II Terapia cognitiv: metode i tehnici

Derubeis, Tang i Beck (2003) subliniaz faptul c bazele teoretice i strategiile terapiei cognitive au evoluat n ultimele cinci decenii ncepnd cu studiile lui Beck (1963) asupra clienilor depresivi. Dei aflat iniial pe poziii psihanalitice, autorul a constatat ca formulrile psihodinamice asupra sindromului depresiv sufereau de o serie de neajunsuri. Pornind de la acestea, Beck a elaborat un model cognitiv al depresiei, care punea accentul pe gndurile negative si pe distorsionrile cognitive care se ntlneau frecvent n discursurile depresiilor. Autorul a subliniat faptul c aspectele cognitive sunt mai importante i mai verificabile n cazul depresiei dect procesele motivaionale dinamice postulate de psihanaliz. Mai precis, Beck susine faptul c la persoanele depresive funcioneaz mecanisme distorsionate de procesare a informaiei, mecanisme care au drept rezultat o viziune negativa a clientului asupra propriei persoane, a viitorului i a lumii n general. Aceste coninuturi cognitive stau la baza simptomelor comportamentale afective i motivaionale ale depresivului. Modelul cognitiv al depresiei postuleaz faptul c, pentru nelegerea unei tulburri emoionale, terapeutul i clientul trebuie s se concentreze prioritar asupra coninutului cognitiv care nsoete reacia clientului la un eveniment negativ. Valoarea euristic i terapeutic a modelului cognitiv const n accentul acordat unor instane psihice uor de accesat, de natur contient sau precontient, clientul fiind nvat s le controleze. Modelul nu ine seama de motivaiile de natur incontient, care trebuie evideniate n cadrul demersului psihanalitic. In cursul terapiei cognitive este accesat aa-numita triad cognitiv care se refer la gndurile i convingerile negative ale clientului cu privire la propria persoan, viitor i lume, n general (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Terapeutul pornete de la supoziia ca tristeea, lipsa motivaiei i ideile suicidare i au originea n problemele pe care clientul consider c le are n aceste domenii.25

Relaia dintre gnduri i convingeri i simptomele manifestate este valabil nu numai n cazul depresiei, ci i n cazul celorlalte tulburri emoionale. Astfel, de pild, cogniiile subiecilor anxioi se refer la posibile ameninri i dezastre viitoare. Psihoterapia, cognitiv este focalizat pe convingerile clientului care pot fi expectaii, evaluri sau atribuiri ale cauzelor sau responsabilitilor (Hollon i Kriss 1984). Odat ce clientul a contientizat coninuturile cognitive, acesta este ncurajat s le considere ca pe nite ipoteze de lucru (nu ca pe nite fapte reale) care pot fi adevrate, dar nu n mod obligatoriu adevrate. Considerarea convingerilor ca fiind ipoteze de lucru reprezint un proces de disociere sau distanare de acestea, fapt ce permite clientului s le analizeze mai obiectiv (Hollon, 1999), putnd s ajung la un punct de vedere diferit. Odat cu schimbarea convingerilor disfuncionale i nlocuirea lor cu unele mai realiste se va produce i modificarea n sens pozitiv a strilor afective. Incercrile repetate de a identifica i a schimba coninutul atitudinilor clientului fa de evenimente au o serie de consecine. In primul rnd, ngrijorarea referitoare la evenimentele stresante scade din cauz c subiectul i-a schimbat convingerea despre consecinele lor. Acest fenomen contribuie la reducerea strilor afective negative care rezult n urma ruminaiilor cu coninut depresiv sau anxios. In al doilea rand, aspectul inexplicabil al strilor afective este demitizat, clientul ncepnd s neleag ce se petrece, fapt ce-i confer un sentiment sporit de nelegere. Astfel, construirea unei viziuni structurate i coerente a lumii viitorului i a propriei persoane i red subiectului sperana c problemele sale sunt rezolvabile. In al treilea rnd, clientul care a obinut succese n urma utilizrii strategiilor cognitive ncepe s le aplice i atunci cnd se confrunt cu dificultile vieii cotidiene. De asemenea, clienii care au nvat s aplice deprinderile de modificare a convingerilor negative prezint un risc diminuat de scdere, ceea ce nu se ntmpl n cazul tratamentului psihiatric. Studiile clinice au evideniat faptul c terapia cognitiv are i un efect profilactic, narmnd clientul cu tehnici de management al stressului. Psihoterapia cognitiv nu acioneaza numai la nivel superficial pentru reducerea simptomelor, ci i la un nivel mai26

profund, al schemelor cognitive de baz care prezint anumite stiluri de gndire caracteristice clientului (Beck, 1964, 1972, Beck, 1995, Hallon i Kriss, 1984, Persons, 1989). Aceste structuri cognitive prin intermediul crora clientul i organizeaz experienele de via poart denumirea de convingeri de baz i s-au format n copilrie, n urma interaciunilor cu persoanele semnificative. Schemele cognitive includ aa-numitele distorsionri cognitive care determin clientul s realizeze evaluri cu caracter disfuncional care, la rndul lor, genereaz emoii negative i comportamente dezadaptative. Schemele cognitive mbrac adesea forma dac-atunci, fiind similare credinelor iraionale identificate de Ellis (dac nu sunt competent n toate domeniile, nseamn c sunt un ratat) (Ellis i Hauper, 1975). Dei nu sunt la fel de accesibile ca i gndurile negative automate care au un caracter situaional, schemele cognitive de baz devin clare pentru client i terapeut pe msur ce se evideniaz temele constante legate de strile afective negative. Odat identificate aceste teme, clientul va fi ghidat s analizeze utilitatea acestora (avantajele i costurile meninerii lor), precum i validitatea lor. In cazul n care strategiile de provocare a schemelor cognitive permit nlocuirea acestora cu unele mai raionale, clientul ncepe s identifice situaiile n care aceste convingeri disfuncionale de baz acioneaz implicit determinnd reacia sa la evenimentele perturbatoare ale existenei. Astfel, de pild, convingerea menionat mai sus poate fi nlocuit cu urmtoarea: Dac voi depune suficiente eforturi pentru a realiza o sarcin, voi fi mulumit de prestaia mea. In cursul demersului terapuetic, clientul nva faptul c toi oamenii, indiferent de nivelul de inteligen, devin victime ale unor erori de logic denumite distorsionri cognitive pe care le nva s le identifice n cadrul propriului stil de gndire. Odat identificat distorsionarea respectiv (gndire de tipul totul sau nimic, suprageneralizare, etichetare, ignorarea pozitivului, desprinderea unor concluzii pripite etc.), clientul va fi ajutat s corecteze raionamentul care o include. In cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, clientul i terapeutul au o relaie de colaborare, lucrnd mpreun pentru rezolvarea problemelor clientului. La rndul su, acesta din urm va juca un rol27

active, nvnd s descopere natura dificultilor sale i s le depeasc prin utilizarea unor strategii terapeutice specializate. Terapeutul nu-i asum rolul unei persoane atottiutoare care tie de ce un anumit gnd sau convingere are un caracter disfuncional, lsndu-l pe client s realizeze acest lucru. Clientul va fi dirijat s adreseze ntrebri gndurilor i convingerilor negative disfuncionale, infirmnd veridicitatea lor i nlocuindu-le cu unele alternative, mai realiste. Terapeutul va avea un rol dominant, mai ales n primele etape ale terapiei pentru a explica pacientului principiile acesteia, esena modelului cognitiv al tulburrilor emoionale, precum i modul n care opereaz principalele strategii terapeutice. Strategii comportamentale Terapia cognitiv mprumut unele metode i tehnici din cadrul terapiei comportamentale, ajungndu-se n felul acesta la demersul combinat, de orientare cognitiv-comportamental. Dei aceste strategii au drept scop stimularea activismului sau trirea sentimentelor de satisfacie i autocontrol, terapeutul cognitivist se va concentra totdeauna asupra modificrii convingerilor negative, ce poate fi obtinu n urma aplicrii tehnicilor de tip comportamental. Clientului i se vor explica natura i motivaia sarcinilor comportamentale, subliniindu-se importana acestora pentru testarea ipotezelor formulate, referitoare la veridicitatea gndurilor i convingerilor negative disfuncionale. Strategiile comportamentale au un rol auxiliar n cadrul terapiei; cu toate acestea, importana lor nu trebuie minimalizat. Prezentm n cele ce urmeaz cteva dintre aceste strategii: 1. Automonitorizarea Majoritatea clienilor care ncep un program de terapie cognitivcomportamental sunt solicitai s in un jurnal n cadrul cruia trebuie s-i noteze activitile i strile afective asociate cu acestea. Una dintre cele mai rspandite metode const n evaluarea tririlor emoionale pe o scal gradat de la 0 la 100, 0 nsemnnd starea cea mai rea cu putin, iar 100 cea mai bun. Aa cum28

sugereaz Beck i colaboratorii (1979), este indicat ca pacientul s noteze i nivelul de satisfacie i miestrie specific fiecrei activiti desfurate. Aceste nregistrri servesc, printre altele, informrii terapeutului, dar i contientizrii din partea clientului a modului n care acesta i petrece timpul. Adesea, clientul este el nsui surpins de unele aspecte ale nregistrrii (ct de mult timp petrece n faa televizorului). Inregistrrile iniiale vor servi drept baz de comparaie pentru evaluarea progreselor terapiei. Prin intermediul acestora pot fi verificate i unele afirmaii i convingeri eronate ale clientului, de tipul: Nimic din ceea ce fac nu iese bine sau nimic din ceea ce fac nu-mi ofer nicio satisfacie etc. Inregistrrile i permit clientului s noteze evenimentele pozitive i negative care s-au desfaurat ntr-un interval de timp, precum i gndurile care i-au venit n minte n legtura cu acestea. Tot prin intermediul acestor nregistrri pot fi identificate activiti care sunt asociate cu stri afective pozitive sau negative, ori cu sentimentul de satisfacie sau miestrie, astfel putnd fi evitate cele care conduc la meninerea problemei-simptom i crescut frecvent celor cu efecte pozitive. Tehnica orarelor i programelor Obiectivele acestei strategii sunt urmtoarele: creterea probabilitii de angajare a clientului n activiti pe care nainte avea tendina de a le evita; depirea dificultilor decizionale n iniierea unor aciuni. Odat ce decizia a fost luat n cabinetul de psihoterapie sau de ctre clientul nsui, acesta din urm nu va trebui dect s duc la bun sfrit ceea ce i-a propus. Atunci cnd clientul nu duce la ndeplinire sarcinile trasate, terapeutul va discuta acest lucru n timpul sedinei de psihoterapie. Lipsa de complian fa de ndeplinirea temelor pentru acas are la baz mai multe cauze: terapeutul este prea exigent sau prea grbit i traseaz sarcini prea dificile; clientul nutrete gnduri sau convingeri negative legate de sarcinile respective (nu se crede capabil s le duc la ndeplinire, crede c tot ce ntreprinde este inutil).2. 29

In acest din urm caz este necesar analiza cognitiv a obstacolelor aprute n calea ndeplinirii sarcinilor. In general, este de dorit s fie planificate activiti care provin din trei surse de informaii: cele care sunt asociate cu strile afective pozitive sau sentimentul satisfaciei sau miestriei (nivelului de realizare); cele de pe urm crora clientul a obinut satisfacii n trecut i care sunt evitate din cauza depresiei sau anxietii; activitile noi asupra crora clientul i terapeutul vor cdea de acord c pot fi gratificante sau i pot furniza informaii noi. Terapeutul cognitivist l va ajuta pe client s anticipeze posibilele obstacole din mediul nconjurtor sau obstacolele cognitive care ar putea interfera cu activitile programate. Aceste obstacole vor fi dezbtute n edin de psihoterapie i, atunci cnd este cazul, programarea va fi modificat. 3. Prescrierea unor sarcini gradate Deoarece sarcinile pe care clientul are tendina de a le evita sunt de regul complexe i dificile, se recomand fragmentarea lor n sarcini mai simple, posibil de ndeplinit, i cu un caracter mai concret. Succesul obinut n cazul ndeplinirii unei sarcini mai simple va motiva clientul s treac la una ceva mai complex. De exemplu, unui client cu fobie social, care se teme s vorbeasc n public, i se poate trasa la nceput sarcina s-i pregteasc discursul i apoi s-l repete n faa oglinzii sau n faa unor prieteni apropiai. Metodele i tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale Aa cum am subliniat, terapia cognitiv postuleaz faptul c strile afective negative precum anxietatea, depresia sau mania sunt generate, meninute i chiar exacerbate de modul distorsionat de gndire al majoritii oamenilor. Terapeutul va trebui s-l ajute pe client s-i recunoasc acest mod de gndire i s-l modifice, dezvoltnd la acesta din urm, nu un stil de gndire pozitiv, utopic, ci unul realist. La baza acestui demers se afl modelul tulburrilor psihopatalogice elaborat de Beck, model care evideniaz rolul cogniiilor n apariia i30

meninerea strilor afective negative (Beck, 1970, Emery i Greennberg, 1985, Beck et al., 1979.) Distorsionrile cognitive accentueaz vulnerabilitatea persoanei la evenimente negative de via, favoriznd interpretrile exagerate si catastrofizante ale acestora. In cadrul modelului su cognitiv, Beck distinge mai multe niveluri la care funcioneaz cogniiile cu caracter negativ. Astfel, la nivelul de baz se afl gndurile negative, automate, care se declaneaz spontan, au un caracter credibil i sunt direct legate de strile afective negative i de comportamentele disfuncionale. Acestea pot s fie adevrate, dar cel mai adesea sunt false i mbrac forma: el nu m place. La baza acestora se afl convingerile negative i schemele cognitive de baz care reprezint un fel de reguli de via formate nc din copilrie i ntrite de-a lungul vieii n urma interaciunii cu persoanele semnificative din anturajul subiectului. Acestea au un caracter generalizat, rigid, absolutist, fiind dificil de modificat i mbrac forma urmtoare: Trebuie s fac ntotdeauna totul perfect- pentru a obine aprobarea celorlali. Persoanele care nutresc o astfel de convingere vor fi mai vulnerabile la depresie i anxietate pentru c, n mod inevitabil, nu vor reui s-i desfoare existena la standardele dorite. Informaiile primite din mediul nconjurtor vor activa gndurile negative automate (el nu m simpatizeaz) i vor fi evaluate n conformitate cu grilele stabilite pe baza convingerilor negative (daca nu obin aprobarea tuturor nseamn c sunt o persoana lipsit de valoare). Convingerile disfuncionale sunt la rndul lor bazate pe schemele cognitive de baz (sunt o persoan care nu merit s fie iubit, sunt lipsit de valoare etc.). Schemele cognitive de baz vor contribui la declanarea unor mecanisme de atenie i memorie selectiv, care i determin pe indivizi s detecteze i s interpreteze cu precdere informaii care vin n sprijinul schemelor lor cognitive i care nu fac dect s le ntreasc. Astfel, individul depresiv i va concentra atenia asupra evenimentelor cu coninut negativ, ignorndu-le pe celelalte. Dei se bazeaz pe modelul cognitivist al lui Beck i al colaboratorilor si, Leahy (2003) integreaz i elemente ale terapiei raional-emotive elaborate de Ellis (1990), care accentueaz rolul rezistenei sczute la frustrare i al imperativelor categorice (trebuie neaprat, cu orice pre, s obin aprobarea tuturor) care contribuie la escaladarea stilului negativ de gndire.31

Autorul utilizeaz i tehnici experieniale de expunere a emoiilor care, la rndul lor pot reprezenta surse utile de informaii cu privire la dorinele i tendinele nemplinite ale clienilor (Greinberg i Safron, 1987). Demersul terapeutic cuprinde urmtorii pai: 1. Explicarea modului n care gndurile genereaz stri afective Muli clieni sunt surprini att de faptul c strile lor emoionale sunt rezultatul modului n care interpreteaz un eveniment, ct i de faptul c modificarea acestei interpretri schimba i starea afectiv. Terapia cognitiv: metode i tehnici Gnduri Eu gndesc c... Niciodat nu voi mai fi fericit Viaa nu merit trit Stri emoionale Eu simt... Lipsit de speran Sentimente suicidare

El m-a prsit pentru c nu sunt Lipsa de speran atrgtoare Voi nnebuni Speriat, panicat

El dorete s profite de pe urma Iritat, defensiv, sentimente de mea rzbunare Nimnui nu-i pas de mine Respins, deprimat

32

Nu voi fi n stare s mi port de grij Anxios, dependent, neajutorat Mi-am rezolvat problemele i n trecut, deci voi fi capabil s le Plin de speran i energie rezolv de aici nainte Nu trebuie s fiu perfect Eliberat, detensionat

Trebuie s-mi acord ansa de a Mulumit, mndru ncerca Terapeutul va explica pacientului care este diferena dintre gnduri i stri afective, precum i maniera n care gndurile le creeaz, le menin sau le accentueaz. De pild, un client care a fost recent prsit de prietena poate s gndeasc: Sunt o persoan care nu merit s fie iubit. Astfel de gnduri genereaz stri afective cum ar fi depresie, lipsa de speran etc. In cazul n care acelai subiect i va spune n gnd: Imi este mult mai bine fr ea, acesta se va simi mai puin trist i lipsit de speran. Terapeutul va utiliza cteva exemple care s ilustreze legtura dintre gand i starea afectiv (Leahy, 2003, p.9). Prezentm n cele ce urmeaz un fragment din cadrul dialogului terapeutic: Terapeutul: Ce anume te tulbur? Maria: M simt trist. T: Poi s-mi spui de ce te simi trist? M: M simt ngrozitor, parc simt un gol interior. In ultimul timp plng mult. T: Ajut-m s nteleg ce ii spui n gnd atunci cnd te simi trist. Completeaz propoziia : M simt trist pentru c mi spun n gnd... M: Sunt nefericit. T: Nefericirea reprezint un sentiment, o stare emoional. Caut s observi ce anume ii spui n gnd atunci cnd te simi nefericit. Ii spui ceva legat de persoana ta, de viitor sau de o experien anume.33

M: Cred c mi spun c niciodat nu voi putea fi fericit. Terapeutul va trebui s detecteze predicia clientei care se refer la lipsa de sperana eu nu voi putea fi niciodat fericit i care va fi analizat prin intermediul strategiilor terapiei cognitive (de pild, prin intermediul unor dovezi care s vin n sprijinul acesteia sau s o infirme). Pacientei i se traseaz ca tem pentru acas s noteze ntr-un jurnal timp de o sptmn strile afective negative n coloana stng i gndurile care-i trec prin minte atunci cnd triete starea respectiv n coloana dreapt, ca n exemplul urmtor: Stri afective M simt speriat Gnduri M tem c nu voi promova examenul de licen

Unii clieni au tendinna de a confunda gndurile cu strile afective. In acest caz, terapeutul i va ajuta s sesizeze aceast diferen prin intermediul unor exemple concrete. Un client poate afirma c se simte nervos pentru c este anxios, situaie n care acesta din urm se refer la dou stri afective. Gndul care ar putea fi identificat n acest caz ar fi nu voi putea s m eliberez niciodat de teama aceasta. Ajutarea clientului s sesizeze distincia dintre gnduri i faptele reale Adesea persoanele care se simt deprimate sau speriate consider gndurile care le trec prin minte c pe un fel de fapte reale. Un client cu trac la examene i va spune n gnd: Sunt sigur de faptul c voi pica la examen, situaie care poate fi tot att de bine adevrat, dar i fals. Terapeutul i va explica pacientului faptul c, dac el nutrete un anumit gnd, nu nseamn c este real (dac eu cred c sunt un crocodile, nu nseamn c i devin un crocodil). Gndurile care ne trec prin minte pot fi: ipoteze, descrieri, supoziii care pot fi adevrate sau false.2. 34

Pentru a realiza mai uor distincia dintre gnduri, sentimente i fapte reale, este indicat utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), n care A reprezint evenimentul activator extern, Bconvingerile referitoare la acesta i C- consecinele care pot fi reprezentate de stri afective i comportamente. Clientului i se vor prezenta exemple de situaii sau evenimente activatoare, gnduri sau convingeri n legtura cu acestea i consecine posibile (dupa Leahy, 2003, p. 12)- vezi tabelul din pagina urmtoare. Prezentm mai jos un fragment din cadrul dialogului terapeutic. Terapeutul: Poi s-mi spui ce anume ii trece prin minte atunci cnd te simi att de speriat? Marian: M gndeam c voi fi concediat. T: De unde tii c vei fi concediat? M: Sunt sigur. Simt c se va ntmpla acest lucru. T: Tu spui c vei fi concediat, dar nu crezi c este posibil ca acest lucru s nu se ntmple? M: Simt eu c aa va fi. tiu c se va ntmpla aceasta. T: Dei poate fi adevrat c vei fi concediat, este posibil ca acest lucru s nu se ntmple. Este o diferen ntre convingerile noastre i datele reale. Faptul c noi credem c un lucru este adevrat nu nseamn c acest lucru chiar este adevrat. Incearc acum s aduni dovezi n favoarea faptului c vei fi concediat, precum i dovezi mpotriva acestui fapt. Clientul va primi c tema pentru acas aceast sarcin de a nota n jurnal anumite evenimente activatoare, gndurile i convingerile referitoare la acestea, precum i consecinele n plan emoional i comportamental. Trebuie s avem n vedere i cazul n care multe gnduri negative nutrite de client sunt adevrate. A B C Eveniment Gnduri, Stri afective Comportamente activator convingeri Inima mea bate Voi face un atac Anxietate. Clientul cheam mult mai rapid. de cord. Panica salvarea. Am but prea mult cafea. Sentimente de prere de ru c a Clientul reduce doza de cafea.

35

La micul dejun soul citete ziarul.

Lui nu i pas de mine. El m evit pentru c este suprat pe mine.

exagerat. Iritat, plin de resentimente. Trist cu senimente de culpabilitate.

Se ceart cu el; i spune c este egoist. Evit s comunice cu partenerul.

Terapeutul nu va trebui s lase clientului sau impresia c se ndoiete de ceea ce crede acesta din urm. In aceast situaie, instructajul administrat va mbrac urmtoarea form: Uneori, gndurile i convingerile tale vor descrie faptele n mod corect, alteori nu. Nu ar fi mai bine c n acest caz s-i faci o regul de baz n a verifica gradul de veridicitate al gndurilor tale negative, trecnd n revist faptele relevante? Evaluarea intensitii strilor emoionale i a gradului de veridicitate al gndurilor negative3.

Pentru demersul terapeutic este important de cunoscut intensitatea tririlor afective, precum i ct de mult crede clientul n adevrul gndurilor i convingerilor sale negative. Terapeutul l va nvaa pe client s diferenieze intensitatea emoiilor, precum i gradele diferite n care crede n gndurile i convingerile negative. Acest lucru este important att pentru evalurile iniiale i finale ale progreselor terapiei, ct i pentru evalurile intermediare, cunoscut fiind faptul c schimbrile terapeutice au loc n pai mici. Clientului i se va cere s evalueze pe o scal gradat de la 0 la 100 sau de la 0 la 10 intensitatea strilor emoionale i credina n veridicitatea gndurilor negative. Prezentare de caz Terapeutul: Afirmi c te simi foarte trist de cnd te-ai desprit de George. Poti s-mi descrii ce simi? Liliana: M simt extrem de deprimat. Plng adesea cnd m gndesc la cele ntmplate. T: Dac ar trebui s-i evaluezi tristeea pe o scal de la 0 la 100, unde 0 nseamn c nu simi niciun fel de tristee, iar 10036

nseamn tristeea cea mai profund pe care i-o poi imagina, cum i-ai evalua starea actual? Liliana: Nu m-am gndit pn acum s-mi msor sentimentele. Cred c ar fi cam 90%. Aceeai client poate nutri convingerea cu caracter absolutist: Nu voi mai putea fi fericit niciodat fr George. T: Afirmi c te simi foarte trist de cnd te-a prsit George. Ai putea completa propoziia urmtoare cu primul gnd care i vine n minte: M simt foarte trist de cnd m-a prsit George pentru c eu cred c.... L: Nu voi mai fi niciodat fericit fr el. T: Gndul automat este: Nu voi mai fi niciodat fericit fr el. Noteaz n caiet acest gnd. Evalueaz pe scala gradat de la 0 la 100 ct de mult crezi c respectivul gnd este adevrat. L: Cred c n proporie de 90%. Terapeutul va trasa drept sarcin pentru acas ca pacientul s evalueze timp de o sptmn fluctuaiile intensitii strilor emoionale, precum i pe cele ale credinei n veridicitatea gndurilor negative. 4. Identificarea unor variaii n cadrul unei convingeri specifice Pentru ca pacientul s poat cpta o anumit distan critic fa de convingerile sale, negative, terapeutul l va ajuta s sesizeze faptul c pn i n situaia prezent convingerea respectiv se poate modifica sub aspectul credibilitii sau forei sale. Acest lucru este deosebit de important, pentru ca subiecii cu tulburri emoionale sunt deosebit de rigizi n gndire, fiind convini de faptul c ideile i credinele lor nu se vor modifica niciodat. Intrebrile adresate clientului sunt de tipul urmtor: Exist anumite perioade n care crezi mai puin c acest gnd sau convingere este adevarat? Ce se ntampl atunci cnd crezi mai puin n faptul c gndul tu negativ este adevrat? In cazul n care gndul tu ar fi pe deplin adevrat, cum poi uneori s crezi mai puin n el?37

Dialogul terapeutic se va desfura astfel: Terapeutul: Mi-ai spus ca nutreti gndul c nu vei mai putea fi niciodat fericit fr George i c eti convins de acest lucru n proporie de 90%. Liliana: Chiar aa cred i de asta m simt att de trist. T: Imi imaginez c de-a lungul unei zile dispoziia ta se mai schimb, astfel c uneori te simi mai nefericit dect alteori, nui aa? L: Da, nu plng mereu i nici nu m gandesc tot timpul la George. T: La ce te gandeti atunci cnd nu te gandeti la George? L: M gndesc s m nscriu la un masterat, s-mi petrec vacana la mare mpreun cu prietenii. T: Se pare c atunci cnd nu te gandeti la George fora convingerii tale este de 0 i n acele momente nu te simi nefericit, dei George nu este mpreun cu tine. L: Da, este un alt punct de vedere, dar se pare c avei dreptate. T: Exist momente n timpul zilei n care totui te gndeti la George, dar nu te simi nefericit n proporie de 90%. L: Da, uneori mi spun c poate mi va fi mai bine fr el, pentru c n ultima vreme ne certm tot timpul. T: Dac ar fi s fiu prezent n acele momente i s te ntreb ct de mult crezi atunci n adevrul gndului nu voi mai fi niciodat fericit fr George, ce mi-ai raspunde? L: In acele momente cred n proporie de 10% n faptul c acel gnd este adevrat. T: Iat deci c aceast convingere a ta se modific n curs de cteva ore, ce prere ai despre asta? L: Cred c gndurile i convingerile mele legate de desprire se pot schimba. T: Oamenii care sufer experiena despririi triesc sentimente negative foarte puternice. Sunt convins de faptul c ai prieteni care au trecut prin situaii asemntoare. L: Da, prietena mea Dana a divorat acum doi ani. T: Probabil c n momentul divorului ea nutrea aceeai convingere ca i tine. Oare ntre timp ea nu i-a mai schimbat convingerea?38

L: Ba da! Acum ea este fericit mpreun cu noul ei so i nici mcar nu-i imagineaz cum a putut s-i piard atia ani cu Doru. 5. Identificarea distorsionrilor cognitive Gndurile i convingerile negative au la baz anumite erori de logic, denumite de specialitii n terapie cognitive, distorsionri cognitive. Prezentm n cele ce urmeaz cteva dintre principalele distorsionri cognitive descrise de Beck (1970), Burns (1989) i Aronson (1996). -Gndirea dihotomic: subiectul gndete n termeni extremi-albnegru, totul sau nimic. De exemplu, un student care a czut la un examen consider c a ratat ntreaga sesiune. -Suprageneralizarea: un eveniment negativ singular conduce la un model generalizat i repetitiv de gndire negativ (am numai ghinioane). -Etichetarea: pornind de la o greseal oarecare, subiectul i adreseaz lui nsui sau celorlali etichete negative (sunt un prost, sunt un ratat, el este un ticlos etc.). -Imperativele categorice: persoana interpreteaz evenimentele n termeni absolutiti, lipsii de realism, care exprim dorinele sale i nu realitatea obiectiv (el trebuie neaprat s m iubeasc i s se comporte aa cum doresc eu). -Personalizarea: subiectul i atribuie o vin disproportionat pentru producerea unor evenimente negative, ignornd contribuia altor factori la producerea evenimentului ( este numai vina mea c fiicele mele au euat n via). -Citirea gndurilor: individul consider c tie ce gandete o alt persoan fr a avea suficiente date n sprijinul convingerii sale (ea crede despre mine c sunt un ratat). -Ghicirea viitorului: subiectul prevede un final negativ pentru un eveniment, fr a avea suficiente dovezi pentru aceasta (sigur voi cdea la examen). -Catastrofizarea (Ellis, 1979): un eveniment negativ, care s-a petrecut sau se va petrece n viitor, este considerat nu doar neplcut, ci teribil, ngrozitor, de nesuportat (va fi ngrozitor dac voi cdea la examen).39

-Ignorarea pozitivului: individul desconsider toate succesele personale sau ale celorlali, considernd c acestea nu sunt importante (oricine ar fi putut face acest lucru). -Filtrarea negativ: este o distorsionare cognitiva asemntoare cu cea precedent i presupune focalizarea ateniei exclusiv pe evenimente cu coninut negativ (un scriitor care a primit nou recenzii pozitive se va concentra doar asupra celei de-a zecea n care este criticat). -Judecata afectiv: subiectul interpreteaz datele realitii prin prisma tririlor sale emoionale (dac mie mi-e fric s zbor cu avionul, nseamn c este foarte periculos s zbori cu avionul). -Blamarea: subiectul i consider pe ceilali vinovai n exclusivitate de problemele i eecurile sale (numai din cauza parinilor mei am ajuns aa). -Realizarea unor comparaii inechitabile: persoana interpreteaz evenimentele conform unor standarde nerealiste care iau n calcul numai persoane care au performane superioare lui: (are rezultate mai bune la olimpiad dect mine). -Orientarea plin de regrete ctre trecut: subiectul i concentreaz atenia asupra acelor lucruri pe care ar fi trebuit s le fac mai bine n trecut, n loc s se centreze asupra prezentului i viitorului (nu ar fi trebuit s fi spus aceasta). -Orientarea ce ar fi dac?: subiectul i adreseaz sau adreseaz celorlali tot felul de ntrebri n legtur cu evenimentele negative care s-ar putea ntmpla i nu este niciodat satisfcut de rspunsuri (ce va fi dac voi leina sau mi voi pierde autocontrolul?). -Orientarea centrat exclusiv pe evaluare: persoana i judeca permanent pe ceilali i pe sine nsui n termeni extremi (bun-ru, valoros-lipsit de valoare, eu nu nv destul de bine la facultate, nu sunt un sportiv suficient de valoros). -Respingerea contraargumentelor: individul respinge toate argumentele care contrazic gndurile i convingerile sale negative (un tnr care consider c nu merit s fie iubit va tinde s resping orice dovad legat de faptul c cineva ine la el sau l apreciaz). Terapeutul l va ghida pe client s sesizeze distorsionrile cognitive care apar n gndirea sa. Deosebit de util este c acestuia s i se prezinte liste cu principalele distorsionri cognitive, liste care s conina i exemplificri. In continuare, distorsionrile cognitive vor fi40

identificate cu ajutorul terapeutului, pornind de la relatrile verbale ale clientului. Leahy (2003) subliniaz faptul c unii pacieni consider c, dac n modul lor de gndire sunt identificate distorsionri cognitive, aceasta nseamn c sunt proti sau nebuni. Terapeutul va trebui s le explice faptul c majoritatea oamenilor, indiferent ct de inteligeni ar fi, comit astfel de erori n viaa cotidian. Mai mult, acesta va preciza faptul c unele gnduri negative pot fi adevrate, importana fiind identificarea dovezilor care vin n sprijinul lor. Identificarea modelului de distorsionri cognitive realizate mai frecvent de subiect este necesar pentru declanarea celor mai bune strategii cognitive de contracarare a acestora. 6. Tehnica sageii verticale (Burns, 1989) Aa cum am mai subliniat, uneori gndurile negative automate se dovedesc adevrate. De exemplu, un client timid poate prevedea faptul c va fi respins la o petrecere. Este posibil s avem de-a face cu distorsionarea ghicirea viitorului, dar profeia poate s fie adevrat. In acest caz este util explorarea convingerilor negative care stau la baza gndurilor negative automate. Evidenierea acestora va reduce fora gndurilor negative cu caracter situaional. Intrebrile adresate clientului vor mbrca forma urmtoare: Ce s-ar ntmpla dac acel lucru va fi adevrat? sau Ce ar nsemna pentru tine dac acel lucru ar fi adevrat? 7. Evaluarea secvenial a probabilitii subiective de producere a unui eveniment Intrebrile adresate de terapeut clientului vor fi de tipul urmtor: Care este probabilitatea ca evenimentul X s se produca?, Care ar fi probabilitatea de producere a unui eveniment pe o scala de la 0 la 100%? Prezentm n cele ce urmeaz un fragment din cadrul dialogului terapeutic: Terapeutul: Probabilitatea de producere a unui anumit eveniment variaz de la 0 (nu are loc) pn la 100% (are loc sigur). De pild, probabilitatea s cad stema atunci cnd arunc o moned este de 50%. S analizm acum gndul nu sunt pregtit pentru examenul de licen. Care este probabilitatea ca acest gnd s fie adevrat?41

Diana: Aproximativ 90%. T: Urmtorul tu gnd este c vei cdea la examen. Care este probabilitatea s cazi la examen innd seama de faptul c nu te simi pregtit? D: Aproximativ 30% pentru c deja tiu unele subiecte. T: Dar, dac vei cdea la examen, care este probabilitatea c nu vei termina facultatea? D: 1% pentru ca am luat deja multe examene. T: Aadar, lucrul de care te temi cel mai mult are puine anse s se produc, nu-i aa? 8. Ghicirea gndurilor Pentru unii pacieni este relativ dificil s-i identifice gndurile negative, deoarece strile emoionale generate de acestea sunt deosebit de intense. Beck (1995) recomand n acest caz, ca terapeutul s-i prezinte clientului anumite tipuri de gnduri negative i apoi s-l ntrebe care dintre acestea seamn cu ce-i trece prin minte. Terapeutul trebuie s fie atent i s nu sugereze gnduri care nu au legtur cu problema clientului. Intrebrile adresate sunt de tipul urmtor: Ii este greu s-i dai seama ce anume i trece prin minte atunci cnd te simi astfel? Nu cumva i spui n gnd ceva de genul urmtor? (Terapeutul prezint cteva modele de gnduri negative.) Studiu de caz Liliana, o student n vrst de 21 de ani, se simte copleit de tristee i lips de speran dup desprirea de prietenul ei. Ea i spune terapeutului c se simte att de ngrozitor, nct i este imposibil s se gndeasc la ceva, de parc mintea ei s-a ntunecat. Terapeutul: Spui c te simi ngrozitor de cnd te-ai desprit de Cristian. Ai putea s-mi spui ce anume i trece prin minte? L: M simt groaznic. Nu mai pot s dorm. T: Ceea ce mi descrii sunt stri afective, simptome. Nu ai putea completa fraza: M simt ngrozitor de cnd m-am desprit de Cristian pentru c mi trece prin minte c.... L: Nu-mi trece nimic prin minte. Simt c o s mor.42

T: Incearc s identifici unele gnduri care merg mn n mn cu lipsa de speran. L: Nu pot, trirea mea este prea puternic. T: Ma ntreb dac nu am putea ghici care sunt gndurile tale negative. Eu nu tiu care sunt acestea, dar i voi spune cteva, iar tu s-mi spui dac vreunul dintre aceste gnduri ii spune ceva. L: Bine. T: Poate c i spui n gnd, nu voi mai fi niciodat fericit? L: Da, chiar la asta m gndesc. T: Inseamn c i spui n gnd nu voi mai putea fi niciodat fericit fr Cristian? L: Corect, chiar asta cred. Unii pacieni insist n afirmaia c nu le trece prin minte niciun fel de gnduri i c triesc doar stri afective. In astfel de situaii, terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i s-i induc imaginativ strile afective negative cele mai puternice prin reprezentarea situaiei care pare s le genereze (Liliana st singur acas n weekend i se gandete la Cristian). Intrebrile adresate vor fi de tipul urmtor: In timp ce te simi att de trist, poi s-i imaginezi i ce anume ii vine n minte? Testarea validitii i combaterea gndurilor negative automate Dupa ce clientul mpreun cu terapeutul au identificat gndurile negative automate i au stabilit legtura dintre acestea i strile afective disfuncionale urmeaz verificarea gradului de veridicitate al acestor gnduri. Terapeutul va trebui s ia n considerare i situaia n care unele dintre acestea pot fi adevrate, situaie creia pacientul va fi sprijinit s-i faca fa. Definirea termenilor (tehnica semantic) Se utilizeaz mai ales n cazul clienilor care au tendina de a utiliza etichetri de tipul: sunt un prost, sunt un ratat. In astfel de situaii, terapeutul l va ghida pe client s defineasc termenii cu care1. 43

opereaz. Terapeutul va prezenta clientului urmtorul instructaj (dup Leahy, 2003, p.38): Imagineaz-i c eti un om de tiin i cineva afirm c Mihai este un ratat, iar tu doreti s te convingi dac aceast afirmaie l caracterizeaz cu adevrat pe Mihai. Primul lucru care trebuie s l facem este s definim conceptul de ratare care ar putea s nsemne: - s nu nregistrezi succese; - s fii inferior celorlali, n toate domeniile; - s nu primeti niciun fel de recompense. In cazul n care eti o persoan nclinat spre autocritic i spre depresie, vei avea tendina de a defini ratarea ntr-o manier cu care nimeni altcineva nu va fi de acord i care i se potrivete numai ie: - nu obin performane att de bune pe ct mi-a dori; - obin rezultate slabe la o singur prob; - dau mai puin de 100% din potenialul meu; - nu sunt la fel de bun precum ceilali. Prezentare caz Terapeutul: Simi c eti un ratat de cnd te-a prsit Mirela. Spune-mi cum defineti ratarea? Costin: Cstoria mea nu mai funcioneaz. T: S nteleg c mariajul tu nu mai funcioneaz pentru c tu eti un ratat? C: Dac a fi fost o persoan n regul, ea ar fi stat cu mine. T: Asta nseamn c acele persoane ale cror cstorii nu funcioneaz sunt nite ratate? C: Nu cred c putem merge att de departe cu afirmaiile. T: De ce nu? Din discuia noastr rezult c avem o definiie de ratat care se potrivete celorlali i alta pentru tine. Dac eti atent, constai c definiia pe care o dai tu noiunii de ratat difer de cea a altor oameni. Cred c puini dintre acetia ar considera ratat un individ care a divorat. Cum crezi c ar defini oamenii succesul n relaia cu o persoan apropiat? C: Ei ar putea spune c succesul nseamn faptul c oamenii i ndeplinesc obiectivele. T: Cu alte cuvinte, putem spune c dac cineva i ndeplinete obiectivele, are succes?44

C: Da. T: Eti de acord c unii oameni obin mai mult succes dect alii, sau i ndeplinesc ntr-o mai mare msur obiectivele dect alii? C: Cred c da. T: Dac am aplica cele discutate la situaia ta, putem spune c i-ai ndeplinit unele obiective de via? C: Da. Am terminat facultatea, lucrez de un an i m-am nscris la masterat. T: Deci ai avut unele succese? C: Da, am avut i succese. T: Apare o contradicie n cele ce ai afirmat: te consideri un ratat, dar ai avut unele succese.

45