CRIZA DE ASTM BRONŞIC

Dr. N. NISTOR

CLINICA-I-PEDIATRIE UMF IASI

Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare

↓

IRA MAJORĂ

IMPORTANTIMPORTANT

Buna înţelegere a fiziopatologiei crizei de AB cu toate perturbările pe care le

antrenează,permite o terapie ţintită asupra mec . fiziopatologice, pentru că în fond nimic

din tratamentul EAnu este etiologic ci doar fiziopatologic.

Astmul: FiziopatologieAstmul: Fiziopatologie

Bronhospasm

Edem bronşicHipersecreţie de mucus

Fiziopatologie Fiziopatologie ((IIII))

Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului.

Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.

Astmul: Fiziopatologie (III)Astmul: Fiziopatologie (III)

Fiziopatologie Fiziopatologie (IV)(IV)

În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.

Wright peak-flow-meter

Mini-Wright peak-flow-meter

Peak flow metre electronicePeak flow metre electronice

– Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului

Valorile PEF: sistemul semaforului

Procente din cea mai bună valoare personală!– Verde: > 80%– Galben: 50-80%– Roşu: < 50%

Utilitatea PEF Utilitatea PEF îîn managementul n managementul croniccronic

Menţinere în zona verde = controlCoborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv

– Creşterea numărului de pufuri de salbutamol

Coborâre în zona galbenă > 2 zile– Creşterea dozei de corticoid inhalator

Coborârea în zona roşie– corticoid oral– Telefon la medic

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin: anxietate dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar

uneori la copilul mare bradipnee wheezing tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului

poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă,

devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.

EvoluEvoluţia crizeiţia crizei

Criza durează în general câteva ore.

Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin:

ameliorarea sindromului funcţional respirator

şi tuse mai frecventă

STAREA DE RĂU ASTMATICSTAREA DE RĂU ASTMATIC

Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare.

Evoluează în două faze:

-faza de luptă

- faza de bronhoplegie

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE LUPTĂ RESPIRATORIELUPTĂ RESPIRATORIE

dispnee expiratorie severă; ortopnee; inspir mult scurtat şi expir prelungit însoţit de wheezing important.De retinut:severitatea wheezingului insa NU se coreleaza cu gradul de obstructie a cailor aeriene. cianoză intensă; batăi ale aripilor nazale; tiraj intercostal ( indică progresia severităţii) şi subcostal (indică hiperinflaţie); la copil mic : propulsia ritmică a capului în inspir; dificultăţi de vorbire, incapacitatea de a pronunţa fraze întregi.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

percuţie :hipersonoritate;

ascultaţie: expir mult prelungit şi raluri sibilante difuze;

în caz de complicaţii : semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat.

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE BRONHOPLEGIEBRONHOPLEGIE

mişcarile respiratorii din ce în ce mai superficiale şi mai rare;

tahicardie importantă;

puls paradoxal;

HTA., dar în stadiile tardive hTA;

deshidratare marcată prin lipsă de aport, eventuale vărsături şi travaliului respirator;

semne neurologice : agitaţie, letargie şi în final comă.

CRITERII DE GRAVITATE CRITERII DE GRAVITATE

vârsta mică;

abolirea M. V.

PEF<30%din valorile obişnuite ale copilului(acest parametru este urmărit de regulă la domiciliu);

crize survenind sub corticoterapie sau persistând în ciuda unui tratament bine condus;

antecedente de internări în T.I.(atenţie la recidivanţi);

emfizem subcutanat traducând un pneumomediastin;

SEMNE DE ALARMĂSEMNE DE ALARMĂ

alterarea stării de conştienţă;

agitaţie;

transpiraţii;

cianoză;

respiraţie paradoxală;

linişte ascultatorie;

bradicardie;

colaps;

pauze respiratorii.

SEMNE DE ALARMĂSEMNE DE ALARMĂ(continuare)(continuare)

Scorul clinic pentru copii cu EA

Scor

0 1 2

Pa O2 sau 70-100% în aer 70% în aer 70% în 40% O2

Sa O2 sau 95-100% în aer 90% în aer 90% în 40% O2

Cianoză Absentă În aer atmosfer

ic

În 40% O2

Murmurul vezicula) Normal Inegal Scăzut sau absent

Utilizarea muşchilor respiratori accesorii

Nu Moderat Marcat

Wheezing expirator Nu Moderat Marcat/Absent

Funcţie cerebrală Normală Deprimatsau agitat

Comă

Scorul între 5-7: debutul insuficienţei respiratorii acuteScorul > 7 cu Pa CO2 peste 65 mm Hg: insuficienta respiratorie

severa.

Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2.

Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar

AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

TRATAMENTTRATAMENT

Precoce şi adaptat gravităţii crizei;

Ţine cont de medicamentele primite deja de copil;

EA: un eşec al terapiei de fond primite la domiciliu.

Principiile de bază ale trat. constau într-o intervenţie precoce şi agresivă care să vizeze

simultan:Corectarea hipoxiei

BronhospasmulInflamaţia subiacentă

Tratamentul criTratamentul crizei uşoare sau mediizei uşoare sau medii

Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate.

Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).

Tratamentul iniTratamentul iniţial constă în administrarea de ţial constă în administrarea de bronhodilatatoare bronhodilatatoare

inhalatoriiinhalatorii cu acţiune de cu acţiune de scurtă durată BASDscurtă durată BASD

Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului

răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială.

răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice.

răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.

CriCriza severă şi starea de rău za severă şi starea de rău astmaticastmatic

URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ!

MĂSURI:

oxigeno-terapie;

medicaţie bronhodilatatoare;

rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică;

la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

O2 trebuie administrat la toţi pacienţii , chiar şi celor cu oxigenare normală, nivelul SaO2

trebuind menţinut peste 92%. Cum s-a menţionat anterior, tratamentul cu β agonişti poate determina iniţial o scădere a

SaO2 datorită bronhodilataţiei,care creşte iniţial relaţia ventil.-piv

AHA.Near-Fatal Asthma.Circulation.2005 IV:139-142

Oxigenoterapie sau HELIOX Oxigenoterapie sau HELIOX ??

Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen

-S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia

-Rolul lui rămâne neclar

Heliox for nonintubated acute asthma patientsHeliox for nonintubated acute asthma patients - - G Rodrigo, C Pollack .G Rodrigo, C Pollack .The Cochrane Database of The Cochrane Database of Systematic ReviewsSystematic Reviews 2006 Issue 2 2006 Issue 2

Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată scurtă durată ((BASDBASD)) injectabileinjectabile::

Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare 15-20 min, max. 3 admistrări

Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min.

Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min

Salbutamol în perfuzie iv lentă – S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace

peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic

CorticoterapiaCorticoterapia

Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza:

HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore

SAU Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de

încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore SAU Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3

mg/kg/24 ore

Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.

Indicaţii:semne de epuizare respiratorietulburări ale stării de conştienţă

( obnubilare, somnolenţă, comă)hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg)tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc)stop respirator

Cum evaluCum evaluăăm severitatea crizei/ m severitatea crizei/ rrăăspunsul la tratament?spunsul la tratament?

Singurul criteriu obiectiv este PEF, copiii peste 6 ani putând folosi peakflowmetrul sau pot colabora

la o spirometrie

Cei care nu pot realiza deloc o peak-flowmetrie sunt consideraţi în criză severă.

Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică.

Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient.

AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

MONITORIZAREA PE PARCURSUL MONITORIZAREA PE PARCURSUL TERAPIEI INTENSIVETERAPIEI INTENSIVE

Continuu :- frecvenţa respiratorie, tensiunea arterrială, frecvenţa cardiacă,saturaţia de oxigen,gazele sanguine rgr. zilnic.

COMPLICAŢII POSIBILE COMPLICAŢII POSIBILE

stop cardiac,

IRA sau stop respirator,

hipoxemie cu tulburări ischemice la nivelul SNC,

pneumotorax sau pneumomediastin,

toxicitate medicamentoasă.

Terapia la copii <2 aniTerapia la copii <2 ani

1. Oxigenoterapie

2. β2 agonist– Salbutamol

10 pufuri via spacer 2.5 mg nebulizat

– Terbutalină 5 mg nebulizatăSe repetă la 1-4 ore funcţie de răspuns

Daca raspunsul nu este favoravil, se va adauga :

3.3. Bromura de ipatropiumBromura de ipatropium

10 mg prednison / zi, 3 zile10 mg prednison / zi, 3 zile

Terapia la copii intre 2-5 aniTerapia la copii intre 2-5 ani

β2 agonist– 2 – 10 pufuri– Repetare la 15 minute

Exacerbare moderatăExacerbare moderată

RăspundeRăspunde NU RăspundeNU Răspunde

Se continuă cu Se continuă cu ββ2 agonist2 agonist-ul -ul 1-4 ore şi se adaugă 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mgPREDNISOLON oral 20 mg

Se continuă cu Se continuă cu ββ2 agonist2 agonist-ul -ul 1-4 ore şi se continuă cu 1-4 ore şi se continuă cu PREDNISOLON oral 20 mg PREDNISOLON oral 20 mg pe zi timp de 3 zilepe zi timp de 3 zile

La externareLa externare

Se repetă Se repetă ββ2 agonist2 agonist-ul şi -ul şi se adaugă PREDNISOLON se adaugă PREDNISOLON oral 20 mgoral 20 mg

NU RăspundeNU Răspunde

Vezi tratamentul formelor Vezi tratamentul formelor severesevere

Terapia la copii intre 2-5 aniTerapia la copii intre 2-5 ani

β2 agonist nebulizat–Salbutamol 2,5 mg–Terbutalină 5 mg

Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV 50 mg

Exacerbare severăExacerbare severă

NU RăspundeNU Răspunde

Se repetă Se repetă ββ2 agonist2 agonist-ul şi -ul şi se adaugă BROMURA DE se adaugă BROMURA DE IPRATROPIUMIPRATROPIUM

Bolus iv SALBUTAMOL Bolus iv SALBUTAMOL 1515μμg/kg, maxim 200g/kg, maxim 200μμg în g în 10 minute 10 minute

Terapia la copii Terapia la copii >> 5 ani 5 ani (1)(1)Exacerbare moderatăExacerbare moderată

β2 agonist–2 – 4 pufuri via spacer–Doza va creşte cu 2 pufuri la fiecare 2 minute (maxim 10 p) funcţie de răspuns

Prednisolon oral 30 – 40 mg

RăspundeRăspunde

Se continuă Se continuă cu cu ββ2 agonist2 agonist--ul 1-4 ore şi ul 1-4 ore şi se adaugă se adaugă PREDNISOLONPREDNISOLON oral 30 - 40 oral 30 - 40 mg timp de 3 mg timp de 3 zilezile

NU RăspundeNU Răspunde

Se continuă cu Se continuă cu ββ2 2 agonistagonist-ul nebulizat -ul nebulizat 20 – 30 min20 – 30 min

NU RăspundeNU Răspunde

Terapia la copii Terapia la copii >> 5 ani 5 ani (2) (2)

Bolus iv SALBUTAMOL 15Bolus iv SALBUTAMOL 15μμg/kg, maxim 200g/kg, maxim 200μμgg în în 10 minute10 minute

Perfuzie cu salbutamol 1-5 Perfuzie cu salbutamol 1-5 μμg/kg/min, maxim g/kg/min, maxim 200200μμg g

Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie cu 1mg/kg/h cu 1mg/kg/h (NU la cei ce primesc teofilină)(NU la cei ce primesc teofilină)

Perfuzie cu MgSOPerfuzie cu MgSO44 40 mg/kg (max. 2g) in 20 40 mg/kg (max. 2g) in 20

minuteminute

Se vor lua Se vor lua în considerare :în considerare :

Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt:

MEDICAMENTE COMBINATE PENTRU CRIZA DE ASTM BRONŞIC

COMBIVENT = Ventolin + Atrovent;

BERODUAL = Berotec + Atrovent.

Denumire comercială

Substanta activa

Forma de prezentare

Cantitate de

substanta/doza

Doza terapeutica prudenta

VentolinSalbutamol

spray 100 mcg2 pufuri la nevoie

maxim de 4 ori pe ziSalbutamol spray 100 mcg

Berotec Fenoterol spray

100 mcg 2 pufuri la nevoie

200 mcgun puf la nevoie,

max 4 ori/zi

Bricanyl Terbutalina turbuhaler 250 mcgo inhalatie la nevoie,

max 4 ori/zi

PROGNOSTICUL PROGNOSTICUL

depinde în mare măsură de promptitudinea şi corectitudinea primelor gesturi medicale;

esenţial este ca pacientul să fie preluat de un personal medical competent într-un serviciu de urgenţă, dotat cu

oxigen şi cu medicaţie de primă intervenţie.

ERORI POSIBILE, DAR DE ERORI POSIBILE, DAR DE EVITAT ÎN MANAGEMENTUL EVITAT ÎN MANAGEMENTUL

COPIILOR CU COPIILOR CU CRICRIZĂ DE ASTM.ZĂ DE ASTM.

externare după 1-2 nebulizări a unui copil asmatic care:- nu ia tratament de fond;- prezintă încă raluri sibilante şi tiraj;- este într-o perioadă de instabilitate a bolii în ciuda

tratamentului;- are un context familial nefavorabil;

întârzierea administrării corticoterapiei sistemice într-o criză severă. nereexaminarea corectă a pacientului. administrarea aerosolilor la copilul culcat, cu debit de O2 , fără supraveghere;

oprirea administrării de O2 în primele 24 ore, indiferent de starea copilului, sau administrarea O2 la debit prea mic, insuficient pentru corectarea hipoxiei; tahicardia – nu reflectă decât gravitatea crizei şi nu trebuie să fie o contraindicaţie pentru utilizarea mimeticelor; nu se vor indica niciodată sedative( cea mai bună metodă de a calma anxietatea şi agitaţia este ameliorarea obstrucţiei bronşice); la copilul mic totdeauna trebuie avută în vedere şi posibilitatea unui corp străin traheobronşic;

ASPECTE MEDICO-LEGALEASPECTE MEDICO-LEGALE

nerecunoaşterea severităţii bolii (anamneză insuficientă pentru a recunoaşte un asmatic cu factori de risc pentru o agravare rapidă şi

severă); nedirijarea în timp util spre un serviciu dotat pentru tratarea

hipoxemiei (cauză principală de deces), prin O2 terapie, în scopul menţinerii unei SaO2 >92%;

ezitarea utilizării de bronhodilatatoare şi instituirea numai a corticoterapiei care nu este suficientă pentru a împiedica agravarea

I.R.A.