PRINCIPII DE REANIMARE PRINCIPII DE REANIMARE NEONATALĂNEONATALĂ

G ZaharieG Zaharie

Din toţi nou-născuţii, 10% necesită câteva manopere Din toţi nou-născuţii, 10% necesită câteva manopere de reanimare. de reanimare.

Reanimarea neonatală presupune cunoaşterea Reanimarea neonatală presupune cunoaşterea elementelor de fiziologie respiratorie şi circulatorie elementelor de fiziologie respiratorie şi circulatorie fetală, înţelegerea fenomenului de asfixie neonatală şi fetală, înţelegerea fenomenului de asfixie neonatală şi dobândirea unor gesturi practice.dobândirea unor gesturi practice.

La făt placenta este organul prin care se realizează La făt placenta este organul prin care se realizează schimbul de gaze. În timpul vieţii intrauterine schimbul de gaze. În timpul vieţii intrauterine alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar fetal. fetal.

Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări circulatorii şi respiratorii, ambele determinând circulatorii şi respiratorii, ambele determinând rapiditatea şi calitatea aerării alveolare, iar de aceasta rapiditatea şi calitatea aerării alveolare, iar de aceasta depinde calitatea tranziţiei la viaţa extrauterină. depinde calitatea tranziţiei la viaţa extrauterină.

Fenomenele respiratorii:Fenomenele respiratorii: Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în

primele 20 secunde după expulzie, datorită degajării primele 20 secunde după expulzie, datorită degajării toracelui. toracelui.

Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15 Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15 săptămâni de gestaţie. Acestea sunt continue la săptămâni de gestaţie. Acestea sunt continue la începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp în perioada celui de al treilea trimestru) şi se întrerup în perioada celui de al treilea trimestru) şi se întrerup în timpul travaliului. Instalarea postnatală de mişcări în timpul travaliului. Instalarea postnatală de mişcări respiratorii eficare rămâne încă insuficient cunoscută, respiratorii eficare rămâne încă insuficient cunoscută, un rol important fiind atribuit creşterii PaO2. Primele un rol important fiind atribuit creşterii PaO2. Primele respiraţii dezvoltă în plămân presiuni ce variază între respiraţii dezvoltă în plămân presiuni ce variază între –40 - +80 cm H2O, variaţii ce pot produce ele singure –40 - +80 cm H2O, variaţii ce pot produce ele singure o ruptură alveolară şi respectiv pneumotorace, adesea o ruptură alveolară şi respectiv pneumotorace, adesea interpretat ca idiopatic. interpretat ca idiopatic.

Primul plâns produce deschiderea şi aerarea Primul plâns produce deschiderea şi aerarea alveolelor pulmonare, acest fapt însoţindu-se de alveolelor pulmonare, acest fapt însoţindu-se de eliberarea de surfactant în alveolă şi implicit eliberarea de surfactant în alveolă şi implicit stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale pulmonare. pulmonare.

Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile aeriene se realizează prin 2 mecanisme: compresiunea aeriene se realizează prin 2 mecanisme: compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă şi resorbţia venoasă şi limfatică pulmonară ce şi resorbţia venoasă şi limfatică pulmonară ce intervine în primele 4-6 ore de viaţă. Oprirea secreţiei intervine în primele 4-6 ore de viaţă. Oprirea secreţiei lichidului pulmonar se realizează în 30 de minute lichidului pulmonar se realizează în 30 de minute după naştere, dar în realitate producţia lichidului după naştere, dar în realitate producţia lichidului pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere datorită catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).datorită catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).

Fenomenele circulatorii:Fenomenele circulatorii: Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare

funcţionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare) funcţionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare) şi clampajul cordonului ombilical, care separă definitiv mama şi clampajul cordonului ombilical, care separă definitiv mama de făt şi creşte rezistenţa în circulaţia sistemică. de făt şi creşte rezistenţa în circulaţia sistemică.

Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în cavităţile drepte, creşterea presiunii în cavităţile stângi şi cavităţile drepte, creşterea presiunii în cavităţile stângi şi consecutiv închiderea fiziologică şi apoi anatomică a celor consecutiv închiderea fiziologică şi apoi anatomică a celor două shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui două shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui Botallo şi a canalului arterial.Botallo şi a canalului arterial.

Fătul coboară prin canal câteva ore, timp în care capul este Fătul coboară prin canal câteva ore, timp în care capul este supus unei prsupus unei preesiuni considerabile, copilul, intermitent este siuni considerabile, copilul, intermitent este privat de oxigen şi iese dintrprivat de oxigen şi iese dintr--un mediu cald, întunecos – într-o un mediu cald, întunecos – într-o atmosferă rece, atmosferă rece, sstrălucitoare – camera de spital.trălucitoare – camera de spital.

În răspuns, fătul produce nivele neobişnuit de înalte de În răspuns, fătul produce nivele neobişnuit de înalte de hormoni de stres – adrenalină (A), noradrenalină (NA) - hormoni de stres – adrenalină (A), noradrenalină (NA) - pentru a pregăti organismul să lupte şi să pentru a pregăti organismul să lupte şi să supravieţuiască.supravieţuiască.

Creşterea nivelului de CA determină:Creşterea nivelului de CA determină: Resorbţia lichidului pulmonarResorbţia lichidului pulmonar Eliberarea surfactantului în alveoleEliberarea surfactantului în alveole Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţieMobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţie Declanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termiceDeclanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termice Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a

fluxului sanguin în special pentru inimă şi creierfluxului sanguin în special pentru inimă şi creier Prematurii au un nivel de CA mai redus decât nou-Prematurii au un nivel de CA mai redus decât nou-

născutul la termen determinând unele dezavantaje în născutul la termen determinând unele dezavantaje în realizarea şi menţinerea homeostaziei termice.realizarea şi menţinerea homeostaziei termice.

Nivelul catecolaminelor (CA) este:Nivelul catecolaminelor (CA) este: Mai crescut la naşterea cu travaliu declanşat Mai crescut la naşterea cu travaliu declanşat

spontanspontan Mai mariela fete decât la băieţiMai mariela fete decât la băieţi Mai crescut la cei cu asfixie perinatalăMai crescut la cei cu asfixie perinatală

Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline şi Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline şi endorfine realizează probabil modularea endorfine realizează probabil modularea răspunsului cardiovascular la stres.răspunsului cardiovascular la stres.

Rezervele fetale: Rezervele fetale: Fătul este hipoxemic în mod normal, în timpul naşterii este supus stresului Fătul este hipoxemic în mod normal, în timpul naşterii este supus stresului

asociat cu creşterea consumului de oxigen şi întreruperea aportului de oxigen.asociat cu creşterea consumului de oxigen şi întreruperea aportului de oxigen. Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatală sunt:Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatală sunt:

Hb fetală, cu caracteristici specifice ca:Hb fetală, cu caracteristici specifice ca: Afinitate crescută pentru oxigen şiAfinitate crescută pentru oxigen şi Abilitatea ţesutului de a extrage oxigenulAbilitatea ţesutului de a extrage oxigenul

Astfel, ţesuturile fetale au o rezistenţă crescută faţă de acidoză comparativ cu Astfel, ţesuturile fetale au o rezistenţă crescută faţă de acidoză comparativ cu adultuladultul

Compensarea asfixiei se realizează prin:Compensarea asfixiei se realizează prin: BradicardiaBradicardia Reflexul diviziunii: cu circulaţie preferenţială spre creier, cord şi glanda Reflexul diviziunii: cu circulaţie preferenţială spre creier, cord şi glanda

corticosuprarenalăcorticosuprarenală Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen şi de glicoliză anaerobă Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen şi de glicoliză anaerobă

atât timp cât rezervele de glicogen sunt adecvate.atât timp cât rezervele de glicogen sunt adecvate. În practică toate situaţiile patologice când statusul iniţial al nou-născutului este În practică toate situaţiile patologice când statusul iniţial al nou-născutului este

perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaţa extrauterină este compromisă, perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaţa extrauterină este compromisă, urmare a fenomenelor şi/sau ischemice survenite înainte sau în timpul naşterii urmare a fenomenelor şi/sau ischemice survenite înainte sau în timpul naşterii ceea ce conduce la apariţia asfixiei la naştere.ceea ce conduce la apariţia asfixiei la naştere.

Apneea primară şi secundarăApneea primară şi secundară Copilul care suferă o asfixie fie în uter fie în Copilul care suferă o asfixie fie în uter fie în

momentul naşterii urmează o secvenţă bine definită a momentul naşterii urmează o secvenţă bine definită a evenimentelor:evenimentelor:

Există o perioadă iniţială de gasping-uri rapide, apoi Există o perioadă iniţială de gasping-uri rapide, apoi mişcările respiratorii încetează, frecvenţa cardiacă mişcările respiratorii încetează, frecvenţa cardiacă scade şi survine apneea primară.scade şi survine apneea primară.

În acest stadiu stimulările tactile, administrarea O2 În acest stadiu stimulările tactile, administrarea O2 sunt suficiente pentru declanşarea mişcărilor sunt suficiente pentru declanşarea mişcărilor respiratorii.respiratorii.

Dacă statusul asfixic continuă se instalează din nou Dacă statusul asfixic continuă se instalează din nou gasping-uri profunde, frecvenţa cardiacă continuă să gasping-uri profunde, frecvenţa cardiacă continuă să scadă, tensiunea arteriala începe să scadă, mişcările scadă, tensiunea arteriala începe să scadă, mişcările respiratorii devin din ce în ce mai superficiale până respiratorii devin din ce în ce mai superficiale până când se opresc şi survine apneea secundară.când se opresc şi survine apneea secundară.

Frecvenţa cardiacă şi TA continuă să scadă şi Frecvenţa cardiacă şi TA continuă să scadă şi ventilaţia în presiune pozitivă este indispensabilă ventilaţia în presiune pozitivă este indispensabilă pentru asigurarea supravieţuirii. Este singura pentru asigurarea supravieţuirii. Este singura manoperă care permite începerea respiraţiior manoperă care permite începerea respiraţiior spontane.spontane.

În statusul de apnee secundară, cu cât durează mai În statusul de apnee secundară, cu cât durează mai mult începerea unei asistenţe respiratorii eficace, cu mult începerea unei asistenţe respiratorii eficace, cu atât mişcările repiratorii spontane se vor instala mai atât mişcările repiratorii spontane se vor instala mai târziu şi cu atât vor exista riscuri de leziuni cerebrale târziu şi cu atât vor exista riscuri de leziuni cerebrale la nou-născut.la nou-născut.

Apneea primară şi apneea secundară sunt practic Apneea primară şi apneea secundară sunt practic imposibil de diferenţiat. imposibil de diferenţiat.

Apneea de la naştere se tratează ca o apnee secundară Apneea de la naştere se tratează ca o apnee secundară intotdeauna.intotdeauna.

Doi factori principali condiţionează realizarea Doi factori principali condiţionează realizarea unei reanimări eficace:unei reanimări eficace:

Anticiparea nevoii de reanimareAnticiparea nevoii de reanimare

Pregătirea adecvată a materialelor şi personaluluiPregătirea adecvată a materialelor şi personalului

Anticiparea nevoii de reanimareAnticiparea nevoii de reanimare trebuie realizată când sunt trebuie realizată când sunt prezenţi următorii factori antenatali sau perinatali:prezenţi următorii factori antenatali sau perinatali:

Factori antenatali:Factori antenatali: Vârsta maternă >35 aniVârsta maternă >35 ani Antecendente de făt mortAntecendente de făt mort Hemoragie în trimestrul II şi III de sarcinăHemoragie în trimestrul II şi III de sarcină Ruptură prematură de membraneRuptură prematură de membrane Sarcină suprapurtatăSarcină suprapurtată Toxicomanie maternăToxicomanie maternă Diminuarea activităţii fetaleDiminuarea activităţii fetale Sarcină nedispensarizatăSarcină nedispensarizată Diabet zaharat maternDiabet zaharat matern HTA în sarcinăHTA în sarcină Izoimunizare RhIzoimunizare Rh Infecţie maternăInfecţie maternă Oligo/PolihidramniosOligo/Polihidramnios Sarcină multiplăSarcină multiplă Hipo/Hipertrofie fetalăHipo/Hipertrofie fetală Malformaţii fetale diagnosticate antenatalMalformaţii fetale diagnosticate antenatal

Factori perinatali care pot implica reanimare Factori perinatali care pot implica reanimare neonatală sunt:neonatală sunt:

Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de oreTravaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore Anomalii de ritm cardiac fetalAnomalii de ritm cardiac fetal Anestezia generală la mamăAnestezia generală la mamă Hipertonia uterinăHipertonia uterină Administrarea de sedative la mamă în ultimele 12 ore Administrarea de sedative la mamă în ultimele 12 ore

înainte de naştereînainte de naştere Cezariană de urgenţăCezariană de urgenţă Prezentaţii anormalePrezentaţii anormale Naştere prematură sau postmaturăNaştere prematură sau postmatură Lichid amniotic verzui, urât mirositorLichid amniotic verzui, urât mirositor Procidenţă de cordonProcidenţă de cordon Placenta praevia Placenta praevia

Semne ale unui nou-născut compromis:Semne ale unui nou-născut compromis: CianozaCianoza BradicardieBradicardie TA scăzutăTA scăzută Depresia efortului respiratorDepresia efortului respirator Tonus muscular scăzutTonus muscular scăzut

Principii de reanimarePrincipii de reanimare

Ciclul: Acţiune – Evaluare – DecizieCiclul: Acţiune – Evaluare – Decizie

Pentru a conduce eficace şi adecvat reanimarea nou-Pentru a conduce eficace şi adecvat reanimarea nou-născutului, trebuie evaluat succesiv statusul nou-născutului, trebuie evaluat succesiv statusul nou-născutului, apoi luarea unei decizii şi punerea ei în născutului, apoi luarea unei decizii şi punerea ei în practică. practică.

Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea începerii reanimării. începerii reanimării.

Evaluarea nou-născutului se bazează în pincipal pe 3 Evaluarea nou-născutului se bazează în pincipal pe 3 elemente:elemente: Prezenţa şi eficacitatea mişcărilor respiratoriiPrezenţa şi eficacitatea mişcărilor respiratorii Valoarea frecvenţei cardiaceValoarea frecvenţei cardiace Culoarea tegumentelorCuloarea tegumentelor

Scorul Apgar rămâne un mijloc obiectiv de Scorul Apgar rămâne un mijloc obiectiv de cuantificare a statusului copilului şi un mijloc de cuantificare a statusului copilului şi un mijloc de evaluare a eficacitaţii reanimării.evaluare a eficacitaţii reanimării.

Regula ABC:Regula ABC:

AA = airways = cai aeriene presupune: = airways = cai aeriene presupune: Poziţionarea capuluiPoziţionarea capului Aspiraţia secreţiilor nasale şi oraleAspiraţia secreţiilor nasale şi orale

B B = breathing = respiraţie presupune:= breathing = respiraţie presupune: Stimulare tactilăStimulare tactilă Ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP)Ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP)

CC = circulaţion = circulaţie: = circulaţion = circulaţie: Compresii toraciceCompresii toracice Medicaţie de susţinereMedicaţie de susţinere

Imperative de respectat în reanimare:Imperative de respectat în reanimare:

Rapiditatea – gesturile de reanimare trebuie Rapiditatea – gesturile de reanimare trebuie să fie eficace pentru că o asfixie de 6 minute să fie eficace pentru că o asfixie de 6 minute determină sechele neurologicedetermină sechele neurologice

Normotermia – paralel cu gesturile de Normotermia – paralel cu gesturile de reanimare trebuie să avem în vedere lupta reanimare trebuie să avem în vedere lupta împotriva pierderii călduriiîmpotriva pierderii căldurii

Asepsia Asepsia

Algoritmul de reanimare neonatală:Algoritmul de reanimare neonatală:

La naştere trebuie puse 5 întrebări:La naştere trebuie puse 5 întrebări: absenţa meconiului ?absenţa meconiului ? ţipă sau respiră spontan ?ţipă sau respiră spontan ? tonus muscular bun ?tonus muscular bun ? tegumentele sunt roz ?tegumentele sunt roz ? naştere este la termen ?naştere este la termen ?

Dacă toate întrebările au răspuns pozitiv, nou-Dacă toate întrebările au răspuns pozitiv, nou-născutul nu necesită reanimare şi va beneficia născutul nu necesită reanimare şi va beneficia doar de îngrijiri de rutină:doar de îngrijiri de rutină: încălzireîncălzire poziţionare cu dezobstrucţia căilor respiratoriipoziţionare cu dezobstrucţia căilor respiratorii ştergere, stimulare şi administrare de oxigen după ştergere, stimulare şi administrare de oxigen după

cum este necesarcum este necesar

1. Permeabilizarea căilor aeriene:1. Permeabilizarea căilor aeriene: Acest pas se realizează prin poziţionarea nou-născutului în Acest pas se realizează prin poziţionarea nou-născutului în

decubit lateral sau dorsal în poziţie de extensie uşoara decubit lateral sau dorsal în poziţie de extensie uşoara (“adulmecare”) cu alinierea faringelui, laringelui şi traheei în (“adulmecare”) cu alinierea faringelui, laringelui şi traheei în linie dreaptălinie dreaptă

Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este vigurosviguros se realizează doar aspirarea secreţiilor cu o pompa de se realizează doar aspirarea secreţiilor cu o pompa de aspiraţie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraţie; aspiraţie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraţie; manopera de aspirare se realizează mai intâi la nivelul cavităţii manopera de aspirare se realizează mai intâi la nivelul cavităţii bucale şi apoi la nivelul narinelor.bucale şi apoi la nivelul narinelor.

Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este Dacă meconiul este prezent la nou-născut şi copilul este nevigurosneviguros se realizează aspirare pe sonda endotraheală sub se realizează aspirare pe sonda endotraheală sub laringoscop cu o sondă de 12-14 F; se aspiră pe măsură ce se laringoscop cu o sondă de 12-14 F; se aspiră pe măsură ce se retrage sonda şi se repetă manevra până nu se mai aspiră retrage sonda şi se repetă manevra până nu se mai aspiră meconiu din căile respiratoriimeconiu din căile respiratorii

2. Ştergerea, stimularea şi 2. Ştergerea, stimularea şi repoziţionarea:repoziţionarea:

Copilul se aşteaptă în scutece calde, se şterge Copilul se aşteaptă în scutece calde, se şterge minuţios, realizându-se concomitent şi stimularea minuţios, realizându-se concomitent şi stimularea respiraţiei. respiraţiei.

Se îndepărtează scutecele umede şi se repune în Se îndepărtează scutecele umede şi se repune în scutece uscate şi calde cu repoziţionarea şi scutece uscate şi calde cu repoziţionarea şi permeabilizarea căilor respiratorii. Dacă nou-născutul permeabilizarea căilor respiratorii. Dacă nou-născutul respiră dar prezintă cianoză centrală se administrează respiră dar prezintă cianoză centrală se administrează doar oxigen în flux liber.doar oxigen în flux liber.

Se reevaluează nou-născutul din punct de vedere al Se reevaluează nou-născutul din punct de vedere al respiraţiei, frecvenţei cardiace şi coloraţiei.respiraţiei, frecvenţei cardiace şi coloraţiei.

Dacă nou-născutul prezintă apnee sau frecvenţă Dacă nou-născutul prezintă apnee sau frecvenţă cardiacă sub 100 bătăi/min se începe ventilaţia cu cardiacă sub 100 bătăi/min se începe ventilaţia cu presiune pozitivă.presiune pozitivă.

3. Ventilaţia cu presiune pozitivă:3. Ventilaţia cu presiune pozitivă: Se realizează cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului Se realizează cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului

autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezieautogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezie Masca trebuie să acopere vârful bărbiei, gura şi nasul nou-născutuluiMasca trebuie să acopere vârful bărbiei, gura şi nasul nou-născutului Frecvenţa ventilaţiei este de 40-60 respiraţii/minut şi se realizează practic Frecvenţa ventilaţiei este de 40-60 respiraţii/minut şi se realizează practic

prin numărarea cu voce tare: “Respiră-doi-trei”prin numărarea cu voce tare: “Respiră-doi-trei” Semnele de îmbunătăţire ale statusului respirator sunt:Semnele de îmbunătăţire ale statusului respirator sunt:

Creşterea frecvenţei cardicaceCreşterea frecvenţei cardicace Îmbunătăţirea coloraţieiÎmbunătăţirea coloraţiei Apariţia respiraţiilor spontaneApariţia respiraţiilor spontane

Fiecare pas al reanimării trebuie să dureze 30 de secunde, după care nou-Fiecare pas al reanimării trebuie să dureze 30 de secunde, după care nou-născutul este reevaluat.născutul este reevaluat.

Dacă starea nou-născutului nu se îmbunătăţeste, respectiv frecvenţa Dacă starea nou-născutului nu se îmbunătăţeste, respectiv frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min după 30 de secunde de ventilaţie cu cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min după 30 de secunde de ventilaţie cu presiune pozitivă, se începe masajul cardiac extern.presiune pozitivă, se începe masajul cardiac extern.

Există două tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui şi tehnica Există două tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui şi tehnica celor 2 degete.celor 2 degete.

4. Masajul cardiac extern:4. Masajul cardiac extern: Constă în comprimarea cordului între vârful degetelor şi coloana vertebrală în 1/3 Constă în comprimarea cordului între vârful degetelor şi coloana vertebrală în 1/3

inferioară a sternului pentru suplinirea funcţiei de pompă a inimii.inferioară a sternului pentru suplinirea funcţiei de pompă a inimii. În tehnica celor 2 degete, vârful mediusului şi indexului se fixează în 1/3 inferioară În tehnica celor 2 degete, vârful mediusului şi indexului se fixează în 1/3 inferioară

a sternului perpendicular pe stern şi se execută o mişcare de comprimare a sternului a sternului perpendicular pe stern şi se execută o mişcare de comprimare a sternului cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordată atenţie la poziţia perpendiculară pe cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordată atenţie la poziţia perpendiculară pe stern pentru eficienţa comprimării cordului între stern şi coloană, prin realizarea stern pentru eficienţa comprimării cordului între stern şi coloană, prin realizarea unui unghi ascuţit determinându-se o mişcare de rulare cu ineficienţa susţinerii unui unghi ascuţit determinându-se o mişcare de rulare cu ineficienţa susţinerii funcţiei de pompă.funcţiei de pompă.

În timpul masajului cardiac se realizează coordonarea cu ventilaţia: “unu-şi-doi-şi-În timpul masajului cardiac se realizează coordonarea cu ventilaţia: “unu-şi-doi-şi-trei-şi-respiră”. Acest ciclu se realizează în 2 secunde. Există aşadar 120 de trei-şi-respiră”. Acest ciclu se realizează în 2 secunde. Există aşadar 120 de evenimente pe minut: 30 de ventilaţii şi 90 de compresii.evenimente pe minut: 30 de ventilaţii şi 90 de compresii.

După 30 de secunde de compresii şi ventilaţii se reevaluează frecvenţa cardiacă. După 30 de secunde de compresii şi ventilaţii se reevaluează frecvenţa cardiacă. Dacă frecvenţa creşte peste 60 bătăi/min se opreşte masajul cardiac extern, se Dacă frecvenţa creşte peste 60 bătăi/min se opreşte masajul cardiac extern, se continuă ventilaţia cu presiune pozitivă până la frecvenţa cardiacă de 100 bătăi/min, continuă ventilaţia cu presiune pozitivă până la frecvenţa cardiacă de 100 bătăi/min, după care, dacă există respiraţii eficiente, se administrează oxigen în flux liber şi după care, dacă există respiraţii eficiente, se administrează oxigen în flux liber şi îngrijiri de rutină. îngrijiri de rutină.

Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min în ciuda ventilaţiei şi masajului Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min în ciuda ventilaţiei şi masajului cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalină. cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalină.

5. Intubaţia endotraheală:5. Intubaţia endotraheală:

Intubaţia endotraheală poate fi luată în discuţie Intubaţia endotraheală poate fi luată în discuţie în orice moment al reanimării. Indicaţiile în orice moment al reanimării. Indicaţiile intubaţiei endotraheale sunt:intubaţiei endotraheale sunt: meconiu prezent şi nou-născut nevigurosmeconiu prezent şi nou-născut neviguros anticiparea unei perioade de ventilaţie cu presiune anticiparea unei perioade de ventilaţie cu presiune

pozitivă prelungită sau ineficientăpozitivă prelungită sau ineficientă necesitatea masajului cardiac extern şi/sau a necesitatea masajului cardiac extern şi/sau a

medicaţieimedicaţiei indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de

surfactant, hernia diafragmaticăsurfactant, hernia diafragmatică

materialul necesar este larigoscopul, la nou-născut materialul necesar este larigoscopul, la nou-născut preferându-se laringoscopul cu lame drepte, şi sonde preferându-se laringoscopul cu lame drepte, şi sonde endotraheale cu mărime corespunzătoare în funcţie endotraheale cu mărime corespunzătoare în funcţie de greutate şi vârsta de gestaţie:de greutate şi vârsta de gestaţie:

2,5 mm pentru nou-născut < 1000 g, < 28 SS2,5 mm pentru nou-născut < 1000 g, < 28 SS 3,0 mm pentru nou-născut între 1000-2000 g, 28-34 SS3,0 mm pentru nou-născut între 1000-2000 g, 28-34 SS 3,5 mm pentru nou-născut între 2000-3000 g, 34-38 SS3,5 mm pentru nou-născut între 2000-3000 g, 34-38 SS 3,5 - 4 mm pentru nou-născut >3000 g, > 38 SS3,5 - 4 mm pentru nou-născut >3000 g, > 38 SS

mărimea lamei: mărimea lamei: 0 pentru prematuri 0 pentru prematuri 1 pentru nou-născut la termen1 pentru nou-născut la termen

Intubaţia se asistă cu oxigen în flux liber la Intubaţia se asistă cu oxigen în flux liber la nou-născut.nou-născut.

Profunzimea introducerii sondei se apreciază Profunzimea introducerii sondei se apreciază după formula: după formula:

6 cm + Greutatea (kg)6 cm + Greutatea (kg) Intubaţia orotraheală corectă înseamnă:Intubaţia orotraheală corectă înseamnă:

torace ce se ridică simetric la fiecare respiraţietorace ce se ridică simetric la fiecare respiraţie zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonarezgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare condens de vapori în sonda endotrahealî în timpul condens de vapori în sonda endotrahealî în timpul

expiraţieiexpiraţiei

Medicaţia utilizată în reanimareMedicaţia utilizată în reanimare

Adrenalina:Adrenalina: Indicaţii: după 30 secunde de ventilaţie eficientă şi Indicaţii: după 30 secunde de ventilaţie eficientă şi

frecvenţa cardiacă care se menţine sub 60 bătăi / minfrecvenţa cardiacă care se menţine sub 60 bătăi / min Forma de prezentare: fiolă de 1 ml cu 1% concentraţieForma de prezentare: fiolă de 1 ml cu 1% concentraţie Calea de administrare este endotraheală şi intravenos.Calea de administrare este endotraheală şi intravenos. Concentraţia pentru utilizare este de 1/10.000.Concentraţia pentru utilizare este de 1/10.000. Posologie: 0,01 – 0,03 mg/kgc/doză sau 0,1 – 0,3 ml/kgc.Posologie: 0,01 – 0,03 mg/kgc/doză sau 0,1 – 0,3 ml/kgc. Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute. Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute. Se poate administra o a doua doză prin cateter ombilical Se poate administra o a doua doză prin cateter ombilical

dacă prima a fost administrată pe sonda endotraheală.dacă prima a fost administrată pe sonda endotraheală.

De reţinut că este De reţinut că este foarte eficace calea endotraheală la foarte eficace calea endotraheală la doze standarddoze standard. .

Efectele sunt reprezentate de: Efectele sunt reprezentate de: creşterea forţei şi frecvenţei contracţiilor cardiacecreşterea forţei şi frecvenţei contracţiilor cardiace vasoconstricţie periferică.vasoconstricţie periferică.

Efectele adverse:Efectele adverse: la doze mari - HTA postresuscitarela doze mari - HTA postresuscitare risc de hemoragie cerebrală.risc de hemoragie cerebrală.

Răspunsul inadecvat la administrarea de adrenalină impune Răspunsul inadecvat la administrarea de adrenalină impune verificarea eficacităţii ventilaţiei, masajului cardiac extern, verificarea eficacităţii ventilaţiei, masajului cardiac extern, a intubaţiei şi a administrării adrenalinei.a intubaţiei şi a administrării adrenalinei.

Se ia în considerare posibilitatea hipovolemiei şi acidozei Se ia în considerare posibilitatea hipovolemiei şi acidozei metabolice severe. Astfel, pentru prima dată se restabileşte metabolice severe. Astfel, pentru prima dată se restabileşte statusul hemodinamic al nou-născutului cu lichide (volum-statusul hemodinamic al nou-născutului cu lichide (volum-expanderi).expanderi).

Volum – expanderii utilizaţi la nou-născuţi:Volum – expanderii utilizaţi la nou-născuţi: Ringer lactatRinger lactat Ser fiziologic Ser fiziologic Sânge 0 negativSânge 0 negativ

Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administrează lent Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administrează lent în 5 – 10 minute.în 5 – 10 minute.

Semnele care indică reexpansionarea volemică:Semnele care indică reexpansionarea volemică: creşterea TAcreşterea TA puls mai bine bătutpuls mai bine bătut atenuarea palorii tegumentareatenuarea palorii tegumentare

În anemia severă şi şoc se poate administra masă În anemia severă şi şoc se poate administra masă eritrocitară, dar se administrează foarte, foarte lent pentru eritrocitară, dar se administrează foarte, foarte lent pentru că vasele sunt dilatate la maxim şi se crează o presiune că vasele sunt dilatate la maxim şi se crează o presiune directă crescută asupra creierului.directă crescută asupra creierului.

Dacă hipovolemia persistă se poate repeta administrarea de Dacă hipovolemia persistă se poate repeta administrarea de volum-expanderi şi se poate administra bicarbonat de sodiu volum-expanderi şi se poate administra bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea acidozei metabolicepentru suspiciunea acidozei metabolice

Bicarbonatul de Na:Bicarbonatul de Na: Administrarea de rutină este controversată în reanimareAdministrarea de rutină este controversată în reanimare Se administrează doar în acidoza metabolică severă, dar cu Se administrează doar în acidoza metabolică severă, dar cu

ventilaţie şi oxigenare adecvată, şi după umplerea patului ventilaţie şi oxigenare adecvată, şi după umplerea patului vascularvascular

Forma de prezentare: soluţie semimolară 0,5 mEq/ml (sol Forma de prezentare: soluţie semimolară 0,5 mEq/ml (sol 4,2%)4,2%)

Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minuteDoza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minute Se adminstrează pentru prima dată doar ¼ din doza de Se adminstrează pentru prima dată doar ¼ din doza de

bicarbonat calculată: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, în bicarbonat calculată: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, în ritm de 1 mEq/kg/minut.ritm de 1 mEq/kg/minut.

Se monitorizează TA înainte şi după administrare pentru că Se monitorizează TA înainte şi după administrare pentru că administrarea bicarbonatului produce vasoconstricţie şi administrarea bicarbonatului produce vasoconstricţie şi maschează hipovolemiamaschează hipovolemia

Naloxon / Nalorphine:Naloxon / Nalorphine: Naloxon:Naloxon:

Concentraţie: 0,4 mg/mlConcentraţie: 0,4 mg/ml Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc)Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc) Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)

Nalorphine: Nalorphine: 1 fiolă + 9 ml ser fiziol1 fiolă + 9 ml ser fiziol Doza: 0,2 – 0,3 ml/kgcDoza: 0,2 – 0,3 ml/kgc Administrare: intravenos, endotraheal, subcutanatAdministrare: intravenos, endotraheal, subcutanat

Indicaţie:Indicaţie: depresie respiratorie severă după ce ventilaţia cu presiune pozitivă depresie respiratorie severă după ce ventilaţia cu presiune pozitivă

a avut drept rezultat apariţia frecvenţie cardiace şi a respiraţiilor a avut drept rezultat apariţia frecvenţie cardiace şi a respiraţiilor normalenormale

istoric de administrare a narcoticelor la mamă ăn decursul ultimelor istoric de administrare a narcoticelor la mamă ăn decursul ultimelor 4 ore4 ore

nu se administrează naloxon la nou-născutul a cărui mamă este nu se administrează naloxon la nou-născutul a cărui mamă este suspectă de a fi dependentă de narcotice sau cu tratament cu suspectă de a fi dependentă de narcotice sau cu tratament cu metadonămetadonă

Dacă nou-născutul se menţine compromis în ciuda Dacă nou-născutul se menţine compromis în ciuda ventilaţiei, a compresiunilor toracice, a medicaţiei şi ventilaţiei, a compresiunilor toracice, a medicaţiei şi frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min se ia frecvenţa cardiacă se menţine sub 60 bătăi/min se ia în considerare posibilitatea existenţei:în considerare posibilitatea existenţei: PneumotoracePneumotorace Malformaţie congenitală de căi respiratoriiMalformaţie congenitală de căi respiratorii Hernia diafragmaticăHernia diafragmatică Cardiopatie congenitalăCardiopatie congenitală

Dacă frecvenţa cardiacă este absentă se ia în Dacă frecvenţa cardiacă este absentă se ia în considerare oprirea reanimării după 15-20 de minute.considerare oprirea reanimării după 15-20 de minute.

Există unele situaţii în care neiniţierea reanimării Există unele situaţii în care neiniţierea reanimării neonatale este rezonabilă:neonatale este rezonabilă: trisomie 13 sau 18 confirmatătrisomie 13 sau 18 confirmată anencefalieanencefalie nou-născut cu vârstă gestaţională < 23 SS sau GN < 400 gnou-născut cu vârstă gestaţională < 23 SS sau GN < 400 g

Tehnicile obstetricale obişnuite pentru determinarea VG sunt Tehnicile obstetricale obişnuite pentru determinarea VG sunt exacte cu o marjă de ± 1-2 săptămâni. Înainte de a nu reanima, exacte cu o marjă de ± 1-2 săptămâni. Înainte de a nu reanima, predicţiile antenatale trebuie confirmate de examinarea nou-predicţiile antenatale trebuie confirmate de examinarea nou-născutului. născutului.

Nu consideraţi că un copil care a fost reanimat cu succes este Nu consideraţi că un copil care a fost reanimat cu succes este sănătos şi poate fi tratat ca un nou-născut viu obişnuit. sănătos şi poate fi tratat ca un nou-născut viu obişnuit.

Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvenEste obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvenţa cardiacăţa cardiacă.. Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup.Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup. Ne-iniţierea reanimării şi oprirea ulterioară a suportului sunt Ne-iniţierea reanimării şi oprirea ulterioară a suportului sunt

considerate în general echivalente etic, totuşi, această ultimă considerate în general echivalente etic, totuşi, această ultimă abordare mai furnizează un interval de timp pentru strângerea abordare mai furnizează un interval de timp pentru strângerea de informaţii clinice mai comlpete şi asigurarea consilierii de informaţii clinice mai comlpete şi asigurarea consilierii familiei. În general nu există un avantaj al suportului întârziat, familiei. În general nu există un avantaj al suportului întârziat, gradat, sau parţial; dacă copilul supravieţuieşte prognosticul gradat, sau parţial; dacă copilul supravieţuieşte prognosticul poate fi înrăutăţit ca rezultat al acestei abodări.poate fi înrăutăţit ca rezultat al acestei abodări.