Terapia bulimiei nervoase

Terapia bulimiei nervoase implică o abordare multidimensională. Actul terapeutic este menit:

- să accentueze motivaţia, - să antreneze conştientizarea propriilor stări şi auto-observarea, - să informeze, - să prevină răspunsul compensator, - să dezvolte o relaţie benefică cu propriul corp. În vederea acestor obiective, terapia cognitive-comportamentală poate fi însoţită de o

gândire integrativă a drumului spre însănătoşire. Definiţie: Bulimia nervoasă reprezintă una dintre cele mai răspândite tulburări de natură

psihică în societăţile occidentale. Ea este definită de Manualul Statistic al Tulburărilor Mintale (2003) drept afecţiunea constând în „episoade recurente de mâncat compulsive”. Un episod de mâncat compulsiv se caracterizează prin ambii itemi care urmează:

1. mâncatul într-o anumită perioadă de timp (în decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulţi oameni într-o perioadă similară de timp şi în circumstanţe similare;

2. sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de ex. sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât manâncă).

3. comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative , diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau alte exerciţii excesive.[...].

4. autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale, ediţia a IV-a, p. 594).

Episoadele de mâncat compulsiv induc disfuncţii în integrarea socio-profesională a pacientului bulimic şi pot însoţi alte afecţiuni psihiatrice (comorbide), precum structura de personalitate borderline. 

Psihoterapia pacientului bulimic reprezintă o provocare pentru psihologul practician. Înainte de interveneţia propriu-zisă, o evaluare adecvată, profesionistă, este necesară. Anderson et. al. (2004) atrag atenţia asupra principalelor probleme ce pot apărea în utilizarea instrumentelor adecvate pe parcursul terapiei. Atingerea obiectivelor este, de asemenea, subiect de evaluare, iar standardizarea rezultatelor nu trebuie ignorată.

În ceea ce priveşte actul terapeutic, pe de o parte, tulburarea include un pattern de auto-întărire a unor practici de reducere a anxietăţii. Pe de altă parte, particularitatea bulimiei constă într-un set de credinţe şi percepţii deformate legate de mâncare şi de propriul corp, aspect ce necesită o informare şi o supraveghere implicând mai mult decât cunoştinţele stricte de psihologie. Pentru a vorbi despre o hrănire sănătoasă, adecvată cantitativ şi calitativ, cunoştinţe de nutriţionism ne apar indispensabile, mai ales în contextul în care pacientul ne poate oferi o suită de argumente în favoarea ideilor despre îngrăşare. Tocmai în virtutea aspectului multidimensional al acestei tulburări, se vorbeşte tot mai mult despre un „tratament multidisciplinar” al bulimiei şi al tulburărilor alimentare în general (Stewart, Williamson, 2004a).

Din fericire, se cunosc deja câteva rezultate ale validării eficienţei terapeutice în cazul bulimiei.

a) Un loc fruntaş îl ocupă abordarea cognitiv-comportamentală. Conform cercetătorilor americani Wilson G.T. şi al. (2007, p. 204) s-a demonstrat o eficienţă între 30 şi 50% în eliminarea mâncatului compulsiv şi a comportamentelor compensatorii, fiind semnificativ mai eficientă decât administrarea antidepresivelor.

b) Psihoterapia interpersonală, deşi nu la fel de utilă, s-a dovedit o alternativă de succes. În virtutea acestei idei, cercetătorii americani Stewart şi Williamson (2004b) fac expunerea unui plan terapeutic complet, vizând cazurile grave de tulburări alimentare ce necesită spitalizare şi tratament intensiv. Desigur, în practica psihoterapeutică astfel de cazuri pot fi mai puţin frecvente.

c) Cu toate acestea, abordarea multidimensională, centrată pe soluţie şi schimbare, poate inspira demersul general al actului psihoterapeutic profesionist vizând pacientul bulimic. Printre tehnicile şi strategiile de pus în practică în cadrul acestui program complex, multidisciplinar, evidenţiem următoarele aspecte ce pot fi implementate cu succes în cadrul psihoterapiei individuale:

- Accentuarea motivaţiei reprezintă un prim pas în abordarea psihoterapeutică a bulimiei nervoase. Această tehnică vizează ambivalenţa pe care cei mai mulţi dintre bulimici o resimt în faţa schimbării. Drept urmare, pacientul este încurajat să reflecteze asupra propriilor valori şi asupra scopurilor ultime pe care şi le-a fixat în viaţă. În lumina acestora din urmă, pattern-ul repetitiv de mâncat compulsiv intră în contradicţie cu idealurile pe care persoana bulimică şi le-a fixat. În vederea rezolvării acestui conflict, autorii recomandă un accent pe alegerea personala şi responsabilitatea pacientului asupra viitoarelor sale comportamente. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atenţia asupra faptului că eventualele progrese în ceea ce priveşte o greutate normală şi o lipsă a comportamentului compensatorii pot fi resimţite ca dureroase pentru pacient. El se vede pus într-o situaţie în care are convingerea că nu este înţeles de către ceilalţi. Beneficiile vindecării nu sunt deloc lipsite de suferinţa bulimicului pus în faţa schimbării. (p. 573).

- Eventuale temeri, întrebări sau obstacole percepute fac obiectul discuţiei terapeutice, însă psihologul trebuie să încerce să nu omită succesele personale ale clientului, precum situaţii de anxietate scăzută cu privire la mâncare sau la propriul corp. Williamson, Muller et. al (1999) amintesc faptul că o atenţie deosebită trebuie acordată amintirilor deformate ale pacientului bulimic care falsifică experienţa în direcţia unei alte realităţi, în care el, pacientul, are perfectă dreptate. Nu este inutil, ci de-a dreptul dăunător să etichetăm această atitudine drept încăpăţânare şi refuz rezistent (p. 571).

- În fine, diversele programe de auto-observare şi auto-înregistrare a comportamentelor, precum şi setul de comportamente convenite ca fiind benefice sunt adunate într-un „contract” scris ce va fi semnat de cele două părţi ale diadei, şi, eventual, de membrii familiei care aduc un sprijin suplimentar. Contractul comportamental va conţine nu numai target-uri de comportament, ci şi mijloace de a atinge aceste target-uri precum şi perioadele de timp în care ele trebuiesc atinse. Poate părea paradoxal, însă în discuţie se pune şi motivaţia terapeutului. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atenţia că multe din principiile enunţate şi abordate experienţial în psihoterapie pot fi efectiv uitate de către pacient, din cauza multiplelor bias-uri cognitive. Terapeutului i se cere să fie perseverent, să readucă în discuţie principiile de învăţat, schimbând uşor contextul în care acestea sunt prezentate. Mai mult, motivaţia pentru schimbare poate fi

abordată şi din perspectiva pierderilor pe care le poate suferi pacientul bulimic drept urmare a conduitei sale auto-distructive. Se amintesc multitudinea de suferinţe digestive datorate purgării, efectul înfometării asupra comportamentului şi randamentului intelectual. Toate aceste aspecte sunt puse în comparaţie cu felul în care clientul percepe o viaţă satisfăcătoare.

- Mindfulness -conştientizarea stărilor- este cheia de boltă a terapiei pacientului bulimic. Deşi ea nu reprezintă deloc un obiectiv circumscris la terapia acestei tulburări, conştientizarea propriilor stări reuşeşte, odată învăţată, să întrerupă multe din schemele obsesiv-anxioase legate de alimentaţie. Pacientul învaţă „să se afle” în fiecare moment trăit, chiar dacă se regăseşte în cursul unei crize compulsive. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atenţia asupra caracterului aproape automat al unei multitudini de stări şi comportamente. Această succedere întăreşte sentimentul lipsei de control. Bulimicul nu se poate abţine de a se simţi panicat de viitorul câştig în greutate după o dietă normală. Conştientizarea stărilor afective poate implica, de-a lungul procesului terapeutic, inclusiv provocarea deliberată a anumitor emoţii (Stewart, Williamson, 2004a, p. 824). Negarea momentului trăit sau disocierea sunt înlocuite cu experimentarea deplină a senzaţiilor, stărilor şi emoţiilor trăite. Frijda (1988, apud Williamson, 1999) arată că emoţiile trăite de pacient sunt cu atât mai puternice cu cât evenimentele sunt apreciate ca fiind mai reale. Bulimicul este convins că reacţiile sale sunt adecvate la o situaţie reală. Negarea acestor emoţii de către terapeut poate fi fatală actului curativ. Ceilalţi nu sunt capabili să empatizeze cu stările emoţionale pentru că nu împart această realitate deformată a pacientului. Or, pacientul este învăţat să observe aceste stări, să fie capabil să le descrie fără a reacţiona emoţional. Această abilitate reprezintă primul pas către cea mai importantă achiziţie în domeniul percepţiei asupra propriei persoane şi asupra lumii: indentificarea procesărilor deformate a informaţiei. Williamson, Muller, Reas şi Thaw (1999, p. 561) fac un studiu amănunţit al bias-urilor cognitive regăsite la pacientul bulimic şi enumeră cele mai importante deformări pe care le suportă cogniţiile acestuia:

1. DEFORMAREA ATENŢIEI se produce prin sensibilitatea crescută şi atracţia faţă de stimulii relevanţi pentru pacient. Atenţia bulimicului se concentrează pe stimulii ce reprezintă pericole pentru persoana preocupată obsesiv de greutate: grăsimea de pe corp şi mâncărurile grase. Aceşti stimuli prevalează în raport cu ceilalţi, modificând din start calitatea input-ului perceptiv. Williamson, White (2004) exemplifică această deformare prin frecventa situaţie în care, senzaţia de plin este resimţită de către bulimic drept „senzaţie de îngrăşare”.

2. DEFORMAREA MNEZICĂ completează pe cea atenţională. Stimulii relevanţi pentru grăsimea corpului şi mâncărurile grase sunt mai susceptibili de a fi stocaţi în memoria de lungă durată şi accesaţi din aceasta.

3. DEFORMAREA JUDECĂŢILOR intervine în situaţie de ambiguitate a stimulilor. Informaţia oferită este interpretată selectiv, pentru a fi congruentă cu temerile bulimicului.

4. IMAGINEA CORPORALĂ DEFORMATĂ reprezintă un criteriu esenţial al diagnosticului de bulimie. Pacientul supra-estimează dimensiunea şi greutatea propriului corp şi poate realiza o serie de ritualuri ale verificării acestuia în oglindă, menţinând cercul vicios.

Prin mindfulness, treptat, pacientul bulimic învaţă să se descopere pe sine ca persoană cu multe alte calităţi şi trăsături decât cele date de aparenţa fizică. Atingerea

acestui punct reprezintă o miză importantă, având în vedere că debutul terapiei poate da sentimentul furtului propriei identităţi şi libertăţi de a acţiona. Mai mult, această imagine a sinelui trebuie degrevată de apăsătoarele stadarde ale perfecţionismului ce caracterizează pacientul bulimic. De cele mai multe ori, pacientul biulimic este convins ca el/ea trebuie să fie perfect(ă) pentru a fi iubit şi respectat(ă) de către ceilalţi (Stewart, Williamson, 1999a, p. 821).

Unul dintre obiectivele psihoterapiei va fi, aşadar, desfiinţarea cuantificatorilor de necesitate (Dafinoiu, 2001, p. 139) care întreţin imaginea negativă despre sine şi standardele unei perfecţiuni nerealiste. Informarea legată de dezvoltarea diacronică a tulburării alimentare precum şi asupra factorilor care o menţin va ajuta pacientul în demersul de auto-obsevare şi îndeplinire a prescripţiilor terapeutice. Pacientul va regăsi un ajutor deosebit în informaţiile legate de biologia foamei şi a saţietăţii, cât şi în câteva repere asupra nutrienţilor necesari consumului unui organism sănătos, angrenat în activităţi cotidiene. Aceste ultime informaţii îl vor ghida pe pacient spre o mai bună etichetare a senzaţiilor de foame/saţietate, şi spre o mai mică posibilitate de realimentare a cercului compulsiv restricţie/purgare – mâncat compulsiv.

Harta refacerii personale include o evoluţie dorită şi personalizată a fiecărui pacient. Acesta este pus în situaţia de a crea o hartă în care prezintă pas cu pas achiziţiile procesului de vindecare. Mai mult, el este îndemnat să aducă la zi, continuu, această schemă. Rezultatul este vizibil, prin angajarea personală şi activă a pacientului în schimbare, cât şi prin efectul motivant pe care îl are observarea achiziţiilor deja avute şi paşilor deja parcurşi în direcţia unei vieţi satisfăcătoare. Utilă este fixarea unor scopuri săptămânale, cum ar fi, de pildă, un număr mai mic de vărsături provocate sau de mese sărite, ori înjumătăţirea numărului de priviri în oglindă ale propriului corp. Unele scopuri precise pot fi fixate special pentru perioadele în care pacientul nu se află sub nici o formă de supraveghere. Auto-observarea şi înregistrarea aduc o primă priză de conştiinţă asupra succesiunii actelor involuntare şi inconştiente. În amalgamul de deformări cognitive, comportamente şi gânduri automate, evitare şi depersonalizare în timpul episoadelor de mâncat compulsiv, o observare şi o notare a faptelor şi a anxietăţii simţite, pe o scală prestabilită, aduce un plus informaţional şi un prim pas spre sentimentul de control. Deja, cum s-a ajuns într-o anumită stare sau succesiune de stări nu mai reprezintă o completă necunoscută. Înregistrarea într-un anumit moment permite nu doar o analiză mai târzie şi mai obiectivă a faptelor şi emoţiilor trăite, cât şi o evaluare din partea terapeutului. Se pot distinge, astfel, perechi de evenimente declanşatoare – recădere, informaţie vitală în viitoarele programe de preventie a recăderii. Stewart şi Williamson (2004b, p. 849) includ toate aceste aspecte într-un formular standard, care conţine câmpuri pentru conţinutul meselor, momentul din timp al fiecărui consum, contextul în care s-a produs consumul de alimente, dorinţa de a compensa (prin vărsături sau post) ori de a-şi face rău în vreun fel, impresia asupra propriului corp precum şi orice mecanism de a face faţă experienţei mâncatului (compulsiv sau nu).

d) Diverse abordări stratregice se pot dovedi de un mare ajutor în terapia bulimiei.

- Jacques-Antoine Malarewicz aminteşte, printre strategiile sale de învăţare, tehnica învăţării prin frică, exemplificând plastic aplicarea acesteia la un caz de bulimie

tip purgare. Terapeutul se preface că are o idee exactă despre care ar putea fi soluţia în cazul pacientei bulimice, creând o aşteptare penibilă: „Dar ceea ce aş putea să vă cer este foarte dificil de pus în practică. Cred, de fapt, că este cu totul prematur pentru dumneavoastră. Ceea ce v-aş putea cere este, de fapt, extrem de dificil, chiar penibil... cred că este prea devreme.... poate că data viitoare... şi nici atunci...” (Malarewicz, J.A. 1992, p. 30).

- Şi prescripţia recăderii se poate dovedi utilă in contextul tulburării bulimice, având în vedere caracterul obsesiv al cogniţiilor şi emoţiilor legate de mâncare.

- Metafora se poate dovedi, de asemenea, un aliat util. Putem aborda o poveste terapeutică cu conţinut general, cum ar fi, de pildă, metafora oraşului monocrom a lui Jacques-Antoine Malarewicz (op. cit. p. 86), analogie eficientă a schimbării. C. Madanes (apud Dafinoiu, 2001) propune o serie de acte simbolice care permit pacientului să păstreze beneficiul simptomului, renunţând la el. În prezenţa familiei, pacienta striveşte şi amestecă toată mâncarea. Ulterior, amestecul obţinut este aruncat la toaleta, iar membrul familiei preferat (sau detestat) trebuie să o desfunde, simbolizând efectele simptomelor bulimice nu doar auspra propriei persoane ci şi asupra familiei.

e) Hipnoza este un instrument de plasare a sugestiei în cele mai diverse contexte terapeutice. Metafore terapeutice spuse în transă, experienţe de expunere imaginativă, ori sugestii indirecte de echilibru, relaxare, vor aduce un plus benefic pacientului bulimic. De pildă, clientului i se poate induce o transă hipnotică în cursul căreia i se poate sugera că anumite gânduri neobişnuite vor apărea de fiecare dată când pacientul va fi tentat să înceapă un epidsod de mâncat compulsiv, iar aceste gânduri vor schimba într-un fel neaşteptat apetitul şi felul de a mânca.

f) Cadrul ericksonian, facilitator şi lipsit de imperative îşi poate demonstra eficacitatea atât în situaţii de criză şi disperare, cât şi à la longue, pe parcursul tratamentului.

g) Colaborarea cu familia se poate dovedi un sprijin important şi, în acelaşi timp, o abordare directă a uneia dintre cauzele menţinerii comportamentului bulimic. Nu doar clientul, ci şi membrii familiei implicaţi în acest proces sunt instruiţi în legătură cu o bună abordare a cumpărăturilor legate de mâncare şi cu un gătit nutritiv şi sănătos. Mai mult, aceştia învaţă despre cele mai potrivite comportamente în cazul recăderii. Terapeutul evaluează nu doar calitatea relaţiilor dintre membrii familiei, ci şi reprezentarea pe care aceştia o au despre această tulburare. Ei sunt încurajaţi să-l sprijine pe client în demersul terapeutic, punându-se, simultan, accentul pe faptul că schimbări în comportamentul lor pot fi necesare în vederea recuperării pacientului. Nu de puţine ori, problemele familiale sau problemele de cuplu provoacă stresul declanşator unui episod de mâncat compulsiv. Wheeler, Wintre (2003) demonstrează că reciprocitatea percepută a relaţiilor dintre adolescente şi părinţii lor corelează semnificativ negativ cu tulburările alimentare. Ca şi în cazul altor tulburări, schimbările pozitive din sistemul familial, precum şi cele din relaţionarea generală cu ceilalţi, se regăsesc într-o mai bună adaptare a individului şi o simptomatologie mai scăzută.

h) Perspectiva educativă asupra nutriţiei şi planificarea meselor reprezintă un element-cheie. Pacientul bulimic simte nevoia de a calcula cantitatea de calorii şi de grăsimi consumate. Acest mecanism devine, de multe ori, unul obsesiv, alimentat de

imposibilitatea de a opri mâncatul compulsiv. Calculul caloriilor consumate este strâns legat de frica de îngrăşare, iar reducerea anxietăţii este căutată prin comportamentele compensatorii precum postul sau vărsăturile auto-provocate. Mai mult, episoadele de mâncat compulsiv sunt sinonime pentru cei mai mulţ dintre bulimici cu o pierdere a controlului asupra mâncatului şi consumul unei cantităţi mult prea mari de mâncare într-un timp prea scurt. Acest fapt survine deseori în urma înfometării anterioare, date de mijloacele compensatorii, întreţinând un cerc vicios. Mâncarea devine „temută”, un adversar redutabil faţă de care pacientul bulimic dezvoltă o aparentă fobie paradoxală. Ca un prim pas „curajul poate implica faptul că pacientul îşi recunoaşte frica” (Stewart, Williamson, 2004a, p. 824). Pacientul se plânge că se gândeşte tot timpul la mâncare, iar eforturile de a alunga din minte aceste imagini cu caracter intruziv întăresc şi mai mult puterea acestora de a reveni în planul conştiinţei şi de a determina recăderea compulsivă.

O tehnică deosebit de utilă în combaterea acestei atitudini este întocmirea unei liste cu „alimente temute sau interzise”. Diferitele tipuri de mâncare sunt ierarhizate în funcţie de intensitatea fricii resimţite faţă de ele. Pacientul este învăţat să-şi recunoască emoţiile legate de elementele ierarhizate în listă. Mai mult, el beneficiază de o terapie prin expunere, învăţând un nou răspuns non-anxios prin relaxare la vederea alimentelor.

În terapia bulimiei, clientul este ajutat să facă o planificare rezonabilă a meselor. Mai mult, familia este instruită să implice pe pacient atât la cumpărăturile legate de masă, cât şi la gătitul acesteia. Printr-o planificare riguroasă a meselor cu un conţinut nutritiv rezonabil se previne atât tentaţia pacientului de a nu mânca o perioada prea mare de timp (post) drept act compensator pentru (închipuita) luare în greutate. Neajungându-se la înfometare, se scade şi probabilitatea ingerării compulsive a alimentelor odată ce pacientul decide să mănânce. Mai mult, clientul bulimic este obişnuit să „înfulece”, fără control asupra cantităţii ingerate. Diverse metode pot fi puse în aplicare pentru a lungi timpul de ingestie al unei aceleiaşi cantităţi de mâncare: împărţirea dinainte a mâncării în îmbucături mici, un număr fix de gesturi masticative înainte de deglutiţie, o serie de comportamente ritualice înainte şi în timpul mesei (aranjarea în farfurie, plasarea tacâmurilor, aprinderea unei lumânări etc.). Astfel, un program riguros al meselor devine o expunere repetată la stimulul alimentar urmată de o alimentare mult mai adecvată, micşorând frica şi tensiunea dată de mâncare.

- Prevenţia răspunsului compensator decurge benefic din programul terapeutic al meselor. Conform modelului propus de Williamson, White şi al. (2004, p. 715) „Obsesia legată de mărimea corpului, mâncare şi aşa mai departe exacerbează starea emoţională în aşa fel încât persoana simte că el sau ea trebuie să facă ceva (orice) pentru a scăpa de aceste senzaţii care «vor persista la nesfârşit». [...] Nu există alternativă decât angajarea în numeroase comportamente pentru a evita (scăpa) de aceste experienţe aversive”. Mai mult, chiar după o masă rezonabilă, atât din punct de vedere cantitativ cât şi calitativ, pacientul bulimic poate fi tentat să considere că ingestia de alimente nu ia fost benefică, el simţindu-se în continuare prea gras şi, prin urmare, stăpânit de impulsul de a compensa această greutate suplimentară. Învăţarea unui răspuns de relaxare, prin respiraţie profundă de pildă, atât în timpul mesei cât şi după masă, poate reduce această anxietate şi poate elimina tentaţia actului compensator. Repetându-se, luarea mesei

devine un comportament lipsit de eticheta negativă a eşecului, ori de tendinţa compulsivă de a suplini o foame anterior indusă în mod anormal.

- Dezvoltarea abilităţilor de relaţionare devine o miză importantă în contextul în care conflictele cu cei din jur induc stări emoţionale negative care vor provoca episoade de mâncat compulsiv.

- Strategii generale de rezolvare a conflictelor se pot dovedi extrem de utile. De asemenea se va insera şi o abordare a antrenamentului asertiv prin exerciţii şi jocuri de rol, abilităţi de comunicare şi ascultare activă, abilităţi de salut şi auto-prezentare şi discuţii asupra importanţei aspectului fizic şi a cochetăriei. Abordarea familiei în procesul terapeutic va atinge problemele de relaţionare dintre membrii acestora. Malarewicz (1992, p. 103), fidel şi unei gândiri psihanalitice, plasează o posibilă cauză a bulimiei în conduita părinţilor. El precizează că atunci când părinţii definesc relaţiile dintre ei în termeni parentali şi termeni legaţi de hrănire, copiii dezvoltă simptome ale tulburărilor alimentare. Un tată prea apropiat faţă de fiica sa va provoca la aceasta din urmă anorexie, în timp ce bulimia s-ar manifesta atunci când fiica ar fi prea apropiată de mamă.

- Evaluarea reprezentărilor asupra intervenţiilor terapeutice se dovedeşte cu atât mai necesară, cu cât stimulii minori legaţi de îngrăşare şi hrană sunt interpretaţi deformat. Williamson, Muller şi al. (1999) dau exemplul bulimicului care, pus pe cântar, în vederea confruntării cu realitatea, cere terapeutului să se întoarcă cu spatele. Evident, bulimicul evaluează micile fluctuaţii în greutate hiperbolizându-le importanţa şi însoţind cogniţiile deformate de sentimentul ruşinii şi al neputinţei. Pentru a asigura fluenţa alianţei terapeutice, psihologul trebuie să evalueze neîntrerupt reprezentările pe care pacientul său le are despre intervenţiile terapeutice (p. 572).

- Prevenirea recăderii reprezintă ultima fază a terapiei. Eventualele vulnerabilităţi sunt luate în considerare de către pacientul bulimic împreună cu psihoterapeutul. Această etapă finală se sprijină pe distincţia deosebit de importantă între căderi şi recăderi. Stewart, Williamson (2004b) citează pe Marlat, Gordon (1985) arătând că în timp ce recăderea reprezintă orice uz al comportamentului/substanţei ţintă, căderea este plasată în contextul alegerii de făcut într-un moment unde pacientul trebuie să se hotărască dacă va continua lupta sau va ceda (p. 844). Pacientul înţelege că poate conştientiza, înaintea căderii, puterea de a alege între cele două alternative. Se discută strategia de urmat în cazul recăderilor. Un studiu mai nou a testat inclusiv posibilitatea interacţiunii pacientului cu terapeuţii prin SMS, după încheierea terapiei, printr-un schimb de informaţii relevante despre nivelul săptămânal al simptomelor. Cu toate acestea, acceptabilitatea şi rata de răspuns au fost scăzute, infirmând, pentru moment, utilitatea acestui tip de abordare (Robinson şi al. 2006).

- Relaţia de încredere cu propriul corp va fi abordată nu doar în contextul discuţiei terapeutice, ci şi prin activităţi cu un grad ridicat de creativitate. Pe de o parte, terapia va avea ca ţintă reducerea frecvenţei ritualurilor de verificare a propriului corp împreună cu învăţarea unui răspuns de relaxare la stimulul vizual al propriului corp văzut în oglindă.

În munca sa cu pacientul bulimic, terapeutul trebuie să nu omită distincţia dintre disforia corpului şi insatisfacţia corpului. Dacă cel dintâi termen face referire la obsesia

de a fi slab şi frica de a fi gras, insatisfacţia corpului este resimţită în mod curent de persoanele supraponderale (Williamson, Muller şi al. 1999).

- Informarea corectă şi dezbaterea efectului mass-mediei vine să suţină această procedură. Walcott D.D. şi al. (2003, p. 234) strâng mai multe rezultate în spirijinul ideii că mass-media promovează conceptul unui corp deosebit de maleabil, care se poate transforma în corpul „perfect” prin combinaţia corectă de diete şi exerciţii. Mai mult, cei care ajung să atingă aceste scopuri sunt prezentaţi ca primind o mare răsplată. Mulţi adolescenţi nu înţeleg faptul că forma corpului este, de asemenea, circumscrisă de anumite premize genetice şi de dezvoltare, resimţind detresa inadecvării la idealul prezentat. Terapeutul este pus în situaţia de a denunţa, în etape mai tâzii ale terapiei, aceste chestiuni. Intervenţa este cu atâ mai importantă cu cât există studii care dovedesc caracterul cultural al bulimiei spre deosebire de anorexie (Keel, Klump, 2003).

- Psihoterapeutul individual va avea, de asemenea, un rol hotărâtor în îndemnarea pacientului spre terţe activităţi de susţinere. Se poate căuta stabilirea unei relaţii mult mai confortabile şi mai plăcute cu propriul corp prin dans artistic, yoga, arte marţiale, evitându-se tentaţia suprasolicitării fizice în vederea pierderii în greutate. Prin experimentarea diverselor kinestezii şi senzaţii proprioceptive, se condiţionează un răspuns mai calm, mai confortabil, emoţii mai pozitive legate de propriul corp, fără cultivarea judecăţilor distructive legate de acesta.

- Deşi în România, medicaţia nu cade încă sub competenţa psihoterapeutului, acesta poate cunoaşte efectele demonstrate ale fluoxetinei (Prozac-ului). Unul din inhibitorii recaptării de serotonină, fluoxetina se poate dovedi utilă în combaterea stărilor depresive ale pacientului bulimic, fiind un adjuvant eficient al psihoterapiei. În ceea ce priveşte supresorii apetitului, nu există suficiente date care să le confirme utilitatea. (Philips, E.L. şi al. 2003, pp. 271-272). În cazul în care pacientului i se administrează medicaţie, este benefic să testăm ceea ce simte şi gândeşte el despre medicament.

Eventualele comorbidităţi trebuie luate în considerare de la bun început. Printre afecţiunile comorbide cele mai frecvente, pacientul bulimic poate prezenta o tulburare obsesiv-compulsivă, fobie socială, anxietate generalizată, structura de personalitate borderline, simptome depresive.

Bulimia nervoasă reprezintă un aspect nefericit al multor persoane din societatea modernă. Caracterul ei multidimensional se dovedeşte prin multitudinea de aspecte care reprezintă atât cauze, cât şi factori agravanţi. De aceea, terapeutul este chemat să pună în joc mai multe tehnici şi abordări, fără să uite că există puncte în care competenţa sa ar putea să fie depaşită de anumite aspecte ale biologiei acestei tulburări. Pacientul bulimic este plasat în contextul familiei, dar şi al culturii promovatoare a unui ideal fizic nerealist şi distructiv. Apologet al unei gândiri sănătoase despre sine, terapeutul nu dezertează de la rolul său de antrenor în auto-observare şi auto-depăşire.

BibliografieAnderson, D.A. et. al. (2004), „Assessment of Eating Disorders”, Review and

Recommendations for Clinical Use, Behavior Modification, Vol. 28 No. 6, 763-782.Dafinoiu, I. (2001), „Elemente de psihoterapie integrative”, Iasi, Polirom.Frijda, N.H. (1988), „The laws of emotion”, American Psychologist, 43 349-358.Keel, P.K., Klump, K.L. (2003), „Are Eating Disorders Culture-Bound Syndromes?

Implications for Conceptualizing Their Etiology”, iPsychological Bulletin, Vol. 129, No. 5, 747–769.Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, editia a IV, text revizuit,

Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003, p.594, coord.stiintific Prof.dr.Aurel Romila.

Malarewicz, J.A. (1992), „Quatorze leçons de thérapie stratégique”, Paris, ESF Editeur.Phillips, E.L., Greydanus, D.E., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003), „Treatment of

Bulimia Nervosa: Psychological and Psychopharmacologic Considerations”, American Psychologist, vol. 18. No. 3.

Robinson S. et. al (2006), „Aftercare Intervention Through Text Messaging in the Treatment of Bulimia Nervosa—Feasibility Pilot”, International Journal of Eating Disorders 39:8 633–638.

Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004a), „Multidisciplinary Treatment of Eating Disorders - part 1”, Behavior Modification, vol. 28. No. 6.

Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004b), „Multidisciplinary Treatment of Eating Disorders - part 2”, Behavior Modification, vol. 28. No. 6.

Walcott, D.D., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003), „Adolescents and Eatring Disorders: Gender, Racial, Ethnic, Sociocultural and Socioeconomic Issues”, Journal of Adolescent Research, vol. 18, no. 3.

Wheeler, H.A., Wintre, M.G. (2003), „The Association of Low Parent-Adolescent Reciprocity, a Sense of Incompetence, and Identity Confusion With Disordered Eating”, Journal of Adolescent Research, Vol. 18 No. 4, 405-429.

Williamson, D.A., Muller, S.L., Reas, D. L, Thaw, J. M. (1999), „Cognitive Bias in Eating Disorders: Implications for Theory and Treatment”, Behavior Modification, vol. 23 No. 4.

Williamson, D.A., White, M.A., York-Crowe, E., Stewart, T.M. (2004), „Cognitive behavioral theories of Eating Disorders”, Behavior Modification, vol. 28. no.6.

Wilson, G. T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007), „Psychological Treatment of Eating Disorders”, American Psychologist, vol. 62, No. 3, 199-216.