ASFIXIA NEONATALĂ

• Asfixia perinatalăAsfixia perinatală survine când factori survine când factori antenatali, intranatali, neonatali determina:antenatali, intranatali, neonatali determina:• reducerea eliberării oxigenului către făt / reducerea eliberării oxigenului către făt /

nou-născut cu hipoxemie secundarănou-născut cu hipoxemie secundară• alterarea schimburilor gazoase O2-CO2, alterarea schimburilor gazoase O2-CO2,

cu hipercapniecu hipercapnie• perfuzie inadecvată tisulară şi organică perfuzie inadecvată tisulară şi organică

ceea ce determină ischemieceea ce determină ischemie

• Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie American de Obstetrică şi Ginecologie definesc asfixia la naştere prin:definesc asfixia la naştere prin:• acidoză metabolică sau mixtă (pH<7 în acidoză metabolică sau mixtă (pH<7 în

sângele din cordonul ombilical);sângele din cordonul ombilical);• Apgar la 5 minute sub 3;Apgar la 5 minute sub 3;• simptomatologie neurologică (hipotonie, simptomatologie neurologică (hipotonie,

convulsii, comă);convulsii, comă);• disfuncţie multiorganică.disfuncţie multiorganică.

Factori de risc

• Primari antepartum – 20%Primari antepartum – 20%• cauze materne: cauze materne:

• boli pulmonare cu hipoxemieboli pulmonare cu hipoxemie• boli cardiovasculareboli cardiovasculare• hipotensiunea / hipertensiunea maternăhipotensiunea / hipertensiunea maternă• anemie, diabet zaharatanemie, diabet zaharat• afecţiuni obstetricale specifice : placenta praevia, afecţiuni obstetricale specifice : placenta praevia,

polihidramniospolihidramnios• cauze placentare :cauze placentare :

• insuficienţă şi disfuncţie placentarăinsuficienţă şi disfuncţie placentară• dezlipire prematură de placentădezlipire prematură de placentă• patologie de cordon ombilicalpatologie de cordon ombilical

• Primari intrapartum – 35%Primari intrapartum – 35%• traumatism obstetricaltraumatism obstetrical• travaliu prelungittravaliu prelungit• dezlipirea prematură de placentădezlipirea prematură de placentă• prolabare de cordonprolabare de cordon• prezentaţii anormale (distocii)prezentaţii anormale (distocii)• cezariană (anestezia)cezariană (anestezia)• oxitocin (inductor de travaliu)oxitocin (inductor de travaliu)

• Intrapartum şi antepartum – 35%Intrapartum şi antepartum – 35%• deceleraţiile cardiace fetaledeceleraţiile cardiace fetale• lichid amniotic meconial groslichid amniotic meconial gros• diabetul materndiabetul matern• preeclampsiapreeclampsia

• Postnatal – 10%Postnatal – 10%• evenimente de apnee recurentăevenimente de apnee recurentă• boala pulmonară severăboala pulmonară severă• prematuritateprematuritate• sepsissepsis• detresa respiratoriedetresa respiratorie• afecţiuni cardiovasculareafecţiuni cardiovasculare

• Sindromul asfixic postnatal implică Sindromul asfixic postnatal implică afectarea sistemică pluriorganică:afectarea sistemică pluriorganică:• Sistem cardiovascularSistem cardiovascular• Sistem pulmonarSistem pulmonar• Sistem gastrointestinalSistem gastrointestinal• Sistem renalSistem renal• Sistem nervos centralSistem nervos central

Manifestări ale injuriei organelor în asfixie

Sistemul cardiovascular:Sistemul cardiovascular:• Suferinţa cardiacă posthipoxicăSuferinţa cardiacă posthipoxică perinatală perinatală

cuprinde 2 entităţi clinice: cuprinde 2 entităţi clinice: • miocardopatia hipoxic ischemică miocardopatia hipoxic ischemică • cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie

neonatală post hipoxică.neonatală post hipoxică.

• I. Miocardopatia sau cardiomiopatia hipoxic ischemică perinatalăI. Miocardopatia sau cardiomiopatia hipoxic ischemică perinatală se se referă la afectarea cardiacă secundară asfixiei perinatale şi / sau a suferinţei referă la afectarea cardiacă secundară asfixiei perinatale şi / sau a suferinţei fetale acute. Simptomatologia clinică este în funcţie de sediul leziunilor şi de fetale acute. Simptomatologia clinică este în funcţie de sediul leziunilor şi de extinderea acestora. Afectarea cardiacă este relativ mai frecventă, cel mai extinderea acestora. Afectarea cardiacă este relativ mai frecventă, cel mai adesea este diagnosticată când apar şi manifestări clinice importante.adesea este diagnosticată când apar şi manifestări clinice importante.

• Termeni asemănători: ischemie miocardică tranzitorie neonatală, Termeni asemănători: ischemie miocardică tranzitorie neonatală, incompetenţă miocardică tranzitorie, suferinţa miocardică hipoxic-incompetenţă miocardică tranzitorie, suferinţa miocardică hipoxic-ischemică neonatală, ischemie miocardică post hipoxică a nou născutului.ischemică neonatală, ischemie miocardică post hipoxică a nou născutului.

• Muşchii papilari sunt deosebit de sensibili la ischemie şi hipoxie, irigaţia Muşchii papilari sunt deosebit de sensibili la ischemie şi hipoxie, irigaţia acestora fiind realizată de porţiunea distală a coronarelor. acestora fiind realizată de porţiunea distală a coronarelor. În plus În plus miocardul subendocardic care are o activitate maximă, necesită o cantitate miocardul subendocardic care are o activitate maximă, necesită o cantitate suplimentară de O2 faţă de miocardul subepicardic. Miocardul suplimentară de O2 faţă de miocardul subepicardic. Miocardul subendocardic este perfuzat intermitent în cursul ciclului cardiac şi este şi subendocardic este perfuzat intermitent în cursul ciclului cardiac şi este şi în condiţii normale relativ ischemic în porţiunea medie şi subepicardică în condiţii normale relativ ischemic în porţiunea medie şi subepicardică a pereţilor ventriculari.a pereţilor ventriculari.

• Miocardul VS este perfuzat în diastolă, iar cel al VD este perfuzat în Miocardul VS este perfuzat în diastolă, iar cel al VD este perfuzat în continuu. În timpul asfixiei acute perinatale, creşterea bruscă a continuu. În timpul asfixiei acute perinatale, creşterea bruscă a presiunii în circulaţia pulmonară conduce la o creştere a travaliului şi a presiunii în circulaţia pulmonară conduce la o creştere a travaliului şi a consumului de O2 al VD. consumului de O2 al VD. În plus, excesul de catecolamine din asfixie În plus, excesul de catecolamine din asfixie creşte presiunea intraventriculară dreaptă, care depăşeşte presiunea din creşte presiunea intraventriculară dreaptă, care depăşeşte presiunea din aortă şi perturbă fluxul de sânge coronarian reducând perfuziaaortă şi perturbă fluxul de sânge coronarian reducând perfuzia cu cu ischemie şi necroză consecutivă.ischemie şi necroză consecutivă.

• Manifestările disfuncţiei miocardice posthipoxice se traduc pe plan Manifestările disfuncţiei miocardice posthipoxice se traduc pe plan clinic prin :clinic prin :

• şoc cardiogenic secundar asfixiei perinatale; şoc cardiogenic secundar asfixiei perinatale; • insuficienţă cardiacă şi/sau tricuspidiană;insuficienţă cardiacă şi/sau tricuspidiană;• tulburări de ritm şi/sau conducere ;tulburări de ritm şi/sau conducere ;• hipotensiune arterială ;hipotensiune arterială ;• infarct miocardic ;infarct miocardic ;• cardiomegalie la cei cu asfixie la naşterecardiomegalie la cei cu asfixie la naştere

• De aceea, EKG şi examenul ecocardiografic, se impun la nou-născuţii De aceea, EKG şi examenul ecocardiografic, se impun la nou-născuţii cu asfixie perinatală, deoarece suferinţa miocardică poate să nu fie cu asfixie perinatală, deoarece suferinţa miocardică poate să nu fie evocată, manifestarea clinică majoră, fiind sindromul de detresă evocată, manifestarea clinică majoră, fiind sindromul de detresă respiratorie.respiratorie.

• II. Cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie neonatală posthipoxicăII. Cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie neonatală posthipoxică• Incidenţa cardiomiopatiei hipertrofice (CMPH) la nou născut este Incidenţa cardiomiopatiei hipertrofice (CMPH) la nou născut este

relativ mică. CMPH post hipoxică ― entitate mai puţin cunoscută şi relativ mică. CMPH post hipoxică ― entitate mai puţin cunoscută şi diagnosticată, prima descriere a unor asemenea cazuri a fost făcutăs de diagnosticată, prima descriere a unor asemenea cazuri a fost făcutăs de Vaillant şi colab. 1997.Vaillant şi colab. 1997.

• CMPH post suferinţă hipoxică la naştere evoluează relativ rapid CMPH post suferinţă hipoxică la naştere evoluează relativ rapid (impune urmărire zilnică ecocardiografică) cu o cronologie stereotipă: (impune urmărire zilnică ecocardiografică) cu o cronologie stereotipă: hipertrofia se accentuează în fiecare zi, iar ulterior se reduce mai lent hipertrofia se accentuează în fiecare zi, iar ulterior se reduce mai lent cu normalizarea valorilor între 2 şi 5-6 luni. Maximum de hipertrofie cu normalizarea valorilor între 2 şi 5-6 luni. Maximum de hipertrofie se produce între zilele 4 şi 14 de viaţă. Necesită monitorizare se produce între zilele 4 şi 14 de viaţă. Necesită monitorizare ecografică zilnică.ecografică zilnică.

• Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi septul interventricular Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi septul interventricular (SIV), la care se constată şi cele mai importante modificări, ulterior şi (SIV), la care se constată şi cele mai importante modificări, ulterior şi peretele posterior al VS care e mai puţin afectat.peretele posterior al VS care e mai puţin afectat.

• Mecanismele de producere ale CMPH post hipoxice nu sunt încă suficient Mecanismele de producere ale CMPH post hipoxice nu sunt încă suficient precizate: precizate:

• Ar putea fi o adaptare mecanică a miocardului la creşterea postsarcinii Ar putea fi o adaptare mecanică a miocardului la creşterea postsarcinii sau supraîncărcării de volum; hipoxia acută fetală poate induce la sau supraîncărcării de volum; hipoxia acută fetală poate induce la nivelul cordului drept o creştere a postsarcinii prin hipertensiune nivelul cordului drept o creştere a postsarcinii prin hipertensiune arterială pulmonară persistentă (ca urmare a modificărilor de la arterială pulmonară persistentă (ca urmare a modificărilor de la nivelul endoteliului vascular pulmonar).nivelul endoteliului vascular pulmonar).

• Pot interveni unele cauze metabolice: creşterea nivelului seric al Pot interveni unele cauze metabolice: creşterea nivelului seric al catecolaminelor, probat şi prin excreţie urinară crescută de epinefrină şi catecolaminelor, probat şi prin excreţie urinară crescută de epinefrină şi norepinefrină sau modificări ale ionilor de calciu.norepinefrină sau modificări ale ionilor de calciu.

• Efectele reziduale ale hipoxiei perinatale asupra masei ventriculare se Efectele reziduale ale hipoxiei perinatale asupra masei ventriculare se corelează semnificativ cu creşterea peptidului atrial natriuretic, caz în corelează semnificativ cu creşterea peptidului atrial natriuretic, caz în care hipertrofia poate persista mult timp. Cele mai severe efecte care hipertrofia poate persista mult timp. Cele mai severe efecte miocardice ar fi datorate hipoxiei din prima zi de viaţă. miocardice ar fi datorate hipoxiei din prima zi de viaţă.

• Ischemia poate induce apariţia CMPH după o perioadă, fără Ischemia poate induce apariţia CMPH după o perioadă, fără manifestări clinice de suferinţă cardiacă, şi are în general un prognostic manifestări clinice de suferinţă cardiacă, şi are în general un prognostic favorabil, fiind tranzitorie.favorabil, fiind tranzitorie.

• Reamintim astfel, importanţa urmăririi cardiologice clinic, EKG, Reamintim astfel, importanţa urmăririi cardiologice clinic, EKG, ecocardiografie, după evenimentul hipoxic.ecocardiografie, după evenimentul hipoxic.

• Markerii biologiciMarkerii biologici ce evidenţiaza leziunile cardiace post ce evidenţiaza leziunile cardiace post hipoxice sunt: creatinina, fosfocreatinkinaza şi mai ales fracţiunea hipoxice sunt: creatinina, fosfocreatinkinaza şi mai ales fracţiunea MB, troponina T (indicator al hipoxiei miocardice, mai sensibilă MB, troponina T (indicator al hipoxiei miocardice, mai sensibilă decât valorile CPK).decât valorile CPK).

• Radiografia cardiotoracicăRadiografia cardiotoracică pune în evidenţă cardiomegalie cu pune în evidenţă cardiomegalie cu creşterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaţiei pulmonare cu creşterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaţiei pulmonare cu stază interstiţială şi venoasă pulmonară.stază interstiţială şi venoasă pulmonară.

• Modificări EKGModificări EKG ( (criteriile Jedeikincriteriile Jedeikin)- )- în cardiomiopatia hipoxic în cardiomiopatia hipoxic ischemică:ischemică:• aplatizarea undei T sau inversare în 1 sau 2 derivaţii (excepţie aplatizarea undei T sau inversare în 1 sau 2 derivaţii (excepţie

aVR), ST: normal, unda Q normală;aVR), ST: normal, unda Q normală;• aplatizare unda T sau inversare în minimum 3 derivaţii (aVR aplatizare unda T sau inversare în minimum 3 derivaţii (aVR

exclus), ST normal, Q normal;exclus), ST normal, Q normal;• unde T aplatizate sau inversate în peste 3 derivaţii cu excepţia unde T aplatizate sau inversate în peste 3 derivaţii cu excepţia

aVR, subdenivelare sau supradenivelare ST cu peste 2 mm în aVR, subdenivelare sau supradenivelare ST cu peste 2 mm în precordiale şi cu peste 1 mm în derivaţiile standard. Unda Q cu precordiale şi cu peste 1 mm în derivaţiile standard. Unda Q cu durată peste 0,02 secunde sau o amplitudine mai mare de 25%, durată peste 0,02 secunde sau o amplitudine mai mare de 25%, prezenţa undei R într-o derivaţie anterioară sau 3 derivaţii prezenţa undei R într-o derivaţie anterioară sau 3 derivaţii precordiale;precordiale;

• aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare segment ST aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare segment ST şi unda Q profundă, bloc complet de ram drept.şi unda Q profundă, bloc complet de ram drept.

• Subdenivelare ST, HAD şi HVD în CMPH.Subdenivelare ST, HAD şi HVD în CMPH.

• Echocardiografia.Echocardiografia.• confirmă absenţa altei cardiopatii congenitale, relevă aspect de confirmă absenţa altei cardiopatii congenitale, relevă aspect de

cardiomiopaţie asociată cu disfuncţie miocardică ;cardiomiopaţie asociată cu disfuncţie miocardică ;• contractilitate diminuată a peretelui posterior VS ;contractilitate diminuată a peretelui posterior VS ;

• semne de HTPP ; semne de HTPP ; • creşterea presiunii telediastolice ventriculare ; creşterea presiunii telediastolice ventriculare ; • dilatare VD  şi atrială dreaptă, deseori marcată ;dilatare VD  şi atrială dreaptă, deseori marcată ;

• regurgitare tricuspidiană ; regurgitare tricuspidiană ; • shunt drept->stâng la nivel atrial prin foramen ovale;shunt drept->stâng la nivel atrial prin foramen ovale;• hipertrofia apare între 2 şi 7 zile, iniţial şi în principal la nivelul hipertrofia apare între 2 şi 7 zile, iniţial şi în principal la nivelul

septului interventricular şi peretele liber al VD, ulterior şi la peretele septului interventricular şi peretele liber al VD, ulterior şi la peretele posterior al VS.posterior al VS.

• Rareori hipertrofia miocardică, în general cu predominenţă septală are Rareori hipertrofia miocardică, în general cu predominenţă septală are şi caracter obstructiv. Involuţia totală a leziunilor şi normalizarea şi caracter obstructiv. Involuţia totală a leziunilor şi normalizarea funcţiei diastolice şi sistolice a VS are loc după vârsta de 2 - 6 luni .funcţiei diastolice şi sistolice a VS are loc după vârsta de 2 - 6 luni .

• Scintigrafia miocardicăScintigrafia miocardică cu Thalium 201 evidenţiază hipofixaţie în zonele cu Thalium 201 evidenţiază hipofixaţie în zonele miocardice afectate ischemic.miocardice afectate ischemic.

• La nivelul La nivelul sistemului vascularsistemului vascular : :• vasodilataţie arteriolară, vasoconstricţie venoasă, vasodilataţie arteriolară, vasoconstricţie venoasă,

centralizarea volumului sanguin ;centralizarea volumului sanguin ;• ischemie selectivă prin redistribuţie regională a fluxului de ischemie selectivă prin redistribuţie regională a fluxului de

sânge ;sânge ;• scăderea contractilităţii cardiace ;scăderea contractilităţii cardiace ;• atenuarea răspunsului cardiovascular la catecolamine ;atenuarea răspunsului cardiovascular la catecolamine ;• scăderea rezervelor de glicogen din miocard; scăderea rezervelor de glicogen din miocard; • necroză miocardică subendocardică, în principal la nivelul necroză miocardică subendocardică, în principal la nivelul

muşchilor papilari;muşchilor papilari;• regurgitare tricuspidiană severă;regurgitare tricuspidiană severă;• anomalii de conducere: bradicardie, bloc gr.I şi II;anomalii de conducere: bradicardie, bloc gr.I şi II;• hipertensiune pulmonară persistentă ;hipertensiune pulmonară persistentă ;• hipervolemie şi mai rar hipovolemie. hipervolemie şi mai rar hipovolemie.

• Mai Mai poate apare şoc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la poate apare şoc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremităţi, timp de recolorare capilară peste 3 secunde, extremităţi, timp de recolorare capilară peste 3 secunde, importantă hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop.importantă hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop.

Aparatul respirator:• La nivelul aparatului respirator :La nivelul aparatului respirator :

• detresa respiratorie, sindrom de aspiraţie meconială mai frecventdetresa respiratorie, sindrom de aspiraţie meconială mai frecvent• hipertensiune pulmonarăhipertensiune pulmonară• edem pulmonaredem pulmonar• hemoragie pulmonarăhemoragie pulmonară

• Implicaţiile hipoxiei la nivelImplicaţiile hipoxiei la nivel respirator respirator pot fi sistematizate astfel :pot fi sistematizate astfel :• inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea

bolii membranelor hialine;bolii membranelor hialine;• creşterea rezistenţelor pulmonare, cu persistenţa circulaţiei de tip fetal; creşterea rezistenţelor pulmonare, cu persistenţa circulaţiei de tip fetal;

hipoxia intrauterină prelungită conduce la hipertrofia tunicii medii a hipoxia intrauterină prelungită conduce la hipertrofia tunicii medii a arteriolelor pulmonare;arteriolelor pulmonare;

• hipertensiune pulmonară persistentă care se asociază cu suferinţa hipoxică hipertensiune pulmonară persistentă care se asociază cu suferinţa hipoxică într-un procent de 50 până la 70%. (alte condiţii asociate cu acest sindrom într-un procent de 50 până la 70%. (alte condiţii asociate cu acest sindrom includ: hipoglicemia, hipocalcemia, sindroamele de hipervâscozitate şi includ: hipoglicemia, hipocalcemia, sindroamele de hipervâscozitate şi sepsisul);sepsisul);

• hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare;coagulare;

• edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive;edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive;

• Hipoxia locală alveolară cauzată de Hipoxia locală alveolară cauzată de hipoventilaţie nu se vizualizează radiologic, hipoventilaţie nu se vizualizează radiologic, chiar când porţiuni vecine de plămân sunt chiar când porţiuni vecine de plămân sunt ventilate normal. Necesarul ventilaţiei ventilate normal. Necesarul ventilaţiei mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungeşte mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungeşte semnificativ la aceşti nou-născuţi.semnificativ la aceşti nou-născuţi.

Aparatul renal:• Afectarea renală este cea mai frecventă în cadrul sindromului postasfixic Afectarea renală este cea mai frecventă în cadrul sindromului postasfixic

neonatal, prevalenţa afectării fiind de până la 50%. Insuficienţa renală în neonatal, prevalenţa afectării fiind de până la 50%. Insuficienţa renală în cadrul asfixiei poate fi considerată ca o consecinţă a mecanismului de cadrul asfixiei poate fi considerată ca o consecinţă a mecanismului de adaptare. adaptare.

• Insulta hipoxic ischemică creşte eliberarea de adenosin care actionează ca un Insulta hipoxic ischemică creşte eliberarea de adenosin care actionează ca un vasoconstrictor, ce determină reducerea filtrării glomerulare cu retenţie vasoconstrictor, ce determină reducerea filtrării glomerulare cu retenţie lichidiană ca urmare a scăderii debitului urinar.lichidiană ca urmare a scăderii debitului urinar.

• În celulele proximale tubulare renale există o enzimă specifică, N-acetil În celulele proximale tubulare renale există o enzimă specifică, N-acetil glucosaminidaza urinară (NAG), a cărei apariţie în urină este un marker glucosaminidaza urinară (NAG), a cărei apariţie în urină este un marker deosebit de senzitiv al necrozei tubulare renale. Determinarea acestei enzime deosebit de senzitiv al necrozei tubulare renale. Determinarea acestei enzime în urină pe 48 ore la nou-născutul cu asfixie a relevat valori semnificativ în urină pe 48 ore la nou-născutul cu asfixie a relevat valori semnificativ crescute.crescute.

• Insuficienţa renală iniţial este prerenală şi se rezolvă de obicei în 4-5 zile după Insuficienţa renală iniţial este prerenală şi se rezolvă de obicei în 4-5 zile după sindromul postasfixic dacă se intervine prompt, sau se transformă în sindromul postasfixic dacă se intervine prompt, sau se transformă în insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. Se poate însoţi de paralizie insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. Se poate însoţi de paralizie vezicală. vezicală.

• Cel mai frecvent insuficienţa renală non-oligurică este Cel mai frecvent insuficienţa renală non-oligurică este recunoscută ca entitate secundară a asfixiei neonatale. Injuria recunoscută ca entitate secundară a asfixiei neonatale. Injuria parenchimului renal în forma non-oligurică, la fel ca şi în cea parenchimului renal în forma non-oligurică, la fel ca şi în cea oligurică, este esenţial similară, dar răspunsul heterogen al oligurică, este esenţial similară, dar răspunsul heterogen al nefronului şi leziunile variabile ale epiteliului tubular nefronului şi leziunile variabile ale epiteliului tubular determină o leziune histologică în majoritatea nefronilor cu determină o leziune histologică în majoritatea nefronilor cu consecinţă asupra ratei filtrării glomerulare.consecinţă asupra ratei filtrării glomerulare.

• Nou-născutul poate prezenta oligoanurie pe o perioadă de 24 Nou-născutul poate prezenta oligoanurie pe o perioadă de 24 de ore, foarte rar după 24 de ore. Persistenţa oliguriei peste de ore, foarte rar după 24 de ore. Persistenţa oliguriei peste această perioadă este însoţită de multiple injurii organice. această perioadă este însoţită de multiple injurii organice.

• Leziunile patologice întâlnite în rinichiul cu insult hipoxic Leziunile patologice întâlnite în rinichiul cu insult hipoxic sunt:sunt:

• Necroză medulară;Necroză medulară;• Necroză corticală sau/şi medulară acută;Necroză corticală sau/şi medulară acută;• Tromboză de venă renală;Tromboză de venă renală;

Implicaţiile hipoxiei la nivel hepatic:

• Implicarea hepatică este variabilă în funcţie de studiu Implicarea hepatică este variabilă în funcţie de studiu şi de variabilele incluse în criteriul de definire. şi de variabilele incluse în criteriul de definire. Diferenţele în implicarea ficatului pot fi date şi de Diferenţele în implicarea ficatului pot fi date şi de diferenţele între momentele măsurătorilor cât şi de diferenţele între momentele măsurătorilor cât şi de faptul că valorile revin la normal la câteva zile după faptul că valorile revin la normal la câteva zile după momentul asfixic la cei mai mulţi nou-născuţi.momentul asfixic la cei mai mulţi nou-născuţi.

• Implicarea hepatică poate presupune : Implicarea hepatică poate presupune : • Nivele crescute ale transaminazelor;Nivele crescute ale transaminazelor;• Icter colestatic;Icter colestatic;• Deficienţe ale factorilor vitamino-K dependente, Deficienţe ale factorilor vitamino-K dependente,

nereversibile prin tratamentul cu vitamina K;nereversibile prin tratamentul cu vitamina K;• Focare de necroza hepatică;Focare de necroza hepatică;

Implicaţiile hipoxiei la nivel hematologic:• În plan hematologic manifestările cel mai frecvent În plan hematologic manifestările cel mai frecvent

întâlnite sunt:întâlnite sunt:• TrombocitopeniaTrombocitopenia ca urmare a scurtării duratei ca urmare a scurtării duratei

de viaţă a plachetelor sangvine sau a coagulării de viaţă a plachetelor sangvine sau a coagulării intravasculare diseminate (CID) şi consecutiv, intravasculare diseminate (CID) şi consecutiv, tendinţa la sângerare ;tendinţa la sângerare ;

• PolicitemiePolicitemie, ca urmare a stimulării acute de , ca urmare a stimulării acute de către procesul asfixic a sintezei de eritropoetinacătre procesul asfixic a sintezei de eritropoetina

• CID:CID:• Se confirmă prin modificarea coagulogramei în Se confirmă prin modificarea coagulogramei în

sensul :sensul :• TrombocitopeniaTrombocitopenia• PTT prelungitPTT prelungit• PT prelungitPT prelungit• Fibrinogen scăzutFibrinogen scăzut• FSP (factori de degradare ai fibrinogenului) FSP (factori de degradare ai fibrinogenului)

crescutcrescut• Niveluri scăzute ale factorilor V şi VIINiveluri scăzute ale factorilor V şi VII

Implicătiile hipoxiei la nivel gastrointestinal:• EnterocolitaEnterocolita are un debut tardiv, în ziua a-5-6-a de are un debut tardiv, în ziua a-5-6-a de

viaţă. viaţă. Ischemia mezentericăIschemia mezenterică este unul din factorii este unul din factorii declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. Aceasta se produce ca urmare a reflexului de Aceasta se produce ca urmare a reflexului de centralizare a circulaţiei, către creier şi cord în centralizare a circulaţiei, către creier şi cord în detrimentul organelor « non-vitale ».detrimentul organelor « non-vitale ».

• Riscul mai mare il prezintă prematurul la care se Riscul mai mare il prezintă prematurul la care se adauga şi imaturitate anatomică şi functionala a adauga şi imaturitate anatomică şi functionala a tubului digestiv.tubului digestiv.

Hipoxie - termoreglare:

• Deoarece rata metabolică (consumul de oxigen) Deoarece rata metabolică (consumul de oxigen) creşte în condiţii de stress, hipoxia severă induce creşte în condiţii de stress, hipoxia severă induce un cerc vicios care face incapapibil nou-născutul un cerc vicios care face incapapibil nou-născutul să se adapteze la temperatura mediului ambiant. să se adapteze la temperatura mediului ambiant. Iniţial are loc o stimulare a procesului de Iniţial are loc o stimulare a procesului de termogeneză, pe seama grăsimii brune, proces termogeneză, pe seama grăsimii brune, proces stimulat de creşterea sintezei de norepinefrină. stimulat de creşterea sintezei de norepinefrină.

• Totodată hipoxia are şi efect inhibitor asupra Totodată hipoxia are şi efect inhibitor asupra centrului termoreglării.centrului termoreglării.

• Perturbări metabolice:Perturbări metabolice:• hipoglicemie hipoglicemie : determinată de nevoile metabolice : determinată de nevoile metabolice

şi depleţia rezervelor de glicogenşi depleţia rezervelor de glicogen• hipocalcemiehipocalcemie : asociată cu hipomagnezemia şi  : asociată cu hipomagnezemia şi

hiperfosfatemiahiperfosfatemia• hiponatremie,hiponatremie, mai ales prin secreţie inadecvată de mai ales prin secreţie inadecvată de

hormon natriuretichormon natriuretic• hiperamoniemie,hiperamoniemie, a cărei patogeneză nu este pe a cărei patogeneză nu este pe

deplin elucidată ; se presupune că s-ar datora deplin elucidată ; se presupune că s-ar datora creşterii catabolismului proteic în condiţiile creşterii catabolismului proteic în condiţiile stresului hipoxic asociată şi cu perturbarea stresului hipoxic asociată şi cu perturbarea functiilor hepatice.functiilor hepatice. Certă este însă asocierea dintre Certă este însă asocierea dintre reducerea amoniului seric şi evoluţia favorabilă a reducerea amoniului seric şi evoluţia favorabilă a nou-născutului cu asfixienou-născutului cu asfixie

• AcidozaAcidoza• pH la nivelul cordonului ombilical pH la nivelul cordonului ombilical <7.0<7.0 şi a EB > şi a EB > -16-16

• corelaţie fidelă între pH < 7.0 şi fenomenele corelaţie fidelă între pH < 7.0 şi fenomenele neurologice, darneurologice, dar

• 78% sunt normali din punt de vedere neurologic78% sunt normali din punt de vedere neurologic• până la 60% nu prezintă anomalii neurologice până la 60% nu prezintă anomalii neurologice

neonataleneonatale• excesul de bazeexcesul de baze

• > 16 ca valoare, a fost asociat cu :> 16 ca valoare, a fost asociat cu :• 20% - encefalopatie minoră20% - encefalopatie minoră• 29% - encefalopatie moderată29% - encefalopatie moderată• 12% - encefalopatie severă12% - encefalopatie severă

Sistemul nervos central:• Encefalopatia neonatalăEncefalopatia neonatală ( (ENEN) reprezintă un sindrom definit prin ) reprezintă un sindrom definit prin

perturbarea în grade variate a funcţiei neurologice a nou-născutului care perturbarea în grade variate a funcţiei neurologice a nou-născutului care poate influenţa evoluţia neurologică ulterioară şi care poate fi legat cauzal, poate influenţa evoluţia neurologică ulterioară şi care poate fi legat cauzal, într-o măsură mai mică sau mai mare de hipoxie/ischemie.într-o măsură mai mică sau mai mare de hipoxie/ischemie.

• frecvenţă de frecvenţă de 2-4 cazuri la 10002-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate, nou-născuţi vii în ţările avansate, incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui Volpe).Volpe).

• Un studiu prospectiv efectuat de Martin-Ancel & colab. în 2001 Un studiu prospectiv efectuat de Martin-Ancel & colab. în 2001 demonstrează implicarea postasfixică în 82% din cazuri a doua sau mai demonstrează implicarea postasfixică în 82% din cazuri a doua sau mai multe organe. multe organe. SNC este cel mai frecvent implicat, 72%.SNC este cel mai frecvent implicat, 72%. Injuria neurologică Injuria neurologică severă este asociată în toate cazurile cu injurii multiorganice, în timp ce severă este asociată în toate cazurile cu injurii multiorganice, în timp ce afectarea neurologică moderată numai în 20% din cazuri implică şi alte afectarea neurologică moderată numai în 20% din cazuri implică şi alte organe. organe.

• Modificări renaleModificări renale se asociază în se asociază în 42%42% din cazuri, pulmonare în 26%, din cazuri, pulmonare în 26%, cardiace în 29% şi gastrointestinale în 29%.cardiace în 29% şi gastrointestinale în 29%.

• 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc cu EHI std.III prezintă 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc cu EHI std.III prezintă complicaţii severecomplicaţii severe

• 10-20% dizabilităţi minore 10-20% dizabilităţi minore • 10% sunt normali.10% sunt normali.

• Chiar în absenţa manifestărilor neurologice în Chiar în absenţa manifestărilor neurologice în perioada imediată neonatală, pe termen lung, perioada imediată neonatală, pe termen lung, pot apare complicaţii. Copiii de vârstă şcolară pot apare complicaţii. Copiii de vârstă şcolară care au avut EHI formă medie, prezintă care au avut EHI formă medie, prezintă dificultăţi de învăţare în procent de 15-20%,dificultăţi de învăţare în procent de 15-20%,

• În formele severe, mortalitatea poate atinge În formele severe, mortalitatea poate atinge valori de 50%, jumatate din aceste decese valori de 50%, jumatate din aceste decese producându-se în prima luna de viaţă.producându-se în prima luna de viaţă.

• Fiziopatologie:Fiziopatologie:• hipoxiahipoxia, , ischemiaischemia si si scăderea fluxului sangvin scăderea fluxului sangvin

cerebralcerebral →→factorii „trigger” în declanşarea EHI şi factorii „trigger” în declanşarea EHI şi a celorlalte disfuncţii organice.a celorlalte disfuncţii organice.

• Mecanismul injuriei neuronale Mecanismul injuriei neuronale este heterogen şi este heterogen şi include participarea mai multor factori:include participarea mai multor factori:• circulatori – alterarea fluxului sangvin cerebral;circulatori – alterarea fluxului sangvin cerebral;• metabolici celulari- intensificarea metabolismului metabolici celulari- intensificarea metabolismului

anaerob, scăderea ATP-ului, hipoglicemia, etc.anaerob, scăderea ATP-ului, hipoglicemia, etc.• biochimici: creşterea aminoacizilor excitatori, biochimici: creşterea aminoacizilor excitatori,

depolarizări membranare, scăderea metabolismului depolarizări membranare, scăderea metabolismului energetic neuronal, supraproducţia de radicali energetic neuronal, supraproducţia de radicali liberi, activarea sintezei oxidului nitric etc.liberi, activarea sintezei oxidului nitric etc.

1. Factori circulatori: • Eliberarea de epinefrina Eliberarea de epinefrina →→ debitul cardiac este redistribuit şi debitul cardiac este redistribuit şi

tensiunea arterială sistemică creşte, menţinând astfel fluxul tensiunea arterială sistemică creşte, menţinând astfel fluxul sangvin cerebral.sangvin cerebral.

• Autoreglarea cerebrală menţine pentru o perioadă perfuzia Autoreglarea cerebrală menţine pentru o perioadă perfuzia cerebrală.cerebrală.

• Prelungirea insultului asfixic Prelungirea insultului asfixic →→ epuizarea mecanismelor epuizarea mecanismelor compensatorii, iar fluxul sangvin cerebral variază direct compensatorii, iar fluxul sangvin cerebral variază direct proporţional cu tensiunea arterială sistemică. Pe măsură ce TA proporţional cu tensiunea arterială sistemică. Pe măsură ce TA scade, scade, fluxul sangvin cerebral coboarăfluxul sangvin cerebral coboară →→ hipoxia cerebralăhipoxia cerebrală..

• Hipoxia cerebrală coHipoxia cerebrală conduce la scăderea metabolismului energetic nduce la scăderea metabolismului energetic neuronalneuronal..

• În cursul fazei iniţiale a injuriei cerebrale se produce şi o scădere a În cursul fazei iniţiale a injuriei cerebrale se produce şi o scădere a temperaturii la nivel cerebral , cu eliberarea locală de temperaturii la nivel cerebral , cu eliberarea locală de GABA GABA (neuromediatorul inhibitor cel mai puternic din SNC, fiind prezent (neuromediatorul inhibitor cel mai puternic din SNC, fiind prezent în 30% din sinapsele centrale). în 30% din sinapsele centrale).

• Impactul lezional maxim al hipoxiei are loc la nivelul zonelor de Impactul lezional maxim al hipoxiei are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaţie: hipervascularizaţie:

• la fătul prematur se află predominant în zonele germinative la fătul prematur se află predominant în zonele germinative periventriculare şi posibil cerebeloaseperiventriculare şi posibil cerebeloase

• la nou-născuţii la termen predomină la nivel cortical.la nou-născuţii la termen predomină la nivel cortical.• Studiile cu antitripsină marcată radioactiv au arătat că, iniţial, se produce o Studiile cu antitripsină marcată radioactiv au arătat că, iniţial, se produce o

tulburare circulatorie regională, care ulterior devine generalizată, tulburare circulatorie regională, care ulterior devine generalizată, culminând cu oprirea circulaţiei cerebrale , responsabilă de leziunile de culminând cu oprirea circulaţiei cerebrale , responsabilă de leziunile de infarctizare şi leucomalacie periventriculară.infarctizare şi leucomalacie periventriculară.

• Ariile de necroză cerebrală se transformă în arii de scleroză şi pierderi de Ariile de necroză cerebrală se transformă în arii de scleroză şi pierderi de masă tisulară.masă tisulară.

• Dacă intervine şi ischemia se poate asocia fenomenul de Dacă intervine şi ischemia se poate asocia fenomenul de „nonrepermeabilizare” a teritoriului ischemic, la nivelul vaselor mici „nonrepermeabilizare” a teritoriului ischemic, la nivelul vaselor mici (descris de Ames şi colab.), proces ce se opune repermebilizătii chiar şi (descris de Ames şi colab.), proces ce se opune repermebilizătii chiar şi atunci când presiunea de perfuzie este restabilită.atunci când presiunea de perfuzie este restabilită.

• Aceast fenomen poate juca un rol important în determinarea naturii Aceast fenomen poate juca un rol important în determinarea naturii ireversibile a leziunii ischemice severe, chiar de durată relativ scurtă.ireversibile a leziunii ischemice severe, chiar de durată relativ scurtă.

Metabolismul cerebral în condiţii fiziologice: • Glucoza Glucoza -- substratul energetic principal al celulei substratul energetic principal al celulei

nervoase.nervoase.• Glucoza în celulă este fosforilată la Glucoza în celulă este fosforilată la glucozo-6-glucozo-6-

fosfat.fosfat. • Glucozo-6-fosfatul este metabolitul principal în Glucozo-6-fosfatul este metabolitul principal în

metabolismul glucozei, cu 3 destinaţii majore: metabolismul glucozei, cu 3 destinaţii majore: • glicoliza pentru producţie de energieglicoliza pentru producţie de energie• sinteză de glicogensinteză de glicogen• substrat pentru şuntul pentozo-monofosfat substrat pentru şuntul pentozo-monofosfat

pentru sinteza lipidicăpentru sinteza lipidică

Efectele hipoxiei asupra metabolismului glucidic şi energetic

• Creşte influxulCreşte influxul de glucoză în celula nervoasă de glucoză în celula nervoasă (secundar utilizării accelerate);(secundar utilizării accelerate);

• ScScaade glicogenulde glicogenul cerebral (prin creşterea cerebral (prin creşterea glicogenolizei);glicogenolizei);

• Creşte Creşte metabolizareametabolizarea lactatu lactatuluilui (activarea fosfo- (activarea fosfo-fructo-kinazei) fructo-kinazei)

• ScScaade glucozde glucozaa intracelular intracelularaa (secundar utilizării (secundar utilizării accelerate) accelerate)

• Creşterea lactatului secundar glicolizei anaerobe Creşterea lactatului secundar glicolizei anaerobe • Scăderea fosfo-creatineiScăderea fosfo-creatinei• Scăderea ATP şi a fosforilării oxidative. Scăderea ATP şi a fosforilării oxidative.

• HipoxemiHipoxemia a →→ acumularea lactatului în creier, atât la acumularea lactatului în creier, atât la nivelul substanţei albe cât şi a substanţei cenuşii, dar nivelul substanţei albe cât şi a substanţei cenuşii, dar numai la nivelul substanţei albe determină declinul numai la nivelul substanţei albe determină declinul statusului energetic.statusului energetic.

• Rata metabolismului glucozei este limitată de influxul de Rata metabolismului glucozei este limitată de influxul de glucoză din sângeglucoză din sânge; ; fluxul sanguin cerebral creşte fluxul sanguin cerebral creşte nesemnificativ în substanţa albă, dar dramatic în nesemnificativ în substanţa albă, dar dramatic în substanţa cenuşie, aceasta explicând predilecţia substanţa cenuşie, aceasta explicând predilecţia substanţei albe cerebrale neonatale la injuria hipoxică. substanţei albe cerebrale neonatale la injuria hipoxică.

• Formarea lactatului determină acidoză tisulară severă cu Formarea lactatului determină acidoză tisulară severă cu 3 efecte consecutive:3 efecte consecutive:• deteriorarea autoreglării vasculare şi injuria ischemică deteriorarea autoreglării vasculare şi injuria ischemică

potenţială când presiunea de perfuzie cerebrală scadepotenţială când presiunea de perfuzie cerebrală scade• inhibarea activităţii fosfo-fructo-kinazeiinhibarea activităţii fosfo-fructo-kinazei• injurie celulară şi necrozăinjurie celulară şi necroză

Efectele ischemiei asupra metabolismului cerebral

• Acidoza tisulară severă Acidoza tisulară severă →→ diminuarea clearance-ului lactatului diminuarea clearance-ului lactatului acumulat şi acumulat şi a a sistemului de tampon – bicarbonat. sistemului de tampon – bicarbonat.

• →→ acumularea deacumularea de aminoacizi excitotoxici, calciu citosolicaminoacizi excitotoxici, calciu citosolic• →→ activarea fosfolipazeloractivarea fosfolipazelor• →→ generare de prostaglandine şi leucotriene, specii reactive de generare de prostaglandine şi leucotriene, specii reactive de

oxigenoxigen - - evenimente metabolice care duc la moartea celulară.evenimente metabolice care duc la moartea celulară. • Modificările gazelor arteriale şi a echilibrului acido-bazic în Modificările gazelor arteriale şi a echilibrului acido-bazic în

asfixie sunt dramatice. asfixie sunt dramatice. • După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la

4 mm Hg4 mm Hg,, PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la 7,18. 7,18.

• După 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg şi pH-ul 6,79. După 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg şi pH-ul 6,79. • Efectele cardiovasculare constau în scăderea până la un minim Efectele cardiovasculare constau în scăderea până la un minim

de 10 mm Hg de 10 mm Hg a TA a TA după 14 minutedupă 14 minute de asfixie; de asfixie; bradicardia bradicardia apare după numai 4 minute. apare după numai 4 minute.

Efectele asfixiei:• HipercapniaHipercapnia • →→ creşterea fluxului cerebral prin creşterea creşterea fluxului cerebral prin creşterea

concetraţiei de ioni perivascular, modificări concetraţiei de ioni perivascular, modificări benefice în primele momente postasfixice. benefice în primele momente postasfixice.

• →→ diminuarea ratei metabolismului cerebraldiminuarea ratei metabolismului cerebral. . • →→ acidemiaacidemia→→ devierea curbei de disociere a devierea curbei de disociere a

oxihemoglobinei, cu creşterea eliberării oxihemoglobinei, cu creşterea eliberării oxigenului spre celule.oxigenului spre celule.

• Aceste evenimente determinate de aceşti 3 factori Aceste evenimente determinate de aceşti 3 factori pot susţine efectul protector al hipercapniei pot susţine efectul protector al hipercapniei moderate. moderate.

Rolul iniţial al insuficienţei substratului energetic• Privarea de oxigen duce la metabolism Privarea de oxigen duce la metabolism

anaerob:anaerob:• Scăderea rezervelor cerebrale de ATP, Scăderea rezervelor cerebrale de ATP,

glucoză şi fosfocreatină (PC)glucoză şi fosfocreatină (PC)• Acumularea de lactat şi fosfat anorganicAcumularea de lactat şi fosfat anorganic

• Extinderea depleţiei substratului energetic Extinderea depleţiei substratului energetic şi acumularea de lactat este corelată cu şi acumularea de lactat este corelată cu afectarea neurologicăafectarea neurologică

Faza de reperfuzie şi reoxigenare:

• În faza de reperfuzie se activează În faza de reperfuzie se activează următoarele căi: următoarele căi: • creşterea aminoacizilor excitatoricreşterea aminoacizilor excitatori• creşterea calciului intracelularcreşterea calciului intracelular• producerea speciilor reactive de oxigen producerea speciilor reactive de oxigen

(radicali liberi)(radicali liberi)• sinteza de oxid nitricsinteza de oxid nitric• eliberarea de citokineeliberarea de citokine

Modele de lezare cerebrală• Volpe stabileşte cinci tipuri majore Volpe stabileşte cinci tipuri majore

neuropatologice prezente la nou-născuţii cu neuropatologice prezente la nou-născuţii cu EHI şi datorate acesteia:EHI şi datorate acesteia:

• injuria cerebrală parasagitală;injuria cerebrală parasagitală;• leucomalacia periventriculară;leucomalacia periventriculară;• necroza neuronală selectivă;necroza neuronală selectivă;• status marmoratus;status marmoratus;• necroză ischemică cerebrală focală şi necroză ischemică cerebrală focală şi

multifocală.multifocală.

1.Injuria cerebrală parasagitală:

• EEste o leziune ischemică majoră la nou-născutul la termen ste o leziune ischemică majoră la nou-născutul la termen a cărui moment declanşator primar este perinatala cărui moment declanşator primar este perinatal..

• Este de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la nivelul Este de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la nivelul cortexului cerebral şi substanţei albe subcorticcortexului cerebral şi substanţei albe subcorticale.ale.

• AAceste zone corespund zonelor de „graniţă” a teritoriilor ceste zone corespund zonelor de „graniţă” a teritoriilor vascularizate de arterele cerebrale şi de aceea leziunea este vascularizate de arterele cerebrale şi de aceea leziunea este în esenţă cauzată de hipotensiunea sistemicăîn esenţă cauzată de hipotensiunea sistemică..

• Patogeneza :Patogeneza :• dereglări în perfuzia cerebralădereglări în perfuzia cerebrală• ariile de necroză se situează între ariile vecine, ariile de necroză se situează între ariile vecine,

perfuzate de arterele cerebrale anterioară, mijlocie şi perfuzate de arterele cerebrale anterioară, mijlocie şi posterioarăposterioară

• Aspecte clinice :Aspecte clinice :• hipotonie proximal la nivelul membrelor şi mai hipotonie proximal la nivelul membrelor şi mai

ales la nivelul membrelor superioareales la nivelul membrelor superioare• slăbiciune în articulaţia umăruluislăbiciune în articulaţia umărului• dacă artera posterioară este afectată, pot fi prezente dacă artera posterioară este afectată, pot fi prezente

deficite auditive, vizuale, spaţiale şi ale capacităţii deficite auditive, vizuale, spaţiale şi ale capacităţii de vorbirede vorbire

• deficite cognitivedeficite cognitive• conduce la hipotonie mai accentuată la nivelul conduce la hipotonie mai accentuată la nivelul

membrelor superioare decât inferioare, ceea ce pe membrelor superioare decât inferioare, ceea ce pe termen lung poate conduce la quadripareză mai termen lung poate conduce la quadripareză mai accentuată superior decât inferior. accentuată superior decât inferior.

2.Leucomalacia periventriculară (LPV):• Apare la nou-născutul prematur care a supravieţuit câteva zile Apare la nou-născutul prematur care a supravieţuit câteva zile

insultului asfixic.insultului asfixic.• Se caracterizează prin necroza substanţei albe, la nivelul Se caracterizează prin necroza substanţei albe, la nivelul

unghiului extern a ventriculilor laterali.unghiului extern a ventriculilor laterali.• Leziunea de necroză a substanţei albe periventriculare este Leziunea de necroză a substanţei albe periventriculare este

focală.focală.• Există 3 aspecte care predispun la această afecţiune nou – Există 3 aspecte care predispun la această afecţiune nou –

născuţii prematurinăscuţii prematuri• factori anatomici avasculari periventricularifactori anatomici avasculari periventriculari• presiunea de perfuzie cerebrală dependentă de presiunea presiunea de perfuzie cerebrală dependentă de presiunea

vascularăvasculară• vulnerabilitatea celulelor gliale periventriculare faţă de vulnerabilitatea celulelor gliale periventriculare faţă de

diferenţiere şi mielinizarediferenţiere şi mielinizare

3. Necroză neuronală selectivă:• Apare la nou-născuţii care au fost supuşi insultului Apare la nou-născuţii care au fost supuşi insultului

hipoxic-ischemic imediat după naştere hipoxic-ischemic imediat după naştere ;;• Patogeneza recunoscută este deprivarea de oxigen şi Patogeneza recunoscută este deprivarea de oxigen şi

rolul potenţial al aminoacizilor stimulatori.rolul potenţial al aminoacizilor stimulatori.• Modificările apar la 24 – 36 de ore după lezare.Modificările apar la 24 – 36 de ore după lezare.• Distribuţia leziunilor poate fi:Distribuţia leziunilor poate fi:

• difuzădifuză• afectarea structurilor nucleare profunde ale afectarea structurilor nucleare profunde ale

cortexului cerebralcortexului cerebral• structuri nucleare profunde (ganglioni bazali, structuri nucleare profunde (ganglioni bazali,

talamus, nucleul palid)talamus, nucleul palid)• aaria cea mai frecvent afectată este zona de ria cea mai frecvent afectată este zona de

distribuţie a arterei cerebrale mijlocii şi nucleii distribuţie a arterei cerebrale mijlocii şi nucleii olivariolivari;;

• Aspecte cliniceAspecte clinice• ÎnÎn cursul perioadei neonatale, leziunea poate cursul perioadei neonatale, leziunea poate

determina un tablou clinic cu stupor şi comă, cu determina un tablou clinic cu stupor şi comă, cu perturbări ale reflexelor oculomotor, reflexului perturbări ale reflexelor oculomotor, reflexului de supt şi deglutiţie, convulsii, mişcări de supt şi deglutiţie, convulsii, mişcări anormale ale limbiianormale ale limbii..

• Consecinţele majore pe termen lung sunt Consecinţele majore pe termen lung sunt reprezentate de deficienţe cognitive, tetrapareză reprezentate de deficienţe cognitive, tetrapareză spastică, ataxie, paralizie bulbară şi spastică, ataxie, paralizie bulbară şi pseudobulbară, hiperexcitabilitate.pseudobulbară, hiperexcitabilitate.

4. Status marmoratus:• Este cea mai rară leziune determinată de insulta hipoxic Este cea mai rară leziune determinată de insulta hipoxic

ischemică, în cadrul EHI şi este mai frecventă la n.n. la termen ischemică, în cadrul EHI şi este mai frecventă la n.n. la termen decât la prematur. decât la prematur.

• Termenul de „status marmoratus „ provine din aspectul ca de Termenul de „status marmoratus „ provine din aspectul ca de marmură a zonelor afectate aspect determinat de marmură a zonelor afectate aspect determinat de hipermielinizarea astrocitelor.hipermielinizarea astrocitelor.

• Injuria primară se produce la nivelul ganglionilor bazali, în Injuria primară se produce la nivelul ganglionilor bazali, în special nucleul caudat şi putamen , globus pallidus şi talamus, special nucleul caudat şi putamen , globus pallidus şi talamus, nucleii ventrali, mediali şi laterali. nucleii ventrali, mediali şi laterali.

• În cursul perioadei neonatale nu există un tablou clinic În cursul perioadei neonatale nu există un tablou clinic neurologic specific acestei entităţi. neurologic specific acestei entităţi.

• Supravieţuitorii prezintă deficienţe cognitive şi tulburări Supravieţuitorii prezintă deficienţe cognitive şi tulburări motorii, apărute tardiv, în jurul vârsei de 1-4 ani şi care pot fi motorii, apărute tardiv, în jurul vârsei de 1-4 ani şi care pot fi precedate de un istoric de hipotonie moderate şi de întârziere a precedate de un istoric de hipotonie moderate şi de întârziere a achiziţiilor motorii.achiziţiilor motorii.

5. Necroză ischemică cerebrală focală şi multifocală:

• EtiologieEtiologie• necunoscută ; se incrimiează în 50% din cazuri asfixia necunoscută ; se incrimiează în 50% din cazuri asfixia

perinatală şi în peste 50% din cazuri rămâne necunoscută.perinatală şi în peste 50% din cazuri rămâne necunoscută.• DistribuţieDistribuţie

• unilaterală (~90%), şi mai puţin bilateral (~10%)unilaterală (~90%), şi mai puţin bilateral (~10%)• emisfera stângă, de 3 ori mai probabil sa fie emisfera stângă, de 3 ori mai probabil sa fie

afectată→artera cerebrală medie stângă (~60%), mai puţin afectată→artera cerebrală medie stângă (~60%), mai puţin artera cerebrală medie dreaptă (~20%); artera cerebrală artera cerebrală medie dreaptă (~20%); artera cerebrală medie bilateral (~10%); alte artere (~5%)medie bilateral (~10%); alte artere (~5%)

• Afectează în special la nou-născutul la termen care sunt supuşi Afectează în special la nou-născutul la termen care sunt supuşi insultei ischemice postneonatale. insultei ischemice postneonatale.

• Când leziunile ischemice severe conduc la disoluţia Când leziunile ischemice severe conduc la disoluţia parenchimului cerebral, apar cavităţi, cu formarea chistului parenchimului cerebral, apar cavităţi, cu formarea chistului porencefalic - dacă este singular - sau dacă este multiplu, porencefalic - dacă este singular - sau dacă este multiplu, encefalomalacie multichistică.encefalomalacie multichistică.

• Prezentare neonatalăPrezentare neonatală• nivel scăzut al stării de constienţănivel scăzut al stării de constienţă• respiraţie periodică sau insuficienţă respiratorierespiraţie periodică sau insuficienţă respiratorie• răspuns papilar şi oculomotor intactrăspuns papilar şi oculomotor intact• hipotonie, mişcări minimehipotonie, mişcări minime• convulsii la 12 – 24 de ore de viaţă: pot fi asociate convulsii la 12 – 24 de ore de viaţă: pot fi asociate

cu apneeacu apneea• dificultăţile de alimentare sunt obişnuite, incluzând dificultăţile de alimentare sunt obişnuite, incluzând

anomalii în supt, deglutiţie şi mişcările limbiianomalii în supt, deglutiţie şi mişcările limbii• hipotonie/hipertonie : predominant proximal la hipotonie/hipertonie : predominant proximal la

nivelul membrelor, cu afectarea mai accentuată a nivelul membrelor, cu afectarea mai accentuată a membrelor superioare faţă de cele inferioaremembrelor superioare faţă de cele inferioare

• Aspecte cliniceAspecte clinice• hemiplegia sau tetraplegiahemiplegia sau tetraplegia• deficite cognitivedeficite cognitive• sindrom convulsivsindrom convulsiv

• Ariile cerebrale vulnerabile sunt diferite la prematur faţă de Ariile cerebrale vulnerabile sunt diferite la prematur faţă de nou-născutul la termen.nou-născutul la termen.

• Prematur:Prematur:• Hemoragie subarahnoidiană şi hemoragie intraventriculară Hemoragie subarahnoidiană şi hemoragie intraventriculară • Aria periventriculara susceptibila la hemoragie şi/sau Aria periventriculara susceptibila la hemoragie şi/sau

infarctizareinfarctizare• Hidrocefalie/diplegie spasticăHidrocefalie/diplegie spastică

• Nou – născutul la termen:Nou – născutul la termen:• EHI/ganglioni bazaliEHI/ganglioni bazali• Se poate observa : hemoragie parenchimatoasă sau Se poate observa : hemoragie parenchimatoasă sau

intraventriculară, edem cerebral, infarc cortical parasagital, intraventriculară, edem cerebral, infarc cortical parasagital, necroză talamică, necroza nucleilor trunchiului cerebralnecroză talamică, necroza nucleilor trunchiului cerebral

• Microcefalie, tetraplegie, hemiplegie, sindrom convulsiv, Microcefalie, tetraplegie, hemiplegie, sindrom convulsiv, atetozăatetoză

Diagnosticul asfixiei neonatale

• IstoricIstoric• Examen neurologicExamen neurologic• Parametrii metaboliciParametrii metabolici• Puncţie lombaraPuncţie lombara• EEGEEG

Examenul fizic:• Constă în evaluarea stării de constienţă şi a Constă în evaluarea stării de constienţă şi a

afectării nervilor cranieni.afectării nervilor cranieni.• Statusul mentalStatusul mental

• hiperalert vs stuporhiperalert vs stupor• Nervi cranieniNervi cranieni

• clipitul ca răspuns la lumină apare 26 clipitul ca răspuns la lumină apare 26 săptămâni VGsăptămâni VG

• închiderea ochilor ca răspuns la lumină închiderea ochilor ca răspuns la lumină apare 32 săptămâni VGapare 32 săptămâni VG

• reflexele cornean, faringean, de tusereflexele cornean, faringean, de tuse

Examenul motor:• Implică evaluarea posturii, tonusului şi reflexelor.Implică evaluarea posturii, tonusului şi reflexelor.

• Observarea posturii şi a mişcărilor spontaneObservarea posturii şi a mişcărilor spontane• asimetria poate fi singurul indiciuasimetria poate fi singurul indiciu

• Diferite tipuri de slăbiciune pot fi indicatori ai lezării Diferite tipuri de slăbiciune pot fi indicatori ai lezării cerebralecerebrale

• distal vs proximal, unilateral vs bilateraldistal vs proximal, unilateral vs bilateral• Reflexul gâtului tonic persistent este un semn al disfuncţiei Reflexul gâtului tonic persistent este un semn al disfuncţiei

corticalecorticale• Spasticitatea reprezintă o creştere a tonusului care devine Spasticitatea reprezintă o creştere a tonusului care devine

mult mai evidentă prin extensia membruluimult mai evidentă prin extensia membrului• Clonus susţinut denotăClonus susţinut denotă

• leziune a tractului corticospinalleziune a tractului corticospinal• TonusTonus

• hipertonic vs hipotonichipertonic vs hipotonic

• Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem nervos central)nervos central)• ConvulsiiConvulsii• Anomalii ale stării de constienţăAnomalii ale stării de constienţă• Anomalii ale tonusuluiAnomalii ale tonusului• Anomalii în posturăAnomalii în postură• Reflexe anormaleReflexe anormale• Model respirator anormalModel respirator anormal• Răspuns anormal oculo-vestibularRăspuns anormal oculo-vestibular• Bombarea fontanelei anterioareBombarea fontanelei anterioare

EHI severă• primele 12 ore de la naştereprimele 12 ore de la naştere

• stupor sau comăstupor sau comă• tulburări ventilatoriitulburări ventilatorii• hipotonie, mişcări minime sau hipertoniehipotonie, mişcări minime sau hipertonie• convulsiiconvulsii

• între 12 – 24 ore de la naştereîntre 12 – 24 ore de la naştere• modificări variabile în LCRmodificări variabile în LCR• convulsiiconvulsii• apneeapnee• tremurăturitremurături• slăbiciune la nivelulslăbiciune la nivelul

• membrelor superioare (nou – născut la termen)membrelor superioare (nou – născut la termen)• hemipareză (nou – născut la termen)hemipareză (nou – născut la termen)• membrelor inferioare (nou – născut prematur)membrelor inferioare (nou – născut prematur)

• 24 – 72 ore de la naştere24 – 72 ore de la naştere• stupor sau comăstupor sau comă• blocaj respiratorblocaj respirator• anomalii oculomotorii şi pupilareanomalii oculomotorii şi pupilare• deteriorare odată cu infarctizarea hemoragică deteriorare odată cu infarctizarea hemoragică

intraventriculară şi periventricularăintraventriculară şi periventriculară• > 72 de ore> 72 de ore

• diminuează starea de stupordiminuează starea de stupor• alterarea relexului de supt, faringean şi a mişcărilor limbiialterarea relexului de supt, faringean şi a mişcărilor limbii• hipotonie > hipertoniehipotonie > hipertonie

• Examenul normal la 1 săptămână indică un prognostic bun !Examenul normal la 1 săptămână indică un prognostic bun !

• Evaluarea severităţii EHI se realizează prin cuantificarea în Evaluarea severităţii EHI se realizează prin cuantificarea în stadii Sarnat.stadii Sarnat.

Stadiile Sarnat

CaracteristiciCaracteristici Stadiul 1Stadiul 1 Stadiul 2Stadiul 2 Stadiul 3Stadiul 3

Nivel de conştienţăNivel de conştienţă HiperalertHiperalert LetargicLetargic StuporStupor

Tonus muscularTonus muscular NormalNormal Hipotonie uşoarăHipotonie uşoară FlascFlasc

PosturăPostură Flexie distală uşoarăFlexie distală uşoară Flexie distală puternicăFlexie distală puternică decerebrare intermitentădecerebrare intermitentă

Reflexe tendinoaseReflexe tendinoase HiperactiveHiperactive HiperactiveHiperactive DeprimateDeprimate

MiocloniiMioclonii PrezentePrezente PrezentePrezente AbsenteAbsente

Reflexe complexeReflexe complexe 11 22 33

Stadiile Sarnat

Reflexe complexeReflexe complexe 11 22 33

SuptSupt SlabSlab Slab sau absentSlab sau absent AbsentAbsent

MoroMoro PuternicPuternic Incomplet, slabIncomplet, slab AbsentAbsent

Gât tonicGât tonic UsorUsor PuternicPuternic AbsentAbsent

OculocefalicOculocefalic NormalNormal HiperreactivHiperreactiv Slab sau absentSlab sau absent

Stadiile Sarnat

Reflexe autonomeReflexe autonome 11 22 33

PupilePupile DilatateDilatate ConstrictionateConstrictionate Variabile, adesea inegaleVariabile, adesea inegale

Frecvenţa cardiacăFrecvenţa cardiacă TahicardieTahicardie BradicardieBradicardie variabilăvariabilă

SecreţiiSecreţii SlabeSlabe ProfuzeProfuze VariabileVariabile

ConvulsiiConvulsii AbsenteAbsente PrezentePrezente AtipiceAtipice

EEGEEG NormalNormal Voltaj scăzutVoltaj scăzut Periodic, izoelectricPeriodic, izoelectric

Stadiile Sarnat

PrognosticPrognostic 100% normali100% normali 80% normali80% normali 100% cu sechele severe100% cu sechele severe

Tipic anormali dacă convulsiile Tipic anormali dacă convulsiile > 5-7 zile> 5-7 zile

20% risc uşor – moderat pentru 20% risc uşor – moderat pentru efecte pe termen lungefecte pe termen lung

• Stadiul 1Stadiul 1• Caracterizat prin stare hiperalertăCaracterizat prin stare hiperalertă• Activare simpatică, reacţie excesivă la stimuliActivare simpatică, reacţie excesivă la stimuli• Reflex de supt slab, tonus normal, EEG normalReflex de supt slab, tonus normal, EEG normal• Durează mai puţin de 24 de oreDurează mai puţin de 24 de ore• Nou – născuţii care rămân în stadiul 1 vor fi Nou – născuţii care rămân în stadiul 1 vor fi

normali din punct de vedere neurologicnormali din punct de vedere neurologic

Stadiile Sarnat

• Stadiul 2Stadiul 2• Hipotonie uşoarăHipotonie uşoară• Letargici sau obnubilaţiLetargici sau obnubilaţi• Activare parasimpaticăActivare parasimpatică• Diminuarea frecvenţei cardiace (< 120 bpm), peristaltică Diminuarea frecvenţei cardiace (< 120 bpm), peristaltică

crescută şi multe secreţii crescută şi multe secreţii • EEG indică amplitudine cu voltaj scăzutEEG indică amplitudine cu voltaj scăzut• Dacă aspectul EEG se îmbunătăţeşte în decurs de 5 zile, va Dacă aspectul EEG se îmbunătăţeşte în decurs de 5 zile, va

deveni complet normaldeveni complet normal• Dacă recuperarea durează mai mult de 5 zile, atunci se Dacă recuperarea durează mai mult de 5 zile, atunci se

poate nota o âncetinire de amplitudine joasăpoate nota o âncetinire de amplitudine joasă• Recuperarea clinică şi EEG în decurs de 5 zile este asociată Recuperarea clinică şi EEG în decurs de 5 zile este asociată

cu un prognostic buncu un prognostic bun

• Stadiul 3Stadiul 3• Stupor cu răspuns de retragere numai la stimuli puternici Stupor cu răspuns de retragere numai la stimuli puternici

sau numai postura de decerebraresau numai postura de decerebrare• Hipotonie severă şi supresia reflexelor osteotendinoase, Hipotonie severă şi supresia reflexelor osteotendinoase,

primitive şi de trunchi cerebralprimitive şi de trunchi cerebral• Convulsii clinice mai puţin frecvente decat în stadiul 2Convulsii clinice mai puţin frecvente decat în stadiul 2• Disfuncţie generalizată a sistemului nervos simpatic sau Disfuncţie generalizată a sistemului nervos simpatic sau

parasimpaticparasimpatic• EEG arată un model periodic cu amplitudine mai mare şi EEG arată un model periodic cu amplitudine mai mare şi

scăderea frecvenţei descărcărilor « spike »scăderea frecvenţei descărcărilor « spike »• Înrăutăţirea în continuare conduce la un voltaj foarte scăzut Înrăutăţirea în continuare conduce la un voltaj foarte scăzut

sau EEG izoelectricsau EEG izoelectric

• Raportat la stadializarea SarnatRaportat la stadializarea Sarnat• Riscul per ansamblu de deces sau handicap sever este Riscul per ansamblu de deces sau handicap sever este

de :de :• Stadiul 1 : 1.6%Stadiul 1 : 1.6%• Stadiul 2 : 24%Stadiul 2 : 24%• Stadiul 3 : 78%Stadiul 3 : 78%

• PrognosticPrognostic• Normal – stadiul 1 şi 2 dacă modificările EEG s-au Normal – stadiul 1 şi 2 dacă modificările EEG s-au

menţinut sub 5 zilemenţinut sub 5 zile• Rezervat – stadiul 2 cu menţinerea modificărilor EEG Rezervat – stadiul 2 cu menţinerea modificărilor EEG

peste 1 săptămână, stadiul 3peste 1 săptămână, stadiul 3

Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei neonatale

• malformaţii cerebrale congenitalemalformaţii cerebrale congenitale• sindroame geneticesindroame genetice• boli metabolice congenitale şi tranzitoriiboli metabolice congenitale şi tranzitorii• traumatisme obstetricaletraumatisme obstetricale• hemoragie intracranianăhemoragie intracraniană• infecţiiinfecţii• medicamentemedicamente• hipotermie hipotermie

Convulsii ca formă de manifestare a EHI• Asfixia reprezintă cea mai frecventă cauză de Asfixia reprezintă cea mai frecventă cauză de

convulsii la nou – născutul la termen.convulsii la nou – născutul la termen.• Este responsabilă pentru 22 – 60% din convulsii. Este responsabilă pentru 22 – 60% din convulsii.

Convulsiile la nou-născut sunt subtile, focale, Convulsiile la nou-născut sunt subtile, focale, multifocale sau mioclonice în procent de 50%.multifocale sau mioclonice în procent de 50%.

• Apar în intervalul de 6 – 18 ore de viaţă. De obicei Apar în intervalul de 6 – 18 ore de viaţă. De obicei se rezolvă sau dispar până la 5 – 7 zile de viaţă. se rezolvă sau dispar până la 5 – 7 zile de viaţă.

• Sunt dificil de controlat şi au un prognostic Sunt dificil de controlat şi au un prognostic variabil.variabil.

• ConvulsiiConvulsii• Funcţie de durata convulsiilor incidenţa paraliziei şi a epilepsiei diferă.Funcţie de durata convulsiilor incidenţa paraliziei şi a epilepsiei diferă.

Număr de zile cu Număr de zile cu convulsiiconvulsii

Incidenţa paraliziei Incidenţa paraliziei cerebrale (%)cerebrale (%)

Incidenţa epilepsiei Incidenţa epilepsiei (%)(%)

1 zi de convulsii1 zi de convulsii 77 1111

2 zile de convulsii2 zile de convulsii 1515 2222

3 zile de convulsii3 zile de convulsii 2525 2525

> 3 zile de convulsii> 3 zile de convulsii 4646 4040

Momentul Momentul apariţiei apariţiei convulsiiconvulsiilorlor

Rata Rata mortalitămortalităţii (%)ţii (%)

< 12 ore< 12 ore 5353

12 – 24 de 12 – 24 de oreore

3939

24 – 48 de 24 – 48 de oreore

3737

2 – 7 zile2 – 7 zile 1919

7 – 28 de zile7 – 28 de zile 3131

• Aspecte EEG prezente :Aspecte EEG prezente :• Supresie şi lentSupresie şi lent

• traseu periodic/multifocaltraseu periodic/multifocal• traseu cu supresie mai mare a voltajuluitraseu cu supresie mai mare a voltajului• traseu izoelectrictraseu izoelectric

• Prognosticul este bun când este EEG normal la 8 Prognosticul este bun când este EEG normal la 8 ore, EEG anormal în primele 8 ore se ore, EEG anormal în primele 8 ore se normalizează la 12 ore sau EEG se normalizează normalizează la 12 ore sau EEG se normalizează chiar la 1 săptămână.chiar la 1 săptămână.

Neuroimagistica utilizată în EHI• UltrasonografiaUltrasonografia• CTCT• MRIMRI

• Ultrasonografia :Ultrasonografia :• predictibilitate scăzută a evoluţieipredictibilitate scăzută a evoluţiei• modificările pot necesita zile sau săptămâni pentru a fi modificările pot necesita zile sau săptămâni pentru a fi

decelatedecelate• similară cu CTsimilară cu CT

• MRI :MRI :• utilizează pierderea semnalului bilateral în regiunea utilizează pierderea semnalului bilateral în regiunea

posterioară a capsulei interne pentru a prognoza situaţia posterioară a capsulei interne pentru a prognoza situaţia severă la 1 anseveră la 1 an

• sensibilitate de 100%sensibilitate de 100%• promiţătoare, dar necesită transportul copiluluipromiţătoare, dar necesită transportul copilului

Principii generale de tratament• Obiective :Obiective :

• Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea O2 şi CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)O2 şi CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)

• Menţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generaleMenţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generale• Menţinerea presiunii sanguine arterialeMenţinerea presiunii sanguine arteriale• Menţinerea hematocritului la valori normaleMenţinerea hematocritului la valori normale• Corectarea acidozei metaboliceCorectarea acidozei metabolice• Menţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilorMenţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilor• Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie

lichidianălichidiană• Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor• Tratamentul edemului cerebralTratamentul edemului cerebral

Stoparea insultului hipoxic şi menţinerea O2 şi CO2 la valori normale.

• Conduită :Conduită :• Necesităţile de oxigen în timpul resuscităriiNecesităţile de oxigen în timpul resuscitării• Copilul cu asfixie prin aspiraţie de lichid Copilul cu asfixie prin aspiraţie de lichid

meconial grosmeconial gros• Temperatura în sala de naştereTemperatura în sala de naştere• Medicaţia în sala de naştereMedicaţia în sala de naştere

1. Necesităţile de oxigen în timpul resuscitării.

• Reanimarea neonatală se realizează conform protocolului cu Reanimarea neonatală se realizează conform protocolului cu FiO2 100%, dar există 2 perspective, cu triale controlate care FiO2 100%, dar există 2 perspective, cu triale controlate care compară resuscitarea copilului asfixiat cu aer din cameră şi cu compară resuscitarea copilului asfixiat cu aer din cameră şi cu oxigen. S-a concluzionat că în cazul copilului resuscitat cu aer oxigen. S-a concluzionat că în cazul copilului resuscitat cu aer din camera, timpul scurs până la primul plâns este mai scurt, din camera, timpul scurs până la primul plâns este mai scurt, dar nu apare nici o diferenţă în ceea ce priveşte scorul Apgar.dar nu apare nici o diferenţă în ceea ce priveşte scorul Apgar.

• Nu s-a observat nici o diferenţă în ceea ce priveşte Nu s-a observat nici o diferenţă în ceea ce priveşte mortalitatea la 7 sau 28 de zile şi nici în ceea ce priveşte mortalitatea la 7 sau 28 de zile şi nici în ceea ce priveşte apariţia encefalopatiei hipoxic – ischemice.apariţia encefalopatiei hipoxic – ischemice.

• Un număr de 42 de copii resuscitaţi cu aer din camera versus Un număr de 42 de copii resuscitaţi cu aer din camera versus 42 resuscitaţi cu O2 100%→media scorului Apgar la 5 minute 42 resuscitaţi cu O2 100%→media scorului Apgar la 5 minute mai mare în grupul celor ventilaţi cu aer din cameră, timpul mai mare în grupul celor ventilaţi cu aer din cameră, timpul până la primul respir şi necesitatea ventilaţiei asistate au fost până la primul respir şi necesitatea ventilaţiei asistate au fost la fel.la fel.

• 2. Copilul cu aspiraţie de meconiu, neviguros2. Copilul cu aspiraţie de meconiu, neviguros• Meconiul gros necesită aspirarea hipofaringelui înainte Meconiul gros necesită aspirarea hipofaringelui înainte

de extragerea umărului, aspirarea laringelui în cazul de extragerea umărului, aspirarea laringelui în cazul copilului deprimat.copilului deprimat.

• 3. Temperatura în sala de naştere3. Temperatura în sala de naştere• Hipertermia se asociază cu eliberarea radicalilor liberi, Hipertermia se asociază cu eliberarea radicalilor liberi,

pe un model animal. pe un model animal. Febra maternă constituie un risc Febra maternă constituie un risc crescut pentru encefalopatia neonatală şi de asemenea crescut pentru encefalopatia neonatală şi de asemenea paralizie cerebrală. Se tratează febra maternă paralizie cerebrală. Se tratează febra maternă obligatoriu.obligatoriu.

• Hipertemia perinatală trebuie evitată.Hipertemia perinatală trebuie evitată.

4. Medicaţia în sala de naştere

• AdrenalinaAdrenalina• Bicarbonatul de sodiu – se administrează lentBicarbonatul de sodiu – se administrează lent

• Administrarea rapidă duce la creşterea Administrarea rapidă duce la creşterea osmolariatăţii sanguine şi la alcalinizare, ceea osmolariatăţii sanguine şi la alcalinizare, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin cerebralce duce la scăderea fluxului sanguin cerebral

• Volum expanderi – necesită precauţie la Volum expanderi – necesită precauţie la administrarea la nou-născuţii cu asfixie acută şi cu administrarea la nou-născuţii cu asfixie acută şi cu funcţie cardiacă deprimatăfuncţie cardiacă deprimată

• Stabilizarea post resuscitare Stabilizarea post resuscitare impune :impune :• Managementul fluidelorManagementul fluidelor• VentilaţiaVentilaţia• NeuroprotectiaNeuroprotectia

1. Managementul fluidelor• Este deosebit de important întrucât hipoperfuzia accentuează leziunile Este deosebit de important întrucât hipoperfuzia accentuează leziunile ischemice şi hiperperfuzia creşte incidenţa hemoragiilor cerebrale. Se ischemice şi hiperperfuzia creşte incidenţa hemoragiilor cerebrale. Se recomandă menţinerea TA medii după cum urmează:recomandă menţinerea TA medii după cum urmează:

• GN < 1000 g – 30-35 mm HgGN < 1000 g – 30-35 mm Hg• GN = 1000 – 2000 g – 35-40 mm HgGN = 1000 – 2000 g – 35-40 mm Hg• Nou-născut la termen – 40-50 mm HgNou-născut la termen – 40-50 mm Hg

• Presiunea venoasă centrală trebuie sa fie :Presiunea venoasă centrală trebuie sa fie :• prematur : 3-5 cm H2Oprematur : 3-5 cm H2O• la termen : 5-8 cm H2Ola termen : 5-8 cm H2O

• Totdeauna fluidele se administrează lent.Totdeauna fluidele se administrează lent.• Insuficienţa renală acută în perioada neonatală este la 60% din pacienţi cu Insuficienţa renală acută în perioada neonatală este la 60% din pacienţi cu

diureza păstrată. Se reînlocuieşte volumul dacă apare hipovolemie.diureza păstrată. Se reînlocuieşte volumul dacă apare hipovolemie.• Este necesară o doza mică de dopamină dacă apare alterarea functiei Este necesară o doza mică de dopamină dacă apare alterarea functiei

miocardice.miocardice.• Teofilina poate îmbunătăţi clearence-ul creatinineiTeofilina poate îmbunătăţi clearence-ul creatininei• Secreţiea inadecvată de ADH impune restricţia de lichide dacă apare. Secreţiea inadecvată de ADH impune restricţia de lichide dacă apare. • Menţinerea presiunii sanguine sistemice este de importanţă vitală, deoarece Menţinerea presiunii sanguine sistemice este de importanţă vitală, deoarece

autoreglarea cerebrală este absentă în asfixie.autoreglarea cerebrală este absentă în asfixie.

2. Suportul respirator

• Hipercarbia determină vasodilataţie cu Hipercarbia determină vasodilataţie cu creşterea fluxului cerebral, ceea ce va avea creşterea fluxului cerebral, ceea ce va avea ca şi consecinţe extinderea infarctului ca şi consecinţe extinderea infarctului cerebral şi apariţia hemoragiei cerebrale. cerebral şi apariţia hemoragiei cerebrale. Hipocapnia duce la scăderea fluxului Hipocapnia duce la scăderea fluxului cerebral.cerebral.

3. Neuroprotecţia implică:

• reducerea edemului cerebralreducerea edemului cerebral• glucozaglucoza• anticonvulsivanteanticonvulsivante• resuscitarea cerebrală este critică, deoarece resuscitarea cerebrală este critică, deoarece

creierul este mai puţin probabil să se creierul este mai puţin probabil să se recupereze după o injurie de asfixierecupereze după o injurie de asfixie

a. Reducerea edemului cerebral• În primele 72 de ore apare o scădere a ADH-ului cu În primele 72 de ore apare o scădere a ADH-ului cu

apariţia hiposodemiei şi a hipoosmolarităţii sanguine şi apariţia hiposodemiei şi a hipoosmolarităţii sanguine şi implicit creşterea sodiului urinar şi hiperosmolarităţii implicit creşterea sodiului urinar şi hiperosmolarităţii urinare. Diureza poate fi redusă în cazul apariţiei urinare. Diureza poate fi redusă în cazul apariţiei necrozei tubulare acute, în consecinţă, se recomandă necrozei tubulare acute, în consecinţă, se recomandă evitarea supraîncărcării lichidiene.evitarea supraîncărcării lichidiene.

• Restricţia lichidiană generală este la 50-60 ml/kg/zi.Restricţia lichidiană generală este la 50-60 ml/kg/zi.• NuNu se utilizează soluţii saline hipertone la nou-născuţi. se utilizează soluţii saline hipertone la nou-născuţi.• Nu Nu se utilizează steroizi la nou-născuţi pentru se utilizează steroizi la nou-născuţi pentru

combatarea edemului cerebral.combatarea edemului cerebral.• Manitolul, furosemidul sau fenobarbitalul nu au indicaţie Manitolul, furosemidul sau fenobarbitalul nu au indicaţie

în scăderea edemului cerebral la nou-născuţi.în scăderea edemului cerebral la nou-născuţi.

b. Rolul glucozei

• Nivelul optim la glicemiei este între 75-100 Nivelul optim la glicemiei este între 75-100 mg/dl, ca suport necesar pentru creier. mg/dl, ca suport necesar pentru creier. Poate apărea hiperglicemie la 5-10 minute Poate apărea hiperglicemie la 5-10 minute după insultul hipoxic şi hipoglicemie la 2-3 după insultul hipoxic şi hipoglicemie la 2-3 ore după insult. Administrarea continuă ore după insult. Administrarea continuă parenterală de glucoză poate ajunge până la parenterală de glucoză poate ajunge până la 9-15 mg/kg/min, dar de obicei sunt 9-15 mg/kg/min, dar de obicei sunt suficiente 5-8 mg/kg/min. suficiente 5-8 mg/kg/min.

c. Terapia anticonvulsivantă

• Este foarte importantă recunoaşterea Este foarte importantă recunoaşterea convulsiilor.convulsiilor.

• Existenţa convulsiilor necesită tratament de Existenţa convulsiilor necesită tratament de urgenţă întrucât în timpul convulsiilor:urgenţă întrucât în timpul convulsiilor:• creşte rata metabolismului cerebralcreşte rata metabolismului cerebral• hipoxemie şi hipercapniehipoxemie şi hipercapnie• creşterea TAcreşterea TA

Fenobarbitalul• Fenobarbitalul este de primă intenţie/linia 1Fenobarbitalul este de primă intenţie/linia 1• Se va monitoriza foarte atent valoarea glicemiei şi a Se va monitoriza foarte atent valoarea glicemiei şi a

calcemiei.calcemiei.• Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor• Cochrane a fCochrane a făăcut o revizuire în 2003 pentru a determina dacă cut o revizuire în 2003 pentru a determina dacă

barbituricele ar trebui să fie utilizate imediat după injurie şi s-a barbituricele ar trebui să fie utilizate imediat după injurie şi s-a concluzionat că nu se recomandă administrarea de rutină, concluzionat că nu se recomandă administrarea de rutină, imediat după insultul asfixic, ci doar justificat, în caz de imediat după insultul asfixic, ci doar justificat, în caz de convulsii prelungite şi frecvente.convulsii prelungite şi frecvente.

• Modul de acţiune a fenobarbitalului :Modul de acţiune a fenobarbitalului :• se observă activitatea clinică a convulsiilorse observă activitatea clinică a convulsiilor• se tratează convulsiile agresivse tratează convulsiile agresiv• se efectuează EEG timpuriuse efectuează EEG timpuriu• dacă convulsiile electrice sunt frecvente sau prelungite se dacă convulsiile electrice sunt frecvente sau prelungite se

trece la instituirea tratamentuluitrece la instituirea tratamentului

• Determinanţi ai duratei tratamentului sunt :Determinanţi ai duratei tratamentului sunt :• Examenul neurologicExamenul neurologic• EEGEEG• Perioada neonatalăPerioada neonatală

• dacă examenul neurologic şi EEG sunt normale, se sistează tratamentuldacă examenul neurologic şi EEG sunt normale, se sistează tratamentul• dacă examenul neurologic sau EEG sunt anormale, tratament cu dacă examenul neurologic sau EEG sunt anormale, tratament cu

fenobarbital şi se sistează fenitoinulfenobarbital şi se sistează fenitoinul• La 1 lunăLa 1 lună

• dacă examenul neurologic este normal se sistează fenobarbitaluldacă examenul neurologic este normal se sistează fenobarbitalul• dacă examenul neurologic este anormal şi EEG este normal, se sitează dacă examenul neurologic este anormal şi EEG este normal, se sitează

fenobarbitalulfenobarbitalul• Protecţia cerebrală implică terapie cu :Protecţia cerebrală implică terapie cu :• Antagoniştii receptorilor NMDAAntagoniştii receptorilor NMDA• Blocanţi ai canalelor de calciuBlocanţi ai canalelor de calciu• BarbituriceBarbiturice• Chelatori ai radicalilor liberiChelatori ai radicalilor liberi• HipotermiaHipotermia

Antagoniştii receptorilor NMDA

• acidul kynurenic ameliorează afecţiunea la acidul kynurenic ameliorează afecţiunea la şobolanul nou-născut după asfixieşobolanul nou-născut după asfixie

• MK – 801 diminuă leziunea la şobolaniMK – 801 diminuă leziunea la şobolani• antagoniştii glicinei s-au dovedit fără efect într-antagoniştii glicinei s-au dovedit fără efect într-

un trial incluzând pacienţi cu accident vascular un trial incluzând pacienţi cu accident vascular cerebral (JAMA 2001)cerebral (JAMA 2001)

• la nou-născuţi nu sunt recomandaţi din cauza la nou-născuţi nu sunt recomandaţi din cauza teratogenităţii şi a efectelor adverse teratogenităţii şi a efectelor adverse cardiovasculare şi neurocomportamentalecardiovasculare şi neurocomportamentale

Magneziul

• Nou – născuţii din mame tratate cu magneziu au Nou – născuţii din mame tratate cu magneziu au şanse mai reduse să dezvolte paralizie cerebralăşanse mai reduse să dezvolte paralizie cerebrală

• Antagonist al receptorilor NMDA care poate bloca Antagonist al receptorilor NMDA care poate bloca intrarea calciului şi eliberarea glutamatuluiintrarea calciului şi eliberarea glutamatului

• Efecte adverse :Efecte adverse :• cardiovasculare – hipotensiunecardiovasculare – hipotensiune• respiratorii – apneearespiratorii – apneea• gastrointestinale – motilitate diminuatăgastrointestinale – motilitate diminuată

• administrarea de urgenţă ameliorează prognosticuladministrarea de urgenţă ameliorează prognosticul

• Blocantele canalelor de calciuBlocantele canalelor de calciu• Flunarizina – după 6 ore de hipoxie, dar nu înainte Flunarizina – după 6 ore de hipoxie, dar nu înainte

de 24 de ore, cu efecte adverse cardiovascularede 24 de ore, cu efecte adverse cardiovasculare• BarbituriceleBarbituricele

• Tiopentalul induce comăTiopentalul induce comă• asociat cu hipotensiuneasociat cu hipotensiune• incidenţa convulsiilor a fost aceeaşiincidenţa convulsiilor a fost aceeaşi

• Fenobarbitalul profilacticFenobarbitalul profilactic• mortalitate mai scăzutămortalitate mai scăzută• îmbunătăţire a aspectului neurologic la 3 aniîmbunătăţire a aspectului neurologic la 3 ani• fără diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa fără diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa

convulsiilorconvulsiilor• Anticovulsivantele profilactice nu pot fi Anticovulsivantele profilactice nu pot fi

recomandate în prezentrecomandate în prezent

Antagonişti ai radicalilor liberi de oxigen

• 1. Allopurinolul1. Allopurinolul• inhibitor specific al xantin oxidazeiinhibitor specific al xantin oxidazei• chelator de radicali liberichelator de radicali liberi• inhibă peroxidarea lipidelorinhibă peroxidarea lipidelor• util în inima stânga hipoplazică, dar nu şi în alte boli util în inima stânga hipoplazică, dar nu şi în alte boli

cardiace congenitalecardiace congenitale• diminuă radicalii liberi, îmbunătăţeşte activitatea electrică diminuă radicalii liberi, îmbunătăţeşte activitatea electrică

şi volumul sanguin cerebral şi volumul sanguin cerebral • se poate administra la debutul travaliului şi este rapid se poate administra la debutul travaliului şi este rapid

tranferat la făttranferat la făt• 2. Inhibitorii sintetazei oxidului nitric2. Inhibitorii sintetazei oxidului nitric

• inhibitorii NOS non-selectivi pot reduce lezarea neuronală, inhibitorii NOS non-selectivi pot reduce lezarea neuronală, dar inhibându-se NOS endotelial se poate induce dar inhibându-se NOS endotelial se poate induce vasodilataţievasodilataţie

• inhibitorii NOS neuronal – selectivi pot fi promităţoriinhibitorii NOS neuronal – selectivi pot fi promităţori

• 3. Alţi antioxidanţi3. Alţi antioxidanţi• Chelatorii de fierChelatorii de fier• Vitamina C, vitamina E, glutationul, desferoximVitamina C, vitamina E, glutationul, desferoxim

• Vitamina CVitamina C• antioxidant major în dezvoltarea creieruluiantioxidant major în dezvoltarea creierului• declin rapid după naşteredeclin rapid după naştere• studiile pe animale au indicat efect neuroprotectorstudiile pe animale au indicat efect neuroprotector• efecte adverse – inhibarea sintezei proteice şi determină moarte efecte adverse – inhibarea sintezei proteice şi determină moarte

neuronală tardivăneuronală tardivă• Vitamina EVitamina E

• antioxidant potentantioxidant potent• experimentele au arătat o diminuare semnificativă a lezării neuronaleexperimentele au arătat o diminuare semnificativă a lezării neuronale• dificil de administrat întrucât vitamina E este liposolubilădificil de administrat întrucât vitamina E este liposolubilă

• DesferoximDesferoxim• chelator al fierului, care poate scădea fierul liber, ceea ce duce la chelator al fierului, care poate scădea fierul liber, ceea ce duce la

diminuarea radicalior liberi de tip hidroxildiminuarea radicalior liberi de tip hidroxil• studiile arată diminuarea lezării creierului, dar, de asemenea, are efecte studiile arată diminuarea lezării creierului, dar, de asemenea, are efecte

negative cardiovascularenegative cardiovasculare

• Medicaţie cu efect în reducerea răspunsului Medicaţie cu efect în reducerea răspunsului inflamator: antagonişti inflamatori : IL-1, inflamator: antagonişti inflamatori : IL-1, TNF-alfa, allopurinol.TNF-alfa, allopurinol.

• Scăderea eliberării de glutamat – Scăderea eliberării de glutamat – administrare de agonişti de adenozină.administrare de agonişti de adenozină.

Hipotermia:• Hipotermia a fost utilizată din 1959Hipotermia a fost utilizată din 1959• Teoriile ce susţin această conduită terapeutică susţin Teoriile ce susţin această conduită terapeutică susţin

că hipotermia :că hipotermia :• modifică celule programate pentru apoptozămodifică celule programate pentru apoptoză• scade rata metabolismului cerebral şi, prin aceasta, scade rata metabolismului cerebral şi, prin aceasta,

reduce eliberarea glutamatului, oxidului nitric şi a reduce eliberarea glutamatului, oxidului nitric şi a radicalilor liberiradicalilor liberi

• Hipotermia se realizează prin scăderea temperaturii Hipotermia se realizează prin scăderea temperaturii cu 2 – 4 0C.cu 2 – 4 0C.

• Efectul neuroprotector este relaţionat cu :Efectul neuroprotector este relaţionat cu :• nivelul de răcirenivelul de răcire• durata răciriidurata răcirii

• La fătul de oaie fereastra terapeutică este de 5.5 ore La fătul de oaie fereastra terapeutică este de 5.5 ore după ischemie.după ischemie.

• Variante de realizare sunt: răcirea capului, răcirea Variante de realizare sunt: răcirea capului, răcirea corpului sau ambele.corpului sau ambele.

• Revizuirea Cochrane din august 2003 a combinat 2 Revizuirea Cochrane din august 2003 a combinat 2 studii: în total de 50 de copii, studii: în total de 50 de copii, Gunn a folosit răcirea Gunn a folosit răcirea capului, iar capului, iar Shankaran a utilizat răcirea întregului Shankaran a utilizat răcirea întregului corp, fără diferenţe semnificative statistic. Efectele corp, fără diferenţe semnificative statistic. Efectele adverse au constat în bradicardie sinusală.adverse au constat în bradicardie sinusală.

• Prognostic : se evidenţiază tendinţa spre îmbunătăţire Prognostic : se evidenţiază tendinţa spre îmbunătăţire la 18 luni a incidenţei paraliziei cerebrale, orbirii, la 18 luni a incidenţei paraliziei cerebrale, orbirii, întârzierii în dezvoltare şi a convulsiilor.întârzierii în dezvoltare şi a convulsiilor.

Prognostic• Cei mai mulţi supravieţuitori ai asfixiei perinatale nu vor avea sechele neurologice majore. Cei mai mulţi supravieţuitori ai asfixiei perinatale nu vor avea sechele neurologice majore. • Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice 

• scor Apgar 0-3 la 20 minutescor Apgar 0-3 la 20 minute• convulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlatconvulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlat• durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un semn durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un semn

favorabilfavorabil• severitatea sindromului neurologic :severitatea sindromului neurologic :

• Stadiile Sarnat I/II – evoluţie bunaStadiile Sarnat I/II – evoluţie buna• Stadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple secheleStadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple sechele

• atingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 oreatingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 ore• EEG :EEG :• Severitatea şi durata anomaliilor EEGSeveritatea şi durata anomaliilor EEG• Persistent peste 12 zile – prognostic nefavorabilPersistent peste 12 zile – prognostic nefavorabil• Normalizarea în 7 zile – prognostic bunNormalizarea în 7 zile – prognostic bun

• Modificări ale neuroimagisticii :Modificări ale neuroimagisticii :• RMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic prostRMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic prost

• Potenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent peste 7 zilePotenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent peste 7 zile• Markeri biochimici crescuţi : Markeri biochimici crescuţi :

• Microcefalie la 3 luniMicrocefalie la 3 luni• Atrofie opticăAtrofie optică

• Sechele neonatale sunt:Sechele neonatale sunt:• Cardiovasculare (25%)Cardiovasculare (25%)• Pulmonare (25%)Pulmonare (25%)• GastrointestinaleGastrointestinale• Renale (40%)Renale (40%)• MetaboliceMetabolice• HematologiceHematologice• NeurologiceNeurologice

Moartea cerebrală • Ghid valabil pentru nou-născutul peste 32 SS Ghid valabil pentru nou-născutul peste 32 SS • Simptomatologia trebuie să fie persistentă peste 24 de ore. Simptomatologia trebuie să fie persistentă peste 24 de ore. • Să se excludă hipotermia, malformaţiile cerebrale şi nivelul Să se excludă hipotermia, malformaţiile cerebrale şi nivelul

barituricemiei plasmatice peste 25 micrograme/ml.barituricemiei plasmatice peste 25 micrograme/ml.• Comă = răspuns absent la stimuli auditivi, dureroşi, luminoşi.Comă = răspuns absent la stimuli auditivi, dureroşi, luminoşi.• Absenţa respiraţiilor = PCO2 >60 mm Hg (testat 3 minute fără Absenţa respiraţiilor = PCO2 >60 mm Hg (testat 3 minute fără

suport respirator), cu scurte perioade de hipotensiune sau suport respirator), cu scurte perioade de hipotensiune sau bradicardie.bradicardie.

• Absenţa reflexelor bulbare : oculocefalice, pupilare şi Absenţa reflexelor bulbare : oculocefalice, pupilare şi corneean.corneean.

• Flaciditate = absenţa mişcărilor spontane şi provocate.Flaciditate = absenţa mişcărilor spontane şi provocate.• EEG = linie izoelectrică.EEG = linie izoelectrică.

Etică

• Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt dificil de luat. Familia şi echipa de medici trebuie dificil de luat. Familia şi echipa de medici trebuie să discute deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate să discute deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate în parteneriat (părinte – medic).în parteneriat (părinte – medic).

• Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la cel mai rezervat pentru a încerca să se definească o cel mai rezervat pentru a încerca să se definească o medie a evoluţiei leziunilor.medie a evoluţiei leziunilor.

• Când se întreabă dacă un eveniment identificat Când se întreabă dacă un eveniment identificat determină sechele cu prognostic sever este determină sechele cu prognostic sever este important să nu uităm că statusul de bază al important să nu uităm că statusul de bază al creierului fetal este încă parţial necunoscut.creierului fetal este încă parţial necunoscut.