BOALA POLICHISTICA OVARIANA

Stan Larisa-Andreea Medic rezident: diabet, nutritie si boli metabolice

Boala polichistica ovariana

- Entitate complexa, cu etiopatogenie incomplet elucidata, afecteaza 5- 10% dintre femei.

- Principala cauza de infertilitate endocrina.

CRITERII:- Clinice: anovulatie cronica, hirsutism, tulburari menstruale,

obezitate;- Biologice: androgeni plasmatici crescuti, raport LH/FSH >2;- Histologice si ecografice: cel putin 10 chisturi pe fiecare ovar

dispuse in coroana si hiperplazia stromei.

ETIOPATOGENIEDisfuncţia primitivă neuro‑endocrină- cresterea amplitudinii si frecventei pulsurilor de Gn-RH.

Hiperproducţia primitiva ovariană de androgeni – activitate crescuta a 17 α-hidroxilaza.

Deficitul funcţional de aromatizare a androgenilor în estrogeni

Rezistenţa la insulină primitivă sau secundară obezităţii şi hiperinsulinismul

Rezistenta la insulina primitivă sau secundară obezităţii şi hiperinsulinismul :-determina si intretin afecţiunea. -insulina stimulează secreţia de androgeni la nivelul tecii interne, comportându-se ca o „co gonadotrofină” LH like, inhibă ruperea foliculară determinand anovulaţie şi scade nivelul SHBG crescând biodisponibilitatea testosteronului la nivel tisular. -la nivelul ţesutului adipos se produce o accentuare a aromatizării periferice a androgenilor în estrogeni care determină inhibiţia FSH şi stimulează secreţia de LH.

FIZIOPATOLOGIE

Nivelul crescut de LH stimuleaza productia de androgeni la nivelul tecii interne;Excesul de androgeni determina manifestarile clinice: hirsutism, acnee, seboree, alopecie, obezitate tronculara ( insulinorezistenta, hiperinsulinism);Excesul de insulina determina accentuarea hiperandrogeniei si anovulatie; Deficitul relativ de FSH determina deficitul functional de aromatizare ( estrogenii rezultati in urma aromatizarii stimuleaza productia de LH si inhibarea FSH).

TABLOU CLINIC

HIRSUTISMeste principalul indicator clinic al excesului de androgeni.

par gros si pigmentat, excesiv şi dezvoltat în teritoriile specifice sexului masculin

ACNEEeste o atingere hormonodependenta a foliculului pilosebaceu

forma retentionala este caracterizata prin comedoane şi microchisti şi forma inflamatorie cu papule şi pustule.

Regresia frontala a parului scalpului

OBEZITATE

Tronculara, abdominala (determina sau intretine rezistenta la insulina, prezenta leziunilor de acanthosis nigricans )

TABLOUL HORMONAL

Gonadotrofine: LH crescut, FSH scazut/ normal, raport LH/FSH >2, raspuns exagerat al LH la testul cu Gn-RH. cresterea nivelurilor de androgeni de origine suprarenaliana : dehidroepiandrosteronul si dehidroepiandrosteronul sulfat in peste 50% din cazuri; cresterea nivelurilor de estrona peste cele de estradiol, cu inversarea raportului normal E1/E2; in absenta ovulatiei ,nivelurile de progesteron sunt scazute evident; nivelurile de insulina sunt crescute;cresterea nivelurilor de prolactina in peste 25 % din cazuri.

EXAMINARE ULTRASONOGRAFICA

Prezenta a cel putin 10 chisturi cu diametrul intre 2-9 mm, dispuse in coroana in jurul unei strome ovariene abundente.

CONSECINTE

GINECOLOGICECicluri neregulate sau amenoreeSindrom premenstrualSangerare anormala /hiperplazie sau uneori modificari maligne ale endometrului, fibromatoza uterina,cancer de san.Hirsutism/acnee/alopecie

METABOLICE EMOTIONALEInsulinorezistenta si hiperinsulinemie Determinate de obezitate,Risc de scadere a tolerantei la glucoza hirsutism si infertilitateRisc de DZ tip II, hipertrigliceridemie,

FERTILITATE SI SARCINAInfertilitate anovulatorieRisc crescut de avort spontanDiabet gestationalObezitate- asociata cu unele complicatii ale sarcinii si nasterii

Restabilirea ciclurilor

Hirsutism

Infertilitate

Insulinorezistenta

Hiperinsulinism

Acnee

TRATAMENT

Combaterea insulinorezistentei si hiperinsulinismului:

- reducerea greutatii (obezitate)- prin optimizarea stilului de viata(dieta si activitate fizica) poate restabili ciclurile ovariene si fertilitatea;

- ameliorarea secretiei de insulina: Metformin, Rosiglitazona,Troglitazona

- Tratamentul cu metformin se face cu trei doze de 500 mg /zi timp de 7 saptamani.

- Troglitazona a fost retras datorita toxicitatii hepatice.

- Rosiglitazona este alt produs cu perspective.

Substitutie ciclica a deficitului de progesteron:

- Medroxiprogesteron acetat 10 mg/zi ( 10 zile din ziua a 16-a a ciclului);

- Didrogesterone ( Duphaston)- progestative de sinteza;- Utrogestan – progestative naturale micronizate;

Combaterea hiperandrogeniei si a efectelor periferice

Pilula orala contraceptiva

componenta progestativa scade concentratia de LH diminuand productia de androgeni ovarieni;estrogenii cresc productia hepatica de SHBG ,scazand asfel nivelurile de testosteron liber;sunt reduse nivelurile de androgeni circulanti si asta independent de concentratiile de LH si SHBG;secretia suprarenaliana de androgeni este redusa.

Spironolactona are un efect suplimentar benefic prin interferarea cu citocromul P-450 ,ceea ce duce la o scadere a steroidogenezei cu o diminuare a testosteronului produs si o usoara scadere a tensiunii arteriale.

Eficienta spironolactonei in tratamentul hirsutismului se bazeaza pe urmatoarele mecanisme :

-inhibitie competitiva asupra receptorilor intracelulari de DHT;

-suprima sinteza de testosterone prin actiunea asupra citocromului P-450;

-creste catabolismul androgenilor cu stimularea transformarii periferice a testosteronului in estrona;

-inhiba activitatea 5alfa –reductazei la nivelul pielii.

TRATAMENTUL INFERTILITATII

Clomifen citrat: Incercarile cu clomifen se fac timp de 6 cicluri cu cresterea dozei ,in caz de raspuns slab, de la 50 la 150 mg /zi In caz de esec se asociaza gonadotrofine cu actiune FSH si LH.Drilling ovarian: electrocauterizarea laparoscopica a chisturilor- poate ameliora receptivitatea la gonadotrofine exogene.

MULTUMESC!