ASFIXIA NEONATAL

Asfixia perinatal survine cnd factori antenatali, intranatali, neonatali determina:reducerea eliberrii oxigenului ctre ft / nou-nscut cu hipoxemie secundaralterarea schimburilor gazoase O2-CO2, cu hipercapnieperfuzie inadecvat tisular i organic ceea ce determin ischemie

Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie definesc asfixia la natere prin:acidoz metabolic sau mixt (pH

Factori de riscPrimari antepartum 20%cauze materne: boli pulmonare cu hipoxemieboli cardiovascularehipotensiunea / hipertensiunea maternanemie, diabet zaharatafeciuni obstetricale specifice: placenta praevia, polihidramnioscauze placentare:insuficien i disfuncie placentardezlipire prematur de placentpatologie de cordon ombilical

Primari intrapartum 35%traumatism obstetricaltravaliu prelungitdezlipirea prematur de placentprolabare de cordonprezentaii anormale (distocii)cezarian (anestezia)oxitocin (inductor de travaliu)

Intrapartum i antepartum 35%deceleraiile cardiace fetalelichid amniotic meconial grosdiabetul maternpreeclampsiaPostnatal 10%evenimente de apnee recurentboala pulmonar severprematuritatesepsisdetresa respiratorieafeciuni cardiovasculare

Sindromul asfixic postnatal implic afectarea sistemic pluriorganic:Sistem cardiovascularSistem pulmonarSistem gastrointestinalSistem renalSistem nervos central

Manifestri ale injuriei organelor n asfixieSistemul cardiovascular:Suferina cardiac posthipoxic perinatal cuprinde 2 entiti clinice: miocardopatia hipoxic ischemic cardiomiopatia hipertrofic tranzitorie neonatal post hipoxic.

I. Miocardopatia sau cardiomiopatia hipoxic ischemic perinatal se refer la afectarea cardiac secundar asfixiei perinatale i / sau a suferinei fetale acute. Simptomatologia clinic este n funcie de sediul leziunilor i de extinderea acestora. Afectarea cardiac este relativ mai frecvent, cel mai adesea este diagnosticat cnd apar i manifestri clinice importante.Termeni asemntori: ischemie miocardic tranzitorie neonatal, incompeten miocardic tranzitorie, suferina miocardic hipoxic-ischemic neonatal, ischemie miocardic post hipoxic a nou nscutului.Muchii papilari sunt deosebit de sensibili la ischemie i hipoxie, irigaia acestora fiind realizat de poriunea distal a coronarelor. n plus miocardul subendocardic care are o activitate maxim, necesit o cantitate suplimentar de O2 fa de miocardul subepicardic. Miocardul subendocardic este perfuzat intermitent n cursul ciclului cardiac i este i n condiii normale relativ ischemic n poriunea medie i subepicardic a pereilor ventriculari.

Miocardul VS este perfuzat n diastol, iar cel al VD este perfuzat n continuu. n timpul asfixiei acute perinatale, creterea brusc a presiunii n circulaia pulmonar conduce la o cretere a travaliului i a consumului de O2 al VD. n plus, excesul de catecolamine din asfixie crete presiunea intraventricular dreapt, care depete presiunea din aort i perturb fluxul de snge coronarian reducnd perfuzia cu ischemie i necroz consecutiv.Manifestrile disfunciei miocardiceposthipoxice se traduc pe plan clinic prin:oc cardiogenic secundar asfixiei perinatale;insuficien cardiac i/sau tricuspidian;tulburri de ritm i/sau conducere;hipotensiune arterial;infarct miocardic;cardiomegalie la cei cu asfixie la natereDe aceea, EKG i examenul ecocardiografic, se impun la nou-nscuii cu asfixie perinatal, deoarece suferina miocardic poate s nu fie evocat, manifestarea clinic major, fiind sindromul de detres respiratorie.

II. Cardiomiopatia hipertrofic tranzitorie neonatal posthipoxicIncidena cardiomiopatiei hipertrofice (CMPH) la nou nscut este relativ mic. CMPH post hipoxic entitate mai puin cunoscut i diagnosticat, prima descriere a unor asemenea cazuri a fost fcuts de Vaillant i colab. 1997.CMPH post suferin hipoxic la natere evolueaz relativ rapid (impune urmrire zilnic ecocardiografic) cu o cronologie stereotip: hipertrofia se accentueaz n fiecare zi, iar ulterior se reduce mai lent cu normalizarea valorilor ntre 2 i 5-6 luni. Maximum de hipertrofie se produce ntre zilele 4 i 14 de via. Necesit monitorizare ecografic zilnic.Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi septul interventricular (SIV), la care se constat i cele mai importante modificri, ulterior i peretele posterior al VS care e mai puin afectat.

Mecanismele de producere ale CMPH post hipoxice nu sunt nc suficient precizate: Ar putea fi o adaptare mecanic a miocardului la creterea postsarcinii sau suprancrcrii de volum; hipoxia acut fetal poate induce la nivelul cordului drept o cretere a postsarcinii prin hipertensiune arterial pulmonar persistent (ca urmare a modificrilor de la nivelul endoteliului vascular pulmonar).Pot interveni unele cauze metabolice: creterea nivelului seric al catecolaminelor, probat i prin excreie urinar crescut de epinefrin i norepinefrin sau modificri ale ionilor de calciu.Efectele reziduale ale hipoxiei perinatale asupra masei ventriculare se coreleaz semnificativ cu creterea peptidului atrial natriuretic, caz n care hipertrofia poate persista mult timp. Cele mai severe efecte miocardice ar fi datorate hipoxiei din prima zi de via. Ischemia poate induce apariia CMPH dup o perioad, fr manifestri clinice de suferin cardiac, i are n general un prognostic favorabil, fiind tranzitorie.Reamintim astfel, importana urmririi cardiologice clinic, EKG, ecocardiografie, dup evenimentul hipoxic.

Markerii biologici ce evideniaza leziunile cardiace post hipoxice sunt: creatinina, fosfocreatinkinaza i mai ales fraciunea MB, troponina T (indicator al hipoxiei miocardice, mai sensibil dect valorile CPK).Radiografia cardiotoracic pune n eviden cardiomegalie cu creterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaiei pulmonare cu staz interstiial i venoas pulmonar.Modificri EKG (criteriile Jedeikin)- n cardiomiopatia hipoxic ischemic:aplatizarea undei T sau inversare n 1 sau 2 derivaii (excepie aVR), ST: normal, unda Q normal;aplatizare unda T sau inversare n minimum 3 derivaii (aVR exclus), ST normal, Q normal;unde T aplatizate sau inversate n peste 3 derivaii cu excepia aVR, subdenivelare sau supradenivelare ST cu peste 2 mm n precordiale i cu peste 1 mm n derivaiile standard. Unda Q cu durat peste 0,02 secunde sau o amplitudine mai mare de 25%, prezena undei R ntr-o derivaie anterioar sau 3 derivaii precordiale;aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare segment ST i unda Q profund, bloc complet de ram drept.Subdenivelare ST, HAD i HVD n CMPH.

Echocardiografia.confirm absena altei cardiopatii congenitale, relev aspect de cardiomiopaie asociat cu disfuncie miocardic ;contractilitate diminuat a peretelui posterior VS;semne de HTPP;creterea presiunii telediastolice ventriculare;dilatare VD i atrial dreapt, deseori marcat;regurgitare tricuspidian;shunt drept->stng la nivel atrialprin foramen ovale;hipertrofia apare ntre 2 i 7 zile, iniial i n principal la nivelul septului interventricular i peretele liber al VD, ulterior i la peretele posterior al VS.Rareori hipertrofia miocardic, n general cu predominen septal are i caracter obstructiv. Involuia total a leziunilor i normalizarea funciei diastolice i sistolice a VS are loc dup vrsta de 2 - 6 luni .Scintigrafia miocardic cu Thalium 201 evideniaz hipofixaie n zonele miocardice afectate ischemic.

La nivelul sistemului vascular :vasodilataie arteriolar, vasoconstricie venoas, centralizarea volumului sanguin;ischemie selectiv prin redistribuie regional a fluxului de snge;scderea contractilitii cardiace;atenuarea rspunsului cardiovascular la catecolamine;scderea rezervelor de glicogen din miocard; necroz miocardic subendocardic, n principal la nivelul muchilor papilari;regurgitare tricuspidian sever;anomalii de conducere: bradicardie, bloc gr.I i II;hipertensiune pulmonar persistent;hipervolemie i mai rar hipovolemie. Mai poate apare oc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremiti, timp de recolorare capilar peste 3 secunde, important hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop.

Aparatul respirator:La nivelul aparatului respirator :detresa respiratorie, sindrom de aspiraie meconial mai frecventhipertensiune pulmonaredem pulmonarhemoragie pulmonarImplicaiile hipoxiei la nivel respirator pot fi sistematizate astfel:inhibarea secreiei de surfactant de ctre acidemia persistent, cu instalarea bolii membranelor hialine;creterea rezistenelor pulmonare, cu persistena circulaiei de tip fetal; hipoxia intrauterin prelungit conduce la hipertrofia tunicii medii a arteriolelor pulmonare;hipertensiune pulmonar persistent care se asociaz cu suferina hipoxic ntr-un procent de 50 pn la 70%. (alte condiii asociate cu acest sindrom includ: hipoglicemia, hipocalcemia, sindroamele de hipervscozitate i sepsisul);hemoragie pulmonar, de obicei masiv, necorelat cu tulburrile de coagulare;edem pulmonar secundar insuficienei cardiace congestive;

Hipoxia local alveolar cauzat de hipoventilaie nu se vizualizeaz radiologic, chiar cnd poriuni vecine de plmn sunt ventilate normal. Necesarul ventilaiei mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungete semnificativ la aceti nou-nscui.

Aparatul renal:Afectarea renal este cea mai frecvent n cadrul sindromului postasfixic neonatal, prevalena afectrii fiind de pn la 50%. Insuficiena renal n cadrul asfixiei poate fi considerat ca o consecin a mecanismului de adaptare. Insulta hipoxic ischemic crete eliberarea de adenosin care actioneaz ca un vasoconstrictor, ce determin reducerea filtrrii glomerulare cu retenie lichidian ca urmare a scderii debitului urinar.n celulele proximale tubulare renale exist o enzim specific, N-acetil glucosaminidaza urinar (NAG), a crei apariie n urin este un marker deosebit de senzitiv al necrozei tubulare renale. Determinarea acestei enzime n urin pe 48 ore la nou-nscutul cu asfixie a relevat valori semnificativ crescute.Insuficiena renal iniial este prerenal i se rezolv de obicei n 4-5 zile dup sindromul postasfixic dac se intervine prompt, sau se transform n insuficien renal cu proteinurie i mioglobinurie. Se poate nsoi de paralizie vezical.

Cel mai frecvent insuficiena renal non-oliguric este recunoscut ca entitate secundar a asfixiei neonatale. Injuria parenchimului renal n forma non-oliguric, la fel ca i n cea oliguric, este esenial similar, dar rspunsul heterogen al nefronului i leziunile variabile ale epiteliului tubular determin o leziune histologic n majoritatea nefronilor cu consecin asupra ratei filtrrii glomerulare.Nou-nscutul poate prezenta oligoanurie pe o perioad de 24 de ore, foarte rar dup 24 de ore. Persistena oliguriei peste aceast perioad este nsoit de multiple injurii organice. Leziunile patologice ntlnite n rinichiul cu insult hipoxic sunt:Necroz medular;Necroz cortical sau/i medular acut;Tromboz de ven renal;

Implicaiile hipoxiei la nivel hepatic:Implicarea hepatic este variabil n funcie de studiu i de variabilele incluse n criteriul de definire. Diferenele n implicarea ficatului pot fi date i de diferenele ntre momentele msurtorilor ct i de faptul c valorile revin la normal la cteva zile dup momentul asfixic la cei mai muli nou-nscui.Implicarea hepatic poate presupune: Nivele crescute ale transaminazelor;Icter colestatic;Deficiene ale factorilor vitamino-K dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamina K;Focare de necroza hepatic;

Implicaiile hipoxiei la nivel hematologic:n plan hematologic manifestrile cel mai frecvent ntlnite sunt:Trombocitopenia ca urmare a scurtrii duratei de via a plachetelor sangvine sau a coagulrii intravasculare diseminate (CID) i consecutiv, tendina la sngerare;Policitemie, ca urmare a stimulrii acute de ctre procesul asfixic a sintezei de eritropoetina

CID:Se confirm prin modificarea coagulogramei n sensul:TrombocitopeniaPTT prelungitPT prelungitFibrinogen sczutFSP (factori de degradare ai fibrinogenului) crescutNiveluri sczute ale factorilor V i VII

Implictiile hipoxiei la nivel gastrointestinal:Enterocolita are un debut tardiv, n ziua a-5-6-a de via. Ischemia mezenteric este unul din factorii declanatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. Aceasta se produce ca urmare a reflexului de centralizare a circulaiei, ctre creier i cord n detrimentul organelor non-vitale.Riscul mai mare il prezint prematurul la care se adauga i imaturitate anatomic i functionala a tubului digestiv.

Hipoxie - termoreglare:Deoarece rata metabolic (consumul de oxigen) crete n condiii de stress, hipoxia sever induce un cerc vicios care face incapapibil nou-nscutul s se adapteze la temperatura mediului ambiant. Iniial are loc o stimulare a procesului de termogenez, pe seama grsimii brune, proces stimulat de creterea sintezei de norepinefrin. Totodat hipoxia are i efect inhibitor asupra centrului termoreglrii.

Perturbri metabolice:hipoglicemie: determinat de nevoile metabolice i depleia rezervelor de glicogenhipocalcemie: asociat cu hipomagnezemia i hiperfosfatemiahiponatremie, mai ales prin secreie inadecvat de hormon natriuretichiperamoniemie, a crei patogenez nu este pe deplin elucidat; se presupune c s-ar datora creterii catabolismului proteic n condiiile stresului hipoxic asociat i cu perturbarea functiilor hepatice. Cert este ns asocierea dintre reducerea amoniului seric i evoluia favorabil a nou-nscutului cu asfixie

AcidozapH la nivelul cordonului ombilical -16corelaie fidel ntre pH < 7.0 i fenomenele neurologice, dar78% sunt normali din punt de vedere neurologicpn la 60% nu prezint anomalii neurologice neonataleexcesul de baze> 16 ca valoare, a fost asociat cu:20% - encefalopatie minor29% - encefalopatie moderat12% - encefalopatie sever

Sistemul nervos central:Encefalopatia neonatal (EN) reprezint un sindrom definit prin perturbarea n grade variate a funciei neurologice a nou-nscutului care poate influena evoluia neurologic ulterioar i care poate fi legat cauzal, ntr-o msur mai mic sau mai mare de hipoxie/ischemie. frecven de 2-4 cazuri la 1000 nou-nscui vii n rile avansate, incidena fiind mult mai mare n celelalte ri. (pn la 6 conform lui Volpe).Un studiu prospectiv efectuat de Martin-Ancel & colab. n 2001 demonstreaz implicarea postasfixic n 82% din cazuri a doua sau mai multe organe. SNC este cel mai frecvent implicat, 72%. Injuria neurologic sever este asociat n toate cazurile cu injurii multiorganice, n timp ce afectarea neurologic moderat numai n 20% din cazuri implic i alte organe. Modificri renale se asociaz n 42% din cazuri, pulmonare n 26%, cardiace n 29% i gastrointestinale n 29%.80% din nou-nscuii care supravieuiesc cu EHI std.III prezint complicaii severe10-20% dizabiliti minore 10% sunt normali.

Chiar n absena manifestrilor neurologice n perioada imediat neonatal, pe termen lung, pot apare complicaii. Copiii de vrst colar care au avut EHI form medie, prezint dificulti de nvare n procent de 15-20%,n formele severe, mortalitatea poate atinge valori de 50%, jumatate din aceste decese producndu-se n prima luna de via.

Fiziopatologie: hipoxia, ischemia si scderea fluxului sangvin cerebral factorii trigger n declanarea EHI i a celorlalte disfuncii organice.Mecanismul injuriei neuronale este heterogen i include participarea mai multor factori:circulatori alterarea fluxului sangvin cerebral;metabolici celulari- intensificarea metabolismului anaerob, scderea ATP-ului, hipoglicemia, etc.biochimici: creterea aminoacizilor excitatori, depolarizri membranare, scderea metabolismului energetic neuronal, supraproducia de radicali liberi, activarea sintezei oxidului nitric etc.

1. Factori circulatori: Eliberarea de epinefrina debitul cardiac este redistribuit i tensiunea arterial sistemic crete, meninnd astfel fluxul sangvin cerebral.Autoreglarea cerebral menine pentru o perioad perfuzia cerebral.Prelungirea insultului asfixic epuizarea mecanismelor compensatorii, iar fluxul sangvin cerebral variaz direct proporional cu tensiunea arterial sistemic. Pe msur ce TA scade, fluxul sangvin cerebral coboar hipoxia cerebral.Hipoxia cerebral conduce la scderea metabolismului energetic neuronal.n cursul fazei iniiale a injuriei cerebrale se produce i o scdere a temperaturii la nivel cerebral , cu eliberarea local de GABA (neuromediatorul inhibitor cel mai puternic din SNC, fiind prezent n 30% din sinapsele centrale).

Impactul lezional maxim al hipoxiei are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaie: la ftul prematur se afl predominant n zonele germinative periventriculare i posibil cerebeloasela nou-nscuii la termen predomin la nivel cortical.Studiile cu antitripsin marcat radioactiv au artat c, iniial, se produce o tulburare circulatorie regional, care ulterior devine generalizat, culminnd cu oprirea circulaiei cerebrale , responsabil de leziunile de infarctizare i leucomalacie periventricular.Ariile de necroz cerebral se transform n arii de scleroz i pierderi de mas tisular.

Dac intervine i ischemia se poate asocia fenomenul de nonrepermeabilizare a teritoriului ischemic, la nivelul vaselor mici (descris de Ames i colab.), proces ce se opune repermebiliztii chiar i atunci cnd presiunea de perfuzie este restabilit.Aceast fenomen poate juca un rol important n determinarea naturii ireversibile a leziunii ischemice severe, chiar de durat relativ scurt.

Metabolismul cerebral n condiii fiziologice: Glucoza - substratul energetic principal al celulei nervoase.Glucoza n celul este fosforilat la glucozo-6-fosfat. Glucozo-6-fosfatul este metabolitul principal n metabolismul glucozei, cu 3 destinaii majore: glicoliza pentru producie de energiesintez de glicogensubstrat pentru untul pentozo-monofosfat pentru sinteza lipidic

Efectele hipoxiei asupra metabolismului glucidic i energeticCrete influxul de glucoz n celula nervoas (secundar utilizrii accelerate);Scade glicogenul cerebral (prin creterea glicogenolizei);Crete metabolizarea lactatului (activarea fosfo-fructo-kinazei) Scade glucoza intracelulara (secundar utilizrii accelerate) Creterea lactatului secundar glicolizei anaerobe Scderea fosfo-creatineiScderea ATP i a fosforilrii oxidative.

Hipoxemia acumularea lactatului n creier, att la nivelul substanei albe ct i a substanei cenuii, dar numai la nivelul substanei albe determin declinul statusului energetic.Rata metabolismului glucozei este limitat de influxul de glucoz din snge; fluxul sanguin cerebral crete nesemnificativ n substana alb, dar dramatic n substana cenuie, aceasta explicnd predilecia substanei albe cerebrale neonatale la injuria hipoxic. Formarea lactatului determin acidoz tisular sever cu 3 efecte consecutive:deteriorarea autoreglrii vasculare i injuria ischemic potenial cnd presiunea de perfuzie cerebral scadeinhibarea activitii fosfo-fructo-kinazeiinjurie celular i necroz

Efectele ischemiei asupra metabolismului cerebralAcidoza tisular sever diminuarea clearance-ului lactatului acumulat i a sistemului de tampon bicarbonat. acumularea de aminoacizi excitotoxici, calciu citosolic activarea fosfolipazelor generare de prostaglandine i leucotriene, specii reactive de oxigen - evenimente metabolice care duc la moartea celular. Modificrile gazelor arteriale i a echilibrului acido-bazic n asfixie sunt dramatice. Dup 2 minute i jumtate de stop respirator PaO2 scade la 4 mm Hg, PaCO2 crete la 51 mm Hg i pH-ul scade la 7,18. Dup 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg i pH-ul 6,79. Efectele cardiovasculare constau n scderea pn la un minim de 10 mm Hg a TA dup 14 minute de asfixie; bradicardia apare dup numai 4 minute.

Efectele asfixiei:Hipercapnia creterea fluxului cerebral prin creterea concetraiei de ioni perivascular, modificri benefice n primele momente postasfixice. diminuarea ratei metabolismului cerebral. acidemia devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei, cu creterea eliberrii oxigenului spre celule. Aceste evenimente determinate de aceti 3 factori pot susine efectul protector al hipercapniei moderate.

Rolul iniial al insuficienei substratului energeticPrivarea de oxigen duce la metabolism anaerob:Scderea rezervelor cerebrale de ATP, glucoz i fosfocreatin (PC)Acumularea de lactat i fosfat anorganicExtinderea depleiei substratului energetic i acumularea de lactat este corelat cu afectarea neurologic

Faza de reperfuzie i reoxigenare: n faza de reperfuzie se activeaz urmtoarele ci: creterea aminoacizilor excitatoricreterea calciului intracelularproducerea speciilor reactive de oxigen (radicali liberi)sinteza de oxid nitriceliberarea de citokine

Modele de lezare cerebralVolpe stabilete cinci tipuri majore neuropatologice prezente la nou-nscuii cu EHI i datorate acesteia:injuria cerebral parasagital;leucomalacia periventricular;necroza neuronal selectiv;status marmoratus;necroz ischemic cerebral focal i multifocal.

1.Injuria cerebral parasagital:Este o leziune ischemic major la nou-nscutul la termen a crui moment declanator primar este perinatal.Este de obicei bilateral i simetric, localizat la nivelul cortexului cerebral i substanei albe subcorticale.Aceste zone corespund zonelor de grani a teritoriilor vascularizate de arterele cerebrale i de aceea leziunea este n esen cauzat de hipotensiunea sistemic.Patogeneza:dereglri n perfuzia cerebralariile de necroz se situeaz ntre ariile vecine, perfuzate de arterele cerebrale anterioar, mijlocie i posterioar

Aspecte clinice:hipotonie proximal la nivelul membrelor i mai ales la nivelul membrelor superioareslbiciune n articulaia umruluidac artera posterioar este afectat, pot fi prezente deficite auditive, vizuale, spaiale i ale capacitii de vorbiredeficite cognitiveconduce la hipotonie mai accentuat la nivelul membrelor superioare dect inferioare, ceea ce pe termen lung poate conduce la quadriparez mai accentuat superior dect inferior.

2.Leucomalacia periventricular (LPV):Apare la nou-nscutul prematur care a supravieuit cteva zile insultului asfixic.Se caracterizeaz prin necroza substanei albe, la nivelul unghiului extern a ventriculilor laterali.Leziunea de necroz a substanei albe periventriculare este focal.Exist 3 aspecte care predispun la aceast afeciune nou nscuii prematurifactori anatomici avasculari periventricularipresiunea de perfuzie cerebral dependent de presiunea vascularvulnerabilitatea celulelor gliale periventriculare fa de difereniere i mielinizare

3. Necroz neuronal selectiv:Apare la nou-nscuii care au fost supui insultului hipoxic-ischemic imediat dup natere ;Patogeneza recunoscut este deprivarea de oxigen i rolul potenial al aminoacizilor stimulatori.Modificrile apar la 24 36 de ore dup lezare.Distribuia leziunilor poate fi:difuzafectarea structurilor nucleare profunde ale cortexului cerebralstructuri nucleare profunde (ganglioni bazali, talamus, nucleul palid)aria cea mai frecvent afectat este zona de distribuie a arterei cerebrale mijlocii i nucleii olivari;

Aspecte clinicen cursul perioadei neonatale, leziunea poate determina un tablou clinic cu stupor i com, cu perturbri ale reflexelor oculomotor, reflexului de supt i deglutiie, convulsii, micri anormale ale limbii.Consecinele majore pe termen lung sunt reprezentate de deficiene cognitive, tetraparez spastic, ataxie, paralizie bulbar i pseudobulbar, hiperexcitabilitate.

4. Status marmoratus:Este cea mai rar leziune determinat de insulta hipoxic ischemic, n cadrul EHI i este mai frecvent la n.n. la termen dect la prematur. Termenul de status marmoratus provine din aspectul ca de marmur a zonelor afectate aspect determinat de hipermielinizarea astrocitelor.Injuria primar se produce la nivelul ganglionilor bazali, n special nucleul caudat i putamen , globus pallidus i talamus, nucleii ventrali, mediali i laterali. n cursul perioadei neonatale nu exist un tablou clinic neurologic specific acestei entiti. Supravieuitorii prezint deficiene cognitive i tulburri motorii, aprute tardiv, n jurul vrsei de 1-4 ani i care pot fi precedate de un istoric de hipotonie moderate i de ntrziere a achiziiilor motorii.

5. Necroz ischemic cerebral focal i multifocal:Etiologienecunoscut; se incrimieaz n 50% din cazuri asfixia perinatal i n peste 50% din cazuri rmne necunoscut.Distribuieunilateral (~90%), i mai puin bilateral (~10%)emisfera stng, de 3 ori mai probabil sa fie afectatartera cerebral medie stng (~60%), mai puin artera cerebral medie dreapt (~20%); artera cerebral medie bilateral (~10%); alte artere (~5%)Afecteaz n special la nou-nscutul la termen care sunt supui insultei ischemice postneonatale. Cnd leziunile ischemice severe conduc la disoluia parenchimului cerebral, apar caviti, cu formarea chistului porencefalic - dac este singular - sau dac este multiplu, encefalomalacie multichistic.

Prezentare neonatalnivel sczut al strii de constienrespiraie periodic sau insuficien respiratorierspuns papilar i oculomotor intacthipotonie, micri minimeconvulsii la 12 24 de ore de via: pot fi asociate cu apneeadificultile de alimentare sunt obinuite, incluznd anomalii n supt, deglutiie i micrile limbiihipotonie/hipertonie: predominant proximal la nivelul membrelor, cu afectarea mai accentuat a membrelor superioare fa de cele inferioareAspecte clinicehemiplegia sau tetraplegiadeficite cognitivesindrom convulsiv

Ariile cerebrale vulnerabile sunt diferite la prematur fa de nou-nscutul la termen.Prematur:Hemoragie subarahnoidian i hemoragie intraventricular Aria periventriculara susceptibila la hemoragie i/sau infarctizareHidrocefalie/diplegie spasticNou nscutul la termen:EHI/ganglioni bazaliSe poate observa: hemoragie parenchimatoas sau intraventricular, edem cerebral, infarc cortical parasagital, necroz talamic, necroza nucleilor trunchiului cerebralMicrocefalie, tetraplegie, hemiplegie, sindrom convulsiv, atetoz

Diagnosticul asfixiei neonataleIstoricExamen neurologicParametrii metaboliciPuncie lombaraEEG

Examenul fizic:Const n evaluarea strii de constien i a afectrii nervilor cranieni.Statusul mentalhiperalert vs stuporNervi cranieniclipitul ca rspuns la lumin apare 26 sptmni VGnchiderea ochilor ca rspuns la lumin apare 32 sptmni VGreflexele cornean, faringean, de tuse

Examenul motor:Implic evaluarea posturii, tonusului i reflexelor.Observarea posturii i a micrilor spontaneasimetria poate fi singurul indiciuDiferite tipuri de slbiciune pot fi indicatori ai lezrii cerebraledistal vs proximal, unilateral vs bilateralReflexul gtului tonic persistent este un semn al disfunciei corticaleSpasticitatea reprezint o cretere a tonusului care devine mult mai evident prin extensia membruluiClonus susinut denotleziune a tractului corticospinalTonushipertonic vs hipotonic

Semne majore ale disfunciei SNC (sistem nervos central)ConvulsiiAnomalii ale strii de constienAnomalii ale tonusuluiAnomalii n posturReflexe anormaleModel respirator anormalRspuns anormal oculo-vestibularBombarea fontanelei anterioare

EHI severprimele 12 ore de la naterestupor sau comtulburri ventilatoriihipotonie, micri minime sau hipertonieconvulsiintre 12 24 ore de la nateremodificri variabile n LCRconvulsiiapneetremurturislbiciune la nivelulmembrelor superioare (nou nscut la termen)hemiparez (nou nscut la termen)membrelor inferioare (nou nscut prematur)

24 72 ore de la naterestupor sau comblocaj respiratoranomalii oculomotorii i pupilaredeteriorare odat cu infarctizarea hemoragic intraventricular i periventricular> 72 de orediminueaz starea de stuporalterarea relexului de supt, faringean i a micrilor limbiihipotonie > hipertonieExamenul normal la 1 sptmn indic un prognostic bun!

Evaluarea severitii EHI se realizeaz prin cuantificarea n stadii Sarnat.

Stadiile Sarnat

Stadiile Sarnat

Stadiile Sarnat

Stadiile Sarnat

Stadiile SarnatStadiul 1Caracterizat prin stare hiperalertActivare simpatic, reacie excesiv la stimuliReflex de supt slab, tonus normal, EEG normalDureaz mai puin de 24 de oreNou nscuii care rmn n stadiul 1 vor fi normali din punct de vedere neurologic

Stadiul 2Hipotonie uoarLetargici sau obnubilaiActivare parasimpaticDiminuarea frecvenei cardiace (< 120 bpm), peristaltic crescut i multe secreii EEG indic amplitudine cu voltaj sczutDac aspectul EEG se mbuntete n decurs de 5 zile, va deveni complet normalDac recuperarea dureaz mai mult de 5 zile, atunci se poate nota o ncetinire de amplitudine joasRecuperarea clinic i EEG n decurs de 5 zile este asociat cu un prognostic bun

Stadiul 3Stupor cu rspuns de retragere numai la stimuli puternici sau numai postura de decerebrareHipotonie sever i supresia reflexelor osteotendinoase, primitive i de trunchi cerebralConvulsii clinice mai puin frecvente decat n stadiul 2Disfuncie generalizat a sistemului nervos simpatic sau parasimpaticEEG arat un model periodic cu amplitudine mai mare i scderea frecvenei descrcrilor spikenrutirea n continuare conduce la un voltaj foarte sczut sau EEG izoelectric

Raportat la stadializarea SarnatRiscul per ansamblu de deces sau handicap sever este de:Stadiul 1: 1.6%Stadiul 2: 24%Stadiul 3: 78%PrognosticNormal stadiul 1 i 2 dac modificrile EEG s-au meninut sub 5 zileRezervat stadiul 2 cu meninerea modificrilor EEG peste 1 sptmn, stadiul 3

Diagnosticul diferenial al encefalopatiei neonatalemalformaii cerebrale congenitalesindroame geneticeboli metabolice congenitale i tranzitoriitraumatisme obstetricalehemoragie intracranianinfeciimedicamentehipotermie

Convulsii ca form de manifestare a EHIAsfixia reprezint cea mai frecvent cauz de convulsii la nou nscutul la termen.Este responsabil pentru 22 60% din convulsii. Convulsiile la nou-nscut sunt subtile, focale, multifocale sau mioclonice n procent de 50%.Apar n intervalul de 6 18 ore de via. De obicei se rezolv sau dispar pn la 5 7 zile de via. Sunt dificil de controlat i au un prognostic variabil.

ConvulsiiFuncie de durata convulsiilor incidena paraliziei i a epilepsiei difer.

Aspecte EEG prezente:Supresie i lenttraseu periodic/multifocaltraseu cu supresie mai mare a voltajuluitraseu izoelectricPrognosticul este bun cnd este EEG normal la 8 ore, EEG anormal n primele 8 ore se normalizeaz la 12 ore sau EEG se normalizeaz chiar la 1 sptmn.

Neuroimagistica utilizat n EHIUltrasonografiaCTMRIUltrasonografia:predictibilitate sczut a evoluieimodificrile pot necesita zile sau sptmni pentru a fi decelatesimilar cu CTMRI:utilizeaz pierderea semnalului bilateral n regiunea posterioar a capsulei interne pentru a prognoza situaia sever la 1 ansensibilitate de 100%promitoare, dar necesit transportul copilului

Principii generale de tratamentObiective:Scoaterea nou-nscutului din mediu hipoxic i mentinerea O2 i CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)Meninerea i/sau restabilirea perfuziei generaleMeninerea presiunii sanguine arterialeMeninerea hematocritului la valori normaleCorectarea acidozei metaboliceMeninerea la valori normale a glucozei i electroliilorAdministrarea lent a volumelor lichidiene, restricie lichidianTratamentul convulsiilorTratamentul edemului cerebral

Stoparea insultului hipoxic i meninerea O2 i CO2 la valori normale.Conduit:Necesitile de oxigen n timpul resuscitriiCopilul cu asfixie prin aspiraie de lichid meconial grosTemperatura n sala de natereMedicaia n sala de natere

1. Necesitile de oxigen n timpul resuscitrii. Reanimarea neonatal se realizeaz conform protocolului cu FiO2 100%, dar exist 2 perspective, cu triale controlate care compar resuscitarea copilului asfixiat cu aer din camer i cu oxigen. S-a concluzionat c n cazul copilului resuscitat cu aer din camera, timpul scurs pn la primul plns este mai scurt, dar nu apare nici o diferen n ceea ce privete scorul Apgar.Nu s-a observat nici o diferen n ceea ce privete mortalitatea la 7 sau 28 de zile i nici n ceea ce privete apariia encefalopatiei hipoxic ischemice.Un numr de 42 de copii resuscitai cu aer din camera versus 42 resuscitai cu O2 100%media scorului Apgar la 5 minute mai mare n grupul celor ventilai cu aer din camer, timpul pn la primul respir i necesitatea ventilaiei asistate au fost la fel.

2. Copilul cu aspiraie de meconiu, nevigurosMeconiul gros necesit aspirarea hipofaringelui nainte de extragerea umrului, aspirarea laringelui n cazul copilului deprimat.3. Temperatura n sala de natereHipertermia se asociaz cu eliberarea radicalilor liberi, pe un model animal. Febra matern constituie un risc crescut pentru encefalopatia neonatal i de asemenea paralizie cerebral. Se trateaz febra matern obligatoriu.Hipertemia perinatal trebuie evitat.

4. Medicaia n sala de natereAdrenalinaBicarbonatul de sodiu se administreaz lentAdministrarea rapid duce la creterea osmolariatii sanguine i la alcalinizare, ceea ce duce la scderea fluxului sanguin cerebralVolum expanderi necesit precauie la administrarea la nou-nscuii cu asfixie acut i cu funcie cardiac deprimat

Stabilizarea post resuscitare impune:Managementul fluidelorVentilaiaNeuroprotectia

1. Managementul fluidelorEste deosebit de important ntruct hipoperfuzia accentueaz leziunile ischemice i hiperperfuzia crete incidena hemoragiilor cerebrale. Se recomand meninerea TA mediidup cum urmeaz:GN < 1000 g 30-35 mm HgGN= 1000 2000 g 35-40 mm HgNou-nscut la termen 40-50 mm HgPresiunea venoas central trebuie sa fie:prematur: 3-5 cm H2Ola termen: 5-8 cm H2OTotdeauna fluidele se administreaz lent.Insuficiena renal acut n perioada neonatal este la 60% din pacieni cu diureza pstrat. Se renlocuiete volumul dac apare hipovolemie.Este necesar o doza mic de dopamin dac apare alterarea functiei miocardice.Teofilina poate mbunti clearence-ul creatinineiSecreiea inadecvat de ADH impune restricia de lichide dac apare. Meninerea presiunii sanguine sistemice este de importan vital, deoarece autoreglarea cerebral este absent n asfixie.

2. Suportul respiratorHipercarbia determin vasodilataie cu creterea fluxului cerebral, ceea ce va avea ca i consecine extinderea infarctului cerebral i apariia hemoragiei cerebrale. Hipocapnia duce la scderea fluxului cerebral.

3. Neuroprotecia implic:reducerea edemului cerebralglucozaanticonvulsivanteresuscitarea cerebral este critic, deoarece creierul este mai puin probabil s se recupereze dup o injurie de asfixie

a. Reducerea edemului cerebraln primele 72 de ore apare o scdere a ADH-ului cu apariia hiposodemiei i a hipoosmolaritii sanguine i implicit creterea sodiului urinar i hiperosmolaritii urinare. Diureza poate fi redus n cazul apariiei necrozei tubulare acute, n consecin, se recomand evitarea suprancrcrii lichidiene.Restricia lichidian general este la 50-60 ml/kg/zi.Nu se utilizeaz soluii saline hipertone la nou-nscui.Nu se utilizeaz steroizi la nou-nscui pentru combatarea edemului cerebral.Manitolul, furosemidul sau fenobarbitalul nu au indicaie n scderea edemului cerebral la nou-nscui.

b. Rolul glucozeiNivelul optim la glicemiei este ntre 75-100 mg/dl, ca suport necesar pentru creier. Poate aprea hiperglicemie la 5-10 minute dup insultul hipoxic i hipoglicemie la 2-3 ore dup insult. Administrarea continu parenteral de glucoz poate ajunge pn la 9-15 mg/kg/min, dar de obicei sunt suficiente 5-8 mg/kg/min.

c. Terapia anticonvulsivantEste foarte important recunoaterea convulsiilor.Existena convulsiilor necesit tratament de urgen ntruct n timpul convulsiilor:crete rata metabolismului cerebralhipoxemie i hipercapniecreterea TA

FenobarbitalulFenobarbitalul este de prim intenie/linia 1Se va monitoriza foarte atent valoarea glicemiei i a calcemiei.Tratamentul convulsiilorCochrane a fcut o revizuire n 2003 pentru a determina dac barbituricele ar trebui s fie utilizate imediat dup injurie i s-a concluzionat c nu se recomand administrarea de rutin, imediat dup insultul asfixic, ci doar justificat, n caz de convulsii prelungite i frecvente.Modul de aciune a fenobarbitalului:se observ activitatea clinic a convulsiilorse trateaz convulsiile agresivse efectueaz EEG timpuriudac convulsiile electrice sunt frecvente sau prelungite se trece la instituirea tratamentului

Determinani ai duratei tratamentului sunt:Examenul neurologicEEGPerioada neonataldac examenul neurologic i EEG sunt normale, se sisteaz tratamentuldac examenul neurologic sau EEG sunt anormale, tratament cu fenobarbital i se sisteaz fenitoinulLa 1 lundac examenul neurologic este normal se sisteaz fenobarbitaluldac examenul neurologic este anormal i EEG este normal, se siteaz fenobarbitalulProtecia cerebral implic terapie cu:Antagonitii receptorilor NMDABlocani ai canalelor de calciuBarbituriceChelatori ai radicalilor liberiHipotermia

Antagonitii receptorilor NMDAacidul kynurenic amelioreaz afeciunea la obolanul nou-nscut dup asfixieMK 801 diminu leziunea la obolaniantagonitii glicinei s-au dovedit fr efect ntr-un trial incluznd pacieni cu accident vascular cerebral (JAMA 2001)la nou-nscui nu sunt recomandai din cauza teratogenitii i a efectelor adverse cardiovasculare i neurocomportamentale

MagneziulNou nscuii din mame tratate cu magneziu au anse mai reduse s dezvolte paralizie cerebralAntagonist al receptorilor NMDA care poate bloca intrarea calciului i eliberarea glutamatuluiEfecte adverse:cardiovasculare hipotensiunerespiratorii apneeagastrointestinale motilitate diminuatadministrarea de urgen amelioreaz prognosticul

Blocantele canalelor de calciuFlunarizina dup 6 ore de hipoxie, dar nu nainte de 24 de ore, cu efecte adverse cardiovasculareBarbituriceleTiopentalul induce comasociat cu hipotensiuneincidena convulsiilor a fost aceeaiFenobarbitalul profilacticmortalitate mai sczutmbuntire a aspectului neurologic la 3 anifr diferen n ceea ce privete incidena convulsiilorAnticovulsivantele profilactice nu pot fi recomandate n prezent

Antagoniti ai radicalilor liberi de oxigen1. Allopurinolulinhibitor specific al xantin oxidazeichelator de radicali liberiinhib peroxidarea lipidelorutil n inima stnga hipoplazic, dar nu i n alte boli cardiace congenitalediminu radicalii liberi, mbuntete activitatea electric i volumul sanguin cerebral se poate administra la debutul travaliului i este rapid tranferat la ft2. Inhibitorii sintetazei oxidului nitricinhibitorii NOS non-selectivi pot reduce lezarea neuronal, dar inhibndu-se NOS endotelial se poate induce vasodilataieinhibitorii NOS neuronal selectivi pot fi promitori

3. Ali antioxidaniChelatorii de fierVitamina C, vitamina E, glutationul, desferoximVitamina Cantioxidant major n dezvoltarea creieruluideclin rapid dup naterestudiile pe animale au indicat efect neuroprotectorefecte adverse inhibarea sintezei proteice i determin moarte neuronal tardivVitamina Eantioxidant potentexperimentele au artat o diminuare semnificativ a lezrii neuronaledificil de administrat ntruct vitamina E este liposolubilDesferoximchelator al fierului, care poate scdea fierul liber, ceea ce duce la diminuarea radicaliorliberi de tip hidroxilstudiile arat diminuarea lezrii creierului, dar, de asemenea, are efecte negative cardiovasculare

Medicaie cu efect n reducerea rspunsului inflamator: antagoniti inflamatori: IL-1, TNF-alfa, allopurinol.Scderea eliberrii de glutamat administrare de agoniti de adenozin.

Hipotermia:Hipotermia a fost utilizat din 1959Teoriile ce susin aceast conduit terapeutic susin c hipotermia:modific celule programate pentru apoptozscade rata metabolismului cerebral i, prin aceasta, reduce eliberarea glutamatului, oxidului nitric i a radicalilor liberiHipotermia se realizeaz prin scderea temperaturii cu 2 4 0C.Efectul neuroprotector este relaionat cu:nivelul de rciredurata rcirii

La ftul de oaie fereastra terapeutic este de 5.5 ore dup ischemie.Variantede realizare sunt: rcirea capului, rcirea corpului sau ambele.Revizuirea Cochrane din august 2003 a combinat 2 studii: n total de 50 de copii, Gunn a folosit rcirea capului, iar Shankaran a utilizat rcirea ntregului corp, fr diferene semnificative statistic. Efectele adverse au constat n bradicardie sinusal.Prognostic: se evideniaz tendina spre mbuntire la 18 luni a incidenei paraliziei cerebrale, orbirii, ntrzierii n dezvoltare i a convulsiilor.

PrognosticCei mai muli supravieuitori ai asfixiei perinatale nu vor avea sechele neurologice majore. Factori asociai cu creterea riscului de sechele neurologicescor Apgar 0-3 la 20 minuteconvulsii neonatale aprute n primele 12 ore dificil de controlatdurata anomaliilor neurologice: normalizarea n primele 2 sptmni reprezint un semn favorabilseveritatea sindromului neurologic:Stadiile Sarnat I/II evoluie bunaStadiu Sarnat III mortalitate 80%, cu multiple secheleatingere pluriorganic cu oligurie persisten peste 24 oreEEG:Severitatea i durata anomaliilor EEGPersistent peste 12 zile prognostic nefavorabilNormalizarea n 7 zile prognostic bunModificri ale neuroimagisticii:RMN anormal cu modificri i efectuat n primele 24-72 ore este de prognostic prostPoteniale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent peste 7 zileMarkeri biochimici crescui: Microcefalie la 3 luniAtrofie optic

Sechele neonatale sunt:Cardiovasculare (25%)Pulmonare (25%)GastrointestinaleRenale (40%)MetaboliceHematologiceNeurologice

Moartea cerebral Ghid valabil pentru nou-nscutul peste 32 SSSimptomatologia trebuie s fie persistent peste 24 de ore. S se exclud hipotermia, malformaiile cerebrale i nivelul barituricemiei plasmatice peste 25 micrograme/ml.Com = rspuns absent la stimuli auditivi, dureroi, luminoi.Absena respiraiilor= PCO2>60 mm Hg (testat 3 minute fr suport respirator), cu scurte perioade de hipotensiune sau bradicardie.Absena reflexelor bulbare: oculocefalice, pupilare i corneean.Flaciditate = absena micrilor spontane i provocate.EEG = linie izoelectric.

EticDeciziile n faa unui nou-nscut cu asfixie sunt dificil de luat. Familia i echipa de medici trebuie s discute deschis i clar. Deciziile ar trebui luate n parteneriat (printe medic).Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la cel mai rezervat pentru a ncerca s se defineasc o medie a evoluiei leziunilor.Cnd se ntreab dac un eveniment identificat determin sechele cu prognostic sever este important s nu uitm c statusul de baz al creierului fetal este nc parial necunoscut.