1/11/2012

1

Asfixia perinatalaAsfixia perinatalaAsfixia perinatalaAsfixia perinatala

ProfProf. Dr. Maria STAMATIN . Dr. Maria STAMATIN

DefinitieDefinitieAsfixia perinatală complicată cu leziuni hipoxicAsfixia perinatală complicată cu leziuni hipoxic--ischemice cardiace renale digestiveischemice cardiace renale digestiveischemice cardiace, renale, digestive, ischemice cardiace, renale, digestive, neurologice şi respiratorii reprezintă neurologice şi respiratorii reprezintă cea mai cea mai importantă cauză de morbiditate şi importantă cauză de morbiditate şi mortalitate perinatalămortalitate perinatală la noula nou--născutul la născutul la termen şi prematur.termen şi prematur.Recunoaşterea asfixiei perinatale a fost Recunoaşterea asfixiei perinatale a fost definită mult timp după valoarea scorului Apgar definită mult timp după valoarea scorului Apgar p p pgp p pgşi lipsa instalării respiraţiei în primele 2 minute şi lipsa instalării respiraţiei în primele 2 minute de la expulzia capului, dar acest criteriu nu de la expulzia capului, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixiapoate fi corelat cu asfixia,, deoarece lipsa deoarece lipsa instalării respiraţiei şi un scor Apgar sub 7 pot fi instalării respiraţiei şi un scor Apgar sub 7 pot fi date de o serie de alte cauzedate de o serie de alte cauze..

1/11/2012

2

DefinitieDefinitieAsfixia se Asfixia se defineşte indirectdefineşte indirect cu ajutorul a 4 parametrii:cu ajutorul a 4 parametrii:pHpH--ul din sângele din cordon < 7;ul din sângele din cordon < 7;Apgar 3 la 1 minut care se menţine sub 3 la 5 şi 10Apgar 3 la 1 minut care se menţine sub 3 la 5 şi 10Apgar 3 la 1 minut care se menţine sub 3 la 5 şi 10 Apgar 3 la 1 minut care se menţine sub 3 la 5 şi 10 minute;minute;Semne de encefalopatie hipoxicSemne de encefalopatie hipoxic--ischemică (tulburări ischemică (tulburări de tonus şi reflexe);de tonus şi reflexe);Modificări la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, Modificări la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestin).intestin).

Asfixia perinatală este rezultatul hipoxiei sau/şiAsfixia perinatală este rezultatul hipoxiei sau/şiAsfixia perinatală este rezultatul hipoxiei sau/şi Asfixia perinatală este rezultatul hipoxiei sau/şi ischemiei asociate cu acidoză lactică tisulară, însoţită ischemiei asociate cu acidoză lactică tisulară, însoţită sau nu de hipercapnie, care pot conduce la sau nu de hipercapnie, care pot conduce la encefalopatie hipoxicencefalopatie hipoxic--ischemică ca urmare a deprivării ischemică ca urmare a deprivării ţesutului cerebral de oxigen sau scăderii fluxului ţesutului cerebral de oxigen sau scăderii fluxului sangsanguuin cerebral sau ambele. in cerebral sau ambele.

EtiologieEtiologie1. Boli materne: 1. Boli materne: diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii,diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii,hipertensiune arterială maternă şi toxemie hipertensiune arterială maternă şi toxemie gravidică, gravidică, boli cardiace ale mamei, boli cardiace ale mamei, boli pulmonare ale mamei, boli pulmonare ale mamei, infecţii materne, infecţii materne, anemiaanemiaanemia, anemia, epilepsia,epilepsia,droguri administrate mamei (morfină, droguri administrate mamei (morfină, barbiturice, tranchilizante, rezerpină, sulfat de barbiturice, tranchilizante, rezerpină, sulfat de magneziu, alcool)magneziu, alcool)

1/11/2012

3

Etiologie (2)Etiologie (2)

2 Factori utero2 Factori utero--placentari:placentari:2. Factori utero2. Factori utero placentari:placentari:placenta praevia, placenta praevia, compresiuni pe cordonul ombilical,compresiuni pe cordonul ombilical,malformaţii uterine,malformaţii uterine,infarcte fibrozări placentareinfarcte fibrozări placentareinfarcte, fibrozări placentare,infarcte, fibrozări placentare,abruptio placentae,abruptio placentae,procidenţă de cordon.procidenţă de cordon.

Etiologie (3) Etiologie (3) 3. Factori fetali:3. Factori fetali:anomalii congenitale şi genetice,anomalii congenitale şi genetice,prematuritate,prematuritate,întârziere în creşterea intrauterină,întârziere în creşterea intrauterină,postmaturitate,postmaturitate,sarcina multiplă,sarcina multiplă,ppanemie hemolitică prin izoimunizare,anemie hemolitică prin izoimunizare,infecţii fetale,infecţii fetale,hidramnios.hidramnios.

1/11/2012

4

Etiologie (4)Etiologie (4)4.Factori legaţi de naştere:4.Factori legaţi de naştere:prezentaţii anormale: transversă, facială, prezentaţii anormale: transversă, facială, p ţ , ,p ţ , ,pelvină,pelvină,naştere laborioasă,naştere laborioasă,travaliu precipitat prin administrare de ocitocice travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine,sau prostaglandine,aplicări de forceps,aplicări de forceps,operaţie cezarianăoperaţie cezarianăoperaţie cezariană,operaţie cezariană,sedare maternă în timpul travaliului,sedare maternă în timpul travaliului,procidenţă de cordon, de membru superior sau procidenţă de cordon, de membru superior sau inferior,inferior,lichid amniotic meconiallichid amniotic meconial

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice

Principalele mecanisme prin care aceştiPrincipalele mecanisme prin care aceştiPrincipalele mecanisme prin care aceşti Principalele mecanisme prin care aceşti factori generează asfixia perinatală sunt:factori generează asfixia perinatală sunt:afectarea oxigenării materne;afectarea oxigenării materne;scăderea fluxului sangscăderea fluxului sanguuin placentar in placentar sau/şi de la nivelul placentei la făt;sau/şi de la nivelul placentei la făt;afectarea schimb rilor ga oase la ni elafectarea schimb rilor ga oase la ni elafectarea schimburilor gazoase la nivel afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel tisular fetal;placentar sau la nivel tisular fetal;creşterea necesarului de oxigen la făt.creşterea necesarului de oxigen la făt.

1/11/2012

5

Fiziopatologie Fiziopatologie Din punct de vedere fiziopatologic asfixia presupune Din punct de vedere fiziopatologic asfixia presupune hipoxiehipoxie cu cu hipoxemiehipoxemie, , hipercarbiehipercarbie însoţită sau nu de însoţită sau nu de acidoză metabolicăacidoză metabolicăacidoză metabolicăacidoză metabolică..SScăderea fluxului sangcăderea fluxului sanguuin placentar in placentar →→hipoxiehipoxie →→hipoxemiehipoxemie,, acidozăacidoză →→ edem cerebraledem cerebral →→ scăderea scăderea fluxului sangfluxului sanguuin cerebralin cerebral →→ ischemie cerebrală ischemie cerebrală →→necroză corticalănecroză corticală,, infarcte cerebrale.infarcte cerebrale.Gradul de afectare cerebrală depinde de severitatea şi Gradul de afectare cerebrală depinde de severitatea şi durata asfixiei, nefiind întotdeauna o corelare strictă. durata asfixiei, nefiind întotdeauna o corelare strictă. De exemplu, o asfixie severă la naştere conduce la unDe exemplu, o asfixie severă la naştere conduce la unDe exemplu, o asfixie severă la naştere conduce la un De exemplu, o asfixie severă la naştere conduce la un copil sever afectat, care necesită reanimare eficientă copil sever afectat, care necesită reanimare eficientă urmată sau nu de complicaţii neurologice severe, dar şi urmată sau nu de complicaţii neurologice severe, dar şi o asfixie mai puţin severăo asfixie mai puţin severă,, dar de mai lungă durată, dar de mai lungă durată, poate conduce la afectare neurologică ulterioară poate conduce la afectare neurologică ulterioară severă fără a avea manifestări neurologice severe la severă fără a avea manifestări neurologice severe la naştere.naştere.

ASFIXIA PERINATALASFIXIA PERINATALĂĂ

↑PaCO2↑PaCO2 ↓PaO2↓PaO2 HemoragieHemoragie

Hipoxemie cerebralăHipoxemie cerebralăConvulsiiConvulsii

↓pH↓pH EHIEHI

↓ATP↓ATP ↓ activitatea↓ activitatea Vasoconstricţie Vasoconstricţie pulmpulm sisi intestintestenzimaticăenzimaticăenzimaticăenzimatică

↑ K* extracelular↑ K* extracelular ↓ sinteza de surfactant↓ sinteza de surfactant↑ CO2 intracelular↑ CO2 intracelular

Acidoză intra şi extracelularăAcidoză intra şi extracelulară BMHBMH EUNEUNDisfuncţie miocardicăDisfuncţie miocardicăInsufInsufiicienţă cardiacăcienţă cardiacă

1/11/2012

6

FiziopatologieFiziopatologie ((22) )

Creierul nouCreierul nou--născutului are un ritm metabolic înalt şi născutului are un ritm metabolic înalt şi relativ puţine rezerve energetice În hipoxie surselerelativ puţine rezerve energetice În hipoxie surselerelativ puţine rezerve energetice. În hipoxie sursele relativ puţine rezerve energetice. În hipoxie sursele energetice ale creierului scad brusc (ATP şi fosfoenergetice ale creierului scad brusc (ATP şi fosfo--creatina), creşte glicoliza şi deci consumul de glucoză, creatina), creşte glicoliza şi deci consumul de glucoză, se accentuează producţia de acid lacticse accentuează producţia de acid lactic,, toate acestea toate acestea agravând asfixia. În acelaşi timp au loc tulburări ale agravând asfixia. În acelaşi timp au loc tulburări ale pompei de Na şi K, cu eflux de K şi influx de Na, Ca şi pompei de Na şi K, cu eflux de K şi influx de Na, Ca şi Cl, ca urmare a depolarizării membranei neuronale. Se Cl, ca urmare a depolarizării membranei neuronale. Se eliberează şi neuroexcitatori de tipul glutamatului şieliberează şi neuroexcitatori de tipul glutamatului şieliberează şi neuroexcitatori de tipul glutamatului şi eliberează şi neuroexcitatori de tipul glutamatului şi aspartatului care vor agrava lezarea neuronalăaspartatului care vor agrava lezarea neuronalăModificările patologice observate la nivel cerebral după Modificările patologice observate la nivel cerebral după injuria asfixică reflectă o combinaţie între diferitele injuria asfixică reflectă o combinaţie între diferitele perturbări metabolice şi hipoperfuzia cerebrală, cea perturbări metabolice şi hipoperfuzia cerebrală, cea mai frecventă perturbare observată postasfixic fiind mai frecventă perturbare observată postasfixic fiind necroza neuronală selectivănecroza neuronală selectivă

Forme clinice (2)Forme clinice (2)Exprimarea clinică a asfixiei depinde de severitatea şi Exprimarea clinică a asfixiei depinde de severitatea şi durata hipoxiei şi de asocierea hipoxiei cu hipercarbiedurata hipoxiei şi de asocierea hipoxiei cu hipercarbiedurata hipoxiei şi de asocierea hipoxiei cu hipercarbie durata hipoxiei şi de asocierea hipoxiei cu hipercarbie şi acidoză metabolică. Literatura clasică încadra şi acidoză metabolică. Literatura clasică încadra formele de asfixie în funcţie de scorul Apgar:formele de asfixie în funcţie de scorul Apgar:Asfixie uşoară (scor Apgar 6Asfixie uşoară (scor Apgar 6--7) care necesita doar 7) care necesita doar stimulare tactilă pentru reluarea respiraţiilor.stimulare tactilă pentru reluarea respiraţiilor.Asfixia medie (scor Apgar 4Asfixia medie (scor Apgar 4--5) în care pentru reluarea 5) în care pentru reluarea respiraţiei era necesară ventilaţia cu presiune pozitivă respiraţiei era necesară ventilaţia cu presiune pozitivă

b l i ă O2 100%b l i ă O2 100%cu balon şi mască cu O2 100%.cu balon şi mască cu O2 100%.Asfixie severă (scor Apgar 0Asfixie severă (scor Apgar 0--3) în care alături de 3) în care alături de ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască era ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască era necesară şi administrarea medicaţiei pentru reluarea necesară şi administrarea medicaţiei pentru reluarea respiraţiei şi îmbunătăţirea perfuziei tisulare.respiraţiei şi îmbunătăţirea perfuziei tisulare.

1/11/2012

7

Forme clinice (3)Forme clinice (3)APNEE PRIMARĂ: lipsa oxigenării la făt sau APNEE PRIMARĂ: lipsa oxigenării la făt sau nounou--născut determină în prima fază apariţia născut determină în prima fază apariţia

i ţiil l t id t di ţiil l t id t drespiraţiilor neregulate, rapide, urmate de respiraţiilor neregulate, rapide, urmate de gasping şi oprirea completă a respiraţiilor pe o gasping şi oprirea completă a respiraţiilor pe o perioadă de aproximativ 1 minut însoţită de perioadă de aproximativ 1 minut însoţită de scăderea frecvenţei cardiace la aproximativ scăderea frecvenţei cardiace la aproximativ 100 bătăi pe minut. Nou100 bătăi pe minut. Nou--născutul este născutul este cianoticcianotic, cu prezenţa pulsaţiilor la nivelul , cu prezenţa pulsaţiilor la nivelul cordonului ombilical, cu prezenţa unor mişcări cordonului ombilical, cu prezenţa unor mişcări , p ţ ş, p ţ şspontane la nivelul buzelor şi pleoapelor, cu spontane la nivelul buzelor şi pleoapelor, cu tensiune arterială normală sau uşor crescută. tensiune arterială normală sau uşor crescută. O simplă stimulare prin introducerea sondei de O simplă stimulare prin introducerea sondei de aspiraţie sau/şi stimulare tactilă poate produce aspiraţie sau/şi stimulare tactilă poate produce gaspuri sau reluarea respiraţiei gaspuri sau reluarea respiraţiei

Forme clinice (4)Forme clinice (4)APNEE PRIMARA APNEE PRIMARA –– Asfixie albastraAsfixie albastra

(Respiratie rapida)

100

150

200Ritm cardiac

Apneeprimara

0

100

O20

40

Timp

Presiune sanghina

Timp

1/11/2012

8

Forme clinice (5)Forme clinice (5)APNEEA SECUNDARĂ: APNEEA SECUNDARĂ: dacădacă hipoxiahipoxia continuăcontinuăaparapar gaspurigaspuri profundeprofunde, , respiraţiilerespiraţiile devindevin din din ceceînîn cece maimai slabeslabe copilulcopilul prezintăprezintă unun ultimultim gaspgaspînîn cece maimai slabeslabe, , copilulcopilul prezintăprezintă un un ultimultim gasp gasp şişi intrăintră înîn apneeapnee secundarăsecundară. . ÎnÎn aceastăaceastăperioadăperioadă frecvenţafrecvenţa cardiacăcardiacă scadescade chiarchiar pânăpânăla 0, la la 0, la felfel şişi tensiuneatensiunea arterialăarterială, , nounou--născutulnăscutulprezintăprezintă tegumentetegumente palidpalid--cenuşiicenuşii, , hipotoniehipotoniemarcatămarcată, , pulsaţiipulsaţii slabeslabe la la nivelulnivelul cordonuluicordonuluiombilicalombilical sausau absente, nu absente, nu răspunderăspunde la stimuli la stimuli şişitrebuietrebuie iniţiatăiniţiată ventilaţiaventilaţia cu cu presiunepresiune pozitivăpozitivă cu cu balonbalon şişi mascămască cu O2 100% cu O2 100% şişi uneoriuneori esteestenecesarănecesară şişi administareaadministarea medicaţieimedicaţiei pentrupentruîmbunătăţireaîmbunătăţirea perfuzieiperfuziei tisularetisulare. .

Forme clinice (6)Forme clinice (6)APNEE SECUNDARA APNEE SECUNDARA –– Asfixia alba Asfixia alba

1/11/2012

9

Forme clinice (7)Forme clinice (7)

Forme clinice (8)Forme clinice (8)Durata apneei secundare se corelează direct Durata apneei secundare se corelează direct cu severitatea leziunilor cerebrale hipoxiccu severitatea leziunilor cerebrale hipoxiccu severitatea leziunilor cerebrale hipoxic cu severitatea leziunilor cerebrale hipoxic ischemice generatoare de leziuni neurologice. ischemice generatoare de leziuni neurologice. Hipoxia fetală poate produce atât apnee Hipoxia fetală poate produce atât apnee primară cât şi apnee secundară, la naştere primară cât şi apnee secundară, la naştere neputânduneputându--se face o distincţie clinică netă între se face o distincţie clinică netă între apneea primară şi apneea secundară. În apneea primară şi apneea secundară. În ambele situaţii nouambele situaţii nou--născutul nu respiră şi născutul nu respiră şi frecvenţa cardiacă este scăzută Deci un noufrecvenţa cardiacă este scăzută Deci un noufrecvenţa cardiacă este scăzută. Deci un noufrecvenţa cardiacă este scăzută. Deci un nou--născut apneic la naştere trebuie întotdeauna născut apneic la naştere trebuie întotdeauna considerat în apnee secundară şi iniţiată considerat în apnee secundară şi iniţiată reanimarea, de acest lucru depinzând reanimarea, de acest lucru depinzând complicaţiile postasfixice.complicaţiile postasfixice.

1/11/2012

10

Asfixia perinatală poate fi decelată atât Asfixia perinatală poate fi decelată atât prenatal cât şi intra sau postpartum:prenatal cât şi intra sau postpartum:Fetal.Fetal.

Evidenţierea suferinţei fetaleEvidenţierea suferinţei fetaledifi bătăil d l i f t ldifi bătăil d l i f t lmodificarea bătăilor cordului fetal,modificarea bătăilor cordului fetal,

meconiu în cantitate crescută în lichidul amniotic,meconiu în cantitate crescută în lichidul amniotic,anomalii ale echilibrului acidoanomalii ale echilibrului acido--bazic fetal.bazic fetal.

Perinatal: se referă la factorii de risc perinatali.Perinatal: se referă la factorii de risc perinatali.Postnatal: Postnatal: 11 Evidenţierea apneii la naştereEvidenţierea apneii la naştere1. 1. Evidenţierea apneii la naştereEvidenţierea apneii la naştere

absenţa instalării primei respiraţiiabsenţa instalării primei respiraţiiscor Apgar scăzutscor Apgar scăzut

2. 2. Evaluarea stării de conştienţă a nouEvaluarea stării de conştienţă a nou--născutului născutului --poate varia de la hiperexcitabilitate, la obnubilare, poate varia de la hiperexcitabilitate, la obnubilare, letargie, stupor şi comă.letargie, stupor şi comă.

3. 3. Evidenţierea perturbării la nivelul altor Evidenţierea perturbării la nivelul altor organe şi sistemeorgane şi sisteme: :

Renal: Renal: Oligoanurie,Oligoanurie,mmodificarea ureei, odificarea ureei, creatininei azotului neproteiccreatininei azotului neproteiccreatininei, azotului neproteiccreatininei, azotului neproteic..Cardiac:Cardiac: MiocardMiocardiiopatie posthipoxică cu opatie posthipoxică cu diferite manifestări clinice până la insuficienţă diferite manifestări clinice până la insuficienţă cardiacăcardiacăFicat:Ficat: Alterarea enzimelor hepaticeAlterarea enzimelor hepatice4 E l ă i li i4 E l ă i li i4. Explorări paraclinice:4. Explorări paraclinice:pHpH--ul din cordon,ul din cordon,presiunea gazelor sangpresiunea gazelor sanguuine,ine,electroencefalogramă anormalăelectroencefalogramă anormală

1/11/2012

11

Diagnostic antepartumDiagnostic antepartum1. Monitorizarea electronică a cordului fetal prin 1. Monitorizarea electronică a cordului fetal prin cardiotocogcardiotocograrafiefie: măsoară indirect activitatea : măsoară indirect activitatea sistemului nervos central, oxigenarea fetală şi statusulsistemului nervos central, oxigenarea fetală şi statusulsistemului nervos central, oxigenarea fetală şi statusul sistemului nervos central, oxigenarea fetală şi statusul acidoacido--bazic. Ritmul normal al cordului fetal variază bazic. Ritmul normal al cordului fetal variază între 110între 110--160 bătăi pe minut. Pot fi decelate:160 bătăi pe minut. Pot fi decelate:--tahicardia (>160 btahicardia (>160 bppm), care este datorată frecvent m), care este datorată frecvent hipoxiei precoce, febrei materne sau/şi fetale, infecţiei.hipoxiei precoce, febrei materne sau/şi fetale, infecţiei.--bradicardia (<100 bbradicardia (<100 bppm mai mult de 1m mai mult de 1--2 minute), care 2 minute), care se datoreşte hipoxiei persistente, acidozei, depresiei se datoreşte hipoxiei persistente, acidozei, depresiei miocardice directe.miocardice directe.--variabilităţi de la rata normală cu decelerări precoce şi variabilităţi de la rata normală cu decelerări precoce şi tardive care exprimă fie compresiuni pe capul fetal, fie tardive care exprimă fie compresiuni pe capul fetal, fie compresiuni la nivelul cordonului, fie insuficienţă uterocompresiuni la nivelul cordonului, fie insuficienţă utero--placentarăplacentară. . --testul nontestul non--stresstres--testul stres la contracţiitestul stres la contracţii

Diagnostic antenatalDiagnostic antenatalProfilul biofizic fetal:Profilul biofizic fetal:

T tT t tt 2 t2 tTest nonTest non--stres stres pozitivpozitiv

2 puncte2 puncte

Miscari respiratorii Miscari respiratorii fetalefetale

Cel putin un episod Cel putin un episod respirator de 60 secrespirator de 60 sec

2 puncte2 puncte

Miscari fetaleMiscari fetale Cel putin 3 episoade de Cel putin 3 episoade de miscari fetale discretemiscari fetale discrete

2 puncte2 punctemiscari fetale discretemiscari fetale discrete

Tonus fetalTonus fetal Cel putin un episod de Cel putin un episod de flexie/extensie a membrelorflexie/extensie a membrelor

2 puncte2 puncte

Volumul lichidului Volumul lichidului amnioticamniotic

Cel putin o punga de lichid Cel putin o punga de lichid amniotic, de 1cm adancimeamniotic, de 1cm adancime

2 puncte2 puncte

1/11/2012

12

Diagnostic antenatalDiagnostic antenatal3. Ultrasonografie fetală: 3. Ultrasonografie fetală:

aa Estimarea vârstei de gestaţie cu o acurateţe deEstimarea vârstei de gestaţie cu o acurateţe dea. a. Estimarea vârstei de gestaţie, cu o acurateţe de Estimarea vârstei de gestaţie, cu o acurateţe de + 2 zile dacă echografia se efectuează în primele + 2 zile dacă echografia se efectuează în primele 20 săptămâni de gestaţie şi + 3 săptămâni dacă 20 săptămâni de gestaţie şi + 3 săptămâni dacă echografia se efectuează în trimestrul III.echografia se efectuează în trimestrul III.

b. b. Estimarea greutăţii fetale Estimarea greutăţii fetale –– întârzierea în întârzierea în creşterea intrauterină, macrosomia.creşterea intrauterină, macrosomia.

Mă l l i li hid l i i ti tit tMă l l i li hid l i i ti tit tc. Măsurarea volumului lichidului amniotic: cantitatea c. Măsurarea volumului lichidului amniotic: cantitatea prea mare sau prea mică de lichid amniotic interferă prea mare sau prea mică de lichid amniotic interferă cu patologia fetalăcu patologia fetală

d. Determinarea unor anomalii structurale ca hidrocefalie, d. Determinarea unor anomalii structurale ca hidrocefalie, anomalii renale, cardiace.anomalii renale, cardiace.

Diagnostic antenatalDiagnostic antenatal4. Studiile Doppler permit studiul fluxului sang4. Studiile Doppler permit studiul fluxului sanguuin prin in prin artera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal Studiileartera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal Studiileartera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal. Studiile artera ombilicală şi a fluxului cerebral fetal. Studiile velocimetriei implică studiul componentei sistolice şi velocimetriei implică studiul componentei sistolice şi diastolicediastolice:: componenta sistolică reflectă funcţia componenta sistolică reflectă funcţia cardiacă, componenta diastolică reflectă valoarea cardiacă, componenta diastolică reflectă valoarea rezistenţei periferice. În cursul sarcinii fluxul uterin rezistenţei periferice. În cursul sarcinii fluxul uterin sangsanguuin este crescut, cu rezistenţă periferică minimă in este crescut, cu rezistenţă periferică minimă ca urmare a efectelor estrogenilor asupra circulaţiei ca urmare a efectelor estrogenilor asupra circulaţiei uterine Dacă rezistenţa periferică creşte mult fluxul înuterine Dacă rezistenţa periferică creşte mult fluxul înuterine. Dacă rezistenţa periferică creşte mult, fluxul în uterine. Dacă rezistenţa periferică creşte mult, fluxul în diastolă se reduce mult ajungând la 0. Absenţa fluxului diastolă se reduce mult ajungând la 0. Absenţa fluxului la sfârşitul diastolei se asociază cu întârziere în la sfârşitul diastolei se asociază cu întârziere în creşterea intrauterină, moarte fetală intrauterină, asfixie creşterea intrauterină, moarte fetală intrauterină, asfixie la naştere.la naştere.

1/11/2012

13

Diagnostic antenatalDiagnostic antenatal5. Investigarea direc5. Investigarea directtă a fătului, care se poate realiza ă a fătului, care se poate realiza fie prin amniocenteză, fie prin cordonocenteză. Se pot fie prin amniocenteză, fie prin cordonocenteză. Se pot determina:determina:determina:determina:--hemoglobina şi hematocritul din sângele din cordon,hemoglobina şi hematocritul din sângele din cordon,--pHpH--ul şi gazele sangul şi gazele sanguuine din cordon,ine din cordon,--evaluarea funcţiei globulelor albe fetale,evaluarea funcţiei globulelor albe fetale,--determinarea Ig Mdeterminarea Ig M--ului fetal,ului fetal,--determinarea cariotipului,determinarea cariotipului,--determinări biochimice din lichidul amnioticdeterminări biochimice din lichidul amniotic::

raportul lecitină/sfingomielină,raportul lecitină/sfingomielină,fosfatidilinozitolul,fosfatidilinozitolul,fosfatidilglicerolul.fosfatidilglicerolul.

Modificări paraclinice postpartum:Modificări paraclinice postpartum:1. Modificarea 1. Modificarea echilibrului acidoechilibrului acido--bazicbazic în în

sângele din cordon:sângele din cordon:PHPH--ul scăzut sub 7 ul scăzut sub 7 –– acidoză metabolică cu acidoză metabolică cu exces de baze exces de baze subsub ((––1111)), bicarbonaţii scăzuţi , bicarbonaţii scăzuţi sub 18 mmol/l (atenţie, valoarea bicarbonatului sub 18 mmol/l (atenţie, valoarea bicarbonatului se stabilizează după 24se stabilizează după 24--48 ore!).48 ore!).PaO2 scăzută (hipoxie de diferite grade),PaO2 scăzută (hipoxie de diferite grade),PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie).PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie).Determinările ulterioare ale echilibrului acidoDeterminările ulterioare ale echilibrului acido--bazic din sânge arterial sau sânge capilar bazic din sânge arterial sau sânge capilar ,,arterializat” (prin încălzirea locului de ,,arterializat” (prin încălzirea locului de recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei.recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei.

2. 2. MonitorizareaMonitorizarea transcutanătranscutană a a gazelorgazelor sanguinesanguine

1/11/2012

14

3. 3. MonitorizareaMonitorizarea saturaţieisaturaţiei hemoglobineihemoglobinei, , care care trebuietrebuie ssăă fifiee menţinutămenţinută întreîntre 9292--98% 98% ((valorivalori acceptateacceptate la la prematurprematur 89%).89%).4. 4. MonitorizareaMonitorizarea tensiuniitensiunii arterialearteriale. . ValoriValorinormale lanormale la nounou născutulnăscutul lala termentermen întreîntre 6060 9090normale la normale la nounou--născutulnăscutul la la termentermen întreîntre 6060--90 90 mmHgmmHg, , iariar la la nounou--născutulnăscutul prematurprematur întreîntre 4040--80 80 mmHgmmHg, , cucu tensiuneatensiunea mediemedie (MAP) peste 30 (MAP) peste 30 mmHgmmHg indiferentindiferent de de vârstavârsta de de gestaţiegestaţie sausaupostnatalăpostnatală. . PostasfixicPostasfixic frecventfrecvent se se poatepoate întâlniîntâlnihipotensiunehipotensiune ((subsub 30 30 mmHgmmHg media media –– ceacea mai mai fidelăfidelă determinaredeterminare pentrupentru definireadefinireahipotensiuniihipotensiunii).).5. 5. DeterminareaDeterminarea glicemieiglicemiei: : înîn generalgeneral întâlnimîntâlnimhipoglicemiehipoglicemie ((subsub 40 mg% 40 mg% indiferentindiferent de de vârstavârstade de gestaţiegestaţie şişi vârstavârsta postnatalăpostnatală), care ), care poatepoateaccentua accentua leziunileleziunile cerebralecerebrale..

6. 6. DeterminareaDeterminarea calcemieicalcemiei: : înîn generalgeneral întâlnimîntâlnimhipocalcemiehipocalcemie ((nivelulnivelul calciuluicalciului sericseric subsub 7 mg% 7 mg% şişi nivelulnivelul calciuluicalciului ionicionic subsub 3 mg%).3 mg%).7. 7. IonogramaIonograma sanguinăsanguină poatepoate arătaarătahi t ihi t i hi t i ihi t i i hi l ihi l ihiperpotasemiehiperpotasemie, , hiponatriemiehiponatriemie, , hipercloremiehipercloremie..8. 8. DozarileDozarile ureeiureei, , creatinineicreatininei şişi azotuluiazotuluineproteicneproteic pot fi pot fi crescutecrescute ((azotazot neproteicneproteic BUN BUN peste 15 mg% peste 15 mg% şişi creatininacreatinina peste 1,50 mg%) peste 1,50 mg%) arătândarătând suferinţasuferinţa renalărenală înîn cadrulcadrul asfixieiasfixiei..9.9. DeterminăriDeterminări hematologicehematologice:: hemoglobinăhemoglobină şişi9. 9. DeterminăriDeterminări hematologicehematologice: : hemoglobinăhemoglobină şişihematocrithematocrit, care pot , care pot fifi modificatemodificate înîn cadrulcadrulsuferinţeisuferinţei hematologicehematologice postasfixicepostasfixice..10. 10. DeterminareaDeterminarea transaminazelortransaminazelor poatepoatearătaarăta suferinţasuferinţa hepaticăhepatică postasfixicăpostasfixică..

1/11/2012

15

11. 11. AlteAlte investigaţiiinvestigaţii::RadiografiaRadiografia cardiocardio--pulmonarăpulmonară poatepoate specificaspecificamodificărimodificări caracteristicecaracteristice boliibolii membranelormembranelor hialinehialine, , aspiraţieiaspiraţiei de de meconiumeconiu, cu , cu mărireamărirea de de volumvolum a a corduluicorduluiînîn cadrulcadrul suferinţeisuferinţei posthipoxiceposthipoxice cardiacecardiace..ţţ p pp pECG ECG poatepoate prezentaprezenta modificărimodificări de de repolarizarerepolarizare ddin in cauzacauza fenomenelorfenomenelor ischemiceischemice cardiacecardiace..EEGEEG esteeste utilăutilă doardoar înîn condiţiilecondiţiile existenteiexistentei unuiunuispecialist specialist înîn explorăriexplorări funcţionalefuncţionale la la nounou--născutnăscut, , deoarecedeoarece la la aceastăaceastă categoriecategorie de de copiicopii şişi maimai ales la ales la prematurprematur, , modificărilemodificările normalenormale fiziologicefiziologice pentrupentruaceastăaceastă perioadăperioadă potpot fifi interpretateinterpretate caca modificărimodificăriaceastăaceastă perioadăperioadă pot pot fifi interpretateinterpretate ca ca modificărimodificăripatologicepatologice..EchografieEchografie transfontanelarătransfontanelară, CT , CT şişi RMNRMN suntsuntnecesarenecesare pentrupentru depistareadepistarea complicaţiilorcomplicaţiilor neurologiceneurologicepostasfixicepostasfixice ((edemedem, , leucomalacieleucomalacie, , infarcteinfarcte cerebralecerebrale, , hemoragiihemoragii, etc). , etc).

Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv:

1. Anamneză maternă: 1. Anamneză maternă: -- factori de risc factori de risc prenatali;prenatali;2. Diagnostic antepartum prin metodele 2. Diagnostic antepartum prin metodele menţionate.menţionate.3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee 3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primară şi secundară, modificările neurologice, primară şi secundară, modificările neurologice, modificările cardiace, renale, scor Apgar sub 3 modificările cardiace, renale, scor Apgar sub 3 l 5 i 10 i tl 5 i 10 i tla 5 şi 10 minute.la 5 şi 10 minute.4.Modificări paraclinice, cea mai importantă 4.Modificări paraclinice, cea mai importantă modificare care pune diagnosticul de asfixie modificare care pune diagnosticul de asfixie este pHeste pH--ul din cordon sub 7.ul din cordon sub 7.

1/11/2012

16

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

efecte ale drogurilor şi anestezice administrate efecte ale drogurilor şi anestezice administrate mamei,mamei,sângerări acute la nousângerări acute la nou--născut,născut,hemoragii intracraniene,hemoragii intracraniene,malformaţii ale sistemului nervos central,malformaţii ale sistemului nervos central,boli neuromusculare,boli neuromusculare,boli cardiopulmonare,boli cardiopulmonare,p ,p ,factori mecanici: obstrucţii ale căilor aeriene factori mecanici: obstrucţii ale căilor aeriene superioare, pneumotorax, hidrops fetal, efuziuni superioare, pneumotorax, hidrops fetal, efuziuni pleurale, ascită, hernie diafragmatică, etc,pleurale, ascită, hernie diafragmatică, etc,infecţii neonataleinfecţii neonatale

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic II

A. A. La nivel cerebral:La nivel cerebral:Necroză corticală focală sau multifocalăNecroză corticală focală sau multifocalăMicroinfarcte cerebraleMicroinfarcte cerebraleNecroză neuronală selectivăNecroză neuronală selectivăNecroză la nivelul nucleilor talamici şi sau a Necroză la nivelul nucleilor talamici şi sau a ganglionilor bazaliganglionilor bazaliEncefalopatie hipoxicEncefalopatie hipoxic--ischemică ce are un spectru de ischemică ce are un spectru de p pp p ppmanifestări clinice de la mediu la severe exprimate prin manifestări clinice de la mediu la severe exprimate prin tulburări de tonus, de reflexe, respiraţii neregulate, tulburări de tonus, de reflexe, respiraţii neregulate, convulsii tonicoconvulsii tonico--clonice. Copiii sever afectaţi pot clonice. Copiii sever afectaţi pot prezenta deteriorare progresivă a funcţiilor cerebrale prezenta deteriorare progresivă a funcţiilor cerebrale cu apnee prelungită şi comă.cu apnee prelungită şi comă.

1/11/2012

17

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic IIII

B. B. CardiovasculareCardiovasculare::IIschemie tranzitorie miocardică cu semne clinice de detresă schemie tranzitorie miocardică cu semne clinice de detresă respiratorie progresivă de la naştere insuficienţă cardiacărespiratorie progresivă de la naştere insuficienţă cardiacărespiratorie progresivă de la naştere, insuficienţă cardiacă respiratorie progresivă de la naştere, insuficienţă cardiacă congestivă. congestivă. SemneleSemnele cliniceclinice: : cianozăcianoză centralăcentrală, , tahipneetahipnee, , raluriraluripulmonarepulmonare, , discretădiscretă hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie..CaracteristicCaracteristic esteeste suflulsuflul sistolicsistolic pepe margineamarginea stângăstângă a a sternuluisternului. . ÎnÎn formeleformele severe se severe se dezvoltădezvoltă hipotensiunehipotensiunesistemicăsistemică şişi creştecreşte presiuneapresiunea venoasăvenoasă centralăcentrală. . ÎnÎn stărilestărilecriticecritice poatepoate apapăărereaa şocşoc rapid rapid progresivprogresiv, , exprimatexprimat prinprin pulspulsslab laslab la extremităţiextremităţi timptimp dede recolorarerecolorare capilarăcapilară pestepeste 33slab la slab la extremităţiextremităţi, , timptimp de de recolorarerecolorare capilarăcapilară pestepeste 3 3 secundesecunde, , importantăimportantă hepatomegaliehepatomegalie, , raluriraluri pulmonarepulmonare, , ritmritmde de galopgalop. . RadiografiaRadiografia →→ cardiomegaliecardiomegalieElectrocardiogramaElectrocardiograma →→ modificărimodificări ischemiceischemiceEchocardiografiaEchocardiografia, , echocardiografiaechocardiografia Doppler Doppler →→ regurgitarearegurgitareatricuspidianătricuspidiană şişi mitralămitrală. .

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic IIIIIIC. Complicaţii pulmonareC. Complicaţii pulmonareţţCreşterea rezistenţelor pulmonare,Creşterea rezistenţelor pulmonare,Hemoragie pulmonară, de obicei masivă, Hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare,necorelată cu tulburările de coagulare,Edem pulmonar secundar insuficienţei Edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive,cardiace congestive,Inhibarea secreţiei de surfactant de cătreInhibarea secreţiei de surfactant de cătreInhibarea secreţiei de surfactant de către Inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea bolii acidemia persistentă, cu instalarea bolii membranelor hialine,membranelor hialine,Aspiraţie de meconiuAspiraţie de meconiu

1/11/2012

18

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic IVIVD. D. Complicaţii renale:Complicaţii renale:Necroză tubulară acută,Necroză tubulară acută,NecrozăNecroză corticalăcorticală sausau//şişi medularămedulară acutăacută, , trombozătromboză de de venăvenă renalărenală. . IniţialIniţial insuficienţainsuficienţa esteeste prerenalăprerenală şişi se se rezolvărezolvă de de obiceiobicei înîn 44--5 5 zilezile dupădupă sindromulsindromul postasfixicpostasfixicdacădacă se se intervineintervine prompt, prompt, sausau se se transformătransformă înîninsuficienţăinsuficienţă renalărenală cu cu proteinurieproteinurie şişi mioglobinuriemioglobinurie. . NouNou--născutulnăscutul poatepoate prezentaprezenta oligoanurieoligoanurie pepe o o perioadăperioadă de de 24 de ore24 de ore foartefoarte rarrar dupădupă 24 de ore24 de ore PersistenţaPersistenţa24 de ore, 24 de ore, foartefoarte rarrar dupădupă 24 de ore. 24 de ore. PersistenţaPersistenţaoligurieioliguriei peste peste aceastăaceastă perioadăperioadă este este însoţităînsoţită de de multiple multiple injuriiinjurii organiceorganice. . MonitorizareaMonitorizarea azotuluiazotuluineproteicneproteic, a , a ureeiureei şişi creatinineicreatininei, a Na , a Na şişi K K sericseric, a , a concentraţieiconcentraţiei urinareurinare de Na de Na şişi K K suntsunt explorărileexplorările ce vor ce vor confirma confirma insuficienţainsuficienţa renalărenală acutăacută

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic VVE. E. ComplicaţiileComplicaţiile hepaticehepatice::ţţFocare de necroză hepatică,Focare de necroză hepatică,Tulburări ale proceselor enzimatice hepatice,Tulburări ale proceselor enzimatice hepatice,Deficienţe ale factorilor de coagulare vitaminoDeficienţe ale factorilor de coagulare vitamino--K dependenţK dependenţii, nereversibile prin tratamentul cu , nereversibile prin tratamentul cu vitamină K.vitamină K.F.F. Complicaţii hematologice:Complicaţii hematologice:F. F. Complicaţii hematologice: Complicaţii hematologice: Poliglobulie,Poliglobulie,Anemie,Anemie,FenomeneFenomene de de coagularecoagulare intraintravascularăvascularădiseminatădiseminată

1/11/2012

19

Complicaţiile asfixiei Complicaţiile asfixiei ––Sindromul postasfixicSindromul postasfixic VIVIG.G. Complicaţii gastrointestinale:Complicaţii gastrointestinale:G. G. Complicaţii gastrointestinale:Complicaţii gastrointestinale:Ischemie intestinală care se poate complica cu Ischemie intestinală care se poate complica cu enterocolită ulceroenterocolită ulcero--necrotică.necrotică.H. H. Tulburări de termoreglare:Tulburări de termoreglare:Hipoxia are acţiune inhibitorie asupra centrilor Hipoxia are acţiune inhibitorie asupra centrilor termoreglării făcând dificilă adaptarea latermoreglării făcând dificilă adaptarea latermoreglării, făcând dificilă adaptarea la termoreglării, făcând dificilă adaptarea la mediul termic extern a acestor noumediul termic extern a acestor nou--născuţi născuţi (hipertermie, dar mai ales hipotermie).(hipertermie, dar mai ales hipotermie).

TratamentTratamentProfilactic: Profilactic:

monitorizarea corectă a sarcinii, mai ales a sarcinii cu monitorizarea corectă a sarcinii, mai ales a sarcinii cu risc,risc,risc,risc,evitarea traumatismului la naştere, atât hipoxic cât şi evitarea traumatismului la naştere, atât hipoxic cât şi mecanic,mecanic,diagnosticarea precoce a suferinţei fetale cronice sau diagnosticarea precoce a suferinţei fetale cronice sau acute şi rezolvarea naşterii prin operaţie cezariană.acute şi rezolvarea naşterii prin operaţie cezariană.resuscitare promptă în sala de naşteri.resuscitare promptă în sala de naşteri.

CCurativ:urativ:Terapie respiratorieTerapie respiratorieTerapie respiratorie,Terapie respiratorie,Terapie circulatorie,Terapie circulatorie,Corectarea dezechilibrelor acidoCorectarea dezechilibrelor acido--bazice,bazice,Corectarea complicaţiilor postasfixice (creier, cord, Corectarea complicaţiilor postasfixice (creier, cord, rinichi),rinichi),Tratamentul convulsiilor.Tratamentul convulsiilor.

1/11/2012

20

Tratamentul în sala de naşteriTratamentul în sala de naşteri

De intervenţia promptă în sala de naşteri De intervenţia promptă în sala de naşteri depinde gradul afectării neurologice ulterioare depinde gradul afectării neurologice ulterioare i l i l l l l lti l i l l l l ltşi la nivelul celorlalte organe. şi la nivelul celorlalte organe.

Se vor evalua imediat după naştere 3 Se vor evalua imediat după naştere 3 parametrii:parametrii:

Respiraţia, Respiraţia, Frecvenţa cardiacă,Frecvenţa cardiacă,CoCololoraţia tegumentelor.raţia tegumentelor.ţ gţ g

Scorul Apgar îşi păstrează actualitateScorul Apgar îşi păstrează actualitateaa pentru pentru a aprecia eficienţa manevrelor de reanimare, a aprecia eficienţa manevrelor de reanimare, dar un scor Apgar sub 3 la 5 şi 10 minute va dar un scor Apgar sub 3 la 5 şi 10 minute va arăta în general o asfixie severă.arăta în general o asfixie severă.

Tratamentul in sala de nasteri Tratamentul in sala de nasteri (2)(2)

Manevrele de reanimare alcătuiescManevrele de reanimare alcătuiescManevrele de reanimare alcătuiesc Manevrele de reanimare alcătuiesc binecunoscutul binecunoscutul ABC al reanimăriiABC al reanimării::A A –– permeabilizarea căilor respiratoriipermeabilizarea căilor respiratoriiB B –– iniţierea respiraţiei,iniţierea respiraţiei,CC –– menţinermenţinereaea circulaţiei.circulaţiei.C C menţinermenţinereaea circulaţiei.circulaţiei.D D –– administrarea medicaţieiadministrarea medicaţiei

1/11/2012

21

Permeabilizarea căilorPermeabilizarea căilorrespiratoriirespiratorii

Prevenirea pierderilor de căldură prin plasarea Prevenirea pierderilor de căldură prin plasarea i di tăi di tă ă t l i b ă d ăld ăă t l i b ă d ăld ăimediată a nouimediată a nou--născutului sub o sursă de căldură născutului sub o sursă de căldură radiantă, ştergerea secreţiilor şi îndepărtarea radiantă, ştergerea secreţiilor şi îndepărtarea scutecului umed. Este importantă menţinerea scutecului umed. Este importantă menţinerea punctului de neutralitate termicăpunctului de neutralitate termică, pentru a evita , pentru a evita pierderile de căldură care pot agrava asfixia.pierderile de căldură care pot agrava asfixia.Poziţionarea nouPoziţionarea nou--născutului cu capul pe o parte sau născutului cu capul pe o parte sau cu gâtul în uşoară extensie. Nu se utilizează poziţia cu gâtul în uşoară extensie. Nu se utilizează poziţia TrendeleTrendelennburg din cauza riscului de hemoragieburg din cauza riscului de hemoragieTrendeleTrendelennburg din cauza riscului de hemoragie burg din cauza riscului de hemoragie intracraniană.intracraniană.Permeabilizarea căilor respiratorii cu ajutorul unei Permeabilizarea căilor respiratorii cu ajutorul unei sonde de dezobstruare adaptată nousonde de dezobstruare adaptată nou--născutului sau născutului sau cu para de cauciuc. Introducerea sondei în stomac cu para de cauciuc. Introducerea sondei în stomac se va face după 5 minute de viaţă, manevra putând se va face după 5 minute de viaţă, manevra putând produce reflex vagal, cu bradicardie şi chiar stop produce reflex vagal, cu bradicardie şi chiar stop respirator.respirator.

Iniţierea respiraţiei Iniţierea respiraţiei

Stimulare tactilă prin lovirea plantelor cu bobârnace Stimulare tactilă prin lovirea plantelor cu bobârnace sau frecarea energică a spatelui. Nu se insistă cu sau frecarea energică a spatelui. Nu se insistă cu această manevră dacă nouaceastă manevră dacă nou--născutul nunăscutul nu--şi reia şi reia respiraţia.respiraţia.Ventilaţie cu presiune pozitivă cu balon şi mască cu Ventilaţie cu presiune pozitivă cu balon şi mască cu un ritm de 40un ritm de 40--60 compresiuni pe minut, cu FiO2 60 compresiuni pe minut, cu FiO2 100%. Presiunea de insuflaţie pentru primele 3 100%. Presiunea de insuflaţie pentru primele 3 ventilaţii este bine să fie de 30ventilaţii este bine să fie de 30--35 cm H2O pentru a35 cm H2O pentru aventilaţii este bine să fie de 30ventilaţii este bine să fie de 30 35 cm H2O pentru a 35 cm H2O pentru a destinde plămânii. Ventilaţia cu presiune pozitivă cu destinde plămânii. Ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască este înlocuită după 2 minute, dacă nu balon şi mască este înlocuită după 2 minute, dacă nu dă rezultat sau dacă noudă rezultat sau dacă nou--născutul prezintă respiraţii născutul prezintă respiraţii neregulate sau hernie diafragmaticăneregulate sau hernie diafragmatică,, cu intubaţie şi cu intubaţie şi ventilaţie pe sondă endotraheală.ventilaţie pe sondă endotraheală.

1/11/2012

22

Menţinerea circulaţiei Menţinerea circulaţiei Masaj cardiac extern când FC < 100 bpm după 30 Masaj cardiac extern când FC < 100 bpm după 30

secunde desecunde de ventilaţie cu balon şi mască sau FC esteventilaţie cu balon şi mască sau FC estesecunde desecunde de ventilaţie cu balon şi mască sau FC este ventilaţie cu balon şi mască sau FC este 0. Compresiunile se efectuează la nivelul linii 0. Compresiunile se efectuează la nivelul linii imaginare care trece la 1,5 cm sub mameloane, ritmul imaginare care trece la 1,5 cm sub mameloane, ritmul de compresiune fiind de 120/minut şi adâncimea de compresiune fiind de 120/minut şi adâncimea compresiunilor de 1,5 compresiunilor de 1,5 –– 2 cm pentru a evita leziuni 2 cm pentru a evita leziuni ale ficatului, coastelor sau apendicelui xifoid.ale ficatului, coastelor sau apendicelui xifoid.

Administrarea medicamentelor are ca scop stimularea Administrarea medicamentelor are ca scop stimularea cardiacă, asigurarea perfuziei tisulare, corectarea cardiacă, asigurarea perfuziei tisulare, corectarea echilibrului acidoechilibrului acido--bazic. Se utilizează la noubazic. Se utilizează la nou--născuţii ce născuţii ce nu răspund la ventilaţie cu presiune pozitivă şi masaj nu răspund la ventilaţie cu presiune pozitivă şi masaj cardiac extern. Administrarea medicamentelor se face cardiac extern. Administrarea medicamentelor se face pe cateter ombilical, vene periferice sau intratrahealpe cateter ombilical, vene periferice sau intratraheal. .

Medicaţia indicată în Medicaţia indicată în reanimarea neonatalăreanimarea neonatală

Epinefrina:Epinefrina:I di ţiiI di ţii FC b ăFC b ăIndicaţiiIndicaţii: FC absentă,: FC absentă,

FC sub 80 bFC sub 80 bppm după 30 secunde de VPPm după 30 secunde de VPP++MCE.MCE.Volum expanderVolum expander::IndicaţiiIndicaţii: Semne clinice de hipovolemie,: Semne clinice de hipovolemie,

Hemoragie acută.Hemoragie acută.Bicarbonat de NaBicarbonat de Na::Indicaţii:Indicaţii:Indicaţii:Indicaţii:

1. Acidoză metabolică dovedită prin analiza gazelor sanguine1. Acidoză metabolică dovedită prin analiza gazelor sanguine2. Reanimare prelungită şi ineficientă; stop cardio2. Reanimare prelungită şi ineficientă; stop cardio--respirator respirator

care nu răspunde la manevrele de resuscitare.care nu răspunde la manevrele de resuscitare.

1/11/2012

23

Medicaţia indicată în Medicaţia indicată în reanimarea neonatalăreanimarea neonatală (2)(2)

Naloxone hydroclorideNaloxone hydrocloride::I di ţiiI di ţii d i i t i î t t ld i i t i î t t lIndicaţii:Indicaţii: depresie respiratorie în contextul depresie respiratorie în contextul administrării drogurilor morfinice administrării drogurilor morfinice la mama la mama antepartum cu 4 ore înaintea naşterii.antepartum cu 4 ore înaintea naşterii.PrecauţiiPrecauţii: poate da convulsii la nou: poate da convulsii la nou--născuţii născuţii proveniţi din mame care au primit tratament proveniţi din mame care au primit tratament cronic cu anticonvulsivante.cronic cu anticonvulsivante.DopaminaDopamina: nu este un drog folosit pentru : nu este un drog folosit pentru reanimarea în sala de naştere, ci se reanimarea în sala de naştere, ci se administrează în perfuzie lentă în secţia de administrează în perfuzie lentă în secţia de terapie intensivă.terapie intensivă.

Reanimarea Reanimarea

Resuscitarea nouResuscitarea nou--născutului se întrerupenăscutului se întrerupeResuscitarea nouResuscitarea nou născutului se întrerupe născutului se întrerupe după 10 minute dacă noudupă 10 minute dacă nou--născutul născutul esteestein in asistolieasistolie. . Prelungirea reanimării după Prelungirea reanimării după 1010 minute poate duce la deces în minute poate duce la deces în următoarele ore sau zile sau sechele următoarele ore sau zile sau sechele ne rologice se erene rologice se ereneurologice severe.neurologice severe.

1/11/2012

24

Tratamentul în secţia de Tratamentul în secţia de terapie intensivăterapie intensivă

Se vor monitoriza:Se vor monitoriza:A. Funcţia cardiorespiratorie:A. Funcţia cardiorespiratorie:

Tensiunea arterială,Tensiunea arterială,Frecvenţa cordului,Frecvenţa cordului,FFrerecvenţa respiratorie.cvenţa respiratorie.

B. Diureza: minim 1B. Diureza: minim 1--2 ml/kg2 ml/kgcc//hh. Instalarea . Instalarea diurezei este un semn de prognostic bundiurezei este un semn de prognostic bundiurezei este un semn de prognostic bun.diurezei este un semn de prognostic bun.C. Saturaţia hemoglobinei în oxigen.C. Saturaţia hemoglobinei în oxigen.D. Gazele sangD. Gazele sanguuine prin metode noninvazive.ine prin metode noninvazive.E. Echilibrul acidoE. Echilibrul acido--bazic.bazic.

Măsuri generaleMăsuri generale

Confort termic în incubator,Confort termic în incubator,,,Evitarea fluctuaţiilor de tensiune prin manevrări Evitarea fluctuaţiilor de tensiune prin manevrări minime şi administarea cu prudenţă a volumminime şi administarea cu prudenţă a volum--expanderexpander--uluiului,,Oxigenoterapie Oxigenoterapie –– în flux liber, cort cefalic, pe în flux liber, cort cefalic, pe mască, CPAP sau ventilaţie mecanică în mască, CPAP sau ventilaţie mecanică în funcţie de pH PaO2 şi PaCO2 Se va încercafuncţie de pH PaO2 şi PaCO2 Se va încercafuncţie de pH, PaO2 şi PaCO2. Se va încerca funcţie de pH, PaO2 şi PaCO2. Se va încerca menţinerea pHmenţinerea pH--ului la valori între 7,30 şi 7,35, ului la valori între 7,30 şi 7,35, PaO2 între 50PaO2 între 50--80 mmHg şi PaCO2 sub 60 80 mmHg şi PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisivă).mmHg (hipercapnie permisivă).

1/11/2012

25

Măsuri generaleMăsuri generale (2)(2)Corectarea acidozei dacă pHCorectarea acidozei dacă pH--ul este sub 7ul este sub 7--7,20 şi excesul de baze peste 7,20 şi excesul de baze peste ––11, corecţie 11, corecţie

f bi b t d N 42‰ îf bi b t d N 42‰ îcare se va face cu bicarbonat de Na 42‰ în care se va face cu bicarbonat de Na 42‰ în doză de 2 mEq/kgc sau după formuladoză de 2 mEq/kgc sau după formula::

EB X G X 0,03EB X G X 0,03Administrarea bicarbonatului se face în Administrarea bicarbonatului se face în perfuzie lentă (30 minute perfuzie lentă (30 minute –– 1 oră) cu 1 oră) cu monitorizarea parametrilor Astrup.monitorizarea parametrilor Astrup.C t hi li i i d ă i l l dC t hi li i i d ă i l l dCorectarea hipoglicemiei dacă nivelul de Corectarea hipoglicemiei dacă nivelul de glucoză serică este sub 40 mg%. Se glucoză serică este sub 40 mg%. Se recomandă 4recomandă 4--6 mg/kg/min de glucoză 10% 6 mg/kg/min de glucoză 10% (rata de metabolizare hepatică). Rar este (rata de metabolizare hepatică). Rar este necesară o rată de 8 mg/kg/min.necesară o rată de 8 mg/kg/min.

Măsuri generaleMăsuri generale (3)(3)

Combaterea hipocalcemiei dacă valoarea calcemiei Combaterea hipocalcemiei dacă valoarea calcemiei este sub 8 mg%, prin administrare de gluconat de Ca, este sub 8 mg%, prin administrare de gluconat de Ca, 200 mg/kg în 10 minute, urmată de 400 mg/kg/zi în 200 mg/kg în 10 minute, urmată de 400 mg/kg/zi în perfuzie. Atenţie: introducerea rapidă a calciului poate perfuzie. Atenţie: introducerea rapidă a calciului poate produce bradicardie!produce bradicardie!Antibioterapie de protecţie, de obicei cu antibiotice cu Antibioterapie de protecţie, de obicei cu antibiotice cu spectru larg (Ampicilină şi Gentamicină), în doze spectru larg (Ampicilină şi Gentamicină), în doze adaptate gradului de afectare renală. Antibioterapia seadaptate gradului de afectare renală. Antibioterapia seadaptate gradului de afectare renală. Antibioterapia se adaptate gradului de afectare renală. Antibioterapia se poate întrerupe după 24 de ore dacă nu există factori poate întrerupe după 24 de ore dacă nu există factori de risc pentru infecţie şi culde risc pentru infecţie şi cultturile sunt sterile.urile sunt sterile.Alimentaţie parenterală pe o perioadă între 3Alimentaţie parenterală pe o perioadă între 3--5 zile 5 zile pentru a evita apariţia enterocolitei ulceropentru a evita apariţia enterocolitei ulcero--necrotice din necrotice din cauza ischemiei intestinale.cauza ischemiei intestinale.

1/11/2012

26

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor

Tratamentul edemului cerebral:Tratamentul edemului cerebral:restricţia de lichide între 50restricţia de lichide între 50--60 ml/kg/zi 60 ml/kg/zi inducerea alcalozei prin hiperventilaţie sau inducerea alcalozei prin hiperventilaţie sau administarea de bicarbonat până la un pH de administarea de bicarbonat până la un pH de sub 7,60sub 7,60folosirea glucocorticoizilor este controversată, folosirea glucocorticoizilor este controversată, aceştia putând produce mai multe efecte aceştia putând produce mai multe efecte ş p pş p psecundare (HTA, hiperglicemie, infecţii) decât secundare (HTA, hiperglicemie, infecţii) decât efecte beneficeefecte beneficeadministrarea agenţilor osmotici cum este administrarea agenţilor osmotici cum este manitolul este controversatămanitolul este controversată

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor (2)(2)

Hemoragia şi infarctele cerebraleHemoragia şi infarctele cerebrale ::fenobarbitalfenobarbital în doză în doză unică de 40 mg/kg imediat după insulta asfixică datorită unică de 40 mg/kg imediat după insulta asfixică datorită g g pg g pefectelor antioxidante. efectelor antioxidante. Alţi antioxidanţi: Alţi antioxidanţi: -- acid ascorbicacid ascorbic inhibă rec. NMDA în doză de 100 mg/kg, inhibă rec. NMDA în doză de 100 mg/kg, -- allopurinol allopurinol (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg. (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg. -- indometacinindometacin, 0,1 mg/kg, în primele ore de la episodul , 0,1 mg/kg, în primele ore de la episodul asfixic, până la 4 ore, inhibă producerea de radicali liberi. asfixic, până la 4 ore, inhibă producerea de radicali liberi. -- vitamina Evitamina E 30 UI/kgc/zi timp de 3 zile30 UI/kgc/zi timp de 3 zile-- vitamina Evitamina E, 30 UI/kgc/zi timp de 3 zile., 30 UI/kgc/zi timp de 3 zile.BBlocanţilocanţi aiai canalelor de Cacanalelor de Ca:: MK 801 MK 801 -- administrat după administrat după injuria asfixică asigură protecţia creierului în 95% din cazuri, injuria asfixică asigură protecţia creierului în 95% din cazuri, dar are toxicitate ridicată. Sulfatul de Mg are un situs dar are toxicitate ridicată. Sulfatul de Mg are un situs receptor în interiorul canalelor pentru Ca şi protejează receptor în interiorul canalelor pentru Ca şi protejează creierul de injuria hipoxiccreierul de injuria hipoxic--ischemică printrischemică printr--un mecanism un mecanism similar compuşilor MK 801, dacă se administrează în prima similar compuşilor MK 801, dacă se administrează în prima oră de la asfixie. oră de la asfixie.

1/11/2012

27

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor (3)(3)

Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor::DDe primă intenţie se foloseşte e primă intenţie se foloseşte fenobarbital sodic fenobarbital sodic administrat administrat i.v. în 20 mg/kg doză de atac, putândui.v. în 20 mg/kg doză de atac, putându--se repeta doza până la o se repeta doza până la o doză totală de 40 mg/kg, urmată de o doză de întreţinere de 3 doză totală de 40 mg/kg, urmată de o doză de întreţinere de 3 mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. În lipsa fenobarbitalului mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. În lipsa fenobarbitalului sodic se utilizează fenobarbital cu administrare i.m. sodic se utilizează fenobarbital cu administrare i.m. Clonazepamul, utilizat ca a doua intenţie, 100 mg/kg în doză de Clonazepamul, utilizat ca a doua intenţie, 100 mg/kg în doză de atac, urmată de perfuzie i.v. continuă cu 10 mcg/kg/oră.atac, urmată de perfuzie i.v. continuă cu 10 mcg/kg/oră.Alte anticonvulsivante: Alte anticonvulsivante: --diazepam 0,1diazepam 0,1--0,3 mg/kg doză de atac, cu risc de a produce 0,3 mg/kg doză de atac, cu risc de a produce stop cardiorespirator.stop cardiorespirator.--fenitoin, 20 mg/kg doză de atac, urmată de o doză de fenitoin, 20 mg/kg doză de atac, urmată de o doză de întreţinere de 10 mg/kg. întreţinere de 10 mg/kg. Anticonvulsivantele se întrerup dacă examenul neurologic este Anticonvulsivantele se întrerup dacă examenul neurologic este normal şi electroencefalograma nu arată modificări.normal şi electroencefalograma nu arată modificări.

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor (4)(4)

Tratamentul afectării renaleTratamentul afectării renale::Insuficienţa renală acută este comună şi este Insuficienţa renală acută este comună şi este cauzată de necroza medulară acută, necroza cauzată de necroza medulară acută, necroza corticală sau medulară sau tromboza de venă corticală sau medulară sau tromboza de venă renală. Terapia cu fluide şi corecţia electrolitică renală. Terapia cu fluide şi corecţia electrolitică sunt de obicei suficiente, alături de sunt de obicei suficiente, alături de administrarea unei singure doze de administrarea unei singure doze de furosemidfurosemidde 1 mg/kg/doză după corecţia volemică şide 1 mg/kg/doză după corecţia volemică şide 1 mg/kg/doză, după corecţia volemică şi de 1 mg/kg/doză, după corecţia volemică şi eventual susţinere tensională cu eventual susţinere tensională cu dopaminădopamină2 mcg/kg/min. Foarte rar se ajunge la dializă 2 mcg/kg/min. Foarte rar se ajunge la dializă peritoneală. peritoneală.

1/11/2012

28

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor (5)(5)

Tratamentul sechelelor cardiaceTratamentul sechelelor cardiace -- restricţie lichidiană, restricţie lichidiană, d i i t d i b t id id i i t d i b t id iadministrarea de oxigen, combaterea acidozeiadministrarea de oxigen, combaterea acidozei,,

administrarea de agenţi cardiotonici de tipul dopaminei şi administrarea de agenţi cardiotonici de tipul dopaminei şi dobutaminei. Se începe cu 5dobutaminei. Se începe cu 5--10 µg/kg/min dopamină, 10 µg/kg/min dopamină, ajungânduajungându--se la 15se la 15--20 µg/kg/min. Uneori este necesară 20 µg/kg/min. Uneori este necesară folosirea dobutaminei în perfuzie continuă, între 5folosirea dobutaminei în perfuzie continuă, între 5--20 20 µg/kg/min, în asociere cu dopamină. µg/kg/min, în asociere cu dopamină. HHipotensiune refractară ipotensiune refractară →→ epinefrină 0,05 epinefrină 0,05 ––0,50 µg/kg/min. 0,50 µg/kg/min. HHipertensiune pulmonarăipertensiune pulmonară →→ nitroprusiat de Nanitroprusiat de NaHHipertensiune pulmonară ipertensiune pulmonară →→ nitroprusiat de Na. nitroprusiat de Na. IInsuficienţă cardiacă congestivă nsuficienţă cardiacă congestivă →→ digoxin 20digoxin 20--25 µg/kg 25 µg/kg (50% din doză la prima adminstrare urmată de două (50% din doză la prima adminstrare urmată de două administrări a câte 25% din doză la interval de 8 ore), administrări a câte 25% din doză la interval de 8 ore), urmată de doza de întreţinere care reprezintă 20% din urmată de doza de întreţinere care reprezintă 20% din doza de atac. Digoxinul este contraindicat la noudoza de atac. Digoxinul este contraindicat la nou--născutul născutul cu asfixie la care se pune în evidenţă cardiomiopatie cu asfixie la care se pune în evidenţă cardiomiopatie hipertrofică (nouhipertrofică (nou--născutul din mamă diabetică).născutul din mamă diabetică).

Terapia specifică a Terapia specifică a complicaţiilorcomplicaţiilor (6)(6)

Complicaţiile pulmonareComplicaţiile pulmonare ((hipertensiunea hipertensiunea ţţ ((pulmonară, pneumotorax, boala membranelor pulmonară, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiraţia de meconiuhialine, aspiraţia de meconiu)) necesită necesită tratamente specifice.tratamente specifice.Tratamentul complicaţiilor hematologiceTratamentul complicaţiilor hematologice: : Poliglobulia, o complicaţie comună a asfixiei Poliglobulia, o complicaţie comună a asfixiei este asociată frecvent cu creşterea rezistenţei este asociată frecvent cu creşterea rezistenţei pulmonare Terapia poate fi făcută cupulmonare Terapia poate fi făcută cupulmonare. Terapia poate fi făcută cu pulmonare. Terapia poate fi făcută cu administrare de lichide i.v. sau administrare de lichide i.v. sau exsangexsanguuinotransfuzie cu plasmă proaspătă inotransfuzie cu plasmă proaspătă congelată (în funcţie de valorile hematocritului) congelată (în funcţie de valorile hematocritului) pentru a menţine hematocritul venos la 45pentru a menţine hematocritul venos la 45--50%.50%.

1/11/2012

29

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic

Asfixia perinatală este asociată cu creşterea Asfixia perinatală este asociată cu creşterea p şp şmortalităţmortalităţiiii neonatale influenţată de vârsta de neonatale influenţată de vârsta de gestaţiegestaţie..Prognosticul pe termen lung depinde de Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea şi durata hipoxiei şi de precocitatea severitatea şi durata hipoxiei şi de precocitatea iniţierii manevrelor de reanimare.iniţierii manevrelor de reanimare.Aproximativ 25% din aceşti nouAproximativ 25% din aceşti nou născuţinăscuţiAproximativ 25% din aceşti nouAproximativ 25% din aceşti nou--născuţi născuţi decedează în primele ore sau zile de la decedează în primele ore sau zile de la naştere. Dintre supravieţuitori chiar cei care au naştere. Dintre supravieţuitori chiar cei care au prezentat convulsii pot avea o evoluţie prezentat convulsii pot avea o evoluţie favorabilă ulterioarăfavorabilă ulterioară. .

Evolutie si prognostic (2)Evolutie si prognostic (2)Supravieţuitorii la cere asfixia a fost prelungită şi Supravieţuitorii la cere asfixia a fost prelungită şi severă pot prezenta sechele neurologice, în proporţie severă pot prezenta sechele neurologice, în proporţie de 25de 25 45% la nou45% la nou născutul la termen şi mai mult lanăscutul la termen şi mai mult lade 25de 25--45% la nou45% la nou--născutul la termen şi mai mult la născutul la termen şi mai mult la nounou--născutul prematur. născutul prematur. Sechelele neurologice pot fi: Sechelele neurologice pot fi: paralizie cerebrală 5paralizie cerebrală 5--10% (diplegie, tetraplegie 10% (diplegie, tetraplegie spastică), spastică), retard mental sever, retard mental sever, cecitate, cecitate, tulburări de auz, tulburări de auz, convulsii recurente.convulsii recurente.sechele minoresechele minore:: problemele de adaptare şcolară şi problemele de adaptare şcolară şi socială, tulburări de vorbire.socială, tulburări de vorbire.

1/11/2012

30

Evolutie si prognostic (3)Evolutie si prognostic (3)

SS--a constatat că factorii perinatali în relaţie cua constatat că factorii perinatali în relaţie cuSS a constatat că factorii perinatali în relaţie cu a constatat că factorii perinatali în relaţie cu asfixia au o influenţă mai mare asupra asfixia au o influenţă mai mare asupra sechelelor motorii faţă de cele cognitive, iar sechelelor motorii faţă de cele cognitive, iar factii de mediu şi psihosociali în legătură cu factii de mediu şi psihosociali în legătură cu asfixia au influenţă mai mare asupra sechelelor asfixia au influenţă mai mare asupra sechelelor cognitive. Modificările majore în funcţia cognitive. Modificările majore în funcţia cognitivă apar între 18cognitivă apar între 18--24 de luni de viaţă, 24 de luni de viaţă, aceasta evidenţiind aceasta evidenţiind necesitatea urmăririi penecesitatea urmăririi petermen lungtermen lung a noua nou--născuţilor cu asfixie născuţilor cu asfixie perinatală.perinatală.