarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic(tabelul 2).

    Tabelul 2. Clasicarea astmului bronic n funcie de nivelul de control

    Criterii Controlat Parial controlat Necontrolat

    Simptome diurneLipsesc2episoade/sptmn

    >2episoade/sptmn

    3saumaimultedincriteriiledeastmparialcontrolatprezentenorice

    sptmn

    Limitareaactivitilor

    Lipsete Prezent

    Simptome noc-turne

    Lipsesc Prezente

    Utilizare demedicaie deurgen

    Lipsete2episoade/sptmn

    >2episoade/sptmn

    Funciepulmonar (PEFsau VEMS)

    Normal Indici micorai (

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    27/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    26

    Caseta 7.Procedurile de diagnostic n AB:

    Anamneza. Examenulclinic. Examenulradiologicalcutieitoracice.

    PEF-metria. Spirograacutestefarmacologice. Investigaiiledelaboratoriparaclinice.

    Caseta 8.Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic:

    Determinareagraduluideseveritateaobstrucieibronice,reversibilitateaivariabilitateaei. Investigareaobligatorieprivindfactoriiderisc(anexa 1)iacondiiilorcliniceasociate. Evaluareastatusuluialergic. Determinareareactivitiibronicepentrupacientulcuofunciepulmonarnlimitelenormei.Alctuireaplanuluideinterveniepentruopersoananumit,pentruuntermenscurt(1-3

    luni)ipentruuntermenlung.

    C.2.3.1. Anamneza

    Caseta 9.ntrebri utile pentru diagnosticul de astm bronic:

    Aavutpacientulepisoadede wheezing,inclusivepisoaderepetate? Arepacientulsausimteotussuprtoarepetimpulnopii? Prezintwheezingsautusedupunefortzic? Acuzpacientulepisoadedewheezingitusedupexpunerealaalergenesaupoluanidinaer? Acuzpacientulepisoadedewheezingdupsuportareauneiinfeciirespiratorii?

    Pacientulaavutrcelicarecoboarlapieptsaudureazmaimultde10zilessevindece? Simptomelepacientuluisuntamelioratedeuntratamentantiastmatic?

    Caseta 10.Recomandrile n evaluarea antecedentelor personale i celor heredocolaterale:

    Prezenaepisoadelordedispnee,wheezing,tuseideopresiunetoraciccuevaluareadurateiiacondiiilordeameliorare.

    Antecedenteleheredocolateraledeastmbronic. Factoriiderisc:fumuldeigar;alergeniiderivaidinprafuldincas(acarieni);alergeniiderivaidelaanimalelecublan;alergeniiderivaidelagndaciidebuctrie;polenulimucegaiuldinexterior;activitilezice;medicamentele.

    Simptomeleastmaticesemanifestconcomitent(opresiuneatoracicestemaipuinconstant)iaucomun:variabilitateantimp(manifestriepisodice):semanifestsauseagraveaznprezenasaunabsenaunuifactordeclanator;seamelioreazsaudisparspontanorincondiiidetratament.declanareapreferenialnocturn;

    declanareanfunciedeunfactordeclanator(efortulzic,expunerealaunalergen,rsulputernic,alergeniprofesionalietc.).

    Factoripersonali,familialiidemediu.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    28/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    27

    Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice:

    Seinstaleazrapidcudispneeexpiratorie,cuexpiraieprelungitiuiertoare( wheezing),cusenzaiepronunatdeopresiunetoracic,lipsdeaer(senzaiedesufocare).

    Duratadela20-30deminutepnlactevaore.

    Sejuguleazspontansaulaadministrarea2-agonitilor,cuaciunerapid. Auunorarpreferenialnocturn. Crizeleaparbruscisetermin,deasemenea,brusc,printr-otusesuprtoare,cueliminarea

    uneisputemucoase,vscoase,perlate,ncantitimici.

    C.2.3.2. Examenul zic

    Caseta 12.Examenul zic n astmul bronic:

    Semneledeafectareasistemuluirespiratorpotlipsi.Inspecia:

    poziiaeznd(ortopnee)cuangajareamuchilorrespiratoriaccesorii;tahipnee.Percutor:hipersonoritatedifuzidiafragmcobort.

    Auscultativ: murmurveziculardiminuat; raluriuscatesibilantepolifonice,diseminate,predominantnexpiraie,care

    eventualsepotauziiladistan(wheezing); ralurironanteiralurisubcrepitantenhipersecreiabronicmaiavansat.

    Not: Lapacieniicuastmbronicdelungdurat,cuobstrucierespiratorieseveriprogresiv,

    dispneeadeefort(eventualitusea),esteprezentintreaccese(crize)dispneeaintercritic,dispneeacontinu,careestecaracteristicastmuluipersistentsever,necontrolati/saunvechit,iestecauzatdeprocesulinamatorcronicsever,lacareseadaugremodelareabronicseveri,nmareparte,ireversibil.

    Caseta 13.Cauzele exacerbrii astmului bronic:Tratamentulbronhodilatatorinsucient.Defectelentratamentuldefond,pentrutermenlung. Infeciilerespiratoriivirale,infeciicuMycoplasma pneumoniaeiChlamydia pneumoniae. Schimbareaclimei.

    Stresul. Expunereprelungitlatriggeri(anexa 1).

    Riscul sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii: careauavutnevoiedeintubaieorotrahealntimpulexacerbrilor; careadministreazdozemarideglucocorticosteroizioralisaucareaurenunatdecurndla

    acesttratament; utilizatoridedozemaride

    2-agonitiinhalatoricuaciunerapid(maimultde1aconde

    salbutamolpelun); cuproblemepsihosocialenantecedente,negareaastmuluiiagravitiilui; cunoncomplianlaplanuldemedicaiepentruastm; cuantecedentedeastmaproapefatal; carenuadministreazpermanentCSI; carenurespectindicaiilemedicului.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    29/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    28

    Tabelul 3.Evaluarea severitii exacerbrilor AB

    Simptomul Uor Moderat SeverIminena de stop

    respiratorDispneea

    (manifestri)

    ntimpul

    mersuluiposibilitatedea

    staculcat

    ntimpul

    vorbiriiprefers

    steaaezat

    nrepaus poziieforat(peezuteaplecatnainte)

    Vorbirea nfraze npropoziii ncuvinteContiena Poateagitat Deregul,agitat Deregul,agitat ConfuzFrecvenarespiraiei

    Crescut Crescut adesea>30/min

    Angajareamuchilorrespiratori

    accesoriicutirajsupraclavicular

    Deobicei,lipsete Deobicei,esteprezent

    Deobicei,esteprezent

    Micritoracoabdominale

    nereasc

    Ralurilesibilante

    Moderatexprimate,adeseadoarlaexpir

    sonore sonore lipsesc

    Puls 120 BradicardiePulsparadoxal Absent

    25mm HgAbsenasugereaz

    epuizareamusculaturiirespiratorii

    PEFn%dinprezis,dupbronhodilatator

    >80% 60-80% 60mm Hg

    < 5 mm Hg

    45 mm Hg:

    posibilIRASaO

    2>95% 91-95%

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    30/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    29

    C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic

    Caseta 14.Investigaiile paraclinice:

    Investigaiile obligatorii:

    PEF-metria.Spirograa/spirometria(ftiziopneumolog,alergolog).Testulcubronhodilatator.Testelecutanatecualergeni(alergolog).Puls-oximetria.Hemoleucograma.Analizageneralasputei.Electrocardiograma.IgEtotaleispecice(ftiziopneumolog,alergolog).Examenulradiologicalcutieitoracicen2incidene(lavizitaprimarsaulasuspectareaunei

    complicaii).

    Investigaiile recomandabile:

    AnalizasputeilaBAAR.Bronhoscopia(ftiziopneumolog).EcoCG.*Body-pletismograa.Gazimetriasngeluiarterial.Evaluareaechilibruluiacido-bazic.Testedeprovocare(deefort,acetilcolin,metacolin).CT/HRCTpulmonar,amediastinului.

    *investigaiicenupotefectuatenRepublicaMoldova.

    Spirograa:

    permiteapreciereagraduluideseveritateidereversibilitateaobstrucieibronice;permitedifereniereadeafeciunilemanifestateprinrestricie.

    PEF-metria:

    permiteapreciereaimonitorizareagraduluideseveritateidereversibilitateaobstrucieibronice;

    formuladecalculaPEF-uluinprocentefadevaloareaprezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%;

    variabilitateacircadianaPEF-uluisecalculeazdupformula:Variabilitatea circadian = 2(PEF vesperal PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X 100%.

    Testele farmacologice:

    testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) valorile spirograce sau ale PEF-metriei

    efectuatela15minutedupinhalareauneidozede2-agonistcuaciunerapidsntcomparate

    cuceleobinutenaintedeinhalare;cretereavalorilorVEMS-ului12%saualePEF-ului20%aratoreversibilitateaobstrucieiiestesugestivpentruastm.

    Testul de efort:

    spirograa(PEF-metria)sefaceiniialila5-10minutedupunefortzicnestandardizat

    (alergaresauexerciiizice),darsucientpentruasporisemnicativfrecvenapulsului(pnla120/min).ScdereadeVEMS12%saudePEF20%estesugestivpentruastm(bronhospasmdeefort).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    31/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    30

    Examenul de sput:

    eozinolele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz Charcot-Layden,sugestivepentruABatopic.

    spiraleleCurschmann(aglomerridemucus).

    Hemogramaaratoleucocitozcueozinolienastmulatopic.

    Imunoglobulinele:

    IgEtotalesericecrescutenastmulatopic;

    dozareadeIgEspecicepentruunanumitalergen.

    Examenul radiologic toracic:

    esteobligatoriudoarlaprimeleaccesecnddiagnosticulnuestedenitivat;ncrizadeastmsemnedehiperinaiepulmonar(diafragmaplatizatcumicrireduse,

    hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea

    coastelor);n astmul sever poate indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax,

    pneumomediastin,atelectaziiprindopuridemucus)sauaafeciunilorasociate(pneumonii,pneumoniteetc.)

    Evaluarea global a schimbului de gaze::

    estenecesarlapacieniicusemnedeinsucienrespiratorie,laceicuSaO2sub90%.

    Teste cutanate cu aplicarea alergenilor:

    scaricarea tegumentar de 4-5 mm, cu aplicarea unei picturi de alergen standard n

    concentraiede5000U/ml(1unitate=0,00001mgazotproteic/1ml).

    Tabelul 4.Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scaricare

    Apreciereatestului

    Semnulconvenional

    Imaginea vizual a reaciei alergice

    Negativ - Esteidenticcutestuldecontrol

    Incert +/- Hiperemielocalfredem

    Slabpozitiv + Edempapuloscudiametrul2-3mmihiperemieperipapularPozitiv ++ Edempapuloscudiametrul>3mm < 5 mmihiperemie

    peripapularIntenspozitiv +++ Edempapuloscudiametrul6-10mm,hiperemieperipapular

    ipseudopodeExageratpozitiv ++++ Edempapuloscudiametrul>10mm,hiperemieperipapular

    ipseudopode

    Not: Apreciereareaciilorsefacepeste20min.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    32/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    31

    C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

    Caseta 15.Diagnosticul diferenial n AB i n alte patologii, nsoite de dispnee i/sau desindrom de hipertransparen pulmonar:

    Insucienaventricularstng(astmcardiac).BPCO.Corpiistrinibronici.Fibrozachistic.Obstruciadecirespiratoriisuperioare.Vasculitelesistemice.Tromboembolismulpulmonar.Carcinoidulpulmonar.Broniolitaacut.Sindromuldehiperventilare.Timusulhiperplastic.

    Caseta 16. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insucienaventricular stng (astmul cardiac):

    Astmulcardiacsurvinelavrstemainaintate(peste40deani).Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insucienei ventriculare stngi:

    infarctmiocardic,hipertensiunearterial,valvulopatii,tulburrideritm,miocarditeetc.Dispneeaparoxisticestemixt,nsoitdetahipneeidetuse.Dispneeaseagraveazlaefortsaunocturn,estezgomotoas.Obiectiv:ortopnee,acrocianoz,tahipnee.Percutor:submatitateuoarnprileinferioarepulmonare.

    Laauscultaiesepercepralurisubcrepitantebilateralposteriorlabaze,uneoriiralurisibilante.Laexamenulcordului:cardiomegalie,tahicardie,ritmdegalop,eventual,semnealeafeciunii

    debaz.Radiologic:desenpulmonaraccentuat,hiluriomogenizate,edemperibronic,liniiKerley.ECGpoateprezentasemnedesuprasolicitareaventricululuistngisemnecaracteristice

    pentruboaladebaz.

    C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

    Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB:

    ABparialcontrolat,necontrolat.Exacerbrimoderateisevere.Instalareacomplicaiilor.Bolileconcomitentesevere/avansate.Determinareagraduluideincapacitatedemunc.

    Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB:

    Deterioraremental.Pulsparadoxal>15-20mm Hg.Hiperinaiepulmonarsever.

    Hipercapniesever>80mm Hg.Cianozrezistentlaoxigenoterapie.Hemodinamicinstabil.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    33/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    32

    C.2.3.6. Tratamentul

    Caseta 19.Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individualdirijat al astmului:

    Asisteneducaionalapacienilor.Determinareascopuluipreconizatncomuncupacientul. Monitorizareastriidesntate:pacientulestenvatscoordonezeapreciereaniveluluide

    controlalABcuprincipalelesemneisimptomealebolii. ApreciereasistematicaniveluluidecontrolalABdectremedic,anecesitiidearevizui

    tratamentulideprinderilepacientului. Stabilireaunuiplanindividualdetratamentformulatnscris,nsoitdeolistcudenumirile

    icudozelemedicamentelorvizatecaretrebuieadministratepermanent(medicaiadecontrol)iacelorcareproducoameliorarerapid(medicaiadeurgen).

    Monitorizareastriidesntateapacientuluinconcordancuinstruciunilescrisepentrumedicaiadecontrolipentruexacerbri.

    Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului:

    Simptomeminimesauinexistente,inclusivsimptomeledepestenoapte. Episoadesaucrizedeastmminime. Lipsavizitelordeurgenlamedicsaulaspital. Solicitareminimdemedicamentedeurgen. Lipsdelimitareaactivitilorziceiapracticriiunorsporturi. Funciepulmonaraproapenormal. Efectesecundareminimesauinexistentecauzatedemedicaie. Prevenireadeceselorprinastm.

    Caseta 21.Principiile generale de tratament medicamentos n AB:

    Medicamenteleadministrateprininhalaresuntpreferabiledatoritindexuluilorterapeuticridicat:concentraiilemaridemedicamentsunteliberatedirectncilerespiratorii,cuefecteterapeuticeputerniceicuunnumrredusdeefectesecundaresistemice.

    Dispozitivelepentrumedicaiaadministratprin inhalare:inhalatoaresubpresiunecudozamsurat,inhalatoarecudozmsuratacionatederespiraie,inhalatoarecupulbereuscat,dispozitivultipturbohaler,dispozitivultipdiskhaler,nebulizatoare.

    Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbiasistemiciefectelesecundarealeglucocorticosteroizilorinhalatori.

    Doutipuridemedicaiesuntindicatencontrolulastmului:medicamente care asigur un controladecvat al astmului,adicprevinsimptomeleicrizele,i medicamente de urgen,administratencriz,cuunefectrapidntratareacrizelorinndeprtareasimptomelor(anexa 2).

    AlegereamedicaieidepindedeniveluldecontrolalAB (tabelul 2)lamomentidemedicaiacurent.

    Dactratamentulcurentnuasiguruncontroladecvatalastmuluiestenecesarindicareauneitrepteavansatedetratament.

    nmeninereaABsubcontroltimpde3luni,sefaceposibilreducereavolumuluimedicaieidecontrol,nscopdestabilireadozelorminimenecesarepentrususinereacontrolului(trecerealaotreaptinferioardetratament).

    nacceseesterecomandatterapiacudozeadecvatede2-agonitiinhalatori,cuoaciunerapid(ncazulncareinhalatoarelenusuntdisponibile,sepoateapelalabronhodilatatoarei.v.sauorale).

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    34/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    33

    ncentreledesntatesaunspitaleseadministreazoxigenpacientuluihipoxemic. Tratamentulcarenu se recomandnaccese:tratamentcusedative;mucolitice;zioterapia;

    hidratarecuunvolumexageratdelichide. Antibioticele nu trateaz crizele, dar sunt indicate pacienilor care, concomitent, acuz

    pneumoniesaualteinfeciibacteriene.

    Tabelul 5.Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi

    MedicamentulDoze mici/24 de ore

    (g)

    Doze medii/24 de ore

    (g)

    Doze mari/24 de ore

    (g)*Beclometazondipropionat

    200-500 >500-1000 >1000-2000

    Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600Fluticazonpropionid 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000

    Not:ToiCSIsecaracterizeazprintr-oecacitateechivalentdozelorechipotente.CSdozaininhalatoareposedaceeaiecacitatecaiCSnpulbere.Pacienii,careadministreaztimpndelungatdozemarideCSI,trebuieconsultaidespecialitipentruaalegeoschemcorectdetratament,cuocombinaieamedicamentelordealternativ.

    Caseta 22.Momentele-cheie ale tratamentului n trepte al AB:

    FiecaretreaptincludevariantealeterapieicarepotservidreptalternativnalegereaterapieidecontrolaAB,deinusuntsimilaredupecien.

    Ecacitateatratamentuluicretedelatreapta1pnlatreapta5;deialegereatratamentului

    dintreapta5depindedeaccesibilitateaidesiguranamedicamentului.Treptele2-5includcombinaiialemedicamentelordeurgenlanecesitatei medicaieide

    controlsistematic.LamajoritateapacienilorcuABpersistent,carenuauadministratanterioruntratamentde

    controlestenecesardeiniiattratamentuldelatreaptaa2-a.Daclaexamenulprimar,nbazasimptomelorABdeterminmlipsaunuicontrol,tratamentul

    ncepecutreaptaa3-a. Pacieniitrebuiesutilizezemedicamentedeurgen(bronholiticecuaciunerapid)laecare

    treapt. UtilizareasistematicamedicamentelordeurgenesteunindicealABnecontrolat,carearat

    necesitateademajorareavolumuluinterapiadecontrol. Reducereasaulipsanmedicamentedeurgenreprezintscopultratamentuluii,nacelai

    timp,esteuncriteriudeecacitate.

    Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1:Este indicat pacienilor:carenuauadministratanteriormedicaiedecontrolicaremanifestsimptomealeABepisodic

    (tuse,ralurisibilante,dispnee2oripesptmn,foarterarcusimptomenocturne).n perioada dintre accese, lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn; sau funcia

    pulmonarestenlimitelenormei Medicaia de urgen:

    recomandat2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid;medicamentele de alternativ pot anticolinergicele inhalatoare,

    2-agonitii orali, cu

    aciunerapid,teolinacuaciunerapid.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    35/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    34

    Medicaia de controlnuestenecesar.

    Not: Cazulapariieimaifrecventeasimptomelorsaunagravriepisodicealestriipacientu-lui,seindicterapiedecontrolsistematic(vezitreapta2sautreptelemaiavansate)suplimen-tarlamedicamenteledeurgenlanecesitate.

    Caseta 24. Tratamentul AB de trepta a 2-a:

    Este indicat pacienilor:cusimptomedeastmpersistent,careanteriornuauadministratmedicaiedecontrol.

    Medicaia de urgen:recomandt

    2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.

    Medicaia de control:recomandatCSIndozemici;dealternativantagonitiideleucotrieneseindiclapacienii:

    carenuacceptsutilizezeCSI;

    cureaciiadversealeCSIgreudesuportat;curinitalergicconcomitent.

    Nu se recomandiniiereaterapieicu:teolinaretard care posed unefect antiinamator minimio ecacitate joasn

    terapiadecontrol,dararemultereaciiadverse;cromonecareauoecacitatejoas,deisedistingprininofensivitatenalt.

    Caseta 25. Tratamentul AB de treapta a 3-a:

    Esteindicatpacienilorcusimptomealebolii,careindiclipsacontroluluiAB,subtratament,conformtreptei1sau2.

    Medicaia de urgen:recomandat

    2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.

    Medicaia de control includeunulsaudoumedicamentepentrucontrolulevoluieibolii:

    dozemicideCSIncombinaiecu2-agonitiiinhalatoricuduratlungdeaciune,

    printr-un singur inhalator cu doze deja stabilite de preparate sau cu dou inhalatoarediferite;

    dozemicideCSIncombinaiecuantagonitiideleucotriene;dozemicideCSIncombinaiecudozemicideTeolinretard;majorareadozeideCSIpnladozemedii.

    DozelemicideCSI,deobicei,suntsucientedatoritefectuluiaditivalacesteicombinaii,

    dozasemajoreaz,dacpeste3-4lunidetratamentnus-aobinutcontrolulAB. MonoterapiacuFormoterol*,Salmeterolnuesterecomandat,eleseutilizeazncombinaie

    cuCSI(Fluticazon,Budesonid).Not:pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI, este recomandabil

    utilizareaspacere-lorpentruintensicareaptrunderiipreparatuluincilerespiratoriiipentrudiminuareareaciiloradverseorofaringiene;

    pacienii,lacarenus-areuitobinereaunuicontrolalABntratamentuldetreaptaa3-a,necesitconsultaiaunuispecialistcuexperienntratamentulAB,pentruexcludereaunuidiagnosticdealternativsauacazurilordeABdiciltratabile.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    36/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    35

    Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a:

    Esteindicatpacienilor,lacaresimptomatologiaaratlipsacontroluluiABntratamentuldetreaptaa3-a.

    Alegereamedicamentuluinterapiadetreaptaa4-adepindedeindicaiileanterioare,treptele2i3.

    Medicaia de urgen:recomandat

    2-agonitiiinhalatoricuaciunerapid.

    Medicaia de control includeunulsaumaimultemedicamentepentrucontrolulbolii:

    CSIndozemediiimarincombinaiecu2-agonistinhalatorcuduratlungdeaciune;

    CSIi2-agonistinhalatorcuduratlungdeaciunei,suplimentar,dozemicide

    Teolinretard.Not:dozelemediiimicideCSI,ncombinaiecuantagonitiideleucotrieneamplicefectul

    clinicmaipuincomparativcombinaieiCSIcuun2-agonistcuduratlungdeaciune;mrirea dozei de CSI (de la doza medie pn la doza mare), la majoritatea pacienilor

    asigurointensicarenesemnicativaefectuluiclinic,iaradministrareadozelormariesterecomandabildoardeprobcuoduratde1-3luni,cndcontrolulABnuafostobinutlacombinareaCSIndozemediicu

    2-agonistcuduratlungdeaciunei/saualtreileapreparat

    nmedicaiadecontrol(deexemplu,antagonitideleucotrienesauTeolinretard);administrareandelungatadozelormarideCSIestensoitdesporirearisculuideefecte

    adverse.

    Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a:

    EsteindicatpacienilorcuABnecontrolat,sever,pefundalulterapieidetreaptaa4-a. Medicaia de urgen:recomandat

    2agonitiiinhalatoricuaciunedescurtdurat

    Medicaia de control include medicamentesuplimentarelatratamentuldetreaptaa4-ancontrolulevoluieibolii:administrarea CS per ospoateamplicaefectultratamentului,darposedefecteadverse

    severe,deaceeatrebuiesseutilizezedoarnformelesevere,necontrolatedeAB,pefundalulterapieidetreaptaa4-a;

    administrarea *anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente faciliteaz un controladecvatalastmuluialergic,atuncicndacestan-apututobinutnbazamedicaieide

    control,inclusivcudozemarideCSIiCSper os.Caseta 28.Imunoterapia specic:

    Esteindicatnumainperioadacndastmulbronicalergicestecontrolat.

    Injectareaalergenuluicudiluiile1:100000,1:10000i1:1000sefacenecarezisaupesteozi.

    Urmtoareleinjeciicudiluia1:100sefacodatn5-7zile,pnlaobinereaefectuluiclinicscontat.

    ncontinuarealergenulseintroducendiluia1:10,ndoza0,9mlsau1,0ml,odatn10-15zilesauodatnlun.

    Tratamentulsefacepeparcursulntreguluian,timpde3-5aniconsecutiv.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    37/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    36

    Tabelul 6.Schema imunoterapiei specice cu alergeni

    Diluia alergenului standard Doza administrat subcutanat (ml)1:100000 0,1;0,2;0,4;0,81:10000 0,1;0,2;0,4;0,8

    1:1000 0,1;0,2;0,4;0,81:100 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,01:10 0,1;0,2;0,3;0,4;0,5;0,6;0,7;0,8;0,9;1,0

    Caseta 29. Criteriile de externare:

    Hemodinamicstabil.Lipsaacceselornocturne.Lipsamanifestrilorneurologice(deterioraremental).Lipsapulsuluiparadoxal.Absenahipercapnieisevere>80mm Hg.PEFsauVEMS>60%dinprezis.PEFsauVEMS40-60%dinprezis,dacladomiciliuvorrespectatetoateindicaiilemedicului.

    C.2.3.7. Supravegherea pacienilorMonitorizarea continuesteesenialnatingereascopurilorterapeutice.ntimpulacestorvizite,seanalizeazniveluldecontrolalastmuluiisemodicschemeledetratament.

    Caseta 30.Supravegherea pacienilor cu AB:

    Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior ecare3luni.

    Dupexacerbare,vizitelelamedicsefacpeste2-4sptmni,

    Odatstabilitcontrolulasupraastmului,ramnesenialeviziteleregulatedentreinere,la1-6luni,dupcaz.Numruldevizitela medici apreciereaniveluluidecontroldepindedeseveritateainiial

    apatologieilaunanumitpacientidegraduldecolarizareapacientuluiversusmsurilenecesarepentrumeninereaunuicontroladecvatalAB.

    NiveluldecontrolalABtrebuieseapreciatlaanumiteintervaledetimpdemedic,daridepacient.

    PacieniicareauadministratdozemarideCSIsaudeCSper ossuntincluingrupulderiscpentruosteoporozifracturi(estenecesarefectuareatomodensitometrieiosoasendinamiciadministrareabifosfonailor).

    C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)Caseta 31. Complicaiile astmului bronic:

    Complicaii n timpul accesului:pneumotoraxulspontan;atelectaziapulmonar;fracturareacoastelor.

    Complicaii,ntre accese:pneumoniile;broniectaziile;

    emzemulpulmonar;cordulpulmonarcronic;aspergilozabronhopulmonaralergic.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    38/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    37

    C.2.5. Strile de urgen

    Caseta 32.Starea de ru astmatic:

    Reprezintattocomplicaieaastmului,ctioformspecialdemanifestare.

    Seatestla10-15%dintrepacieniispitalizaicuastmbronic. Mortalitateanrulastmaticdepete5%,deaceeaaceaststarereprezintourgen

    medical. Etiologia:infeciirespiratorii,tratamentneadecvatcusupradozareasimpatomimeticelor,admi -

    nistrareinadecvatdemedicamente(Acidacetilsalicilic,alteAINS,beta-blocante,sedative),imunoterapieneadecvat,ntrerupereatratamentuluicucorticosteroizi,contactcualergenul.

    nfunciedeevoluiesedeosebesc2formeclinicederuastmatic:formadelungdurat,cuundebutprogresivicuoduratdectevazile;formaanalactic.

    Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic:

    Bolnaviiauodispneeexpiratoriesevercuwheezing,rezistentlasimpatomimetice.Expectoraiaesteabsentsauinsucient.Pacieniiseprezintnpoziieortopnee,agitai,cucianozdifuz,transpirai,cutahipnee>

    30/minut,wheezing-ulesteminimsauabsent. Seatesttirajulsuprasternalisupraclavicular,cutoraceleblocattotalninspir. Sunetulpercutorestedecutie,iarlaauscultaieseatestunmurmurveziculardiminuati

    multipleralurisibilantedifuzesautcererespiratorie(liniterespiratorie). Gazimetricseatesthipoxemie(PaO 270-40mmHg),hipercapnie(PaCO245-90mmHg),

    acidozmetabolic(pH15-20mm Hg.Hiperinaiepulmonarsever.Hipercapniesever>80mm Hg.Cianozrezistentlaoxigenoterapie.Hemodinamicinstabil.

    C.2.6. Formele particulare de ABCaseta 35.Astmul bronic aspirinic:

    FormparticulardeastmcaracterizatprinexacerbareaboliidupadministrareadeAcidacetilsalicilicsaudealteAINS.

    Areoprevalenvariatdupdatelediferitorautori(dela4%pnla40%dintoatecazuriledeastmbronic);estemairarlacopii,maifrecventlaaduli,lafemeilenmenopauz.

    Acidul acetilsalicilic i antiinamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei;nconsecinacidularahidonicestedegradatnumaipecalealipooxigenazeicueliberarealeucotrienelor,careauoaciunebronhoconstrictoare,provoacedem,hipersecreie.

    Aspectulclinicalaccesuluiastmaticnuarenimiccaracteristic. CrizeledeastmapardupfolosireaAciduluiacetilsalicilicsauaAINSpeste10-30minsaudupctevaore.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    39/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    38

    Caseta 36.Astmul bronic profesional:

    Criteriipentrustabilireadiagnosticuluideastmbronicprofesional:stabilirea legturii ntre aciunea agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu

    activitateaprofesional;

    lipsasimptomelorpentruABpnlaangajarealaserviciusauagravareaevoluieiABdupangajarealaserviciu.

    Caseta 37.Astmul bronic de efort:

    Bronhospasmulnurmaefortuluizic,deobicei,aparepeste5-10minutedupntrerupereaefortului(foarterarntimpulefortului).

    PacieniirelateazsimptometipicepentruABsauotuseprelungit,caretrecedesinestttorpeste30-45deminute.

    nfavoareadiagnosticuluideastmbronicestereducerearapidasimptomelordupinhalarea

    2agonistsauprevenireasimptomelorprininhalareabronholiticuluinaintedeefort.

    Testuldealergaretimpde8minuteesteutiliuordeefectuatpentrustabilireadiagnosticului.Caseta 38. Astmul bronic tusiv:

    Lapacieniicuvariantatusivaastmuluibronic,tuseaesteprincipalulsimptom(sauunicul).Variantatusivaastmuluibronicestemairspnditlacopii,simptomelemaifrecventapar

    noaptea.Tuseaesteneproductiv,chinuitoare(spastic)isurvinencrize.Estenecesarevaluarea variabilitiiPEF-ului,a hiperreactivitiibronicei determinarea

    eozinolelornsput.Necesitundiagnosticdiferenialdetuseaprovocatde:tratamentulcuinhibitoriienzimeide

    conversieaangiotensinei,reuxulgastroesofagian,sinusitacronicetc.Caseta 39.Astmul bronic n sarcin:

    LaotreimedintregravidearelocagravareaevoluieiAB,laotreimeoevoluiemaiuoarilarestulevoluiarmnenemodicat.

    Administrareamedicamentelornecesitoprudensporit,datindefecteleasupraftului,darABnecontrolatareconsecinemultmainefavorabilepentruft:majorareamortalitiiperinatale,creterearisculuidenateriprematureiacopiilorsubponderali.

    Lipsescdatedespreefectulnegativasupraftului,pentrumajoritateapreparatelorantiastmatice. Tratamentul adecvat cu teoline,

    2-agoniti,CSI (n special,Budesonida), antagoniti de

    leucotrienen-afostnsoitdecretereaincideneiviciilordedezvoltare. TratamentulcuCSIprevineinstalareaexacerbrilorntimpulsarcinii.

    Caseta 40.Astmul bronic i interveniile chirurgicale:

    Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispunpacieniicuABlacomplicaiiintra-ipostoperatoriialeorganelorrespiratorii.

    Preoperatoriuestenecesarapreciereafuncieipulmonare. SeindicocurscurtcuCSper os,atuncicndvaloareaVEMS

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    40/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    39

    Caseta 41.Aspergiloza bronhopulmonar alergic:

    FungiidingenulAspergillus,nspecialAspergillus fumigatus,sntmicroorganismesaprote,darlapersoaneleatopicepotprovocaaspergilozbronhopulmonaralergic.

    Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de o

    expectoraiecaracteristicvscoasicudopuri.Obiectiv,nafaramodicrilorcaracteristiceastmuluisepotapreciazonedesubmatitatei

    ralurisubcrepitantelocalizatenlobiisuperiori.Radiologicseatestopacitipulmonarenesegmentarecuoevoluietranzitorie.IgEtotaleiIgEspeciceprezintvaloricrescute. Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate ndelungat, cu apariia de modicri

    pulmonarecronicecubroniectaziiproximaleibrozapicalprogresiv.

    Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss):

    Astmulbronicesteocomponentesenialavasculiteialergiceigranulomatoase.

    Acceseleastmaticeprecedculunisauaniapariiasemnelordevasculit.Esteunastmsever,cufebr,asociatcuinltratepulmonaremultiple,uneoricurevrsatpleural.Examinareaparaclinicatesteozinoliesporit,eozinolienlichidulpleural,IgEserice

    crescute.TratamentulastmuluinsindromulChurg-StrausssefacecucorticosteroiziicuCiclofosfamid

    saunumaicucorticosteroizi.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    41/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    40

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D.1. Instituiile deasisten medical

    primar

    Personal:

    medicdefamilie; asistentamedicaldefamilie; laborant.

    Aparataj, utilaj:

    tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; PEF-metru; radiograf; laboratorclinicstandardpentrurealizareaurmtoarelorinvestigaii:

    hemoleucogram,sumaralurinei,glicemie,examenbacterioscopicalsputeilaBAAR.

    Medicamente:

    Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.2-agoniticuaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.

    D.2. Instituiile/seciile deasisten medical

    specializat deambulator

    Personal:

    ftiziopneumolog; alergolog; medicfuncionalist; medicimagist; medicdelaborator; asistentemedicale.

    Aparataj, utilaj:

    tonometru; fonendoscop; PEF-metru;

    puls-oximetru; cabinetdediagnosticfuncionaldotatcuspirograf; cabinetradiologic; electrocardiograf; ultrasonograf; brobronhoscop; laboratorclinicstandardpentrudeterminarea:hemoleucogramei,

    sumaruluiurinei,indicilorbiochimici; laboratormicrobiologic; laboratorimunologic.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    42/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    41

    Medicamente:

    Glucocorticosteroiziinhalatori,sistemici.2-agoniticuoaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.

    Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.

    D.3. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc: seciide boli interne alespitalelor raionale,municipale,republicane

    Personal:

    internist; ftiziopneumolog; alergolog; medicdelaborator; medicfuncionalist; medicimagist;

    asistentemedicale; acceslaconsultaiicalicate:neurolog,otorinolaringolog,nefrolog,

    endocrinolog,chirurg.Aparataj, utilaj:

    esteidenticcuceldinseciileconsultativ-diagnosticeraionaleimunicipale.

    Medicamente:

    Glucocorticosteroiziinhalatori.2-agoniticuoaciunerapidi2-agoniticuduratlungdeaciune.Teoline.

    Cromone.Antagonitideleucotriene.Pentruindicaiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.

    Oxigen.Medicamentepentrutratamentulcomplicaiilor.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    43/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    42

    D.4. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc:secii/paturi de

    pneumologie alespitalelor raionalei municipale;secii de

    ftiziopneumologie

    i alergologieale spitalelorrepublicane

    Personal:

    ftiziopneumologi; alergologi; medicispecialitindiagnosticfuncional;

    medicimagist; medicidelaborator; asistentemedicale; acceslaconsultaiicalicate(chirurgtoracic,otorinolaringolog,

    nefrolog,neurolog,endocrinolog).Aparataj, utilaj:

    tonometru; fonendoscop; PEF-metru;puls-oximetru;

    brobronhoscop; electrocardiograf; Eco-cardiografcuDoppler; ultrasonograf; cabinetdediagnosticfuncionaldotatcuspirograf; cabinetradiologic; complexrezonanmagneticnuclear; tomografcomputerizatspiralat; glucometruportabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram,

    sumaralurinei,indicibiochimiciserici(glicemie,LDH,transaminaze,

    ionogram,creatininiuree),examengazimetricalsngelui; laboratormicrobiologiciimunologic; serviciumorfologiccucitologie; serviciu de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul

    morfologiccucitologie.Medicamente:

    Glucocorticosteroiziinhalatori.

    2-agoniticuaciunerapidi

    2-agoniticuduratlungdeaciune.

    Teoline.Metilxantine.Cromone.Antagonitideleucotriene.Pentruindicaiiselective:*AntiIgE;Glucocorticosteroizisistemici.

    Oxigen.Medicamentepentrutratamentulcomplicaiilor.

    Not:* medicamente care nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    44/62

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    45/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    44

    Nr.

    Scopul

    Indicatorul

    Metodad

    ecalculareaindicatorului

    Numrtor

    Numitor

    4.A

    sporinumruldepa-

    cieni

    astmatici,

    care

    beneciazdeeducaie

    n

    domeniulastmului

    bronic,ninstituiilede

    asistenmedicalpri-

    m

    ar

    4.1.Proporiapacienilorastmaticivenii

    laclini

    cpeparcursula3luni,crora,n

    moddocumentat,lis-aoferitinform

    aii

    (discuii,ghidulpacientuluicuastmbron-

    icetc.)privindconduitapacientuluicu

    astmbronic

    Numruldepacieniastmatici

    veniilacliniccrora,

    nmod

    documentat,lis-aoferitinfor-

    maii(discuii,ghidulpac

    ientului

    hipertensivetc.)privindc

    onduita

    pacientuluicuastm

    bronic,pe

    parcursulultimelor3luni

    x100

    Numrultotaldeadresrinclinic

    alepacienilorcudiagnosticulde

    astmbronicconrma

    t,caresea

    subsupraveghereame

    diculuidefa-

    miliepeparcursulultimelor3luni

    4.2.Proporiapacienilorsupravegheai,

    cudiag

    nosticuldeastmbronic,carecon-

    formre

    gistrului,frecventeazcoalap

    aci-

    entului

    astmatic,peparcursulunuian

    Numrulde

    pacienis

    uprave-

    gheai,cudiagnosticuld

    eastm

    bronic,careconformregistrului

    frecventeazcoalapac

    ientului

    astmaticpeparcursulultimului

    anx100

    Numrultotaldepac

    ienicarese

    alaevidenamedic

    uluidefami-

    liecudiagnosticulde

    astmbronic

    conrmatpeparcursulultimuluian

  • 7/30/2019 Astm Bronsic PCN-2

    46/62

    Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

    45

    ANEXE

    Anexa 1. Triggerii astmului bronic

    Triggeri Elemente de anamnez sugestiv Metode de evitareI II III

    Alergenidinprafuldecas(acorieni)

    Apariia/agravareasimptomelorastmaticencasecucovoare.

    Persane/mochete groase, draperii,mobiltapiat,bibliotecicucrivechi,nspecial,ndormitor.

    Recomandabil:

    splareasptmnalalenjerieidepat;

    feeledepernideplapumtre-buieseetane;

    nlocuireacovoarelorculinoleumsaucuparchet,nspecialndormi-toare;

    nloculmobilieruluitapiat,utili-zareavinilinei,pieliisauamobileidinlemn;

    utilizareaaspiratoarelorcultru.Alergenidelaanimalelecublan

    Apariia/agravareaboliiduplu-areancas(i,nspecial,ndor-mitor)auneipisici,aunuicinesauroztoaremici(hamsteretc.).

    Recomandabil:

    ndeprtareaanimalelordincassaucelpuindindormitor.

    Alimentele Apariia/agravareaboliidupali-mentareacuou,lapte,ciocolat,

    citrice,pete,mieredealbini,co-lorani,aditivi.

    Recomandabil:

    excludereadinalimentaieaaces-torproduse.

    Alergenidelagndaciidebuctrie

    Existenanumeroiloracarieninlocuinapacientului.

    Recomandabil:

    efectuarealucrrilordemenaj; utilizareaspraypesticid(cndpaci-

    entulnuesteacas).Polenulimuce-gaiuldinexterior

    Existena de suprafee acoperitedemucegaincasapacientului.

    Astmsezonier(apariia/agravareasimptomelor ntr-o anumit pe-rioadaan