ASTMUL B

RONSIC ( A

B)

AB= boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii inferioare

Inflamatia = cauza hiperreactivitatii bronsice ( HRB)

HRB = cauza episoadelor de wheezing, dispnee si tuse

ASTMUL BRONŞIC LA SUGAR ŞI COPILUL MIC

Asocierea unor atacuri repetate de obstrucţie a căilor respiratorii, ca manifestare a unei hiperreactivităţi bronşice (la infecţiile virale, expunerea la alergeni, efort) la un copil cu istoric sau dovezi de atopie/alergie, duce la suspiciunea de astm bronşic încă din primul an de viaţă.

LA ACEASTĂ VÂRSTĂ SIMPTOMELE ASTMATICE :

- wheezing,- tuse, - sindrom de insuficienţă respiratorie pot evolua intermitent (uşor sau sever), sau se pot exprima ca perioade de wheezing câteva zile/săptămână, astmul bronşic persistent fiind suspicionat după 3 luni de observaţie clinică.

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONŞIC LA SUGAR ŞI COPILUL MIC SUNT URMĂTOARELE :

Criterii majore:- Spitalizare pentru o formă gravă de bronşiolită

acută sau wheezing;- Trei sau mai multe episoade de wheezing în cadrul

infecţiilor respiratorii inferioare în ultimele 6 luni;- Istoric de astm bronşic la unul din părinţi;- Eczema atopică;- Demonstrarea sensibilizării la aeroalergeni

Criterii minore:- Rinoree în absenţa contextului de infecţie

respiratorie superioară;- Wheezing în absenţa contextului de infecţie

respiratorie;- Eozinofilie peste 5%;- Alergie alimentară;- Sex masculin.

Se apreciază riscul pentru wheezing persistent/astm bronşic dacă există unul din primele 2 criterii majore plus alt criteriu major sau două criterii minore.

Astmul bronşic la sugar şi copilul mic trebuie diferenţiat de wheezingul tranzitoriu precoce (60% din cazurile cu vârsta sub 3 ani), care debutează în primele 6 luni de viaţă, este determinat de alterări structurale şi funcţionale pulmonare, nu asociază istoric familial şi/sau personal de atopie, eozinofilele serice şi titrul IgE totale sunt normale.

Wheezingul recurent nonatopic (20%) afectează copii cu vârsta de 2 luni-10 ani, fiind determinat de alterarea congenitală sau dobândită a tonusului bronşic: bronşiolită virală (wheezing recurent postbronşiolitic), fumat matern în timpul sarcinii (căi aeriene de calibru mic la făt), prematuri ventilaţi mecanic, supraponderali .

Cel mai frecvent este wheezingul recurent postbronşiolitic care urmează infecţiei cu VRS, rinovirus, adenovirus etc.

În anul 2008 ghidul PRACTALL (Consensus report on the management of asthma în children) subliniază importanţa identificării fenotipului astmului bronşic la sugar şi copilul preşcolar pentru tratament:

Dacă între perioadele simptomatice copilul este sănătos şi răcelile reprezintă cel mai frecvent factor declanşator, diagnosticul pozitiv este de astm bronşic indus viral.

Dacă între perioadele simptomatice copilul nu este sănătos (prezintă tuse, rinoree, wheezing, etc) se diferenţiază astmul bronşic indus de efort, dacă exerciţiul fizic (activitatea) este factorul precipitant sau astm bronşic indus de alergeni, dacă bolnavul prezintă sensibilizare la alergeni relevantă clinic.

În funcţie de elementele clinico-anamnestice se efectuează o baterie de investigaţii pentru departajarea wheezing-ului recurent tipic de cel atipic:

- radiografie pulmonară, - IDR cu 2U PPD,- imunograma serică, - dozări de IgE serice totale şi specifice,- tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau pH-metrie esofagiană inferioară, - testul transpiraţiei, - lavaj bronho-alveolar,- CT-scan toracic, - bronhoscopie, bronhografie, - biopsie de mucoasă bronşică.

Tratamentul astmului bronşic indus viral (fără istoric de atopie):primul atac = treapta 1: bronhodilatatoare de scurtă

acţiune (beta2 agonişti) timp de 3-4 zile;al doilea atac = treapta 2: corticoterapie orală (Medrol) 5

zile şi beta2 agonişti timp de 3-4 zile;al treilea atac = treapta 3: beta2 agonişti şi corticoterapie

orală (Medrol) 5 zile, urmată de corticoterapie inhalatorie doze medii (budesonide, fluticasone dipropionat) pe babyhaler (spacer) ± montelukast sodic timp de 3 luni.

Tratamentul astmului bronşic alergic (cu istoric de atopie):primul atac: beta2 agonişti timp de 3-4 zile şi corticoterapie

orală (Medrol) 5 zile;al doilea atac: beta2 agonişti timp de 3-4 zile, corticoterapie

orală (Medrol) timp de 5 zile, urmată de corticoterapie inhalatorie doze medii ± inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.

al treilea atac: beta2 agonişti timp de 3-4 zile, corticoterapie orală (Medrol) 5 zile, urmată de corticoterapie inhalatorie doze medii/mari + bronhodilatatoare de lungă durată (salmeterol) şi inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.

ASTMUL BRONŞIC LA COPILUL CU VÂRSTA PESTE 5 ANI

se defineşte ca o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii inferioare, apărută la copiii cu hiperreactivitate bronşică înnăscută, manifestată prin dispnee expiratorie şi wheezing, sensibile la medicaţia bronhodilatatoare.La copilul şcolar astmul bronşic este cea mai frecventă boală cronică.

Factorii de risc pentru astm bronşic: Factorii predispozanţi sunt:- predispoziţia genetică- atopia- hiperreactivitatea bronşică- sexulFactorii de mediu sunt:- Factori care influenţează apariţia astmului bronşic la indivizii

predispuşi genetic- Factori “trigger” (declanşatori) care precipită exacerbările şi/sau

favorizează persistenţa simptomelor

Factorii predispozanţi:Predispoziţia genetică este confirmată de

existenţa unui control genetic al răspunsului imun, localizat la nivelul cromosomului 6.

Atopia este definită ca particularitatea unor indivizi, genetic determinata, de a dezvolta răspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni de mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu răspunsuri antigen-IgE specifice şi cu teste cutanate pozitive

Hiperreactivitatea bronşică reprezintă răspunsul bronhoobstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici şi infecţioşi, care la indivizii normali pot determina cel mult un răspuns bronhoconstrictor minim; eozinofilele sunt principalele celule responsabile pentru această stare.

Sexul masculin este mai frecvent afectat deoarece băieţii au calibrul bronhiilor mai redus, tonusul musculaturii netede bronşice mai crescut şi nivele serice crescute de IgE totale, dar la pubertate astmul bronşic este mai frecvent la fete.

Factorii de mediu :Factorii care influenţează apariţia astmului bronşic la

indivizii predispuşi genetic sunt: alergenii de casă (praf), alergenii de mediu (polen, mucegai, epitelii animale), factori ocupaţionali, fumatul pasiv şi activ, alimentaţia, medicamentele, poluanţii atmosferici, infecţiile respiratorii bacteriene şi virale, infecţiile parazitare, statusul socio-economic, obezitatea.

Factorii “trigger” (declanşatori) care precipită exacerbările şi/sau favorizează persistenţa simptomelor sunt: alergenii de casă sau din mediu, poluanţii din casă sau din mediu, infecţiile respiratorii, efortul fizic şi hiperventilaţia, alimentele, medicamentele, aditivii şi coloranţii alimentari, fumul de ţigară, emoţiile, stresul.

Simptomatologia clinică a astmului bronşic poate fi sistematizată în:- Semne şi simptome clinice sugestive pentru

astm bronşic- Manifestări clinice specifice astmului bronşic: - Criza de astm bronşic - Starea de rău astmatic - Starea intercritică

Simptomele clinice sugestive pentru astm bronşic: se caracterizează prin dispariţia sub terapie bronhodilatatoare, apariţia sau agravarea în context infecţios şi absenţa corelaţiei între severitatea exacerbărilor şi severitatea bolii. Principalele simptome clinice întâlnite sunt variabile la diferite vârste, astfel: - polipneea este severă la sugar şi moderată la copilul mare, până la bradipnee în

formele severe;- dispneea expiratorie, uneori mixtă, paroxistică sau permanentă, poate lipsi în

astmul tusiv;- ralurile sibilante ± wheezing sunt prezente în exacerbări, dar pot lipsi dacă

obstrucţia bronşică este uşoară sau foarte severă – situaţie în care devin perceptibile după introducerea tratamentului bronhodilatator;

- tusea este adesea asociată dispneei şi wheezingului şi apare rar ca simptom unic, este obositoare, chinuitoare, survine în crize şi cu expectoraţie în cantitate mică având aspectul de “albuş de ou”;

A.Manifestări clinice specifice astmului bronşic

1. Exacerbarea astmului bronşic (criza de astm bronşic) reprezintă un paroxism de dispnee expiratorie reversibilă şi sensibilă la bronho-dilatatoare.

Criza de astm bronşic poate fi:Uşoară caracterizată prin dispnee

expiratorie de efort sau în poziţia culcat, polipnee uşoară, tiraj intercostal inferior şi subcostal, wheezing discret, puls<100 bătăi/minut, SpO2>95% fără oxigen şi PEF>80% (flux expirator maxim de vârf).

Medie când dispneea apare la efortul de a vorbi, sau în poziţia culcat, polipneea este crescută, vorbirea sacadată, tirajul intercostal generalizat, wheezingul este important, pulsul>120 bătăi/minut, SpO 2=91-95% fără oxigen, PEF=60-80%.

Severă când dispneea este prezentă la repaus sau în şezut sau la efortul de a vorbi, polipnee peste 40 respiraţii/minut (copil mare) sau peste 60 respiraţii/minut la sugar, tirajul intercostal este generalizat, wheezingul este şi în expir şi în inspir, pulsul este peste 120 bătăi/minut, SpO2<91% fără oxigen şi PEF<60%.

Stop respirator iminent când dispneea asociază bradipnee cu balans toraco-abdominal, bradicardie, epuizare şi suferinţă neurologică de la stare confuzională, convulsii şi comă.

2. Starea de rău astmatic (Status astmaticus) se defineşte ca un paroxism de dispnee expiratorie severă clinic de durată prelungită peste 6-8 ore care nu răspunde la terapia bronhodilatatoare administrată per os.

Simptomatologia clinică specifică acestei urgenţe pediatrice se caracterizează prin:- dispnee expiratorie cu bradipnee şi expir “gemut” sau “icnit”;- tiraj intercostal generalizat;- bătăi ale aripilor nazale care pot dispărea prin epuizare;- cianoză generalizată;- bradicardie;- balans toraco-abdominal;- diminuarea stării de conştienţă;- linişte ascultatorie.

3. Starea intercritică reprezintă perioada dintre crize când copilul este complet asimpto matic sau prezintă o simptomatologie uşoară (tuse nocturnă şi/ sau matinală); în formele severe de boală, starea intercritică se caracterizează prin obstrucţie reziduală care evoluează spre insuficienţă respiratorie cronică.

În perioada intercritică se va efectua diagnosticul gradului de severitate a astmului după Global Initiative for Asthma (GINA). Astfel, astmul bronşic prezintă 4 trepte de severitate:

Treapta I (Step1) este astmul bronşic intermitent definit prin prezenţa simptomelor diurne <1/săptămână, a simptomelor nocturne ≤2/lună, variabilitate PEF<20% şi FEV1≥80% (volumul expirator maxim în prima secundă – VEMS).

Treapta II (Step 2) este astmul bronşic persistent uşor definit prin prezenţa simptomelor diurne>1/săptămână, dar mai puţin de 1/zi, a simptomelor nocturne>2/lună, variabilitate PEF = 20-30% şi FEV1≥80%.

Treapta III (Step 3) este astmul bronşic persistent moderat definit prin prezenţa simptomelor diurne zilnic, prezenţa simptomelor nocturne >1/săptămână, variabilitatea PEF>30% şi FEV1=60-80%.

Treapta IV (Step 4) este astmul bronşic persistent sever definit prin prezenţa simptomelor diurne continuu, cu limitarea activităţilor fizice, prezenţa simptomelor nocturne frecvent, variabilitate PEF>30% şi FEV1≤60%.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE ASTM BRONŞIC ESTE SUSŢINUT DE:

Anamneză în care există wheezing recurent cu dispnee expiratorie, tuse cronică, exacerbări sezoniere sau de efort, antecedente personale patologice de atopie prin existenţa altor comorbidităţi alergice (eczemă atopică, rinită alergică, sinuzită, polipoză nazală, alergie alimentară şi/sau medicamentoasă), antecedente familiale de atopie sau infecţii respiratorii afebrile cu o durată mai mare de 10 zile.

Examen fizic al aparatului respirator cu tiraj intercostal inferior şi subcostal, hipersonoritate la percuţie, bătăi ale aripilor nasului, polipnee/bradipnee, cianoză localizată/generalizată, raluri sibilante şi subcrepitante bilaterale/linişte ascultatorie.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Investigaţii ale funcţiei respiratorii pentru:diagnosticul pozitiv de astm bronşic “probabil”

când spirometria evidenţiază VEMS scăzut, VEMS/CV scăzut, MEF50 scăzut (la copilul mic este necesară pletismografia), testul la efort standardizat şase minute agravează obstrucţia bronşică şi testul la bronhodilataţie (cu ventolin) ameliorează obstrucţia bronşică cu cel puţin 15% la 15-20 minute;

Explorarea alergologică cuprinde:- testarea cutanată;- dozarea IgE serice totale;- dozarea IgE serice specifice.Alte investigaţii:- hemoleucotrombograma în care se deceleză eozinofilie;- examenul sputei pentru examen citologic (eozinofile) şi

culturi;- radiografia toracică care confirmă emfizemul pulmonar

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALimpune excluderea bronşiolitei acute, refluxului gastro-esofagian, aspiraţiei de corp străin, cardiopatiilor congenitale, fibrozei chistice de pancreas, deficitelor imune primare sau secundare, deficitului de alfa-1 antitripsină, compresiunilor mediastinale, sindromului cililor imobili, bronşiolitei obliterante, bronşiectaziilor şi pneumoniilor cronice.

Tratamentul astmului bronşic pediatric impune o serie de măsuri nemedicamentoase şi medicamentoase. Astfel:Diagnosticul gradului de severitate a boliiÎnlăturarea factorilor comuni de risc în astm, cum

ar fi: praful de casă, fumul de ţigară, animale cu blană, gândaci de bucătărie, polenuri şi mucegai, medicamente (betablocante, antiinflamatoare nesteroidiene).

Mijloacele de tratament sunt diferite:

Medicaţie de criză

Medicaţie de fond

Medicaţia de criză poate fi administrată la domiciliul copilului în atacurile uşoare, în camera de gardă a spitalului/Unitatea de Primire Urgenţe (UPU) în atacurile medii şi în terapie intensivă pediatrie în atacurile severe.

La domiciliul copilului se administrează terapie bronhodilatatoare cu salbutamol (1 puff=100μg, sirop 5ml=2mg, cp=2mg). Dacă se administrează pe cale inhalatorie/nebulizare se vor administra 2 puffuri la 20 minute interval în prima oră, sau per os 0,2 mg/kg/zi în 4 doze şi se apreciază răspunsul la tratament (eventual măsurare PEF cu peak-flow-metter):răspuns bun (PEF>80%): se continuă terapia bronhodilatatoare de

scurtă acţiune 2 zile şi se prezintă la medic pentru examen medical;răspuns mediocru (PEF=60-80%): la terapia bronhodilatatoare de

scurtă acţiune se adaugă glucocorticosteroizi (medrol) şi se prezintă la medic cât mai repede posibil;

răspuns absent/agravat: se solicită ambulanţa şi se internează de urgenţă.

În camera de gardă a spitalului/UPU se va administra oxigenoterapie cu menţinerea SpO2≥95%, la care se asociază terapie bronhodilatatoare de scurtă acţiune (salbutamol) în nebulizare o doză la 20 minute, timp de o oră + glucocorticosteroizi intravenos (hidrocortizon hemisuccinat 10-15 mg/kg/24 ore, dexametazonă 0,2-0,5 mg/kg/24 ore, etc.) ± anticolinergic.

În terapie intensivă se va continua oxigenoterapia, cu menţinerea SpO2≥95%, la care se asociază salbutamol în nebulizare şi glucocorticoizi intravenos. Dacă dispneea persistă se administrează miofilin 4-6 mg/kg/doză, maxim 15 mg/kg/24 ore, în 4 doze. Dacă semnele de insuficienţă respiratorie acută persistă, sau se agravează se va efectua intubaţie orotraheală, urmată de ventilaţie asistată.

Medicaţia de fond se administrează pe cale inhalatorie, după treptele de severitate ale bolii

KINETOTERAPIA

RELAXAREA.

poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;

S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern. În această categorie intră: - Masajul sedativ, miorelaxant; - Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă de terapia de relaxare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare.

B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic - muşchi

O tehnica de relaxare intrinseca este cea introdusa de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa deci, după o anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa".

Posturarea Observând bolnavii cu astm bronsic, se

constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator.

POSTU

RILE RELAXANTE ŞI

FACILITATO

ARE ALE RESPIRAŢI

EI

Posturile

de rela

xare

se ex

ecută

fie în pat

-

în poziţe

de dec

ubit late

ral, fi

e pe u

n scau

n

- în poz

iţie şe

zândă.

Se va e

vita p

oziţia

de

decubit d

orsal,

care

poate dec

lanşa

crize

de astm

bronşic

.

-în

decubit l

ateral

. Pac

ientul m

enţin

e

spate

le cif

ozat,

genunch

ii sem

iflectaţ

i şi

anteb

raţele

încru

cişate

la piep

t.

în poziţie

şezâ

ndă. Pac

ientul m

enţin

e trunch

iul în

antefl

exie

şi sp

rijin an

terior

pe pern

e; gen

unchii

flectaţ

i,

plantel

e pe s

ol, braţ

ele aj

ută sp

rijinul a

nterior

.

postură

facilit

atoare

pentru

bolnav

ul disp

neic afl

at în

criză

este

cea î

n care

pacien

tul se a

flă în orto

statis

m,

cu sp

atele

spriji

nit de u

n plan dur, c

oloan

a uşo

r

cifoza

tă, tr

unchiul în

antefl

exie,

umerii re

laxaţi

,

membrel

e superi

oare

atârnân

d în fa

ţa co

rpului,

genunch

ii uşo

r flec

taţi.

POSTURAREA PENTRU REALIZAREA DRENAJULUI BRONŞIC

Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul evacuării secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual .

Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită gradientului de înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu trei factori:

- modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele respiraţiei; - exercitarea unei presiuni externe pe torace în timpul expirului, care va creşte fluxul expirator - executarea de vibraţii sau tapotaj toracic.

Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă în funcţie de necesităţi se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute înainte de şedinţa de posturare se recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de drenaj bronşic se întinde pe o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este de 5 -10 minute.

Ca reguli generale se respectă următoarele indicaţii: - zonele cele mai încărcate se drenează primele;- la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu

accent pe expir, şi tuşeşte de câteva ori, expectorând întrun recipient pe care trebuie săl aibă în permanenţă la dispoziţie;

- după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraţii (când sputa este fluidă) sau tapotări

CELE MAI UTIL

IZATE PO

ZIŢII ADOPTA

TE DE PACIENT

PENTRU REALIZ

AREA DRENAJULUI BRONŞIC SUNT:

pentru

lobii s

uperiori

- reg

iunea an

terioa

ră: pac

ientul a

şeza

t, cu tr

unchiul ri

dicat la

verti

cală,

în sp

rijin pe p

erne;

-re

giunea p

osteri

oară:

pacien

tul în pozi

ţie şe

zândă,

uşoară

antefl

exie a

toracelui

superi

or pe

o pern

ă. (fig

ura a,b

)

pentru lo

bii inferio

ri

-regiunea anterio

ară : pacie

ntul în decu

bit dorsa

l,

capul e

ste m

enţin

ut pe p

at fără pernă ; s

e

plasează

două perne s

ub şolduri,

astfel în

cât c

apul să fie cu

30 cm su

b nivelul ş

oldurilor.

-regiunea p

osterio

ară : p

acien

tul în dec

ubit ven

tral, f

runtea

se sp

rijină p

e mâini; s

e plase

ază două p

erne s

ub şolduri,

astfe

l încâ

t capul s

ă fie cu 30 c

m sub nive

lul şolduril

or.

pacien

tul în dec

ubit late

ral, c

u 3 perne

sub şo

ld (drep

t şi, r

espec

tiv, s

tâng),

astfe

l încâ

t dife

renţa

de nive

l între

regiunea

şoldului ş

i regiunea

capului

să fie d

e 50 cm

.

REEDUCAREA RESPIRATORIE .OBIECTIVE Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt

următoarele: 1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg

plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare. 2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea

rezistenţelor dinamice la flux, fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,

3. Să tonifice musculatura respiratorie. 4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului şi expirului.

Inspiru

l pe n

as ră

mâne form

a cea

mai fi

ziolog

ică a

respira

ţiei; s

e soli

cită p

acien

tului sa

inspire

pe nas

, lin, p

relung (im

itând m

irosir

ea unei

flori), î

ntrucâ

t exe

cutarea f

orţată

determină bron

hospas

mul. Insp

irul m

obiliz

ează d

iafragmul, f

apt e

viden

t şi d

e bombarea

abdom

enului.

Expiru

l se e

xecu

tă de o

bicei to

t pe

nas, în

să, la

bolnav

ul astm

atic s

e

solic

ită ex

piraţia

orală

, pen

tru a

diminua r

ezist

enţa

la flux d

in timpul

expiru

lui. Se s

olicită

oacie

ntului să

expire

pe gură,

cu buze

le str

ânse

(ca

pentru

fluierat)

sau să

expire

pronunţân

d: “f”,

“h”,

“s”,

“pf”;

acea

stă te

hnică, n

umită “r

espira

ţia cu

buzele

strân

se” (

pursed lip

s

breat

hing) cree

ază o

presiune

reglab

ilă la

ieşir

ea ae

rului în

atmos

feră,

împied

icând as

tfel c

olapsu

l

bronhic

expira

tor.

Reeducarea respiraţiei abdominale presupune învăţarea respiraţiei abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; mişcările respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o respiraţie abdominală corectă, se vor asocia mişcărilor abdominale cele ale toracelui inferior, realizând astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraţiei abdominotoracale inferioare.

Reeducarea respiraţiei costale are la bază conştientizarea mişcărilor toracale ce se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru mişcările costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat de către pacient. Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele dea lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expirului (este faza de punere în tensiune a musculaturii respective); inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; în continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel încât, în final, toracele să fie liber de orice presiune. Regiunile toracice pe care se execută tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea costală inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea costală superioară.

Regiunile

torac

ice pe c

are se

exec

ută

tehnica

cu co

ntrarez

istenţă

sunt:

a.

regiunea

costa

lă infer

ioară,

b. regiunea

costa

lă mijlo

cie

c.reg

iunea co

stală

superi

oaraă.

ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT

Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizată ca metodă de neînlocuit în recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redusă deoarece o bună parte din ei declansează crize de efort ,iar alţi pierd această capacitate perioadele de acutizare a fenomenelor sau îsi elimină treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee . În timpul ședinţele de antrenament se va lucra cu un efort care să nu depășească 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .

Se recomandă ca sedinţa de antrenament să înceapă cu o încalzire generală ,în care efortul este ușor ,la o capacitate de 60% din capacitatea totală de efort crescandu-se treptat .

În timpul antrenamentului la efort se vor urmări urmatorii parametrii:

apariţia sau creșterea dispneei apariţia unei starii de disconfort apariţia sau creșterea unei respiraţii zgomotoase apariţia tahipneei creșterea ritmului cardiac sau aritmie apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv

(gheara) sau presiune în zona sternului