terapia menopauzei

Upload: anca-oana

Post on 05-Apr-2018

243 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    1/38

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    2/38

    Ministerul Sntii PubliceComisia Consultativ de

    Obstetrici Ginecologie

    Colegiul Medicilordin Romnia

    Comisia deObstetrici Ginecologie

    Societatea de ObstetriciGinecologie din Romnia

    Anexa 5

    Terapia menopauzei

    SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I G INECOLOGIE

    Ghidul 06/Revizia 08.03.2007

    Versiune de lucru.Nu distribuii fr permisiunea editorului.

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    3/38

    Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia

    Editor: Manuela Russu

    Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007

    Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilorcuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

    Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:

    (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze,reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c)Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toatecopiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr.3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007.

    Precizri

    Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentrua fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijireapacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.

    Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s

    nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerarecircumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Seateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii uneiproceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice

    ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

    Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee isusinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaiaconinut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor laabordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii.Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale GrupuluiCoordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentuluisau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelorindividuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrileacestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar

    motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat,pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentrudeciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentruinformaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literaturade specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozelemedicamentelor, este corect.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituiesau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului saueditorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scoppublicitar sau n scopul promovrii unui produs.

    Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale AgenieiElveiene pentru Cooperare i Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prinInternet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: [email protected]; Website: www.alphamdn.ro

    Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

    Terapia menopauzei / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie,Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007Bibliogr.ISBN 978-973-139-006-2

    I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti)II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetrici GinecologieIII. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

    612.662.9618.173

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    4/38

    i

    Cuprins

    1 Introducere ............................................................ ................................................................ ........................ 1

    2 Scop ............................................................. ................................................................ .................................. 2

    3 Metodologie de elaborare........................................................... ............................................................... ... 3

    3.1 Etapele procesului de elaborare ............................................................... ............................................. 33.2 Principii .......................................................... ................................................................ ........................ 3

    3.3 Data reviziei .............................................................. ................................................................ ............. 34 Structur ...................................................... ................................................................ .................................. 4

    5 Evaluare i diagnostic ................................................................ ............................................................... ... 5

    5.1 Evaluarea i diagnosticul strii de sntate a femeilor la menopauz................................................... 56 Conduit ...................................................... ................................................................ .................................. 6

    6.1 Indicaiile terapiei hormonale la menopauz........................................................ .................................. 66.2 Contraindicaiile terapiei hormonale la menopauz ....................................................... ........................ 7

    6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei la menopauz pe termen scurt, mediui lung ............................................................ ................................................................ ........................ 76.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poteniale ale terapiei hormonale..................................... 8

    6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauzi terapia hormonal ............................................. 86.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz ................................................................................. 86.4.3 Boala Alzheimeri terapia hormonal..................................................................................... 106.4.4 Riscurile de canceri terapia hormonal la menopauz...................................................... 11

    6.5 Alegerea terapiei la menopauz ............................................................... ........................................... 136.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz .............................................................. ...................... 14

    6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni................................. 146.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lung.................................. 156.6.3 Alegerea ntre terapia secvenial sau continuu - combinat n cadrul terapiei estro-

    progesteronice........................................................................................................................... 156.7 Conduita n cazul efectelor adverse..................................................................... ................................ 15

    6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale.................................................................................... 15

    6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz............................................................. ...................... 166.9 Managementul sngerrii anormale/amenoreei sub terapie hormonal .............................................. 166.10 Recomandri terapeutice la menopauz ............................................................. ................................ 17

    6.10.1 Simptomele neurovegatative.................................................................................................... 176.10.2 Tulburrile genito- urinare......................................................................................................... 186.10.3 Osteoporoza de menopauz..................................................................................................... 186.10.4 Calitatea vieii la femeile n menopauz sub terapia hormonal ......................................... 196.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauzi terapia hormonal.................................................... 20

    7 Urmrire i monitorizare....................................................................... ...................................................... 208 Aspecte administrative.................... ................................................................ ........................................... 20

    9 Bibliografie ............................................................ ................................................................ ...................... 21

    10 Anexe ........................................................... ................................................................ ................................ 25

    10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 24 februarie 2007 ................... 2610.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor.......................................................... ........... 2810.3 Anexa 3. Terapia hormonal la menopauz ....................................................... ................................ 29

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    5/38

    ii

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    6/38

    iii

    Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

    Comisia Consultativ de Obstetrici Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte

    Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar

    Comisia de Obstetrici Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

    Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte

    Societatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia

    Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte

    Casa Naional de Asigurri de Sntate

    Dr. Roxana Radu, reprezentant

    Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

    Coordonator

    Profesor Dr. Decebal Hudi

    Scriitor

    Confereniar Dr. Manuela Russu

    MembriConfereniar Dr. Gh. Bacalbaa

    ef lucrri Dr. Ruxandra Stnculescu

    Asistent Dr. Iuliana Ceauu

    Asistent Dr. erban Nastasia

    Preparator Dr. Alina Ursuleanu

    Mulumiri

    Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:Profesor Dr. Gabriel Bnceanu

    Profesor Dr. Nicolae Crian

    Profesor Dr. Florentina Zenovia Pricop

    Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltriighidurilor clinice pentru obstetrici ginecologie.

    Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinicepentru obstetrici ginecologie.

    Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la

    Sinaia, 2 - 4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    7/38

    iv

    Abrevieri

    25(OH)D 25-hydroxy- vitamin DAGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &

    Evaluare)BA boala Alzheimer

    COC contraceptive orale combinate

    DXA dual energy x-ray absorptiometry (absorbiometrie cu raze X cu energie dual)

    EKG electrocardiograma

    EPAT estrogen in the prevention of atherosclerosis

    EEC estrogeni equini conjugai

    HDL colesterol high density lipoprotein colesterol

    HTA hipertensiune arterial

    FSH hormon foliculo-stimulant

    HRT hormone replacement therapy (terapie hormonal de substituie)

    IMC index de mas corporalPAI inhibitorul activatorului plasminogenului

    IC interval de confiden

    LDL-colesterol low density lipoprotein colesterol

    MPA medroxyprogesteronum acetat

    MWS Million Women Study

    MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation randomized trial

    NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

    NHS Nurses Health Study

    ONU Organizaia Naiunilor Unite

    PROSPER Pravastatinum in elderly individuals at risk of vascular disease

    PERF Preventive Effects on bone mass and osteoporotic fractures

    RUTH Raloxifeneum Use for the Heart

    RCT randomized controlled trial (trial controlat randomizat)

    RO ratia odds

    RR risc relativ

    SERM Selective estrogen-receptor modulators (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici)

    STEAR Selective Tissue Estrogenic Activiy Regulator (regulatorul selectiv al activitii tisulare

    estrogenice)TH terapie hormonal

    THS terapie hormonal de substituie

    HERS the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

    PEPI the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions

    UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

    VCAM 1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (molecula de adeziune a celulei vasculare -1)

    vs versus

    WHI Women Health Initiative

    WEST Women's Estrogen for Stroke trial

    WELL-HART Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression TrialResearch Group

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    8/38

    Pagina 1 din 36

    1 INTRODUCERE

    Ghidul clinic pentru obstetrici ginecologie pe tema Terapiei menopauzei este conceput la nivel na ional. Acestghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei n cazul femeii la menopauz, cetrebuiesc respectate de toi practicienii indiferent de nivelul unitii sanitare unde activeaz.

    Menopauza sau climacteriul este perioada din viaa fiecrei femei marcat de dispariia permanent amenstruaiei din cauza reducerii secreiei hormonale ovariene, ce apare natural sau indus prin chirurgie,chimioterapie, iradiere. Menopauza natural se recunoate dup o perioad de 12 luni de amenoree, care nueste asociat cu o alt patologie. Vrsta medie a menopauzei este de 51 ani, cu variaii individuale ntre 35 i 55ani.

    Tranziia la menopauz poate acoperi civa ani din viaa fiecrei femei, ncepnd cu variaiile de lungime aleciclului menstrual, ca rspuns al ovarului ce-i epuizeaz rezerva folicular la nivelele crescute de hormonfoliculo-stimulant (FSH).

    Vrsta medie a debutului perioadei de tranziie la menopauz este de 47,5 ani i dureaz de obicei 4-5 ani. (2, 10)

    Menopauza se ntinde pn la 65 ani, dup care urmeaz perioada de senescen.

    Manifestrile menopauzei sunt consecina mbtrnirii i disfunciei ovarului, care se instaleaz treptat i care nraport cu particularitile persoanei determin intensitatea simptomatologiei i afectrile organice. La femeile devrstele menionate mai sus instalarea menopauzei se caracterizeaz prin apariia unei simptomatologii specifice:

    simptome vasomotorii (valuri de cldur, transpiraii nocturne) - la 50% din femei uscciune vaginal la o treime din cazuri

    tulburri ale somnului (favorizate n special de simptomele vasomotorii) la 40-50% din cazuri

    iritabilitate i

    altele inconstante i cu frecven variabil (tulburri menstruale, urinare, ale sexualitii, ale calitii vieii)

    Deficiena estrogenic are impact diferit asupra economiei organismului: manifestrile patologice au grade diferitede la caz la caz i depind de intervalul de la instalarea menopauzei.

    Printre primele modificri instalate sunt cele de atrofie a epiteliului vaginal i vezical, elemente ce conduc lainfecii vaginale i urinare frecvente, tulburri de miciune i de continen, cum ar fi miciuni frecvente iimperioase, dispareunie.

    Menopauza mai determin i alte modificri somatice care nu sunt imediat simptomatice, dar care au impactasupra sntii pe termen lung:

    boala vascular coronariani cerebral

    osteoporoza, aa numita epidemie silenioas, precum i

    deteriorarea funciilor nervoase superioare: anxietate, depresie, tulburri ale memoriei, tulburri deconcentrare

    prin creterea ratei cancerelor n sfera genital, i n afara ei. (3) Boala cardiovascular este prima cauz demortalitate i morbiditate n multe din rile lumii, printre care i Romnia. (1) Debutul bolii coronariene aparede obicei cu 10-20 ani mai trziu la femei dect la brbai, iar creterea riscului la femei este legat de debutulmenopauzei. (7, 11) Dei n mod eronat n trecut a fost considerat boala brbailor, boala coronarian esteprincipalul uciga al femeilor la menopauz n ntreaga lume. Scderea produciei estrogenice - n menopauzanatural sau indus - a fost considerat de muli cercettori drept cauza primar a creterii riscului cardiac ieste apreciat a se asocia cu multiple efecte negative asupra vaselor, profilului lipidic, metabolismuluicarbohidrailor, sistemelor fibrinolitic i al coagulrii. (7) Aceste date sunt substratul fiziopatologic alprotocoalelor actuale (2006) ce susin importana terapiei hormonale estrogenice prococe, naintea apariiei iconsolidrii leziunilor aterosclerotice sau degenerative, n aa numita perioad fereastra de oportunitate. (8)

    La menopauz, pierderea de os este mai mare dect osteoformarea datorit scderii estrogenilor, ceea cedetermin ca frecvena secvenelor osteoresorbie - osteoformare s fie crescuti n dauna cantitii de os nou,scade densitatea osoas cu aproximativ 2% n fiecare an din primii 5 ani postmenopauz, apoi cu 1% pe an pnla sfritul vieii i apar osteopenia, apoi osteoporoza, cu schimbarea arhitecturii osoase, cu creterea risculuifracturar. Pe aceast baz, pn la 70% din femeile peste 80 ani sufer de osteoporoz. Peste vrsta de 50 ani ofemeie din 3 are o fractur de os osteoporotic de-a lungul vieii i o femeie din 3 cu fractur de old moare la 6luni dup accident prin complicaiile ei.

    Paralel cu aceste modificri anatomice i funcionale, se descriu la menopauz o serie de modificri metabolice,care constituie componentele unui presupus sindrom metabolic menopauzal, n care se menioneaz modificrilipoproteice, glucidice i de coagulare:

    creterea concentraiei serice a trigliceridelor i scderea eliminrii lor

    creterea concentraiei serice a LDL-colesterolului cu creterea particulelor mici dense de LDL-colesterol,

    scderea concentraiei serice a HDL2-colesterolului

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    9/38

    Pagina 2 din 36

    creterea concentraiei insulinei cu scderea eliminrii ei i a secreiei pancreatice de insulin, situaii cegenereaz insulino-resistena (situaie progresiv agravat prin scderea nivelelor estrogenilor paralel cuavansarea n vrsti cu creterea ponderal)

    creterea acidului uric

    creterea fibrinogenului, factorului VII i VIIc, scderea activitii antitrombinei III (9), creterea inhibitoruluiactivatorului plasminogenului - 1 (PAI-1), modificri care se asociaz cu creterea adipozitii centrale, situaie

    asemntoare celei masculineAceste modificri se constituie ntr-o situaie ct se poate de favorabil dezvoltrii aterosclerozei, hipertensiuniiarteriale, diabetului zaharat tip 2 (12)i sunt asemntoare sindromului X, descris ca o asociere de 3 boli majore(diabet zaharat non-insulinodependent, hipertensiune esenial, boal arterial coronarian, unite prin insulino-rezisten). (4, 5)

    Probabilitatea ca o femeie din 100 femei s dezvolte diferite boli cronice de-a lungul vieii s-a estimat n StateleUnite (6) a fi:

    46% pentru boala coronarian

    20% pentru accidente vasculare

    15% pentru fracturi de old

    13,3% pentru cancer de sn

    2,6% pentru cancer endometrial

    1,7% pentru cancer ovarian 6% pentru cancer colorectal, cu peste 90% dup 50 ani (2)

    n America de Nord, un procent de 7-8% din femeile de 75 pn la 84 de ani sufer de demen, femeile lapostmenopauz avnd un risc pentru boala Alzheimer de 1,4-3 ori mai mare dect brbaii. (3)

    Acest ghid ia n considerare urmtoarele situaii patologice:

    Sindromul vasomotor

    Tulburrile urogenitale

    Prevenirea osteoporozei i a fracturilor osteoporotice

    Riscul patologiei coronariene, vasculare cerebrale

    Riscul tromboembolic

    Riscul patologiei veziculei biliare

    Riscul cancerului mamar, de endometru, ovar, colorectal Calitatea vieii

    Mortalitatea femeilor la menopauz

    Ghidurile clinice pentru obstetrici ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate degrupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

    2 SCOP

    Prezentul Ghid Clinic pentru Terapia menopauzei se adreseaz medicilor de specialitatea obstetric ginecologie, i medicilor de familie ce trateaz aspecte legate de patologia indus/asociat de menopauz.

    Ghidul clinic propus este redactat pentru controlul patologiei specifice menopauzei, cu referiri la riscurilei

    beneficiile terapiei recomandate n raport cu patologia cronic asociat/agravat de menopauz.

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

    creterea calitii tratamentului menopauzei

    mbuntirea strii de sntate a femeilor la menopauz n Romnia

    scderea morbiditii i mortalitii la menopauz

    reducerea variaiilor tratamentului menopauzei din practica medical

    reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul menopauzei

    aplicarea evidenelor tratamentului menopauzei n practica medical; diseminarea noutilor tiinifice legatede tratamentul menopauzei

    integrarea unor servicii sau proceduri furnizate n cadrul tratamentului menopauzei

    creterea ncrederii personalului medical n rezultatul tratamentului menopauzei

    ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni vis a vis de tratamentul menopauzei

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    10/38

    Pagina 3 din 36

    ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al acuzaiilor de malpraxis legate de tratamentulmenopauzei

    ghidul permite structurarea documentaiei medicale legate de tratamentul menopauzei

    ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii legate de tratamentul menopauzei;

    armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate legate de tratamentulmenopauzei

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU ontlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelorinstituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. Afost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucrui au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte aleghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor

    Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetrici Ginecologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborarei formatul ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitori o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea iintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicaten redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaboratprima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fostenunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

    Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai.Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile ipropunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Aceast versiune a fost prezentati supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consenscare a avut loc la Sinaia n perioada 24 februarie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare aGuvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consenssunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punctde vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

    Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial aSntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie aMinisterului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia iSocietatea de Obstetrici Ginecologie din Romnia.

    Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pentru Terapia menopauzei a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilorclinice pentru obstetrici ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societateade Obstetrici Ginecologie din Romnia.

    Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat oexplicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecareafirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor dinAnexa 2.

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    11/38

    Pagina 4 din 36

    4 STRUCTUR

    Acest ghid clinic pentru obstetrici ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

    Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

    Conduit (prevenie i tratament)

    Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    12/38

    Pagina 5 din 36

    5 EVALUARE I DIAGNOSTIC

    5.1 Evaluareai diagnosticul strii de sntate a femeilor la menopauz

    Recomandare Se recomand medicului, abordarea interdisciplinar a patologiei induse i/sau

    asociat de menopauz.E

    Standard Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul menopauzei, a tulburrilor ei pe bazaurmtoarelor criterii clinice:

    debutul menopauzei: 35-55 ani

    amenoree de minim un an

    existena sindromului climacteric: valuri de cldur, transpiraii, insomnie,iritabilitate

    manifestri de atrofie urogenital

    suferine osteoarticulare

    tulburri ale dispoziiei, memoriei i cogniiei

    scderea libidoului, apariia dispareuniei anamneza

    examenul clinic general - talie, greutate, tensiune arterial

    E

    Argumentare Acest context clinic nu impune dozri hormonale pentru dovedirea scderiiestrogenilor i creterea FSH-ului.

    Standard n cazul iniierii unei TH, medicul trebuie s stabileasc starea de sntate itulburrile induse de menopauz, indicnd:

    glicemia

    trigliceride

    HDL i LDL colesterol

    funcia hepatic explorarea coagulrii

    citologia cervico-vaginal

    mamografia ambii sni i axile

    EKG

    A

    Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfer cu patologia cardiovascular, cucoagularea, cu funcia hepatic i crete riscul neoplaziilor estrogeno-dependente.(63)

    Ib

    >Recomandare Se recomand medicului s indice dozrile estrogenilor i FSH-ului n cazuriparticulare:

    la femei sub vrsta recunoscut ca vrsta de menopauz dup intervenii n sfera genital (histerectomie, ovarectomie)

    dup terapii oncologice

    Pentru evaluarea genital medicul va recomanda ultrasonografie (transvaginal, undeeste posibil, pentru mai mare acuratee).

    A

    Argumentare Examenul ecografic pelvin permite aprecierea grosimii endometrului n dublu strat ia ovarelor. (99, 100)

    Ia

    Standard Pentru aprecierea densitii masei osoase medicul trebuie s recomande la toatecazurile:

    msurarea taliei

    greutii corporale

    E

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    13/38

    Pagina 6 din 36

    Recomandare Se recomand ca medicul s indice pentru evaluarea osteopeniei/osteoporozei:

    osteodensitometrie (falangian/calcaneu)

    dual energy x-ray absorptiometry (DXA)

    E

    Argumentare DXA este de preferat cnd este posibil pentru: old, col femural, coloana lombar, custabilirea scorurilor de densitate mineral osoas.

    Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea DXA, n urmtoarele cazuri:

    la toate femeile 65 ani

    la toate femeile cu istoric medical de pierdere osoas

    la femei sntoase < 65 ani, care au unul sau mai muli factori de risc:

    fracturi anterioare de la debutul menopauzei (altele dect ale craniului,oaselor feei, gleznei, degetelor minilor, halucelui)

    femei slabe (greutate < 58 kg) sau IMC Opiune Medicul poate recomanda TH n scopul prevenirii osteoporozei i reducerii fracturilor. AArgumentare Dei TH s-a dovedit eficient pentru osteoporoz n creterea densitii osoase i

    reducerii fracturilor (5, 75, 81) TH nu este indicaie de prim linie datorit riscurilor iexistenei altor medicamente alternative antiresorbtive eficiente. (8, 9, 60, 78)

    Ib

    >Opiune Medicul poate s indice TH estrogenic/estroprogesteronic femeilor n primii ani dela instalarea menopauzei pentru prevenirea tulburrilor cogniiei i/sau psihologice.

    B

    Argumentare Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i cele observaionale (59) ausugerat o reducere a dezvolt

    rii bolii Alzheimer la femei la nceputul menopauzei sub

    TH.Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat de terapie estrogenic pentruprevenie, putnd exista o fereastr de oportunitate (36) n menopauza precoce, nprimii 5 ani dup 50 de ani, cnd procesul ce conduce la BA este iniiat i cnd THpoate avea efect preventiv. (6)

    IIa

    >Opiune Pentru tulburrile libidoului la femei n postmenopauz medicul poate s recomande:

    tibolonum

    sau

    androgenii - pe termen scurt, n raport cu rezultatele terapeutice

    A

    Argumentare Tibolonum are efecte estrogenice, progesteronice i slab androgenice. (78)

    Terapia cu testosteron se poate recomanda pentru tulburrile libidoului la femeile cumenopauz chirurgical prin ooforectomie bilateral. (103)

    Terapia de substituie testosteronic (pe cale oral, ca testosteron undecanoat,

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    14/38

    Pagina 7 din 36

    transdermic, injectabil - testosteron fenilpropionat asociat cu estradiol undecilat, pecale vaginal ca testosteron propionat sau testosteron micronizat), se poate asociacu efecte adverse clinice - legate de riscul masculinizrii, i metabolice, iarconsecinele pe termen lung nu sunt cunoscute. (104)

    6.2 Contraindicaiile terapiei hormonale la menopauz

    Standard Medicul trebuie s contraindice terapia hormonal la menopauz, chiar dac auvaluri de cldur intolerabile, femeilor cu:

    Sngerri vaginale neexplicate

    Boli hepatice active

    Tromboze active/istoric de tromboze venoase profunde sau pulmonare

    Boala cardiovascular diagnosticat

    Lupus eritematos diseminat

    Antecedente de cancer mamar

    Cancer mamar sau de endometru

    A

    Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular,

    hepatici crete riscul neoplaziilor estrogeno-dependente.

    (49, 50, 63)

    Ib

    Recomandare Se recomand medicului s contraindice terapia hormonal la menopauz, femeilorcu:

    Boli active ale veziculei biliare

    Istoric de migrene

    Creterea trigliceridelor serice

    Istoric puternic de cancer de sn (mai mult dect un caz la rude grad I)

    Istoric de fibroame

    Hiperplazie atipic ductal mamar

    A

    Argumentare Terapia hormonal la menopauz interfereaz cu patologia cardiovascular,

    hepatic, crete riscul neoplaziilor mamare.

    (63)

    Ib

    6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei lamenopauz pe termen scurt, mediui lung

    Standard Pacienta creia i se administreaz TH n regim secvenial, trebuie informat demedic c va sngera pe cale vaginal, n primele zile dup terminareaprogestativului/progesteronului.

    A

    Argumentare TH influeneaz endometrul ntr-un mod asemntor cu hormonii steroizi sexuali dinperioada reproductiv activi la oprirea TH apare hemoragia de privaie. (29)

    Ib

    Recomandare Se recomand medicului s discute la intervale regulate subiectul ntreruperii terapieihormonale.

    A

    Argumentare Dei TH pe termen lung nu este recomandat, unele paciente decid s o continue, nciuda informaiilor despre efectele adverse.

    Ia

    Standard Medicul trebuie s informeze pacienta asupra beneficiilor TH - altele dect indicaiilepentru care se administreaz femeilor la menopauz.

    EEEE

    Recomandare Se recomand medicului s abordeze interdisciplinar osteoporoza la femeile nperimenopauz, menopauzi postmenopauz.

    E

    Recomandare Se recomand medicului s nu recomande TH ca terapie de prim linie n preveniai terapia osteoporozei.

    A

    Argumentare TH previne osteopenia i scade riscul fracturar.

    WHI (2002, 2003) (13, 81) arat scderea riscului de fractur de old la 10 per 10.000Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    15/38

    Pagina 8 din 36

    femei - ani la cele sub TH combinat (n medie timp de 5 ani) fa de riscul estimatde 15 cazuri per 10.000 femei - ani.

    La femei sntoase, TH administrat pe 2-3 ani poate avea efecte pe termen lung dea reduce riscul fracturar. (5)

    Standard nainte ca TH s fie iniiat sau continuat, femeile trebuie informate de ctre medic

    asupra faptului c folosirea TH se asociaz cu riscuri poteniale. AArgumentare TH se asociaz cu risc crescut de tromboembolie pulmonar, accidente vasculare

    coronariene i cerebrale i cancer mamar. Aceste riscuri cresc cu vrsta femeii idurata folosirii, dar sunt variabile ca rat dup preparatele folosite. La femeile 65ani crete i riscul bolii Alzheimer.

    Ia

    Standard Medicul trebuie s informeze pacienta creia i se administreaz TH n regimcontinuu - combinat de tipul estrogen + progestativ/progesteron zilnic n doze mici:

    c n primul an poate apare sngerarea vaginal la intervale neregulate,impredictibile

    c n decurs de 9-12 luni endometrul devine atrofic - la aproximativ 75% dincazuri i sngerarea vaginal dispare

    A

    Argumentare Dozele mici de estrogen i progestativ induc un aspect atrofic al endometrului, darpn la instalarea acestei situaii exist un interval de timp de sngerare vaginal laintervale impredictibile. (29, 37)

    Ib

    Standard Medicul trebuie s informeze pacientele care ncep TH dup muli ani de lainstalarea menopauzei c nu vor avea sngerare de privaie. (93)

    A

    Argumentare Multe femei ce utilizeaz TH secvenial de muli ani nu mai au sngerare de privaiei acest fapt nu trebuie considerat ca anormal de ctre medic. (94)

    Ib

    Standard Medicul trebuie s solicite pacientei care va primi TH, s semneze un consimmntinformat.

    E

    6.4 Consilierea pacientelor n raport cu riscurile poteniale ale TH

    6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauzi TH

    Standard Medicul trebuie s le recomande femeilor cu patologie vezicular simptomaticnceperea TH numai dup colecistectomie.

    A

    Argumentare Terapia hormonal la menopauz crete riscul patologiei veziculei biliare i achirurgiei de ci biliare (studiile Nurses Health (33), HERS I (36)i II (43), risc ce cretecu ct pacientele sunt mai vrstnice i cu obezitate. (43)

    Ib

    6.4.2 Patologia cardiovascular la menopauz

    6.4.2.1 Boala coronarian la menopauzi TH

    Opiune Medicul poate recomanda TH cu precauie n prevenia bolii coronariene la femeitinere (35-45 ani) cu menopauz prematur sau chirurgical.

    B

    Argumentare Exist evidene insuficiente asupra beneficiilor sau riscurilor. (35) III

    Opiune Medicul poate indica TH in primii 5 ani de la instalarea menopauzei i pentrureducerea riscului coronarian, la femei fr ateroscleroz instalat.

    A

    Argumentare Deoarece sunt riscuri n raport cu vrsta i patologia asociat, tipul, doza deestrogeni, de progestativ/progesteron folosite.

    Rezultatele studiilor RCT(33, 42, 43) sugereaz fie nici un beneficiu cardiac fie un risccrescut de evenimente cardiovasculare, n ciuda datelor din studiul observa ional -

    Nurses Health Study, ce arat c femeile tratate imediat dup nceputul menopauzeiau un risc redus semnificativ de boal coronarian (RR = 0,66; IC 95% de 0,54-0,80cnd primesc numai estrogeni i de 0,72; IC 95% de 0,56-0,92 cnd folosesc terapie

    Ia

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    16/38

    Pagina 9 din 36

    estroprogesteronic, oral).

    Studiul WHI asupra 16.000 femei sntoase (vrsta medie 63 ani) arat o cretereprecoce, tranzitorie, mic a evenimentelor cardiovasculare sub TH estrogesteroniccombinat. Per global nu s-au nregistrat efecte semnificative ale TH. Riscul absolutla 50-59 ani a fost de 5, la 60-69 ani de 1 i la 70-79 ani de 23 cazuri de infarctemiocardice non - fatale i decese datorit bolii coronariene per 10.000 femei per an.(63)

    Studiul WHI numai cu estrogeni (EEC oral) la femei histerectomizate a artat oreducere nesemnificativ a riscului de patologie coronarian, dar reducerea riscului afost mai marcat la femei mai tinere (50-59 ani) (81, 42). n acest subgrup s-anregistrat o reducere semnificativ a evenimentelor coronariene i a procedurilor, is-a mai artat c nu a existat o cretere semnificativ a evenimentelor la femei maivrstnice. Riscul absolut s-a redus cu 10 cazuri la grupa de vrst 50-59 ani, cu 5cazuri la 60-69 ani i a crescut cu 4 cazuri la femeile de 70- 79 ani. (81)

    Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, Papworth HRT AtherosclerosisStudy (15) a artat de asemenea c TH nu are beneficii cardiovasculare.

    Reevaluarea studiului observaional Nurses Health Study (33) i a rezultatelorexperimentale (2, 3) a determinat s se afirme c n ecuaia TH - boalacoronarian/cardiovascular alegerea momentului de ncepere a TH nseamntotul (58, 35). Autorii (35) s-au concentrat asupra subgrupelor de femei demografic

    similare celor din studiul WHI i au nregistrat c femeile mai tinere, la menopauzpot s-i reduc riscul bolii coronariene: cele care au luat fie estrogeni (risc relativ RR de 0,66), fie estrogeni + progestativ (RR de 0,72) n primii 4 ani de la nceputulmenopauzei, au avut un risc cu 30% mai redus de boal coronarian fa de femeilede aceeai vrst ce nu au luat TH i c nu exist beneficii coronariene la femeile cencep TH la 10 ani de la nceputul menopauzei sau dup 60 ani.

    Studiul RCT (EPAT) (38) la femei la menopauz fr ateroscleroz instalatconcluzioneaz c comparativ cu placebo, 17-estradiolum singur administrat oral aredus progresia grosimii intim-medie pe carotid.

    n RCT dublu - orb WELL-HART (39) dup urmrirea anual angiografic acoronarelor femeilor sub 75 ani, cu afectarea cel puin a unei coronare, sub 17-estradiolum micronizat administrat singur oral sau sub 17 -estradiolum oral + MPAi placebo timp de 3 ani femeile la menopauz cu ateroscleroz instalat nubeneficiaz de nici un regim de TH, chiar dac se amelioreaz profilul lipidic (scadeLDL-c < 130mg/dl), aa cum s-a dovedit cu EEC sau cu EEC + MPA. Rezultateledivergente ale celor 2 studii se pot interpreta prin momentul administrrii TH n raportcu stadiile aterosclerozei: n EPAT (38) s-a apreciat grosimea peretelui carotidei - omsur precoce, subclinic a aterosclerozei asimptomatice, iar n WELL-HART (39)angiografia coronarian a evaluat stadii tardive de ateroscleroz simptomatic.

    O analiz statistic(65) a 23 trialuri cu peste 39.000 femei a artat c dac femeile aunceput la 50 ani pentru sindromul climacteric TH (estrogen cu sau fr progestativ)scad decesele cu 32% fa de cele cu placebo sau netratate; n cazul femeilor peste60 ani n primul an de TH crete riscul atacurilor cardiace, dar dup 2 ani la femeiletratate riscul atacurilor cardiace ncepe s scad.

    Recomandare Se recomand medicului sa indice cu predilecie calea de administrare transdermica TH, n scopul reducerii riscului aterogenic.

    A

    Argumentare TH oral crete nivelul trigliceridelor i a proteinei C- reactive (49, 19) elemente de riscaterogenic.

    TH transdermic are efecte reduse n dezvoltarea ateromatozei. (56, 57, 48, 49, 54, 74, 21)

    Ib

    6.4.2.2 Accidentele vasculare cerebrale (stroke) la menopauz

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH pentru prevenia accidentelor vascularecerebrale, cu ct au trecut mai muli ani peste vrsta de 50 ani.

    A

    Argumentare TH crete riscul de accident vascular cu ct vrsta pacientelor este mai avansat.

    La femei de 50-79 ani s-a relevat un risc absolut de 34 cazuri noi la 10.000 femei pean sub TH (n medie 5 ani) comparativ cu 16 cazuri/10.000 femei- ani la netratate.(63)

    Datele WHI(63)

    asupra TH combinat estroprogestativ infirm studii observaionalesuedeze c TH scade riscul de stroke i confirm datele altor studii observaionale(33) sau RCT americane (80) de cretere a ratei de accidente vasculare cerebrale la

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    17/38

    Pagina 10 din 36

    femei sntoase (cretere de 4,7%). La femei de 50-59 ani s-au nregistrat 4 cazurinoi, la 60-69 ani 9 cazuri, iar la 70-79 ani 13 cazuri la 10.000 femei - ani.

    Riscul absolut al estrogenilor singuri (WHI, 2004) (81) arat creterea riscului destroke cu ct vrsta este mai avansat: la 50-59 ani nici un caz, la 60-69 ani 19cazuri i la 70-79 ani 14 cazuri per 10.000 femei - ani.

    Terapia cu estrogeni singuri la femei histerectomizate crete rata de accidente

    vasculare cerebrale non-fatale.

    (69)

    Standard Medicul trebuie s nu recomande terapia cu estrogeni singuri pentru a reduce risculrecurenei accidentelor vasculare cerebrale.

    A

    Argumentare Un RCT placebo - control, Womens Estrogen for Stroke trial (WEST) (82) a relevat cestrogenii nu reduc mortalitatea i recurena accidentelor vasculare ischemice lafemei n postmenopauz care au avut un accident vascular cerebral sau un atacischemic tranzitor, ci din contr, crete riscul de accident vascular fatal sau de maimulte tulburri n primele 90 zile dup accident, dect sub placebo.

    Ib

    6.4.2.3 Riscul tromboembolic la menopauz

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu istoric de tromboembolism. AArgumentare TH s-a dovedit a dubla riscul de tromboembolism variabil cu tipul de estrogeni,

    durata folosirii, calea de administrare.

    Riscul absolut de tromboembolism venos i pulmonar este mai mare la femei cuboal coronariani crete cu folosirea TH combinate - 23 cazuri per 10.000 femei -ani la netratate fa de 62 per 10.000 femei - ani la cele tratate (WHI, 2002). (81)

    Riscul este mai crescut n primii 2 ani de folosire. (81)

    Tromboembolismul venos profund i pulmonar crete aproximativ de 2 ori la femeitratate cu estrogeni ecvini conjugai (EEC) i MPA, comparativ cu placebo (WHI,2002)(81), cu estrogeni singuri (18), cu estrogeni esterificai (70) sau cu estrogenitransdermici. (76)

    Creterea tromboembolismului este explicat prin efectele estrogenilor de a cretecoagularea i prin scderea fibrinolizei, evidente la terapia oral i absente cuterapia transdermic

    att la femei s

    ntoase (57) [Ratia Odd de 3,5 (IC 95% de 1,8-

    6,8) de tromboembolism pentru terapia orali transdermic fa de netratate, iarriscul estimat al terapiei orale vs. transdermice a fost de 4,0 (IC 95% de 1,9- 8,3] cti la cele cu mutaii trombotice. (76)

    Ia

    Ib

    Standard Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz s opreasc TH perioperatorn cazul fracturilor membrelor inferioare sau pentru alte motive chirurgicale.

    A

    Argumentare Pentru a preveni tromboembolismul pulmonar.

    Exist dovezi insuficiente i contradictorii n acest sens.

    Se arat c folosirea TH cu estrogeni transdermici n perioada perioperatorie nu areimpact asupra riscului global postoperator de tromboembolism (RO = 0,66; IC 95%de 0,35 -1,18). (22)

    Ib

    6.4.3 Boala Alzheimer i TH

    Recomandare Se recomand medicului s indice TH estrogenic/estroprogesteronic femeilor nprimii ani de la instalarea menopauzei, pentru tulburri ale cogniiei.

    B

    Argumentare Studiile experimentale umane i pe animale (66) ca i cele observaionale (59) ausugerat o reducere a dezvoltrii bolii Alzheimer la femei la nceputul menopauzei subTH.

    Este neclar dac exist o vrst critic sau o durat de terapie estrogenic pentruprevenie, putnd exista o fereastr de oportunitate (36) n menopauza precoce, nprimii 5 ani dup 50 de ani, cnd procesul ce conduce la BA este ini iat i cnd THpoate avea efect preventiv. (6)

    IIa

    Standard Medicul trebuie s nu recomande terapia estrogenic la femei vrstnice ( 65 ani) cuboala Alzheimer (BA) instalat (de intensitate uoar sau medie).

    A

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    18/38

    Pagina 11 din 36

    Argumentare TH nu amelioreaz memoria, concentrarea i atenia, abilitile verbale.

    WHI (2002) (23, 63, 68) arat c la femei sub TH estroprogesteronic sau numai cuestrogeni, nu se observ mbuntiri ale cogniiei i chiar apare o cretere a risculuide dezvoltare a demenei la femei peste 65 ani (RR de 2,05 la 10.000 femei ani, lafemei sub TH fa de placebo).

    Dac riscul demenei este de 22 la 10.000 femei - ani la cele ce nu fac TH, sub TH

    (n medie de 4 ani) rata demenei (BA) a fost de 45 la 10.000 femei - ani.

    Ia

    6.4.4 Riscurile de cancer i terapia hormonal la menopauz

    6.4.4.1 Hiperplazia i cancerul endometrial

    Standard Medicul nu trebuie s recomande terapie numai cu estrogeni femeilor cu uter intact,datorit riscului crescut de hiperplazie i carcinom endometrial.

    A

    Argumentare PEPI trial (80) a artat c estrogenii singuri cresc cu 34% incidena hiperplaziei atipiceendometriale - precursor de cancer.

    Meta-analiza (29) arat creterea riscului hiperplaziei i cancerului endometrial nraport cu anii de folosire a TH fr progestativ sau cu mai puin de 6 zile deprogestativ/progesteron. Riscul de carcinom endometrial crete de aproximativ 10 ori

    cnd se folosesc estrogeni singuri pe o durat de 10 ani.

    (1; 85)

    TH continuu - combinat nu crete RR de carcinom endometrial, fapt dovedit deRCT. (37, 86)

    Ia

    Standard Medicul trebuie s indice TH numai cu estrogeni femeilor histerectomizate, dacaceast terapie este necesar. (24)

    A

    Recomandare Se recomand medicului s indice la femeile cu uter intact diferite regimuriestroprogesteronice.

    A

    Pentru a evita fie sngerarea, fie sindromul premenstrual se poate opta pentruregimuri:

    secveniale cu progesteronul/progestativul administrat pe 10-14 zile, lunar

    sau secveniale cu progesteronul/progestativul administrat pe 14 zile la interval de 3

    luni (24) sau mai recent, secveniale cu progesteronul/progestativul administratcte 3 zile/sptmn alturi de estrogen administrat zilnic. (87)

    Ib

    Ib

    Cea mai bun protecie este oferit de regimul estroprogesteronic continuu -combinat. (86)

    Ib

    Argumentare

    n formula de administrare ciclic pe termen lung n Cochrane Review (2004) (52) seapreciaz un risc mai mare de hiperplazie endometrial, dar nu i de cancer.

    Ia

    6.4.4.2 Riscul cancerului ovarian sub TH

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH pentru prevenia cancerului ovarian lamenopauz.

    A

    Argumentare Sub TH exist un risc de cancer de ovar variabil dup tipul de regim de terapieestroprogesteronic, tipul estrogenilor administrai i durata folosirii, timpul scurs dela oprirea terapiei.

    Femeile cu istoric de cancer ovarian sub terapie estrogenic pe mai puin de 4 ani nuau risc crescut de recuren sau mortalitate, cum reiese dintr-un studiu prospectiv lafemei peri i postmenopauzale. (62)

    Un studiu multicentric de cohort (47) arat dublarea cancerului ovarian dupfolosirea peste 20 ani a terapiei estrogenice (3,2 fa de RR de 1,8 la 10-19 ani defolosire).

    WHI nu a relevat un risc crescut de cancer ovarian sub terapia continuu - combinatestroprogestogenic. (63)

    Studiu retrospectiv suedez (59) arat creterea RR de cancer ovarian la 1,43 la femei

    ce au folosit vreodat TH vs. femei netratate i la 1,54 sub TH secvenial vs.netratate, riscul crescnd cu potena estrogenilor folosii.

    Printre cele ce au folosit 10 ani, riscul s-a redus cu timpul care a trecut de la

    Ia

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    19/38

    Pagina 12 din 36

    ntrerupere la intrarea n studiu (risc crescut cu 105% pentru ultima folosire cu maipuin de 15 ani; risc crescut cu 31% pentru folosirea anterioar cu 15 sau mai muliani). (95)

    ntr-o meta-analiz(28) a 9 studii privind riscul carcinomului invaziv ovarian epitelial s-a artat c folosirea vreodat a TH se asociaz cu un risc crescut (raia odd [RO]1,15; 95% IC 1,05 - 1,27). Folosirea TH pe mai mult de 10 ani s-a asociat cu cel maicrescut risc de cancer ovarian (RO 1,27; 95% IC: 1,00 la 1,61).

    >Opiune Medicul poate recomanda femeilor la postmenopauz TH continuu - combinat ndoze mici.

    B

    Argumentare Nu exist studii suficiente asupra riscurilor de cancer ovarian cu doze mici. (47) IIb

    6.4.4.3 Riscul cancerului mamar sub TH

    Standard Medicul trebuie s informeze pacienta c sub TH exist un risc de cancer mamarapropiat celui asociat menopauzei naturale (2,3% vs. 2,8%). (50)

    A

    Argumentare The Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (16): a reanalizatdatele mondiale asupra studiilor observaionale asupra folosirii TH > 5 ani i a relevato cretere a riscului la femei ce ncep TH la vrste peste 50 ani (RR de 1,35; IC 95%1,20-1,49). n risc absolut exist cu 2 mai multe cancere per 1000 femei ce iau THde la vrsta de 50+, > 5 ani. Acest efect nu se observ la femei ce ncep TH pentrumenopauz prematur, indicnd legtura ntre hormonii steroizi sexuali i durataexpunerii la ei. Adugarea progestativului crete riscul, dar el este necesar protecieiendometriale. (85, 4)

    Ib

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH femeilor cu istoric de cancer mamar. AArgumentare Studiul WHI (63) a confirmat descoperirile studiilor observaionale anterioare, c

    terapia estroprogesteronic se asociaz cu o cretere a cancerului mamar, deiriscul absolut dup o medie de urmrire de 5,2 ani a fost foarte redus (190 cazuri decancer de sn invaziv printre 16.000 de femei, 166 aprute la femei sub TH sau ocretere de 26% a riscului la cele tratate comparativ cu placebo). Riscul a crescut

    dup primii 3 ani de la randomizare, dar numai la cazurile care au mai folosit anteriorTH.

    n partea WHI (81) de tratament numai cu estrogeni s-a nregistrat o rat mai redusde cancer mamar la femeile tratate: cu 4 cazuri mai puin la grupa 50-59 ani, cu 5cazuri mai puin la 60-69 ani i cu 1 caz mai puin la 70-79 ani la 1000 femei.

    Se apreciaz c dac se analizeaz ambele studii WHI (2002, 2004) ambeleregimuri terapeutice arat per global un beneficiu. (75)

    Million Women Study (MWS) (53) arat creterea riscului de cancer mamar cu ambeleregimuri (estrogeni singuri i estroprogestativ), iar riscul cel mai mare este cu regimulcombinat, fr a exista deosebiri ntre cile de administrare a terapiei. Schimbareaestrogenului sau progestativului nu schimb riscul, cum nu-l influeneaz niciregimul- secvenial sau continuu - combinat. Se apreciaz c MWS- care este unstudiu observaional a supraestimat riscul de cancer mamar, avnd n vedererezultatele studiului WHI n partea cu estrogeni neopozai; de asemenea cretereanumrului cancerelor ntr-un interval scurt (de 1 la 2 ani) de la nceperea studiului idepistarea cancerului mamar este apreciat prin rolul de promotor al terapiei i nu deinductor (73) ca i subestimrii folosirii TH anterior nrolrii. Pe de alt parte dispariiacomplet a riscului dup 14 luni de la ntrerupere, chiar dup folosire ndelungat,pare a fi biologic implauzibil. (73)

    Ib

    Standard Indiferent de regimul prescris, medicul trebuie s informeze femeia c riscul decancer mamar scade dup ntreruperea TH, riscul nefiind mai mare dup 5 ani de lantreruperea TH fa de cel al femeilor netratate. (16)

    A

    Argumentare Dimensiunile tumorilor i stadiul cancerului mamar sub TH estroprogesteronic suntsimilare celor cu placebo, supravieuirea este uor mai redus la 10 ani, iar ncazurile tratate numai cu estrogeni dimensiunile tumorilor sunt mai mari, stadiile suntasemntoare celor cu placebo, cum este i supravieuirea la 10 ani.

    Supravieuirea dup cancer mamar se apreciaz dup rezultatele studiilorobsevaionale i/sau prin predicia prognostic stabilit prin caracteristicile biologice

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    20/38

    Pagina 13 din 36

    ale tumorii, deoarece nici un studiu randomizat, nici chiar WHI nu a fost suficient delung pentru aceast apreciere. Marea majoritate a studiilor observaionale sugereazc TH nu influeneaz semnificativ supravieuirea comparativ cu a femeilor netratate.(50) MWS(53) a raportat creterea mortalitii la cele ce folosesc curent TH, dar acestfapt se apreciaz a fi de semnificaie limit ntruct n absena informaiilor despretumori, stadiu, tratament aplicat nu se pot trage concluzii definitive. Cretereamortalitii poate fi apreciati prin aceea c s-au depistat cancere mai numeroase

    la cele sub TH. In studiul WHI, TH estroprogesteronic s-a asociat cu tumori nmedie cu 2 mm mai mari dect la placebo, i mai multe cazuri cu ganglioni pozitivi,dei i acest fapt poate avea semnificaie limit. (14) n partea de TH numai cuestrogeni tumorile au fost n medie cu 3 mm mai mari, fr s existe deosebiri nceea ce privete pozitivitatea ganglionar, dar tumorile au fost de grad mai sczut(de ex. I/II) comparativ cu grupul placebo. (73) n studiul WHI, diferena nsupravieuirea estimativ la 10 ani este foarte mic (1,5%) i arat un plus de 1,4decese prin cancer la 1000 femei din grupa 50-59 ani cu istoric de expunere la THestroprogesteronic cu 5 ani anterior diagnosticului. (14) Nu se consemneaz nici odiferen n supravieuire cnd se compar terapia numai cu estrogeni vs. placebo.(73)

    Standard Medicul trebuie s nu recomande femeilor cu istoric de cancer mamar nici un regim

    de TH, nici un tip de preparat hormonal.

    A

    Argumentare Creterea riscului de cancer mamar invaziv este asociat tuturor formelor depreparate (orale, transdermice, implanturi) i de regimuri terapeutice (secvenial,continuu - combinat).

    Ib

    Standard Medicul trebuie s nu recomande tibolonum-ul femeilor cu istoric de cancer mamarsau n investigaie pentru cancer mamar.

    B

    Argumentare Tibolonum se asociaz unui risc crescut de cancer mamar (MWS). (53) IIa

    6.4.4.4 Riscul cancerului colorectal i TH

    Standard Medicul trebuie s nu administreze, TH, de prim intenie, pentru prevenia

    cancerului colorectal.

    A

    Argumentare Revederea sistematic a studiilor epidemiologice (27) privind asocierea canceruluicolorectal cu TH a artat n 7 studii tip cohort un risc relativ de 1 sau sub 1, cu oasociere invers ntre ele n 2 dintre studii; din 12 studii tip caz-control 5 au raportato reducerea semnificativ a riscului la cele ce au folosit vreodat TH, n timp ce 2 auartat numai o asociere invers moderat, nesemnificativ statistic.

    Meta-analiza (34) a 23 trialuri observaionale sugereaz c femeile n postmenopauzcare au luat vreodat THS au un risc relativ de 0,80 (95% IC 0,72-0,92). Este oreducere de 20% a cancerului colorectal, dar se apreciaz c acest rezultat estesupus biasurilor non-randomizrii. Efectul TH de reducere a incidenei canceruluicolorectal la femeile sub tratament estro-progesteronic comparativ cu placebo, a fostconfirmat de trialul larg randomizat placebocontrol, WHI (63) (cu 6 cancerecolorectale mai puin dect la placebo); RO a fost 0,63 cu 95% IC: 0,43-0,92. A douaparte a WHI (81) a relevat c formele diagnosticate sub TH au fost mai avansate

    (regional i cu metastaze) dect la placebo i nu a confirmat efectul preventiv alcancerului colorectal.

    Se tie foarte puin ce se ntmpl cu acest risc cnd se oprete TH. Nu suntinformaii asupra efectelor TH ntr-o populaie cu risc crescut de cancer colorectal.

    Ia

    6.5 Alegerea terapiei la menopauz

    Standard Medicul trebuie s:

    administreze TH n cea mai redus doz i pentru intervalul cel mai scurt,necesar controlului simptomelor

    reevalueze necesitatea continurii TH la intervale de 6-12 luni

    limiteze prescrierea TH sistemic la maxim 5 ani

    E

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    21/38

    Pagina 14 din 36

    Standard Medicul trebuie sin cont n procesul de stabilire a terapiei de urmatorii factori:

    istoric

    evaluare i diagnostic

    riscurile

    i

    beneficiile terapiei propuse

    E

    Standard Medicul trebuie s recomande femeilor n menopauz, cu uter intact, terapiecombinat estroprogesteronic/estroprogestativ pentru substituie hormonal nraport cu perioada amenoreei.

    A

    Argumentare TH influeneaz endometrul n mod variat dup situaia histopatologic - proliferare,transformare secretorie sau atrofie (37) situaia de atrofie se instaleaz la un intervalmediu de 2 ani de amenoree.

    Ib

    Standard Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an pn la2 ani preparate pentru administrare secvenial, cu progesteron/progestativ 10-14zile.

    A

    Argumentare TH influeneaz endometrul n mod variat dup situaia histopatologic - proliferare,transformare secretorie, sau atrofie; progestativul/progesteronul previnehiperplazia/cancerul endometrial. (29, 37)

    Ib

    Standard Medicul trebuie s aleag pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 anipreparate pentru administrare continuu-combinat cu estrogen siprogesteron/progestativ zilnic.

    A

    Argumentare Se apreciaz c dup 2 ani de la instalarea menopauzei endometrul este atrofic iTH continuu - combinat indicat. (24)

    Ib

    >Recomandare Se recomand medicului s indice medicamente adjuvante:

    Suplimentare cu calciu

    Suplimentare cu vitamina D3 Suplimentare cu vitamina E

    Suplimente de acid folic, vitamin B6.(7)

    A

    >Opiune Medicul poate s indice femeilor nefumtoare, sntoase, ntre 35 -50 ani cusindrom climacteric estrogeni sintetici (2 g ethinylestradiolum) + progestativ/zilnic x28 zile, sub forma de contraceptiv oral combinat.

    A

    Argumentare Terapia cu COC controleaz sindromul climacteric, este urmat de hemoragia deprivaie estroprogesteronici previne cancerul endometrial. (71, 79)

    Ib

    >Opiune Medicul poate s indice tratamente cu administrare vaginal (altele dect cele

    estroprogesteronice): promestrienum

    topice vaginale

    E

    6.6 Regimuri de terapie hormonal la menopauz

    6.6.1 Alegerea ntre terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni

    Standard Femeilor cu uter intact, medicul trebuie s le administreze obligatoriu iprogestativ/progesteron.

    A

    Argumentare Administrarea progestativului/progesteronului evita riscul de hiperplazie/carcinomendometrial. (29, 37)

    Ia

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    22/38

    Pagina 15 din 36

    Standard Medicul trebuie sa indice tratament numai cu estrogeni la femeile care au suferithisterectomie.

    A

    Argumentare Progestativ/progesteron se adaug la terapia cu estrogeni pentru proteciaendometrului de hiperplazie i cancer. (24, 29)

    Ia

    6.6.2 Alegerea ntre terapia hormonal pe termen scurt sau termen lungStandard TH pe termen scurt reprezint strategia care trebuie aleas de medic pentru

    pacientele cu valuri de cldur moderate/severe.A

    Argumentare TH trebuie iniiat acestor paciente, cu explicarea complet a riscurilor (n WHI [63]pacientele au fost urmrite numai pe interval de 5,2 ani, interval n care s-aunregistrat creteri mici, dar semnificative, ale efectelor adverse, cum am artat maisus). Se apreciaz c folosirea de maxim 5 ani este fr riscuri.

    Ia

    Standard Medicul trebuie s ntrerup TH n cazul aparitiei sub TH a:

    trombozelor venoase profunde

    infarctului miocardic

    accidentului vascular cerebral

    modificrilor metabolice cu risc crescut ateromatos

    cancerului mamar (33)

    A

    Argumentare TH crete riscul ateromatozei, a accidentelor trombotice, coronariene, cerebrale, acancerelor hormono-dependente. (53, 63, 69, 70)

    Ib

    >Opiune Medicul poate sa indice oprirea TH brusc sau lent. EArgumentare Nu exista date care s compare aceste dou strategii.

    6.6.3 Alegerea ntre terapia secvenial sau continuu - combinat n cadrulterapiei estro-progesteronice

    Opiune Cnd se folosete terapia combinat, medicul poate opta pentru administrareaprogestativului/progesteronului secvenial sau continuu (vezi Anexa 3 ).

    A

    Argumentare Progesteronul/progestativul este necesar protectiei endometrului dehiperplazie/cancer.(29, 37)

    Ib

    >Opiune n cazurile n care progestativul este dificil de tolerat, medicul poate administraprogestativul - necesar proteciei endometrului de hiperplazie i cancer, sub formaMPA 10 mg/zi timp de 14 zile la fiecare 3 luni, (24, 101) formul n care prinadministrarea ciclic pe termen lung se poate crete tolerana.

    A

    6.7 Conduita n cazul efectelor adverse

    6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale

    Standard Medicul trebuie s informeze pacienta c cele mai frecvente efecte secundare aleestrogenilor sunt:

    grea

    cefalee

    tensiune mamar

    sngerare vaginal

    E

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    23/38

    Pagina 16 din 36

    Standard Medicul trebuie s informeze pacienta c efectele secundare asociate progestativuluisunt:

    tensiune mamar

    cretere ponderal

    edeme

    sindrom asemntor celui premenstrual

    depresie

    iritabilitate

    E

    Recomandare Dac efectele secundare terapiei hormonale persist, se recomand medicului:

    s modifice combinaia sau calea de administrare

    s reduc doza

    s ntrerup administrarea TH

    E

    6.8 Alternative la terapia hormonal la menopauz

    Opiune Medicul poate opta, la femeile cu sindrom climacteric care nu doresc terapiahormonal, pentru recomandarea unuia dintre medicamentele alternative:

    STEAR - tibolonum

    SERM - raloxifenum

    Fitoestrogeni - isoflavonele derivate de soia sau de trifoi, lignani i cumestani

    androgeni

    antidepresive: venlafaxinum, paroxetinum sau fluoxetinum

    agoniti alfa 2 adrenergici: clonidinum oral

    E

    Argumentare Tibolonum-ul combin activitatea estrogenic, progestogenic i o slab aciuneandrogenic, avnd efecte benefice n: tratamentul sindromului climacteric,osteoporozei i sexualitii (53). Raloxifenum-ul are efect predominent in osteoporoza.(8) Sindromul vasomotor poate beneficia de tratament cu fitoestrogeni (46),

    antidrepresive sau cu agoniti alfa 2 adrenergici.(72)

    Terapia cu androgeni esteopional pentru pacientele cu ooforectomie bilateral i cu tulburrile sexualitii.(103, 104)

    6.9 Managementul sngerrii anormale/amenoreei sub TH

    Standard Medicul trebuie s indice biopsia endometrial la pacientele sub TH la menopauz,dac:

    Pacientele sub TH secvenial au sngerare neprogramat sau naintea zilei a 6-a de progestativ (96)

    Pacientele sub TH continuu - combinat, sngereaz dup 6-9 luni de tratament(95)

    Pacientele sngereaz dup instalarea amenoreei

    (93)

    Pacientele sub TH continuu - combinat sngereaz abundent, mai mult dect n

    perioada menstrual natural(95, 97)

    A

    >Recomandare Dac biopsia endometrial arat endometru proliferativ, se recomand medicului sdubleze doza de progestativ/progesteron, sau pacienta poate fi trecut pe regimsecvenial. (98)

    A

    >Recomandare La pacientele cu sngerare anormal sub TH se recomand medicului s indiceultrasonografie transvaginal, considernd ca limit pentru grosimea endometrului ndublu strat valoarea de 4 mm. (99)

    A

    Argumentare Aceast limit are valoare predictiv negativ de 99% la femei sub TH continuu -

    combinat.(100)

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    24/38

    Pagina 17 din 36

    Recomandare La pacientele cu o grosime endometrial > 4mm sub TH continuu - combinat serecomand medicului s biopsieze endometrul. (24, 86, 100)

    A

    Standard Dac sub regimul continuu - combinat apare sngerare excesiv (mai mare dect nperioada reproductiv) sau dac apare sngerare naintea zilei a 6-a sub regimulsecvenial, medicul trebuie s efectueze biopsia endometrial. (24)

    A

    6.10 Recomandri terapeutice la menopauz

    Recomandare Se recomand ca medicul s indice tratamentul simptomatologiei menopauzei. E

    6.10.1 Simptomele neurovegatative

    Recomandare Se recomand ca medicul sa trateze simptomele neurovegatative: valuri de cldur,transpiraii nocturne, insomnie, iritabilitate, depresie.

    A

    Argumentare TH controleaz sindromul climacteric. (63) Ib

    Standard La femeile cu simptome neurovegatative moderate i severe, medicul trebuie sindice TH (estroprogestativ/estroprogestogenic).

    A

    Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric. (52, 63) Ia

    Standard Medicul trebuie s indice TH n cea mai redus dozi pentru cel mai scurt intervalnecesar controlului simptomelor.

    A

    Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric, fapt dovedit i cu doze hormonale maimici (35) doze necesare reducerii riscurilor. (63)

    Ib

    Recomandare n cazul pacientelor cu menopauz prematur, se recomand medicului sadministreze TH pn la vrsta menopauzei (51-52 ani).

    A

    Argumentare O meta-analiza a Cochrane Grup arat c TH sistemic estroprogesteronic reducesemnificativ att frecvena, ct i severitatea valurilor de cldur comparativ cuplacebo.(52)

    n studiul WHI, 2002 (63) s-a constatat reducerea semnificativ a valurilor de cldur,mai ales la cazurile recent n menopauz.

    Ia

    >Opiune Dac femeile cu sindrom vasomotor sunt tinere, ntre 35-50 ani, nefumtoaresntoase, medicul poate s indice terapia cu contraceptive orale combinate (COC).

    A

    Argumentare Se explic efectul prin doza mare de estrogen i progestativ din COC, efectasemntor cu placebo, i asemntor cu preparatele propriu-zise de terapiehormonal a menopauzei. (71, 79)

    Ib

    >Opiune La pacientele care refuz TH medicul poate s indice tibolonum pentru terapiasindromului vasomotor de menopauz.

    A

    Argumentare Tibolonum-ul este eficient pentru reducerea severitii i a frecvenei valurilor declduri se recomand pentru terapia sindromului vasomotor. (53)

    Ib

    >Opiune Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate s indiceVenlafaxinum.

    A

    Argumentare Venlafaxinum oral: 37,5- 75 mg/zi, s-a dovedit a reduce semnificativ simptomelevasomotorii vs. placebo, la femei cu istoric de cancer de sn sau care au refuzat THcu estroprogestative. (26)

    Ib

    >Opiune Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate s indiceParoxetinum. A

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    25/38

    Pagina 18 din 36

    Argumentare Paroxetinum-ul n doz de 12,5- 25 mg/zi, poate fi recomandat deoarece n studiiRCT s-a dovedit a controla sindromul vasomotor menopauzal, comparativ cuplacebo. (72)

    Ib

    >Opiune Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate s indiceFluoxetinum.

    A

    Argumentare Fluoxetinum-ul s-a dovedit n studii RCT c reduce semnificativ simptomelevasomotorii vs. placebo. (45)

    Rezultatele sunt mai puin bune dect cele cu venlafaxinum.

    Ib

    >Opiune Medicul poate s indice Clonidinum (agonist alfa 2 adrenergic) pentru sindromulvasomotor al femeilor menopauzale, care refuz sau au contraindicaii la TH.

    A

    Argumentare Studii RCT arat reducerea frecvenei valurilor de cldur la femei sntoase. (79) Ib

    >Opiune Fitoestrogenii (isoflavonele, derivate de soia sau de trifoi, lignani i cumestani) pot firecomandai de ctre medic, femeilor cu sindrom vasomotor care refuz sau aucontraindicaii la terapia hormonal.

    A

    Sunt studii RCT limitate asupra eficacitii i siguranei pe termen lung a unortratamente cu fitoestrogeni n alimente sau preparate farmaceutice. IbArgumentare

    Despre extractele de black cohosh: un studiu RCT dublu - orb, placebo - control la69 femei cu istoric de cancer de sn tratate 60 zile cu black cohosh nu a artatsuperioritatea acesteia (45) fapt confirmat de un review sistematic. (11)

    O meta-analiz (46) arat c dieta cu soia, extractele de soia i de red clover (trifoi)nu amelioreaz valurile de cldur sau alte simptome menopauzale vs. placebo.

    Ia

    6.10.2 Tulburrile genito- urinare

    Recomandare Se recomand ca medicul s trateze tulburrile genito-urinare induse de menopauz(uscciune vaginal, dispareunie, miciuni imperioase/incontinen urinar, infeciiurinare recurente), prin estrogeni administrai pe cale vaginal. (12, 102)

    A

    >Opiune Medicul poate recomanda femeilor cu atrofie vaginal administrarea depromestrienum sau de preparate nehormonale de uz vaginal, cu efect de cretere atroficitii vaginale.

    E

    Recomandare Se recomand medicului a indica femeilor susceptibile de infecii urinare recurenteterapia vaginal cu estrogeni pe termen de 6-8 luni.

    A

    Argumentare Pentru a scdea recurenele de infecii de tract urinar. (12) Ia

    Standard Medicul trebuie s nu indice terapia oral cu estrogeni pentru prevenia infeciilorrecurente ale tractului urinar. (12)

    B

    >Opiune Medicul poate recomanda terapia oral/vaginal cu estrogeni, alturi de alte terapiinon-hormonale pentru incontinena urinar la menopauz.

    E

    >Opiune Medicul poate recomanda tibolonum pentru reducerea uscciunii vaginale lamenopauz. (53)

    A

    6.10.3 Osteoporoza de menopauz

    Standard Medicul trebuie s previni trateze osteoporoza printr-o abordare interdisciplinar. A

    Argumentare Pierderea de os la perimenopauz, menopauz i postmenopauz poate fiprevenit. (5, 9)

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    26/38

    Pagina 19 din 36

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH ca terapie de prim linie n prevenia i terapia

    osteoporozei.A

    Argumentare WHI (2002, 2003) (13, 81) arat beneficiile TH n ceea ce privete osteopenia i risculfracturar.

    Ib

    Standard Medicul trebuie s recomande Raloxifenum oral pentru prevenia i terapiaosteoporozei de menopauz.

    A

    Argumentare Numeroase studii RCT (25), RUTH, MORE (8, 9, 10) arat c SERM cresc densitateaosoas (cu 2-3%) vertebral, a oldului, scad riscul de fractur vertebral (nu inon-vertebral), fr a avea efecte adverse metabolice scad colesterolul total iLDL- colesterolul, nu cresc HDL-colesterolul (20); nu reduc numrul atacurilorcardiace; nu crete rata de hiperplazii endometriale sau de sngerri vaginale.(20)

    Nu au influen pe sindromul vasomotor sau pe tulburrile genito-urinare, cuposibila cretere a valurilor de cldur n unele cazuri. (11)

    Raloxifenum-ul scade riscul de cancer de sn (9, 10, 8) asemntor cutamoxifenum-ul.

    Raloxifenum-ul crete riscul trombo-embolic(10)

    i riscul de accidente vascularecerebrale fatale ceea ce determin ca efectele de prevenie a cancerului mamars fie reduse de aceste riscuri.

    Ib

    Recomandare Se recomand medicului a indica bifosfonatele femeilor n menopauz (acidumalendronicum).

    A

    Argumentare Se asociaz cu creterea densitii osoase i scad fracturile vertebrale (cu 40-50%)i de old. Sunt aprobate pentru prevenie i terapia osteoporozei.

    Spre deosebire de TH nu exist studii care s arate c ele reduc riscul fracturar lafemei cu densitate osoas normal.

    Ib

    Standard Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz suplimentare de calciu. EArgumentare Necesarul de calciu crete la menopauz, datorit reducerii absorbiei i pierderii

    renale prin scderea estrogenilor.

    Necesarul zilnic este de 1200-1500mg/zi. (7)

    Crete efectele protective ale estrogenilor asupra oaselor i un aport suficient decalciu este esenial terapiei n cazul osteoporozei instalate. (7)

    Este benefic i n alte patologii non-scheletice ca hipertensiunea primar, cancerulcolorectal, obezitatea, nefrolitiaza, efecte care nu sunt suficient de bine elucidate.

    Standard Medicul trebuie s recomande femeilor la menopauz suplimentare de vitamin D. EArgumentare Administrarea adecvat de vitamina D este necesar obinerii beneficiilor nutriionale

    ale calciului. (7) Nivelul seric de 30 ng/mL de 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] se

    atinge cu un aport oral de minim 400-600 UI/zi.(7)

    Opiune Medicul poate recomanda Stronium ranelate n prevenia i terapia osteoporozei lamenopauz.

    Nu este disponibil n Romnia.

    E

    6.10.4 Calitatea vieii la femeile n menopauz sub terapia hormonal

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH pentru mbuntirea calitii vieii femeilor lamenopauz, dei TH are efecte benefice.

    A

    Argumentare WHI nu a relevat nici un efect semnificativ asupra strii de sntate general,fiziologiei, durerilor, strii de energie, adaptrii sociale i mentale, cogniiei sau

    satisfaciilor sexuale la femei sub TH fa de placebo. Este de luat n seam cstudiul nu a inclus femei cu simptomatologie sever de menopauz. (63, 81)

    Ib

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    27/38

    Pagina 20 din 36

    6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauzi terapia hormonal

    Standard Medicul trebuie s nu recomande TH pentru scderea mortalitii femeilor lamenopauz.

    A

    Argumentare n studiul WHI nu a reieit nici o diferen n mortalitate ntre femeile tratate hormonali placebo. (63, 81)

    Ib

    7 URMRIRE I MONITORIZARE

    Standard Medicul trebuie s urmreasc i s monitorizeze anual, TH sau alternativa ei lapacientele aflate la menopauz.

    A

    Argumentare TH i alternativele ei au beneficii i riscuri variabile n raport cu intervalul de folosire. (46, 49,52, 53, 55, 60, 63)

    Ib

    Opiune Medicul poate reevalua necesitatea continurii TH la intervale de 6 luni. E

    Standard n cadrul vizitei anuale medicul trebuie s efectueze urmrirea pacientelor, vizndurmtoarele obiective:

    discutarea evoluiei simptomatologiei pentru care s-a nceput terapia

    efectuarea examenului clinic general

    efectuarea examenului genito-mamar

    efectuarea examenului citologic Babe-Papanicolau

    efectuarea examenului mamografic

    evaluarea ecografic a grosimii endometrului

    determinarea glicemiei

    determinarea LDL colesterol

    determinarea trigliceridelor determinarea transaminazelor

    A

    Argumentare TH are beneficii i riscuri de ateromatoza, tromboembolie, afectare hepatic, dezvoltarede cancere hormono-dependente. (28, 34, 37, 49, 53, 63)

    Ia

    Recomandare Se recomand medicului s indice efectuarea osteodensitometriei(falange/calcaneu/coloan vertebral).

    A

    Argumentare TH previne i trateaza osteoporoza de menopauz. (63) Ib

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

    Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul menopauzei sredacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    28/38

    Pagina 21 din 36

    9 BIBLIOGRAFIE

    Introducere

    1. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) - Postmenopausal Hormone Replacement Therapyand Cardiovascular Mortality in Central-Eastern Europe The Journals of Gerontology Series A. Biological

    Sciences and Medical Sciences; 55: M160-M162.2. North American Menopause Society (2005) - USA management in menopause. www.menopause.org.3. American Cancer Society (2002) - Special Section: Colorectal Cancer and Early Detection. Cancer Facts &

    Figures.4. Godsland FI, Crook D, Stevenson JC, Collins P, Rosano GMC, Lees B, Sidhu M, Poole Wilson PA (1995)-

    The insulin resistence syndrome in postmenopausal women with cardiological syndrome X. Br.Heart J:74:47-52.

    5. Godsland FI, Stevenson JC (1995) Insulin resistence: syndrome or tendency. Lancet: 346: 100-103.6. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al (1992 ) - Hormone therapy to prevent

    disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med: 117: 1016-37.7. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA (1997) - Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J

    Med: 336: 1769-1775.8. Ho JE, Mosca L - Postmenopausal hormone replacement therapy and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep:

    2002, 4 (5): 387-95.

    9. Meade TW, Dyer S, Howarth DJ, Imeson JD, Stirling Y (1990) Antithrombin III and procoagulant activity:sex differences and effects of the menopause. Br J. Haematol: 74: 77- 81.10. McKinlay MS, Brambilla DJ, Posner JD (1992) - The normal menopause transition. Maturitas 14, 105-15.11. Stevenson JC, Flather M, Collins P (2000) - Coronary heart disease in women. N Engl J Med; 343:18913.12. Winkler UH (1992) Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of

    haemostareological findings. Fibrinolysis: 6 (suppl 3): 5-10.

    Metodologie de elaborare

    1. Asociaia Medical de Menopauz din Romnia (AMMR) - Consensul privind terapia hormonal pentrumenopauz al Asociaiei Medicale de Menopauz din Romnia. Sinaia, 27-29 februarie 2004.

    2. European Menopause and Andropause Society (EMAS) Consensus on hormone therapy inpostmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003.

    3. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004 Jan-Feb;11(1):11-33.4. South African Menopause Society Council- Consensus statement on menopausal hormone therapy SAMJ

    2004; 94: 760-762.5. International Menopause Society - Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. International

    Congress on Menopause, Buenos- Aires (Argentina), October 2005.6. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO - The EMAS Executive Committe Updating The EMAS

    2004/2005 clinical reccomendations on postmenopausal therapy following the recent publications: WHI andNurses Health Study. Maturitas, vol. 55 , issue 1, 1-5, 20 August 2006.

    7. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et al- Latin American position on currentstatus of hormone therapy during the menopausal transition and thereafter. Maturitas, vol. 55 , issue 1, 5-13,20 August 2006.

    8. International Menopause Society- Statement on hormone therapy in postmenopausal women. The XVIIIthFIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, Kuala- Lumpur (Malaysia) November 2006.

    Evaluare i diagnostic. Conduit.

    1. Adami H-O, Persson I, Hoover R, Schairer Catharine, Bergkvist L (1989)- Risk of cancer in women receivinghormone replacement therapy. Int.J. Cancer; 44: 833-839.

    2. Adams MR, Kaplan JR, Manuck SB, Koritinik DR, Parks JS, Wolfe MS, Clarkson TB (1990) - Inhibition ofcoronary artery atherosclerosis by 17- estradiol in ovariectomized monkeys. Lack of an effect of addedprogesterone. Arteriosclerosis. 10: 10511057.

    3. Adams RM, Register C T, Golden L Deborah, Wagner D Janice, Williams J. K (1997) - MedroxyprogesteroneAcetate Antagonizes Inhibitory Effects of Conjugated Equine Estrogens on Coronary Artery Atherosclerosis.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 17: 217-221.

    4. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al; Women's Health Initiative Investigators. (2003) - Effects ofestrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women's HealthInitiative randomized trial. JAMA 290: 1739-48.

    5. Bagger YZ, Tank LB, Alexandersen P, Hansen HB, Mllgaard A, Ravn P, Qvist P, Kanis JA, Christiansen C(2004). Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-term preventiveeffects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone; 34: 728-35.

    6. Barber B, Daley S, O'Brien J. (2005) Dementia. In Menopause, postmenopause and ageing. Eds Keith L,

    Rees M, Mander T. p.20-347. Barclay Laurie (2006) - Updated Position Statement for Calcium Intake in Postmenopausal Women.Menopause; 13: 859-862.

  • 7/31/2019 Terapia menopauzei

    29/38

    Pagina 22 din 36

    8. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P, Harper KD;MORE Investigators (2002) - Raloxifine and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women:four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA; 287:847857.

    9. Barrett-Connor E, Cauley JA, Kulkarni PM, Sashegyi A, Cox DA, Geiger MJ. (2004) -Risk-benefit profile forraloxifene: 4-year data from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) randomized trial. JBone Miner Res;19:1270-1275.

    10. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al. (2006) - Effects of raloxifene on cardiovascular events and breastcancer in postmenopausal women. N Engl J Med; 355:125-137.11. Borrelli F, Ernst E (2002)- Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin

    Pharmacol: 58: 235241.12. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L (1998) - Meta-analysis of estrogen therapy in the

    management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones andUrogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol; 92:722-727.

    13. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. (2003) - Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bonemineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 290:1729-1738.

    14. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. (2003) - Influence of estrogen plus progestin on breast cancerand mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA; 289:3243-3253.

    15. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, et al (2002) - A study of hormone replacement therapy inpostmenopausal women with ischaemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study.

    BJO;109:1056-1062.16. Collaborative Group on Hormone Factors in Breast Cancer (1997)- Breast cancer and HRT. Lancet: 350;1047-59.

    17. Compston Juliet (2005)- Guidelines for the management of osteoporosis: the present and the futureOsteoporosis International Journal vol 16, no. 10.

    18. Curb J. D, Prentice LR, Bray P, Langer DR, Van Horn Linda, Barnabei M.Vanessa, et al (2006) - VenousThrombosis and Conjugated Equine Estrogen in Women Without a Uterus. Arch Intern Med;166: 772-780.

    19. Cushman M, Legault C, Barrett-Connor E, et al. Effect of postmenopausal hormones on inflammation-sensitive proteins: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Study. Circulation. 1999;100: 717722

    20. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. (1997) - Effects of raloxifene on bone mineral density, serumcholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med; 337:1641-1647.

    21. de Vries CS, Bromley S.E, Farmer RDT (2006) - Myocardial infarction risk and hormone replacementtherapy. Differences between produces. Maturitas, 53, 3, 343-351.

    22. Douketis J (2005) - Hormone replacement therapy and risk for venous thromboembolism: what's new andhow do these findings influence clinical practice? Curr Opin Hematol; 12 (5): 395-400.

    23. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA,et al (2004) - Women's Health Initiative Memory Study. Conjugatedequine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health InitiativeMemory Study. JAMA; 291: 2959-68.

    24. Ettinger B, Li DK, Klein R (1998) - Unexpected vaginal bleeding and associated gynaecologic care inpostmenopausal women using hormone replacement therapy; comparison of cyclic versus continuoscombined schedules. Fertil- Steril, 69(5), 865-9.

    25. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. (1999) - Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal womenwith osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA; 282:637-645.

    26. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. (2005) Management of postmenopausalhot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol;105:161-166.

    27. Fernandez E , Franceschi Silvia, La Vecchia C (2000) Colorectal cancer and hormone replacement therapy.A review of epidemiologic studies. J Br Meno Soc: 6:1: 8-14.

    28. Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, Grady D (1998) - Hormone replacement therapy and the risk of epithelialovarian carcinoma: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 92 (3): 472-929. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petiti D- HRT and endometrial cancer risk, a meta -

    analysis. Obs