Cap III Medicaţia antiepileptică

Un medicament antiepileptic ideal ar trebui să întrunească următoarele calităţi: să fie

activ împotriva tuturor tipurilor de crize, să realizeze controlul crizelor la doze mult inferioare

celor care provoacă efecte toxic), să nu determine efectele idiosincrasice (inclusiv de tip

alergic), să nu determine efecte teratogene, să fie administrabil oral, să fie eliminat (inactivat

metabolic şi excretat) foarte lent, să fie larg accesibil prin preţ. În realitate, un asemenea

medicament ideal nu există, diferitele medicamente folosite îndeplinind numai în parte aceste

condiţii. Unele sînt foarte active împotriva anumitor tipuri de crize, dar reduc puţin, nu reduc

sau chiar cresc frecvenţa altor tipuri de crize.

Realizarea eficienţei maxime a tratamentului este condiţionată de determinarea de către

medic a unei puternice şi permanente motivaţii pozitive a pacientului şi anturajului pentru

respectarea întocmai a indicaţiilor de tratament.

Tratamentul antiepileptic este necesar atunci când crizele sunt frecvente. Schema de

tratament şi posologia trebuie individualizate pentru a obţine eficacitate maximă cu efecte

adverse cât mai mici. Se recomandă administrarea iniţială a unui singur medicament antiepileptic

cel corespunzător tipului de eplilepsie diagnosticat şi considerat de primă intenenţie începând cu

o doză mică, care se creşte progresiv până la realizarea efectului dorit, adică suprimarea

completă a crizelor sau rărirea şi reducerea intensităţii lor, compatibilă cu o viaţă socială

normală. La nevoie se asociază două sau trei substanţe active, care se introduc pe rând şi treptat,

în acelaşi mod.

Fracţionarea dozei zilnice şi repartizarea în timp a administrării fracţiunilor trebuie făcute

în funcţie de farmacocinetica medicamentului, în aşa fel încît variaţiile intracircadiene ale

concentraţiei serice să se producă în limitele domeniului concentraţiilor eficiente.

Reducerea dozelor sau suprimarea unui medicament trebuie făcut treptat, deoarece există

pericolul declanşării de rău epileptic.

Tratamentul antiepileptic în sarcină. Odată cu apariţia sarcinii continuarea tratamentului

în vederea controlării crizelor epileptice trebuie oarecum ajustat, astfel se vor evita, mai ales in

primul trimestru, MAE care au risc mai mare de malformatii si deficit cognitive ( Valproat,

Fenobarbital ) sau daca nu se pot inlocui, se va opta pentru un regim scazut de doze. Din fericire

medicamentele apărute în ultimii ani au un risc teratogen mai scăzut, dar cu toate acestea se va

evita polimedicaţia pentru a limita riscul malformaţiei şi deficitului cognitiv. Gravidei îi este

administrat acid folic atât înaintea conceptiei si pe durata sarcinii acesta diminuează riscul de

malformaţii. Majoritate neurologilor recomandă alăptarea artificială pentru a evita asimilarea

substanţelor antiepileptice de către făt prin laptele matern care preia în totalitate principiile active

ale MAE. Deasemenea şi medicaţia persoanelor vârstnice cu epilepsie comportă anumite

particularităţi astfel farmacocinetica MAE este modificată şi , complianţa redusă şi au un risc

crescut de a prezenta reacţii adverse, mai ales psiho-cognitive. Deaceea li se recomandă

Gabapentin, Lamictal şi Carbamazepină.

Tratamentul ambulatoriu

Controlarea crizelor convulsive determinate de epilepsie necesită o urmare zilnică a

schemei de tratament recomandată de medic. Medicamentele antiepileptice trebuie

administrate conform prescripţiei, fără nici o abatere de la aceasta. Nerespectarea schemei

de tratament este unul din principalele motive ale ineficienţei controlării crizelor

convulsive.Medicamentele antiepileptice sunt eficiente doar atunci când nivelul seric adecvat al

medicamentelor este menţinut constant. Medicul are în vedere acest fapt, recomandând o schemă

specifică fiecarui medicament în parte (un anumit dozaj, o anumită schema de adminsitrare etc).

Neadministrarea unei doze compromite întreg tratamentul.Aceeaşi regulă se aplică şi în cazul

bolnavilor care urmează o dietă cetogenică (excluderea completă a grăsimilor şi proteinelor din

alimentaţie) recomandată de medicul specialist întocmai pentru a îmbunătăţi controlul

epilepsiilor dificil de tratat. Dieta cetogenică poate fi dificil de respectat dar este obligatorie

respectarea ei strictă.

3.1. Antiepileptice. Clasificare.

Antiepilepticele sunt substanţe anticonvulsivante capabile, în doze terapeutice, să

impiedice specific producerea crizelor epileptice. Ele pot fi eficace şi în alte tipuri de convulsii

cum ar fi cele febrile sau cele din meningite.

Clasificare:

A. în funcţie de structura chimică:

Barbiturice sunt o clasă de medicamente derivate din acidul barbituric (maloniluree), sunt

sedative hipnotice care deprimă activităţile SNC ului. ( ex: Phenydan, Fenobarbital, Gardenal,

Mysoline, Primidon )

Hidantoine

Carboxamide ( Carbamazepina, Timonil, Neurotop, Tegral )

Oxazolidindione Succinimide ( ex: Petinidan, Suxinutin, Petinimid, Fenitoin )

Aciluree

Dibenzazepine

Benzodiazepine ( ex: Antelepsin, Conazepam, Clonotril, Rivotril )

B. în funcţie de eficienţă

a. medicamente de linia I (de ordinul I) – preparate care administrate singure asigură

prevenireaa pariţiei unuia sau mai multor tipuri de crize epileptice şi cu efecte secundare reduse.

b. medicamente de linia a II-a (ordinul II) – preparate care administrate numai împreună

cu cele de linia I asigură prevenirea apariţiei unuia sau mai multor tipuri de criză

3.2. Mecanisme de acţiune

Medicamentele antiepileptice acţionează simptomatic prin modularea canalelor de sodiu

voltaj-dependente, prin modularea canalelor de calciu, prin creşterea inhibiţiei mediate de GABA

( acidul gamma-aminobutiric- considerat a fi unul dintre cei mai importanți mediatori inhibitori

centrali.) şi prin inhibiţia efectului acţiunii amino-acizilor excitatori asupra receptorilor NMDA

(canal ionic ligant dependent implicat in efectele toxice ale glutamatului excesiv ) şi AMPA.

( acid α- amino- 3 hidroxi- 5 metil- 4- izoxazol- propionic )

Particularităţi in mecanismul de acţiune

Mecanismul prin care Levetiracetamul îşi exercită acţiunea antiepileptică la nivel

molecular se deosebeşte complet de mecanismul celorlalte MAE. (medcamente anti epileptice)

Levetiracetamul se leagă la nivel cerebral de o proteină specifică localizată la nivelul sinapsei

SV2A. Una dintre funcţiile cunoscute ale acestei proteine este de a modula fuziunea veziculelor

la nivel sinaptic, consecinţa fiind eliberarea neurotransmiţătorilor în sinapsă. De asemenea, s-a

demonstrat că levetiracetamul inhibă selectiv canalele N de calciu şi blochează curenţii inhibitori

GABA GABA Pacientilor care primesc valproat li se vor administra doze mai mici de

lamotrigina comparativ cu cei care primesc carbamazepina, fenitoina sau lamotrigina in

monoterapie, dat fiind ca valproatul inhiba metabolizarea lamotriginei. Frecvent se observa o

actiune sinergica dintre lamotrigina si valproat, mai mare sau mica decat cea asteptata din

interactiunea farmacocinetica. Totusi, lamotrigina este deasemenea efectiva si in monoterapie.

Lamotrigina este efectiva in epilepsia cu crize partiale si cea cu crize tonico-clonice generalizate

secundar, epilepsia primar generalizata (de ex. absentele si accesele tonico-clonice generalizate

primar), in absentele atipice, crizele tonice/atonice si sindromul Lennox-Gastaut. Uneori este

efectiva in accesele mioclonice insa poate cauza o agravare a miocloniilor la pacientii cu

epilepsie mioclonica juvenila sau epilepsie mioclonica in copilarie.

3.3. Reactii adverse

În tratamentul cu medicatie antiepileptica, fiecare dintre droguri are efecte secundare, mai

mult sau mai putin bine exprimate. Sigur nu e corect ca un specialist sa spuna ca totul e de la

epilepsie. Unele fenomene pot fi de la epilepsie. Unele fenomene pot fi cauzate de efectele

adverse ale medicatiei. Pentru ca nu exista medicament antiepileptic care sa nu aiba si efecte

secundare. Unele sint rare, altele sint foarte rare, altele sint ceva mai frecvente. Dar, chiar daca

aceste efecte adverse sint trecute in prospectul respectiv, nu inseamna ca ele trebuie sa si apara.

Pe de alta parte, nu intotdeauna aceste manifestari sint cauzate de medicamente sau de boala in

sine. Efectele adverse ale medicamentelor antiepileptice sunt frecvente la persoanele in varsta, in

special in cazul carbamazepinei. servesc pentru a atentiona medicii despre posibilele probleme

care pot aparea la pacientii susceptibili. Administrarea îndelungată a unui medicament determină

un risc crescut de producere a unor reacţii adverse serioase cum ar fi anemie, leucopenie,

sângerări, osteoporoză, disfuncţie ireversibilă a cerebelului.

Efectele adverse ale medicamentelor antiepileptice sunt frecvente la persoanele in varsta,

in special in cazul carbamazepinei. În cazul Topiramatului pricipala problema o reprezinta

tulburarile psihologice si cognitive, uneori acompaniate de dificultati in gasirea cuvintelor, care

pot fi devastatoare pentru increderea in sine a pacientului. In plus, topiramatul va fi stopat la unii

pacienti care de altfel il tolereaza bine, pe motiv de pierdere in greutate.

Noile preparate au un profil al reactiilor adverse mult mai favorabile, care poate

reprezenta un avantaj semnificativ in tratamentul patologiilor cronice. Ramane de demonstrat ca

acest avantaj potential contracareaza dezavantajul unui cost crescut al terapiei antiepileptice

"moderne". Mai mult, efectele adverse de durata pot fi evidente doar la utilizarea prelungita a

acestor preparate noi. Alegerea tratamentului permit medicilor de a lua in consideratie dorintele

pacientului si circumstantele particulare. Cele mai multe preparate antiepileptice noi poseda un

profil farmacocinetic mai favorabil decat cel al medicamentelor conventionale, inclusiv si mai

putine interactiuni medicamentoase. Unele din antiepilepticele noi (in special lamotrigina si

gabapentina) au mai putine efecte adverse cognitive decat anticonvulsivantele standarte.

3.4. Produse tipizate

În prezent se administrează mai multe antiepileptice tipizate care se pot clasifica astfel:

A. În funcţie de sustanţa activă conținutǎ avem :

-acidul valproic, valproatul de sodiu şi combinaţiile –VPA (Convulex, Orfiril,

Depakine, Ergenyl, Petilin);

– carbamazepina – CBZ (Timonil, Neurotop, Tegretol,Finlepsin, Taver etc);

– difenilhidantoin – PHT (Fenitoin, Phenhydan, Dilantin,Epanutin);

– fenobarbital – FB (Fenobarbital, Gardenal, Luminal);

– etosuximida – ETM (Suxilep, Zarontin, Petinimid etc);

– primidona – PRM (Mysolin);

– clonazepamul – CZ (Rivotril, Antelepsin);

--lamotrigina – LTG (Lamictal, Lamotrigin, Plexo);

– clobazam – CB (Frisium, Urbanil, Diacomit);

– sultiam – ST (Ospolot);

– pregabalin – PGB (Lyrica)

– gabapentin – GBP (Neurontin);

– topiramat – TPM (Topamax, Zidoxer);

– tiagabin – TGB (Gabitril);

– vigabatrin – VGT (Sabril);

- levetiracetam – LTM (Levetiracetam Actavis, Keppra, Levetiracetam Teva )

B. În funcție de eficiențǎ avem :

a. medicament de linie I

- lamotrigina – LTG (Lamictal);

– clobazam – CB (Frisium, Urbanil);

– sultiam – ST (Ospolot);

– pregabalin – PGB (Lyrica)

– gabapentin – GBP (Neurontin);

– topiramat – TPM (Topamax);

– tiagabin – TGB (Gabitril);

– vigabatrin – VGT (Sabril);

– levetiracetam – LTM; Lmictal, Plexo

– zonisamid – ZND Yonegram

b. medicamente de linia a II-a (ordinul II)

.– acidul valproic, valproatul de sodiu – VPA (Convulex, Orfiril, Depakine, Ergenyl, Petilin);

– carbamazepina – CBZ (Timonil, Neurotop, Tegretol, Finlepsin, Taver );

– difenilhidantoin – PHT (Fenitoin, Phenhydan, Dilantin, Epanutin);

– fenobarbital – PB (Fenobarbital, Gardenal, Luminal);

– etosuximida – ETM (Suxilep, Zarontin, Petinimid etc);

– primidona – PRM (Mysolin);

– clonazepamul – CZ (Rivotril, Antelepsin);

3.5. Produse fitoterapice

Existenţa omului, încă din preistorie, a fost legată cel mai mult de lumea vegetală, care ia

furnizat acestuia hrană, combustibil şi medicamente. Astfel, nu este de mirare că omul, încă din

perioada ancestrală a existenţei sale, a apelat prima dată la plante, în scopul alinării suferinţelor. Natura

ca aliat al omului, i-a oferit din grădina sa, primele leacuri încă din zorii existenţei sale, născându-se

astfel: fitoterapia.

Produsele fitoterapice se adimistreayă în tratamentul epilepsiei ca adjuvante

Sovârful (Origanum vulgare) sau busuiocul de pădure Unul din efectele binecunoscute ale

plantei este efectul sedativ, produs de uleiurile volatile, iar prezenţa substantelor amare şi tanoizilor

favorizează o acţiune tonic amară, de stimulare tonică generală. Pentru sprijinirea sistemului nervos,

dieta persoanelor afectate trebuie să conţina multe vitamine şi microelemente.

Pentru epilepsie se prepară sub formă de infuzie. La 300 ml de apa fierbinte se pun 10 g de flori

şi frunze uscate şi se infuzează până la răcire, apoi se beau câte 10 ml, de trei ori pe zi, cu 15 minute

înainte de masă. Se bea o perioadă mai lungă, în unele cazuri, până la trei ani..

Frasinel Dictamnus albus Datorita continutului de ulei esential, saponina, cictamina,

colina si alte substante, frasinelul este considerat cu proprietati tonice, antispasmodice,

antiepileptice, sudorifice, tranchilizante si sedative..În epilepsie se utilizează sub formă de

infuzie astfel se prepară dintr-un gram de plantă la 100 ml apă.

Drăgaica (Galium verum), numita si sanziana, "floarea Sfintului Ion În cazul unei serii

de boli grave ale sistemului nervos, precum dementa Alzheimer, Parkinsonul sau epilepsia, s-a

observat ca tratamentul pe baza de sanziene ajuta la atenuarea simptomelor. In astfel de cazuri,

se va folosi maceratul la rece de sanziene care se prepara foarte simplu. O lingura de planta

uscata se macereaza opt-zece ore intr-o cana cu apa rece. Se administreaza cate trei cani pe zi, iar

rezultatele apar dupa trei luni.

Arnica (Arnica Montana) Arnica este cunoscuta, mai ales in homeopatie, ca planta

"antisoc". Aceasta intrucat ea absoarbe socurile aparute in urma unor traumatisme fizice sau

emotionale, mai ales daca este administrata la scurt timp dupa producerea socului. Este bogată in

ulei esential, flavonoide, carotenoizi, acizi organici, taninuri, fitosteroli si acizi organici. Contine

de asemenea saruri minerale si vitaminele B1, B2, C si E. În depresii, epilepsii şi insomnii se

combină cu tinctura de angelică în proporţii egale. Se ia o linguriţă din acest amestec în jumătate

de pahar de apă, de trei ori pe yi în cure de lungă durată.

Cimbrul (Satureja hortensis) antiseptic antiinfectios, antibacterian, calmant. Stimuleaza

ecuarea atat a toxinelor cat si a secretiilor interne fiind util chiar in amenoree. Ajuta la

expulzarea fatului in timpul nasterii. Tonic de exceptie invioreaza intreg organismul si-l

revigoreaza. Distruge stafilococul si streptococii. Ajuta chiar si celor care au cancer in diferite

localizari. Carminativ, antiseptic, expectorant si astringent. Ceaiul de cimbru, îndulcit cu miere,

tratează tusea şi durerile de gât, iar în combinaţie cu busuioc, mentă sau valeriană poate fi folosit

în sinuzită, pentru inhalaţii. Despre crizele de epilepsie, cercetătorii spun că ar putea fi mai rare

sau chiar evitate dacă suferinzii ar bea, pe tot parcursul anului, ceai de cimbru, în cure de câte

trei săptămâni, cu pauze de 10 zile.

3.6. Produse apifitoterapice

Apiterapia este o metodă de tratare şi prevenire a îmbolnăvirilor prin utilizarea produselor

apicole. Prin utilizarea sa, beneficiem indirect şi de efectele plantelor polenifere şi nectarifere,

efectul unui produs apicol fiind diferit în funcţie de sursa de la care provine.

Se amesteca ulei de masline cu ceara si fagure de albine topite. Se unge cu acest preparat o

bucata de panza si se aplica sub forma de compresa pe coloana vertebrala.