66. Medicaţia antigutoasă

Guta este o afecţiune metabolică familială caracterizată prin episoade recurente de artrită acută datorată depozitelor de uraţi în cartilaje şi articulaţii. Paraclinic, este crescut nivelul seric al acidului uric şi se pot forma calculi renali de acid uric (uraţi).

Fiziopatologia declanşării unei crize de gută este iniţiată de fagocitarea cristalelor de uraţi de către sinoviocite cu eliberare de prostaglandine, enzime lizozomale, interleukina 1 (IL-1) şi leucotriene B4 (LTB4) şi atragerea polimorfonuclearelor şi macrofagelor care vor elibera în continuare alţi mediatori proinflamatorii. Ca atare, medicamentele care suprimă diferitele faze ale activării leucocitare sunt cele mai eficiente în tratarea inflamaţiei acute induse de cristalele de uraţi, în speţă a crizei gutoase.

Terapia gutei presupune atenuarea crizei gutoase şi profilaxia atacurilor recurente şi a litiazei urice.

Astfel, medicamentele antigutoase aparţin la 3 grupe:- substanţe active în criza gutoasă;- substanţe uricozurice, care favorizează excreţia uraţilor;- substanţe uricoinhibitoare, care inhibă formarea acidului uric.

66.1. Medicamentele active în criza gutoasă

În criza gutoasă sunt folosite colchicina precum şi unele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) şi/sau steroidiene.

Colchicina este un alcaloid extras din Colchicum autumnale (brânduşa de toamnă). Este folosită în mod curent pentru atenuarea inflamaţiei din artrita gutoasă acută, dar recent este discutată şi posibila ei indicaţie în profilaxia episoadelor recurente de artrită gutoasă sau în alte artrite.

Efectul său în criza gutoasă este spectaculos, prin reducerea durerii şi inflamaţiei în primele 12-24 ore. Acţiunea sa este datorată legării de o proteină intracelulară – tubulina – prevenind polimerizarea ei în microtubuli prin efect toxic mitotic, cu împiedicarea formării fusului mitotic, în constituţia căruia intră această proteină. Este inhibată astfel migrarea leucocitară şi fagocitoza, precum şi formarea de leucotriene B4, cu toate consecinţele antiinflamatorii ce decurg de aici.

Unele reacţii adverse ale colchicinei decurg chiar din mecanismul său de acţiune. Astfel, frecvent determină diaree supărătoare, greaţă, vomă şi dureri abdominale. În administrare cronică poate induce alopecie, depresie medulară, nevrită periferică şi miopatie.

Se administrează pe cale orală, fiind rapid absorbită, cu atingerea concentraţiilor plasmatice maxime în 2 ore. Dozele utilizate sunt de 0,5-1 mg o dată, apoi de câte 0,5 mg la fiecare 2 ore, până dispare durerea sau apar greaţă şi diaree. Trebuie ştiut că are un indice terapeutic relativ mic, doze de 8 mg pe 24 de ore putând fi fatale.

Antiinflamatoriile, atât nesteroidiene cât şi steroidiene, sunt eficace în criza gutoasă în principal prin acţiunea lor antiinflamatoare (prin inhibarea sintezei de prostaglandine proinflamatorii), precum şi prin reducerea fagocitozei cristalelor de uraţi de către macrofagele activate.

Dintre AINS, indometacina este cel mai frecvent folosită în prezent, uneori chiar ca o alternativă la terapia cu colchicină, datorită toxicităţii mari a acesteia din urmă. Şi alte AINS cu efecte antiinflamatorii pot fi utile, cu excepţia salicilaţilor, care se ştie că interferă cu excreţia uraţilor. Oxaprozinul un derivat de acid propionic, care are în plus şi efect uricozuric, pare a fi antiinflamatorul de ales în criza gutoasă la pacienţii fără nefrolitiază urică.

66.2.Medicamentele uricozurice

Sunt medicamente care cresc eliminarea urinară de acid uric, reducând astfel rezervorul de uraţi la pacienţii cu tofi gutoşi sau cu atacuri frecvente de artrită gutoasă. Sunt indicate la cei la care excreţia de uraţi este mică şi aparatul renal este neafectat.

Sunt contraindicate la pacienţii ce excretă uraţi în cantităţi mari, existând riscul precipitării acestora cu formarea de calculi de acid uric, precum şi la cei cu nefropatie gutoasă sau calculoză uratică preexistentă.

Se folosesc în practică probenecidul şi sulfinpirazona. Ambele sunt acizi organici care interferă mecanismul transportor ce asigură reabsorbţia acidului uric la nivelul tubului contort proximal, crescându-i astfel eliminarea urinară.

Probenecidul, după o absorbţie intestinală completă, se secretă tubular şi se reabsoarbe practic în totalitate, epurându-se prin metabolizare hepatică. De aceea, are un timp de înjumătăţire lung, de aproape 12 ore, şi o durată de acţiune prelungită.

Principala reacţie adversă este legată de riscul depunerii de cristale de acid uric la nivel renal. Astfel, în timpul terapiei cu probenecid trebuie asigurată o diureză de 2-3 l/zi şi un pH urinar peste 6, deoarece uraţii sunt mai solubili în urina alcalină. În primele luni de tratament poate creşte frecvenţa crizelor de gută, de aceea trebuie asociate doze mici de colchicină.

Altă utilizare clinică a probenecidului este asocierea sa în terapia cu penicilină, deoarece, prin inhibarea secreţiei tubulare a acesteia, îi creşte nivelul plasmatic. Asocierea ar putea fi utilă îndeosebi în cazurile în care este necesară realizarea unei concentraţii serice mari de penicilină, în endocardita bacteriană, tetanos, septicemii etc. Totuşi, s-a demonstrat că probenecidul alterează distribuţia tisulară a penicilinei. Aceasta a făcut ca în ultima vreme să se renunţe la asocierea probenecidului cu penicilinele, cu atât mai mult cu cât nu există practic motive care să împiedice creşterea dozelor de penicilină până la nivelele terapeutice necesare, în funcţie de gravitatea infecţiei.

Sulfinpirazona este un metabolit activ al fenilbutazonei, cu acţiune uricozurică similară probenecidului. În plus, are proprietăţi antiinflamatorii şi analgezice, precum şi antiagregante plachetare. Poate determina frecvent iritaţie gastrointestinală, chiar ulcer. Este contraindicată asocierea sa cu salicilaţii, deoarece aceştia îi împiedică acţiunea uricozurică.

66.3. Medicamentele uricoinhibitorii

Inhibă formarea acidului uric, cu scăderea uricemiei şi a eliminării urinare de acid uric. Sunt de ales la bolnavii cu exces de sinteză a acidului uric, în cazurile cu nefrolitiază uratică şi/sau insuficienţă renală.

Se utilizează alopurinolul, analog sintetic de hipoxantină, precursor al acidului uric. Acesta inhibă xantinoxidaza, împiedicând transformarea hipoxantinei în xantină şi a acesteia din urmă în acid uric, reacţii catalizate de enzimă.

Este indicat în stările de hiperuricemie primitivă sau secundară (din hemopatii, după tratamentul cu anticanceroase). Pe parcursul tratamentului este necesară menţinerea unei diureze de 2-3 l/zi pentru a evita precipitarea xantinei. La începutul terapiei pot apărea, ca şi în cazul uricozuricelor, crize gutoase. Reacţiile adverse pot fi de natură alergică sau de iritaţie gastrointestinală.