Curs nr. 1

Terpia ocupaţională

AOTA = Asociaţia Americană de Terapie OcupaţionalăADL = activ din viaţa zilnică

Terapia este ramură a medicinei care studiează mijloacele şi metodele de tratament al bolnavilor. ”Terapia ocupaţinală este forma de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea individului de a desfăşura activităţi necesare vieţii, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe fizice”.

Terapia ocupaţională are o mare varietate de înţelesuri, astfel:- Terapia ocupaţională este o profesie care ajută o persoană cu incapacitate să-şi

câştige potenţialul maxim pentru independenţă şi productivitate în propria viaţă.- Terapia ocupaţională îndrumă indivizii să se ajute singuri, să facă ce este necesar

cu ce pot .- Terapia ocupaţională este arta practică de a promova independenţă funcţională

prin utilizarea activităţilor vieţii zilnice şi/sau modificând echipamentul sau mediul, când este necesar, pentru A.D.L.-uri.

- Terapia ocupaţională foloseşte „activităţi pentru creşterea şi restaurarea stării fizice şi psihice ale unei persoane la nivel funcţional necesar vieţii cotidiene”.

- Terapia ocupaţională este terapia care ajută o persoană să se adapteze mediului, sau adaptează mediul pentru nevoile unei persoane, astfel încât aceasta să devină capabilă să-şi desfăşoară viaţa cu demnitate şi respect de sine.

- Terapia ocupaţională este o profesie pentru sănătate care contribuie la independenţa fizică şi emoţională ca şi la starea de bine a individului – stare ce se realizează prin utilizarea unor activităţi selectate.

- Terapia ocupaţională promovează calitatea vieţii restaurând, reîntărind şi crescând participarea indivizilor la activităţile necesare vieţii.

- Terapia ocupaţională este o „terapie funcţională” având ca obiectiv educarea pacientului la cel mai înalt nivel funcţional posibil care să-i permită să efectueze toate activităţile vieţii acestuia. Acest obiectiv se poate atinge prin trei direcţii de lucru:

o adaptând activităţile individului în aşa fel încât „să facă” ce ar trebui „cu ce poate”;

o adaptând mediul înconjurător la deficientul funcţional al pacientului;o adaptând meniera unei persoane de a realiza o sarcină.

Principii în terapia ocupaţionalăNoţiunea de „ocupaţie” nu se referă strict la serviciul pe care-l are un individ.

Terapia ocupaţională înţelege prin ocupaţie o sumă de activităti din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei şi care dau înţeles vieţii lui. Aceste activităţi se referă:

- autoîngrijirea zilnică;- munca;

1

- activităţi educaţionale;- activităţi de divertisment în timpul liber;- hobby-uri;- alte activităţi.

Cel care indică şi efectuează terapia ocupaţională trebuie să ofere următoarele servicii:1. Evaluarea capacităţii funcţionale a subiectului, a restantului funcţional.2. Evaluarea mediului de viaţă, acasă şi la locul de muncă.3. Programe de asistenţă terapeutică/recuperare atât cu metode specifice, cât şi

ajutătoare.4. Recomandarea şi antrenarea pacienţilor în utilizarea unor echipamente adaptative

care înlocuiesc sau ajută funcţiile pierdute.5. Instruirea familiei şi îngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie să-l dea

pacientului.6. sprijinul şi asistarea efectelor emoţionale, sociale, cognitive cauzale de boli şi

traumatisme.7. Cunoştinţele asupra creşterii şi dezvoltării copilului şi a perturbărilor tardive

detreminate de abaterile de la dezvoltarea normală.

De metodele terapiei ocupaţionale beneficiază următoarele cazuri:- bolnavi neurologici;- bolnavi cu artropatii cronice inflamatorii , degeneratice etc.;- cei cu sechele posttraumatice;- bolnavi cardiopulmonari;- bolnavi cu probleme de sănătate mintală;- bolnavi cu probleme de comportament, cu probleme cognitive;- bolnavi cu afecţiuni senzoriale;- amputaţi;- arsi;- pacienţi cu probleme ....: drogaţi, alcoolici, cu abuzuri alimentare- copii cu tulburări de dezvoltare neuromusculară;- vârstnici cu sindromul de decondiţionare fizică.

Terapia ocupaţională are trei preocupări esenţiale: evaluarea tratamentul Consultaţa

Evaluarea pacientului cuprinde:- încadrarea în cele trei grupe: - infirmitate

- incapacitate- habdicap

- evaluarea mediului: acasă, la locul de muncă, la şcoală, agrementIn faza evaluări se recomandă tratamentul .

2

Acestea sunt principalele activităţii

Consultanţa – terapeutul oferă îndicaţii, sfaturi, programe pacienţilor şi instituţiilor în scopul creării de oportunităţi pentru ca aceştia să-şi desfăşoare viaţa cât mai corect posibil, din punct de vedere fizic şi psihic.

Definirea termenilor. Rolul terapiei ocupaţionaleIn fiecare etapă a vieţii, în viaţa fiecărei individ, există activităţi (ocupaţii) optime

pentru menţinerea stării de sănătate şi pentru societate.Rolurile terapiei ocupaţionale constă în:

- evaluează tipurile de activităţi ocupaţionale trevute şi prezente, pe care le poate executa individul;

- identifică disfuncţiile privind activităţile ocupaţionale;- identifică comportamentele disfuncţionale din gestică şi impactul lor asupra

activităţilor ocupaţionale;- remediază sau compensează disfuncţiile din activităţile ocupaţionale şi din

gestică;- facilitează sau structurează schemele de mişcare din activităţile ocupaţionale, în

funcţie de vârstă şi de rolul pe care îl are de îndeplinit pacientul în viaţa zilnică.

Pentru a-şi îndeplini obiectivele, terapia ocupaţională utilizează teste standardizate, observaţia clinică şi activităţile practice.Performanţa ocupaţională este capacitatea individului de a realiza sarcinile cerute de rolul său, raportat la etapa de dezvoltare. Rolul ocupaţional se referă la noţiunile de preşcolar, şcolar, angajat, casnic, pensionar.

Activităţile ocupaţionale cuprind:- autoîngrijirea: hrănire, îmbrăcat, pieptănat, manipularea obiectelor, mobilitatea;- munca: îndeletniciri legate de îngrijirea casei şi a familiei;- educaţia: activităţi şcolare şi educaţionale;- joaca (pentru copii-joaca; pentru adulţi – sporturi, hobby-uri, activităţi sociale) şi

activităţile recreative.

Componentele performanţei ocupaţionale sunt:- schemele comportamentale învăţate care compun şi fundamentează activităţile

ocupaţionale ale individului - schemele de mişcare care stau la baza gesturilor ce compun activităţile

ocupaţionale.

La baza terapiei ocupaţinale stă constatarea că activităţile folosite pentru a preveni şi remedia disfuncţiile şi pentru a obţine un maximum de adaptare a individului la mediul său ambiant.

Terapia ocupaţională este definită ca fiind forma de tratament care foloseşte activităţile şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfunţii şi de a diminua deficienţe fizice.

Termenul de ocupaţional se referă la folosirea direcţionată spre un anumit scop a timpului, energiei, la suscitarea interesului pentru participarea activă la ADL, la activităţi

3

de muncă şi producţie, la activităţi de joacă şi destindere. Conceptul de ocupaţie include şi conceptul de modele de perfprmţă ocupaţională.

Activităţile practice sunt utilizate singure sau asociate cu terapia adjuventă: ortezarea, echipamentele de asistenţă, bio-feed-backul: se folosesc pentru a dirija concentrarea procentului şi scopul terapeutic urmărit şi nu pe mişcări şi contracţii izolate.

Eventuală pentru eficienţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la tratament.

Sintagma de sarcini selectate iclude:- acele sarcini care-l ajută pe pacient în mod optim să atingă obiectivele terapeutice;- sarcinile necesare integrării pacientului în condiţiile de mediu.

Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale au fost puse în 1979 de AOTA (Asoc. Americană de terapiei ocupaţională), aceste se referă la următoarele considerente:

- Omul este o fiinţă activă a cărei dezvoltare este influenţată de utilizarea unor activităţi practice.

- Folosindu-şi capacitatea de motivaţie intrinsecă fiinţele umane sunt capabile să-şi influenţeze sănătatea fizică şi mintală, ca şi mediul fizic şi social, prin intermediul unor activităti utile, practice.

- Viaţa umană include un proces de continuă adaptare, ceea ce înseamnă o continuă schimbare funcţională care promovează supravieţuirea şi „actualizarea” individului. Factorii biologici, psihologici şi de mediu pot întrerupe procesul de adaptare în orice moment al ciclului de viaţă. Afectarea procesului de adaptare poate determina disfuncţii. Activităţile practice facilitează procesul adaptativ.

Terapia ocupaţională este bazată pe folosirea activităţilor funcţionale pentru a obţine maximum de adaptare a organismului la mediul său de viaţă.

Esenţ a terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la activităţile în scopul îmbunătăţirii performanţei funcţionale. Utilizarea procedurilor facilitării, este acceptată de terapia ocupaţională numai în măsura în care se folosesc pentru a pregăti pacientul pentru o bună participare la procesul terapeuic.

Ipoteze despre modelul de performanţă ocupaţională1. performanţa ocupaţională contribuie la realizarea corespunzătoare a rolului

ocupaţional al individului.2. Performaţa ocupaţională a fiinţei umane se referă la:- ADL (activitate din viaţa zilnică)- Activităţi de muncă şi producţie- Joaca şi activităţile din timpul liber3. Dezvoltarea, desfăşurarea şi menţinerea performanţei ocupaţionale este

influneţată de:- elemente intrapesonale: - aspecte temporare;

- factori genetici, morfofiziologici şi patologici.- elemente extrapersonale:-mediul fizic;

- obiecte, unelte;- elemente sociale, culturale şi familiare.

4. Menţinerea unui echilibru între activităţile ocupaţionale este esenţială pentru menţinerea stării de sănătate.

4

5. dezvoltarea unei performanţe ocupaţionale adecvate este dependentă de dezvoltarea neuropsihică şi de funcţiile integrative: senzoriale, motorii, cognitive, psihosociale.6. Diverse boli sau traumatisme care afectează oricare din componetele performanţei ocupaţinale determină eşecul integrării subsistemelor componente, determinând incapacitatea ocupaţional al individului.7. Rolul terapistului ocupaţional este de a optimiza performanţe ocupaţionale, astfel încât pacientul să-şi poată îndeplinii rolul său ocupaţional.8. terapistul ocupaţional se va ocupa de remedierea şi compensarea difereţelor apărute la nivelul componentelor performanţcupaţionale.9. Cel mai important instrument cu care operează terapia ocupaţională sunt activităţile practice.10. Terapistul ocupaţional se va preocupa să pregătească bolnavul pentru executarea activităţilor practice. In acest scop poate folosi ,etode ajutătoare şi complementare:

- exerciţii terapeutice;- tehnici de facilitare neuromusculară. proprioceptivă (T+NP);- agenţi fizici;- stimulare senzorială;- orteze (atele);- asistare prin instalaţi, dispozitive.

11. Folosirea exclusivă a metodelor preliminare şi complementare în afara contextului de activitate ocupaţională, nu se consideră terapie ocupaţională.

Terapeutul ocupaţional trebuie să-l ajute pe bolnav să devină independent, cât se poate, în dfera activităţilor ocupaţionale, încă de la debutul bolii. In multe situaţii de disfuncţii intervine încă din perioada operatorie şi postoperatorie

Stadiile tratamentuluiStadiul I. Metode adjustate (auxiliare)- sunt proceduri care pregătesc pacientul pentru activităţile ocupaţionale.

- sunt premergătoare activităţilor practice- includ: - exerciţii fizice

- tehnici de facilitare şi inhibiţie- posturări- stimulare senzorială- procedură ce folosesc agenţi fizici şi terapeutici

- preocuparea principală a terapeutului este evaluarea şi remedierea componentelor performanţei ocupaţionale.

Stadiul II. Metode facilitatoareActivităţile practice au fost definite ca activităţi care au un scop autonom, înafară

de funcţia motorie cerută pentru a executa acţiunea respectivă. Inhibiţie=Multe metode folosite în terapia ocupaţională nu sunt direct activităţi practice, ele

sunt denumite metode facilitatoare (şi/sau instalaţii); ele stimulează activităţile practice:- scândura pentru şlefuit;- skating boards (placă de alunecat);- clădirea unor cuburi sau conuri;- confecţionarea de cârlige de rufe;

5

- stimulatoare de conducere auto;- stimulatoare de activităţi profesionale (echipamentul computerizat Baltimore);- activităţi care se desfăşoară în masă.

Stadiul III. Activităţile practice.Acestea sunt esenţa terapiei ocupaţionale.. Includ activităţi care au un scop de sine

– stătător, care este relevant şi semnificativ pentru pacient. Aceste activităţi fac parte din rutina vieţii cotidiene şi se desfăşoară în cadrul performanţei ocupaţionale.

Stadiul IV. Performanţa ocupaţională şi rolurile ocupaţionale.In stadiul final al tratamentului, pacientul îşi execută rolurile sale ocupaţionale în

mediul ambiant şi în comunitate. O execuţie corespunzătoare a ADL, a activităţilor de muncă şi productive, a activităţilor de relaxare şi joaca vor da pacientului un nivel maxim şi independenţă. In acest stadiu intervenţia terapiei ocupaţionale se limitează şi în final se întrerupe.

Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive temporare sau definitive, utilizate intermitent în scopuri precise: deplasare, autoîngrijire, autoservire, practicarea unor profesiuni, jocuri sportive, alte activităţi sociale. Ele se împart în 5 clase.

Clasele active practice1. Activităţi productive de bază sunt esenţiale şi se regăsesc în orice serviciu de

terapie ocupaţională. Ele includ activităţi umane vechi: olăritul, ţesutul, împletitul popular a rafiei, nuielelor, prelucrarea lemnului şi a fierului. S-a constat o înclinare aproape înnăscută pentru aceste activităţi, chiar şi în cazul pacienţilor neîndemânatici. Fiecare activitate practică este extrem de complexă şi include mai multe subactivităţi, încât pacientului i se pot prescrie, în funcţie de necesităţile recuperatorii funcţionale, anumite subactivităţi sau întreaga tehnologie, până la produsul final.

2. Activităţi productive complementare sunt mai numeroase decât precedentele şi includ activităţi productive recente, care necesită calificare, experienţă şi cunoştinţe în domeniu. Exemple: cartonajul, marochinărie, strungăria, tipografia, dactilografia.

3. Activităţi de expresie sunt utilizate mai ales în tratamentul bolnavilor mintal şi includ ocupaţii speciale cu caracter artistic: desen, pictură, sculptură, gravură, mânuire de marionete etc. Aceste trei categorii de activităţi au ca rezultat realizarea unui produs final, care

poate fi valorificat, reprezentând aşa numita terapia ocupaţională retribuită, prin care pacientul îşi poate completa veniturile.

4. Activităţi corporale luidice sunt numeroase şi includ jocuri de mişcare, jocuri sportive sau părţi componente ale acestora, tenis de masă, trasul cu arcul.

5. Activităţi corporale recreative sau de loisir sunt foarte apreciate: şah cu piese grele (uneori magnetizate), fotbal cu pompiţe suflătoare, o minge de ping=pong este dirijată de curentul de aer al unor........

6

6. Activităţi de readaptare prin care mediul se adaptează capacităţii funcţionale a disabilului, încât acesta dobândeşte independenţă de comunicare, de participare la acţiuni sociale şi activităţi curente.

Adaptarea se realizează prin proteze, orteze şi ajutoare tehnice.- Protezele şi ortezele sunt dispozitive plasate pe corp, ele ameliorează statica şi

dinamica segmentului respectiv.Proteza este stabilă şi înlocuieşte un segment corporal sau fragmente ale acestuia (acestea sunt acţionate electric).Orteza permite corectarea unei atitudini, menţinerea sau redarea nivelului funcţional al unui segment corporal în afecţiuni traumatice ortopedice, neurologice şi reumatismale.

Ortezele şi protezele se pot aplica simultan combinând acţiunea de menţinere cu cea de înlocuire.

Ortezele sunt statice şi dinamice. Cele statice pentru menţinerea segmentelor articulare imobilizate. Cele dinamice are părţi mobile care se substituie sau asistă forţa musculară .... sau redusă, acţionând prin pe fosa musculară a segmentului de membru.

Ortezele se aplică temporar sau definitiv şi includ:- aparate gipsate şi aparate imobilizare cu scop de consolidare;- aparate ortopedice prefabricate: atele gonflabile, atele articulare pentru leziuni

ligamentare ale genunchiului;- aparate de acţiune preventivă asupra deformaţiilor utilizate mai ales in poliartrita

reumatoidă, confecţionate din gips sau materiale termoplastice uşoare, de tipul polietilinei şi neopremului.

Ortezele aplicate definitiv se utilizează în sechelele leziunilor traumatice: pseudoartroză, articulaţii bolante. Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni tegumentare sau osteoarticulare superioare toleranţei minime, deoarece pot produce escare sau fenomene dureroase.

Finalitatea unei activităţi depinde de modul în care aceasta este executată şi de contextual în care se desfăşoară.

Terapia ocupaţională utilizează activităţi practice pentru a ...., facilita, menţine şi reface abilitatea pacientului de a-şi desfăşura rolurile sale ocupaţionale.

Echipamentele speciale (ajutătoare tehnice) se referă la :- deplasare: cârje, bastoane, scaune rulante, triciclete, automobile adaptate, căi de

acces în mijloacele de transport în comun, instituţii publice de învăţământ, de cultură

- locuinţă: adaptări exterioare (poartă, scări, garaj) şi interioare (amenajarea parcursului locuinţei, adaptarea mobilerului, a grupurilor sanitare)

- activităţile curente în gospodărie: ustensile pentru igiena locuinţei, a îmbrăcămintea, pregătirea şi servirea hranei, autoîngrijirea

- petrecerea timpului liber, scaune, ......... pentru nevăzători - activităţi profesionale: maşinile de scris, de cusut, războaie de ţesut, computere.

7

Curs nr.2

Obiectivele terapiei ocupaţionale şi modalităţi de abordare terapeutică

Terapia ocupaţională este un mijloc terapeutic care utilizează activităţi productive şi corporale pentru restabilirea capacităţii funcţionale normale sau dezvoltarea compensatorie a funcţiilor restante sănătoase, precum şi pentru neutralizarea tulburărilor de comportament, încât individul să poată să se autoservească, deplasa cu mijloace de transport speciale sau în comun, să practice anumit jocuri, sporturi, activităţi zilnice (ADL) sau chiar să-şi exercite profesia.Obiectivele terapiei ocupaţionale sunt:

1. Educarea sau reeducarea motorie;2. Educarea sau reeducarea gestuală. In cazul reeducări corectează, simplifică sau

automatizează gesturile deficitare sau incorecte (readaptare funcţională) pentru asigurarea independenţei psihosociale a individului.

3. Atenuarea şocului psihic la revenirea pacienţilor în societate, prin trecerea de la inactivitate forţată la activităţi crescute;

4. Stimularea gândirii pozitive;5. Stimularea încrederii în sine şi crearea condiţiilor optime pentru dezvoltarea

firească a personalităţii, acest scop apare pregnant în cazul persoanelor cu handicap major: malformaţii congenitale; infirmitate motorie cerebrală; sechele poliomelitice; paraplegii postraumatice, alte boli cu caracter invalidant.

Prin terapia ocupaţională se urmăresc efectele: Promovarea unei mişcări a cărei forţă şi amplitudine vor creşte treptat. Prin işcare se efectuează deplasarea unui segment corporal (de exemplu a unei membru în raport cu celălalt); mişcarea este rezultantul acţiunii unei muşchi stimulat de contracţia muşchilor sinergice). Promovarea unui ansamblu de mişcări utilitare care iniţiază şi dezvoltă alte calităţi ale muşchiului, mai fine şi mai elaborate şi care solicită participarea susţinută a sistemului nervos; e vorba de viteză, ritm, ..., economie, armonie (psihomotrici). In caz de eşec ireductibil, se vor folosi compensaţiile.Terapia ocupaţională are două determinări: - specifică funcţională;

- nespecifică, globală (sau ocupaţională).Activităţile practice utilizate sunt sistematizate cu mai multe clase, terapeutul

recomandând practicarea unei sau mai multor clase – recomandarea este procedată de un bilanţ complex, şi anume:

- bilanţ cutanat, important în condiţiile aplicării unor proteze sau orteze;- bilanţ neurologic;- bilanţ funcţional care cuprinde: bilanţ articular, muscular, al aptitudinilor gestuale

şi al nivelului de independenţă în viaţa cotidiană (autoîngrijire, autoservire posibilităţi de comunicare şi deplasare);

- analiza efectelor activităţilor susceptibile de a fi realizate din punct de vedere cinetic, organe şi fiziologic;

- alegerea scopului activităţii practice;- obţinerea acordului şi a participării pacientului.

8

Indicaţii metodice:1. Să fie profesia pacientului sau, dacă e posibil, o ocupaţie obişnuită, cunoscută:

tricotat, brodat, tâmplărie, împletit de nuiele ş.a.2. Să fie simplă, uşor de înţeles şi de executat;3. Să fie utilă, iar produsele să poată fi comercializate;4. Să fie adaptată caracteristicilor ergofuncţionale ale segmentelor care trebuie

recuperate (Ex. pe recuperarea mâinii se vor indica activităţile cu solicitarea prehensiunii);

5. Să fie variată pentru a evita monotonia;6. Să fie executată în grup, pentru a avea emulaţia;7. Să solicite efort progresiv: ritmul şi intensitatea activităţilor să cunoască, iar

perioadele de repaos să se scurteze;8. Intregul proces al muncii va fi îngreunat prin mijloace specifice cazului:

instrumente din ce în ce mai grele, manevrabile din poziţii din ce în ce mai dificile, materiale de prelucrând din ce în ce mai rezistente, activităţi practice din ce în ce mai fine.In acest fel pacientul îşi redobândeşte capacitatea funcţională şi de muncă

normală sau cât mai aproape de normal.9. Să se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregătite

tehnic şi cu calităţi pedagogice ce le recomandă.

Modalităţi de abordare terapeutică:- abordare biomecanică;- abordare senzorial motorie;- abordare reabilitantă.

Abordarea biomecanică în tratamentul disfuncţiilor fizice aplică principiile fizice ale cineticii şi cinematicii la mişcările corpului uman. Metodele de tratament din cadrul acestei cinematic abordări utilizează principiile fizicii legate de forţe, pârghii, tensiuni. Exemplu de tehnici biomecanice sunt bilanţul muscular şi articular, activitatea kinetică, exerciţiile terapeutice şi ortezarea.Obiectivele abordării biomecanice constau în:

- evaluarea limitărilor mobilităţii, forţei şi rezistenţei;- refacerea mobilităţi, forţei şi rezistenţei;- reeducarea diformităţiilor.

Abordarea bomecanică este cea mai adecvată pentru pacienţi care prezintă leziuni neurologice periferice şi ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceşti bolnavi pot controla muşcări izolate şi scheme specifice de mişcare, dar prezintă limitarea mobilităţii articulare, a forţei şi rezntenţei musculare.

Se indică în reumatisme inflamatorii; obiectivul terapiei ocupaţionale constau în corectarea mişcărilor şi gesturilor afectate, pentru restabilirea posibilităţilor de comunicare a bolnavului cu mediul înconjuror.

Recomandarea tehnicilor se face după analiza fiecărui caz, în funcţie de stadiul procesului inflamator, mărirea deformărilor, frecvenţă şi intensitatea durerilor.

9

Terapia ocupaţională se indică în fazele de revulsie, fiind contraindicată în fuseu inflamator.

Dintre tehnici se recomandă: cusut, gravare modelat cu ceară etc.Abordarea biomecanică se indică de asemenea în:

- reumatismul degenerative;- afecţiuni postraumatice ale membrelor, care prin frecvenţă şi gravitate reprezintă

indicaţie majoră a terapeiei ocupaţionale (amputaţi, fracturi, arsuri);- afecţiuni ale S.N. periferic;- distrofii musculare.

In amputaţii terapia ocupaţională asugură, în faza prepratetică reeducarea bolnavului, iar după montarea protezei permite învăţrarea gesturilor utilitare.

Multe dintre etodele preliminare şi complementare sunt biomecanice, principiile biomecanicii pot fi aplicate cu următoarele activităţi parctice: tăiatl lemenlor cu fierăstrăul, întinsul ....., aspiratul covoarelor.

Abordarea senzorial motorie se aplică la pacienţii cu disfuncţii ale sistemului nervos central şi se bazează pe refacerea controlului motor.

In leziunile S.N.C. sunt tulburate coordonarea, controlul şi modularea mişcărilor.Se folosesc mecanisme neurofiziologice pentru a normaliza tonusul muscular şi a

solicita un răspuns motor cât mai aproape de realitate. Tratamentul se bazează pe folosirea mecanismelor refleze; secvenţialitatea sa urmează etapele dezvoltării ontigenetice. In acest tip de tratament sunt incluse:

- metode de terapie prin mişcare: Road; Brunnström;- tehnici de facilitare neuromusculară periferică: Knot şi Voss;- tratementul neuroevolutiv:Bobath;- metoda Affalter.

Toate modalităţile terapeutice bazate pe abordarea neurosenzorială se fundamentează pe principul refacerii funcţiei motorii centrale şi ameliorarea performanţei motorii. Terapia ocupaţională îşi propune dezvoltarea independenţei pacientului privind igiena corporală personală, activităţi curente şi chiar deplasările.

Abordarea reabilitantă. Reabilitarea are sensul de revenire la abilitate (mai precis de a-şi recăpăta abilitatea), ceea ce înseamnă maximă capacitate fizică, intelectuală, socială, profesională şi economică posibilă pentru un individ. Prin această abordare se încearcă o recuperare la un anumit grad de abilitate care să-i permită pacientului să trăiască şi să muncească cu capacitatea restantă.

In terapie accentul este pus mai ales pe abilităţi, decât pe disabilităţi. Acest tip de abordare foloseşte măsuri care ajută pacientul să trăiască cât mai independent posibil, cu disabilităţile reziduale. Scopul este de a învăţă pacientul să înveţă muncească cu disfuncţiile existente sau să-şi compenseze funcţiile fizice. Este un proces dinamic care-i cere pacientului să devină membru în echipa de recuperare. Terapia ocupaţională se concentrează pe minimalizarea barierelor disabilităţii î îndeplinirea rolurilor ocupaţionale.

Metodele de tratament sunt:1. Evaluarea şi antrenarea activităţilor de autoîngrijire.2. Achiziţionarea şi antrenamentul pentru folosirea dispozitivelor de asistare.

10

3. Îmbrăcăminte adaptată disfuncţiilor bolnavului.4. Activităţi casnice şi îngrijirea copilului.5. Simplificarea muncii şi consemnarea energiei.6. Activităţi legate de profesie.7. Activităţi de relaxare, în timpul liber.8. Antrenarea cu proteze.9. Utilizarea căruciorului cu rotile.10. Evaluarea şi adaptarea locuinţei.11. Transportul în comun.12. Adaptarea arhitecturale.13. Achiziţia şi antrenamentul în folosirea ajutoarelor pentru comunicare.

In terapie, se combină frecvent cele 3 tipuri de abordare a teraoiei ocupaţinoale.Obiectivele tratamentului şi strategia aplicate se bazează pe rezultatele procesului

de evaluare. Obiective generale al tratamentului este acela de a readuce pacientul la nivelul maxim de performanţă ocupaţională.Planul de tratament reprezintă esenţa practicii terapiei ocupaţionale. Un plan corect de tratament se va elabora după ce s-au realizat următoarele:

- analiza şi interpretarea datelor obţinute în procesul de evaluare;- stabilirea obiectivelor de tratament;- selectarea unor mijloace terapeutice adecvate;- reevaluarea periodică;- stabilirea priorităţilor de tratament.

Planul de tratament se va stabili pe termen scurt şi pe termen lung şi cuprinde:1. Culegerea de date se va face din documente medicale; din istoricul educaţional

profesional şi social; din interviul cu pacientul şi aparţinători.2. Analiza datelor şi identificarea problemelor. Din datele culese se vor stabili

disfuncţiile din aria performanţelor ocupaţionale şi se va nota care dintre acestea beneficiază de mijloace terapeutice din domeniul terapiei ocupaţionale, şi care de alte mijloace terapeutice.

3. Selectarea schemei de tratament. In funcţie de natura deficitului se va alege cea mai potrivită modalităţi de abordare terapeutică.

4. Stabilirea obiectivelor tratamentului. Scopurile sunt exprimări cu caracter general despre refacerea funcţională pe care o urmărim în viitor. Ele sunt obiective pe termen lung ale recuperării. Obiectivele reprezintă etapele intermediare pe care ni le propunem pentru atingerea scopului următor.

Terapeutul împreună cu pacientul vor stabili obiectivele care trebuie atinse la sfârşitul tratamentului şi se vor selecta metodele adecvate pentru atingerea obiectivelor propuse. Aprecierea progresiei tratamentului se va face prin aprezierea realizării obiectivelor propuse. In absenţa stabilirii unor obiective bine definite nu vom avea o bază pentru selectarea unor mijloace terapeutice adecvate şi va fi imposibil de apreciat eficienţa tratamentului.

11

Se va specifica dacă este necesară folosirea unor echipamente speciale, instalaţii de asistenţă, adaptări ale mediului ambiant, indicaţii verbale etc pentru ca pacientul să poată desfăşura acţiunea propusă.

Alegerea mijloacele de tratamentIn funcţie de scopuri şi obiective se vor selecta mijloacele terapeutice adecvate.

Alegerea lor se va face în funcţie şi de alţi factori, cum sunt:1. Stabilirea scopului pe care şi-l propune pacientul.2. prognosticul privind refacerea funcţiei pierdute.3. Stabilirea precauţiilor şi contraindicaţiilor ce limitează aplicarea programului de

terapie ocupaţională.4. Ce alte tratamente a mai primit pacientul.5. Care sunt obiectivele celorlalte modalităţi terapeutice.6. Câtă energie consumă pacientul pentru alte tipuri de terapie aplicate.7. Care este starea generală de sănătate a pacientului.8. Ce preocupări şi deprinderi profesionale are pacientul.9. In ce mediu social şi cultural trăieşte.10. Ce roluri îndeplineşte pacientul în comunitate.11. ce tipuri de exerciţii şi activităţi sunt mai utile şi suscită interesul pacientului.12. ce echipamente speciale şi adaptări la echipamentele terapeutice sunt necesare

pentru ca performanţa pacientului să fie la un nivel cât mai ridicat.

In timp se tratamentul se desfăşoară, terapeutul este obligat să observe următoarele aspecte ....:

- Obiectivele propuse sunt proporţionale cu capacităţile şi nevoile pacientului?- Metodele alese sunt cele mai adecvate pentru a îndeplini obiectivele propuse?- Pacientului i se potrivesc metodele de tratament alese, le percepe ca fiind

valoroase şi merită osteneala de a le practica pentru scopurile propuse?

Pe baza acestor observaţii, terapeutul va face reevaluarea funcţională a pacientului, folosind aceleaşi metode, se vor compara rezultatele cu cele iniţiale şi se va aprecia progresul sau regresul, deci eficienţa tratamentului ales.

Tratamentul este conceptul î aşa fel, încât să pregătească pacientul pentru reîntoarcerea în mediul familial şi în comunitate. Deseori terapia continuă la un nivel mai redus şi la domiciliu.

Dacă programul iniţial de tratament este eficient se vor face pregătirile necesare în vederea externării, adică:

- dotarea cu dispozitive de asistenţă şi echipamente speciale;- stabilirea unui program de exerciţii şi activităţi terapeutice la domiciliu;- efectuarea unei vizite la domiciliu pentru a evalua dificultăţile pe care le ridică

locuinţa deficienţelor pacientului şi pentru a recomanda amenajările posibile;- se va lua legătura cu sistemul de asistenţă la domiciliu (acesta unde există).

Se va acorda o atenţie deosebită pregătiri psihologice a bolnavului care trebuie să se adapteze deficienţei pe care o prezintă. Membrii familiei vor fi prezenţi să acorde suport emoţional pacientului şi vor fi instruiţi privind:

12

- gradul în care pacientul poate executa ADL-urile şi la ce îmbunătăţiri se mai pot aştepta;

- soluţii de acces în locuinţe;- recomandări privind adaptări şi modificări la domiciliu;- modul de a obţine şi folosi dispozitive de asistenţă şi echipament pentru

mobilitate;- informaţii privind serviciile de asistenţă la domiciliu şi instituţiile în care pacienţi

pot fi internaţi.

13

Curs nr. 3

Metodele terapiei ocupaţionale

Conceptul francez de terapie prin muncă, metodă de tratament a unor boli în care munca este procesul activ, ergoterapie a pornit de la analiza gestualităţii umane observate în efectuarea celor mai variate meserii şi activităţi. Au fost studiate 1300 de meserii şi s-a constat că există doar 43 de gesturi diferite în executarea lor, din care 27 sunt gesturi ale mâinii. In diferite activităţi aceste gesturi de bază se combină în diverse moduri.

Şcoala franceză de terapie ocupaţională consideră că există două tipuri de ergoterapie: specifică sau analitică şi nespecifică sau globală.

Terapia ocupaţională specifică se adresează direct deficitului funcţional propriu-zis, articulaţiei afectate.

Terapia ocupaţională nespecifică se adresează prin diverse ocupaţii întregului organism, pentru a-l educa să participe la limitarea consecinţelor deficitului funcţional. De exemplu un hemiplegic va executa activităţi, atât cu partea paralizată, cât şi cu cea sănătoasă, în felul acesta creşte performanţa întregului corp.

Şcoala franceză denumeşte, deasemenea, activităţile utilizate în terapia ocupaţională ca şi „tehnici” înţelegându-se părţi gestuale extrase din ocupaţiile practice umane. Aceste „tehnici” se clasifică în 6 grupe:

1. Tehnici de bază sunt gestualităţi extrase din următoarele meserii:- olărit;- prelucrarea lemnului;- împletit nuiele, rafie, papură;- ţesut la răzesis sau la gherghef;- prelucrarea fierului.

Aceste activităţi se numesc de bază deoarece se consideră ca fiind cele mai vechi meserii ale omului, fiecare subiect ar avea o aptitudine „naturală” de a executa, indiferent ce profesie are.

In cadrul terapiei ocupaţionale, unui pacient i se pot recomanda, în funcţie de deficitul funcţional, 1-2-3 tehnici – gesturi dintr-o anumită meserie, sau toate gesturile. Ele se pot executa cu sau fără ajutor.

2. Tehnici complementare : sunt reprezentate de celelalte activităţi utilizate de terapia ocupaţională: marochinăria cartonaj, tipografie, dactilografia, computer, ambalaj, bucătărie, lăcătuşărie. Se poate utiliza parţial sau total gestualitatea activităţii.

3. Tehnici de readaptare sunt foarte importante, ele reprezintă activităţile vieţii zilnice. Pentru creşterea performanţelor sunt necesare unele adaptări şi echipamente speciale.

4. Tehnici de exprimare, includ toate preocupările cu caracter artistic şi pe cele cu rol de comunicare. Au un puternic impact asupra psihicului. Exemple: desenul, pictura, sculptura, gravura manipularea marionetelor, muzica, scrisul, vorbitul, gestica expresivă.

14

5. Tehnici recreative sunt utilizate în pauzele dintre celelalte tehnici, de exemplu: şah, table, ţintar, fotbal de masă, jocuri de cărţi etc. Jocurile pot fi adaptate pentru deficitul pacientului, ca şi greutate sau volum.

6. tehnici sportive, care au pe lângă caracterul recreativ şi alt rol (badminton, golf, tenis de masă, tras cu arcul, popice, înot ciclism – se pot utiliza doar părţi gestuale ale acestor sporturi, în funcţie de pacient.

AOTA clasifică metodele de lucru ale terapiei ocupaţionale în 3 tipuri:A – esenţiale – semnificative;B – neesenţiale – nesemnificative;C – ajutătoare.

A.Metodele esenţiale au fost introduse în sens terapeutic în anul 1928 (de Dunton) considerându-se că, ceea ce contează este scopul final al activităţii şi nu activitatea motorie care realizează acest scop, căci prin urmărirea scopului activităţii se obţin rezultate în recuperarea fizică şi mintală, mai rapid şi mai complet. Activităţile esenţiale trebuie să aibă un scop final iar ceea ce rezultă să fie un produs concret, util, evental rentabil.

In timpul A.O. pacientul va fi atent la ceea ce realizează şi nu cu ce amplitudine îşi mişcă articulaţiile sau ce forţă musculară au dezvoltat muşchii. Mişcările se efectuează spontan automat, pboseala apare mai târziu. Se asemenea, pacientul ca descoperi involuntar compensările necesare cu care se poate ajuta pentru a rezolva problemele date de deficientul funcţional.

Activitatea ocupaţională trebuie să trezească interesul pacientului. In alegerea activităţii ocupaţionale trebuie ţinut cont de următoarele:

- să aibă un scop direct;- să se justifice pentru un anumit pacient, adică să fie acceptată de aceştia;- să solicite o participare activă fizică şi mintală;- să realizeze recuperarea deficitelor prezentate de pacient;- să dezvolte abilităţi care să mărească performanţe de viaţă;- să nu fie periculoase, să nu producă leziuni, să nu polueze;- să fie variate, să nu plictisească, să nu fie costisitoare;- să existe condiţiile pentru a putea fi executate.

Pentru atingerea scopului terapeutic, activitatea ocupaţională trebuie să poată fi adaptabilă şi gradabilă.

Adaptabilitatea se referă la posibilitatea de a adapta activitatea la condiţiile generale şi speciale ale pacientului: poziţia de lucru, adaptarea materialelor de lucru, a uneltelor, la deficitul funcţional care trebuie recuperat. De asemenea, activitatea trebuie să fie adaptabilă şi la mediul de lucru.

Activitatea ocupaţională trebuie să poată fi gradabilă Aceasta trebuie să permită creşetrea solicitării pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte capacitatea funcţională. Gradarea are în vedere funcţiile de bază: amplitudinea de mişcare, forţa, rezistenţa, coordonarea, abilităţile de percepţie cognitive şi sociale.

15

Orteze de mobilizare au ca obiectiv creşterea amplitudinii de mişcare articulară pasivă sau activă. Există 3 feluri de orteze în funcţie de modalitatea prin care se realizează creşterea amplitudinii de mişcare şi anume:

1. Orteze care pune în tensiune ţesutul moale, ralizând un stretching pasiv prelungit. Pe măsură ce se câştigă în amplitudine, orteza se adaptează pentru a menţine forţa de întindere. Se mai numeşte „orteză de tracţiune statică”. Orteza de tracţiune statică progresivă are în structură un elastic sau arc care, pe măsură ce ţesutul cedează şi creşte amplitudinea, se reajustează stretchingul.

2. Orteza de tracţiune dinamică se foloseşte în ...... musculare până la pareză. De exemplu în paralizia nervului radial nu se pot utiliza flexorii degetelor, deoarece extensorii paralizaţi nu opun rezistenţa necesară ...... mâinii, orteza va fixa în extensiune mâna şi pumnul, pentru a face posibilă prehensiunea.

3. Orteza pentru realizarea unei rezistenţe permanente în vederea cereşetrii fprţei pentru o anumită mişcare. Este o orteză dinamică de tracţiune.

Ortezele sunt confecţionate din plastic, metal, gips, lemn realizând „contracţii” rigide ale segmentelor. Există şi posibilitatea realizării unei contracţii simple felxibile, care realizează o semimobilizare (permit o mobilizare minimă). Contracţia simplă are ca obiective:

- reduce starea de tensiune tusulară, prin poziţionarea segmentului în „poziţia scurtată”;

- permite o cicatrizare sau dezunificare în poziţie corectă;- reduce durerile;- blochează apariţia edemului;- reduce deviaţiile.

După îndepărtarea contenţiei suple, recuperarea funcţională locală se realizează mai rapid, comparativ cu imobilizarea rigidă.

Contenţiile suple au şi rol preventiv în timpul activităţilor zilnice sau în terapia ocupaţională, nu permit mobilizarea articulaţiei afectate la amplitudini extreme sau care produc neplăceri locale (entorse, luxaţi).

O altă categorie de orteze cuprinde:- chinga – suport pentru membrul superior paralizat, evită tracţiunile prin atârnarea membrului superior paralizat şi permite activităţile ocupaţionale cu mâinile;- colarul, pentru coloana cervivală;- lombostatul.

Metodologia de lucru în terapia ocupaţională

Alcătuirea planurilor de lucru în terapia ocupaţională se desfăşoară pe trei niveluri de probleme:

1- determinarea scopului final.2- Identificarea ariei de performanţă.3- Identificarea deficitelor din componenta de performanţă.

16

1) Scopul final pe termen lung al asistenţei care urmează să fie aplicată, se stabileşte de pacient-familie şi terapeut. Pacientul şi familia îşi expun opţiunile pentru acele aspecte ale vieţii bolnavului considerate ca necesare de a fi recâştigate cu prioritate. De exemplu:- să nu fie o povară prea mare pentru familie;- să poată să se îngrijească singur;- să poată munci măcar cu program redus;- să poată să-şi cunoască copiii;- să poată efectua anumite activităţi în gospodărie etc.Tratamentul trebuie să limiteze dorinţele exagerate, care nu sunt în corcondantă

cu capacităţile fizice şi cognitive reale ale pacientului..2) Identificarea ariei de performanţă” reprezintă domeniul în care pacientul işi

realizează „scopul final”. Ariile de perofmanţă sunt:- activităţile vieţii zilnice (ADL);- activităţile de muncă (profesionale);- activităţile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.Scopul final al pacientului se poate încadra în 1,2 sau în toate cele trei arii de

performanţă.3) Identificarea deficitelor din „componentul de performanţă” este necesară pentru

determinarea dificultăţii sau incapacităţii de a realiza scopul din aria de performantă. Stabilirea restantului funcţional se face prin evaluarea pacientului ocupaţional.

Există 3 mari „componente de performanţă”:a. Componenta senzomotorie, cuprinde toate aspectele legate de funcţiile motorii şi

senzitivo-senzoriale: - aspecte neuromusculare: activităţile reflexă, amplitudine de mişcare, forţă şi

reziztenţă, echilibru etc.- aspecte de integrare senzorială: tactilă, proprioceptivă, vizuale, auditive,

vestibulară.- Aspecte motorii: toleranţă la efort, coordonare, control motor, abilitate, mers

etc.b. Componenta cognitivă apreciază calităţile proceselor cerebrale: memoria, atenţia,

abstractizarea, orientarea, gândirea, capacitatea de calcul etc.c. Componenta psihosocială este apreciată prin cele 3 elemnte ale acesteia:

- elementul psihologic: aprecierea de valori, de interes, autoconcepţie, iniţiere de activităţi, stări de indiferenţă etc.

- elemente sociale: comportament social, comunicare cu cei din jur, modalităţi de ....., activitătile de grup etc;

- elemente de autoîngrijire, de exmplu aspectul exterior fizic - nu se referă la ADL-uri.

Pe baza analizei „componentelor de performanţă” terapeutul va alcătui programul de lucru. Stabileşte de asemenea termenele de perioade scurte pentru atingerea obiectivelor ariei de performanţă.

Terapia ocupaţională propunesă rezerve aspecte esenţiale pentru o anumită ocupaţie şi ignoră deficienţele care nu interferează cu realizarea scopului final. Priorităţile

17

terapeutului sunt reprezentate de acele componente de performanţă, care se implică direct cu nivelul de independenţă necesar ariei de performanţă dorită.

Pe parcursul desfăşurării activităţilor terapeutice pacientul va fi rezolvat: se vor aprecia obiectivele atinse se vor putea atinge altele sau se vor face schimbări în metodele aplicate.Terapia prin muncă. Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii de muncă având urmări negative importante:

- schimbarea statului de viată;- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;- scinderea resurselor economice.

Terapia prin muncăMunca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii de muncă având

urmări negative importante:- schimbarea stilului de viată;- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;- scăderea resurselor economice;- dezadaptarea socială, izolare;- pierderea stimei fată de sine etc.

Activităţile de muncă fac parte din activităţile esenţiale de terapie ocupaţională.In anul 1923, programul de recuperare rpin activităti de muncă a fost denumit „Work – Hardening = WH = străduindu-te în sau prin muncă, iar din 1970 acest program a devenit obligatoriu în recuperarea bolilor din diverse cauze.

Comisia americană de acreditare a facilităţilor de reabilitare defineşte WH ca fiind programul de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având drept obiectiv maximilizarea obligaţiilor unei persoane pentru a se putea întoarce la muncă.

In funcţie de starea funcţională a pacientului, WH îl pregăteşte pentru:- întoarcerea la vechea muncă;- întoarcerea la o muncă asemănătoare, dar modificată în unele elemente;- întoarcerea la o cu totul altă muncă, adică reprofesionalizare.

Organizarea WH trece prin mai multe etape:I. Analiza meseriei Trebuie cunoscute în etaliu cerinţele la locul de muncă pentru muncitori: poziţie, manevre, urcat-coborât scări, împins-tras-ridicat obiecte etc; condiţiile senzoriale: vedere, auz, miros, condiţiile psihologice: capacitatea de acomodare la mediul de muncă: factorii localo de risc: efort, frig, poluare, postură, zgomot.

II. Stabilirea toleranţei la muncă se realizează în baza actelor asupra capacităţii funcţionale a pacientului: a sechelelor lăsate de boală, sau de accident, precum şi de starea de sănătate generală a acestuia (diabet, boli coronariene, hepatice, renale).Evaluarea toleranţei la muncă va fi fizică, cognitivă şi psihică, ţinând cont de vârstă, nivel cultural, motivaţie (in SUA) – elementele obligatorii de evaluare a toleranţei la muncă sunt:

- starea aparatului locomotor;- starea aparatului cardiovascular;

18

- starea aparatului respirator;- starea cognitivă;- starea comportamentală şi de atitudine;- capacitatea funcţională de muncă;- starea vocaţională.Evaluarea durează câteva ore şi se continuă 1-2 zile.

III. Alcătuirea WH (work hardining) individualPe baza actelor obţinute, etapa următoare constă în stabilirea de către terapeut împreună cu pacientul, a planului de lucru. Acesta îşi propune următoarele scopuri:

- creşterea progresivă a duratei de lucru zilnică, pe măsura creşterii torelanţei (se începe cu 2 ore pe zi);

- creşterea gradului şi pe rând a capacităţilor fizice deficiente;- ameliorarea posturilor şi biomecanicii corpului, în timpul muncii;- dezvoltarea unor strategii pentru controlul durerilor când acestea există, prin

medicaţie, poziţii;- dezvoltarea abilitătilor de autoîngrijire la locul de muncă, de a evita

incidentele şi accidentele, de a şti când trebuie să solicite ajutor pentru executarea unor manopere;

- dezvoltarea unui comportament corect la locul de muncă: punctualitatea, atitudine, respectarea standardelor etc.

IV. Punerea în aplicare a planului WH. Pentru aceasta există trei modalităţi:1 – aplicarea ca atare a tuturor condiţiilor pentru exercitarea unei munci;2- aplicarea doar, parţială a muncii;3- simularea muncii.

WH se organizează în spital în ateliere speciale, în centre de recuperare, în bazele de terapie ocupaţională sau chiar la locul de muncă al pacientului.

Avantajele metodei:- pacienţii realizează că sunt capabile şi pregătiţi să reintre în muncă, mai rapid

şi în deplină securitate;- patronii au încredere că angajatul lor va face faţă sarcinilor şi î acelaşi timp va

plăti mai puţine compensaţii materiale.- Casele de asigurări vor plăti şi de mai puţin;- Medicii de întreprindere sau de medicina muncii vor obţine de la serviciul

terapiei ocupaţionale o documentaţie completă asupra abilităţlor fizice şi psihice ale pacienţilor.

19

Curs nr. 4

Evaluarea deficienţelor fizice în terapia ocupaţională

Evaluarea este un proces de culegere de date, identificare de probleme, formulare de ipoteze şi luare de decizii pentru intervenţia terapeutică. Se face cu ajutorul unor metode de screening……. Anamneze şi evaluare: anamneza, interviul, observaţia, teste standardizate şi nestandardizate.

In terapia ocupaţională performanţei ocupaţionale şi a componentelor acesteia stă la baza stabilirii obiectivelor şi strategiei tratamentului.

Evaluarea parcurge mai multe etape:- evaluarea iniţială, înaintea începerii tratamentului- reevaluările periodice, pe parcursul alicării tratamentului.

Evaluarea iniţială este esenţială pentru stabilirea planului de tratament. Reevaluările au ca scop aprecierea eficienţei tratamentului în stabilirea unor ajustări în plan de tratament, în eliminarea obiectivelor imposibile de realizat, în eliminarea obiectivelor deja atinse şi adăugarea unora noi.

Raţionamentul clinic este metoda prin care se stabilesc strategiile de tratament, in funcţie de problemele identificate în timpul evaluării; tratamentul va fi adaptat specificului individual al bolnavului.

Se desfăşoară în şase stadii:1. Obţinerea informaţiilor din documentele medicale ale pacientului.2. Selectarea planului de evaluare pe baza diagnosticului, prognosticului şi

capacităţii pacientului de a coopera şi a participa la evaluări.3. Implementarea planului de evaluare şi realizarea testelor selectate pentru pacient.4. Definirea problemelor şi cauzelor posibile.5. Definirea obiectivelor de tratament pe baza listei de probleme a pacientului.6. Aprecierea eficienţei planului de evaluare şi fizibilitatea rezultatelor evaluării.

Evaluarea iniţială cuprinde:- aprecierea obiectivelor pacientului;- abilitatea funcţională;- deficitul în sfera performanţei ocupaţionale.

Deasemeni de vor efectua:- evaluarea mediului social, cultural şi fizic al pacientului;- identificarea factorilor de mediu cu rol facilitator, dar şi cu rol nefavorabil.

Structura tratamentului pe aceste baze solicită maximum de participare a pacientului la procesul de tratament.

Metode de evaluare:1. Documentul medical (foaia de observaţie) furnizează date privind:- diagnosticul;- prognosticul;- istoricul bolii;- regimul de tratament curent;

20

- date sociale (condiţii de viaţă şi de muncă);- date psihologice;- alte tratamente recuperatorii urmate;- evoluţia şi tratamentul zilnic.

Pe baza acestor informaţii se vor selecta procedeele de evaluare.2. Interviul serveşte la aflarea modului în care pacientul percepe rolul ocupaţional, disfuncţia nevoilor pe care le are, obiectivele pe care şi le propune terapeutul va trebui să dea relaţii pacientului despre terapia ocupaţinală şi rolul ei în programul de reabilitare.

Terapeutul va culege informaţii despre familie şi comunitatea în care trăieşte pacientul, despre rolul săi în activitatea profesională, istoricul de educaţie şi muncă, preocupările din timpul liber şi mediul de viaţă în care bolnavul se va reîntoarce la externare.

Sunt importante şi informaţiile despre felul în care bolnavul îşi petrece timpul liber.3.Orarul zilnic. Pacientul va fi solicitat să dea date amănunţite despre modul în care îşi desfăşura activitatea într-o zi sau într-o săptămână, înainte de debutul bolii, interesează:- ora trezirii;- activităţi din cursul dimineţii – pe ore;- igiena;- îmbrăcatul;- activităţi: profesionale, casnice, de petrecere a timpului liber;- îngrijirea copiilor;- odihna;- activităţi sociale;- cina;- activităţi din cursul serii – pe ore;- activităţi de relaxare;- pregătirea pentru culcare;- somnul din cursul nopţii.

Se va nota durata fiecărei activităţi. Dacă pacientul are tulburări de memorie/comunicare datele se vor obţine de la membrii familiei.

Al doilea orar zilnic culege date despre schemele de activitate după debutul bolii. Se va nota cine îl ajută pe pacient să-şi desfăşoare activităţile zilnice şi câtă asistenţă necesită.

Din compararea celor două orare se vor trece concluzii despre nevoile, obiectivele şi etaloanele la care se raportează pacientul, satisfacţiile şi insatisfacţiile, relaţiile interpersonale şi motivaţia pe care o are pentru a participa active la procesul terapeutic.

Obiectivele tratemntului se vor ierarhiza pe baza priorităţilor şi nevoilor pacientului.

Terapeutul are ocazia să vadă dacă pacientul este o persoană activă, antrenată în activitatea zilnică va cunoaşte rolurile interesel, activităţile pacientului şi se vor aprecia posibilităţile reale de a se reface capacitatea funcţională.

Observaţia. Unele aspecte ale evaluării se vor baza pe observarea pacientului în cursul interviului şi de tratament şi reevaluare. Se observă postura, schema de mers, felul

21

în care se îmbracă, prezenţa unor diformităţi, expresia feţei, tonul vocii, modul în care vorbeşte şi gesticulează, eventualele atitudini antologice (care calmează durerea).

Terapeutul va observa şi modul în care bolnavul desfăşoară activităţi de autoîngrijire, active casnice, de mobilizare şi transfer, pe care le execută în mediul real sau simulate. Se va determina nivelul de independenţă, viteza de execuţie, abilitatea, necesarul de echipamente speciale şi posibilitatea (care se poate face) tratamentului ulterior.

Procedee de evaluare formală. Evaluarea corectă a performanţei este o responsabilitate majoră a terapiei ocupaţionale. Pentru evaluare se utilizează teste standardizate şi probe nestandardizate. Evaluarea câştigă în obiectivitate dacă se folosesc instrumente.

Evaluarea standardizată utilizează teste pe baza cărora se stabilesc nişte scoruri. Pe baza unor norme se compară scorul persoanei evaluate cu cel al grupului etalon. Folosirea testelor standardizate permite o evaluare cantitativă, obiectivă, consistenţă şi valabilă. Se folosesc în domeniul deprinderilor motorii a dexterităţilor normale deprinderilor profesionale, inteligenţei, funcţiilor senzoriale – motorii, personalităţii.

Probele nestandardizate folosesc evaluarea subiectivă şi nu are criterii pentru stabilirea unui scop. Rezultatele şi interpretarea testelor nestandardizate depind de experienţa testatorului (exemplu evaluarea forţei musculare).Terapia biomecanică, mijloace terapeutice. In mod tradiţional, terapia ocupaţională foloseşte artele şi meseriile ca modalităţi terapeutice. In 1934 Willard şi Shackmann afirmau “că terapoa ocupatională contracţia musculară şi muşcarea articulară sunt obţinute prin folosirea de către pacient a segmentului lezat, în cursul unor activităţi constructive.” Fizioterapeutul foloseşte ca mijloace terapeutice agenţi fizici şi exerciţiile fizice, iar terapia ocupaţională foloseşte activităţi practice complementare. De aceea, este bine în terapia ocupaţională să fie precedată de fizioterapie.

In ultimii ani terapia ocupaţională nu se limitează numai la folosirea artelor şi meseriilor ca mijloace terapeutice; pe lângă acestea se folosesc şi exerciţii terapeutice, genţi fizici, tehnici de facilitate şi de inhibiţie, mijloace care aparţin în mod tradiţional terapiei şi kinetoterapiei. Acestea sunt folosite deoarece stimulează dezvoltarea abilităţii de a desfăşura activităţi practice.

Activităţi practice. Unul din principiile de bază ale terapiei ocupaţionale stabilit de Dunton în 1918 este acela că activităţile ocupaţionale trebuie să aibă o finalitate utilitară sau mintale. Activităţile practice au un scop autonom şi intrinsec, pe lângă funcţia motoare necesară îndeplinirii unei sarcini. O angajare individuală în activităţi practice concentrează atenţia pe scopul activităţii şi mai puţin pe gesturile necesare pentru realizarea obiectivului propus.

Activităţile practice utilizate în terapia ocupaţională are un scop terapeutic. Steinbeck afirmă că pacientul antrenat într-o activitate practică este motivate să execute mişcarea pe o perioadă mult mai lungă, decât un exerciţiu analitic.

Activităţile practice din terapia ocupaţională au următoarele obiective terapeutice:- să dezvolte şi să menţină forţa, rezistenţa, toleranţa la efort, mobilitatea,

coordonarea.- Să utilizeze mişcări automate şi voluntare în timpul executării unor sarcini

direcţionate spre un anumit scop;- Să utilizeze deprinderile profesionale ale bolnavului;

22

- Să amelioreze senzaţia, percepţia şi funcţia cognitivă;- Să îmbunătăţească socializarea şi să susţină echilibrul emoţional al pacientului;- Să crească independenţa bolnavului în desfăşurarea rolurilor sale ocupaţionale.

In selectarea activităţilor practice cu importanţă pentru pacientul se va porni de la configuraţia activităţilor individuale ale pacientului. (Cynkin) A fost conceput un model care include informaţii despre istoricul educaţional şi profesional al pacientului; interesele personale, preocupările din timpul liber. Dacă pacientul este un bolnav ambulator aflat într-o fază avansată de recuperare, orarul zilnic prezent va fi comparat cu cel anterior instalării deficitului.

Informaţiile se vor obţine de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi. Acestea cuprind:Numele…. Vârsta….. SexulIstoricul educaţional

1. Până la ce nivel a urmat studii2. Ce fel de scoli a absolvit3. Subiectele de interes din şcoală4. Subiectele pe care nu i-au plăcut5. Dacă i-a plăcut sau nu şcoala6. Activităţile din timpul liber în anii de şcoală7. Grupul social la care aparţinea subiectul8. Nivelul educaţional al părinţilor9. Eventualele planuri de viitor privind educaţia10. proiecte privind cariera profesională

Istoricul profesional1. Ultima meserie practicată2. Profesii anterioare3. pregătire profesională specială4. ce agreează şi ce nu din meseria pe care o practică5. Ce meserie i-ar plăcea cel mai mult6. Preferinţă de a lucra singur sau împreună cu alţii7. Dacă lucrează singur sau în echipă8. Relaţiile cu colegii de muncă9. Cine supraveghează desfăşurarea activităţilor profesionale10. Planuri de viitor privind munca şi eventual schimbarea meseriei

Activităţi din timpul liber1. Interesul privind sportul, jocurile, alte hobby-uri2. Participări la activităţi, jocuri sportive, hobby-uri3. Alte activităţi de care ar fi interesat

Influenţe culturale1. Grupul cultural în care pacientul se identifică2. Descrierea tradiţiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase,

sărbători de familie, festivităţi, îmbrăcăminte)

23

3. Credinţe specifice despre sănătate şi boală4. Descrierea lucrurilor care au mare importanţă şi sunt valoroase pentru pacient

(maşini, bijuteriile, jucării, tablouri, tradiţii de familie au noţiuni abstracte: onestitatea, integritatea morală etc.)

Orarul zilnic. Se va nota orarul zilnic al pacientului într-o zi tipică din săptămână şi într-o zi de week-end, detaliat, oră de oră.Rolurile ocupaţionale. Se vor înregistra toate rolurile ocupaţionale ale pacientului: ex. Monitor, soţ, frate etc.Balanţa activităţilor. Se va nota procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare din acţiunile ocupaţionale (autoîngrijire, activităţi casnice, îngrijirea copiilor etc.) sarcinile pe care pacientul trebuie să le îndeplinească în raport cu etapa de viaţă în care se află.

2.Analiza activităţilor. Pentru a selecta cele mai adecvate activităţi terapeutice, trebuie făcută o analiză atentă a activităţilor pacientului. Activităţile practice trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- să fie orientate spre un anumit scop;- să aibă importanţă pentru pacient;- să implice participarea mintală şi fizică a pacientului;- să fie adaptabilă, gradabilă, adecvată vârstei pacientului;- să dezvolte deprinderi care să favorizeze creşterea performanţelor ocupaţionale.

3. Adaptarea activităţilor se va face la nevoile specifice ale pacientului, de ex. pacientul trebuie învăţat să mănânce cu o singură mână, folosind o atelă cu ajutorul căreia să apuce un tacâm.4. Gradarea activităţilor se referă la alegerea unui ritm adecvat şi modificarea sa în funcţie de performanţa maximă a bolnavului. Se vor evita mişcările nenaturale şi rezistenţa excesivă opusă mişcărilor, deoarece pacientul nu se va mai concentra pe finalitatea activităţii, ci pe mişcările componente, ceea ce va reduce satisfacţia pacientului privind performanţele activităţii.

Gradarea activităţilor are ca scop:- creşterea forţei musculare, a mobilităţi, rezistenţei şi toleranţei;- creşterea coordonării;- dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive şi de percepţie.a) Forţă musculară poate fi gradată prin creşterea rezistenţei:- schimbarea planului mişcărilor din planul fără gravitaţie în contragravitaţie şi prin

adăugarea de greutăţi;- folosind instrumente cu greutate crescândă;- gradând textura materialelor, de la moale la rezistent, de la fin , la aspru;- schimbarea cu o altă activitate mai mult sau mai puţin rezistentă. Ex. Ataşarea de

gâtul mâinii a unui săculeţ cu nisip creşte rezistenţa la mişcarea braţului în timpul coaserii macrameului.

b) Mobilitatea articulară . Activităţile pentru menţinerea sau creşterea mobilităţii pot fi gradate prin poziţionarea materialului sau a echipamentului, astfel încât să solicite o mai amplă mişcare articulară.Ex. Poziţionarea unei table de şah mari în plan vertical pentru a obţine unghiul dorit de flexia a umărului î timpul jocului.

24

c) Rezistenţă şi toleranţa . Rezistenţa poate fi gradată prin trecerea de la muncă grea la muncă uşoară şi creşterea duratei activităţii.Creşterea toleranţei la mers şi poziţia ortostatică se face prin creşterea timpului de activitate care se desfăşoară în picioare şi prin creşterea duratei şi distanţei în activitatea ce necesită mers.

d) Coordonarea şi controlul muscular pot fi gradate prin reducerea mişcărilor grosiere rezistente şi creşterea mişcărilor de fineţe necesare în timpul activităţilor propuse. Ex. Progresie de la tăiatul lemnelor cu fierăstrăul la folosirea unui ferestrău de bijutier.

e) Deprinderi sociale, percepţiile şi cognitive . Pentru gradarea deprinderilor cognitive, programul de tratament începe cu activităţi simple, în una sau două etape, care solicită un nivel minimal de judecată, elaborarea de decizii şi capacitatea de rezolvare a problemelor.

Pentru a grada deprinderile sociale, iniţial pacientul va fi antrenat în activităţi în care interacţionează numai cu terapeutul, apoi cu încă un alt pacient şi în final va participa ;a activităţi în grup.

In cadrul grupului, terapeutul poate să faciliteze progresia pacientului de la etapa de observator la cea de participant şi apoi de lider al grupului. Terapeutul va reduce supravegherea şi ghidarea pacientului dându-I un grad crescut de independenţă.

Selecţia propriu zisă a activităţilorIn tratamentul disfuncţiilor fizice se selectează activităţi care se refacă funcţia mobilă. Aceste activităţi trebuie să aibă anumite caracteristici:- Trebuie să antreneze mai ales mişcarea, decât poziţia articulaţiilor afectate, deci

să permită contracţia şi relaxarea alternativă a muşchilor şi să permită mişcarea articulară pe toată aria de mobilitate.

- Trebuie să asigure repetivitatea mişcărilor de un număr controlabil de ori pentru a fi în beneficiul bolnavului.

- Trebuie să permită gradarea mai multor parametrii, cum ar fi: rezistenţa, amplitudinea, coordonarea, complexitatea.

In activităţile practice sunt folosite exerciţii active şi rezistive; exerciţii pasive şi active asistate sunt mult mai greu de aplicat.

Activităţile selectate trebuie să suscite interesul pacient; activitatea va fi mult mai eficientă dacă se oferă solicitarea pacientului.

Activităţi facilitatoare sunt activităţi simulate create de terapeut pentru a realize o etapă intermediară a tratamentului. Nu sunt considerate activităţi practice deoarece nu au un scop intrinsec, o finalitate practică prin care să angajeze participarea fizică şi mintală a pacientului. Ele au scopul de a antrena nişte scheme de mişcare, nişte deprinderi senzorial motorii, perceptuale şi cognitive necesare bolnavului pentru a activa acasă şi în comunitate.

Modalităţile complementare sunt metode preliminare activităţilor practice şi au ca scop pregătirea pacientului pentru performanţa ocupaţională.

25

Curs nr. 5

Terapia neurosenzorială

I.Facilitarea neuromusculară proprioceptivă se bazează pe mişcările normale şi pe dezvoltarea motorie din cursul evoluţiei ontogenetice.

În activitatea motorie normală, ceierul înregistrează mişcările de ansamblu şi nu contractiile musculareindividuale. Metodele de facilitare neuromusculară proprioceptivă utilizează mişcăriel de ansamblu, care se desfăşoră în diagonală şi în spirală şi care se aseamănă cu mişcările din activitaea cotidiană. Aceste metode sunt eficente în tratamentul unor boli ca:-Parkinson-traumatisme vertebromedulare-artrite-accidente vasculare cerebrale-traumatisme ale mâinii.

Principiile de tratament au fost stabilite de Voss în 1966 şi stabilesc:1.Toate fiinţele umane au potenţiale care nu au fost complet dezvoltate. Acest

principiu reprezintă fundamentul facilitării neuromusculare proprioceptive.2.Dezvoltarea neuromotorie normală se desfăşoară în direcţie cervicocaudală şi

proximodistală. -În evaluare şi tratament vor fi urmărite aceste direcţii. -Când există o invaliditate severă, atenţia se concentrează pe regiunile corpului şi

gâtului, cu receptorii auditivi, vestibulari, vizuali şi asupra trunchiului superior şi a extremităţilor. Dacă nu există un contrl adecvat la nivelul corpului, gâtului şi trunchiului, depriderile motorii de fineţe nu pot fi dezvoltate.

3.Depriderile motorii timpurii sunt dominate de activităţile refelxe. Deprinderile motorii ale adultului sunt susţinute sau întărite de refexele posturale.

-Pe măsură ce fiinţa umană se maturizează, refelxele primitive sunt completate pentru a permite dezvltarea progresivă a unor activităţi cum sunt rostogolirea, târârea, şederea.

-Refelxele au efect şi asupra modificărilor de tonus de la nivelul membrelor.Aplicaţie în tratament. Dacă extensorii cotului sunt slabi vom postura bolnavul,

astfel încât să-şi privească partea bolnavă. Reflexul tonic asimetric al gâtului, declanşat prin această poziţie, va avea efect de întărire asupra muşchilor slabi ai membrului superior.

4.Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mişcări spontane care oscilează între extrema flexiune şi extrema extensiune. Sunt mişcări ritmice şi au un caracter ireversibil.

5.Dezvoltarea deprinderilor motorii este exprimată într-o succesiune ordonată de modele de mişcare şi postură. La copilul normal, această secvenţă este demonstrată de dezvoltarea locomoţiei, pe care copilul o învaţă în următoarea succesiune: rostogolire->târâre->mers de-a buşilea->ridicare în ortostatism-> mers în picoare. Copilul învaţă să-şi utilizeze mâna în diferite tipuri de mişcare în cadrul diferitelor posturi: la început, se întinde după unobiect şi se agaăţ din postura cea mai stabilă- culcat pe spate sau pe burtă.

26

Pe măsură ce se dezvoltă controlul postural, copilul îşi foloseşte mâinile şi din decubit lateral, din şezând şi din stând.

Utilizarea extremităţilor în mişcări complexe, de ansamblu necesită interacţiunea cu schemele de mişcare ale capului, gâtului şi trunchiului.

6.Dezvoltarea deprinderilor motoriiare tendinţă de ciclicitate, evidenţiată prin trecerea de la dominanţă flexorilor la cea a extensorilor.

Un obiectiv principal al tratamentului prin facilitare neuromusculară proprioceptivă este acelă de a stabili o balanţă între antagonişti; alternanţă dintre anatgonişti ajută la dezvoltarea balanţei musculare. În dezvoltarea sa, copilul merge întâi de-a buşilea, adică se balansează înainte (predominanţa extensorilor) şi înapoi (predominanţa flexorilor), pe mâini şi pe genunchi. Balansul şi controlul postural trebuie obţinute înainte de a începe mişcările din aceste posturi.

7.Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată, dar există suprapunere intre ele. Copilul încheie dezvoltarea unei etape, înainte de a trece la următoarea (o activitate mai avansată)

Pentru a stabili în ce postură să poziţionăm bolnavul, trebuie să ţinem cont de etapele dezvoltării motorii normale. Dacă o tehnică sau o postură nu este eficientă, trebuie să încercăm reeducarea activităţii respective într-o altă postură.

8.Locomoţia depinde de contracţia reciprocă a flexorilor ş a extensorilor, iar menţinerea posturii necesită o ajustare continuă a nuanţelor dezechilibrului. Acesta este principiul fundamental care stă la baza unui obiectiv principal al facilitării neuromusculare proprioceptive- adică refacerea echilibrului dintre antagonişti.

9.Perfecţionarea abilităţilor motorii este dependentă de învăţarea motorie.Stimularea multisenzorială de către terapeut facilitează învăţarea motorie a

pacientului şi este parte integrantă a facilitării neuromusculare proprioceptive.10.Frecvenţa stimulărilor şi activităţilor repetitive sunt folosite pentru a promova

învăţarea actelor motorii şi pentru a dezvolta forţa şi rezistenţa.In dezvoltare, copilul repetă actele motorii până când reuşeşte să le stăpânească.

Acest lucru devine evident când observăm un copil care învaţă să meargă. El cade frecvent, dar repetă efortul până când stăpâneşte actul motor.

11.Activităţile orientate spre un anumit scop, cuplate cu facilitarea neuromusculară proprioceptivă, sunt folosite pentru a grăbi învăţarea mersului şi a activităţilor de autoîngrijire.

Când se aplică facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) la autoîngrijire, obiectivul este îmbunătăţirea abilităţii funcţionale.

Componente ale învăţării motorii din punct de veder al FNPa- Învăţarea motorie necesită o abordare multisenzorială. Pentru a obţine

răspunsul dorit folosim sistemele: auditiv, vizula şi tactil.b- Combinarea corectă a stimulării senzoriale trebuie ajustată pe măsură ce

pacientul progresează.c- Se va ţine seama şi de capacitaea intelectuală şi de abilitatea de a coopera a

fiecărui pacient. Referitor la stimularea auditivă. Comenzile trebuie să fie:

- scurte şi clare;- să survină la timp în raport cu executarea actului motor;- tonul vocii influenţează calitatea răspunsului motor;

27

- tonul blând se foloseşte pentru a linişti şi încuraja bolnavul;- medierea verbală se foloseşte pentru a învăţa pacienţii cu acident cerebral

vascular (AVC) să utilizeze scaunul cu rotile în condiţii de securitate.

Stimularea vizuală asistă iniţierea şi coordonarea mişcării.-Contribuţia vederii trebuie monitorizată pentru a ne asigura dacă pacientul urmăreşte direcţia mişcării.-Poziţia terapeutului este importantă pentru că adesea pacientul foloseşte poziţia terapeutului şi mişcările sale drept indicaţie vizuală.

Stimularea tactilă. Din punct de vedere al dezvoltării, sistemul tactil se maturizează înaintea celor auditiv şi vizual. Sistemul tactil este mai eficient pentru că permite discriminarea spaţială şi temporală. -(După Affalter) în cursul dezvoltării, percepera informaţiilor kinestezice şi tactile este fundamentală pentru acumularea experienţelor afective şi cognitive. – Este important pentru pacient să simtă schemele de mişcare. – Prin facilitarea neuromusculară proprioceptivă aportul tactil este completat prin contactele normale ale terapeutului care gidează şi întăresc răspunsul dorit:

- atingerea uşoară a pacientului, pentru a ghida mişcarea;- folosirea stretchingului pentru a iniţia mişcarea- opunerea de rezistenţă pentru a intensifica mişcarea- pentru creşterea vitezei şi acurateţei mişcării, este necesară exersarea repetată,

prin care pacientul câştigă schemele habituale, pe care apoi le efectuează automat, fără efort voluntar.

-În facilitarea neuromusculară proprioceptivă se utilizează coneptul sarcinilor parţial şi totale. Pentru a îndeplinii/învăţa sarcini totale, accentul se pune pe sarcina respectivă, pe care pacientul nu o poate îndeplini independent. Termenul de “procedură în trepte” se referă la accentuarea unei părţi din sarcină, în timp ce se efectuează întregul.

Pentru învăţarea motorie trebuie respectate câteva componente din punct de vedere al abordări FNP:

- stimularea multisenzorială prin: comenzi verbale, stimulare vizuală şi contacte normale;

- atingerea este cea mai eficientă dintre stimulări şi ajută pacientul să simtă mişcările normale;

- pacientul trebuie să practice activităţile motorii în situaţii diferite şi care au răspuns feed-back imediat.

Evaluarea se desfăşoară în mai multe etape:Evaluarea iniţială urmăreştedeterminarea:

- abilităţilor pacientului;- deficienţelor;- a potenţialului.

28

După stabilirea planului de tratament evaluareacontinuă pentru aprecierea eficenţei tratamentului şi reajustarea acestuia.

Evaluarea se face în sens craniocaudal şi proximodistal.1)Funcţiile viitale şi de relaţie:

-respiraţia-deglutiţia-funcţia cardiovasculară-musculatura feţei şi a gurii-controlul vizual/ocular

2)Regiunea corpului şi a gâtului:-deficenţele în aceste regiuni afectează direct trunchiul superior şi extremitatea superioară-se vor observa în timpul diferitelor posturi şi activităţi funcţionale-se va nota:

-tonusul dominant: flexor-extensor-aliniamentul: median/înclinat într-o parte-stabilitaea/ mobilitatea.3)Trunchiul superior4)Extremităţile superioare5)Extremităţile inferioareSegmentele se observă individual în cadrul schemelor de mişcare specifice, dar şi

în activităţile complexe în care intervine interacţiuneadintre segmente.Evaluarea este urmată de unele întrebări:

1.Este necesară o creştere a mobilităţii sau stabilităţii?2.Există echilibru între flexori şi extensori sau are un grup dominant?Pacientul este capabil să se deplaseze în orce direcţie?4.Care sunt principalele deficite? (scăderea forţei musculare, tulburări de coordonare, spasticitate, contractură)5.Este pacientul capabil să adopte o postură şi să o menţină? Dacă nu , care sunt posturile sau schemele de mişcare pe care nu le poate efectua?6.Deficitul este localizat cu predilecţie proximal sau distal?7.La care stimulare senzorială ar răspunde mai bine (pacientul)?8.La care facilitare neuromusculară proprioceptivă ar răspunde mai bine pacientul?

7)Observarea pacientului în timp ce desfăsoară activităti de autoîngrijire şi alte ADL-uri pentru a aprecia dacă performarea schemelor individuale şi toatale este adecvată în contextul activităţii funcţionale.8)După ce pacientul părăseşte cadrul organizat al T.O. şi trece în mediul de la domiciliu, care este mai puţin organizat şi structurat, se producea adesea o deteriorare a performanţelor motorii. Din această cauză, tratamentul trebuie acomodat pentru practicile motorii din mediul casnic, profesional, cu specificul lor de activitate.

Schemele de mişcare şi de postură în FNPSchemle diagonale-Sunt scheme de mişcare globale observate în cadrul activităţilor cotidiene.-O parte a chestionarului pentru evaluarea în T.O. este recunoaşterea schemelor

diagonale din cadrul AL

29

-Cunoaşterea diagonalelor este importantă pentru a identifica aria de deficit-Există două mişcări diagonale prezente în părţile principale ale corpului. Fiecare

diagonală are componente de flexie, extensie, rotaţie şi mişcări de abducţie sau adducţie.-Schemele corpului, gâtului şi trunchiului sunt:

-flexie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;-extensie cu rotaţie spre dreapta sau spre stânga;-diagonalele extremităţilor superioare şi inferioare sunt deschise în funcţie de trei mişcări componente ale şoldului şi umărului:

-flexie-extensie;-abducţie-aducţie-rotaţie internă-rotăţie externă.

Voss a descris, în 1967, o prescurtare pentru schemele extremităţilor”-Diagonala 1- D1- flexie-extensie-Diaginala 2 – D2- flexie extensieCa puncte de referinţă fiind umărul pentru membrul superior şi şoldul pentru mebrul inferior.

Mişcările asociate cu fiecare diagonală se observă în activităţile de autoîngrijire şi alte ADL-uri.

Scheme unilaterale1)Extremitaea superioară D1 flexie-ridicarea, abducţia şi rotirea scapulei;-flexia-extensia cotului;-supinaţia antebraţului;-înclinarea radială a articulaţiei radiocarpiene;-flexia şi adducţia degetelor;-adducţia policelui.2)Extremitatea superioară D1 extensie-coborărea, adducţia şi rotirea scapulei-extensia , abducţia şi rotirea internă a umărului-extensia/flexia cotului-pronaţia antebraţului-extensia şi abducţia degetelor-abducţia policelui3)Membrul superior D2 flexie-ridicarea, adducţia, rotaţia scapulei;-cotul în flexie/extensie;-supinaţie antebraţului;-extensia şi abducţia degetelor;-extensia policelui.4)Membrul superior D2 extensie-coborârea, abducţia, rotaţia scapulei-extensia, adducţia umărului-pronaţia antebraţului-flexia şi adducţia degetelor

30

5)Membrul inferior D1 flexie-flexie, adducţie, rotirea externă a şoldului-genunchiul în flexie/extensie-extensia degetelor6)Membrul inferior D1 extensie-flexie, abducţie, rotirea internă a şoldului-genunchiul în flexie/extensie-flexia plantară şi eversia piciorului-extensia degetelor7)Membrul inferior D2 flexie -flexia, abducţia, rotirea internă a şoldului-genunchiul in flexie/extensie-dorsiflexia şi eversia piciorului-extensia degetelor8)Membrul inferior D2 extensie-extensia, adducţia şi rotăţia externă a şoldului-genunchiul în flexie/extensie-flexia plantară şi inversia piciorului

Scheme bilaterale1)Scheme simetriceMembrele (pereche) efectuează mişcări în acelaşi timp2)Scheme asimetriceMembrele efectuează mişcări spre o parte a corpului, în acelaşi timp.3)Scheme reciproceMembrele (perechi) efectuează mişcări în acelăşi timp, în scheme opuse cu efect stabilizator asupra corpului, gâtului şi trunchiului.Pentru activităţile care necesită un nivel crescut de balansm, un membru efectuează D1 extensie, iar celălat D2 flexie.

Scheme combinate ale extremităţilor superioare şi inferioareDin interacţiunea M.S. şi M.I. rezultă:-scheme contralaterale- extremitătile de aceeaşi partese mişcă în acelaşi timp, în aceeaşi direcţie;-scheme diagonale reciproce- extremităţile de părţi opuse se mişcă în acelaşi timp.

Avantajele folosirii diagonalelor în tratament-Are loc traversarea liniei mediane-Remedierea deficitului motor perceptual, ca în sindromul de neglijare unilaterală, unde conştientizarea părţii neglijate este obiectiv de tratament.-Schemele diagonale folosesc grupuri de muşchi caracteristice mişcărilor din ADL-uri.

Scheme totale. În FNP sunt numite scheme totale de mişcare şi postură şi posturile din cursul dezvoltării. Schemele totale necesită interacţiunea dintre componenetle proximale

31

9cap, gât, trunchi) şi cele de la extremităţi. La fel de importantă ca menţinerea unei posturi este şi adaptarea acesteia.Utilizarea schemelor totale în FNP este susţinută de următoarele:-Schemele totale de mişcareşi de postură fac parte din dezvoltarea motorie normală a fiinţei umane.-Folosirea schemelor toatale creşte capacitatea de a adapta şi a menţine posturi care sunt importante în toate activităţile.

Proceduri1.Comenzi verbale2.Stimulare vizuală3.Contactele normale:- Presiunea mâinilor kinetoterapeutlui este facilitatorie şi serveşte ca indicaţie senzorială pentru a ajuta pacientul să înteleagă direcţia în care se va executa mişcaea. – Nivelul presiunii aplicate depinde de tehnica utilizată şi de răspunsul dorit; -Localizarea contactului este aleasă în raport cu muşcii, tendoanele, articulaţiile responsabile pentru schemele de mişcare dorite.4.Stretchingul – aceasta este utilizat pentru a iniţia mişcarea voluntară şi pentru a întări şi a creşte viteza de răspuns în muşchi slabi. Procedura se bazează pe principiile lui Sherington, de inervaţie reciprocă.5.Tracţiunea facilitează receptorii articulari realizând o îndepărtarea a suprafeţelor articulare care se pare că ar uşura mişcarea.Tracţiunile sunt contraindicate la pacienţii cu simptome acute (după fracturi sau intervenţii chirurgicale)6.Compresiunea în ax facilitează receptorii articulari prin compresiunea exercitată la nivelul suprafeţelor articulare. Ea promovează stabilitatea şi controlul postural.7.Rezistenţa maximală aplică principiul lui Sherington, cel al iradierii- schemele şi muşchii puternici întăresc componentele slabe. Ea este definită ca cel mai ridicat nivel de rezistenţă care poate fi aplicat unei contracţii active ce permite întreaga excursie de mişcare.

32

Terapia neuroevolutivă

Metoda Bobath în tratamentul heniplegiei adultuluiÎn cazul bolnavilor cu hemiplegie, terapia ocupaţiuonală îşi propune să faciliteze

învăţarea actelor motorii, să favorizeze refacerea funcţională, cu scopul dobândirii unui grad cât mai mare de independenţă funcţională.

În timpul perioadei de refeacere bolnavul hemiplegic foloseşte în exces partea sănătoasă, pentru a suplini tulburările senzoriale şi deficitul motor.

Aceasta are ca rezultat tulburările privind bolnavul, aliniamentul, postura, forţa, tonusul şi coordonarea. În terapia neuroevolutivă se urmăreşte evitarea schemelor anormale de mişcare: se acordă mai puţină atenţie dezvoltării mişcărilor compensatorii.

În timpul tratamentului, bolnavul este încurajat să folosească ambele jumătăţi ale corpului. Un principiu de bază al tratamentului neuroevlutiv este simetria şi aliniamentul trunchiului şi pelvisului, care influenţează aliniamentul membrelor inferioare.

Echipamentele de asistare sunt folosite numai pentru securitatea bolnavului şu nu ca resort primar sau ca substitut al tratamentului.

Evaluarea specificăPacientul va fi observat din faţă, din spate şi din profil. Se va urmări simetria

corpului, comparând tot timpul partea paralizată cu cea sănătoasă.Bolnavul va fi observat sub aspect:

-static:-stând-şezând-culcat

-dinamic – în timpul mişcării se vor observa trunchiul şi gâtul.

A.Evaluarea simetriei corpului şi a extremităţilorBolnavul va fi observat din stând (sau culcat dacă nu poate) se urmăresc liniile de simetrie ale corpului; se vor nota:-deviaţiile de la linia mediană

-centrarea corpului şi a gâtului-simetria scapulelor 9distanţa de la marginea medială a scapului pănă la

linia mediană)-înclinaţia trunchiului

-simetria în raport cu linia umerilor:-înălţimea umerilor

-simetria în raport cu linia şoldurilor:-dacă şoldurile sunt la aceeaşi înălţime-dacă pacientul încarcă simetric ambele şolduri.

B.Evaluarea mobilităţii pasive se face pentru identificarea problemelor ortopediceC.Evaluare dinamică. Se vor nota:-mişcările voluntare ale părţii afectate;-mişcările asociate;-mişcările compensatorii=scheme anormale de mişcare determinate de :

33

-efortul crescut al părţii sănătoase, care dtermină iradierea impulsului nervos spre partea paralizată;

-efortul excesiv al părţii bolnave, care dteremină producerea mişcărilor sinergice.-schemele anormale de mişcare, pentru identificarea cauzelor ce trebuie combătute.

Principiile tratamentului neuroevolutivObiectivul principal al tatamentului Bobath este normalizarea tonusului muscular.

Creşterea tonusului muscular este numită facilitare, iar scădera acestuia se numeşte inhibiţie. Terapia neuroevolutivă foloseşte scheme de mişcare opuse schemelor pe care se instalează spasticitate şi sunt ghidate de terapeut prin punctele”cheie “ de control.

Tehnicile de normalizare a tonusului muscular prouse de Bobath sunt:-încărcarea părţii paralizate a corpului;-rotaţia trunchiului;-antepulsia scapulară;-înclinaţia spre înainte a pelvisului;-facilitarea mişcărilor lente; controlate;-poziţioanrea corectă.

Antrenarea membrului superior în activităţile ocupaţionaleExistă trei modalităţi:-încărcarea pe mebrul superior plegic în timpul desfăşurării activităţii;-activităţi bilaterale;-ghidarea M.S. paralizat de către kinetoterapeut.

Activităţile bilaterale cu mâinile împreunate se folosesc pentru:- a îmbunătăţii conştientizarea părţii afectate;- creşterea aportului de informaţie senzitivă;- aducerea membrului superior plegic în câmpul vizual;- iniţierea mişcărilor din cadrul A.O.- inhibarea sinergiei de flexie prin antepulsia scapulei;- extensia cotului şi articulaţiei radiocarpiene, abducţia degetelor şi a policelui.

Kinetoterapeutul trebuie să dirijeze ferm, dar nu brutal, schemele normale de mişcare.

Selectarea activităţilor terapeuticeActivităţile terapeutice trebuie astfel alese încât, să conţinăişcările pe care dorim să le promovăm. Unele activităţi, cum ar fi aranjarea unui mozaic de cuburi, clădirea conurilor, adunarea unor boabe de fasole, sunt percepute de pacienţi ca inutile şi fără semnificaţie. De aceea trebuie alese activităţi din viaţa zilnică care să capteze interesul bolnavului.

Pentru ca T.O, să fie eficientă, activităţile selectate trebuie să fie atractive, seminficative pentru pacient, să solicite capacitatea de rezolvare a problemelor. În acelaşi timp, pacientul trebuie să fie conştient de finalitaea activităţii învăţate şi de utilitatea acesteia.

34

Curs nr. 6

Metoda Brunnstarom în recuperarea hemiplegiei

Principii generale de facilitare a funcţiei motorii. După hemiplegie ca rezultat al AVC, Brunnstrom a observat că refacerea funcţiei motorii urmează o succesiune de stadii care se succed după un anumit stereotip. Progresia prin aceste stadii poate fi lentă sau repidă.

Evoluţia studiată se suprapune peste schema de dezvoltare ontogenetice, astfel:a) refacerea se face în sens proximodistal.b) Schemele de flexiune se reface înaintea celor de extensiune la nivelul membrului

superior.c) Mişcările reflexe le preced pe cele voluntare.d) Mişcările greşite se refac înaintea celor selective şi izolate.

Un număr relativ redus de pacienţi au o refacere nemulţumitoare a funcţiei mâini, cei mai mulţi din aceştia pierzându-şi capacitatea de utilizare a articulaţiei rediocarpiene şi a mâinii.Definirea termenilor

Reacţiile asociate sunt mişcări observate pe partea afecţiile ca răspuns la mişcările voluntare rezistive efectuate ca parte sănătoasă, astfel:

a) Flexiunea membrului superior sănătos induce sinergie de flexiune la membrul superior afectat;

b) Flexiunea membrului inferior sănătos produce extensiunea membrului inferior afectat, şi invers.

Sincinezia homolaterală a membrelor. Tentativa de mişcare la membrul superior afectat declanşează o mişcare similară la nivelul membrului inferior homolateral.

Sincinezia de imitaţie. Mişcarea afectată de partea sănătoasă este reprodusă „în oglindă” de partea afectată.

Reacţii specifice la mâna paralizată.1. Răspuns de tracţiune proximale. La strechingul muşchilor felxori ai unei

articulaţii a membrului superior se produce contracţia a tuturor flexorilor membrului superior respectiv. Această reacţie se utilizează pentru promovarea sinergiei de felxiune.

2. Reflexul de apucare. Presiunea profundă aplicată în palmă şi apoi deplasată distal declanşează reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi flexiunii degetelor.

3. Reacţia instinctivă de apucare este aproape strânsă a unui obiect pus în palmă şi care nu poate fi eliberat odată ce reacţia a fost declanşată.

4. Reacţia instinctivă de apărare. La ducerea braţului înainte şi în sus se produce în kod reflex hiperextensiunea degetelor, inclusiv a policelui. Astfel, poziţia reidicată a membrului superior paralizat este facilitatorie pentru extensiunea degetelor. In stadiile iniţiale ale hemiplegiei aceste reacţii reflexe sunt considerate normale; în stadiile avansate. Activitatea reflexă este inhibată, apărând mişcările normale.

35

5. Reflexele posturale se utilizează fie pentru creşetrea, fie pentru scăderea tonusului muscular (de ex. Schimbarea poziţiei capului declanşează reflexe tonice).

6. Reacţiile asociate se pot folosi pentru îniţierea şi promovarea sincineziilor în studiile precoce, oferind rezistenţă grupurilor de muşchi contralaterali. (Flexiunea membrului inferior afectat se foloseşte pentru declamşarea sinergiei de flexiune a membrului superior homolateral).

7. Stimularea tegumentelor de la nivelul unui muşchi prin tapotament cu pulpa degetelor produce contracţia muşchilor şi facilitează sinergia schemei de mişcare în care este implicat muşchiul respectiv. Contracţia musculară este facilitată atunci când muşchiul este plasat în poziţie alungită. Strechingul muşchiului facilitează contracţia acestuia şi are efect inhibitor asupra antagonistului. Mişcările sunt facilitate şi prin stimularea vizuală (oglinzi, casete video) sau auditivă (stimuli auditivi repetitivi, cu ton imperativ).

Evaluarea motorie va urmări:a) Stadiile de refacere funcţională după clasificarea Brunnstrom;b) Tonusul muscular;c) Sensibilitatea kinestezică;d) Funcţia mâinii;e) Capacitatea de a menţine poziţia şezând şi ortostatismul;f) Balansul;g) Funcţia piciorului;h) Ambulaţia.

Aplicarea terapiei ocupaţionale în metoda BrunnstromIn stadiile III şi IV în care bolnavul are controlul voluntar asupra sinergiilor acesta

va fi încurajat să folosească mişcările învăţate în activităţile ocupaţionale.Mişcările grosiere şi schemele sinergice sunt utilizate în unele activităţi; ex. Cu

skate-boardul; şlefuitul; împletitul din piele şi din panglici, pictatul cu degetele; frecatul unor suprafeţe cu buretele măturatul. Se vor avita activităţile care necesită un efort voluntar prea mare, deoarece acestea obosesc şi cresc spasticitatea.

In stadiul III de refacere funcţională, se pot aplica metode care folosesc sinergia flexorilor şi a extensorilor. Astfel, sinergia de extensie se foloseşte pentru stabilirea unui obiect pe masă, în timp ce cu mâna sănătoasă se desfăşoară o anumită activitate (De ex. Stabilizarea hârtiei în timp ce scrie).

Când se introduce membrul superior paralizat într-o mână, haina se va plasa astfel încât membrul superior să urmeze traseul sinergiei de extensiune, aşezarea mai întâi a antebraţului în pronaţie facilitează extensia acestuia.

Sinergia de flexie sau componente ale sale pot fi folosite pentru transferul unei haine sau al unui bagaj de mână pe antebraţ sau pentru a susţine peria de dinţi, în timp ce mâna sănătoasă aplică pasta.

Activităţile de împingere şi tragere bilaterală alternează ambele sinergii. Acestea se pot folosi pentru aspiratul perdelelor sau ştersul prafului, ele putând fi performante cu mâna sănătoasă care stabilizează mâna paralizată.

In scopul promovării tranziţiei din stadiile III şi IV, se recomandă mişcări combinate cu membrul superior: mâna în bărbie, mâna la urechea homolaterală şi .....

36

mâna la cotul opus, la umărul opus, la frunte, de la creştet la ceafă etc. Atunci când este posibil, aceste activităţi vor fi incluse în activităţile ocupaţionale, pentru a creşte motivaţia bolnavului. Dacă sensibilitatea este nealterată, contactul cu părţile corpului ajută foarte mult la ghidarea mâinii. Dacă pacientul depăşeşte stadiul IV, numărul de activităţi posibile creşte. Membrul superior afectat va fi antrenat în ADL, activităţile menţionate putând fi făcute după schemele normale. Se vor folosi activităţi complexe: grădinăritul, frământatul aluatului, măturatul, ştersul prafului etc. activităţi care să motiveze bolnavul să-şi utilizeze membrul superior afectat.Obiectivele antrenamentului pentru recuperarea funcţionalităţi membrului superior

In stadiile I şi II membrul superior este flasc şi eventual apar scheme sinergice.Obiectivele sunt:

- creşterea tonusului muscular;- stimularea sinergiilor pe bază reflexă.

Se folosesc diverse metode de facilitare. In stadiile II şi III schemele sinergice şi componentele lor sunt prezente şi pot fi efectuate voluntar. Se instalează hipertonia, care atinge maximum în stadiul III.

Se urmăreşte obţinerea controlului voluntar asupra schemelor sinergice. Se realizează prin repetarea mişcărilor din schemele sinergice, la început cu asistentă şi facilitare din partea terapeutului.

In stadiile IV şi V obiectivul constă în realizarea unor scheme complexe de mişcare: flexiunea cotului combinată cu adducţia braţului; extensiunea cotului şi supinaţia antebraţului.

In stadiile finale V şi VI obiectivele sunt:- creşterea gradului de performanţă a mişcărilor combinate şi izolate:- creşterea vitezei de mişcare.

Se realizează atât mişcări izolate, cât şi combinaţii de mişcări, de complexitate crescută. Atunci când mişcările voluntare sunt posibile, pacientul va fi încurajat să folosească membrul superior afectat, asistat de cel sănătos în activităţi bilaterale.

Obiectivele recuperării mâinii sunt:1. Dobândirea apucării grosiere;2. Stabilizarea radiocarpiană în timpul apucării;3. Obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn.

Stadiile refacerii motorii după AVCStadiul I

a) Membrul inferior – flasc;b) Membrul superior – flasc, incapabil de orice mişcare voluntarăc) Funcţia mâinii absentă.

Stadiul IIM.I. – se dezvoltă spasticitatea, apoi schiţe de mişcare voluntarăM.S. – începe spasticitatea

- apar sinergiile şi reacţiile asociateMâna – prehensiunea grosieră

37

- schită – de flexiune a degetelorStadiul IIIM.I. – spasticitatea atinge maximum

- sunt prezente sinergii de flexiune- triplă flexie în şezând şi ortostatism

M.S. – creşte spasticitatea- sinergiile sau componentele lor pot fi executate

Mâna – prehensiune grosieră- priză în cârlig

Stadiul IVM.I. – flexia genunchiului depăşeşte 900 în şezând;

- flexia dorsală a piciorului, când călcâiul stă pe podeaM.S. – spasticitatea scade

- mişcările combinate, derivate din sinergii devin posibileMâna – prehensiune grosieră

- se dezvoltă prehensiunea laterală- un mic grad de extensie a degetelor şi mişcare a policelui

Stadiul VM.I. – flexia genunchiului plus extensia şoldului în ortistatism

- flexia dorsală a piciorului plus extensia genunchiului şi a şolduluiM.S. – sinergiile diminuă

- mişcări combinata posibile, derivate din sinergiiMâna – sunt posibile prehensiunea palmară cu apucarea sferică şi cilindrică

- eliberarea obiectelor din mână

Stadiul VIM.I. – abducţia şoldului şi în ortostatism

- rotaţia internă şi externă combinată cu înversie şi eversie de gleznă, în şezândM.S. – spasticitatea absentă cu excepţia mişcărilor rapideMâna – toate tipurile de prehensiune

- mişcări individuale ale degetelor- extensia voluntară completă.

38

Curs nr. 7

Exerciţii terapeutice

Exerciţiile terapeutice sunt exerciţii fizice preluate din kinetoterapie şi aplicate în scop pregătitor înainte de antrena bolnavul în activităţi practice.Definiţie. Exerciţiul terapeutic este orice mişcare sau contracţie musculară care previne/corectează o deficienţă fizică, îmbunătăţeşte funcţia musculoscheletale şi menţine starea „de bine” a pacientului.

Exerciţiile vor fi astfel concepute, încât să ţină seama atât de scopurile tratamentului, cât şi de capacitatea fizică a pacientului.

Obiectivele exerciţiilor terapeutice1. Să conştientizeze mişcarea normală şi să amelioreze răspunsul motor voluntar şi

automat.2. Să dezvolte forţă şi rezistenţa în schemele de mişcare necesare activităţilor

practice.3. Să amelioreze coordonarea.4. Să crească forţa muşchilor izolaţi şi a grupelor musculare.5. Să ajute la remedierea limitărilor de mobilitate articulară.6. Să crească forţa muşchilor care utilizează orteza, suporturi mobile de braţ şi alte

dispozitive.7. Să crească rezistenţa fizică şi capacitatea de muncă.8. Să prevină / elimine contracturile provocate de dezechilibrul de forţă musculară,

prin întărirea antagoniştilor.

Indicaţii şi contraindicaţiiExerciţiile terapetice sunt cele mai eficiente în tratamentul afecţiunilor ortopedice,

reumatismale şi în leziunile de neuron motor periferic care produce pareză flească sau paralizie.

Sunt contraindicate la pacienţii cu stare generală alterată, inflamaţii articulare acute, stări postoperatorii precoce.

Forţa musculară poate fi redusă după denervare totală sau parţială, în activitate sau neutilizare. In această situaţie pot apărea scheme de substituţie sau mişcări trucate.

Când diminuarea forţei musculare este definită, anumite scheme de mişcări substitutive sunt de dorit, pentru a compensa performanţa funcţională.

Pentru ca forţa musculară să crească, muşchiul trebuie să se contracte până la capacitatea maximă, de un număr suficient de ori. Exerciţiile se bazează pe contracţia contra unei rezistenţe mari, repetată de câteva ori. Exersarea în exces poate duce la oboseală musculară, durere şi reducere temporară a forţei de contracţie. De aceea exerciţiile trebuie să fie în concordanţă cu capacitatea muşchiului şi nivelul de toleranţă la oboseală a pacientului. Mulţi pacienţi împing exerciţiile dincolo de aceste limite, în speranţa grăbirii procesului de recuperare. Fapt pentru care tratamentul trebuie să evalueze atent forţa şi capacitatea de contracţie a muşchiului şi să observe pacientul sub aspectul apariţiei semnelor de oboseală: reducerea performanţei, confuzie, transpiraţie, reducerea amplitudinii articulare şi incapacitatea de a executa numărul de repetiţii cerute.

39

Forţa de contracţie depinde de numărul de unităţi motorii recrutate: acestea se poate obţine prin creşterea sarcinii sau a vitezei de mişcare solicitată, sau când muşchiul începe să obosească. Unităţile motorii recrutate repetitiv se hipertrofiează şi îşi cresc forţa musculară, ca răspuns la creşterea rezistenţei.

Mecanismul intim al creşterii forţei musculare este stress-ul metabolic al muşchiului. Parametrii pe care îi putem manevra pentru a obţine stress-ul muşchiului sunt:

- tipul de exerciţii;- intensitatea (rezistenţa) opusă contracţiei musculare;- rata sau velocitatea contracţiei (numărul de repetiţii) perioadei de timp;- frecvenţa exerciţiilor (nr. de ex./zi).

Fiecare din aceşti parametrii pote fi manevrat independent, în funcţie de bolnav 9Exemplu: dacă nu se poate creşte rezistenţa, se va mări numărul de ex./zi).

Intensitatea se referă la nivelul de rezistenţă aplicată. Se pare că, rezistenţă de 50-70% din capacitatea maximă ar fi suficientă pentru creşterea forţei musculare.

Rezistenţa se poate grada prin tipul de exerciţiu ales adăugarea de greutăţi la extremităţi; schimbarea lungimii braţului pârghiei, schimbarea punctului unde se aplică greutatea pe membrul sau prin schimbarea planului de mişcare, Insăşi greutatea braţului, greutatea mânerului instrumentului manipulat şi rezistivitatea materialului de lucru sunt rezistenţe aplicate mişcării.

Intensitatea poate fi variată prin tipul de exerciţiu ales, de la complet asistat la complet rezistiv. Alegerea se bazează pe testarea forţei musculare.

- In cazul muşchiului incapabil de contracţie se va practica exerciţiul pe muşchiul sau grupul de muşchi contralateral, cu efect de tonizare a muşchiului afectat, prin iradiere.

- Pentru muşchiul cu valoarea 1 şi 2 se aplică exerciţii active asistate, prin greutăţi.- Muşchii cu valoarea 3 şi 4 vor fi antrenaţi în exerciţii fără şi respectiv cu

gravitaţie.- Muşchilor cu valoare 4 şi 5 li se vor aplica exerciţii active cu rezistenţă, nivelul

acesteia crescând odată cu creşterea forţei musculare.- Variaţia planului de mişcare va determina eliminarea sau introducerea gravitaţiei

la mişcare. Când muşchiul nu poate mobiliza segmentul contra gravitaţiei, exerciţiul se aplică în plan fără gravitaţie, dar o se adaugă un dispozitiv segmentului de membru, care va acţiona ca o rezistenţă opusă mişcării.

Timpul de contracţie musculară este important în alegerea exerciţiului. Tipurile sunt: izometrică, izotonică, excentrică sau concentrică.

Dacă pacientul are de efectuat contracţii izometrice în acţiunea sa ocupaţională, atunci se vor aplica exerciţii izometrice, deoarece transferul efectului exerciţiului este slab, între contracţia izometrică şi cea izotonică. In situaţia în care articulaţia este fixată, exerciţiul izometric rămâne singurul posibil de aplicat.

S-a constatat că este mai uşoară lăsarea în jos a unei greutăţi pe timpul unei contracţii excentrice a unui muşchi, decât ridicarea ei prin contracţia concentrică a aceluiaşi muşchi.

40

S-a mai constatat eficienţa folosirii exerciţiilor izokinetice în tonizarea muşchilor. Sunt contracţii dinamice, concentrice ale agonistului şi antagonistului, în care rata mişcării este controlată, pentru a o menţine egală pentru fiecare repetiţie. Se execută cu aparate speciale, folosind conceptul adaptării rezistenţei maximale de-a lungul întregului arc de mişcare.

Exerciţii pentru ameliorarea condiţiei fizice şi a fitnessului cardio-vascularSe utilizează exerciţii şi activităţi ritmice, aerobe, susţinute care interesează un

număr mare de grupe musculare, cu ar fi: înotul, mersul pe jos, mersul pe bicicletă, joggingul, anumite sporturi şi jocuri.

Pentru a ameliora fitness-ul cardiovascular, exerciţiile se execută:- de 3-5 ori pe săptămână;- cu 60-90 % din frecvenţa cardiacă maximă sau;- cu 50-80 % din consumul maxim de O2;- se recomandă 50-60 minute exerciţii ritmice susţinute / şedinţă.

Exerciţii de creşterea a mobilităţii articulare şi a flexibilităţii articularePentru menţinerea şi creşterea amplitudinii articulare se folosesc exerciţii active şi

pasive (executate de terapeut sau de dispozitive mecanice, caz în care este necesară monitorizarea permanentă pentru a se evita accidentele).

Se asemenea, se folosesc şi exerciţii de stretching lung cu rezistenţă mai scăzută şi stretching reflex pentru musculatura hipertonă. Excitabilitatea ţesuturilor la stretching static se pot creşte prin folosirea agenţilor termici şi a tehnicilor de facilitare.

Exerciţii de creştere a rezistenţei musculareRezistenţa musculară este capacitatea muşchilor de a menţine starea de contracţie

pentru o perioadă mai lungă de timp şi de a rezista la oboseală.Dacă pentru creşterea forţei musculare se folosesc un număr redus de repetiţii cu

încărcare mare, pentru creşterea rezistenţei musculare este mai eficient un program cu încărcare mică şi număr mare de repetări.

După ce s-a determinat capacitatea maximă necesară pentru a creşte rezistenţa musculară, se reduce rezistenţa maximă şi se creşte numărul de repetări, pentru a adapta programul de creştere a forţei musculare şi la obiectivul de creştere a rezisteţei musculare.

Exerciţii de coordonareCoordonarea este activitatea combinată a mai multor muşchi şi reprezintă un

răspuns automat prin feed-back proprioceptiv senzorial.Kettke diferenţiază controlul neuromuscular de coordonare. El defineşte controlul

ca „activitatea conştientă a unui muşchi individual sau iniţierea conştientă a unei engrame preprogramate”.

Engrama este o schemă de activitate musculară reprezentată în SNC. Engrama se formează numai dacă există un număr mare de repetări a unei mişcări sau activităţi. Odată cu repetarea efortului conştient al pacientului scade şi mişcarea devine din ce în ce mai automată. Când o engramă este declanşată, scheme de mişcare însuşită se produce automat.

41

Educaţia şi controlul neuromuscular implică învăţarea pacientului să-şi controleze fiecare muşchi individual şi să conştientizeze mişcările.

Exerciţiile de coordonare sunt folosite pentru a dezvolta engrame şi scheme de mişcare în care sunt implicaţi mai mulţi muşchi.

Clasificarea exerciţiilor terapeuticeI. Exerciţii izotonice rezistive. Sunt contracţii musculare izotonice împotriva unei rezistenţe pe care o deplasează pe un anumit sector al unghiului de mişcare. Sunt utilizate în special pentru creşterea forţei musculare dar sunt utile şi pentru relaxarea antagonistului în caz de hipertonie. Rezistenţa aplicată poate fi normală, prin benzi elastice arcuri, greutăţi, saci cu nisip sau instalaţii speciale. Se gradează prin creşterea progresivă a nivelului de rezistenţă.

Exemple: Ex, tip De Larme (seturi de exerciţii cu sarcină progresiv crescută)Set 1.=10 repetări cu 50 % din RMSet 2.=10 repetări cu 95 % din RMSet 3=10 repetări cu RMRM = greutatea maximă pe care muşchiul o poate ridica de 10 ori

Exerciţiile se vor efectua odată pe zi şi de 4-5 ori pe săptămână, cu perioade de 2-4 minute între seturi.

Tehnica Oxford (inversul metodei De Larme)Programul începe cu 10 RM

10 cu 75 % RM10 cu 50 % RM

In timpul exerciţiilor kinetoterapeutul va controla: aliniamentul articulaţiilor, evitarea mişcărilor substitutive, respectarea vitezei şi a unghiului de mişcare şi respiraţia corectă.

Aplicaţiile exerciţiilor la activităţile practiceMulte dintre activităţile practice presupun contracţii rezistive, cum sunt:

- şlefuitul cu un bloc de şlefuire greu, pe un plan înclinat, conferă rezistenţă deltoidului şi bicepsului.

- Tăierea cu fierăstrăul sau folosirea ciocanului oferă încărcarea musculaturii extremităţii superioare.

- Frământarea aluatului sau modelarea din lut dau rezistenţă muşchilor mâinii.

Exerciţii izotonice active constau în mişcarea unei articulaţii pe toată amplitudinea arcului de mişcare până la o rezistenţă exterioară, cu sau fără gravitaţie. Acest tip de exerciţii se aplică musculaturii slabe pentru a creşte forţa musculară şi a menţine mobilitatea articulară.

Aplicaţii la activităţile practiceLucrul de mână executat în plan fără gravitaţie permite exerciţii active ale

extensiilor articulaţiilor radiocarpiană şi a cotului.

42

După atingerea unei forţe cu valoarea 2 sau 3, articulaţia radiocarpiană se poate mişca contragravitaţiei, în activităţi cum ar fi ridicarea plăcilor care compun un mozaic.

Exerciţii active asistate. Acestea presupun contracţie musculară izotonică cu deplasarea segmentului de membru pe un sector al arcului de mişcare, restul fiind efectuat cu ajutorul kinetoterapeutului sau a unor instalaţii speciale: chingi, arcuri, scripeţi, benzi elastice.

Scopul acestor exerciţii este de a toniza muşchii cu valori 1, 2, 3 şi de a menţine mobilitatea articulară. Exerciţiile sunt gradate prin reducerea gradului de asistenţă, până când pacientul poate executa exerciţii active.

Exerciţii pasive. In exerciţiile pasive nu există contracţie musculară. Au rolul de a menţine mobilitatea articulaţilor şi de a preveni contracţiile, deformările şi adezivitatea ţesuturilor.

Pentru a realiza aceste obiective, exerciţiile trebuie executate minimum de 2 ori pe zi a câte 3 repetări.

Se folosesc pentru muşchii cu forţă 0 sau 1 sau când exerciţiile active sunt contraindicate din cauza stării generale, alterate a pacientului.Stretching pasiv. Se utilizează pentru creşterea mobilităţii şi constă în mişcarea pasivă a unei articulaţii pe tot sectorul de mobilitate, urmată de întinderea blândă dar fermă, aplicată la capătul arcului de mişcare.

Când muşchiul este activ, mişcarea de-a lungul arcului de mobilitate se va executa activ de către pacient, iar kinetoterapeutul va interveni la capătul arcului de mişcare, prelungind-o puţin peste această limită, pentru a întinde ţesuturile moi.

Stretchingul pasiv presupune o cunoaştere aprofundată a anatomiei articulare şi a fiziologiei muşchiului şi se va face la recomandarea şi sub supravegherea medicului.

Se va aplica muşchiului în stare de relaxare şi nu se va forţa dincolo de limita apariţiei durerii.

Un stretching incorect poate produce fracturi, rupturi musculare şi edeme inflamatorii.

Aplicaţii la activităţile ocupaţionale. Stretchingul se introduce în program numai dacă partea neafectată poate ghida segmentul afectat al bolnavului şi îl întinde blând, la capătul arcului de mişcare.

Stretchingul activ se aplică având ca obiectiv creşterea mobilităţii articulare.

Exerciţii d control neuromuscular. Acestea au ca obiectiv îmbunătăţirea forţei musculare şi a coordonării pe scheme urmate de mişcare. Pentru acesta pacientul trebuie să înveţe controlul precis al muşchiului, etapă esenţială în coordonarea optimă la persoanele cu afecţiuni neuromusculare.

Pacientul trebuie să fie cooperant, capabil să înveţe instrucţiunile.

43

Exerciţii de control neuromuscularAu ca scop (obiectiv) îmbunătăţirea forţei musculare şi a coordonării, pe schemele

normale de mişcare. Pentru atingerea acestui obiectiv, pacientul trebuie să înveţe controlul precis al muşchiului, etapă esenţială în coordonarea optimă la persoanele cu afecţiuni neuromusculare.

Pacientul trebuie să fie cooperant, capabil să înveţe instrucţiunile; să se afle într-un mediu care să nu-i distragă atenţia pentru a-i permite să se concentreze la program. Se impune absenţa durerii articulare pe tot parcursul arcului de mişcare şi integritatea propriocepţiei. Pentru a compensa sau substitui limitarea propriocepţiei se poate folosi feed-back-ul vizual sau tactil, dar coordonarea dobândită nu va fi la fel de bună.Tehnică. Bolnavul trebuie să conştientizeze mişcarea propusă şi muşchiul care activează.

Muşchiul va fi activat anterior prin mişcarea pasivă repetată, pentru a se declanşa reflexul de întindere. Tegumentul care acoperă corpul muscular şi tendonul va fi stimulat.

Conştientizarea mişcării va fi întărită prin demonstrarea ei de către kinetoterapeut şi/ sau executarea ei de către pacientul, cu membrul ne afectat.

Cu scop facilitator se poate efectua lovirea uşoară cu palma sau cu pulpa degetelor, a corpului muscular.

Terapeutul îi va arăta pacientului inserţiile muşchiului, localizarea sa şi modul de acţiune; îl va instrui să se concentreze la acţiunea muşchiului. Tegumentul poate fi bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului,

Tegumentul poate fi bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului, în timp ce pacientul se concentrează la senzaţia de mişcare, iar kinetoterapeutul execută pasiv mişcarea respectivă.

Exerciţiul se desfăşoară î următoarea succesiune:a) Pacientul este instruit să se gândească la mişcare, în timp ce kinetoterapeutul o

execută pasiv şi loveşte uşor tegumentul de la inserţia tendonului spre direcţia de mişcare.

b) Pacientul va fi instruit să contracte muşchiul în timp ce terapeutul execută mişcarea pasiv şi stimulează tegumentul în acelaşi mod.

c) Pacientul execută mişcarea de-a lungul întregului arc de mişcare, cu asistenţă din partea kinetoterapeutului şi cu aceeaşi stimulare cutanată.

d) Pacientul execută independent mişcarea, folosind modelul primei mişcări.

Dacă forţa musculară este bună, exerciţiul de coordonare se desfăşoară contra unei minimi rezistenţe sau complet asistate, atunci când forţa musculară este redusă. Progresia de la o etapă la alta în performanţa exerciţiului, se va face în funcţie de reuşita unei etape fără mişcări de substituţie. Fiecare etapă se va executa de 3-5 ori / şedinţă de antrenament, pentru fiecare muşchi, în funcţie de toleranţa la efort a pacientului.

Exerciţii de coordonareAu ca obiectiv dezvoltarea abilităţii de a executa scheme de mişcare

multimusculare mai rapid, mai precis şi cu mai multă forţă, decât atunci când ele sunt executate prin controlul individual al fiecărui muşchi.

44

Dezvoltarea coordonării este condiţionată de un număr mare de repetări. Pentru ca pacientul să conştientizeze mişcarea, la începutul antrenamentului, aceasta va fi simplă şi executată lent.Tehnica. Exerciţiile se divid în componente pe care pacientul le poate executa singur (Kotke – desynthesis). Se va menţine un nivel redus de efort prin diminuarea vitezei şi rezistenţei, cu scopul de a preveni extinderea excitaţiei la muşchii care nu fac parte din schema dorită.

Când schema de mişcare poate fi divizată în unităţi pe care pacientul le poate executa corect, acestea vor fi repetate de mai multe ori sub control voluntar (la fel ca la controlul neuromuscular).

Terapeutul trebuie să acorde suficientă asistenţă astfel încât mişcarea să fie precisă şi pacientul să se poată concentra pe senzaţia de mişcare. Deoarece concentrarea pe mişcare oboseşte, sunt necesare perioade repetate de odihnă.

După ce pacientul stăpâneşte bine mişcările componente, exerciţiul va fi divizat în etape compuse din mai multe unităţi, care vor fi executate de mai multe ori.

Etapele, bine însuşită se vor lega una de alta în cadrul schemei complete de mişcare, progresiv până când acesta va fi corect şi complet executată.

Exerciţiul poate fi gradat ca forţă, viteză şi complexitate, dar cu precauţii; efortul crescut determină incoordonarea, mişcări incorecte şi formarea unor engrame greşite, pe contex.

Dacă impulsul nervos din SNC iradiază la muşchii implicaţi în schema de mişcare, vor rezulta mişcări necoordonate, iar repetarea lor va duce la fixarea unor scheme greşite şi la persistenţa incoordonării.

Factorii care cresc necoordonarea sunt: forţa musculară scăzută, tulburările de balans, excesul de rezistenţă opusă mişcării, durerea, oboseala, emoţiile puternice, imobilizarea prelungită.Aplicaţii la activităţile practice. Terapia ocupaţională poate fi folosită pentru dezvoltarea coordonării, forţei şi rezistenţei.

Pentru antrenarea coordonării şi reducerea neuromusculare se utilizează mişcări repetitive care necesită coordonare şi precizie.

Agenţi fizici în terapia ocupaţională. Aceştia sunt mulţi folosiţi ca mijloace preliminare în terapia ocupaţională, ca metode pregătitoare pentru performarea activităţilor ocupaţionale. Terapeuţii trebuie să aibă cunoştinţe teoretice şi practice pentru aplicarea agenţilor fizice.

1. Agenţi termici = termoterapia are ca efecte:- reducerea redorii articulare;- creşterea mobilităţii;- reducerea spasmului muscular;- creşterea fluxului sanguin;- reducerea durerii;- resorbţia exudatelor şi a edemelor în afecţiunile cronice;- creşterea elasticităţii fibrelor de colagen;Se utilizează:- băi de parafină pentru extremităţi;- împachetări cu parafină;

45

- fluidoterapia (nu dispozitiv care agită particule fine de tărâţe de porumb cu ajutorul unui jet de aer cald , temperatura 50 oC;

- ultrasunete

2. Crioterapia are ca efecte:- reducerea durerii, edemului şi inflamaţiei prin vasoconstrictie, scăderea spasmului

muscular.Se utilizează:- masajul cu gheaţă 4-5’;- punga cu gheată;- aparate de răcire;- introducerea segmentului de membru în cuva cu apă cu gheată.

3. Terapia contrastantă - băi contrastante care stimulează dezvoltarea circulaţiei colaterale cu reducerea

secundară a edemului şi a durerii. Se contraindică la persoanele cu tulburări de circulaţie.

4. Electroterapia are ca efecte:- scăderea durerii;- scăderea edemului;- creşterea mobilităţii;- reeducarea musculară pentru creşterea abilităţii.

5. Stimulare electrică transcutanată a nervului TENS are efect antialgic în durerile acute şi cronice.

6. Stimularea electrică neuromusculară NMES se utilizează pentru creşterea mobilităţii articulare, facilitarea contracţiei musculare, tonizarea musculară.

7. Stimularea galvanică cu voltaj înalt HVGS8. Stimulare electrică cu curenţi interferenţiali pentru combaterea durerii şi a

edemului.

46