medicatia antihipertensiva - amg

of 54/54
MEDICATIA MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA ANTIHIPERTENSIVA

Post on 05-Nov-2015

98 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

farma

TRANSCRIPT

  • MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA

  • TA = DC x RVPCorelatie intre factori cardiaci ( forta de contractie cardiaca, FC), factori vasculari (diametrul vasului, rezistenta arteriolara), factori sangvini (volemia, vascozitatea), factori renali ( diureza si retentia hidrosalina- dependente de functia renala, activitatea sistemului renina- angiotensina- aldosteron si nivelul de ADH)

  • REGLAREA TENSIUNII ARTERIALEA. Mecanism nervos:-Snv simpatic si parasimpatic- centri hipotalamici anterior parasimpatic vasodilatatori si posterior simpatic vasoconstrictor- centri bulbari- reflexe baroreceptoare- reflexe chemoreceptoareB. Mecanism umoral-substante endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II, vasopresina)- substante endogene vasodilatatoare (acetilcolina, histamina, bradikinina, kalidina, endoteline)- serotonina vasocontrictor sau vasodilatator functie de concentratie- sistemul renina angiotensina- aldosteron - factori diversi- hipovolemia, hiponatriemia, scaderea fluxului sangvin renal, hipotensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, etc duc la eliberarea de renina

  • ANGIOTENSINOGENRENINAANGIOTENSINA IECANGIOTENSINA II

    VASOCONSTRICTIE + SECR. DE ARTERIALA ALDOSTERON RETENTIE Na + H2O

    VOLEMIA

  • Silencing the Silent Killer

  • Clasificarea medicatiei antihipertensiveA. Inhibitoare ale sistemului simpatic- centrale:agonisti ai receptorilor adrenergici alfa-2 presinaptici ( clonidina, guanfacina, guanabenz, moxonidina, rilmenidina)- beta- adrenolitice: neselective (propranolol, oxprenolol, sotalol, nadolol) si beta-1 selective(metoprolol, atenolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, talinolol)-alfa adrenolitice:prazosin, doxazosin, terazosin, urapidil- neurosimpatolitice: reserpina, alfa- metildopa, tip guanetidina- guanetidina, betanidina, guanadrel- ganglioplegice:trimetafanB. Vasodilatatoare- blocante ale canalelor de calciu: tip nifedipina(nifedipina, nitrendipina, nicardipina, lacidipina, felodipina, amlodipina), tip diltiazem(diltiazem), tip verapamil( verapamil, galopamil)-musculotrope: hidralazinele ( hidralazina, dihidralazina), minoxidil, diazoxid, nitroprusiat de sodiu.

  • C.Substante ce interfera cu sistemul renina- angiotensina- inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei:captopril, lisinopril, enalapril, benazepril, fosinopril, perindopril, quinalapril, ramipril, trandolapril, zofenopril-antagonisti ai receptorilor AT-1 ai angiotensinei: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan.D.Diuretice- tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida- de ansa:furosemid, bumetanid, acid etacrinic- antialdosteronice:spironolactona, amilorid, triamterenE. Alte mecanisme:antagonisti ai serotoninei

  • INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI Simpatoliticele cu actiune centrala sunt medicamente care, direct sau indirect, stimuleaza formaiuni alfa-adrenergice centrale cu funcii inhibitoare asupra controlului nervos simpatic al circulaiei. Efectul hipotensiv este moderat, iar reflexele simpatice de adaptare ortostatica i la efort sunt n general pastrate.Reprezentanti:a. agonisti adrenergici alfa-2 presinaptici : clonidina, guanfacina, guanabenz, moxonidina, rilmenidinab.neurosimpatolitice cu mecanism central:reserpina, alfa- metildopa

  • Inhibitoare ale sistemului simpatic

    INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI

    ALFA METILDOPAGUANABENZCLONIDINAreceptori2adrenergicireceptoriI1-imidazoliciGlande salivarenucleul tractului solitarInhibarea activitatii simpaticeGura uscataInhiba eliberarea de NEvasodilatatie! hipotensiune !

  • Clonidina acioneaza prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici din structuri nervos centrale simpatice cu aciune inhibitorie (nucleul tractului solitar, unele structuri bulbare i hipotalamice)- produce bradicardie, scade moderat fora de contracie a miocardului, scade fluxul sanguin n teritoriul cerebral i splahnic, nu scade rezistena periferica i nu produce hipotensiune cu caracter ortostatic-nu scade fluxul renal putand fi folosita i la hipertensivii cu insuficiena renala. Tratamentul trebuie individualizat ncepand cu doze mici, 1 comprimat de 0,1 mg o data sau de doua ori/zi, putand crete treptat doza, la nevoie, la 3-4 cp/zi i chiar mai mult. Poate produce ca reacii adverse somnolena, constipaie, uscaciunea gurii. Trebuie evitata la cei cu psihoze depresive.

  • ALFA BLOCANTEneselective: FENOXIBENZAMINA, FENTOLAMINAUT.: criza hipertensiva; feocromocitomselective: PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN

  • BETA BLOCANTELEANTIARITMICA ( automatismul)ANTIANGINOASA + CORONARODILAT. ( consumul O2, Bd)ANTI-HTA ( DC)ANTIGLAUCOMATOASA (Timolol, Betaxolol)ANTIANXIOASA (Propranolol)

  • NESELECTIVE SELECTIVE 1+ 2 + 1PROPRANOLOLOXPRENOLOLPINDOLOLNADOLOLSOTALOLTIMOLOLBETAXOLOL CARVEDILOL (Dilatrend) ATENOLOL (Tenormin)METOPROLOL (Betaloc)BISOPROLOL (Concor)NEBIVOLOL (Nebilet)ACEBUTOLOL (Sectral)ESMOLOLCELIPROLOL

  • R.A. C.I.

    BRONHOCONSTRICTIE FC, TULBURARI DE CONDUCERE AVISCHEMIE PERIFERICA

    4. R. HIPERGLICEMICE 5. REBOUND

    AB, BPCOBd severa, BAV gr. II si III

    SD. RAYNAUD, ARTERIOPATIE CR. OBLITERANTADZ

  • B. Vasodilatatoare - blocante ale canalelor de calciu: tip nifedipina(nifedipina, nitrendipina, nicardipina, lacidipina, felodipina, amlodipina), tip diltiazem(diltiazem), tip verapamil( verapamil, galopamil)-musculotrope: hidralazinele(hidralazina, dihidralazina), minoxidil, diazoxid, nitroprusiat de sodiu.

  • BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIUCLASIFICARE:A. DIHIDROPIRIDINELE (tropism ):Gen.I: NIFEDIPIN NICARDIPIN FELODIPIN (Auronal)Gen.II: NIFEDIPINRnoi forme ale gen.I NICARDIPINR NIMODIPIN NISOLDIPINnoi principii active NITRENDIPIN

    Gen.III: AMLODIPIN (Norvasc) LACIDIPIN (Lacipil) LERCANIDIPIN (Leridip)

  • B. FENILALCHILAMINELE (tropism ):VERAPAMILGALOPAMILFALIPAMILC. BENZOTIAZEPINELE (tropism + ):DILTIAZEM

    Blocanti de calciuMiocardTesut nodalArtereInotropism negativBradicardieDilatatie coronaraDilatatieperiferica TA tahicardie reflexaDC Consumul de O2+ Oferta de O2

  • BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+

    ANTIARITMICA ANTIANGINOASA ANTI-HTA ( DC, RVP si complianta a. mari)ANTIATEROGENA

  • VASODILATATOARE MUSCULOTROPE RVPR. SIMP. => Th REFLEX => + BLOCANTRETENTIE H2O, Na+ => + DIURETICVasodilataie RVP TA Tonusul simpaticTahicardie Contractilitatea miocardic constricia arteriolar

    capacitatea venoas ARP Ag II circulant Aldosteron Excreia de Na Volemia DC RVP

  • a.VASODILATATOARE ORALEHTA MODERATA / SEVERA

    HIDRALAZINAR.A.: PALPITATII, ANGINAMINOXIDIL

  • b. VASODILATATOARE INJECTABILEIN URGENTE HTA

    DIAZOXID (a.)-i.v. efect 5-20R.A.: GLICEMIA=> NU IN DZNITROPRUSIAT DE Na (a.+ v.)-i.v. efect 1 2MONITORIZARE

  • C.Substante ce interfera cu sistemul renina- angiotensina- inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei:captopril, lisinopril, enalapril, benazepril, fosinopril, perindopril, quinalapril, ramipril, trandolapril, zofenopril -antagonisti ai receptorilor AT-1 ai angiotensinei: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan.

  • A. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) BradikininaPeptide inactiveKinazaIECECAngiotensina IIPeptideCumulare de BradikininDiminuare de AG II PGE2 i PGI2Diminuarea tonusului simpatic Aldosteron RVParterialvenos Natriurez volemieAngiotensina I

  • UTILIZARI TERAPEUTICE:HTA toate tipurile EXCEPTIE !!! HTA cu stenoza de artera renala bilaterala (CONTRAINDICATIE ABSOLUTA)Monoterapie- HTA usoara si moderata- HTA la tineri cu tulburari metabolice (DZ, hiperuricemie, dislipidemie)- HTA sistolica la tineriTerapie combinata- HTA si hipertrofia ventriculara stg. (HVS)- HTA si IM recent- HTA si disfunctie ventriculara sistolica- HTA si DZ- HTA si microalbuminurie

  • EFECTE ADVERSE:TUSEA uscata, iritativa, neproductiva, suparatoare !hTA DE PRIMA DOZAIRn IN STENOZA BILATERALA DE ARTERA RENALA ! K+ (scade aldosteronul creste retentia de K)Alterarea gustuluiNeutropenia

  • PREZENTARE: PERINDOPRIL TRANDOLAPRIL (Prestarium) (Gopten) FOSINOPRIL BENAZEPRIL (Monopril) QUINAPRIL RAMIPRIL CILAZAPRIL (Tritace) ENALAPRIL LISINOPRIL (Renitec) (Ranolip) CAPTOPRIL

  • B. BLOCANTII RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA SARTANII (BRA)

    TAMecanism de actiune si actiune farmacodinamica

    Contractia muschiuluinetedvascularCresterea celularaRetentia de sare si apaCresterea secretiei de catecolamineAg II

  • UTILIZARI TERAPEUTICE:Monoterapie:HTA si HVSHTA si disfunctie VS sau ICTerapie combinata (diuretice, blocante de Ca, Betablocante)nefropatie diabetica IR HTA + DZ nefropatie sau IRprevenirea decesului cardiovascular (IM si AVC)

  • PREZENTARE

    LOSARTAN (Cozaar) VALSARTAN (Diovan)CANDESARTAN (Atacand)IRBESARTAN (Aprovel)TELMISARTAN (Micardis) EPROSARTANOLMESARTAN

  • NU!!!:AFECTEAZA PROFILUL LIPIDICHIPERGLICEMIEREBOUNDTUSE, BRONHOSPASM

  • SARTANII

    HIPERTROFIA si FIBROZA HIPERTROFIA si HIPERPLAZIA VASCULARA MICROALBUMINURIA

  • I. DIURETICELE1. - DE ANSA: - FUROSEMID - BUMETAMID - PIRETANID - AC. ETACRINIC2. TIAZIDICE SI COMPUSI SULFONAMIDICI: - HIDROCLOROTIAZIDA - CLOPAMIDA- INDAPAMIDA3. CE ECONOM. K+: - SPIRONOLACTONA- AMILORID- TRIAMTEREN- Eplerenona (2005/2006)

    4. - OSMOTICE: - MANITOL - GLICEROL

  • GRUPA A: FARA AFECTAREA ORG. TINTA, BOLI CV, DZ SAU ALTI FACTORI DE RISCGRUPA B: FARA AFECTAREA ORGANELOR TINTA, BOLI CV, DZ CU FACTORI DE RISC: FUMAT, COLESTEROL , >60 ANI, POSTMENOPAUZA, SEX MASCULIN, AHCGRUPA C: CU AFECTAREA ORGANELOR TINTA, BOLI CV, DZ SAU ALTI FACTORI DE RISC

    STADIUGRUP DE RISC AGRUP DE RISC BGRUP DE RISC CLIMITA130-139/85-89STILUL DE VIATASTILUL DE VIATAMSTD. I140-159/90-99STILUL DE VIATASTILUL DE VIATAMSTD. II160-179/100-109MMMSTD. III180/110MMM

  • Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

    ClasaIndicatii certeIndicatii posibileCI certeCI posibileDiureticeICVarstniciHTA sistolicaInsuficienta renalaDiabetGutaDislipidemieBeta-blocanteAnginaPost-IMATahiaritmieICSarcinaDiabetAstm si blocuri cardiaceDislipidemieAtleti sau pacienti activi fizicBoli vasculare perifericeIECICDisfunctie VSPost-IMANefropatie diabeticaICSarcinaHiperKStenoza arteriala renala bilateralaAntagonisti de CaAnginaVarstniciHTA sistolicaBoli vasculare perifericeBlocuri cardiaceICAlfa-blocanteHipertrofie prostaticaIntol glucozaDislipidemiehTA ortostaticaBlocanti receptori pentru Ag IITuseICSarcinaStenoza arteriala renala bilateralaHiperK

  • Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative)Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea valorilor tensionale per se (practic independent de medicamentele utilizate)

    Totui:

    Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni.Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, n corelaie cu reactivitatea individual

  • Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) Exemple:

    IECSunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici

    Diureticele tiazidiceSingure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n prevenirea insuficienei cardiace congestive

    IEC si Blocani ai R de Agntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici

    Blocani ai R de AgSunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei ventriculare stngi

    Blocante de calciuSunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene

  • Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a tensiunii arteriale

    Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori:

    Experiena prealabil a pacientului n utilizarea antihipertensivelorCostul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu eficacitatea sau tolerabilitateaProfilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli cardio-vasculare, renale sau diabetPreferina pacientului

  • HTA plus AritmieAtenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare)

    Se recomand:

    Beta1-blocanteVerapamil, Diltiazem

  • HTA plus Afeciuni cerebro-vasculareSe evit scderea sub 160/100 mm Hg

    LabetalolNitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?)

    Prevenia primara a AVC:IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

    Prevenie secundarIECA, alfa1-blocante

  • HTA plus HVS

    Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

    IECBlocani ai receptorilor angiotensinei IIBeta1-blocanteBeta1+alfa-blocanteClonidin, -metildopa

  • HTA plus Angina PectoralCalciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I)

    Beta-blocante

    Nitrai

    IECA (inclusiv prevenie secundar)

  • HTA plus Insuficien cardiacIECAScad mortalitatea cu 1/6 n ICScad morbiditatea corelat cu IC

    Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

  • Antihipertensive n dislipidemieSe prefer medicamentele care:

    Nu cresc LDLNu scad HDLIECACalciu-blocanteSimpatolicele centraleAlfa1-blocantePosibil HDLBenzotiazepineleDiuretice de ans LDL, VLDL HDL nemodif.Indapamid nu modific fraciunile lipidiceBeta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDLCele cu activ intrinsec fr modificri

  • HTA plus Boal arterial ischemic perifericScderea suplimentar a TA agraveaz ischemia periferic

    IECA, calciu blocante cu efecte prelungiteAlfa1-blocante tolerate mai bine

    Diureticele hemoconcentraieBeta-blocantele pot agrava ischemia

  • HTA plus Insuficien renalScderea TA la 130/85 mm Hg

    Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min*Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min)Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemieBeta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea dozei cu 25-30%Calciu-blocante cu ajustarea dozelorIECAControversat efectul protector renalReducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatinineiCreterea iniial a creatinineiTerapia asociat conine diuretic

  • HTA plus Diabet* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemieiScad glicogenoliza, mascheaz tahicardiaIECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozeiCalciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana la glucoz

    Diabet tip I sau II la tineriDiabet tip II la vrstiniciScopScdere agresiv a TA (

  • HTA n sarcin(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie)

    I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/ziI. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziuI. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

    II. Beta-blocante (a-2-a alegere)Atenolol mx 100 mg/ziMetoprolol mx 200 mg/ziAcebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului

    Contraindicaii efecte toxiceIECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului, insuficien renal la ftDiuretice reduc volumul plasmatic, altereaz circulaia placentar

  • ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVERECOMADABILEDiuretice + betablocanteDiuretice + IECCalciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocanteCalciu-blocante + IECAlfa-blocante + beta-blocanteNERECOMANDABILEDiuretice + Calciu-blocante neoptimalaVerapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de bradicardie, blocuriPrincipiul:Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite)Antagonism efecte adverse

  • Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentosCauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze endocrine)

    Aderena slab la tratament

    Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS, corticosteroizi etc)

    Stil de via neadecvatGreutate corporalAlimentaieAlcoolism

    Suprancrcare lichidianTerapie diuretic inadecvatInsuficien renal progresivIngestie exagerat de NaCl

  • Va multumesc!

    **************************