Articulatia temporo-mandibulara sau prescurtatATM este singura articulatie mobila a craniului. Ea reprezintă conexiunea, joncţiunea dintre mandibulă şi osul temporal al craniului (de unde si denumirea), fiind situată în faţa urechii, de fiecare parte a capului. Extremitatea superioară rotundă a mandibulei pătrunde într-o cavitate din osul temporal, ambele elemente fiind acoperite cu un ţesut cartilaginos şi între ele se interpune un disc fibros, ce are rol de a amortiza şocul şi de a facilita mişcările articulare. Articulaţia este una dintre cele mai complexe din organism, înglobând oase, ligamente, tendoane, muşchi, vase, nervi şi, de asemenea, este probabil una dintre cele mai ,,neobosite", realizând deschiderea şi închiderea gurii pentru a muşca, a mesteca, a vorbi, a căsca etc. Pentru aceasta, ea realizează mişcări diverse: înainte-înapoi, sus-jos şi lateral, Putem simţi articulaţia temporo-mandibulară fie dacă punem degetul pe porţiunea triunghiulară din faţa urechii, fie punând un deget în canalul auricular, în partea lui internă. Dacă deschidem gura, vom simţi la deget mişcările acesteia şi uneori în maladii ale articulaţiei, mişcările vor fi însoţite de durere.

Articulatia temporo mandibulara este o articulatie dubla, de tip condilian, cu un compartiment superior ( supradiscala, disco-temporal) si unul inferior (infradiscal, condilo-discal). Articulatia temporo mandibulare este alcatuita din: elemente craniene (fosa mandibulara cu tuberculul articular); elemente mandibulare (condilul mandibular); elemente comune (discul articular, capsula articulara si ligamentele).

Componenta cranianaAceasta componenta a articulatiei temporo mandibulara este reprezentata de cavitatea glenoida numita si fosa mandibulara si tuberculul articular. Cavitatea glenoida apartine osului temporal al craniului. Are forma semiovoidala cu adancimea medie de 6-7 mm, fiind concava atat in sens latero-medial cat si antero-posterior. La adult adancimea fosei mandibulare variaza in functie de tipul de ocluzie si de stereotipul de masticatie. Cu cat versantele cuspidiene ale dintilor sunt mai inclinate, cu atat fosa mandibulara este mai adanca.

Portiunea anterioara:- este intracapsulata;- este situata pe fata inferioara a osului timpanal;- acoperisul fosei este subtire, uneori transparent, de 1-3 mm.

Portiunea posterioara:- este extracapsulata;- este formata de fata anterioara a osului timpanal;- formeaza peretele anterior al conductului auditiv extern.

Tuberculul articular mai este numit si eminenta glenoida si este situat anterior de fosa mandibulara. Se prezinta sub forma unei creste osoase alungite in sens transversal, convexa in sens antero-posterior. Prezinta o panta posterioara, lunga de aproximativ 9 mm si o muchie anterioara, care reprezinta linia deplasarii anterioare a condilului mandibular. Depasirea acestei muchii se produce doar in situatii patologice, cum ar fi luxatia anterioara a mandibulei. Tuberculul articular este acoperit de fibrocartilaj, iar restul cavitatii glenoide de periost.

Componenta mandibularaComponenta mandibulara a articulatiei temporo-mandibulareeste reprezentata de fata anterioara a condilului mandibular care este unit cu ramul ascendent al mandibulei printr-o portiune mai ingusta denumita colul mandibulei. Condilul mandibular reprezinta extremitatea superioara a procesului posterior al ramurii mandibulei. Are forma unui trunchi de con, elipsoidala cu baza mare orientata superior si actioneaza ca un pivot al miscarilor mandibulare. Este convex in plan frontal si sagital. Diametrul transversal: 20-25 mm iar diametrul sagital: 10 mm. Axul lung condilian este orientat medio-lateral, fiind aproximativ perpendicular pe planul ramurii. Fata superioara a condilului este divizata de o creasta osoasa transversala in doua versante: postero-superior si antero-superior. Versantul posterior este extracapsular in timp ce versantul anterior este intracapsular, fiind rotunjit convex, priveste spre superior si anterior.

Meniscul articularSpatiul dintre suprafetele articulare oasoase ale articulatiei temporo mandibulare este ocupat de discul articular, o formatiune fibro cartilaginoasa cu forma de lentila biconcava, care se adapteaza incongruentei intre suprafetele articulare: craniana si condiliana. Cea mai inportanta cerinta functionala a discului articular este aceea de a-si modifica pozitia si forma in asa fel incat sa se adapteze volumului dintre suprafetele articulare in orice faza a miscarilor mandibulare.

 Meniscul articular imparte articulatia in doua compartimente:1. superior,menisco-temporal in care se realizeaza miscari de translatie;2. inferior, menisco-condilian in care se realizeaza miscari de rotatie.

Functiile meniscului:1. rol mecanic - se adapteaza formelor suprafetelor articulare, asigurand protectia si amortizarea fortelor;2. rol proprioceptiv - prin mecanoreceptorii de la acest nivel declanseaza diferite reflexe

neuro-musculare;3. rol morfogenetic - in modelarea condilului mandibular.

Elemente de unire ale capetelor artilculatieiSunt reprezentate de: capsula articulara si de ligamentele articulatiei. Capsula articulara este o membrana de natura conjunctiva, are forma conica, cu baza mare spre baza craniului si varful la nivelul colului condilian. Este alcatuita din colagen alb si este subtire. In interior capsula articulara prezinta o membrana sinoviala si adera de discul articular, contribuind astfel la delimitarea celor doua compartimente articulare, supradiscal si infradiscal.

 Functiile capsulei articulare:- leaga componentele osoase ale articulatie;- delimiteaza compartimentele articulare;- sustine membrana sinoviala;- este sediul unor terminatii nervoase;- asigura continuitatea insertiilor musculare la nivelul discului;- nu interfereaza cu miscarile mandibulare.

 Membrana sinoviala prezinta urmatoarele caracteristici:- captuseste fata interna a capsulei;- nu acopera suprafetele osoase articulare si nici meniscul;- prezinta prelungiri si vilozitati ca niste falduri,care se inmultesc ca numar odata cu inaintarea in varsta.

Ligamentele articulareAceste structuri au rolul fie de a arma capsula ATM, fie de a lega unele componente are articulatiei si de a le limita miscarile. In conditii patologice, capsula articulara si ligamentelele devin laxe,favorizand aparitia subluxatiilor si luxatiilor temporo-mandibulare. In cursul luxatiilor se pierd raporturile normale dintre suprafetele articulare, cu iesirea condilului din fosa mandibulara in sens anterior, posterior sau lateral.

Vascularizatia si inervatia ATMVascularizatia ATM este reprezentata la suprafata de vasele temporale superficiale, artera transversa a fetei si plexurile periarticulare. In profunzime vascularizatia este reprezentata de artera maxilara interna, artera a carei traumatism poate provoca hemoragii severe.

Inervatia este asigurata in intregime de ramura temporo-faciala a nervului facial, ramura terminala, se indreapta catre grosimea glandei parotide. Inervatia capsulei articulare este asigurata de ramurile terminale ale nervului temporo-maseterin si ale nervului auriculo-temporal.

Examinarea ATMArticulatia temporo-mandibulara poate fi investigata prin palpare, prin plasarea unui deget in conductul auditiv extern, cand se observa simetria miscarilor condililor, amplitudinea miscarilor si prezenta sau nu a cracmentelor. Alt mijloc de investigare il reprezinta radiografiile dentare ( poate fi observata destul de bine pe OPG) sau computer tomografia.

O definitie a biomecanicii care integreaza aceste strinse corelatii este data de A. Gowaert: 'Biomecanica este stiinta care se ocupa cu studiul repercusiunilor fortelor mecanice asupra structurii functionale a omului in ceea ce priveste arhitectura oaselor, a articulatiilor si a muschilor, ca factori determinanti ai miscarii'. Cum studiul biomecanicii nu este posibil fara cunoasterea caracterelor morfofunctionale ale organismului, rezulta cu prrsosinta interdependenta dintre anatomie si biomecanica. Biomecanica se ocupa deci nu numai de

analiza mecanica a miscarilor, ci si de efectele lor asupra structurarii organelor ce realizeaza miscarea. Studiul biomecanicii este astfel strans legat de studiul anatomiei functionale.

MIŞCĂRILE ARTICULAŢIEI TEMPOROMANDIBULARE.În cursul evoluţiei, mişcările mandibulei s-au modificat şi s-au perfecţionat prin adaptări funcţionale la felul alimentaţiei şi la condiţiile mediului extern. Drept rezultat au apărut modificări corespunzătoare,atât în structura articulaţiei cât şi în mecanismul ei funcţional. în articulaţia temporomandibulară se pot executa la om trei feluri de mişcări: mişcări de coborâre şi de ridicare a mandibulei, mişcări de proiecţie înainte şi înapoi, mişcări de lateralitate sau diducţie. Starea de repaus trebuie considerată ca o uşoară inocluzie a mandibulei, care constă într-o îndepărtare minimă a arcadelor dentare. în această situaţie, arcada dentară inferioră se află la o distanţă de 2-3 mm de cea superioară; muşchii masticatori nu sunt complet relaxaţi, ci au o oarecare stare de tonicitate.Mişcările de coborâre şi ridicare. Aceste mişcări au ca rezultat deschiderea şi închiderea gurii. Ele se petrec în jurul unui ax transveral care trece prin cele două ramuri ale mandibulei. Locul de trecere se află aproape de marginea posterioară ramurii, deasupra mijlocului înălţimii sale. Sunt mişcări verticale şi sagitale complexe ce rezultă din asocierea a două mişcări elementare diferite, dar care se petrec simultan: a) O mişcare de translaţie (alunecare) a capului mandibulei împreună cu discul articular, alunecare ce se face dinapoi înainte pe suprafaţa articulară temporală (fosa mandibulară) în mişcarea de coborâre a mandibulei; sau dinainte înapoi în mişcarea de ridicare a acesteia. Această mişcare se petrece în articulaţia discotemporală. în mişcarea de coborâre, capul mandibular se mişcă împreună cu discul, părăseşte fosa mandibulară şi se aşază sub tuberculul articular al temporalului; în mişcarea inversă, capul mandibulei revine împreună cu discul la poziţia lui normală în fosa mandibulară. Mişcarea de deplasare înainte a capului mandibulei este limitată prin tensiunea frâului posterior al discului. în mişcarea de revenire, frâul posterior al discului, care este elastic, contribuie împreună cu muşchii la readucerea capului mandibulei şi a discului înapoi, b) O mişcare de rotaţie a capetelor mandibulei pe faţa inferioară a discului articular. Rotaţia se petrece în articulaţia discomandibulară, fiind însoţită şi de o deplasare înainte a capului mandibulei. Deplasarea se face pe partea inferioară a discului, deci în etajul subdiscal, iar discul rămâne pe loc (sub tuberculul temporalului). Capetele mandibulei se rotesc în jurul unui ax care trece prin axul lor de curbură. Mişcarea este limitată prin tensiunea ligamentului lateral. în raport cu amplitudinea mişcărilor de ridicare şi coborâre, predomină una sau alta din aceste mişcări elementare (rotaţie sau alunecare): la o coborâre redusă predomină alunecarea, iar la o coborâre mai accentuată se asociază amândouă mecanismele.Mişcările de proiecţie înainte şi proiecţie înapoi (propulsia şi retropulsia). Acestea sunt mişcări sagitale care se petrec în etajul discotemporal al articulaţiei. Capetele mandibulei împreună cu discul articular

execută o mişcare de alunecare care, la proiecţia înainte, duce capul mandibulei împreună cu discul sub tuberculul articular. La mişcarea de proiecţie înapoi capul mandibulei este readus în fosa mandibulară. Este aceeaşi mişcare de alunecare menţionată mai sus care, dacă se asociază cu rotaţia capetelor mandibulei, produce coborârea sau ridicarea acesteia. în mişcarea de proiecţie înainte, arcadele dentare inferioare alunecă dinapoi înainte pe arcadele dentare superioare şi ajung să le depăşească cu 4-5 mm sau chiar mai mult. în mişcarea inversă, arcadele dentare inferioare alunecă dinainte înapoi pe arcadele dentare superioare, până ajung la poziţia iniţială. Proiecţia înainte este limitată de întinderea frâului posterior al discului; proiecţia înapoi este ajutată de elasticitatea frâului posterior al discului, pus în tensiune. în mişcările descrise până acum, cele două capete ale mandibulei se comportă identic.Mişcările de lateralitate sau de diducţie. Sunt mişcări prin care mandibula este dusă când înspre dreapta, când înspre stânga. Ele corespund fazei de măcinare a alimentelor. Mişcările de lateralitate sunt mişcări complexe, care rezultă din alternarea unor mişcări diferite ale unui cap mandibular faţă de celălalt: unul din capetele mandibulei (numit cap de balans) se deplasează împreună cu discul înainte, în jos şi puţin medial, aşezându-se sub tuberculul articular (mişcarea se petrece în etajul discotemporal al articulaţiei) în timp ce capul din partea opusă (capul de masticaţie) se roteşte pe loc în jurul unui ax vertical, pe faţa inferioară a discului articular respectiv (mişcarea are loc în etajul discomandibular al articulaţiei). Apoi primul cap al mandibulei se întoarce, rămânând să se rotească pe loc, în timp ce capul opus devine mobil. Mişcarea are ca rezultat ducerea mandibulei de partea opusă capului ce se deplasează, în aşa fel că latura de balans a mandibulei se îndreaptă înainte, în jos şi medial, iar latura activă lateral. Măcinarea alimentelor se petrece pe latura activă. în concluzie, în mişcările de diducţie ale mandibulei se deplasează ambele capete ale acesteia; fiecare cap mandibular joacă alternativ, unul faţă de altul, când rolul de piesă mobilă, când rolul de pivot.

Prezentarea muşchilor care acţionează asupra mandibuleieste făcută la pag. 168. Ei sunt muşchi motori ai acestui singur os mobil al craniului (muşchi cranio-mandibulari). Prin mişcările mandibulei, arcada dentară inferioară este deplasată pe cea superioară, realizându-se masticaţia prin care alimentele sunt prinse, tăiate, sfâşiate şi sfărâmate. Masticaţia este una din funcţiunile principale ale întregului aparat dentomaxilar. în masticaţie participă, pe lângă cei trei muşchi masticatori propriu-zişi (temporalul. maseterul şi cei pterigoidieni) care au aproape exclusivi numai acest rol mobilizator al mandibulei, şi alţi muşchi cu rol ajutător în masticaţie: muşchii pieloşi oro-faciali, muşchii limbii, muşchii suprahioidieni şi muşchii craniomotori (muşchii cefei etc).

Cele şase mişcări elementare ale mandibulei se fac cu participarea inegală a muşchilor masticatori, forţa lor principală fiind necesară ridicării mandibulei, iar pterigoidianul lateral are rol special în propulsie şi în miş cările de lateralitate. Pe lângă muşchii masticatori propriu- zişi mai intervin şi alte grupe musculare în mişcările mandibulei (muşchii suprahioidieni şi muşchii cefei).1. Coborârea mandibulei realizează deschiderea gurii. Este iniţiată prin contracţia bilaterală a pterigoidienilor laterali, prin care capul mandibulei împreună cu discul articular sunt scoase din fosa mandibulară şi aşezate sub tuberculul articular. Mişcarea este continuată apoi prin intervenţia suprahioidienilor (mai

ales milohioidianul şi digastricul) şi a greutăţii mandibulei. Suprahioidienii acţionează de pe osul hioid fixat. Contracţia muşchilor cefei fixează craniul şi astfel tracţiunea suprahioidienilor acţionează numai asupra mandibulei şi nu asupra întregului craniu. Deschiderea gurii se poate face şi invers, cu mandibula fixată şi răsturnarea înapoi a craniului prin contracţia muşchilor cefei. După moarte, gura se deschide datontă greutăţii mandibulei şi a relaxării ridicătorilor.2. Ridicarea mandibulei în timpul masticaţiei e produsă de complexul trimuscular (temporal, maseter, pterigoidian medial). Pentru ridicarea mandibulei în afara mas Cele şase mişcări elementare ale mandibulei se fac cu participarea inegală a muşchilor masticatori, forţa lor principală fiind necesară ridicării mandibulei, iar pterigoidianul lateral are rol special în propulsie şi în mişcările de lateralitate. Pe lângă muşchii masticatori propriu- I zişi mai intervin şi alte grupe musculare în mişcările I mandibulei (muşchii suprahioidieni şi muşchii cefei).1. Coborârea mandibulei realizează deschiderea gurii. Este iniţiată prin contracţia bilaterală a pterigoidienilor laterali, prin care capul mandibulei împreună cu discul articular sunt scoase din fosa mandibulară şi aşezate sub tuberculul articular. Mişcarea este continuată apoi prin intervenţia suprahioidienilor (mai ales milohioidianul şi digastricul) şi a greutăţii mandibulei. Suprahioidienii acţionează de pe osul hioid fixat. Contracţia muşchilor cefei ' fixează craniul şi astfel tracţiunea suprahioidienilor acţionează numai asupra mandibulei şi nu asupra întregului craniu. Deschiderea gurii se poate face şi invers, cu mandibula fixată şi răsturnarea înapoi a craniului prin contracţia muşchilor cefei. După moarte, gura se deschide datontă greutăţii mandibulei şi a relaxării ridicătorilor.2. Ridicarea mandibulei în timpul masticaţiei e produsă de complexul trimuscular (temporal, maseter, pterigoidian medial). Pentru ridicarea mandibulei în afara masticaţiei (închiderea gurii în timpul vorbirii, care cere mişcări de precizie) este suficientă acţiunea temporalului singur. Forţa ridicătorilor se manifestă între cele două arcade dentare ca presiune masticatoare şi nu se iroseşte ca presiune în articulaţie. Presiunea masticatoare e cu mult mai mică decât forţa masticatoare potenţială, stabilită teoretic. Ea se distribuie asupra suprafeţelor triturante ale dinţilor (la nivelul molarilor în mod normal este de aproximativ 70 kg, la nivelul incisivilor, de 20 kg).3. Propulsia (proiecţia înainte) se face prin contracţia simultană a pterigoidienilor laterali.4. Retropulsia (proiecţia înapoi) se face prin fasciculul posterior al temporalului.5. Mişcările de lateralitate se fac asimetric. Ele se succed alternativ la dreapta şi la stânga şi realizează măcinarea alimentelor. Capul mandibulei şi semiarcada activă se rotesc pe loc; cea de balans se deplasează prin contracţia pterigoidianului lateral homolateral.

Principalele afectiuni ale ATM

Pot fi impartite in trei categorii:

1. Tulburari ale musculaturii ATM- este caracterizata de aparitia durerii la nivelul muschilor ce controleaza miscarile mandibulei.2. Traumatisme ale ATM- sunt reprezentate in principal de traumatismul discului intraarticular sau producerea

unei luxatii, dislocari a articulatiei sau chiar a unei fracturi la nivelul condilului mandibular.3. Afectiuni inflamatorii sau degenerative ale ATM cum ar fi artritele (infectioase, reumatoide, degenerative).

Printre cauzele ce duc la aparitia acestor afectiuni putem enumera:

a) bruxismul - persoanele ce “scrasnesc” dintii in timpul noptii sunt foarte predispuse la astfel de afectiuni. Pentru prevenirea aparitiei unei disfunctii a ATM este recomandat ca aceste persoane sa poarte pe timpul noptii niste gutiere de protectie confectionate in laboratorul de tehnica dentara.b) diverse traumatisme- de exemplu o lovitura puternica aplicata la nivelul barbiei va transmite la nivelul discului intraarticular o presiune foarte mare ce poate produce leziuni serioase la acest nivel sau chiar mai grav fractura condilului mandibular.c) ocluzie dezechilibrata - ocluzia sau “muscatura” poate fi dezechilibrata din mai multe motive:- persoana respectiva a pierdut in timp unul sau mai multi dinti iar dintii restanti au migrat ducand la aparitia unui dezechilibru ocluzal. De aceea este bine ca toate edentatiile sa fie protejate la timp.- pacientii ce necesita tratament ortodontic; toti acesti pacienti au prin definitie ocluzia dezechilibrata.- dezechilibrarea ocluziei poate fi indusa si de medicul stomatolog prin realizarea unor lucrari protetice sau a unor obturatii neechilibrate (“inalte”). In aceste situatii ele trebuie obligatoriu refacute.

Simptomotologia

Simptomul predominant este durerea. Aceasta este insotita uneori de limitari sau blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala muschilor articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari majore in timpul muscaturii.

Secundar pot aparea dureri de cap, de urechi, ameteala.