Ghid de reanimare neonatal

2

ABREVIERI

AV = alura ventricular DB = deficit de baze ET = endotraheal FC = frecven cardiac FiO2 = concentraie de oxigen administrat pacientului MCE = masaj cardiac extern RN = reanimare neonatal VPP = ventilaie cu presiune pozitiv

3

CUPRINS

INTRODUCERE PG 4

INCIDENTA PG 5

FIZIOPATOLOGIE PG 6-8

ANTICIPAREA REANIMARII NEONATALE PG 9-12

DIAGNOSTIC PG 13

REANIMARE PROPRIU -ZISA PG 14-21

SITUATII SPECIALE PG 22 -23

INGRIJIREA NOU-NASCUTILOR REANIMATI LA NASTERE PG 24-26

ASPECTE ETICE PG 27

ALGORITM PG 28-30

4

INTRODUCERE

ntotdeauna n sala de nateri dintr-o maternitate a existat o persoan instruit n reanimarea nou nscutului sau mcar o persoan capabil s instituie resuscitarea n mai puin de dou minute dup expulzia produsului de concepie. Reanimarea neonatal este una din cele mai mari responsabiliti ale pesonalului medical neonatal tiut fiind c o mare parte din morbiditatea i mortalitatea neonatal poate fi evitat printr-o intervenie prompt i eficient la natere. Reanimare neonatal (RN) este totalitatea procedurilor medicale utilizate pentru a ajuta nou nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale apare insuficiena cardio - respiratorie previzibil sau imprevizibil. Obiectivele RN sunt aceleai la nou nscut ca i la adult:

- asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare - asigurarea respiraiei spontane - asigurarea circulaiei.

n plus, la nou nscut RN are ca obiectiv i: - instalarea primei respiraii i susinerea ei - meninerea temperaturii corporale.

SCOPUL SI OBIECTIVELE GHIDULUI

SCOPUL ghidului de RN este scaderea morbiditatii si mortalitatii neonatale consecutive lipsei practicarii corecte a resuscitarii neonatale ori de cate ori este necesar .

OBIECTIVELE ghidului sunt : - prezentarea concentrata a celor mai noi metode de RN , aplicabile in toate

unitatile sanitare in care se acorda asistenta medicala nou-nascutului ; - prezentarea celor mai indicate gesturi medicale in situatii clinice specifice; - elaborarea unui protocol final care prezinta sistematizat situatia clinica si gestul

corespunzator de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat in practicarea RN.

ADRESABILITATE

Ghidul de reanimare neonatala este astfel conceput incat sa poata fi aplicat la nivelul tuturor maternitatilor , indiferent de gradul acestora , responsabilitatile medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite in fiecare institutie de coordonatori medici neonatologi/pediatri.

5

CUPRINS

Ghidul contine aspecte de fiziologie , diagnostic, reanimarea uzuala , situatii speciale si aspecte etice , acestea din urma de o importanta covarsitoare in specialitatea de neonatologie si in practicarea reanimarii neonatale in mod deosebit.

CAPITOLUL 1.

INCIDENA

19% din cei aproximativ 5 milioane de nou nscui care decedeaz anual n ntreaga lume prezint asfixie la natere (O.M.S.). Mai mult, 1 milion de nou nscui/ an, dac sunt corect reanimai la natere, pot avea evoluie ulterioar bun.

10% dintre nou nscui necesit reanimare la natere pentru a respira, iar 1% au nevoie de manevre complexe de reanimare pentru a supravieui(1).

n general cazurile n care este necesar reanimarea la natere sunt previzibile, tiindu-se c sarcinile cu risc au ca rezultat un nou nscut cu risc, deci care are nevoie de reanimare.

FACTORI DE RISC ASOCIAI CU NECESITATEA RN

1. Factori antepartum(2) - diabet matern - hipertensiune indus de sarcin - hipertensiune matern anterioar sarcinii - izoimunizare n sistem Rh - antecedente de fei mori - sngerri n trimestrul doi i trei de sarcin - infecii materne - polihidramnios - oligohidramnios - sarcin depait - sarcin multipl - terapie matern cu rezerpin, magneziu, ageni beta adrenergici - abuz matern de droguri

2. Factori intrapartum(2) - operaie cezarian - prezentaie anormal - natere prematur - ruptur de membrane cu 18 24 ore anterior expulziei

6

- lichid amniotic fetid - travaliu precipitat - travaliu prelungit - tulburri de ritm cardiac fetal - tetanie uterin - narcotice administrate mamei cu 4 ore anterior expulziei - lichid amniotic meconial - prolabare de cordon ombilical - abruptio placentae - placenta previae

CAPITOLUL 2

FIZIOPATOLOGIE

1. Adaptarea nou-nscutului la viaa extrauterin

Oxigenul este esenial supravieuirii. nainte de natere oxigenarea produsului de concepie este asigurat de placent.

Intrauterin plmnul nu este o surs de oxigen i nici o cale de eliminare a CO2 . El este expansionat, dar alveolele sunt pline cu lichid pulmonar iar vasele pulmonare sunt contractate. Cea mai mare cantitate de snge din circulaia placentar trece prin canalul arterial din ventriculul drept n aort i apoi n circulaia sistemic, numai o mic parte (10%) ajungnd n plmnul fetal. Dup natere, n cteva secunde, plmnii se umplu cu aer, iar vasele pulmonare se dilat perfuznd alveolele. Trei modificri fiziologice(1) majore se produc la natere:

- lichidul pulmonar este rezorbit (2/3) n circulaia sistematic venoas i limfatic i eliminat mecanic prin comprimarea toracelui (1/3 n cazul naterilor vaginale), oxigenul umplnd alveolele i difuznd ulterior din alveol n snge;

- clamparea vaselor ombilicale are consecin creterea tensiunii arteriale sistemice; - vasodilataia vaselor pulmonare face ca fluxul sanghin pulmonar s creasc, n

timp ce concomitent crete concentraia oxigenului n organism.

2. Incidente n timpul perioadei de tranziie

Incidentele intrauterine, din timpul travaliului sau postnatale pot afecta produsul de concepie.

Cele intrauterine i din timpul travaliului se concretizeaz n flux sanghin placentar i n vasele ombilicale compromis. Prima manifestare clinic a ftului care reflect afectarea schimburilor gazoase materno-placento-fetale, deci hipoxia/asfixia, sunt decelerrile cordului fetal. Decelerrile precoce se asociaz cu comprimarea capului, cele

7

variabile apar n compresiuni ale cordului ombilical, n timp ce decelerrile tardive sunt indicatori de suferin fetal cert(6).

Postnatal, tranziia normal la viaa extrauterin poate fi ntrerupt de(1): - o respiraie ineficient; - prezena lichidului amniotic meconial sau a altor materiale strine (ex. snge) care

obstrueaz cile respiratorii superioare. Ambele situaii mpiedic eliminarea eficient a lichidului pulmonar, alveolele nu se umplu cu aer, oxigenarea nu se produce. Pe de alt parte, o sngerare matern masiv, o contractilitate cardiac redus sau bradicardia consecutiv hipoxiei, pot determina apariia hipotensiunii arteriale. Tulburrile respiratorii i cardio-circulatorii menionate fac s se menin vasoconstricia arteriolar pulmonar i deci hipooxigenare.

3. Rspunsul nou-nscutului la incidente

Urmare agresiunii hipoxice se produce redistribuirea circulatiei cu scopul protejarii circulatiei organelor nobile , creier si cord, prin vasoconstrictie in teritoriile tegumentar, muscular, renal, intestinal. Persistena hipoxiei afecteaz functia cardiac, debitul cardiac scade, fluxul sanghin in alte organe scade. Consecina hipoperfuziei si lipsei de oxigenare tisular conduce la leziuni cerebrale si ale altor organe, pn la deces(2). Clinic, nou-nscutul cu asfixie(suferina fetal acut sau cronic) prezinta la nastere(7):

- cianoza generalizat (paO2 sczut) - bradicardie(oxigenare insuficient a miocardului) - hipotensiune arterial(prin oxigenare miocardic insuficient, sngerare masiv,

intoarcere sanghin pulmonar redus) - TRC>4(hipoperfuzie tisulara) - depresia centrului respirator prin oxigenare cerebral defectuas - hipotonie prin oxigenare muscular i/sau cerebral sczut. Acelai tablou clinic il prezint i nou-nscutul cu infecie, hipoglicemie, medicaie administrat mamei anterior nasterii(1). Din punct de vedere respirator (respiraia este primul semn vital care se intrerupe cnd oxigenarea este insuficient) nou-nscutul cu asfixie la natere prezint apnee primar, gaspuri, apnee secundar(1). In timpul apneei primare frecvena cardiac scade de la 180-220bat/min, pn la 100bat/min i este acompaniat de o uoar cretere, tranzitorie, a tensiunii arteriale. Respiratiile spontane pot ins aprea numai dup simpla stimulare tactil. In timpul apneei secundare scad i btile cardiace si tensiunea arteriala(1). Dupa aprox. 10min de asfixie, pH-ul sanghin scade de la 7,3 pn la 6,8 , pCO2-ul creste de la 45 la 150 mmHg, iar pO2-ul scade de la 25 mmHg pn la aproape de 0(6). Creste de asemenea concentratia seric a lactatului. Dac nou-nscutul nu este reanimat decesul poate surveni in cteva minute de la apariia apneei secundare.

8

MODIFICARI FETALE - RSPUNS LA ASFIXIE

Rspunsul ftului la asfixie se concretizeaz in(7): - pH sczut - pCO2 crescut - pO2 sczut - acid lactic crescut (DB accentuat) - K+ sanghin crescut - acizi grai liberi crescui - glicerol sczut - catecolamine crescute - T.A. uor crescut iniial, sczut ulterior - A.V.-cretere uoar iniial urmat de scdere - flux sanghin ombilical sczut - debit cardiac sczut - perfuzie tegumentar sczut - rezisten vascular pulmonar crescut - consum de oxigen crescut - unt sanghin crescut prin foramen ovale - metabolism glucidic anaerob crescut

Asfixia, urmata de toate evenimentele cardio-circulatorii, respiratorii, gazoase si metabolice enumerate se poate instala intrauterin si poate continua si dupa natere. Gaspuri slabe i neregulate ale nou-nscutului asfixiat determin o insuficient umplere pulmonar cu aer. De aceea pentru tratarea asfixiei sunt necesare att o ventilare ct si o perfuzare pulmonar adecvate. La ft, asfixia poate fi cronic sau acut. Asfixia intrapartum (acut) nu poate fi difereniat clinic la natere de depresia indus de alte cauze. De aceea, orice nou-nscut cu apnee la natere este considerat in apnee secundar si trebuie reanimat ca atare(1).

CAUZELE DEPRESIEI NEONATALE

Medicaie administrat mamei (ex: mialgin) Mecanice (ex: distocii de bazin) Hemoragice ( ex: placent praevia) Malformaii congenitale(ex.cardiace,pulmonare) Modificrii ale mediului ambiant ( ex: curenti de aer) Postmaturitate ( VG>42 spt. gestaionale) Dezobstruri oro-faringiene repetate Intubare incorecta Insuficien placentar Intreruperea perfuziei placento-fetale (ex: hematom retroplacentar) Imaturitate extrem (VG

9

Hipovolemie /oc Insuficien cardio-circulatorie Hipotermie (Tc

10

2. Naterea unui nou-nscut cu restricie de cretere intrauterin (RCIU)-pe baza anamnezei de RCIU in antecedente, a HTA sau a altor boli vasculare materne, a insuficienei placentare, a evidentilor obstetricale de RCIU. 3. Infeciile congenitale-pe baza anamnezei materne de infecii in timpul sarcinii, de

membrane rupte prematur (>24ore), a semnelor clinice de corioamniotit. 4. Sindromul de detres respiratorie-pe baza vrstei de gestaie, a lichidului

amniotic meconial, a oligoamniosului, a membranelor rupte prematur, a corioamniotitei, a prezentaiei pelviene, a cezarienei efectuat in afara travaliului.

5. Sedarea fetal-pe baza anamnezei materne de adm. de droguri, de analgezice utilizate in timpul travaliului, a anesteziei generale.

6. Socul mecanic fetal-in caz de disproporie cefalo-pelvic, prezentaie pelvian, extracie prin aplicare de forceps, extracie dificil, al doilea geamn mare, natere precipitat.

7. Asfixia fetal-pe baza anamnezei de suferin fetal cronic i RCIU, de abruptio placentae, al doilea geamn, eliminarea meconiului intrauterin, semne de suferin fetal acut.

8. Hipovolemia-pe baza sngerrii asociate cu placenta praevia, cu vas praevia, postamniocentez, incizia placentei in cezarian, sindromul transfuzor-transfuzat, clampare rapida a cordonului ombilical.

9. Malformaii congenitale-pe baza anamnezei familiale, a diagnosticului prenatal, a oligoamniosului, a polihidramniosului.

10. Condiii materne specifice-boala hemolitic in sistemul Rh, trombocitopenia idiopatic, miastenia gravis, diabet matern, hipertensiune matern(6)

PREGTIREA RN

1. Responsabilitile membrilor echipei medicale neonatale de reanimare constau in:

- instruire permanent a medicilor i asistentelor de neonatologie - asigurarea unei echipe de reanimare permanent pentru sala de nateri (saloane de

expulzie i sala de operaii cezariene) - anunarea din timp a echipei de reanimare pentru a fi prezent la natere. - verificarea funcionalitii echipamentului de reanimare anterior momentului

naterii(1).

2. Sarcini la care este obligatorie prezena personalului neonatal in sala de nateri sunt:

- operaia cezarian - prezentaia pelvian - aplicaia de forceps - sarcin gemelar - prematuritatea (18-24ore anterior expulziei

11

- suspiciune de corioamniotit - polihidramnios - suferina fetal - HTA matern indus de sarcin - mama consumatoare de droguri i alcool - malformaii fetale detectate in timpul sarcinii - incompatibilitate in sistemul Rh cu izoimunizare - diabet zaharat matern, miastenia gravis, trombocitopenie, tireotoxicoza

materne(6).

Este necesar prezena in sala de nateri a dou persoane instruite in RN in caz de:

- sarcin multipl - natere

12

- surs de oxigen, tubulatura, debitmetru - sonde de aspiraie 5, 6, 8, 10 Fr. - ventilator manual cu rezervor-balonul autogonflabil ofer o concentraie de O2 de

90-100%, iar valva de presiune se deschide la 30-35 cmH2O, evitnd barotrauma; balonul de anestezie poate oferi presiuni mari de inflare de aceea este nevoie de atenie deosebit pt. ajustarea presiunii a crei valori se afieaz pe manometru ataat

- mti faciale cu manon de diverse dimensiuni - pipe Guedel - sonde de intubaie nr. 2,5/3/3,5/4mm - stilet pentru sonda de intubaie(opional) - laringoscoape cu lama dreapt nr. 0 i 1 - catetere ombilicale nr. 3,5 i 5 Fr - robinei cu trei ci - sering de 20cc cu sond nr.8 Fr. - ace, seringi - cmpuri sterile sau truse sterile de unic folosin - medicamente-adrenalin sol. 1/10 000, volum expanderi, bicarbonat de sodiu sol.

0,5 mEq/ml, naloxon hidroclorid 1 mg/ml.

7. Evaluarea Evaluarea nou-nscutului in orice situaie de urgen este obligatorie(1). Scorul Apgar poate fi util in acest scop. El este o metod obiectiv de cuantificare a strii nou-nscutului la natere.

SCORUL APGAR

Semne clinice Scor

0 1 2

Frecvena cardiac absent < 100b/min >100b/min

Respiraii absente superficiale, neregulate ample, tipat

Tonus muscular activ flasc flexie uoar micri active

Iritabilitate (rspuns la introducerea unei sonde absent grimas tuse, strnut, tuse n narine)

Coloraie roz cianoz-paloare roz, extremiti cianotice complet

13

Scorul Apgar se estimeaz la 1 i la 5. Scorul Apgar la 1 informeaz despre statusul nou nscutului la natere. La 5 evalueaz rspunsul la reanimare. Dac la 5 valoarea sa este < 7, nou nscutul se va evalua din 5 n 5, pn la 20 de la natere sau pn cnd se obine o valoare de 7. Scorul Apgar nu se utilizeaz ns pentru luarea deciziei i practicarea reanimrii neonatale, deoarece aceasta se acord la 1 dup clamparea cordonului ombilical, deci iniierea reanimrii nu trebuie ntrziat pn la acordarea scorului !!!(1) Se prefer evaluarea frecvent i repetat a coloraiei, respiraiei i frecvenei cardiace pentru stabilirea necesitii i/sau continurii reanimrii. Scorul Apgar poate fi influenat nu numai de hipoxia perinatal, ci i de vrsta gestaional. De exemplu, un prematur are un scor mic, dei nu prezint asfixie perinatal. Dintre factorii care scad valoarea scorului Apgar menionm: tonusul muscular, coloraia tegumentelor, respiraia neregulat, ineficient. Valoarea scorului Apgar nu este un indicator al afectrii neurologice neonatale. Se poate vorbi despre afectare neurologic (convulsii, hipotonie, com) ca i de afectarea altor organe (cord, plmn, rinichi, intestin) atunci cnd este prezent n sngele cordonului ombilical acidoza metabolic sau mixt sever (pH < 7) iar scorul Apgar este < 4 la mai mult de 5. Nu exist o corelaie sigur ntre un scor Apgar mic i o acidoz sever. Scorul Apgar mic nu este o eviden clar a asfixiei. Scorurile se utilizeaz totui pentru identificarea rapid a nou - nscutului cu risc de disfuncie multiorganic postasfixic care necesit tratament(5).

CAPITOLUL 4.

DIAGNOSTICUL

Dei RN trebuie instituit de urgen, diagnosticul trebuie obligatoriu stabilit pe baza anamnezei i examenului clinic(1).

Diagnosticul i organizarea reanimrii trebuie s aib ca baz trei principii: - s nu fac ru pacientului - s nu fie tardive - s nu se practice n situaii ireversibile(3)

14

Pentru stabilirea diagnosticului de asfixie se poate utiliza analiza gazelor sanghine, efectut n primele 30 de via, dup secionarea i clamparea cordonului ombilical(4).

CAPITOLUL 5.

REANIMAREA PROPRIU ZIS

1. Meninerea homeostaziei termice Hipotermia ntrzie revenirea nou - nscutului la statusul normal, dup asfixie. De aceea, prevenirea pierderilor de cldur se face prin: - prenclzirea slii de natere - prenclzirea scutecelor sterile - efectuarea reanimrii sub radiant termic - uscarea tegumentelor nou nscutului prin tergere i ndeprtarea rapid a

scutecelor ude. Se evit astfel scderea temperaturii corporale prin conducie, convecie, evaporare, iradiere. Sunt manevre care se efectueaz la toi nou nscuii, dar n special la cei care au greutate mic la natere , nou-nascuti care au o suprafa corporal mare raportat la greutate, esut subcutanat slab reprezentat i imaturitatea controlului neurologic central, ca i la cei cu asfixie perinatal.

2. Echilibrarea iniial(1)

a. Poziionarea

Nou nscutul se plaseaz in decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu flectat sau n hipertensie) pentru evitarea obstrurii cilor respiratorii.

b. Dezobstruarea cilor respiratorii

15

Se dezobstrueaz nti gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. i o presiune de aspiraie nu mai mare de 100 mmHg. Dezobstruarea dureaz aproximativ 5 i se efectueaz la interval de 5. Frecvena cardiac se monitorizeaz n cazul dezobstrurii faringelui posterior, pentru c asemenea manevre pot induce rspuns vagal, avnd ca rezultat apnee i bradicardie.

c. Stimularea tactil

Marea majoritate a nou nscuilor sunt stimulai s respire cnd sunt teri de lichidul amniotic de pe tegumente sau dezobstruai de secreiile oro faringiene. Alte metode de stimulare sunt: - masarea musculaturii paravertebrale - aplicarea de bobrnace la plante - stimularea trebuie efectuat cu blndee, nu brutal cu fora. Dac dup 10 15 de stimulri tactile nou nscutul nu respir se instituie ventilaie cu presiune pozitiv (VPP).

GESTURI DE STIMULARE PERIFERIC CONTRAINDICATE DATORITA CONSECINTELOR LOR(1)

Stimulare Consecin

Friciuni energetice ale spatelui leziuni tegumentare Stoarcerea toracelui fracturi-pneumotorax-SDR-deces Presiune pe abdomen ruptur ficat-splina Dilatarea sfincterului anal ruptura Comprese calde reci hipertemie hipotermie arsuri Agitarea (zdruncinarea) nou-nscutului leziuni cerebrale

d. Evaluare

Evaluarea strii nou-nscutului se face de la nceputul reanimrii. Ea include estimarea efortului respirator, a frecvenei cardiace i a coloraiei tegumentelor. Frecvena cardiac se msoar prin ascultarea cordului cu stetoscopul sau prin palparea pulsului la baza cordonului ombilical. Se ascult btile cardiace timp de 6 , iar rezultatul se nmulete cu 10, pentru o evaluare mai rapid.

3. Ventilaia

Ventilatia pulmonar este cel mai important i efectiv pas in reanimarea cardio respiratorie.

16

a. Ventilaia cu balon i masc

Muli nou-nscui se ventileaz cu presiune pozitiv, manual, cu balon i masc. Acest tip de ventilaie se indic pentru:

- apnee sau gasp - F.C. < 100 bat/min (chiar n prezena respiraiei spontane) - cianoza persistent la FiO2 100% n flux liber. Prematurii necesit mai frecvent ventilaie asistat i intubaie fa de celelalte categorii de nou-nscui. Pentru succesul ventilaiei manuale se recomand: - utilizarea mtilor faciale cu manet, de dimensiuni corespunztoare

prematurilor, normoponderalilor sau macrosominilor - baloanele utilizate (de anestezie sau autogonflabil) trebuie s aib o capacitate de

250 750 ml; nou-nscuii la termen necesit 15 25 ml pentru fiecare ventilaie (5 8 ml/kgc)

- frecvena de ventilaie trebuie s fie 40 60/min - presiunea iniial de inflare s fie de 40 cm H2O - s se urmreasc micrile de ridicare a toracelui la fiecare inflare - dac micrile toracice nu sunt corespunztoare,

se reaplic corect masca facial se repoziioneaz capul se redezobstrueaz orofaringele se ventileaz cu guria deschis se crete presiunea de inflare

- dac nici dup aceste corecii amplitudinea miscarilor toracice nu este concordant cu presiunea de inflare, nou-nscutul se intubeaz.

- dac F.C. se stabilizeaz > 100b/min, se reduce gradat ventilarea, n timp ce nou-nscutul este stimulat s respire spontan, iar dac respiraia spontan este eficient se ntrerupe ventilarea i se administreaz oxigen n flux liber att ct este necesar ca nou-nscutul s se menin roz. Dac ventilaia manual cu balon i masc se prelungete peste 2, se introduce n stomac o sond orogastric de 8 Fr. la care se ataeaz o sering de 20 ml i se aspir coninutul gastric, pentru evitarea distensiei stomacului i scderea consecutiv a capacitii pulmonare prin presiunea pe care aceasta o poate exercita asupra diafragmului. Lungimea pe care se introduce sonda oro-gastric este cea obinut prin msurarea distanei ureche-glabel-apendice xifoid. Este controversat utilizarea ventilrii cu balon i masc n cazul nou-nscuilor normoponderali cu scor Apgar < 3. Acest mod de ventilaie manual iniiaz un gasp n aproximativ 85% din cazuri, n special n asfixia medie sau moderat sau n cazul nou-nascuilor adormii. Comparnd ventilaia cu balon i masc cu cea cu balon i sond de intubaie, tehnica balon cu masc pare ineficient, pentru c modificarea volumului Tidal este mai mic (numai 1/3 din creterea sa n cazul tehnicii balon-sonda endotraheal), iar ventilaia alveolar este ineficient.

17

Totui, majoritatea nou-nscuilor la termen, ventilai cu balon i masc, rspund pozitiv n mai puin de 4''. Se pare c succesul ventilrii depinde de reflexul paradoxal Head-stimularea nou-nscutului de a face singur efortul de respiraie. De aceea se indic intubaia ori de cte ori nou-nscutul este adormit sau incapabil sa-i iniieze i s-i susin singur respiraia. Un alt tip de ventilator manual utilizat n ultima perioad de timp este sistemul NEO-PUFF . Sistemul NEO-PUFF este un dispozitiv manual de ventilaie, similar baloanelor autogonflabil i de anestezie. Diferena dintre baloanele clasice de ventilaie manual i NEO-PUFF este aceea c, acesta din urm realizeaz o presiune pozitiv la sfritul expirului, nepermind colabarea anveolar. Realizarea PEEP-ului este un avantaj care practic stabilezeaz destinderea mecanic a structurilor elastice respiratorii obinut n inspir de PIP. Tehnic, valoarea PIP i PEEP se seteaz de ctre reanimator la 25-30cm H2O

- valoare necesar primei respiraii i respectiv, 4-5cm H2O. FiO2 - utilizat este tot de 100%, debitul de minimum 5l/min (un debit mai mare crete valoarea PIP-ului ). Frecvena de ventilaie este de 40-60 inflaii pe minut.

Ventilarea cu NEO-PUFF se poate practica pe mascut (dimensiune corespunztoare fiecrui nou-nscut) sau pe sonda endotraheal, dup intubare. Principalele avantaje ale folosirii NEO-PUFF n reanimarea neonatal sunt: - meninerea destinderii anveolare prin realizarea PEEP-ului, factor extrem de

important n special la prematurii < 32 sptmni, la care colabarea alveolelor este frecvent prin deficitul de surfactant; PEEP-ul setat se poate regla chiar pe durata reanimrii, valoarea sa vizulizndu-se pe faa frontal a aparatului;

- PIP-ul se preseteaz dar se poate ajusta, valoarea sa fiind i ea vizualizat; ca i n cazul baloanelor autogonflabil i de anestezie, amplitudinea micrilor toracice inspiratorii este criteriul utilizat pentru evaluarea presiunii dorite;

- prezena PEEP-ului expirator realizeaz nu numai o inflare alveolar uniform, dar i meninerea destinderii mecanice a structurilor elastice respiratorii, element extrem de important mai ales la prematurul < 32 sptmni carecterizat printr-o complian mare a peretelui toracic; deci, NEO-PUFFului crete compliana alveolar i scade compliana toracic, diminund efortul respirator prin creterea capacitii reziduale funcionale;

- ventilarea pe sonda endotraheal ofer posibilitatea administrrii profilactice de sufactant, nc din sala de natere, la nou-nscutul VLBW cu risc de a dezvolta SDRIN.

Dezavantajele utilizrii NEO-PUFF-ului n reanimarea neonatal n special a prematurilor < 32 sptmni, sunt similare celor determinate de baloanele autogonflabil i de anestezie. In principal este vorba de baro i volumtrauma n cazul utilizrii unor valori mari ale PIP, PEEP i a unor frecvene respiratorii mai mari de 60 respiraii/minut, care induc o acumulare excesiv de aer n alveole.

Durata presiunii maxime de inflare este greu de controlat i depinde numai de experiena reanimatorului.

18

4. Intubaia

Intubaia oro sau nazo-traheal se practic n urmtoarele situaii: - cnd este necesar aspirarea coninutului traheei (ex. lichid amniotic meconial ) - cnd este necesar VPP o perioad mai lung de timp - cnd VPP cu balon i masc a fost ineficient - pentru administrarea adrenalinei n scopul stimulrii cardiace - pentru maximizarea eficienei fiecrei ventilaii n concordan cu masajul cardiac

extern - pentru administrarea surfactantului

Alegerea dimensiunilor sondei de intubaie se face funcie de greutatea nou nscutului.

Greutatea (kg) Nr. Sonda (mm)

< 1000 2,5 1000 2000 3 2000 3000 3,5 > 3000 3,5 - 4

Evitarea introducerii prea profunde a sondei endotraheale (SET) se realizeaz prin utilizarea formulei: lungime SET (vrf-buz) = G (kg) + 6 cm

Formula nu se aplic n cazul nou nscuilor cu mandibula hipoplazic sau cu gt scurt. Intubaia se practic n 20. O manevr cu durat mai mare de 20 poate genera complicaii. Verificarea poziiei corecte a SET se face prin:

- urmrirea simetriei i amplitudinii micrilor toracice cu fiecare inflare - ascultarea murmurului vezicular la nivelul axilelor i epigastrului (intensitatea

maxim se aude la nivelul axilelor) - observarea apariiei condensului n SET, n timpul expirului - mbuntirea F.C. a coloraiei i expiraiei spontane - efectuarea radiografiei cardio- pulmonare. Semnele amplasrii SET n esofag sunt: - ampliaii toracice reduse - absena murmurului vezicular la ascultarea axilelor - distensie gastric vizibil - absena condensului n SET - cianoz, bradicardie

Complicatiile posibile ale amplasarii incorecte a SET si manevrele necesare pentru corectie functie de simptomatologie se pot sistematiza :

19

Complicaie Cauza posibil Profilaxie i corecie

Hipoxie -manevra>20 `` -plasare incorect SET

- ventilare cu balon i masc - administrare O2 n timpul efecturii manevrei -repozitionarea SET

Bradicardie/apnee -hipoxie -raspuns vagal la lama laringoscopului/sonda dezobstructie

-preoxigenare cu balon si masca -administrare de O2 in timpul efectuarii manevrei -oxigenarea dupa intubare

Pneumotorax -suprainflamarea unui plamin prin caderea SET in bronhia dreapta -presiune excesiva de ventilatie

-plasarea corecta a SET

-utilizarea presiunii adecvate

Contuzii/laceratii buze, Limba, cai respiratorii

-pozitie incorecta laringoscop/SET -marime lama incorecta

-experienta

Obstruarea SET -secretii -dezobstruare SET

Infectie -nerespectarea sterilitatii -tehnica sterila

20

5. Masajul cardiac extern(1)

Daca FC60bat/min este indicatie de intrerupere a MCE, dar continuarea

VPP - o crestere a AV>100bat/min indica intreruperea MCE si intreruperea gradata a

ventilatiei daca nou-nascutul respira spontan - daca AV

21

VOLUM EXPANDERI Se recomanda in lipsa raspunsului la reanimare:

Sange integral OI Rh negativ-10ml/kgc, adm. pe vena ombilicala, in 5-10 '

Indicaie: evidena clinic de sngerare paloare , puls slab, tahicardie sau bradicardie persistent, circulaie deficitar (TRC>4)

Ser fiziologic sol. 0,9% sau Ringer lactat 10ml/kgc, i.v. pe vena ombilical, n 5-10

Indicaie: tratamentul hipovolemiei. Administrarea rapid la prematuri poate induce hemoragie n matricea germinal datorat fragilitii capilarelor din aceast zon!!!

BICARBONATUL DE SODIU - sol. 4,2%, n doza de 2 mEq/kgc, lent>2,1 mEq/kg/min, numai dac noul-nscutul este ventilat, , i.v. pe vena ombilical. Indicaie: acidoz metabolic sever Efecte: produce CO2 i ap.

NALOXONE CLORHIDRAT antagonist narcotic, sol. 1mg/ml, n doza de 0,1 mg/kgc, rapid i.v., i.m., s.c., E.T. Indicaie: depresie respiratorie sever dup administrarea de sedative mamei, cu 4 ore anterior expulziei, n prezena hipotoniei i respiraiei spontane superficiale.

8. Accesul vascular Vena ombilical este recomandat s fie folosit pentru administrarea medicaiei n timpul reanimrii, datorit posibilitii rapide de identificare i abordare/cateterizare. Se indic utilizarea de catetere radiopace de 3,5 i 5Fr. care se introduc n ven numai pe o lungime de 3-5 cm, pn la obinerea unui flux sanghin continuu la aspirare. O introducere pe o lungime mai mare determin leziuni hepatice consecutiv administrrii de soluii hipertone sau vasoactive.

22

CAPITOLUL 6.

SITUAII SPECIALE

BLOCAJUL MACANIC AL CILOR RESPIRATORII

1.Lichidul amniotic meconial Obstreticianul trebuie s dezobtureze gura, nasul i faringele nou-nscutului de lichidul amniotic meconial, dup expulzarea capului, nainte de delivrenta toracelui. Se recomand utilizarea unei sonde de aspiraie nr.12, 14Fr. cu o presiune de aspiraie mai mic de 100mmHg. Imediat dup natere, dup plasarea nou-nscutului sub un radiant termic, se dezobstrueaza faringele, traheea (pe lama de laringoscop) i se recomand intubarea, dac lichidul amniotic este piure de mazre sau dac nou-nscutul este deprimat. Nu se accept aspirarea prin intubare dac nou-nscutul este viguros sau lichidul amniotic este fluid. Nu se recomand o dezobstruare cu o durat mai mare de 2, dup expulzie, nainte de iniierea ventilrii. Dac este necesar ventilarea se practic intubarea, pe aceeai sond efectundu-se dezobstrurile ulterioare. Intruct n stomacul nou-nscutului poate fi prezent o mare cantitate de lichid amnoitic meconial, acesta se golete cu blndee, dup ce pacientul este echilibrat, dup aproximativ 5 de la natere.(5) Nu se practic stimulri periferice la nou-nascuii cu lichid amniotic meconial pentru obinerea respiraiilor spontane!!!

2.Atrezia coanal Atrezia coanal bilateral cu obstruarea nrilor induce sindromul de detres respiratorie imediat dup natere. Se recomand n aceast situaie aplicarea oral a unei pipe Guedel sau intubarea orotraheal.(1)

3. Sindromul Pierre Robin Malformaie caracterizat prin hipoplazie mandibular i cderea limbii n faringele posterior, sindromul Pierre Robin produce apariia detresei respiratorii imediat dup natere. Manevrele recomandate pentru imbuntirea respiraiei sunt:

- repoziionarea nou-nscutului n decubit ventral (n pronaie) - inseria unei sonde endotraheale de 2,5mm sau a uneia gastrice de 12Fr. n

nazofaringe.(1)

AFECTAREA FUNCIEI PULMONARE

Orice colecie pleural poate impiedica o bun expansiune pulmonar. Nou-nascuii cu aceast patologie sunt cianotici, brahicardici i prezint tablou clinic de detres respiratorie.(1)

23

1.Pneumotoraxul Pneumotoraxul sub tensiune poate mpiedica o bun expansiune pulmonar. Murmurul vezicular este diminuat de partea afectat, cordul mpins contralateral , nou-nascutul prezint cianoz i bradicardie. Se recomand amplasarea n urgen a unui ac sau un tub de dren, pentru evacuarea aerului, dup confirmarea diagnosticului prin transiluminare sau/i radiografie cardio-pulmonar i dup intubare.

2. Pleurezii, hemotorax, chilotorax Coleciile pleurale lichidiene au acelasi tablou clinic ca i pneumotoraxul. Hidropsul fetal este cea mai frecvent ntlnit colecie pleural la nou-nscut. Diagnosticul se stabilete radiologic(4), iar dac detresa respiratorie este semnificativ se aplic drenaj pleural pe ac, n urgen flutura nr.21G sau 25G inserat perpendicular pe torace, pe marginea superioar a coastei inferioare a spaiului intercostal 4, pe linia axilar anterioar, conectat la o sering de 20ml i un robinet cu trei ci.

3. Hernia diafragmatic. Nou-nscutul cu hernie diafragmatic prezint sindrom de detres respiratorie i abdomen escavat. Murmurul vezicular este diminuat de partea herniei. Nou-nscuii suspectai de hernie diafragmatic nu trebuie ventilai mult timp cu balon i masc, ei trebuie intubai n urgen i o sond oro-gastric trebuie plasat n stomac pentru ai putea goli coninutul.

4.Hipoplazia pulmonar Hipoplazia pulmonar sever este incompatibil cu viaa.

REANIMAREA N ALTE SITUAII DECT LA NATERE

Situaii(1): - natere la domiciliu sau n mijloc de transport - nou-nscut cu apnee n secia de nou-nscui - nou-nscut cu sepsis, n terapie intensiv neonatal, a carei stare se deterioreaz.

Principiile i gesturile de restabilire a funciilor vitale rmn aceleai i n situaiile sus menionate.

- meninerea temperaturii corporale constante i n limite normale - poziionare - dezobstruarea cilor respiratorii - stimularea pentru instituirea respiraiei spontane - administrarea de O2 - stabilirea ventilaiei pulmonare - MCE - administrarea de medicamente Prioritatea n RN la orice vrst postnatal n perioada neonatal este stabilirea unei ventilaii pulmonare adecvate!!!

24

CAPITOLUL 7.

NGRIJIREA NOU-NSCUILOR REANIMAI LA NATERE

Nou-nscuii care necesit reanimare la natere au suferit un stress care poate s le fi produs lezri multiorganice. Dac un nou-nscut a fost reanimat cu succes nu nseamn c este perfect sntos i trebuie tratat ca unul normal. Complicaiile postreanimare pot fi cu att mai frecvent ntlnite cu ct nou-nscutul a necesitat o reanimare mai complex. De aceea, nou-nscuii reanimai la natere se interneaz, monitorizeaz i trateaz nc cel puin 24 ore n compartimentele de terapie intensiv neonatal(1).

COMPLICAII POST REANIMARE

1. Hipertensiunea pulmonar Vasele pulmonare la nou-nscuii care au prezentat hipoxie la natere pot rmne n constricie, fapt materializat clinic n cianoz generalizat. Vasoconstricia vaselor pulmonare, postnatal conduce la hipertensiune pulmonar. Hipertensiunea pulmonar sever poate necesit ngrijiri speciale n centre de nivel trei. De aceea se recomand efectuarea analizei gazelor sanghine arteriale i monitorizarea saturaiei n oxigen a nou-nscutului care a fost reanimat pentru a avea sigurana unei bune oxigenri.

2. Pneumonia Nou-nscutul reanimat la natere are risc crescut de a face pneumonie, consecutiv aspiraiei de meconiu, unei infecii materno-fetale sau unor manevre nesterile. Pneumonia se poate asocia de asemenea hipertensiunii pulmonare. Dac nou-nscutul a fost reanimat i continu s prezinte detresa respiratorie sau are nevoi crescute de O2, se ia n consideraie posibilitatea unei pneumonii sau a sepsisului i se instituie antibioticoterapie.

3. Hipotensiunea Perinatal, miocardul i tonusul vascular pot fi compromise de hipoxie. Ascultarea cordului poate indica insuficiena tricuspidiana. Dac necesitatea reanimrii este determinat de sepsis i sngerare, volumul sanghin circulant va fi redus. De aceea se recomand monitorizarea FC i a TA pn cnd TA i perfuzia periferic sunt normale. Unii nou-nscui pot necesita suplimentar reanimri cardiace i infuzia unui agent inotropic cum este dopamina pentru mbuntirea debitului cardiac i creterea tonusului vascular.

25

4. Echilibrul hidric Funcia renal poate fi afectat de asemenea de hipoxie (necroz tubular acut) de obicei tranzitoriu. Dar acest fapt produce tulburri hidrice i electrolitice. Nou-nscuii cu afectare cerebral pot prezenta de asemenea o secreie inadecvat de hormon antidiuretic. Tulburrile electrolitice ntlnite n aceste situaii cresc riscul de aritmii cardiace. Se recomand la asemenea cazuri monitorizarea diurezei, examenul urinii, a ionogramei sanghine, restricie lichidian i administrarea de calciu, n primele zile de via(5).

5. Apneea i convulsiile Nou-nscuii care au prezentat hipoxie perinatal i au necesitat reanimare la natere pot prezenta encefalopatie hipoxic-ischemic. Iniial nou-nscutul este hipoton, dar convulsiile apar n cteva ore. Apneea sau hipoventilaia pot fi semne de afectare cerebral, ca i tulburrile electrolitice, hipoglicemia, hiponatremia i hipocalcemia. Se recomand n asemenea situaii echilibrarea metabolic, electrolitic i instituirea tratamentului anticonvulsivant.

6. Hipoglicemia Hipoglicemia n prezena stresului hipoxic perinatal este frecvent ntlnit i poate afecta funcia cerebral. Nou-nscuii care au fost reanimai trebuie monitorizai periodic pn la obinerea unor valori sanghine glicemice normale, iar corectarea hipoglicemiei trebuie facut prin administrarea intravenoas de glucoz.

7. Probleme de alimentare enteral Tractul gastrointestinal este extrem de susceptibil la agresiunea hipoxic ischemic. Consecinele pot fi ileusul, hemoragia digestiv i enterocolita ulcero-necrotic. Afectarea neurologic pe de alt parte produce tulburri de supt i nghiit, ca i incoordonari oro-faringiene. Postreanimarea neonatal se prefer ntreruperea aportului alimentar enteral care se nlocuiete cu alimentaia parenteral.

8. Echilibrul termic. Este obligatorie meninerea constant a temperaturii corporale n limite normale, pentru evitarea leziunilor posibile post hipo sau hipertermie, modificri ce pot interveni chiar pe durata RN datorit susceptibilitii deosebite a acestor nou-nscui(3).

26

PREMATURUL

Prematurul care necesit reanimare la natere are risc crescut de a prezenta complicaiile sus menionate. n mod particular prematurul poate dezvolta:

- hipotermie - sindrom de detres respiratorie prin deficit de surfactant i de aceea necesit

intubaie dup natere pentru administrarea de surfactant exogen i VM - hemoragie intracranian, agresiunea hipoxic-ischemic, modificrile brute de

volum vascular, manevrele brutale asociindu-se cu sngerare n matricea germinal

- hipoglicemie explicat prin rezerve sczute de glicogen rapid consumate n prezena hipoxiei

- enterocolita ulcero-necrotic - retinopatie i bronhodisplazie consecutive utilizrii unor concentraii crescute de

O2 - anemie, trombocitopenie

27

CAPITOLUL 8.

ASPECTE ETICE

Principiile etice aplicate in RN nu sunt diferite de cele din reanimarea copilului mare si adultului. RN nu trebuie intarziata, gradata sau sa se efectueze partial(1). Nimic nu trebuie sa intrerupa RN dupa ce ea este initiata. Deoarece RN poate fi anticipata, despre practicarea ei trebuie informati parintii(1). Este recomandat sa nu se initieze RN(1) :

- in cazul expulziei unui nou-nascut cu greutate incredibil de mica si care nu prezinta semne evidente de viabilitate

- in cazul expulziei unui anencefal - in cazul nasterii unui produs de conceptie cu trisomie 13 sau 18.

Aceste categorii de copii sunt ulterior neviabili sau dezvolta handicapuri severe. RN se intrerupe cand dupa 15 min de reanimare completa bataile cardiace raman absente.

Reanimarea la nastere este de obicei insotita de succes. Experienta ultimului secol a aratat ca 2/3 din nou nascutii aparent morti in momentul expulziei pot supravietui(1). RN in cazul dificultatilor de adaptare la viata extrauterina poate oferi sanse de supravietuire fara sechele chiar si produsilor de conceptie cu G

28

ALGORITM DE REANIMARE NEONATAL(4,7)

Asfixie/hipoxie sever scor Apgar 0- 3

Stergerea tegumentelor Plasarea sub radiant termic

Cianoza/paloare generalizat Hipoton

Narcotice administrate mamei in travaliu naloxon hidroclorid 0,1mg/kgc

MCE

AV< 100/min dup 2

Catetizare v. ombilical MCE + VPP NaHCO3 3mEq sau SG10% lent > 3 Adrenalina sol. 1/10000 - 0.1 0.2ml ET

Rspuns inadecvat dup 2 ( AV

29

ASFIXIE/HIPOXIE MEDIE scor Apgar 4 - 6

In lipsa rspunsului

Asfixie grava scor Apgar 4-6

Tegumente marmorate sau cianotice Hipoton

Respiratie superficiala , neregulata AV normala, >100 Reactivitate redusa

Se repeta dezobstructia orofaringiana sub O2 in flux liber

Stergerea tegumentelor Plasare sub radiant tremic

Dezobstructie orofaringiana Stimulatii periferice

VPP cu balon pe masca pres. 25 cm H2O, frecv. 30-40/min

Lipsa raspunsului/ deteriorare Raspuns adecvat

Soc hipovolemic Terapie intensiva neonatala

Sange OI Rh negativ 10 ml/kgc pina la 20 ml/kgc Ser fiziologic / Ringer lactat 10-20 ml/kgc

30

AV100 Respiratie spontana

Coloratie roz

Se continua RN ca pt. scor Apgar 0-3

Nou nscut fr asfixiere la natere

Tegumente normal colorate Tonus normal Respiratie eficienta AV normala Raspuns la stimulare tactila

Stergerea tegumentelor Dezobstructie orofaringiana Infasare

Se interneaza in compartimernt de nou-nascuti normali

31

BIBLIOGRAFIE

1. AMERICAN HEART ASSOCIATION, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS TEXTBOOK OF NEONATAL RESUSCITATION - 4th edition, 2000

2. JOHN P. CLOHERTY MD., ANN R. STARK MD. MANUAL OF NEONATAL CARE 4th EDITION, 1997

3. PETER J. FLEMING, BRIAN D. SPEIDEL, NEIL MARLOW, PETER M.DUNN A NEONATAL VADEMECUM 2nd, 1991

4. SHELDON B. CORONES, M.D., HENRIETTA S.BADA ELIZEY, MD. NEONATAL DECISION MAKEING, 1999

5. RICHARD A. POLIN, M.D., MARK F. DITMAR, MD PEDIATRIC SECRETS, 2nd edition, 1997

6. JANET M. RENNIE NRC.ROBERTON TEXTBOOK OF NEONATOLOGY, 3rd edition

7. H. WILLIAM TAEUSCH, MD, ROBERTA A. BALLARD, MD. AVEREYS DIASESES OF THE NEWBORN, 7th edition, 1998