ASFIXIA PERINATAL. REANIMAREA NOU-NSCUTULUI

Asfixia perinatal este un sindrom clinic determinat de insulte care au ca rezultatdiminuarea oxigenrii fetale/neonatale (hipoxemie)afectarea schimburilor gazoase (hipoxemie, hipercarbie) perfuzie inadecvat la nivelul esuturilor (ischemie)

Criteriile de definire a asfixiei dup Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie (1996) :acidoz metabolic sau mixt accentuat (pH

Etiologie, factori de risc n asfixia perinatal

factori antenatali

factori intranatali

factori postnatali

materni

utero-placentari

fetali

hipertensiune arterial/ toxemie gravidic

malformaii uterine

anomalii congenitale

prezentaie pelvian

detres respiratorie grav

hipotensiune arterial

gemelaritate

prezentaii anormale (transvers, facial, bregmatic)

crize de apnee

boli cardiace i pulmonare

placenta praevia

prematuritate/

postmaturitate

manevre obstetricale, /aplicare forceps

persistena de canal arterial

hemoragie matern/anemie

polihidramnios

dezlipire de placent

septicemie

diabet zaharat (preexistent

/gestaional)

ruptur uterin

restricie n creterea intrauterin

prolabare de cordon ombilical

malformaii cardiace congenitale critice

infecii

infarcte placentare

infecii fetale

seciune cezarian

anemie hemolitic prin izoimunizare

lichid amniotic meconial

Fiziopatologia asfixieiTranziia i adaptarea cardio-respiratorie normal

Iniierea primei respiraii postnatale se datoreaz unui complex de factori: compresia toracelui la trecerea prin canalul pelvigenital matern -> eliminarea a 1/3 din volumul lichidului pulmonar-> volumul cutiei toracice crete i datorit vidului pleural creat=> se produce ptrunderea aerului n plmn.ntreruperea circulaiei feto-placentare determin oprirea aportul de O2 (hipoxie), acumularea de CO2. (hipercapnie) i acidoza moderat=> stimularea chemoreceptorilor=> declanarea respiraiei.stimularea senzorial (aerul rece, curenii de aer, diferenele presionale din mediul intra/extrauterin, lumina, zgomotele, manipulrile) excit pe cale reflex (prin terminaiile nervoase din piele) centrul respirato

Hipoxemie, hipoxie, asfixieHipoxemia reprezint o reducere a O2Hipoxemia determin => hipoxia tisularapneea primar- apariia unei perioade de tentative de respiraii rapide, neregulate-oprirea respiraiei (apnee) + FC la 100 b/minapnee secundar- FC i TA, hipotonie accentuat, lipsa reactivitii la stimuli

Schimbrile frecvenei cardiace i tesiunii arteriale n timpul apneeiSchimbrile frecvenei cardiace i tesiunii arteriale n timpul apneei

Scor APGARScorul Apgar nu se folosete pentru a determina nevoia de reanimare !

Diagnosticul asfixieiDiagnosticul antenatalTestul non-stress (NST): CardiotocografieTestul de stress (TSProfil biofizic fetal (PBFEcografia fetalEcografia DopplerAmniocenteza

Tratamentul asfixiei perinataleTratamentul profilacticmonitorizarea corect a sarcinii, depistarea precoce a sarcinilor cu riscdiagnosticul precoce al suferinei fetale, indicarea seciunii cezarieneevitarea traumatismelor la natereresuscitarea corect a nou-nscutului la sala de natereTratamentul curativn sala de nateri: resuscitarea corect a nou-nscutului la sala de nateren secia de terapie intensivtratamentul complicaiilor

Diagnosticul postnatalExamenul clinic i evalurea neurologic a NNSuferina cardiac: soc, ICC, hTA, ischemie miocardica, tulb. ritmSuferina respiratorie: EPA, HTP, hemoragie sd. asp. meconiala, detresa Suferina renal : oligurie, IR, tromboza v. renalaSuferina hepatic : necroza hepatica, icter, GOT, GPTSuferina gastrointestinal: EUN Suferina hematologic : CIDTulburrile de termoreglare hiper/hipotermieAfectarea posthipoxic a creierului : encefalopatiei hipoxic-ischemice (EHI)

Stadializarea clinic a EHI dup Sarnat& Sarnat 1976

STADIUL 1

STADIUL 2

STADIUL3

Starea de contien

hiperexcitabilitate

Letargie/obnubilare

Stupor/com

Tonus muscular

normal

hipotonie +

hipotonie +++

Mioclonii

+

+

-

Reflexul de supt

slab

slab/absent

absent

Reflexul Moro

puternic

incomplet

absent

Reflex tonic al cefei

slab

exacerbat

absent

Activitatea sistemului autonom

simpatic generalizat

parasimpatic generalizat

deprimare simpatic i parasimpatic

Pupile

midriaz

mioz

variabile, inegale

Frecvena cardiac

tahicardie

bradicardie

Secreii bronice

reduse

abundente

variabile

Motilitate gastro-intestinal

normal/sczut

crescut/diaree

variabil

Convulsii

absente

frecvente

rare

Durata

Tratamentul asfixiei perinatale

Tratamentul profilacticmonitorizarea corect a sarcinii, depistarea precoce a sarcinilor cu riscdiagnosticul precoce al suferinei fetale, indicarea seciunii cezarieneevitarea traumatismelor la natereresuscitarea corect a nou-nscutului la sala de natereTratamentul curativn sala de nateri: resuscitarea corect a nou-nscutului la sala de nateren secia de terapie intensivtratamentul complicaiilor

Reanimarea neonatal

1. nou-nscutul ip/respir

2. tonus muscular bun

3. nou-nscut la termen

ngrijiri suportive

1. nou-nscutul nu respir

2. tonus muscular diminuat

3. nou-nscut prematur

Iniierea pailor resuscitrii

Pentru evaluarea rapid a nou-nscutului se utilizeaz 3 criterii:Frecvena cardiac (FC) -stetacustic, palparea pulsului la artera femural, numrarea pulsaiilor cordonului ombilical pe o durata de 6 secunde i se nmulete rezultatul cu 10Frecvena respiratorie (FR)- prezena/absena respiraiilor,numrarea lor, stetacustic prin prezena/absena murmurului vezicularCuloarea tegumentelor - acrocianoz, cianoz, tegumente palide, albe.

ABC-ul reanimrii - Airways123

ABC-ul reanimrii - BreathingVPP- venitlatie cu presiune pozitivaDac nou-nscutul nu respir sau prezint gaspuri, se iniiaz ventilaia cu balon i mascAplicarea mtii trebuie s fie etan, s acopere gura i nasul copilului cu evitarea ochilorRitmul ventilaiei - 40 respiraii/minut (se numr: insuflare-2-3)Dac ventilaia este eficient se vor observa ridicarea i coborrea ritmic a toracelui, zgomote respiratorii audibile bilateral

VPP depete 2 minute se insera o sond nasogastric pentru a se evita distensia stomacului => riscul de aspiraie. Dac FC este < 60 bti/minut dup 30 secunde de VPP, se continu ventilaia i se iniiaz masajul cardiac externintubaia oro-traheal poate fi luat n considerare.

ABC-ul reanimrii - CirculatiaMasajul cardiac extern asigur circulaia, respectiv comprim cordul ntre stern i coloana vertebral i mpinge sngele spre circulaia sistemicTehnicile masajului cardiac extern

ABC-ul reanimrii- CirculatiaMCE se execut coordonat cu ventilaia: 3 compresiuni toracice simultane, urmate de 1 insuflare cu balonul 1..2..3 insuflare, 1..2..3 insuflare60 secunde- 30 de ventilaii i 90 de compresiuni toracice ->dac se execut simultan, ventilaia este ineficient ntotdeauna masajul cardiac va fi insoit de ventilaie !

Copyright 2005 American Heart Association

Dac FC este < 60 bti/minut, se continu VPP i MCE, se recurge la intubaia endotraheal i se iniiaz medicaiaIndicaiile sunt:lichid amniotic meconial, nou-nscutul nu e vigurosse anticipeaz o VPP prelungitVPP cu masc i balon ineficienteste necesar MCE i administrarea de adrenalinindicaii speciale: prematuritate, hernie diafragmatic

Semnele poziiei corecte a sondei sunt:toracele se ridic la fiecare respiraie zgomotele respiratorii se percep pe ambele cmpuri pulmonareapare condens de vapori n interiorul sondei n expir

Greutate (g)

Vrst gestaie (sptmni)

Mrime sond (diametru) mm

38

3,5-4

Medicatie - AdrenalinaAdrenalina nu este indicat naintea stabilirii ventilaiei! Dac FC rmne

Medicatie - Volum expanderidac sunt semne de hipovolemie tegumente palide sub ventilaiepuls slabTRC>3 sec In timpul travaliului sau naterii s-a produs hemoragieser fiziologic: 10 ml/kg Ringer lactat: 10 ml/kgsnge 0I Rh negativ: 10 ml/kg

Medicatie - Bicarbonat de sodiuReanimarea prelungit -consecine acidozei lacticescderea contractilitii cardiace circulaiei pulmonareFr ventilaie i oxigenare adecvat, administrarea nu va crete pH-ul

Doza 1-2 mEq/kg lent iv, cu un ritm de maxim 1 mEq/kg/minutBicarbonatul de sodiu soluie cu concentraie de 8,4% (soluie molar: 1 ml = 1 mEq)

Medicatie - Naloxonadministreaz la copiii cu depresie respiratorie care provin din mame care au primit narcotice cu 4 ore nainte de natereDoza: 0,1 mg/kg iv sau endotrahealatropina i calciul nu se mai utilizeaz n reanimarea neonatal

Reanimarea n aspiraia de meconiuProfilaxie: aspirarea lichidului amniotic meconial din gur i nas n clipa expulsiei capului la perineu naintea naterii umerilor. Nu se stimuleaz nou-nscutul. Dup natere se aspir traheea sub vizualizare laringoscopic, prin intubaie.

NU se iniiaz reanimarea n urmtoarele situaii:VG sub 24 sptmni, greutate sub 400gAnencefalieTrisomie 13 sau 18 confirmate

Tratamentul asfixiei perinatale n compartimentul de terapie intensivMsuri generaleconfortului termic prin plasare n incubator cu servocontrolmonitorizare complex: FR, FC, TA, saturaie O2 prin pulsoximetrie, diurez, gaze sanguine, glicemiemanevrri i stimulri minimeoxigenoterapie neinvaziv (CPAP-ventilaie cu presiune pozitiv continu) sau invaziv (IPPV-ventilaie cu presiune pozitiv intermitent)alimentaie parenteral total sau parial 3-5 zilecorectarea dezechilibrelor

Tratamentul asfixiei perinatale n compartimentul de terapie intensivMsuri generalecorectarea dezechilibrelor:Hipoglicemie: administrarea de glucoz i.v. la o rat de 4-6 mg/kg/minHipocalcemie: administrarea de Ca gluconic 10%, 400mg/kg/zi n perfuzieAcidoz metabolic: se corecteaz dac EB este peste -11. Se administreaz bicarbonat 4,2% n perfuzie lent dup formula: NaHCO3 de adm = EB x G x0,3 (mEq)antibioterapie de protecie: Ampicilina + Gentamicina i.v. care se oprete dac culturile sunt sterile.

Msuri specificetratamentul complicaiilor asfixiei perinatale care constituie sindromul postasfixic. Complicaii cerebrale: combaterea edemului cerebral prin restricie de lichide 40-60 ml/kg/zi,inducerea alcalozei prin hiperventilaie blnd i bicarbonatantioxidani: vitamina C 100mg/kg, administrarea de sulfat de magneziuinducerea hipotermiei extremitii cefalicecuparea convulsiilor cu Fenobarbital (20mg/kg doz de atac, apoi 4-5 mg/kg/zi doz de ntreinere) sau Fenitoin (20 mg/kg doz de atac, 10 mg/kg/zi doz de ntreinere).

Msuri specificeComplicaii cardiovascularerestricie de lichide, Dopamin i/sau Dobutamin i.v. (5-10 mcg/kg/minut),Sildenafil (Viagra) pentru hipertensiunea pulmonar (1-2 mg/kg/doz la 4 ore). Complicaii pulmonare: oxigenoterapie, ventilaie mecanic, antibioterapie.

Msuri specificeComplicaii renale restricie de lichide, compensarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, administrare de Furosemid (1 mg/kg/zi).Complicaii hepatice transfuzii de plasm, snge, vitamina K.Complicaii gastrointestinalerepaus digestiv, alimentaie parenteral total, antibioterapie.Complicaii hematologice: Tratamentul const n transfuzii de plasm, snge, exangvinotransfuzie.

Evolutie si prognosticAsfixia perinatal poate determina creterea morbiditii i mortalitii neonataleRiscul crescut pentru paralizie cerebral i deces este dat de: lipsa respiraiilor spontane dup 20-30 minute de la natere prezena convulsiilor (debut n primele 12 ore de via)persistena anormaliilor neurologice peste 7-10 zile de via (hipotonia, rigiditate)persistena dificultilor de alimentaie