UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN , FARMACIE I MEDICIN DENTAR SPECIALIZAREA FARMACIE

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR TIINTIFIC: Prof. Dr. MO LIANA

ABSOLVENT : BUCIL FLOAREA ANA

- 2011 -

1

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN , FARMACIE I MEDICIN DENTAR SPECIALIZAREA FARMACIE

ASTMUL BRONIC N PRACTICA MEDICALA

COORDONATOR TIINTIFIC: Prof. Dr. MO LIANA

ABSOLVENT : BUCIL FLOAREA ANA

- 2011 -

2

I.INTRODUCERE...4 II. ASTUMUL BRONIC.......5 II.1.Definiie.5 II.2.Inciden....................................................................................................................................7 II.3.Etiologie8 II.4.Patogenia astmului bronic..10 II.5.Fiziopatologie..16 II.6.Anatomia patologic...17 II.7.Patogeneza...18 II.8.Clasificare19 II.9.Tablou clinic20 II.10.Explorri paraclinice.....24 II.11.Forme clinice 30 II.12.Diagnosticul astmului bronic ..32 II.13.Evoluie .Complicaii37 II.14.Tratamentul astmului bronic38 III.STUDIU STATISTIC...62 IV.CONCLUZII.75 V.BIBLIOGRAFIE...76

3

. INTRODUCERE Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, care se exprim prin hiperreactivitate bronsica la stimuli variati ,manifestat prin crize paroxistice de dispnee respiratorie, cu scderea VEMS, reversibile spontan sau sub tratament . Obstrucia bronic este variabil cu limitarea reversibil a debitului aerian (prin bronhoconstricie, hipersecreie bronica i dopuri mucoase, infiltrat inflamator). Denumirea de astm bronic vine de la cuvantul grecesc care nseamn greutate respiratorie , si este considerat un brevet de viat lung Definiia stabilit de Expert Penel II (1997), sub auspiciile National Asthma Education and Prevention, iniiat de National Heart,Lung and Blood Institut este:,,Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene n care joac un rol multe celule, n special mastocitele, eozinofilele, limfociteleT, macrofagele i celulele epiteliale. La persoane suscepitibile aceasta inflamatie produce episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracica si tuse, mai ales noaptea si dimineata devreme. Aceste simptome sunt asociate cu obstrucie difuza dar variabil a fluxului aerian frecvent reversibil spontan sau sub tratament. Inflamaia produce o amplificare a hiperreactivitaii bronice preexistente la o varietate de stimuli. Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care mpiedicat n trecere, cauzeaz greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium in igri astmatice. Se intlnesc referiri despre astm in Exod, Homer si Herodot. Hipocrate mentioneaza astmul in patru din aforismele lui. Este primul autor care i recunoaste natura spasmodica (l compara cu epilepsia) si include ntre cauze: frigul i excitanii de mediu . S-a crezut mult vreme c astmul este o boal exclusiv alergic dar mai trziu s-a revenit la ideea c astmul reprezint un sindrom de etiopatogenie complex. Se pare c att n antichitate, ct i n evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburarile cu cauze diferite si far rezultate terapeutice satisfctoare. Hipocrate recunoate

4

totui rolul mediului. Astmul bronic este una dintre cele mai importante i rspndite afeciuni respiratorii cu o prevalena de 3-6% din populaie. Lucrurile vor continua s se inrutaeasc, pn cnd lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune, pentru a putea lupta n prevenirea acestei afeciuni. II. ASTMUL BRONIC II. 1. Definiie ASTMUL BRONIC este o boal inflamatorie n care se produce bronhospasm generalizat, remis spontan sau terapeutic, care se manifest clinic sub form de dispnee expiratorie i wheezing, tuse seac cu sput redus, vscoas, aderent sub form perlat. Crizele pot fi declanate de factori multipli care au la baz o modificare fizio-patologic specific astmului bronic numit hiperreactivitate bronic. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori care induc bronhostenoza: edemul micoasei bronice, hipersecreia i spasmul. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin 3 din urmtoarele cinci criterii:1 2 3

antecedente alergice personale sau familiale dispnee paroxistic expiratorie i frecvent vespero-nocturn debutul crizei nainte de 25 de ani sau dup 50, reversibilitatea crizelor sub influena corticosteroizilor sau simpaticomimeticelor tulburri de distribuie i perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n special scderea VEMS).

4

Astmul bronic este o afeciune a bronhiolelor mici i mijlocii caracterizat prin hiperactivitatea arborelui traheo-bronic la o multitudine de stimuli. Aceast hiperactivitate treaheo-bronic se materializeaz printr-o obstrucie difuz i reversibil a cilor aeriene, obstrucie al crei substrat fizopatologic principal este reprezentat de inflamaia bronic prin diverse mecanisme de tip imunologic la care se musculaturii bronice. Aceast obstrucie reversibil se instaleaz n astmul necomplicat n mod brusc i cedeaz spontan, sau terapeutic, fiind urmat de perioade variabile de acalmie total sau parial. Asmul asociaz n procente variabile spasmul

5

bronic are o inciden cu curb de distribuie bipolar n funcie de vrst. Exist un vrf n copilrie, n jurul vrstei de 10 ani cnd apare la jumtate din cazuri. Dintre acestea numai la jumtate boala va continua i la vrsta adult, 50% vindecndu-se spontan la pubertate. Un al doilea vrf apare la aproximativ 40 de ani cnd apar nc 1/3 din cazuri. La copii raportul pe sexe este de 2:1 (M:F), dup 30 de ani acest raport egalndu-se. Incidena n rndul populaiei este de 4-5%. n rile occidentale, prevalena astmului bronic este cuprins ntre 6-12% la copil i 6-8% la adult. Se nregistreaz variaii mari n funcie de caracteristicile populaiei: sex, vrst, etnie, naionalitate, nivel social, mediu de via. Astmul este o boal cu inciden n cretere alarmant n toat lumea, att n rile dezvoltate, ct i n celelalte ri. Cauzele nu se cunosc n totalitate, dar una dintre ele ar fi intensificarea practicii fumatului i a polurii atmosferice. Astmul este de asemenea n cetere. n SUA s-au nregistrat un numr de 1,6 decese la 100.000 locuitori n 1986 (fa de 0,8 n 1977), iar n Frana s-a raportat 4/100.000 n 1990. De cele mai multe ori, este dificil de stabilit cauza decesului la un pacient astmatic, deoarece majoritatea deceselor survenite brusc sunt raportate ca fiind de cauz cardiac. II. 2. Inciden Astmul bronic are o inciden cu curb de distribuie bipolar n funcie de vrst. Exist un vrf n copilrie, n jurul vrstei de 10 ani, cnd apare la aproximativ 50% din cazuri. Dintre acestea numai la jumtate boala va continua i la vrsta adult, iar la cealalt jumtate, boala se vindec spontan la pubertate. Al doilea vrf apare la aproximativ 40 ani, cnd apar nc o treime din cazuri. La copii raportul pe sexe este de 2:1 (masculin-feminin), dup 30 de ani acest raport egalndu-se, iar incidena n rndul populaiei fiind de 4-5%. Astmul bronic este o boal cu etiopatogenie n curs de elucidare.Apariia astmului bronic este condiionata de factori predispozanti, care confer susceptibilitatea la boal i de factori declansatori. Ali autori mpart factorii de risc implicai n dezvoltarea astmului bronic n: factori predispozani (autopia, sexul, vrsta), factori de risc cauzali (sensibilizeaz cile aeriene si determin debutul astmului) i factori contribuitori (care mresc probabilitatea dezvoltrii astmului dup expunerea la un factor cauzal). Efectele acestor factori se concretizeaz prin inducerea i accentuarea inflamaiei bronice i prin modelarea hiperreactivitaii bronice.

6

II. 3 Etiologie Astmul bronic are la baz factori etiologici heterogeni care declaneaz criza de astm i anume. II.3.1.Factori alergici Exist o mare varietate de alergeni (pneumoalergeni) care se gsesc n praful din ncperi: polen (astmul sezonier primvara), spori fungici (de mucegai), alergeni domestici (contact cu animale de cas: pisic, cal, hamster sau psri). De asemenea unele alimente ca : lapte, ou, cpuni, ciocolat, arahide, medicamente, pot provoca criza de astm bronic. O meniune special merit praful de cas, care conine un acarian (Dermatophagoicies ptemnissimus) ale crui dejecii conin fraciuni proteice i care sunt alegizante pentru anumii indivizi. Exist peste 150 de subspecii de dermatofagoizi, care la rndul lor produc n dejecii mai multe fraciuni proteice care n anumite combinaii pot fi alergizante pentru un singur individ. Reacia alergic este de tip imediat, aprnd la cteva minute dup expunere, rezolvndu-se spontan sau sub tratament dup 30-60 minute. n 30-50% din cazuri poate aprea un al doilea apisod de bronhospasm numit reacie tardiv la 6-10 ore de la contact. Forma de boal cauzat de factorii alergici este astmul alergic declanat de un alergen inhalat, iar mecanismul prin care se produce este de natur imunologic. II.3.2.Factorii infecioi sunt reprezentai de infecii virale ale cilor respiratorii superioare (virus Influenzae, rinovirusuri, adenovirusuri) sau infecii cu Mycoplasma Pneumonae i urmat de expunerea la poluani, fie ei atmosferici sau profesionali, sunt baza formei de astm non-alergic, cunoscut i sub denumirea de astm intrinsec sau idiosincrazic. II.3.3.Factorii profesionali (ocupaionali), produc astmul profesional ntlnit la fermieri, veterinari, laborani, lucrtori n industria chimic a coloranilor, a medicamentelor, i sunt reprezentai de multiplii compui folosii n diverse ramuri industriale. Exemple:4 5 6 7

sruri metalice : platin, nichel,crom. lemn: stejar, cedru rou prafuri vegetale: fin, cafea verde, gum de cacao produse chimice i plastice: toluen, ftalic, anydride, etildiamina, colorani. n unele cazuri agentul specific se comport ca un alergen

Se consider c exist trei mecanisme de producere:8

7

9

materialele folosite produc eliberarea direct de ageni bronhoconstrictori bronhoconstrictor

10 mecanismul iritant prin substana care stimuleaz direct sau indirect refluxul

11 apariia crizei de astm profesional mai ales n cazurile cu mecanism de

hipersensibilitate imediat sau mixt are un aspect caracteristic ciclic; bolnavii sunt bine cnd vin la lucru, dar simptomatologia ncepe s se dezvolte la sfritul lucrului, progreseaz cnd ajung acas i apoi regreseaz. n weekend sau vacan simptomatologia dispare. II.3.4.Efortul fizic poate produce astmul de efort, tipic dup un efort susinut de cteva minute i care apare la un interval de 5-10 minute de la ncetarea efortului. Mecanismul prin care se produce obstrucia cilor aeriene la efort este necunoscut dar se pare c este implicat o hiperemie i o vasodilataie a microv ascularizaiei peretelui bronic declanat de variaii termice ale aerului respirat, fr implicara aparent a contraciilor musculaturii netede. Exist o relaie direct ntre gradul obstruciei i temperatura aerului inspirat, coninutul de ap al acestuia, gradul i tipul de efort, alergatul produce bronhospasm mai frecvent i mai sever dect mersul. De asemenea bronhoconstricia este mai accentuat dup inhalarea de aer rece i mai moderat dup inhalarea de aer cald i umed. II.3.5.Factorii psihoemoionali Stress-ul emoional reprezint un factor declanator al accesului de astm bronic. Factorii psihici pot ameliora sau agrava cursul bolii prin mecanisme necunoscute i intervin la aproape jumtate din cazurile de astm. Se pare c verigile interferate sunt reprezentate de modificrile tonusului vagal care modific calibrul cilor aeriene. Mai mult, s-a observat c indivizii astmatici cu importan component psihogen pui n diferite condiii de stress psiho-emoional pot s-i modifice fr explicaie aparent calibrul cilor aeriene n adminisatrare de ageni farmacologici adregergici sau colinergici. Intensitatea componentei psihice variaz de la pacient la pacient, de la episod la episod. II.3.6.Factorii de mediu formeaz un grup de condiii climatice n care exist concentraii crescute de alergeni i poluani atmosferici. Cel mai frecvent implicate sunt ozonul, dioxidul de azot i oxidul de sulf. Intervenia acestor factori este dependent de condiionarea aerului atmosferic, inversiuni termice sau umiditatea, ceaa, frigul, bolile sinuzale sau nazale, factorii genetici predispozani, etc.

8

II.3.7.Stimuli farmacologici Cele mai frecvente medicamente care induc episoade de astm sunt aspirina, coloranii (tartrazina) , antagoniti beta-adrenergici i sulfiii. Astmul indus de aspirin afecteaz de obicei adulii dar poate s apar i n copilrie. Este asociat cu rinita vasomotorie sau este urmat de sinuzit hiperplastic cu polipi nazali. Dup o expunere la cantiti foarte mici de aspirin, bolnavul dezvolt congestie ocular i nazal, urmate de sindrom bronial obstructiv foarte sever. Exist o reacie ncruciat ntre aspirin i antiinflamatoare nesteroidiene (Indometacin, Naproxen, Fenprofen, Yomepirac, Acidul mefenamic, Fenilbutazona). Pe de alt parte, Acetaminofenul, Salicilatul de sodiu i Propoxifenul sunt tolerate bine. Bolnavii pot fi desensibilizai prin administrarea zilnic a acestui medicament i astfel poate aprea tolerana i la celelate substane cu care Aspirina are reacii ncruciate. Antagonitii beta adrenergici produc sistematic obstrucie bronic la astmatici, ca i la ali bolnavi cu reactivitate bronic crescut. Chiar i cei beta-1 selectivi pot avea acest efect n special la doze mari i chiar cei de uz oftalmologic. Sulfiii (metabisulfit de potasiu, sulfatul de sodiu, oxidul de sulf), folosii ca i colorani n industria marmacologic alimentar pot induce obstrucie acut a cilor respiratorii la bolnavii cu sensibilitate. Aceste fenomene apar dup ingestia de alimente care conin astfel de compui (fructe conservate, salate, vin alb, pete). II.4. Patogenia astmului bronic Inflamaia bronic este principalul substrat patogenic al bolii asmatice, avnd drept componen specific prezent i activitatea mastocitelor i eozinofilelor n peretele bronic. Ea poate fi identificat i n etapele subclinice de evoluie a bolii. Dei hiperreactivitatea bronic nu este n totalitate condiionat de inflamaia bronic, exist o corelaie puternic ntre intesitatea hiperrectivitii i amploarea fenomenului inflamator de astm. Din punct de vedere patogenic astmul bronic se clasific n astm bronic alergic (mediat imun) i n astm bronic non-alergic (idiosincrazic), ponderea primului tip fiind de 55% din totalul de cazuri, cu o valoare mai mare la copii. Date de care dispunem in prezent permit configurarea unui model de producere a

9

inflamaiei alergice, n timp ce astmul bronic non-alergic ramne cu patogenie neelucidata. II.4.1. Factori predispozani Prin teren atopic se nelege capacitatea organismului de a raspunde prin sinteza crescut de IgE totale si/sau IgE specifice (evidentiabile n ser sau prin reacii cutanate de tip imediat) faa de structuri antigenice din mediu. Studii largi populaionale au dovedit ca alergia este cel mai puternic factor predipozant identificat in astmul bronsic. Majoritatea copiilor (90%) i a adulilor astmatici-cu excepia celor la care astmul a debutat tardiv sunt atopici . Prevalena astmului crete concordant cu nivelul seric de IgE specifice, i invers la nivele sczute de IgE prevalena astmului este scazut. n populaia general terenul atopic are o prevalenta foarte mare (aprox30-50% n funcie de regiune ), pe cnd prevalena astmului este mult mai mica (5-7%). Datele semnalate, dup care numai 1 din 6 persoane atopice dezvolt astm bronic, au condus la ideea c trebuie s existe i o predispoziie suplimentar pentru astm bronic, n afar de atopie. Sunt multe argumente n favoarea unei condiionri genetice a atopiei. n primul rnd observaiile privind agregarea familial i riscul de boal pentru descendeni la astmaticii atopici. Probabilitatea ca prinii astmatici nonatopici s aiba un copil cu astm nu este diferita de cea din populaia generala, in schimb riscul unor prini astmatici atopici de a avea un copil cu astm bronic este de 2-3 ori mai mare dect n restul populaiei. Simpla identificare a hiperreactivitii bronice la prini atopici marete frecvena de identificare a astmului bronic la descendeni . Recent s-a descris i o predispoziie pentru astm bronic la copii cu prini atopici care au avut eczem. Modul de transmitere a terenului atopic este controversat. Cooksan si colaboratorii lui au descris un model autozomal dominant corelat cu o gen de pe cromozomul 11 care nu a putut fi confirmat de studii ulterioare. O serie de cercetri au atras atenia asupra unui locus, mai precis asupra unei regiuni extinse de pe cormozomul 5q care conine un numr mare de gene codante pentru interleukine si factori de cretere. Ulterior s-a demontat un linkage intre markeri ai cromozomului 5 cu o gen care controleaza nivelul de IgE totale. A fost invocata gen pentru IL4. Descoperindu-se un linkage i ntre HRB i 5q s-a presupus ca o gen care regleaz HRB se afla lnga un locus care dirijeaz sinteza de IgE, ambele situate pe cromozomul 5q.

10

II.4.2. Factori declanatori Triggerii sunt factori de risc care induc acutizari prin agravarea inflamatiei,prin provocarea unei bronhoconstrictii intense sau prin ambele mecanisme. Ei variaz de la un pacient la altul i de la un moment la altul al astmului bronsic.Tiggerii nu contribuie ,de regul la dezvoltarea iniial a astmului a tuturor acestor triggeri poate fi esential pentru strategia tratamentului (in special pentru preventa, eficienta). Infectiile virale sunt triggeri comuni ai astmului bronsic la un copil i adult. Efortul fizic este poate cel mai frecvent declansator al episoadelor scurte de astm bronic. Uneori efortul produce numai echivalente astmatice i identificarea sa ca factor declanator este adesea dificil ,mai ales la tineri i copii. Fumul de tigara este un trigger al astmului bronic din ce in ce mai bine studiat. Copiii astmatici cu mama fumatoare au un necesar crescut de medicamente i prezentri mai frecvente la departamentul de urgent. Poluarea ar reactiona mai putin prin pulberi,praf cat mai des prin coninutul gazos. Dioxidul de sulf (SO2), ozonul, ali oxidani, sunt agenii cei mai importani ai poluarii sub aspectul exacerbarilor astmului.Substanele gazoase din mediul poluant,ar produce initial o inflamaie acut a cilor aeriene,iar HRB ar urma rspunsului inflamator,printr-un mecanism neurogen. Medicamentele, i in special aspirina,i alte AINS, beta-blocantele, pot fi declanatoare ale acceselor astmatice. Ali factori recunoscuti ca triggeri sunt emoiile puternice (prin hiperventulaie sau activitatea unor mecanisme neurale)rinitele,sinuzitele i polipoza nazosinuzala,refluxul gastro-esofagian(in special nocturn),factorii hormonali (agravari premenstruale ale astmului bronic , agravari sau ameliorari spontane in sarcina)etc A. Alergenii Reprezint cei mai importani factori declanatori ai astmului bronic. Odat ce un individ se sensibilizeaz la un alergen se dezvolt inflamaia alergic la nivelul bronhiilor i apar exacerbri ale astumului la contactele ulterioare cu acela alergen, n funcie de intesitatea i durata expunerii. Exist posibilitatea unei sensibilizri la mai multi alergeni la aceiai persoan. Expunerea prelungit la un alergen poate contribui chiar la inducerea atopiei. n studii populaionale s-au identificat corelaii ntre prevalena astmului bronic i durata contactului cu alergenul. Riscul sensibilizarii este maxim n primul an de via. Alergenii de interior. Dezvoltarea i rspndirea lor este favorizat n mare msur de

11

condiiile de locuit (mediu inclzit si umidificat ,locuine decorate cu esaturi- covoare ,draperii,huse etc). Cei mai importani alergeni se concentreaz n praful de cas i sunt reprezentai de acarieni. Acetia sunt parazii microscopici, structurile antigenice provenind din secreii sau excreii cantonate la suprafaa corpului lor. Mediul optim de cretere este la 22-26 grade C i cu umiditate de 55%. n structura antigenelor au fost identificate cisteinproteaze, proteaze serice i amilaze. Principalele tipuri de acarieni sunt cei piroglifizi; Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D.microceros si Euroglyphus mainei. O concentraie de peste 2ug/g a celui mai comun epitop reprezint un factor de risc important pentru o sensibilizare specific. Expunerea cvasipermanent la acest alergen genereaz o sensibilizare de tip peren (far ritmare sezonier).Uneori ameliorarea dupa prsirea mediului domestic uzual i agravarea la revenirea n acest mediu reprezint o sugestie pentru verificarea alergiei la acarian. O alt categorie de alergeni de interior o pot constitui alergenii de origine animal, sau mai frecvent de la pisici , mai rar de la cini ,rozatoare sau alte specii. Principalul alergen pentru sensibilizarea la pisica este Fed d I, gasit in pr ,saliv i secreii sebacee.Alergenul este persistent i activ n concentraii mici, gsite n locuintele care au pisici. n interiorul locuinelor umede i ntunecoase slab ventilate, se creeaza condiii pentru apariia mucegaiurilor.Concentraia lor este greu de evaluat. Structurile antigenice sunt insuficient tipizate deoarece sufera mutaii frecvente.Sensibilizarea la mucegaiuri este important n patogenia astmului bronic. Fungii cresc uor n sistemele moderne de conditionare a aerului (ncalzire ,rcire, umidifiere) i reprezint un risc semnificativ pentru declanarea crizelor astmatice. Prezena reacie atopice la Alternaria s-a corelat cu riscul de deces prin astmul bronic la evaluri efectuate n SUA .Alti fungi de interior identificai sunt:Penicillium, Aspergillus, Cladosporium i Candida. Alergenii de exterior, cea mai important surs de alergeni n mediul exterior o reprezint polenurile i fungii. Sensibilizarea la polen se manifest de electie prin rino-conjuctivit. Astmul bronic care se poate asocia n acest caz are ritmare sezonier. Alergenele polenice difer esential de la o regiune geografic la alta, precum i n raport cu sezonul (predomin primvara), n cadrul aceleiasi regiuni .Exist o mare varietate de polenuri n raport cu tipul de plant (graminee,compozee,polenuri de fn si de iarb etc) i cu tipul entomofil (polenuri vehiculate de

12

insecte) sau anemofil (polenuri transportate de vant) ale polenizrii. Polenurile au antigene solubile la suprafaa lor, acestea constituind factorul sensibilizant. Ar exista de asemenea o reactivitate ncrucisat ntre polenuri de la diferite plante. Dintre fungi, Alternaria i Cladosporium (care se gsesc i n interiorul locuinelor) sunt singurii care au fost stabilizai ca factori de risc pentru astmul bronic.Ei au o evoluie sezonier n zonele temperate, n sezon de var, dar mai ales toamna. Alergenii profesionali. Sensibilizarea la factori din mediul de lucru ar constitui singura clara de astm bronsic profesional face obiectul de studiu al medicinii muncii i nu este detaliat n acest capitol. Alergenii profesionali se clasifica in ageni cu greutate moleculara mare care induc sensibilizare prin aceleai mecanisme cu alergenii de mediu i ageni cu greutate molecular mic,al cror mecanism de aciune este neclar. Exemple de alergeni profesionali sunt: structuri proteice din ou sau crustacee si enzime pancreatice n industria alimentar, acarieni de depozit n agricultur, enzime ale Bacilus subtilis n industria detergenilor, bumbacul n industria textil persulfatul n industria cosmetic izocianai, n industria chimic etc. Astmul bronic profesional apare, de obicei dup expunere prelungit i persist mult timp de la sistarea acesteia. B. Medicamente si aditivii alimentari La aproximativ 4-28% din aduli cu astm bronic (n funcie de metologie de diagnostic) aspirina i alte antiinflamatoare nesteroidene(AINS) induc exacerbri, dar, n acelai timp, moduleaz i substratul patogenic al bolii. Odat instalat intolerana la AINS ea persist toat viata (ex: astmul la asprina). Rolul altor alergeni medicamentoi n producerea crizelor de astm bronic (peniciline, cefalosporine, sulfamide, pulbere de retrohipofiza etc) pare a fi n prezent, minor. Unele alimente ca (laptele la copil) oule, pestele, crustaceele, fructele, arahidele etc. pot declana accese de astm. Sensibilizarea se produce ca rezultat al pinocitozei moleculelor de proteine antigenice de ctre celulele mucoasei intestinale i introducerea unui rspuns imun de tip IgE. Aditivii alimentari (salicilai ,conservani ,colorani sau glumatul de sodiu ) pot declana de asemenea crize de bronhospasm , probabil printr-un mecanism nealergic. Rolul lor n inducerea astmului bronic este ns controversat.

13

C. Fumatul Fumatul activ creste riscul de aparitie AB ocupational la muncitorii expusi unii ageni nocivi (ex. anhidride acide). Totui nu s-a dovedit c fumatul activ nu prezint un factor de risc pentru astm n general. n schimb fumatul pasiv ar contribui substanial la dezvoltarea astmului bronic la copii, n special la cei expui n primii doi ani de viat i la cei care mama este fumatoare. D. Poluarea atmosferic Dei se tie ca factorii genetici au o important major n dezvoltarea atopiei i probabil i a astmului, multitudinea de date care reflect creterea prevalenei astmului bronic n zone intens populate (mediu urban, ari n curs de dezvoltare ) evidentiaz aportul factorilor de mediu la patogenia acestei boli. Concentraia de alergeni ,penetrana lor la nivelul mucoasei bronice i chiar raspunsul de tip atopic ar fi influentate de poluare, cu precdere de ageni de tipului dioxidului de sulf, ozonului si oxizilor nitrici. Dioxidul de sulf (SO2) poate produce, la concentraii ntalnite i n mediul industrial, chiar la persoane normale, o bronhoconstricie care nu are semnificaie clinica. La persoanele cu astm, bronhoconstricia manifest clinic se produce relativ imediat chiar la concentraii care se gasesc n mediul poluant urban. Efectul SO 2 este potenat de efort, cnd crete ventilaia. Poluanii, n concentraii din ce n ce mai mare n mediul urban din trile n care protecia mediului nu este prioritar, ar leza epiteliul respirator i ar permite astfel altor antigeni s intre n plmn. Expunerea acuta la gaze iritante si la concentratii mari poate induce o hiperreactiviatate a cilor aeriene, denumit sindrom de difuncie reactiv a cilor aeriene. Sindromul are multe caracteristici clinice i fiziologice asemanatoare cu astmul dar se dovedete prin factorul cauzal (evident)i prin aspectul morfologic (creterea celulelor mononucleare in mucoasa,fibroza subepiteliana,dar nu cresterea numarului de eozinofile i mastocite) E. Infeciile respiratorii virale Nu exista argumente conform crora s se poat afirma c infeciile respiartorii virale reprezint factorii cauzatori de astm bronsic, nici la adulti si nici la copii. Acestea constituie cert conditii de agravare a bolii, contribuind la intensificarea inflamtiei bronsice. O serie de studii au semnalat o asociere intre producerea infectiilor virale in prima copilarie i14

dezvoltarea ulterioar a strii de HRB sau chiar a bolii astmatice. In prezent infectiile virale sunt factori unanim recunoscui in declanarea exacerbarilor din astm. La adultul astmatic infectile virale se produc frecvent cu rhinovirus i cu virus gripal.Bolnavii cu astm bronic ar fi predispusi la infectii virale. Aceasta presupunere a fost incurajat de depistarea unui receptor specific de la suprafaa rhinovirusurilor pentru ICAM-1 , molecula ce se exprim in mucoasa bronic in cursul inflamaiei astmatice. Probabilitatea ca infecia viral s agraveze boala asmatic este cea mai mare in infeciile simptomatice, clinic manifeste cu cateva zile inaintea exacerbarilor. Au fost formulate mai multe ipostaze prin care infectiile virale ar contribui la agravarea inflamatiei i la bronhospasm: amplificarea funciei inflamatorii a limfocitelor ,introducerea deficitului de endopeptidaza , dereglarea sistemului nervos autonom etc.Infectiile respiratorii virale pot fi urmate, la aproximativ 10% din persoanele sanatoase, fr astm, de o difunctie a cailor aeriene mici, cu HRB tranzitorie, care se pot intinde pe cateva saptmni. Durata HRB tranzitorii poate fi corelata cu timpul necesar epiteliului bronsic de a se regenera dup inflamaia intial. II. 5.FIZIOPATOLOGIE Perturbrile funciei pulmonare la bolnavii cu astm bronic sunt consecina ingustrii cilor aeriene i ca atare, se inscriu n tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentnd ca particularitate variabilitatea extern a parametrilor funcionali, expresie a hipersensibilitii bronice. Ca urmare a acestor particularitti, tabloul functional pulmonar al astmaticului difer de cel intlnit n alte boli cu tulburri obstructive ( BPOC) astfel : -obstrucia la fluxul de aer nu este continu, ci intermitent, existnd perioade n care funcia respiratorie pulmonara este complet normal; -durata este foarte variabil, att a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani- ct si a celor obstructive-de la cteva minute la mai multe luni; -intensitatea sindromului obstructiv variaz la acelasi bolnav, de la tipul obstruciei directe, cu semne clinice puin marcate sau nule, pan la tabloul destul de grav, att functional ct i clinic, al insuficienei pulmonare acute prin axifie, datorit ocluziei cu dopuri de mucus a cilor aeriene intlnite n starea de ru astmatic;

15

-sediul obstructiei (centrale sau periferice) variaz nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelai astmatic, de la un episod la altul -mecanismul de producere a obstruciei nu este ntotdeauna acelai (spasmul muchiului neted, secreii,mucoase acumulate n lumen) i poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar i la aceeai person de la un subiect la altul; -hipersensibilitatea bronic-factorul patogenic al acestei multiple variabilitai -nu se produce ntotdeauna la acelai bolnav, obstrucia poate fi uneori provocat de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a cilor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf. La astmatici ngustarea cilor aeriene se realizeaz rapid, dac se administreaz pe cale inhalatorie alergene(provocare specific) ori ageni farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecific) i cedeaz tot att de rapid la inhalarea ulterioar de ageni bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste rspunsuri rapide indic drept cauz a ngustrii i dilatrii cilor aeriene, contracia i respectiv relaxarea muchiului neted bronic. Dar, dup cum am artat nu numai muchiul bronic rspunde exagerat la ageni stimulativi , ci i alte structuri ale peretelui bronic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei. II.6. ANATOMNIE PATOLOGIC Macroscopic plmnii sunt plini cu aer (hiperinflaie) i nu colaboreaz la deschiderea toracelui. Studiul microscopic pune n eviden existena n lumenul bronic a unui material vscos, dens, aderent, constituit din proteine, glicoproteine, celule inflamatorii, celule epiteliale descuamate care muleaz cile aeriene, realiznd adevrate dopuri sau cilindrii bronici. Epiteliul bronic este modificat, descuamat i cu celule inflamatorii. Membrana bazal de la nivelul broniilor este ngroat, n submucoas se gsete edem, capilarele sunt dilatate i se remarc prezena unui infiltrat inflamator n care predomin eozinofilele. De asemenea se constat hipertrofia sau hiperplazia glandelor submucoase i a musculaturii cilor aeriene. II. 7. PATOGENEZA

16

Crizele de astm bronic au la baz dou tipuri de mecanisme eseniale strns corelate i anume: A. Mecanisme imunologice Majoritatea alergenilor care provoac astmul (aeroalergeni), induc la persoane atopice, o stare de hipersensibilitate dup o expunere de lung durat la o concentraie considerabil de polen, praf, etc. Odat realizat sensibilizarea poate produce exacerbarea bolii chiar i numai la o expunere minim la agentul sensibilizant. Procesul de sensibilizare este iniiat de absorbia de antigeni la nivelul mucoasei cilor aeriene. Aceste antigene sunt prelucrate de celule macrofage care stimuleaz limfocitele B i plasmocitele s produc anticorpi (imunoglobuline de IgE). Mai multe tipuri de celule au receptori de suprafa pentru IgE i sunt implicate n producerea astmului prin acoperirea suprafeei cu anticorpi, dar rolul esenial l au mastocitele i bazofiulele. La expunere subsecvent de alegen, acesta se fixeaz de anticorpi (moleculele de IgE) producndu-se un lan de reacii care conduc la eliberarea de mediatori din mastocite. Activarea mastocitelor, prezente n mucoasa i submucoasa bronic eliberarea de mediatori (histamine, triptaze, factorul chemotactic pentu eozinofile i pentru neutorfile, citokine), constituie secvenele centrale ale tulburrilor de astm. Deci, criza de astm bronic se declaneaz ca urmare a contactului dintre antigeni i anticorpi, n urma cruia mastocitele elibereaz mediatori. Reacia de hipersensibilitate de tip A, caracteristic astmului alergic, se desfoar n dou etape: imediat i ntrziat, n ambele cazuri fiind implicate att elementele celulare ct i mediatorii inflamaie: reacia alergic imediat este produs odat cu activarea macrofagelor i bazofilelor, rezultatul direct fiind bronhospasmul, creterea permeabilitii capilare i edemul inflamator mucos nespecific chemotaxisul imediat pentru eozinofile i polinucleare reacia alergic tardiv (ntrziat) apare dup ase ore i prezint o faz inflamatorie specific, ca rezultat al mediatorilor chemotactici i a efectorilor celulari secundari pe care i ecruteaz.

B. Mecanisme neurale - Sistemul colinergic prin nervul vag: o mare varietate de stimuli sunt capabili s

17

declaneze un reflex colinergic bronhoconstrictor - Sistemul adrenergic. Beta receptorii, prin stimularea lor, produc bronhodilataie, creterea secreiei de mucus i inhibarea eliberrii de mediatori mastocitari - Sistemul non adrenergic non colinergic- este un complex independent, capabil s provoace alternativ bronhoconstricie i bronhodilataie, vasoconstricie, vasodilataie i n celai timp s moduleze producia de mucus. Mecanismele patogenetice n asm sunt multiple. Ele includ mecanisme celular i umorale, neurogene i lanuri patogene necunoscute. Exist o strns corelaie ntre mecanismele imune, inflamaia bronic i fatorii neurogeni, fiecare din acestea participnd (n mod favorabil) la modificrile patogene din astm: bronhoconstricie, inflamare celular, hipersecreie mucoas, edem, descuamare i fibroz subepitelial. II. 8. CLASIFICARE Din punct de vedere etiologic astmul este o boal eterogen i strict pentru motiv de simplicitate se mparte n dou categorii: A.Astmul alergic, care este produs prin mecanism de hipersensibilitate de tip I mai rar de tip III i are urmtoarele caracteristici: a) antecedente personale sau familiale de boli alergice: rinite, urticarii, eczeme b) reacie cutanat pozitiv imediat la injectarea subcutanat de alergeni, alergenul este substratul antigenic al produsului care declaneaz accesul de asm) c) creterea nivelului seric de IgEd) rspuns pozitiv la testul inhalator de provocare cu antigene specifice

B.Astmul nealergic sau idiosincrazic reprezint cazurile la care componenta alergic este mai puin important n declanarea accesului de astm dect n formele de asm alergic. Se caracterizeaz prin : a) istoric personal sau familial negativ b) nivele seric e de IgE normaleb) teste cutanate negative

C.Astmul mixt reprezint o categorie n care se ncadreaz pacienii la care elementele de astm alergic i idiosincrazic se intric, bolnavul poate fi alergic la un anumit alergen dar n acelai timp criza de astm poate fi declanat i de ali factori (infecii, pulberi, etc.).

18

De obicei n aceast categorie sunt inclui muli bolnavi cu astm iniial alergic, care pe parcursul naintrii n vrst capt susceptibilitate bronic la o multitudine de factori declanatori non-alegici n timp ce componenta alergic diminu i poate chiar s dispar. II. 9. TABLOU CLINIC Caracteristic pentru astmul bronic este accesul de dispnee bradipneic cu caracter paroxistic. Criza se instaleaz mai frecvent n a doua jumtate a nopii i debuteaz brutal n cteva minute cu dispnee predominant expiratorie, tuse i fenomenul weezing.Alteori criza este precedat de o stare prodromal (care anun criza) caracterizat prin strnut, tuse uscat, hidroree nazal, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul forndu-se s expulzeze aerul are o sete de aer chinuitoare, este nelinitit, alearg la fereastr i o deschide sau se intuiete-n pat n poziie ortopneic. De obicei st n poziia eznd cu capul pe spate sprijinit de mini, ochii sunt injectai, nrile dilatate, iar jugularele sunt turgescente, n timpul crizei toracele este imobil, n inspiraie forat apare contracia sternocleidomastoidianului i reacia spaiilor intercostale n timpul inspirului (tiraj). La auscultaie sunt prezente de asemenea raluri bronice n special sibilante diseminate bilateral. n cazul n care criza asmatic a fost prelungit, cantitatea de secreie este mare iar obstrucia nu s-a remis complet, dup sfritul crizei poate exista un amestec de raluri ronflante sau subcrepitante realiznd zgomotul de porumbar. Criza se termin n cteva minute spontan sau sub influena tratamentului dar poate dura uneori pn la dou sau chiar trei ore, uneori cu poliurie i este urmat de stare de epuizare i somnolen. Examenul fizic al bolnavului n accesul astmatic relev elementele relativ tipice. Bolnavul are dispnee,predominant expiratorie,frecventa respiratiei variind intre 20-30/minut si tuse . Inspecia toracelui arat o eventual folosire a muchilor accesorii in timpul respiratiei,torace hiperinflat cu ampliaii respiratorii relativ limitate i prelungirea fazei expiratorii a respiratiei. La percuie este prezent o hipersonoritate difuz ,iar la auscultaie, pe fondul unei

19

expiraii prelungite, se gasesc raluri muzicale sibilante ,inspiratorii i expiratorii,adesea percepute de bolnav i care dau un aspect caracteristic,suierator al (expiratiei)In raport hipersecreia bronic, se pot percepe raluri subcrepitante pe ambele campuri pulmonare (zgomot de porumbar)sau ronhusuri. Murmurul vezicular este de regula pastrat i este adesea aspru. Diminuarea intensitaii murmului vezicular sau chiar disparitia sa,paralel cu intensificarea dipneei(frecvena respiratorie mai mare de 30 pe minut)sugereaza o obstrucie bronic sever,ce poate evolua,spre stare de rau astmatic. In timpul accesului astmatic bolnavii sunt afrebili,tahicardici(in medie 90-100/min) i fara variatii semnificative ale TA. TABELUL II.1 Clasificarea severitii astmului conform Expert Panel II Tip astm Intermitent Uor Persistent Uor Persistent Moderat Persistent Sever Simptome -Accese scurte < 2/sptmn - Exacerbri scurte -Perioad intercritic asimptomatic -accese >2/sptmn1/sptmn >1sptmn Funcie pulmonar -PEF>80% -variabilitate PEF80% -variabilitate -PEF 20-30% -PEF>60%30% -PEF>60% -variabilitate PEF>30%

Frecvente

Terminarea accesului astmului se face progresiv ,in cateva zeci de minute, cel mai adesea dup medicaie bronhodilatoare inhalatoare sau,mai rar,spontan. Dispnee scade progresiv in intensitate,wheezingul devine din ce in ce mai puin mai puin perceptibil,iar tusea capt caracter productiv(faza umed a astmului).Sputa este mucoasa ,adesea sub form de dopuri ,conine spirale Curshmann ,eozinofile i cristale .Charcot-Layden,vizibile la examennul microscopic. 1.Astmul bronic cronic este o form de astm bronic cu istoric vechi de accese

20

astmatice i la care s-a dezvoltat obstructie respiratorie sever i progresiv de-a lungul anilor. Se intalnete rar la tineri i este mai frecvent peste varsta de 40-50 ani sau la vrstnici. Bolnavii au dipnee de efort,uneori dispnee de repaus i tuse neproductiv sau cu sputa mucoas sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator,apar accese astmatice tipice,adesea severe sau accese de ast acut grav,adesea dramatice. Dupa accesele astmatice care cedeaz greu la medicatie bronhodilatoare sau la corticosteroizi,pacientii nu se recupereaza complet. Muli din bolnavi sunt(corticodependenti (necesita doze mari de corticosteroizi per oral pentru controlul astmului).La astfel de bolnavi cu istoric de astm bronsic, se constituie in timp o limitare reversibila a fluxului aerian. Acesta este produsa de cresterea grosimii peretilor cailor aeriene prin exudat i mucus. In plus contribuie la obstrucia ireversibil modificrile proprietailor elastice ale pereilor cilor aeriene i pierderea interdependenei dintre cile aeriene i parenchimul pulmonar inconjurtor. Diferenta acestei categorii de bolnavi ,cu astm cronic i limitare ireversibil a fluxului aerian de bronsit cronic obstructiv i emfizem este adesea extrem de grea. In prezent astmul bronsic cronic (adesea astm infectat este o boala invalidat,att datorit disfunciei respiratorii ct i efectele secundare ale corticosteroizilor administrai per oral cronic. 2.Astmul bronsic acut grav a fost cunoscut multi ani ca stare de ru astmatic i definit ca acces astmatic de o deosebit gravititate cu durata de minim 24 de ore ,care nu raspunde la medicatie bronhodilatoare in doze adecvente i care se insoete variabil de tulburri cardiocirculatorii,neurologice i gazometrice speciale. In prezent se considera ca durata accesului nu mai reprezint o caracteristic definitorie ,ci severitatea tulburarilor. Astmului acut grav este o urgen medical i prin amploarea tulburrilor fiziopatologice i clinice pe care le antreneaz constituie principala cauz de mortalitate in astm. Debutul su poate fi brusc sau progresiv. In cazul debutului brusc ,relativ,mai rar (la sudden disppers)se produce o foarte rapid deterioare respiratorie ,avnd ca factori declanatori expunerea masiv la alergeni , ingestia de AINS sau beta-blocante sau stresul psihoemotional. Bronhospasmul sever se consider a fi factorul predominant al obstruciei bronice. Debutul este de obicei progresiv ,in cateva zile cu creterea frecvenei acestora astmatice i a duratei lor,cu mrimea consumului de medicamente antiasmatice i reducerea eficienei lor sau pe scurt,cu accese subintrate sau mult mai prelungite dect de obicei care nu cedeaz sau nu se calmeaz

21

greu dup medicaia activ,alteori eficient.Astmaticii care ii montorizeaza PEF remarc o diminuare progresiv a valorilor debitului expirator de varf sau o variabilitate a PEF mai mare de 30%. La bolnavii cu astm acut grav se regasesc-relativ frecvent in istoricul imediat,factorii (triggeri): infectii acute de poluani,imunoterapie, factori psihoemotionali importani,folosirea abuziv a beta2-mimeticelor ,administrarea de medicamente inadecvate (aspirin sau alte AINS,beta-blocante,sedative in doze mari). Sub aspect fiziopatologic ,accesul de astm bronsic acut grav este produs de o obstrucie difuz dar inegal, brutal i intens a cilor aeriene ,secundara bronhospasmului ,edemului mucos i submucos,hiperproductiei de mucu,denudrii epiteliale i alterarii mecansimelor de transport mucociliar. Bronhoobstructia severa se asociaza cu reducerea drastic a debitelor expiratorii i cu hiperinflatie secundara. Disfunctia ventilatorie realizat este important ;initial este de tip inegalitate ventilaie/perfuzie,iar in stadii avansate de tip hipoventilatie difuz. Sub aspectul mecanicii pulmonare efortul muschilor respiratorii creste ,opunandu-se foarte mari in cile respiratorii. Ca urmare, intr in aciune musculatura respiratorie accesorie i se creeaz presiuni intratoracice negative foarte mari (presiunea intrapleurala poate depasi 30 cm H2O)In timp relativ scurt se ajunge la oboseala epuizare musculara,cu agravarea hipoventilatiei. Astmul acut grav se insoete de insuficient respiratorie .Intial aceasta se produce prin inegalitatea V/Q ,cu hipoxemie i datorit polipneei ,cu hipocapnie .Ulterior se realizeaz hipoventilatie difuz, cu virajul de la hipocapnie la normocapnie i,in final, la hipercapnie (semn de severitate maxim). Din punct de vedere functional,,aceast etap corespunde unui PEF cu valoare de 50% din normal (mai mare 100 1/min), Dezechilibrul acido-bazic este produs in AB acut grav,de acidoza respiratorie (in stadiul hipercapnic)i de acidoza lactic.La aparitia acesteia concura efortul muscular excesiv,scaderea clearance-ului de lactat(datorit hipoperfuziei hepatice)i beta2-mimeticele administrate parental. unei rezistene

TABELUL II.2.

22

Criterii pentru definirea severitatii astmului Astm uor -Accese de astm rare, 1-2 pe sptmn -Astm nocturn, foarte rar, 1-2 pe lun -Pacient asimptomatic ntre accese -VEMS >80% -PEFR 1-2 pe sptmn -Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul -Astm nocturn >2 accese/lun -Simptome cornice, necesitnd beta2-agoniti aproape zilnic -VEMS 60-80% -PEFR >30% *Criteriile pentru definirea severitii astmului sunt folosite pentru trtamentul ,,n trepte al bolii. In formele de astm bronic acut grav, cu evoluie prelungit, pot aparea manifestri cardiace ; acestea sunt produse de hipoxemie ,acidoz respiratorie i metabolic i de presiunile mari intratoracice. In conditii fiziologice exist intre inspir i exspir , o diferen a Ta de aproximativ 10 mmHg.In cazul unor presiuni intratoracice negative mari creste presiune postsarcin pentru ventricul stng i efectul este maxim in inspiraie forat ;de aceea pot aparea o diferen de Ta care depaseste 15 mmHg (puls paradoxal).La aceste tulburri se adaug umplerea mai redusa a VS de la sfarsitul inspirului,cauzat de returul venos diminuat n AS i de bombarea septului intraventricular dinspre ventriculul drept i cel stng. Tabloul clinic i biologic al SRA este relativ caracteristic. Bolnavii au dispnee sever,cu polipnee peste 30 resp/minut,dificultatea respiratorie mpiedicnd vorbirea i somnul. Creterea travaliului respirator se exprim prin poziia seznd, folosirea muchilor accesorii (coarda sternocleidomastoidianului) ,tirajul suprasternal-supraclavicular i epigastric i senzaia de epuizare i de axifie iminent.Bolnavii au transpiranii intense,variabil cianoz ,tuse i wheezing

23

reduse. Examenul obiectivul pulmonar relev o diminuare difuz a respiraiei ,chiar tcere respiratorie i raluri sibilante expiratorii neobinuit de puine. Pe plan cardiovascular tahicardia sinuzal excesiv sau mai rar o tahiaritmie atrial, n afara medicaiei beta2- mimetice, sunt semne ngrijortoare. De regul exist puls paradoxal (mai mic 15-20 mmHg),uneori iniial HTA reacional (prin hipercapnie),care poate evalua ctre colaps cardiovascular (prin hipovolemie i disfuncie miocardic). Excepional cnd SRA este prelungi ,pot aprea semne de cord pulmonar acut sau subacut Tulburarile neurologice sunt totdeauna prezente odat cu agravarea progresiv a astmului:nti apare anxietate,,somnolen i com respiratorie de diverse grade. Modificrile gazelor sanguine sunt constante :hipoxemie,hipercapnie i acidoz metabolic. Gradul de severitate a insuficienei respiratorii n SRA este medie:PaCO2 este n jur de 50-55 mmHg,iar hipoxemia sever (mai mare 50 mmHg),foarte rar .Determinarea gazelor sanguine trebuie monitorizata totdeauna n SRA , n timpul aplicrii msurilor de terapie intensiv. II. 10. Explorri paraclinice Explorarea de laborator n astm bronic cuprinde metode de o mare diversitate. Ele sunt folosite pentru:confirmarea diagnosticului clinic(rareori),evidenierea obstruciei bronice i a variabilitaii sale (evaluarea functional respiratorie)i identificarea unor elemente de diagnostic etiologic. II.10.1. Examenul de sput Macroscopic sputa este caracteristic, mucoas, opac, uneori glbuie datorit suprainfeciei bacteriene cu eozinofilie crescut Microscopic prin coloraia Gram se pune n eviden eozinofile, cristale Charcot-Lyeden (proteine-eozinofile cristalizate), spirale Curshamann (depozite cilindrice de mucus i celule) i corpi Creola (ghemuri de celule epiteliale n cre se pot identifica cili). II.10.2. Examenul hematologic Poate pune n eviden n astmul alergic o eozinofilie. Eozinofilele intervin dup cum se tie n lupta mpotriva toxinelor strine din organism i n restabilirea echilibrului coloidal. Eozinofilia sanguin este marcat n timpul crizelor unei boli alergice i se atenueaz n

24

intervalul lor, nainte de a afirma originea alergic a unei eozinofilii, trebuie s se elimine alte cauze i n special parazitozele n care ea atinge o valoare mai crescut dect n afeciunile alergice. O serie de studii nsa n exacerbrile severe o cretere important a netrofilelor ,corelabil cu severitatea acutizrii astmului,observaii nc neconfirmate unanim. Activitatea cisteinleucotrinelor n astmul bronic se deduce din dozare eliminarea urinare de LTE4. Dei aceste determinri au un aport deosebit la clarificarea patogeniei astmului ele nu reprezint o explorare de rutin n aceast boal. II.10.3. Starea de sensibilizare se obiectiveaz prin evidenierea prezenei de IgE specifice i totale cu ajutorul testelor cutanate i a testelor serologice. Testele cutanate au ca principiu identificarea prezenei de IgE specifice cantonate n derm prin provocarea unei reacii alergice de tip 1 la contactul cu alergenul sensibilizat. Metodologia probei const n inocularea la suprafa dermului,prin procedura nesngernd (prick-teset),a unor concentraii standardizate de alergen ,cu urmarirea efectului la 15 i al 30 minute. Se interpreteaz ca reacie pozitiv apariia la locul de aplicare a unei papule eritematoase pruginoase.Testarea trebuie efectuat n afara tratamentului cu antihistaminice,decizia de ntrerupere a tratamentului lundu-se n funcie de timpul de njumataire al medicamentului respectiv i trebuie evitat n fazele intens simptomatice ale bolii II.10.4. Diagnosticul serologic const n obiectivarea prezenei de IgE specifice (metodele RAST sau ELISA) i totale, avnd drept avantaj posibilitatea interpretrii rezultatelor i sub medicaie antialergic. n raport cu testele cutante aceast metod este semnificativ mai scump. Testele de provocare cu alergen specific sunt singurele prin care se stabilete relaia de cauzalitate ntre astm i sensibilizarea reaginic. Se masoar parametrii funcionali respiratorii dup inhalare de concentraii progresive de alergeni incriminai n etiologia astmului,cu consemnarea valorii la care VEMS se reduce cu peste 20% fat de nivelul iniial. La aceast investigaie se recurge totui foarte rar deoarece este riscant,laborioas i costisitoare. II.10.5.Examenul radiologic Examenul radiologic toracic poate fi normal , att n accesul mediu de astm ct i n perioadele de remisiune. n astmul acut sever ,ca i n astmul cronic,se gsesc semne de hiperinflaie pulmonar cu diafragm aplatizat i cu micri reduse,hipertransparena cmpurilor pulmonare i lrgirea spaiului retrosternal.

25

Examenul radiologoic poate releva ,mai ales n astmul sever,complicaii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin), a cror natur urmeaz s fie elucidat(leziuni dependente de astm sau leziuni asociate). Prezena de leziuni infiltrate pulmonare, unice sau multiple ,evolund de obicei n cadrul unui astm sever, trebuie s ridice suspiciunea de aspergiloz alergic,vasculit pulmonar sau alveolit extrinsec ,dup excluderea unei pneumonite sau atelectazii tranzitorii prin dopuri mucoase. n unele cazuri poate pune n eviden complicaii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificri pulmonare asociate( infiltrative sau condensri segmentare). n timpul crizei, radiografia poate prezenta semne de emfizem pulmonar (plmnii sunt negrii), iar ntre crize imaginea radiologic poate fi complet normal. II.10.6.Electrocardiograma este normal n formele uoare sau exist tahicardie sinusal. n formele severe apare deviaia axial dreapt, unde P pulmonare, bloc de ramur dreapt i chiar modificri de faz terminal care dispar dup rezolvarea accesului asmatic. n astmul acut grav ,pot aprea tranzitor tahicardie sinuzal excesiv( mai mic 130/min),P pulmonar deviere a axului QRS la BRD sau chiar modificrile nespecifice ale segmentului ST i undei T, n special n precordialele drepte. Anomaliile ECG dispar dupa ncetarea accesului astmatic ,dar pot fi persistente n astmul cronic sever,dup instalarea unei obstrucii fixe. II.10.7. Examenul secreiilor bronice efectuat uzual din sput i,mai rar,din simplul aspirat bronic sau din lichidul de lavaj alveolar obinute prin bronhoscopie deceleaz frecvent prezena n cantitate mare a eozinofilelor.n cazul n care se asociaz infecii bacteriene se remarc apariia de PMN n proporie crescut ,situaie care oblig la examene bacteriologice. Sputa cu aspect glbui ,adesea ntalnit n astm ,poate fi produs de un numr mare excesiv de eozinofile dar i de o suprainfecie bacterian. n ultimii ani s-au cercetat n sput i n lichidul de LBA markeri ai inflamiei bronice,cum ar fi ECP,MBP sau triptaza,dar locul lor n evaluarea severitii astmului nu este nc stabilit. II.10.8. Biopsia bronic bronhoscopia a adus contribuii fundamentale la elucidarea patogeniei astmului bronic i la aprecierea eficienei terapiei antiinflamatoare,dar n practic se recurge rar la aceast investigaie invaziv. II.10.9. Examenul ORL tinde s se intregreze n bilanul astm bronic, cel puin n etapa de prim evaluare sau n fazele de agravare ale bolii. Rino-conjuctivita se asociaz adesea cu

26

astmul bronic din polinoze,polipoz nazo-sinuzal completeaz tabloul clinic al astmului bronic la aspirina ,iar sinuzitele pot reprezenta triggeri ai exacerbrilor n orice tip de astm bronic. Regresia inflamaiei la acest nivel (prin tratament antiinflamator topic sau prin tratament antibiotic n cazul suprainfeciilor bacteriene)se asociaz cu ameliorarea tabloului clinic de astm bronsic. II.10.10. Explorarea funcional respiratorie Explorarea funcional respiratorie ocup un loc central n investigarea bolnavului astmatic. Explorarea se poate efectua n accesul astmatic (rar),n perioadele intercritice i la pacienii cu astm cronic. Pentru fiecare din aceste etape ,rezultatele explorrilor respiratorii sunt diferite. Ceea ce caracterizeaz explorarea functional n astm bronic este marea variabilitate a rezultatelor obtinute,corespunztor cu variabilitatea n timp i intensitate-spontan sau sub medicaie a obstruciei bronice. Este foarte important pentru investigaia bolnavului astmatic. Datele de explorare spirografic evideniaz: a.modificrile volumului pulmonar - capacitatea vital (CV) este normal sau sczut n astmul bronic uor i scade n astmul grav - capacitatea rezidual funcional (CRF) este crescut - volumul rezidual (VR) este mult crescut - capacitatea pulmonar total (CPT) este normal sau uor crescut b.modificri de debite ventilatorii - volumul expirator maxim pe secund (VEMS) mult sczut, proporional cu severitatea astmului - raportul dintre volumul expirator maxim pe secund i capacitatea vital (VEMS/CV %), ceea ce reprezint indicele de permeabilitate bronic (TIFANEAU), este sczut sub 75%. Valoarea fiziologic a capacitii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000 ml. Capacitatea vital crete n timpul efortului fizic i scade n cazul sedentarismului.

Autocontrolul la domiciliu

Este foarte util msurarea funciei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu

27

ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter. Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir forat, parametru care reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu att PEF-ul va fi mai mic). Indicaii:

n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severitii astmului dvs; pentru controlul astmului scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d posibilitatea s intervenii cu medicaia adecvat; cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou tratament; la pacienii cu forme instabile de boal.

PEF gsit / PEF ideal (sau PEF de referin) x 100

TABELUL II.3 . n funcie de valorile obinute : Zona de siguran Zona de alarm - dac PEF este mai mare de 80% din PEF ideal (sau de referin) sau raportul PEF gsit : PEF ideal x 100 este mai mare ca 80; - dac PEF are valori cuprinse ntre 50 80 % din cea mai mare valoare personal sau raportul PEF gsit : PEF ideal x 100 este ntre 50 80; - dac PEF este mai mic de 50% din cea mai mare valoare personal sau PEF < 100 l/min. (raportul PEF gsit : PEF ideal x 100 este mai mic de 50).

Zona de pericol

TABELUL II.4 Explorarerea spirometric n astmul bronic28

Volume pulmonare CV CRF VR CPT Debite ventilatorii VEMS (FEV1) VEMS/CV % PEF

Normal sau puin sczut n AB uor, scade n astmul grav crescut mult crescut normal sau uor crescut sczut, proporional cu severitatea astmului sczut sczut, proporional cu severitatea astmului

Legenda: CV=capacitatea vital; CRF=capacitatea rezidual funcional; VR= volumul rezidual; CPT= capacitatea pulmonar total; VEMS=volumul respirator maxim pe secund; VEMS/CV%= indicele de permeabilitate bronic; PEF=fluxul expirator de vrf. Variabilitatea obstruciei este cel mai acceptabil demonstrabil prin msurarea PEF. Ideal msurarea PEF ar trebui efectuat de 2 ori pe zi,imediat la sculare i apoi dupa 10-12 ore, nainte i dup folosirea unui bronhodilator(dac acesta este necesar).Este indicat ca pacienii s-i msoare de 2 ori pe zi PEF-ul n perioade fr accese astmatice (pentru a determina valorile individuale optime) iar atunci cnd astmul bronic se agraveaz. Variabilitatea mare a PEF este indicator de astm bronic sever i predictor de acutizare grav;o variabilitate mic a PEF constituie un index de stabilitate a bolii. La persoanele normale ,variabilitatea zilnic a PEF este de 100%,dar la astmatici valorile depaesc 15%. n practic valorile PEF i VEMS la un individ astmatic, comparate cu valorile estimate normale,corectate pentru vrst i parametrii corporali, sunt folosite pentru aprecierea severitii astmului. n etapa de remisiune a obstruciei bronice, testele funcionale respiratorii pot fi ntrebuinate pentru inducerea obstruciei i aprecierea HRB. Probele de provocare se realizeaz de regul n laboratoare specializate,ntruct inhalarea de doze mici de alergen sau de acetilcholin,metacholin sau histamin,pot induce accese grave de astm bronic. Explorarea funcional respiratorie se completeaz cu gazometrie i evaluarea echilibrului acido-bazic, n exacerbrile severe de astm. c.msurarea gazelor sanguine sunt eseniale dac se pot efectua mai ales n formele grave. Exist hipoxemie (Pa02=55-70 mmHg) i hipocapnie (25-30 mm Hg). La nceput exist o alcaloz respiratorie astfel nct pH-ul este crescut. Cu timpul, pe msura prelungirii accesului, pH-ul se normalizeaz, ca rezultat al acidozei metabolice compensatoare rezultate prin consumul29

energetic al muchilor respiratorii. n etapa de obstrucie bronic manifest (clinic sau numai prin probe funcionale respiratorii).obiectivele principale ale evalurii astmului bronic sunt evidenierea i cuantificarea obstruciei bronice ,precum i a reversibilitilor i variabilitii acesteia. Pentru depistarea bronhoobstruciei este suficient ,de cele mai multe ori,examenul spirografic,pentru msurarea volumelor pulmonare i a debitelor pulmonare. n prezent, acesta se realizeaz prin aparate computerizate care msoar CV ,VEMS,PEF, indicele Tiffeneau,MEF 50, FEF 25-75%.Cu dispozitive adaptate se poate msura i rezistena la flux ,care se determin n mod clasic prin body-plestismografie. II.11. Forme clinice Se deosebesc mai multe forme clinice de astm bronic i anume : II.11.1.Asmul cu accese intermitente Este forma tipic de astm (astmul franc) neinfecios i necomplicat, care survine la tinerii cu antecedente familiale i / sau personale alergice i care se manifest ca un astm uscat (nensoit de bronit) cu crize tipice de intensitate i durat variabil, declanat sub influena unor alergeni extrinseci, crizele fiind intercalate de perioade de acalmie respiratorie complet. n intervalul dintre crize, pot aprea unele manifestri considerate echivalente astmatice: catar oculo-nazal periodic (congestia conjuctivelor, obstrucie nazal urmat apoi de rinoree seroas abudent), traheita spastic (tuse chintoas vesperal sau nocturn), migren, urticarie, eczeme, edem Quincke. II.11.2.Astmul cronic -Este ntlnit mai frecvent la persoane avnd vrsta de 40-50 de ani sau la vrstnici. Bolnavii acuz frecvent dispnee de efort i uneori de repaus, tuse cu sput mucoas sau mucopurulent. Pe acest fond de disconfoirt respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stri de ru astmatic, adesea dramatice.

II.11.3.Astmul cu patogenez mixt (bronic i cardiac) Se manifest prin crize de dispnee de tip expirator declanate de eforturi fizice, mese

30

copioase, emoii. n aceste cazuri, astmul bronic este favorizat i complic evoluia unei afeciuni cardiovasculare nsoit de hipertensiune i staz n mica circulaie: valvulopatii mitrale sau aortice, hipertensiune arterial, miocardiopatii sau cardiopatii congenitale. n funcie de severitatea manifestrilor se deosebesc: o Astmul cu crize rare i de intensitate redus o Astmul cu dispnee paroxistic o Astmul cu dispnee continnu o Starea d ru astmatic II.11.4. Starea de ru astmatic (astmul sever) este un tip special de astm bronic i care se definete ca un acces astmatic de o deosebit gravitate cu o durat de minim 24 ore, care nu rspunde la tratament i care se nsoete uneori de tulburri cardiocirculatorii, neurologice i gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante dup un debut progresiv sau mult mai prelungite dect de obicei, care nu cedeaz sau se calmeaz greu dup medicaia activ, care nu cedeaz sau se calmeaz greu dup medicaia activ, care altdat era eficient, aceste accese nsoite de polipnee, asfixiere, cianoz, colaps vascular, somnolen pn la com. Apare dup administrarea n exces de simpaticomimetice, sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusc a corticoterapiei sau suprainfecie bronic. Starea de ru astmatic este o urgen medical ce impune monitorizarea bolnavului n secii de ATI. II. 12. DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONSIC 1)etapa de diagnostic pozitiv; 2)etapa de diagnostic etiologic; 3)stabilirea severitii bolii n funcie de criterii definite. 4)Diagnosticul diferenial II.12.1. Diagnosticul pozitiv al astmului bronic se face pe baza unei triade: A. istoric sau prezena de simptome episodice de obstrucie bronic(de ex.dispnee paroxistic nsoita de wheezing,constricie toracic sau tuse),manifestate ,de elecie,n a doua parte a nopii sau matinal.Absena simptomelor n timpul examinrii nu exclude diagnosticul de astm bronic. Pot crete probabilitatea de astm prezena rinitei sau dermatitei atopice sau istoricul familial de astm sau alergie;

31

B. obstrucie bronic, cel puin partial reversibil, dovedit clinic i obictivat spirometric. n cazul n care prin probe funcionale respiratorii se deceleaz obstruia bronic este necsar sa se cerceteze cele dou caractere specifice ale acesteia:reversibilitatea obstruciei (prin teste farmacologice de bronhodilataie,folosind un beta agonist sau,mai rar, un test la corticosteroizi)i variabilitatea obstruciei (de regula prin msurarea PEF).O ameliorare cu peste 20% a parametrilor de obstrucie dup bronhodilator i/sau o variabilitate a PEF de peste 15% sunt specifice pentru astmul bronic. Gradul de reversibilitate indic de asemenea beneficiul ,foarte probabil,al terapiei; C. excluderea altor diagnostice II.12.2. Diagnosticul etiologic, uneori dificil, are ca obiectiv pricipal investigarea sensibilitii atopice.n funcie de rezultatele acesteia,se pot afirma diagnosticul de astm bronic extrinsec (mediat imun)sau de astm bronic intrisec.Simpla evideniere a sensibilizrii atopice nu este decisiv pentu diagnostic,ntruct acest fenomen are o mare prevalen n populaie. Sensibilizarea atopic se diagnosticheaz pe baza testelor cutante de tip imediat sau prin evideniere IgE specifice n ser. Ponderea diagnostic a acesteia devine important atunci cnd factorii declanatori ai episoadelor astmatice sunt specific conturai. Diagnosticul etiologic de certitudine al astmului bronic se poate face prin teste de provocare bronica specific (mai rar folosite). II.12.3.Aprecierea severitii astmului reprezint o etap obligatorie de diagnostic. La consensul de la Bathesda s-a propus pentu prima dat o stratificare a severitii astmului bronic bazat pe date clinice (frecventa crizelor) i funcionale (variabilitatea PEF ,gradul de reducere a VEMS fat de valorile prezise)tabelul 5.Pe aceste date astmul bronsic a fost clasificat in astm usor,moderat si sever. Criteriile folosite sunt frecvena simptomelor (zilnic,saptmnal), simptome nocturne i funcia pulmonar (folosind valorile PEF i variabiliatea sa). Aprecierea severitii astmului indiferent de clasificare adoptat este extrem de util , ntruct tratamentul de fond al astmului bronic se stabileste n funcie de clasa de severitate.

Tabelul II. 5. Calsificarea astmului bronic anterior tratamentului

32

SIMPTOME Treapta I Astm intermitent uor Crize mai puin de 2 ori pe sptmn. Asimptomatic i cu PEF normal ntre crize. Agravri scurte(de la ore la zile) de intensitate variabil. Treapta II Simptomele de peste 2 Astm persistent ori/sptmn, dar mai puin de uor o dat /zi. Exacerbarea crizelor poate afecta activitatea. Treapta III Simptome zilnice. Astm persistent Exacerbrile afecteaz moderat activitatea. Agravrile sunt mai dese sau egale cu 2 ori/sptmn;pot dura zile. Treapta IV Simptome continue. Astm persistent Activitatea fizic este limitat. sever Agravri frecvente.

SIMPTOME NOCTURNE Crize mai puin de 2 ori pe lun.

FUNCIA PULMONAR VEMS sau PEF mai mari de 80% din valoarea predictiv. PEF cu variabilitate mai mic de 20% VEMS sau PEF peste 80% din valoarea predictiv. PEF cu o variabilitate ntre 230%. VEMS sau PEF peste 60% , dar mai mic sau egal cu 80% din valoarea predictiv.

Crize mai dese de 2 ori pe sptmn Mai frecvente de o dat pe sptmn.

VEMS sau PEF mai mic sau egal cu 60% din valoarea predictiv. PEF cu variabiliti de peste 30% * Prezena uneia din trsturile de severitate este suficient pentru ncadrarea pacientului ntruna din trepte. Pacientul trebuie ncadrat n treapta cea mai sever a trsturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate i se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; n plus clasificarea unui pacient se poate modifica n timp. *Bolnavii din orice treapt de severitate pot avea agravri uoare , moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermitent pot prezenta crize severe i chiar risc vital, separate. *VEMS-volum expirator maxim pe secund. * PEF- debit expirator maxim de vrf.

Frecvente

II. 12.4. Diagnosticul diferenial33

Este rareori necesar deoarece accesul de astm are individualitate clinic bine conturat. TABELUL II.6. Afeciuni care intr n diagnosticul diferenial al astmului1 2 3 4 5

Insuficien ventricular stang (n special astmului cardiac) Bronit cronic (bronit astmatiform) Fibroz chistic(n special la copii) Corpi strini bronici Obstrucia de ci respiratorii superioare(compresie extrinsec,obstrucie intrisec etc) Tromboembolism pulmonar Vasculite sistematice Sindrom carcinoid Sindromul de hiperventilaie

6 7 89

10 Bronita acut (infecia,chimic), n special la copii

Astmul cardiac se difereniaz la baza urmtoarelor elemente clasice: polipnee predominant inspiratorie, tahicardie, raluri crepitante bazale, alte semne de insuficien ventricular stng (ritm de galop, puls alternant) i existena unui fond patologic cardiovascular (hipertensiune arterial, valvulopatii aortice, fibrilaie atrial, infarct miocardic, miocardiopatii cronice, scleroz renal).

TABELUL II.7. Diagnostic diferential cu astmul cardiac CRIZA DE ASTM BRONIC ASTMUL CARDIAC

34

-apare la orice vrst (dar mai ales la copii, tineri, aduli) -dispnee expiratorie uieratoare cu bradipnee -accese frecvente n trecut -antecedente alergice -anxietate -examen pulmonar: raluri sibilante si ronflante, expiraie prelungit,Wheezing, hipersensibilitate pulmonar -examen cardiac clinic normal

-apare mai ales dupa 50 de ani -dispnee cu tahipnee -rare -antecedente cardiovasculare (HTA) sau renale, cardiopatie ischemic, valvulopatii -team de moarte iminent -raluri umede ce urc de la baz spre vrf

-semne de leziune cardiovascular (valvulopatii, HTA)

Dispneea nevrotic apare ca un fenomen patologic solitar (lipsesc alte semne pulmonare sau cardiace). Survine mai frecvent la bolnavii cu un fond nevrotic evident i este declanat de stri de tensiune afectiv avnd caracter de oftat sau sughit prelungit, senzaie de lips de aer care nu are un corespondent obiectiv. Astmul bronic trebuie difereniat n special la persoane vrstice de astmul cardiac i boal obstructiv pulmonar. n insuficien ventricular stng (IVS),dispneea cu aspect astmatiform se nsoete de semne asociate cardiace,care lipsesc n astm:tahicardie sau tahiaritmie ,galop ventricular,eventual cardiomegalie,istoric de dispnee recent-progresiv,sufluri cardiace etc. Bronhospasmul la cardiaci se ntalnete mai frecvent n IVS la bolnavii cu boal ischemic (infarct miocardic acut ,mai infarct sechelar)sau la mitrali. Astmul bronic se confund adesea cu bronita cronic mai ales cand astmul este cronic (nsoit sau nu de dipnee continu).Diferena se face n primul rnd istoric :la bolnavul astmatic ,istoricul relev accese de dispnee i wheezing,separate de perioade de liniste ,pe cnd la bolnavul bronitic,elementul dominant l reprezint tusea i expectoraia cronic, accesele astmatice survenind ulterior ,de obicei dupa ctiva ani de evoluie.n stadiile avansate,separarea este foarte dificil;deoarece folos pot fi datele de istoric,funcionale (de tip B,reversibilitate a obstruciei bronice)i eventual raspunsul la tratament(tabelul 9) La aduli sau vrstnici, astmul trebuie de asemenea difereniat de obstrucia de ci aeriene superioare (tumoara laringian,tumora traheal,compresie sau invazie traheobronic prin neoplasm bronic cu extensie mediastinal,limfoame maligne etc.).n aceste situaii dispneea este

35

predominant inspiritorie, se poate nsoi de stridor i cornaj,rguseal i eventual de alte semne de compresie mediastinal.Examenul radiologic pulmonar poate fi util pentru diagnosticul.dar n tumorile laringiene,trahee sau de bronie proximal,el poate fi normal Uneori wheezingul i eventual ralurile expiratorii pot fi localizate la un hermitorace : n aceste situaii trebuie cautate alte cauze de obstrucie bronic aproximal ( corp strin , compresie bronic localizat etc. ) TABELUL II.8. Diagnostic diferenial dintre astm bronic i BPOC Criterii Debut Clinic Etiologie Sputa Rx. Thoracic ECG Biologie Tratament Astm bronic -Brusc -Accese dispnee parox. -Accese dispnee parox. cedeaz la beta-mimetice -Frecvent atopie -Seromucoas, perlat -Hiperinflaie n criz -Tahicardie sinusal n acces -De obiucei normal -Adesea IgE crescute, eozinofilie -Eficien n criz a beta2mimeticelor -Eficiena remarcabil a CS inhalator -Uneori necesar CS systemic -Antibiotice rar necesare BPOC -Progresiv -Tuse, expectoraie -Tuse si expectoracie variabil -Dispnee progresiv, n ani, spre permanent -Fumatul -Factori profesionali -Mucoas purulent cvasipermanent -Aspect variabil: normal,hiperinflaie, desen bazal accentuat -Semne variabile de CP cronic, sau modificri prin hiperinflaie pulmonar -Sindrom inflamator variabil, poliglobulie -Eficien discutabil -Eficien discutabil -Eficieni n exacerbri -Necesare n exacerbri

n rare cazuri la adulti, tromboembolismul pulmonar, tumorile carcinoide sau vasculitele sistemice se pot nsoi de accese de dispnee astmatiform, dar evaluarea complet a bolnavului permite identificarea diagnosticului adevrat. II. 13. Evoluie complicaii Astmul bronic este o afeciune cu tendin spre cronicizare,cu o evoluie imprevizibil. Vindecarea este rar (posibil n astmul infantil, alergic sau profesional, dup o infecie viral).

36

Boala poate s rmn ca un astm cu accese intermitente, s devin un astm cronic sau s apar starea de ru astmatic. Diagnosticul se bazeaz pe crizele de dispnee paroxistic expiratorie, eozinofilie, antecedente alergice. Complicaii cele mai frecvente sunt: - starea de ru astmatic sau astmul acut grav - aspergiloza bronhopulmonar alergic - pneumotoraxul spontan - astmul combinat cu bronit cronic sau astmul infectat cu disfuncie ventilatorie sever, care poate evolua spre insuficien respiratorie sau tahiartimii, agravate de factori iatrogeni. TABELUL II.10 Factorii de prognostic rezervat - Comorbiditate (boal cardiovascular), BPOC - Folosirea curent sau renunarea recent la corticosteroizi sistemici - Percepia necorespunzatore a obstruciei bronice i a severitaii sale - Istoric de exacerbare acut, sever - Spitalizare sau ingrijire de urgen pentru astmul bronic n ultima lun - Folosirea de droguri ilicite - Status socio-economic sczut i reziden urban - Internare anterioar ntr-o unitate de terapie intensiv - Intubaie anterioara pentru astm - Trei sau mai multe ngrijiri de urgen pentru astm n ultimul an - Folosirea de minim 3 dispozitive/luna de beta2 -agonisti inhalatori,de scurt durat Evolutia astmului cronic este n bun parte corelat cu folosirea ndelungat i adesea abuziv a corticosteroizilor. Supragreutatea, diabetul steroid,osteoporoz n special vertebral, aspectul cushingoid, ntarzierea n creterea la copil, corticodependena sau principalele complicaii ale astmului cronic. Complicaiile i perturbrile asociate

37

- Insuficiena respiratorie acut survine n strile prelungite de ru astmatic i n crizele astmatice declanate de puseuri de broniolit, fiind favorizat de asocierea emfizemului cronic obstructiv. - Insuficiena cardiac subacut dreapt survine n aceleai condiii, pe fondul cordului pulmonar cronic, asociindu-se cu insuficien respiratorie. - Sincopa respiratorie complic rareori crizele astmatice severe. Este favorizat sau declanat de administrarea de medicamente deprimante centrale (barbiturice, opiacee, fenotiazine, antihistaminice de sintez) sau oxigenoterapie iraional. Pneumotoraxul acut, emfizemul mediastinal i cel subcutanat sunt leziuni pleuropulmonare, sunt favorizate de eforturi de tuse. Pneumopatiile acute cu evoluie atipic sunt frecvente la astmatici. Bronita poate precede, nsoi, sau complic astmul bronial. Cordul pulmonar cronic i emfizemul cronic obstructiv complic de regul astmul asociat cu broniolita cronic. Coma hipercapnic este complicaia cea mai grav a strilor astmatice survenite la bolnavii cu infecii bronhopulmonare, deocompensare cardiac. II.14. TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC II.14.1.PRINCIPII DE TRATAMENT INFORMATIV Tratamentul astmului bronic reprezint una din cele mai dificile probleme terapeutice pentru internist sau pneumolog din cauza extremei diversitii a condiiilor etiologice, patogenice, clinice i evolutive sub care se poate prezenta bolnavul astmatic. Dificultile sunt legate n primul rand de caracterul cronic al bolii cu exacerbri acute, adesea produse de factori necontrolabili, precum i de imposibilitatea decelrii unui factor etiologic, a crei identificare ar permite controlul bolii. n aceste condiii tratamentul se bazeaz pe intervenia asupra mecanismelor patogenice, n masura n care ele sunt cunoscute i interpretate. Att timp ct astmul a fost considerat ca o afeciune n care bronhoconstricia reprezint elementul esential al obstruciei bronice, interesul major s-a concentrat pe terapia bronhodilatatoare. n prezent este evident ca astmul bronic este o boal inflamatorie particular, n care edemul, bronhoconstricia, hipersecreia de mucus i mai ales infiltratul celular inflamator contribuie variabil la obstrucia bronic. Drept urmare, terapia patogenic n astmul bronic este n esena antiinflamatoare.

38

A.INFORMAREA I EDUCAIA PACIENTULUI Prima aciune vizeaz combaterea fumatului i propaganda antitabacist. Alte msuri sunt evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii. Dintre elementele importante despre care bolnavul astmatic trebuie s aib informaii ct mai complete i pe care s le foloseasc n ngrijirea sa, se numar: -caracterul cronic al bolii,care poate fi stpnit printr-o terapie corect i controlat; -observarea condiiilor individuale de exacerbare a bolii (triggeri profesionali, domestici, psihoemoionali, infecii etc.); -semnele clinice de exacerbare i de gravitatea deosebit (accese astmatice nocturne repetate, accese mai lungi, eficienta drogurilor mai mica etc.); -folosirea la domiciliu a unor aparate simple de msurare a PEF i a variabilitaii circardiene a acestuia, ca parametri simpli i obiectivi de agravare a bolii; -obiectivele imediate ale tratamentului(incetarea rapid a accesului) i obiectivele pe termen lung, care impun un tratament de fond, antiasmatic; -cunoasterea tipurilor de medicaie,cum i cnd trebuie folosit, doze i modaliti de administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta-blocante, aspirin, AINS, sedative etc.); -situaiile - clinice i de evaluarea i autocontrol - standard (PEF) care indic agravarea astmului, impunnd solicitarea ajutorului medical.

TABELUL II.11. Educarea bolnavului cu astm bronic Trepte de severitate Treapta I Astm intermitent uor Educarea bolnavului -Invaarea datelor de baza despre astm. -Invaarea tehnicii de folosire a aparatelor pt.medicaia inhalatorie(spray).

39

Treapta II Astm persistent uor

Treapta III Astm persistent moderat Treapta IV Astm persistent sever

-Discutarea rolului medicamentelor. -Dezvoltarea unui plan personal de tratament. -Dezvoltarea unui plan de aciune pentru cazurile severe(cnd i cum). -Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni i iritani. Msurile din treapta I plus : -Invaarea automonitorizrii. -Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducaie a bolnavilor (dac acestea exist). -Revizuirea i perfecionarea planului personal de tratament. Msurile din treapta I se repet. Treapta II i treapta III plus : -Trimiterea bolnavului la un educator individual.

Sensibilitatea particular a bolnavilor la infecii impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii i n primul rnd aglomeraiile din timpul epidemiilor. B. CONTROLUL FACTORILOR DE MEDIU Controlul mediului si triggerilor acceselor astmatice constituie o etapa esentiala in tratamentul astmului.Acestea, fie induc inflamatia cailor aeriene, fie precipita obstructia bronsica prin mecanisme directe sau indirecte. Realizarea masurilor legate de controlul mediului inconjurator constituie o operatie grea, care necesita adesea observatie prelungita, experimentari si esecuri. In cazurile de reusite insa, aceste masuri pot conduce la reducerea marcata a simptomelor, iar pe termen lung, la descresterea inflamatiei si HRB, sau chiar la vindecarea astmului. Intr-o prima etapa, trebuie cautati agentii sensibilizanti din mediu, in special alergenii. La persoanele atopice cu astm bronsic, alergenii din mediu sunt cauza majora a HRB si aparitia simptomelor este strans corelata cu alergenii ambientali. Acestia pot fi gasiti in locuinta (praf de casa, alergeni de animale domestice etc.), la locul de munca (numerosi alergeni din mediul profesional), in microclimatul regional (polenuri) sau in alte situatii. Identificarea alergenilor sensibilizanti prin mijloace specifice (prick test, dozari de IgE speficice, teste de provocare) si mai ales evictia lor poate duce la controlul rapid al bolii sau la vindecarea sa.

40

Chimioprofilaxia recidivelor bronice n astmul bronic intricat se realizeaz cu Tetraciclin 1g/ zi, mai rar Penicilina V. S-au ncercat i Eritromicina, Ampicilina i Biseptolul. Cu acesta din urm, s-au obinut rezultate bune n lunile de iarn. Tratamentul cu aerosoli (inhaloterapia) este indispensabil n anumite forme. Se practic 2-4 inhalaii pe edin, uneori mai mult, dar fr a abuza. Metoda compot i anumite riscuri, n special inhalarea de diferii germeni ceea ce impune folosirea strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a aparatului. Dintre substanele cele mai folosite n tratamentul astmului bronic dar i al bronitelor sau al BPOC-ului sunt: Beta2-andrenergicele, Anticolinergicele i derivaii Metilxantinei. II.14.2 PRINCIPII DE TRATAMENT FARMACOLOGIC Stabilirea planului terapeutic, din care tratamentul farmacologic ocup un loc central, costituie un capitol vast i cu numeroase necunoscute. Pentru terapia atmului bronic este necesar de a fi trecute n revist: 1. Medicaia astmului bronic Medicaia n criz; Medicaia de control a astmului bronic; 2. Alegerea terapiei. Terapia n trepte. 3. Tratamentul formelor speciale de astm bronic. II.14.2.1.MEDICAIA Tratamentul farmacologic al astmului bronic cuprinde dou tipuri de medicaie:a)

medicaia folosita n criza de astm bronic, n care agenii bronhodilatatori au un efect major. n aceast grup pe primul loc se situeaz beta2-mimeticele, urmate de medicaia anticolinergic i de teofilin.

b)

medicaia de fond, luat aproape zilnic, timp prelungit, care are rolul s reduc

frecvena exacerbrilor, s amelioreze funcia pulmonar, s reduc HRB i n final s amelioreze calitatea vieii pacientului. Medicamentele antiinflamatorii, i n special corticosteroizii inhalatori, reprezint tipul de medicaie care ntrerupe dezvoltarea inflamaiei cilor aeriene i are o aciune profilactic i supresiv. Agenii antialergici au

41

i ei un rol antiinflamator limitat. Tratamentul astmului bronic comport particularitti n modul de administrare a medicaiei. Pe lng cile per os i parenteral (bolus, infuzie, i.v.) medicamentele active sunt utilizate frecvent n forme inhalatorii. Acestea sunt fie de tip aerosoli umezi (prin nebulizare), fie de tip aerosoli presurizai (MDI=metered dose inhalers), activate sau nu de respiraie. Principala problema a MDI o reprezint efortul pacientului de coordonare a respiraiei cu momentul descrcrii substanei active. O coordonare foarte bun permite ptrunderea substanei active n cile aeriene distale i un efect farmacodinamic optim. Dezavantajul administratrii substanei active, pe cale inhalatorie, poate fi mult redus prin folosirea unui spacer, o camer de volum, n care particulele de substan activ sunt meninute n suspensie aprox. 3-5 sec. , timp n care pacientul poate inhala relaxat medicamentul. Eficiena acestui sistem de administrare a medicaiei este semnificativ. O alternativ la MDI o reprezint agenii inhalatori sub form de pulbere uscat. Acestia au avantajul de a fi satisfactori din punct de vedere ecologic (nu conin clorofluorocarbon) i de a fi inhalai cu mai mult uurint, dar n schimb, pot induce tuse iritativ. Prin administrarea medicamentelor pe cale inhalatorie se obin, de regul, efecte rapide prin mecanisme predominant locale - evideniindu-se parial efectele adverse sistemice. Nu toate substanele active folosite n astm bronic pot fi administrate inhalator (ex. teofilinele) i nici nu se preteaz la prepararea unor forme inhalatorii. A. Medicaia bronhodilatatoare este cea mai folosit i cea mai veche medicaie a astmului. n prezent n terapia astmului se regsesc 3 tipuri de bronhodilatatoare, cu mecanisme de aciune diferite. 1. Medicamentele agoniste beta-adrenergice reprezint prima linie de tratament i cea mai eficace n accesul astmatic. n clinic se pot folosi 3 grupe de agoniti beta-adrenergici: a) cu durat scurt de actiune (n medie 2 ore): izoproterenolul, epinefrina; b) cu durat medie de actiune (4-6 ore): salbutamol, terbutalina (Bricanyl), fenoterol (Berotee), metoproterenol, albuterol si pirbuterol; c) cu durata lunga de actiune (medie 12 ore): salmeterol, formoterol. Din cele 3 grupe n mod curent se folosesc agonitii beta2-adrenergici, cu durat medie de aciune. Mecanismul de aciune. Efectul antiastmatic al beta2-agonitilor este rezultatul unor

42

variate aciuni, care tind s scad rapid obstrucia bronic: -relaxarea fibrelor bronice i ncetarea bronhospasmului; -modularea (inhibarea) eliberrii de mediatori din mastocite i bazofile; -inhibarea eliberrii de acetilcholin din nervii cholinergici; -creterea clearance-ului mucociliar. -descreterea permeabilitii vasculare i astfel a edemului parietal. Principala aciune este legat de activarea beta2-receptorilor de pe fibrele netede musculare bronice i de pe mastocite, dei beta2-receptorii se gsesc i pe epiteliul cilor aeriene, n peretele alveaolar i pe glandele submucoase. Activarea receptorilor beta2-adrenergici duce la activarea adenilat ciclazei i creterea concentraiei intracelulare de cAMP. Acestea, la rndul su, activeaz proteinkinaza A, care inhib fosforilarea miozinei i scade concentraia intracelular de Ca2+ inducnd astfel relaxare. Relaxarea musculaturii cilor aeriene se produce indiferent de spasmogenul implicat. Beta2-agonitii adrenergici cu durat scurt de actiune blocheaz rspunsul imediat la alergeni (efect bronhoprotectiv), dar nu au efect pe faza tardiv a rspunsului alergic i pe HRB (nu au efect inhibitor pe macrofage, eozinofile i alte celule inflamatorii). Beta2-mimeticele cu durat lung de actiune salmeterol i formoterol - au acelai mecanism de aciune i aceleai efecte cu cele de scurt durat. Ele inhib faza precoce a reaciei asmatice indus de alergeni, dar i rspunsul tardiv. Totui studii biopsice au artat c inflamaia bronic nu se modific n cursul tratamentului cu aceti ageni. Beta2-mimeticele cu durat scurt de aciune, n forma inhalatorie, reprezint medicaia de prima linie n criza astmului bronic. n cazul MDI concentraia de substan activ de puff este de 100-200 ug (ug grame). n accesele uoare i medii se administreaz, de regul, 1-2 puffuri. Efectul se instaleaz n cteva minute, este maxim la 30-60 minute i se menine 4-6 ore. Ele pot constitui singura medicaie n astm bronic cu accese sporadice. De asemenea sunt utilizate pentru profilaxia crizelor de astm bronic induse de efort sau de diveri alergeni. Folosirea beta2-mimeticelor numai pentru cuparea (ntreruperea) acceselor astmatice, n diverse trepte de severitate a bolii este larg recomandat. Unii autori nsa recomanda administrarea regulat de 1-2 puff-uri de 3-4 ori pe zi, n treapta a II-a i a IV-a de tratament, cel puin pe o durat de 1-2 sptmni. Administrarea per os a beta2-mimeticelor se face din ce n ce mai rar, din cauza aciunii

43

instalate mai lent, precum i a efectelor adverse. n criza sever de astm bronic care nu rspunde la beta2-mimetice cu durat scurt de aciune se poate recurge la administrare parenteral de epinefrin sau izoprenalin. Epinefrina se administreaz subcutan, la persoane tinere far vreo problem cardiovascular, n doz uzual de 0,3-0,5 ml din sol . 1 %o. Beta2-mimeticele cu durat scurt de aciune au fost recomandate initial n astm bronic, atunci cnd terapia antinflamatorie nu controleaz accesele nocturne. Acest tip de beta2mimetice nu sunt recomandate i folosite n criza de astm bronic, datorit instalrii lente a efecturii lor. Efectele secundare ale agonitilor beta2-adrenergici, depind de doz i calea de administrare. Ele sunt mai mari dup administrare oral sau parenteral i mai mici dup inhalare. Tahicardie, palpitaii, tremuraturi, nervozitate, hipokaliemie, uneori aritmii pot s survin la bolnavii care primesc medicamente pe cale inhalatorie, mai ales dac dozele administrate sunt mari.La doze mari se pierde selectivitatea de aciune a beta2-mimeticelor. Abuzul de simpatomimetice a fost incriminat n creterea mortalitii n astm (naintea aplicrii tratamentului antiinflamator pe termen lung); dozele mari pot favoriza, la unii pacieni, inducerea unei stri de ru astmatic i pot agrava hipoxemia. n administrarea cronic de beta2-mimetice se poate dezvolta tahifilaxie (reversibil) i toleran. 2. Metilxantinele au un efect bronhodilatator mai slab dect al agonitilor betaadrenergici, dar au fost utilizate mult timp ca prim linie terapeutic n accesul astmatic. Principalele metilxantine curent folosite sunt teofilina i aminofilina, pe cale oral sau intravenoas. Mecanismul de aciune este necunoscut, dei teofilina este ntrebuinata ca antiastmatic de peste 50 ani. Dintre mecanismele prezumate a realiza bronhodilataie sunt citate: a) inhibarea producerii de fosfodiesteraz i creterea indirect a cAMP intracelular; b) antagonizarea receptorilor de adenozin; c) inhibarea eliberrii de calciu intracelular i stimularea eliberrii de catecolamine. Se pare c o parte din mecanismele enunate sunt efective numai la concentraii plasmatice mari de teofilin i care nu se realizeaz n terapia astmului. Teofilina are o aciune bronhodilatatoare medie; ea inhib rspunsul imediat la alergen i partial i rspunsul tardiv. Studii relativ recente au artat c teofilina influenteaz inflamaia

44

cronic i are un efect modest asupra HRB. Folosirea clinic. Administrarea de teofilin sau aminofilin este urmat de bronhodilataie la 10-15 minute, dup ce se realizeaz o concentraie seric de 10-15 ug/ml. Dispneea astmaticului se amelioreaz n principal prin efect bronhodilatator, dar mai pot contribui la efectele astmatice, mai ales cnd teofilina este administrat regulat i profilactic: stimularea epurrii mucociliare, ameliorarea contractilitii diafragmului i probabil a muchilor respiratori ( cu fenomene de oboseal n astmul sever), stimularea central a ventilaiei. Teofilina se folosete n administrare oral, n medie 10-13 mg/kg/zi, n special n astmul cronic, incomplet controlat cu beta2-agoniti inhalai i corticosteroizi. Preparatele retard, din ce n ce mai folosite, n comprimate de 300-400 mg, la 12 ore interval, sunt de preferat, producnd efecte secundare mai mici. Administrarea teofilinei (n special n preparate retard) poate fi limitat numai seara la culcare, pentru prevenirea acceselor nocturne de astm sau a acceselor de la trezire, dimineaa. n accesele astmatice, ca i n astmul acut sever, aminofilina se administreaz intravenos, dac terapia cu beta2-agoniti nu a realizat controlul accesului de astm. Pentru a obine un rspuns rapid, trebuie realizat i meninut concentraia plasmatic eficace (10-15 ug/ml), care se poate obine printr-o doz de ncarcare de 5.6-6 mg/kg perfuzat n 20-30 minute, urmat de o doz de ntretinere, n perfuzie, de 0,4-0,6 mg/kg/ora. La adulii fumatori, doza de ntreinere este la limita maxim, dar n caz de insuficien respiratorie, decompensare cardiac sau hepatic, persoanele peste 70 ani, doza de ntreinere trebuie limtat la 0,2 mg/kg/ora. n cazul bolnavilor care primesc teofilin per oral, este prudent s se administreze numai doze de ntreinere n perfuzie sau numai din doza de ncrcare, urmat de doza de ntreinere. Indiferent de calea de administrare, eficacitatea antiastmatic a teofilinei este corelat cu nivelele sale plasmatice, dei cele adverse pot sa apar la doze uzuale cnd sunt prezentate condiii care modific metabolismul teofilinei. Dozele trebuie sczute cnd clearance-ul teofilinei este diminuat (vrsta peste 70 ani, febr, insuficien respiratorie, insuficien cardiac, boal hepatica, administrare de cimetidin, eritromicin) i crescute, cnd clearance-ul su este amplificat (fumtori, administrare de fenobarbital,