ASFIXIA NEONATALĂ

G ZaharieG Zaharie

• Asfixia perinatalăAsfixia perinatală survine când un insult survine când un insult antenatal, intranatal si/sau neonatală determinaantenatal, intranatal si/sau neonatală determina• reducerea eliberării oxigenului către făt / nou-reducerea eliberării oxigenului către făt / nou-

născut cu născut cu hipoxemie secundarăhipoxemie secundară• alterarea schimburilor respiratorii O2-CO2 cu alterarea schimburilor respiratorii O2-CO2 cu

hipercapniehipercapnie• perfuzie inadecvată tisulară şi organică → perfuzie inadecvată tisulară şi organică →

ischemieischemie

• Criterii de definire a asfixiei perinatale conform Criterii de definire a asfixiei perinatale conform AAP si ACOGAAP si ACOG::• acidoză metabolică sau mixtă - pH<7 în sângele acidoză metabolică sau mixtă - pH<7 în sângele

din cordonul ombilicaldin cordonul ombilical• Apgar la 5 minute sub 3;Apgar la 5 minute sub 3;• simptomatologie neurologică (hipotonie, simptomatologie neurologică (hipotonie,

convulsii, comă);convulsii, comă);• disfuncţie multiorganică.disfuncţie multiorganică.

Asociaţia Americană de Perinatologie mai Asociaţia Americană de Perinatologie mai propune cinci elemente în definirea asfixieipropune cinci elemente în definirea asfixieiperinatale:perinatale:

• eveniment hipoxic survenit înainte, în eveniment hipoxic survenit înainte, în timpul sau după naştere;timpul sau după naştere;

• bradicardie fetală survenită brusc sau bradicardie fetală survenită brusc sau deceleraţii tardive în monitorizarea deceleraţii tardive în monitorizarea cordului fetal;cordului fetal;

• scor Apgar intre 0-3 la 5 minute;scor Apgar intre 0-3 la 5 minute;• disfuncţie multiorganică cu debut în disfuncţie multiorganică cu debut în

primele 72 ore de viaţă;primele 72 ore de viaţă;• imagini echografice cerebrale precoce imagini echografice cerebrale precoce

care obiectivează asfixia.care obiectivează asfixia.

Incidenţa şi relaţia cu paralizia cerebrală• Incidenţa encefalopatiei hipoxic-ischemice - 2-Incidenţa encefalopatiei hipoxic-ischemice - 2-

9/1000 de nou-născuţi la termen. 9/1000 de nou-născuţi la termen.

• Doar 17% din totalul paraliziilor cerebrale la nou-Doar 17% din totalul paraliziilor cerebrale la nou-născut la termen este asociată cu evenimente născut la termen este asociată cu evenimente perinatale sugestive pentru asfixie. Peste 90% din perinatale sugestive pentru asfixie. Peste 90% din cauze rămân necunoscute.cauze rămân necunoscute.

• Rata mortalităţii la nou-născut cu EHI este de Rata mortalităţii la nou-născut cu EHI este de aproximativ 11%.aproximativ 11%.

Factori de risc

• Primari Primari antepartum antepartum – – 20%20%• cauze materne: cauze materne:

• boli pulmonare cu hipoxemieboli pulmonare cu hipoxemie• boli cardiovasculareboli cardiovasculare• hipotensiunea / hipertensiunea maternăhipotensiunea / hipertensiunea maternă• anemie, diabet zaharatanemie, diabet zaharat• afecţiuni obstetricale specifice : placenta praevia, afecţiuni obstetricale specifice : placenta praevia,

polihidramniospolihidramnios• cauze placentare :cauze placentare :

• insuficienţă şi disfuncţie placentarăinsuficienţă şi disfuncţie placentară• dezlipire prematură de placentădezlipire prematură de placentă• patologie de cordon ombilicalpatologie de cordon ombilical

• Primari Primari intrapartum – 35%intrapartum – 35%• traumatism obstetricaltraumatism obstetrical• travaliu prelungittravaliu prelungit• dezlipirea prematură de placentădezlipirea prematură de placentă• prolabare de cordonprolabare de cordon• prezentaţii anormale (distocii)prezentaţii anormale (distocii)• cezariană (anestezia)cezariană (anestezia)• oxitocin (inductor de travaliu)oxitocin (inductor de travaliu)

• Intrapartum şi antepartum – 35%Intrapartum şi antepartum – 35%• deceleraţiile cardiace fetaledeceleraţiile cardiace fetale• lichid amniotic meconial groslichid amniotic meconial gros• diabetul materndiabetul matern• preeclampsiapreeclampsia

• Postnatal – 10%Postnatal – 10%• evenimente de apnee recurentăevenimente de apnee recurentă• boala pulmonară severăboala pulmonară severă• prematuritateprematuritate• sepsissepsis• detresa respiratoriedetresa respiratorie• afecţiuni cardiovasculareafecţiuni cardiovasculare

• Sindromul asfixic postnatal implică Sindromul asfixic postnatal implică afectarea sistemică pluriorganică:afectarea sistemică pluriorganică:

• Sistem cardiovascularSistem cardiovascular

• Sistem pulmonarSistem pulmonar

• Sistem gastrointestinalSistem gastrointestinal

• Sistem renalSistem renal

• Sistem nervos centralSistem nervos central

Manifestări ale injuriei organelor în asfixie

Sistemul cardiovascular:Sistemul cardiovascular:

• Suferinţa cardiacă posthipoxicăSuferinţa cardiacă posthipoxică perinatală perinatală cuprinde 2 entităţi clinice: cuprinde 2 entităţi clinice:

• miocardopatia hipoxic ischemicămiocardopatia hipoxic ischemică

• cardiomiopatia hipertrofică tranzitoriecardiomiopatia hipertrofică tranzitorie

• Manifestările disfuncţiei miocardice posthipoxice Manifestările disfuncţiei miocardice posthipoxice se traduc clinic prin :se traduc clinic prin :

• afectarea muschilor papilari si a miocardului afectarea muschilor papilari si a miocardului subendocardic → subendocardic → • soc cardiogen  soc cardiogen  • insuficienţă cardiacă şi/sau tricuspidiană;insuficienţă cardiacă şi/sau tricuspidiană;• tulburări de ritm şi/sau conducere ;tulburări de ritm şi/sau conducere ;• hipotensiune arterială ;hipotensiune arterială ;• infarct miocardic ;infarct miocardic ;• cardiomegaliecardiomegalie

• II. II. Cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie Cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie neonatală posthipoxicăneonatală posthipoxică• CMPH post hipoxică ― entitate mai puţin CMPH post hipoxică ― entitate mai puţin

cunoscută şi diagnosticată, prima descriere a unor cunoscută şi diagnosticată, prima descriere a unor asemenea cazuri a fost făcutăs de Vaillant şi colab. asemenea cazuri a fost făcutăs de Vaillant şi colab. 1997.1997.

• evoluează relativ rapid (impune urmărire zilnică evoluează relativ rapid (impune urmărire zilnică ecocardiografică) cu o cronologie stereotipă: ecocardiografică) cu o cronologie stereotipă:

• Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi septul interventricular , ulterior şi peretele septul interventricular , ulterior şi peretele posterior al VS care e mai puţin afectat.posterior al VS care e mai puţin afectat.

• normalizarea valorilor între 2 - 6 luninormalizarea valorilor între 2 - 6 luni

• Dg. Suferintei miocardice:Dg. Suferintei miocardice:• Markerii biologiciMarkerii biologici creatinina, fosfocreatinkinaza şi creatinina, fosfocreatinkinaza şi

mai ales fracţiunea MB, troponina T (indicator al mai ales fracţiunea MB, troponina T (indicator al hipoxiei miocardice, mai sensibilă decât valorile CPK).hipoxiei miocardice, mai sensibilă decât valorile CPK).

• Radiografia cardiotoracică - Radiografia cardiotoracică - cardiomegalie cu cardiomegalie cu creşterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaţiei creşterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaţiei pulmonare cu stază interstiţială şi venoasă pulmonară.pulmonare cu stază interstiţială şi venoasă pulmonară.

• Modificări EKGModificări EKG• unde T aplatizate sau inversate , subdenivelare sau unde T aplatizate sau inversate , subdenivelare sau

supradenivelare ST,,supradenivelare ST,,• aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare

segment ST şi unda Q profundă, bloc complet de ram segment ST şi unda Q profundă, bloc complet de ram drept.drept.

• Subdenivelare ST, HAD şi HVD în CMPH.Subdenivelare ST, HAD şi HVD în CMPH.

• Echocardiografia.Echocardiografia.• confirmă absenţa altei cardiopatii congenitale, relevă aspect de confirmă absenţa altei cardiopatii congenitale, relevă aspect de

cardiomiopaţie asociată cu disfuncţie miocardică ;cardiomiopaţie asociată cu disfuncţie miocardică ;• contractilitate diminuată a peretelui posterior VS ;contractilitate diminuată a peretelui posterior VS ;

• semne de HTPP ; semne de HTPP ; • creşterea presiunii telediastolice ventriculare ; creşterea presiunii telediastolice ventriculare ; • dilatare VD  şi atrială dreaptă, deseori marcată ;dilatare VD  şi atrială dreaptă, deseori marcată ;

• regurgitare tricuspidiană ; regurgitare tricuspidiană ; • shunt drept->stâng la nivel atrial prin foramen ovale;shunt drept->stâng la nivel atrial prin foramen ovale;• hipertrofia apare între 2 şi 7 zile, iniţial şi în principal la nivelul hipertrofia apare între 2 şi 7 zile, iniţial şi în principal la nivelul

septului interventricular şi peretele liber al VD, ulterior şi la peretele septului interventricular şi peretele liber al VD, ulterior şi la peretele posterior al VS.posterior al VS.

• Rareori hipertrofia miocardică, în general cu predominenţă septală are Rareori hipertrofia miocardică, în general cu predominenţă septală are şi caracter obstructiv. Involuţia totală a leziunilor şi normalizarea şi caracter obstructiv. Involuţia totală a leziunilor şi normalizarea funcţiei diastolice şi sistolice a VS are loc după vârsta de 2 - 6 luni .funcţiei diastolice şi sistolice a VS are loc după vârsta de 2 - 6 luni .

• Scintigrafia miocardicăScintigrafia miocardică cu Thalium 201 evidenţiază hipofixaţie în zonele cu Thalium 201 evidenţiază hipofixaţie în zonele miocardice afectate ischemic.miocardice afectate ischemic.

Aparatul respirator:• La nivelul aparatului respirator afixia neonatală poate La nivelul aparatului respirator afixia neonatală poate

determină:determină:

• inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, persistentă,

• creşterea rezistenţelor pulmonare, cu persistenţa creşterea rezistenţelor pulmonare, cu persistenţa circulaţiei de tip fetalcirculaţiei de tip fetal

• hipertensiune pulmonară persistentă care se asociază hipertensiune pulmonară persistentă care se asociază cu suferinţa hipoxică într-un procent de 50 până la cu suferinţa hipoxică într-un procent de 50 până la 70%. 70%.

• hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare;tulburările de coagulare;

• edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive;congestive;

• Hipoxia locală alveolară cauzată de Hipoxia locală alveolară cauzată de hipoventilaţie nu se vizualizează radiologic, hipoventilaţie nu se vizualizează radiologic, chiar când porţiuni vecine de plămân sunt chiar când porţiuni vecine de plămân sunt ventilate normal. Necesarul ventilaţiei ventilate normal. Necesarul ventilaţiei mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungeşte mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungeşte semnificativ la aceşti nou-născuţi.semnificativ la aceşti nou-născuţi.

Aparatul renal:• Afectarea renală - până la 50% din cazurile de Afectarea renală - până la 50% din cazurile de

asfixie perinatala Insuficienţa renală în cadrul asfixie perinatala Insuficienţa renală în cadrul asfixiei poate fi considerată ca o consecinţă a asfixiei poate fi considerată ca o consecinţă a mecanismului de adaptare. mecanismului de adaptare.

• Insulta hipoxic ischemică creşte eliberarea de Insulta hipoxic ischemică creşte eliberarea de adenosin →reducerea filtrării glomerulare adenosin →reducerea filtrării glomerulare

• Insuficienţa renală iniţial este prerenală şi Insuficienţa renală iniţial este prerenală şi retrocedeaza in 4-5 zile sau se transformă în retrocedeaza in 4-5 zile sau se transformă în insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie.

• Se poate însoţi de paralizie vezicală. Se poate însoţi de paralizie vezicală.

Implicaţiile hipoxiei la nivel hepatic:

• Implicarea hepatică poate presupune : Implicarea hepatică poate presupune : • Nivele crescute ale transaminazelor;Nivele crescute ale transaminazelor;• Icter colestatic;Icter colestatic;• Deficienţe ale factorilor vitamino-K dependente, Deficienţe ale factorilor vitamino-K dependente,

nereversibile prin tratamentul cu vitamina K;nereversibile prin tratamentul cu vitamina K;• Focare de necroza hepatică;Focare de necroza hepatică;

Implicaţiile hipoxiei la nivel hematologic:• În plan hematologic manifestările cel mai frecvent În plan hematologic manifestările cel mai frecvent

întâlnite sunt:întâlnite sunt:• Trombocitopenia Trombocitopenia ca urmare a scurtării duratei ca urmare a scurtării duratei

de viaţă a plachetelor sangvine sau a coagulării de viaţă a plachetelor sangvine sau a coagulării intravasculare diseminate (CID) şi consecutiv, intravasculare diseminate (CID) şi consecutiv, tendinţa la sângerare ;tendinţa la sângerare ;

• Policitemie, ca urmare a stimulării acute de Policitemie, ca urmare a stimulării acute de către procesul asfixic a sintezei de eritropoetinacătre procesul asfixic a sintezei de eritropoetina

• CID:CID:• Se confirmă prin modificarea coagulogramei în Se confirmă prin modificarea coagulogramei în

sensul :sensul :• TrombocitopeniaTrombocitopenia• PTT prelungitPTT prelungit• PT prelungitPT prelungit• Fibrinogen scăzutFibrinogen scăzut• FSP (factori de degradare ai fibrinogenului) FSP (factori de degradare ai fibrinogenului)

crescutcrescut• Niveluri scăzute ale factorilor V şi VIINiveluri scăzute ale factorilor V şi VII

Implicătiile hipoxiei la nivel gastrointestinal:• Enterocolita ulceronecrotica - are un debut tardiv, Enterocolita ulceronecrotica - are un debut tardiv,

în ziua a-5-6-a de viaţă.în ziua a-5-6-a de viaţă.• Ischemia mezenterică este unul din factorii Ischemia mezenterică este unul din factorii

declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. • Riscul crescut la prematurul la care asociaza şi Riscul crescut la prematurul la care asociaza şi

imaturitate anatomică şi functionala a tubului imaturitate anatomică şi functionala a tubului digestiv.digestiv.

Hipoxie - termoreglare:

• consumul de oxigen creşte în condiţii de stress, consumul de oxigen creşte în condiţii de stress, hipoxia severă induce un cerc vicios care face hipoxia severă induce un cerc vicios care face incapapibil nou-născutul să se adapteze la incapapibil nou-născutul să se adapteze la temperatura mediului ambiant. Iniţial are loc o temperatura mediului ambiant. Iniţial are loc o stimulare a procesului de termogeneză, pe seama stimulare a procesului de termogeneză, pe seama grăsimii brune, proces stimulat de creşterea grăsimii brune, proces stimulat de creşterea sintezei de sintezei de norepinefrină. norepinefrină.

• Totodată hipoxia are şi efect inhibitor asupra Totodată hipoxia are şi efect inhibitor asupra centrului termoreglării.centrului termoreglării.

• Perturbări metabolice:Perturbări metabolice:

• hipoglicemie hipoglicemie : determinată de nevoile : determinată de nevoile metabolice şi depleţia rezervelor de glicogenmetabolice şi depleţia rezervelor de glicogen

• hipocalcemie : asociată cu hipomagnezemia şi hipocalcemie : asociată cu hipomagnezemia şi hiperfosfatemiahiperfosfatemia

• hiponatremie, mai ales prin secreţie inadecvată hiponatremie, mai ales prin secreţie inadecvată de hormon natriureticde hormon natriuretic

• AcidozaAcidoza - pH la nivelul cordonului - pH la nivelul cordonului ombilical <7.0 şi a EB > -16ombilical <7.0 şi a EB > -16

• hiperamoniemiehiperamoniemie, ,

Sistemul nervos central:• Encefalopatia neonatalăEncefalopatia neonatală ( (ENEN) reprezintă un sindrom ) reprezintă un sindrom

definit prin perturbarea în grade variate a funcţiei definit prin perturbarea în grade variate a funcţiei neurologice a nou-născutului care poate influenţa neurologice a nou-născutului care poate influenţa evoluţia neurologică ulterioară evoluţia neurologică ulterioară

• frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate, incidenţa fiind mult mai mare în ţările avansate, incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui Volpe).celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui Volpe).

• Peste 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc EHI Peste 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc EHI std.III prezintă complicaţii severe, 10-20% dizabilităţi std.III prezintă complicaţii severe, 10-20% dizabilităţi minore şi 10% sunt normali.minore şi 10% sunt normali.

Efectele hipoxiei asupra metabolismului glucidic şi energetic

• Creşterea influxului de glucoză în celula nervoasă Creşterea influxului de glucoză în celula nervoasă (secundar utilizării accelerate);(secundar utilizării accelerate);

• Scăderea glicogenului cerebral (prin creşterea Scăderea glicogenului cerebral (prin creşterea glicogenolizei);glicogenolizei);

• Creşterea glicolizei lactatului (activarea fosfo-fructo-Creşterea glicolizei lactatului (activarea fosfo-fructo-kinazei) kinazei)

• Scăderea glucozei intracelulare (secundar utilizării Scăderea glucozei intracelulare (secundar utilizării accelerate) accelerate)

• Creşterea lactatului secundar glicolizei anaerobe Creşterea lactatului secundar glicolizei anaerobe • Scăderea fosfo-creatineiScăderea fosfo-creatinei• Scăderea ATP şi a fosforilării oxidative. Scăderea ATP şi a fosforilării oxidative.

Efectele ischemiei asupra metabolismului cerebral

• Acidoza tisulară severă secundară tulburării circulaţiei cerebrale are ca şi Acidoza tisulară severă secundară tulburării circulaţiei cerebrale are ca şi consecinţe diminuarea clearance-ului lactatului acumulat şi diminuarea consecinţe diminuarea clearance-ului lactatului acumulat şi diminuarea sistemului de tampon – bicarbonat. sistemului de tampon – bicarbonat.

• Rezultatul final al eşecului energetic, în special a doua scădere energetică, Rezultatul final al eşecului energetic, în special a doua scădere energetică, este o cascadă de evenimente care include acumularea de aminoacizi este o cascadă de evenimente care include acumularea de aminoacizi excitotoxici, calciu citosolic, activarea fosfolipazelor, generare de excitotoxici, calciu citosolic, activarea fosfolipazelor, generare de prostaglandine şi leucotriene, generare de specii reactive de oxigen, serie de prostaglandine şi leucotriene, generare de specii reactive de oxigen, serie de evenimente metabolice care duc la moartea celulară.evenimente metabolice care duc la moartea celulară.

• Modificările gazelor arteriale şi a echilibrului acido-bazic în asfixie sunt Modificările gazelor arteriale şi a echilibrului acido-bazic în asfixie sunt dramatice. dramatice.

• După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la 4 mm Hg. După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la 4 mm Hg. PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la 7,18. PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la 7,18.

• După 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg şi pH-ul 6,79. După 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg şi pH-ul 6,79. • Efectele cardiovasculare constau în scăderea până la un minim de 10 mm Efectele cardiovasculare constau în scăderea până la un minim de 10 mm

Hg după 14 minute, iar bradicardia apare după numai 4 minute. Hg după 14 minute, iar bradicardia apare după numai 4 minute.

Faza de reperfuzie şi reoxigenare:

• În faza de reperfuzie se activează În faza de reperfuzie se activează următoarele căi: următoarele căi: • creşterea aminoacizilor excitatoricreşterea aminoacizilor excitatori• creşterea calciului intracelularcreşterea calciului intracelular• producerea speciilor reactive de oxigen producerea speciilor reactive de oxigen

(radicali liberi)(radicali liberi)• sinteza de oxid nitricsinteza de oxid nitric• eliberarea de citokineeliberarea de citokine

Modele de lezare cerebrală• Volpe stabileşte cinci tipuri majore Volpe stabileşte cinci tipuri majore

neuropatologice prezente la nou-născuţii cu neuropatologice prezente la nou-născuţii cu EHI şi datorate acesteia:EHI şi datorate acesteia:

• injuria cerebrală parasagitală;injuria cerebrală parasagitală;• leucomalacia periventriculară;leucomalacia periventriculară;• necroza neuronală selectivă;necroza neuronală selectivă;• status marmoratus;status marmoratus;• necroză ischemică cerebrală focală şi necroză ischemică cerebrală focală şi

multifocală.multifocală.

Diagnosticul asfixiei neonatale

• IstoricIstoric

• Examen neurologicExamen neurologic

• Parametrii metaboliciParametrii metabolici

• Puncţie lombaraPuncţie lombara

• EEGEEG

• Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem nervos central)nervos central)• ConvulsiiConvulsii• Anomalii ale stării de constienţăAnomalii ale stării de constienţă• Anomalii ale tonusuluiAnomalii ale tonusului• Anomalii în posturăAnomalii în postură• Reflexe anormaleReflexe anormale• Model respirator anormalModel respirator anormal• Răspuns anormal oculo-vestibularRăspuns anormal oculo-vestibular• Bombarea fontanelei anterioareBombarea fontanelei anterioare

Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei neonatale

• malformaţii cerebrale congenitalemalformaţii cerebrale congenitale

• sindroame geneticesindroame genetice

• boli metabolice congenitale şi tranzitoriiboli metabolice congenitale şi tranzitorii

• traumatisme obstetricaletraumatisme obstetricale

• hemoragie intracranianăhemoragie intracraniană

• infecţiiinfecţii

• medicamentemedicamente

• hipotermie hipotermie

Neuroimagistica utilizată în EHI• UltrasonografiaUltrasonografia• CTCT• MRIMRI

• Ultrasonografia :Ultrasonografia :• predictibilitate scăzută a evoluţieipredictibilitate scăzută a evoluţiei• modificările pot necesita zile sau săptămâni pentru a fi modificările pot necesita zile sau săptămâni pentru a fi

decelatedecelate• similară cu CTsimilară cu CT

• MRI :MRI :• utilizează pierderea semnalului bilateral în regiunea utilizează pierderea semnalului bilateral în regiunea

posterioară a capsulei interne pentru a prognoza situaţia posterioară a capsulei interne pentru a prognoza situaţia severă la 1 anseveră la 1 an

• sensibilitate de 100%sensibilitate de 100%• promiţătoare, dar necesită transportul copiluluipromiţătoare, dar necesită transportul copilului

Principii generale de tratament• Obiective :Obiective :

• Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea O2 şi CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)O2 şi CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)

• Menţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generaleMenţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generale• Menţinerea presiunii sanguine arterialeMenţinerea presiunii sanguine arteriale• Menţinerea hematocritului la valori normaleMenţinerea hematocritului la valori normale• Corectarea acidozei metaboliceCorectarea acidozei metabolice• Menţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilorMenţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilor• Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie

lichidianălichidiană• Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor• Tratamentul edemului cerebralTratamentul edemului cerebral

Stoparea insultului hipoxic şi menţinerea O2 şi CO2 la valori normale.

• Conduită :Conduită :• Necesităţile de oxigen în timpul resuscităriiNecesităţile de oxigen în timpul resuscitării• Copilul cu asfixie prin aspiraţie de lichid Copilul cu asfixie prin aspiraţie de lichid

meconial grosmeconial gros• Temperatura în sala de naştereTemperatura în sala de naştere• Medicaţia în sala de naştereMedicaţia în sala de naştere

• 2. Copilul cu aspiraţie de meconiu, neviguros2. Copilul cu aspiraţie de meconiu, neviguros• Meconiul gros necesită aspirarea hipofaringelui înainte Meconiul gros necesită aspirarea hipofaringelui înainte

de extragerea umărului, aspirarea laringelui în cazul de extragerea umărului, aspirarea laringelui în cazul copilului deprimat.copilului deprimat.

• 3. Temperatura în sala de naştere3. Temperatura în sala de naştere• Hipertermia se asociază cu eliberarea radicalilor liberi, Hipertermia se asociază cu eliberarea radicalilor liberi,

pe un model animal. pe un model animal. Febra maternă constituie un risc Febra maternă constituie un risc crescut pentru encefalopatia neonatală şi de asemenea crescut pentru encefalopatia neonatală şi de asemenea paralizie cerebrală. Se tratează febra maternă paralizie cerebrală. Se tratează febra maternă obligatoriu.obligatoriu.

• Hipertemia perinatală trebuie evitată.Hipertemia perinatală trebuie evitată.

4. Medicaţia în sala de naştere

• AdrenalinaAdrenalina• Bicarbonatul de sodiu – se administrează lentBicarbonatul de sodiu – se administrează lent

• Administrarea rapidă duce la creşterea Administrarea rapidă duce la creşterea osmolariatăţii sanguine şi la alcalinizare, ceea osmolariatăţii sanguine şi la alcalinizare, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin cerebralce duce la scăderea fluxului sanguin cerebral

• Volum expanderi – necesită precauţie la Volum expanderi – necesită precauţie la administrarea la nou-născuţii cu asfixie acută şi cu administrarea la nou-născuţii cu asfixie acută şi cu funcţie cardiacă deprimatăfuncţie cardiacă deprimată

• Stabilizarea post resuscitare Stabilizarea post resuscitare impune :impune :

• Managementul fluidelorManagementul fluidelor

• VentilaţiaVentilaţia

• NeuroprotectiaNeuroprotectia

1. Managementul fluidelor• Este deosebit de important întrucât hipoperfuzia accentuează leziunile Este deosebit de important întrucât hipoperfuzia accentuează leziunile ischemice şi hiperperfuzia creşte incidenţa hemoragiilor cerebrale. Se ischemice şi hiperperfuzia creşte incidenţa hemoragiilor cerebrale. Se recomandă menţinerea TA medii după cum urmează:recomandă menţinerea TA medii după cum urmează:• GN < 1000 g – 30-35 mm HgGN < 1000 g – 30-35 mm Hg• GN = 1000 – 2000 g – 35-40 mm HgGN = 1000 – 2000 g – 35-40 mm Hg• Nou-născut la termen – 40-50 mm HgNou-născut la termen – 40-50 mm Hg

• Presiunea venoasă centrală trebuie sa fie :Presiunea venoasă centrală trebuie sa fie :• prematur : 3-5 cm H2Oprematur : 3-5 cm H2O• la termen : 5-8 cm H2Ola termen : 5-8 cm H2O

• Totdeauna fluidele se administrează lent.Totdeauna fluidele se administrează lent.• Insuficienţa renală acută în perioada neonatală este la 60% din pacienţi cu Insuficienţa renală acută în perioada neonatală este la 60% din pacienţi cu

diureza păstrată. Se reînlocuieşte volumul dacă apare hipovolemie.diureza păstrată. Se reînlocuieşte volumul dacă apare hipovolemie.• Este necesară o doza mică de dopamină dacă apare alterarea functiei Este necesară o doza mică de dopamină dacă apare alterarea functiei

miocardice.miocardice.• Teofilina poate îmbunătăţi clearence-ul creatinineiTeofilina poate îmbunătăţi clearence-ul creatininei• Secreţiea inadecvată de ADH impune restricţia de lichide dacă apare. Secreţiea inadecvată de ADH impune restricţia de lichide dacă apare. • Menţinerea presiunii sanguine sistemice este de importanţă vitală, deoarece Menţinerea presiunii sanguine sistemice este de importanţă vitală, deoarece

autoreglarea cerebrală este absentă în asfixie.autoreglarea cerebrală este absentă în asfixie.

2. Suportul respirator

• Hipercarbia determină vasodilataţie cu Hipercarbia determină vasodilataţie cu creşterea fluxului cerebral, ceea ce va avea creşterea fluxului cerebral, ceea ce va avea ca şi consecinţe extinderea infarctului ca şi consecinţe extinderea infarctului cerebral şi apariţia hemoragiei cerebrale. cerebral şi apariţia hemoragiei cerebrale. Hipocapnia duce la scăderea fluxului Hipocapnia duce la scăderea fluxului cerebral.cerebral.

3. Neuroprotecţia implică:

• reducerea edemului cerebralreducerea edemului cerebral

• glucozaglucoza

• anticonvulsivanteanticonvulsivante

• resuscitarea cerebrală este critică, deoarece resuscitarea cerebrală este critică, deoarece creierul este mai puţin probabil să se creierul este mai puţin probabil să se recupereze după o injurie de asfixierecupereze după o injurie de asfixie

a. Reducerea edemului cerebral• În primele 72 de ore apare o scădere a ADH-ului cu În primele 72 de ore apare o scădere a ADH-ului cu

apariţia hiposodemiei şi a hipoosmolarităţii sanguine şi apariţia hiposodemiei şi a hipoosmolarităţii sanguine şi implicit creşterea sodiului urinar şi hiperosmolarităţii implicit creşterea sodiului urinar şi hiperosmolarităţii urinare. Diureza poate fi redusă în cazul apariţiei urinare. Diureza poate fi redusă în cazul apariţiei necrozei tubulare acute, în consecinţă, se recomandă necrozei tubulare acute, în consecinţă, se recomandă evitarea supraîncărcării lichidiene.evitarea supraîncărcării lichidiene.

• Restricţia lichidiană generală este la 50-60 ml/kg/zi.Restricţia lichidiană generală este la 50-60 ml/kg/zi.• Nu se utilizează soluţii saline hipertone la nou-născuţi.Nu se utilizează soluţii saline hipertone la nou-născuţi.• Nu se utilizează steroizi la nou-născuţi pentru Nu se utilizează steroizi la nou-născuţi pentru

combatarea edemului cerebral.combatarea edemului cerebral.• Manitolul, furosemidul sau fenobarbitalul nu au indicaţie Manitolul, furosemidul sau fenobarbitalul nu au indicaţie

în scăderea edemului cerebral la nou-născuţi.în scăderea edemului cerebral la nou-născuţi.

b. Rolul glucozei

• Nivelul optim la glicemiei este între 75-100 Nivelul optim la glicemiei este între 75-100 mg/dl, ca suport necesar pentru creier. mg/dl, ca suport necesar pentru creier. Poate apărea hiperglicemie la 5-10 minute Poate apărea hiperglicemie la 5-10 minute după insultul hipoxic şi hipoglicemie la 2-3 după insultul hipoxic şi hipoglicemie la 2-3 ore după insult. Administrarea continuă ore după insult. Administrarea continuă parenterală de glucoză poate ajunge până la parenterală de glucoză poate ajunge până la 9-15 mg/kg/min, dar de obicei sunt 9-15 mg/kg/min, dar de obicei sunt suficiente 5-8 mg/kg/min. suficiente 5-8 mg/kg/min.

c. Terapia anticonvulsivantă

• Este foarte importantă recunoaşterea Este foarte importantă recunoaşterea convulsiilor.convulsiilor.

• Existenţa convulsiilor necesită tratament de Existenţa convulsiilor necesită tratament de urgenţă întrucât în timpul convulsiilor:urgenţă întrucât în timpul convulsiilor:

• creşte rata metabolismului cerebralcreşte rata metabolismului cerebral

• hipoxemie şi hipercapniehipoxemie şi hipercapnie

• creşterea TAcreşterea TA

Fenobarbitalul• Fenobarbitalul este de primă intenţie/linia 1Fenobarbitalul este de primă intenţie/linia 1• Se va monitoriza foarte atent valoarea glicemiei şi a Se va monitoriza foarte atent valoarea glicemiei şi a

calcemiei.calcemiei.• Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor• Cochrane a fCochrane a făăcut o revizuire în 2003 pentru a determina dacă cut o revizuire în 2003 pentru a determina dacă

barbituricele ar trebui să fie utilizate imediat după injurie şi s-a barbituricele ar trebui să fie utilizate imediat după injurie şi s-a concluzionat că nu se recomandă administrarea de rutină, concluzionat că nu se recomandă administrarea de rutină, imediat după insultul asfixic, ci doar justificat, în caz de imediat după insultul asfixic, ci doar justificat, în caz de convulsii prelungite şi frecvente.convulsii prelungite şi frecvente.

• Modul de acţiune a fenobarbitalului :Modul de acţiune a fenobarbitalului :• se observă activitatea clinică a convulsiilorse observă activitatea clinică a convulsiilor• se tratează convulsiile agresivse tratează convulsiile agresiv• se efectuează EEG timpuriuse efectuează EEG timpuriu• dacă convulsiile electrice sunt frecvente sau prelungite se dacă convulsiile electrice sunt frecvente sau prelungite se

trece la instituirea tratamentuluitrece la instituirea tratamentului

• Determinanţi ai duratei tratamentului sunt :Determinanţi ai duratei tratamentului sunt :• Examenul neurologicExamenul neurologic• EEGEEG• Perioada neonatalăPerioada neonatală

• dacă examenul neurologic şi EEG sunt normale, se sistează tratamentuldacă examenul neurologic şi EEG sunt normale, se sistează tratamentul• dacă examenul neurologic sau EEG sunt anormale, tratament cu dacă examenul neurologic sau EEG sunt anormale, tratament cu

fenobarbital şi se sistează fenitoinulfenobarbital şi se sistează fenitoinul• La 1 lunăLa 1 lună

• dacă examenul neurologic este normal se sistează fenobarbitaluldacă examenul neurologic este normal se sistează fenobarbitalul• dacă examenul neurologic este anormal şi EEG este normal, se sitează dacă examenul neurologic este anormal şi EEG este normal, se sitează

fenobarbitalulfenobarbitalul• Protecţia cerebrală implică terapie cu :Protecţia cerebrală implică terapie cu :• Antagoniştii receptorilor NMDAAntagoniştii receptorilor NMDA• Blocanţi ai canalelor de calciuBlocanţi ai canalelor de calciu• BarbituriceBarbiturice• Chelatori ai radicalilor liberiChelatori ai radicalilor liberi• HipotermiaHipotermia

Antagoniştii receptorilor NMDA

• acidul kynurenic ameliorează afecţiunea la acidul kynurenic ameliorează afecţiunea la şobolanul nou-născut după asfixieşobolanul nou-născut după asfixie

• MK – 801 diminuă leziunea la şobolaniMK – 801 diminuă leziunea la şobolani• antagoniştii glicinei s-au dovedit fără efect într-antagoniştii glicinei s-au dovedit fără efect într-

un trial incluzând pacienţi cu accident vascular un trial incluzând pacienţi cu accident vascular cerebral (JAMA 2001)cerebral (JAMA 2001)

• la nou-născuţi nu sunt recomandaţi din cauza la nou-născuţi nu sunt recomandaţi din cauza teratogenităţii şi a efectelor adverse teratogenităţii şi a efectelor adverse cardiovasculare şi neurocomportamentalecardiovasculare şi neurocomportamentale

Magneziul

• Nou – născuţii din mame tratate cu magneziu au Nou – născuţii din mame tratate cu magneziu au şanse mai reduse să dezvolte paralizie cerebralăşanse mai reduse să dezvolte paralizie cerebrală

• Antagonist al receptorilor NMDA care poate bloca Antagonist al receptorilor NMDA care poate bloca intrarea calciului şi eliberarea glutamatuluiintrarea calciului şi eliberarea glutamatului

• Efecte adverse :Efecte adverse :• cardiovasculare – hipotensiunecardiovasculare – hipotensiune• respiratorii – apneearespiratorii – apneea• gastrointestinale – motilitate diminuatăgastrointestinale – motilitate diminuată

• administrarea de urgenţă ameliorează prognosticuladministrarea de urgenţă ameliorează prognosticul

• Blocantele canalelor de calciuBlocantele canalelor de calciu• Flunarizina – după 6 ore de hipoxie, dar nu înainte Flunarizina – după 6 ore de hipoxie, dar nu înainte

de 24 de ore, cu efecte adverse cardiovascularede 24 de ore, cu efecte adverse cardiovasculare• BarbituriceleBarbituricele

• Tiopentalul induce comăTiopentalul induce comă• asociat cu hipotensiuneasociat cu hipotensiune• incidenţa convulsiilor a fost aceeaşiincidenţa convulsiilor a fost aceeaşi

• Fenobarbitalul profilacticFenobarbitalul profilactic• mortalitate mai scăzutămortalitate mai scăzută• îmbunătăţire a aspectului neurologic la 3 aniîmbunătăţire a aspectului neurologic la 3 ani• fără diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa fără diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa

convulsiilorconvulsiilor• Anticovulsivantele profilactice nu pot fi Anticovulsivantele profilactice nu pot fi

recomandate în prezentrecomandate în prezent

Antagonişti ai radicalilor liberi de oxigen

• 1. Allopurinolul1. Allopurinolul• inhibitor specific al xantin oxidazeiinhibitor specific al xantin oxidazei• chelator de radicali liberichelator de radicali liberi• inhibă peroxidarea lipidelorinhibă peroxidarea lipidelor• util în inima stânga hipoplazică, dar nu şi în alte boli util în inima stânga hipoplazică, dar nu şi în alte boli

cardiace congenitalecardiace congenitale• diminuă radicalii liberi, îmbunătăţeşte activitatea electrică diminuă radicalii liberi, îmbunătăţeşte activitatea electrică

şi volumul sanguin cerebral şi volumul sanguin cerebral • se poate administra la debutul travaliului şi este rapid se poate administra la debutul travaliului şi este rapid

tranferat la făttranferat la făt• 2. Inhibitorii sintetazei oxidului nitric2. Inhibitorii sintetazei oxidului nitric

• inhibitorii NOS non-selectivi pot reduce lezarea neuronală, inhibitorii NOS non-selectivi pot reduce lezarea neuronală, dar inhibându-se NOS endotelial se poate induce dar inhibându-se NOS endotelial se poate induce vasodilataţievasodilataţie

• inhibitorii NOS neuronal – selectivi pot fi promităţoriinhibitorii NOS neuronal – selectivi pot fi promităţori

• 3. Alţi antioxidanţi3. Alţi antioxidanţi• Chelatorii de fierChelatorii de fier• Vitamina C, vitamina E, glutationul, desferoximVitamina C, vitamina E, glutationul, desferoxim

• Vitamina CVitamina C• antioxidant major în dezvoltarea creieruluiantioxidant major în dezvoltarea creierului• declin rapid după naşteredeclin rapid după naştere• studiile pe animale au indicat efect neuroprotectorstudiile pe animale au indicat efect neuroprotector• efecte adverse – inhibarea sintezei proteice şi determină moarte efecte adverse – inhibarea sintezei proteice şi determină moarte

neuronală tardivăneuronală tardivă• Vitamina EVitamina E

• antioxidant potentantioxidant potent• experimentele au arătat o diminuare semnificativă a lezării neuronaleexperimentele au arătat o diminuare semnificativă a lezării neuronale• dificil de administrat întrucât vitamina E este liposolubilădificil de administrat întrucât vitamina E este liposolubilă

• DesferoximDesferoxim• chelator al fierului, care poate scădea fierul liber, ceea ce duce la chelator al fierului, care poate scădea fierul liber, ceea ce duce la

diminuarea radicalior liberi de tip hidroxildiminuarea radicalior liberi de tip hidroxil• studiile arată diminuarea lezării creierului, dar, de asemenea, are efecte studiile arată diminuarea lezării creierului, dar, de asemenea, are efecte

negative cardiovascularenegative cardiovasculare

• Medicaţie cu efect în reducerea răspunsului Medicaţie cu efect în reducerea răspunsului inflamator: antagonişti inflamatori : IL-1, inflamator: antagonişti inflamatori : IL-1, TNF-alfa, allopurinol.TNF-alfa, allopurinol.

• Scăderea eliberării de glutamat – Scăderea eliberării de glutamat – administrare de agonişti de adenozină.administrare de agonişti de adenozină.

Hipotermia:• Hipotermia a fost utilizată din 1959Hipotermia a fost utilizată din 1959• Teoriile ce susţin această conduită terapeutică susţin Teoriile ce susţin această conduită terapeutică susţin

că hipotermia :că hipotermia :• modifică celule programate pentru apoptozămodifică celule programate pentru apoptoză• scade rata metabolismului cerebral şi, prin aceasta, scade rata metabolismului cerebral şi, prin aceasta,

reduce eliberarea glutamatului, oxidului nitric şi a reduce eliberarea glutamatului, oxidului nitric şi a radicalilor liberiradicalilor liberi

• Hipotermia se realizează prin scăderea temperaturii Hipotermia se realizează prin scăderea temperaturii cu 2 – 4 0C.cu 2 – 4 0C.

• Efectul neuroprotector este relaţionat cu :Efectul neuroprotector este relaţionat cu :• nivelul de răcirenivelul de răcire• durata răciriidurata răcirii

• La fătul de oaie fereastra terapeutică este de 5.5 ore La fătul de oaie fereastra terapeutică este de 5.5 ore după ischemie.după ischemie.

• Variante de realizare sunt: răcirea capului, răcirea Variante de realizare sunt: răcirea capului, răcirea corpului sau ambele.corpului sau ambele.

• Revizuirea Cochrane din august 2003 a combinat 2 Revizuirea Cochrane din august 2003 a combinat 2 studii: în total de 50 de copii, studii: în total de 50 de copii, Gunn a folosit răcirea Gunn a folosit răcirea capului, iar capului, iar Shankaran a utilizat răcirea întregului Shankaran a utilizat răcirea întregului corp, fără diferenţe semnificative statistic. Efectele corp, fără diferenţe semnificative statistic. Efectele adverse au constat în bradicardie sinusală.adverse au constat în bradicardie sinusală.

• Prognostic : se evidenţiază tendinţa spre îmbunătăţire Prognostic : se evidenţiază tendinţa spre îmbunătăţire la 18 luni a incidenţei paraliziei cerebrale, orbirii, la 18 luni a incidenţei paraliziei cerebrale, orbirii, întârzierii în dezvoltare şi a convulsiilor.întârzierii în dezvoltare şi a convulsiilor.

Prognostic• Cei mai mulţi supravieţuitori ai asfixiei perinatale nu vor avea sechele neurologice majore. Cei mai mulţi supravieţuitori ai asfixiei perinatale nu vor avea sechele neurologice majore. • Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice 

• scor Apgar 0-3 la 20 minutescor Apgar 0-3 la 20 minute• convulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlatconvulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlat• durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un semn durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un semn

favorabilfavorabil• severitatea sindromului neurologic :severitatea sindromului neurologic :

• Stadiile Sarnat I/II – evoluţie bunaStadiile Sarnat I/II – evoluţie buna• Stadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple secheleStadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple sechele

• atingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 oreatingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 ore• EEG :EEG :• Severitatea şi durata anomaliilor EEGSeveritatea şi durata anomaliilor EEG• Persistent peste 12 zile – prognostic nefavorabilPersistent peste 12 zile – prognostic nefavorabil• Normalizarea în 7 zile – prognostic bunNormalizarea în 7 zile – prognostic bun

• Modificări ale neuroimagisticii :Modificări ale neuroimagisticii :• RMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic prostRMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic prost

• Potenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent peste 7 zilePotenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent peste 7 zile• Markeri biochimici crescuţi : Markeri biochimici crescuţi :

• Microcefalie la 3 luniMicrocefalie la 3 luni• Atrofie opticăAtrofie optică

• Sechele neonatale sunt:Sechele neonatale sunt:

• Cardiovasculare (25%)Cardiovasculare (25%)

• Pulmonare (25%)Pulmonare (25%)

• GastrointestinaleGastrointestinale

• Renale (40%)Renale (40%)

• MetaboliceMetabolice

• HematologiceHematologice

• NeurologiceNeurologice

Moartea cerebrală • Ghid valabil pentru nou-născutul peste 32 SS Ghid valabil pentru nou-născutul peste 32 SS • Simptomatologia trebuie să fie persistentă peste 24 de ore. Simptomatologia trebuie să fie persistentă peste 24 de ore. • Să se excludă hipotermia, malformaţiile cerebrale şi nivelul Să se excludă hipotermia, malformaţiile cerebrale şi nivelul

barituricemiei plasmatice peste 25 micrograme/ml.barituricemiei plasmatice peste 25 micrograme/ml.• Comă = răspuns absent la stimuli auditivi, dureroşi, luminoşi.Comă = răspuns absent la stimuli auditivi, dureroşi, luminoşi.• Absenţa respiraţiilor = PCO2 >60 mm Hg (testat 3 minute fără Absenţa respiraţiilor = PCO2 >60 mm Hg (testat 3 minute fără

suport respirator), cu scurte perioade de hipotensiune sau suport respirator), cu scurte perioade de hipotensiune sau bradicardie.bradicardie.

• Absenţa reflexelor bulbare : oculocefalice, pupilare şi Absenţa reflexelor bulbare : oculocefalice, pupilare şi corneean.corneean.

• Flaciditate = absenţa mişcărilor spontane şi provocate.Flaciditate = absenţa mişcărilor spontane şi provocate.• EEG = linie izoelectrică.EEG = linie izoelectrică.

Etică

• Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt dificil de luat. Familia şi echipa de medici trebuie dificil de luat. Familia şi echipa de medici trebuie să discute deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate să discute deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate în parteneriat (părinte – medic).în parteneriat (părinte – medic).

• Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la cel mai rezervat pentru a încerca să se definească o cel mai rezervat pentru a încerca să se definească o medie a evoluţiei leziunilor.medie a evoluţiei leziunilor.

• Când se întreabă dacă un eveniment identificat Când se întreabă dacă un eveniment identificat determină sechele cu prognostic sever este determină sechele cu prognostic sever este important să nu uităm că statusul de bază al important să nu uităm că statusul de bază al creierului fetal este încă parţial necunoscut.creierului fetal este încă parţial necunoscut.