Numit i sindrom algodisfuncional ocluzoarticular, sindrom dureros miofascial", este o afeciune foarte frecvent, polisimptomatic, uneori chiar invalidant, fiind considerat ca un defect de adaptate a structurilor articulare la o serie de tulburri ocluzale sau micri parafuncionale, la care se adaug unele tulburri psihice i stresul emoional.

Activitile sistemului masticator pot fi mprite n dou categorii: funcionale (masticaie, deglutiie, fonaie) i parafuncionale, incluznd frecarea sau strngerea dinilor, ca n bruxism, sau diferite micri involuntare ale mandibulei, care nsoesc anumite ticuri etc. Activitile parafuncionale sunt considerate ca hiperactiviti musculare. Activitile funcionale sunt dependente de morfologia ocluzal i se desfoar cu afectarea minim a structurilor aparatului dento-maxilar. Astfel, reflexele protectoare sunt prezente constant, realiznd protecia mpotriva contactelor premature dentare. Acestea din urm au efect inhibitor asupra activitii musculare funcionale.

ETIOPATOGENIE

. Activitile parafuncionale par s fie controlate de

mecanisme total diferite. In loc s fie inhibate de contactele dentare premature, acestea sunt n fapt provocate de asemenea contacte. Diferenele majore ntre activitile musculare funcionale i parafuncionale explic de ce acestea din urm sunt capabile s produc disfuacii temporomandibulare. Okeson i Carson consider c activitatea parafuncional a sistemului masticator este responsabil de diferitele tipuri de disfuncii temporomandibulare.

Pentru a demonstra etiologia i efectul activitii

parafuncionale, Okeson folosete urmtoarea formul: malocluzie > toleran fiziologic > creterea activitii parafunctionale > toleran structural -:> criz Stresul influeneaz activitatea parafuncional prin sistemul reticular din hipotalamus i n special prin sistemul limbic, care influeneaz activitatea muscular. Aceast influen se exercit prin creterea activitii fibrelor intrafusale care reacioneaz producnd contracii reflexe la cel mai nensemnat stimul.

Malocluzia este un alt factor:

Prin termenul de malocluzie pe lng criteriile stabilite de Angle se nelege modul n care ocluzia se abate de la ceea ce este optim. Ocluzia poate fi modificat prin: obturaii, coroane de nveli, microproteze sau proteze adjuncte incorecte; echilibrri ocluzale necorespunztoare (cel mai adesea prin lefuirea stopurilor ocluzale i a pantelor de ghidaj); modificri ale dimensiunii etajului inferior al feei i n special supradimensionare; tratamente ortodontice n care se urmresc numai rezultate estetice, nu i raporturi funcionale; fracturi ale oaselor maxilare consolidate vicios; deplasri dentare consecutive edentaiilor neprotezate, erupiei vicioase a molarilor de minte, cariilor netratate etc.

. Tolerana fiziologic se refer la nivelul maxim al unei

stri sau activiti exercitate de o persoan fr s apai modificri ale proceselor funcionale normale. Nivelul acestei tolerane difer de a pacient la pacient, iar la acelai pacient nu rmne constant pe tot parcursul vieii. Poate fi influenat de alimentaie, starea general de sntate, oboseal, vrst, starea psihic etc. Tolerana structural are n vedere faptul c fiecare component a sistemului masticator este capabil s suporte o anumit cantitate de cretere a forelor funcionale sau parafuncionale far s apar fenomene de criz, desigur n funcie de starea de sntate a esuturilor, care formeaz structurile articulaiei, calitatea relaiilor ocluzale etc.

ANATOMIE PATOLOGICA Modificrile esutului retrodiscal i ale lamelor retrodiscale

superioare, care sunt elastice, determin modificri ale mecanicii i poziiei, iar ulterior, chiar ale structurii morfologice a discului, care merg de la simple ngrori marginale la franjurarea marginilor, subierea i chiar perforarea discului. Deasemenea modificri ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului extern i ale structurilor osoase mandibulare i temporale, bineneles i ale sinoviei. In stadiul de debut se produc modificri de tip inflamator, care sunt reversibile dup nlturarea factorilor cauzali sau chiar spontan, n condiiile unei reactiviti loco-regionale i generale favorabile. Alteori ns, modificrile funcionale agravndu-se, atrag modificri morfologice ale structurilor endoarticulare de tip inflamator sau degenerativ, care nu mai pot fi ncadrate n sindromul de disfuncie temporo-mandibular, dei simptomatologia este asemntoare.

SIMPTOMATOLOGIESimptomatologia disfunciilor temporo-mandibulare este polimorf, ea viznd dentaia, musculatura i articulaia temporo-mandibular. Simtpmatologia dentara: mobilitatea dentar datorat unei traume ocluzale, care a depit capacitatea de adaptare a parodoniului abraziunea dentar poate trda existena unor sarcini anormale ocluzale. Dac abraziunea funcional, care apare pe cuspizii dentari i pe fose, este bine tolerat de structurile articulaiei, abraziunea parafuncional este nociv, fiind provocat de contacte dento-dentare excentrice.

Simptomatologia musculara Contracturile musculare; apar brusc, constituind

prima reacie proprioceptiv fa de un agent traumatic acuta Miospasmele sunt rezultatul contracturilor musculare prelungite datorate unor tulburri de ocluzie, la care se adaug i factori emoionali De obicei au o durat mai lung de 2-3 zile; uneori, pot deveni ciclice i autoperceptibile. Miozitele din cadrul afeciunilor disfuncionale temporo-mandibulare sunt considerate ca un stadiu avansat al miospasmelor orice miospasm, care nu s-a remis n 10-14 zile, poate fi considerat miozit

Simptomatologia temporo-mandibularaDurerea poate fi localizat n zona muchiului respectiv sau iradiat preauricular, orbitar, nazal, mastoidian, occipital, supraclavicular, scapular sau spre baza limbii. n general durerile sunt unilaterale sau cu predominen unilateral, exacerbate de frig, stri fiziologice, fiind calmate de cldur sau repaus. Nopile sunt n general linitite; dimineaa bolnavul poate avea o jen sau chiar dureri la primele micri de deschidere a gurii, ceea ce, dup unii autori, ar pleda pentru existena unui bruxism nocturn; durerile pot aprea i dup mese sau seara, cnd musculatura este obosit. Asocierea durerilor maseterine cu cele temporale i submandibulare este considerat de unii autori ca patognomonic pentru tulburrile de ocluzie.

Localizrile posibile a durerilor n disfuncia temporo-mandibular.

.

Alturi de durere, n dereglarea sistemului neuromuscular se mai pot constata la inspecie: asimetrii ale feei, datorate unei hipertrofii a muchilor temporal sau maseter ca urmare a hiperfunciei, asimetrii n traiectoria micrilor mandibulei, devierea mandibulei n micarea de propulsie. imposibilitatea realizrii micrii de lateralitafe, limitarea deschiderii gurii (fr existena unor fenomene inflamatorii). La palpare, se poate percepe: mpstarea muchiului datorit unui proces de miozit durere la presiune de-a lungul traiectului muchilor pterigoidian intern, maseter, temporal, supra- i subhioidieni, muchilor laterali ai gtului i ai cefei. Palparea, n fundul de an vestibular superior la nivelul tuberozitii, a muchiului pterigoidian extern este extrem de dureroas i prezent n peste 80% din cazurile de disfuncie temporo- mandibular.

Zgomote intraarticulareUn alt simptom obinuit al disfunciei temporomandibulare este prezena zgomotelor intraarticulare. Aceste zgomote sunt percepute de pacient n articulaie fie sub form de cracmente, fie ca frecturi. Cracmentele apar datorit asincronismului dintre cele dou fascicule ale muchiului pterigoidian extern (superior i inferior). Ele pot aprea la nceputul sau la sfritul micrii de deschidere sau de nchidere a gurii.

DIAGNOSTICUL DIFERENIALSe face cu diferite algii faciale simptomatice sau eseniale. Astlel, adeseori, simptomatologia dureroas articular este destul de greu de difereniat de nevralgia de trigemen sau de algiile care nsoesc o spondilit cervical sau o nevralgie de nerv Arnold. De asemenea, este necesar s fie difereniate de afeciunile inflamatorii cronice de tip atrozic sau de poliartrita reumatoid.

TRATAMENT

Metodele de tratament sunt clasificate n: metode paliative i metode definitive. Tratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomatologiei pacientului, fr a se interveni asupra factorilor etiologici se refer la reducerea sau eliminarea acesteia. Tratamentul durerii este de dou tipuri: medical i cu ageni fizici. Tratamentul medical se refer la administrarea de analgezice, tranchilizante, anestezice locale, substane antiinflamatorii nesteroidiene i relaxante musculare. Se pot face infiltraii periarticulare, cu xilin 2%, sau intraarticulare, cu substane pe baz de hidrocortizon, dar o singur dat.

Tratamentul cu ageni fizici este de cinci feluri: termoterapia, care folosete cldura emis de o surs de raze infraroii sau de laser cu CO2 ; terapia prin refrigeraie, folosind kelenul; masajul esuturilor din zona dureroas; stimularea electric neural transcutan; terapia de relaxare a muchilor. Tratamentul paliativ mai poate fi realizat fie practicnd un blocaj intermaxilar, care va duce la dispariia aproape imediat a durerilor, fie practicnd o serie de exerciii de gimnastic a musculaturii mobilizatoare a mandibulei.

Tratamentul definitiv nechirurgicalTratamentul definitiv nechirurgical este orientat spre reducerea hiperactivitii musculare datorate, pe de o parte, parafunciilor i malocluziei, iar pe de alt parte, stresului emoional. Malocluzia se rezolv prin terapie ocluzal, care presupune orice intervenie menit s modifice poziia mandibulei i/sau contactele dentare patologice Terapia ocluzal reversibil modific numai temporar raporturile ocluzale i se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau al unei plci palatinale cu platou retroincizal. Gutiera ocluzal este o pies protetic acrilic realizat pe o ntreag arcad i care prezint o fa ocluzal neted ce permite mandibulei s-i gseasc o poziie optim

. Placa palatinal cu platou retroincizal este tot o pies

protetic acrilic, ancorat pe dinii maxilarului sup. cu croete i care prezint un platou retroincizal, de asemenea neted, pe care alunec dinii mandibulari. Mecanismul de aciune al gutierelor ocluzale i al plcilor palatinale cu platou retroincizal const n tergerea engramei generate de contactele dentare patologice, cu apariia relaxrii musculare i, implicit, dispariia durerii dup maximum 24 de ore de la aplicare. Efectul lor nu esle eficient dect maximum 34 sptmni, dup care durerile pot reaprea. Din aceast uz sunt considerate ca tratamente reversibile.

Terapia ocluzal ireversibilTerapia ocluzal ireversibil este constituit din orice tratament, care permanentizeaz modificrile raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei. Exemple n acest sens sunt lefuirile selective i lucrrile protetice, care modific relaiile ocluzale. lefuirea selectiv este un procedeu, prin care se modific suprafeele ocluzale ale dinilor pentru a se mbunti contactele dento-dentare. Se realizeaz numai atunci cnd alterrile suprafeelor dentare sunt minime, astfel nct corecturile se pot face doar n smal. Tot ca terapie ocluzal ireversibil sunt considerate i tratamentele ortodontice.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical. Pe parcursul anilor s-au imaginat diferite metode care s duc la dispariia cracmentelor i bineneles a durerii, la limitarea micrilor mandibulei etc. Oricum, majoritatea autorilor sunt de acord c nu se recurge la terapia chirurgical dect dup epuizarea metodelor terapeutice neinvazive sau cnd tulburrile clinice sunt att de severe, nct exist certitudinea c nu se pot remite dect dup o intervenie chirurgical. In aceste cazuri, simptomatologia disfunciei temporomandibulare se asociaz cu modificri severe ale elementelor articulare, care sunt de fapt caracteristice unor afeciuni clinice distincte, majoritatea constituind complicaii ale disfunciei.