NURSING CLINIC Angina pectorala Angina pectorala (AP) este forma de debut si cea mai frecvent întâlnita a cardiopatiei ischemice. AP este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala sau retrosternala sau prin alt echivalent clinic (dispnee anxioasa, disconfort, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate), care apare ta efort fizic si /sau emotii, cu durata de la 2 min pâna la 15 min maximum si care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei. Forme clinice- AP de novo - aparuta pentru prima oara la efort fizic sau în repaus în decursul primei luni de la prima manifestare.- AP de efort (stabila): - clasa functionala I - angina apare la efort intens, rapid, prelungit (7-8 METs); - clasa functionala II - angina apare la urcatul rapid al scarilor la 2 etaje si la mersul rapid la o distanta mai mare de 500 m cu o usoara limitare a activitatii obisnuite (5-6 METs); - clasa functionala III - angina apare la mers plat la o distanta mai mica de 500 m si la urcatul scarilor la primul etaj în ritm obisnuit cu limitare marcata a activitatii obisnuite (3-4 METs); - clasa functionala IV - angina apare în repaus, manifestata practic la orice fel de activitate fizica (1-2 METs).- AP agravata - având caracter de durata, intensitate si frecventa modificate în ultima saptamâna sau luna.- AP nocturna - este angina aparuta noaptea pe fond de angor pectoral de efort.- AP de repaus, cu caracter agravat fata de cele precedente (semnifica boala coronariana trivasculara).- AP postinfarct (periinfarct) dupa infarct miocardic acut: - precoce - apare în primele 2 saptamâni dupa 1MA si este conditionata de ischemia circulatiei colaterale; - tardiva, reziduala - apare peste 2 saptamâni dupa IMA (mai ales dupa cel non - Q).- AP Prinzmetall (varianta) - produsa prin spasm coronarian în repaus cu orar fix, de obicei este nocturna, rezistenta la tratament si însotita de supradcnivelarc de ST.- AP atipica - este definita de durerea atipica prin: - sediul sau: epigastriu, interscapulovertebral, regiunea mamara stânga sau limitându-se într-o zona de iradiere (angorul lombar, descris de Basil Teodorescu); - tipul sau - senzatie de arsura, strivire sau de greutate.- AP instabila - reuneste formele AP de novo, AP agravata, AP de repaus, AP postiufaret precoce.- AP intratabila - este o forma de AP cu accese frecvente care nu sunt provocate de conditii speciale si care raspund greu sau nu raspund deloc la tratamentul obisnuit autiangenial. Sistemul afectat: cardiovascular.Incidenta/Prevalenta/Predominare de vârsta si sex - Maladia ataca preponderent barbatii de vârsta între 40 si 50 ani. Incidenta este de 5/1000 pe an la barbati peste 40 ani. Frecventa AP creste cu vârsta si este mai mare la barbatii de peste 65 ani, apoi se repartizeaza egal în functie de sex dupa 70 ani. Femeia este rar afectata pâna la menopauza. Semne si simptome

 Durerea este:- constrictiva sau prezinta senzatie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;- iradiaza în sus: în membrele superioare, în umarul si pe fata interna a bratului stâng pâna în ultimele doua degete (pe traiectul nervului ulnar), în cazurile mai putin tipice - în ambii umeri, dinti, mandibula, faringe, epigastru;- apare la efort fizic, expunere la frig, stres, în repaus (semnifica afectare coronariana bi sau multivasculara);- poate aparea fara cauza aparenta (angorul spontan);- poate aparea în afectiunile din alta sfera (angorul intricat): în ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, diverticul esofagian, pancreatita. Examenul obiectiv: se cauta alte localizari ale aterosclerozei prin palparea si auscultarea tuturor traectelor arteriale si cauza unui angor functional:- prezenta xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);- pulsatie slaba sau absenta ei la arterele picioarelor, rareori si a mâinilor;- sufluri pe arterele periferice;- asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;- semne de simpaticotonic în timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stânga) ale tensiunii arteriale. CauzeEtiologia AP este similara celei din cardiopatia ischemica. AP este manifestarea clinica a unei ischemii miocardice tranzitorii si reversibile produsa de ateroscleroza coronara (în marea majoritate de cazuri) sau, cu mult mai rar, de cauze nonaterosclerotice (vezi CI) si care are ca consecinte dezechilibrul dintre aportul de sânge oxigenat si necesitatile miocardului.Unele conditii (însotite de sindromul hiperkinetic) pot favoriza producerea sau agravarea AP: hipertiroidia, anemiile severe, febra. Factori de risc - sexul masculin, vârsta dupa 40 - 50 ani, ereditate coronariana, hipercolesterolemie, hipertensiune arteriala (mai important dupa 60 ani), tabagismul, diabetul zaharat si / sau hiperinsulismul, stresul. Diagnosticul - Se stabileste în baza acuzelor, examenului clinic si datelor examinarilor ECG. Diagnostic diferential- Conditii psihogene (stare anxioasa, nevroze obsesive, depresie, atacuri de panica).- Boli cardiovasculare (infarctul miocardic acut, sindromul Dresler, pericardita acuta, tulburarile de ritm cardiac, miocardita, cardiomiopatia hipertrofica si dilatativa, valvulopatiile, disectia de aorta).

- Boli digestive (esofagita de reflux, hernie hiatala, spasm, gastrita, ulcer gastric si duodenal, colecistite, colica biliara, pancreatite).- Boli respiratorii (hipertensiune pulmonara, pleurita, pleurezie, pneumotorax, trombeombolism pulmonar).- Afectiuni mediastinale (mediastinita, tumori intratoracice).- Boli neuromusculoscheletale: costocondrita (sindrom Tietze), radiculita cervicala sau toracica, periartrite si bursite ale umarului, dureri de perete toracic, herpes Zoster. Schimbari morfologice - leziunile caracteristice pentru aterosclcroza coronara sunt stenozele coronare care afecteaza una sau mai multe artere coronare mari în forma de fibroaterom sau aterom. Aceste leziuni pot fi complicate prin fisura placii sau tromboza plachetara. Regim - combaterea tabagismului, sedentarismului, regim de repaus în timpul crizei anginoase.Dieta - dieta hipolipemianta: mese la ore fixe, reduse cantitativ, ultima masa cu 2 ore înainte de culcare. Educatia pacientuluiPacientii trebuie sa fie bine informati despre rolul factorilor de risc în aparitia si evolutia bolii, despre importanta modificarii stilului de viata: reducerea factorilor de risc, combaterea stresului, activitatea fizica, interzicerea fumatului, interzicerea consumului de alcool, controlul hipertensiunii arteriale, reducerea masei corporale la obezi, tratarea diabetului zaharat. ProfilaxiaRegim igieno-dietetic pentru subiectii sanatosi cu factori de risc familial (AP, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate si hipertensiune arteriala), combaterea lor, dieta hipolipemianta, sistarea fumatului si a consumului de alcool, modificarea stilului de viata (combaterea stresului, activitate fizica permanenta), controlul periodic al masei corporale si al lipidelor sanguine, ECG, monitorizarea TA. Complicatii posibileAngina pectorala poate sa ramâna stabila ani la rând, dar cu o evolutie imprevizibila cu pericolul de a surveni: AP instabila, disritmii cardiace, soc cardiogen, edem pulmonar acut, infarct miocardic acut, moarte subita coronariana. Prognosticul si evolutiaMortalitatea constituie 0,5 - 4% pe an, decesul producându-se prin moarte subita, infarct de miocard sau insuficienta cardiaca.    CAZUL 1

DATE GENERALE Iniþiale: U.E. ;Vârsta: 72 ani;Sex: M; Stare civilã: cãsãtorit;Nr. copii: 1; Religie: ortodoxã;Naþionalitate: românã;Lb. vorbitã: românã;Ocupaþia: pensionar;Domiciliul: localitatea Oneºti; locuieºte cu soþia.Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilinã.Data internãrii: 7.04.2006 (prin Urgenþã)

Diagnostic: HTA stadiul III, ANGINA PECTORALA

Motivele internãrii: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.Stabilirea legãturii cu pacientul: în prima zi de stagiu ºi a doua zi de la internarea pacientului.Mod de comunicare: comunicare verbalã eficientã. Poate da toate relaþiile necesare.Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameþeli, cefalee.Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare generalã alteratã, tegumente palide, edeme gambiere.Antecedente personale:HTA din 1977Angor instalat din 1995Bypass coronarian 1996Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulinã din 2002)Fibrilaþie atrialã 2000AVC embolic 2000

Antecedente heredocolateraleMama decedatã la 55 ani de cancer gastric.Tatãl decedat la 42 de ani.Condiþii de viaþã: locuieºte la bloc într-un apartament cu 2 camere cu soþia în condiþii bune.Comportament: nu a fumat niciodatã. Consumã cafea ºi a renunþat acum 8 ani la alcool.Obiºnuinþe alimentare: regim hipoglucidic ºi hiposodat.Aspect fizic: T=1,67m, G=80k       

Analizeazã semnele ºi

1. Semnele si simptomele prezente in afectiunile cardiovasculare :

1.1. Simptome functionale : dispnee(cardiaca,de efort, decubit,

simptomele specifice

afecþiunilor cardi-

vasculare 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

paroxistica),durere(precordiala,extracardiaca, cardiaca) palpitatii,

cianoza ,puls(frecventa, ritm,amplitudine), T.A, cianoza, febra.

Simptome din partea altor aparate : respirator(tusea cardiaca ,

hemoptizia ),digestive ( greturi , varsaturi, balonare ,ascita ,

hepatomegalie), nervos (cefalee, ameteli tulburari vizuale si auditive,

tulburari de echilibru), accidente motorii trecatoare sau definitive

( afazii, paralizii, hemiplegii).

. Semne fizice :culoarea tegumentelor si mucoaselor,pozitia bolnavului

(ortopnee, genu-pectoral) ,anorexie tisulara, astenie,  anxietate,

tulburari de diureza ,dansul arterial, turgescenta venelor jugulare,

bombarea abdomenului,socul apexian, freamatele, zgomotele, sufluri,

tulburari de ritm.

 Bolile arterelor coronare : cardiopatiile ischemice,angina

pectorala ,infarctul miocardic, sindromul intermediar (definetie

etiopatogenie, simptomatologie, evolutie, investigatii, tratament,

profilaxie).

 Insuficienta cardiaca : stanga acuta si cronica, insuficienta cardiaca

dreapta acuta si cronica, cordul pulmonar cronic, insuficienta

cardiacaglobala(definitie,etiopatogenie,clasificare,  simptomatologie,

complicatii,  investigatii ,evolutie,tratament) 2.9 Hipertensiunea

arteriala ( clasificare, etiopatogenie, simptomatologie, complicatii,

investigatii, evolutie, tratament, profilaxie)

 

1.Culegerea de date( date subiective/obiective) prin diverse metode:

interviu (direct – indirect, cu intrebari inchise/ deschise), observatie,

cercetare documente medicale ( foaie de observatie clinica, bilete de

iesire din spital, trimiteri, scrisori medicale, carnet de sanatate, retete,

etc.) discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii, examen fizic

(inspectie, ascultatie, palpare, percutie).

2. Independenta/ Dependenta

2.1 Manifestari de independenta: pacient  constient, mobilitate pastrata,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. Identifica problemele

de dependenta si

stabileste diagnosticele

de ingrijire(nursing) la

pacientii cu afectiuni

cardiovasculare 

 

 

 

 

 

 

 

 

tegumente intacte, culoarea  tegumentelor normala, semen vitale

(respiratie, puls,TA, temp) pastrate, lipsa durerii, somn si odihna

corespunzatoare, comunicare eficienta .

2.2  Probleme de dependenta: durere acuta/cronica,    imobilitate, 

incordarea miscarilor, postura inadecvata, edeme ale membrelor,

dispnee, circulatie inadecvata, vulnerabilitate fata de pericole,

comunicare ineficienta, palpitatii.

Manifestari de dependenta: dificultate de deplasare, alterarea starii de

confort, deficit de autoingrijire, risc de infectii, risc de complicatii,

escara de decubit, cianoza,modificari ale functiilor  vitale, sentiment de

inferioritate si de pierdere a imaginii de sine.

2.3 Surse de dificultate: alterarea functiilor vitale si vegetative,

tulburari de echilibru, de ordin psihologic(anxietate , stres), de ordin

social(izolare , saracie), lipsa cunoasterii.

2.4 Diagnostic de ingrijire(nursing) = problema + sursa de dificultate +

manifestarea de dependenta).   

1. Obiectivul nursing: specificitate, performanta, implicare, realism,

observabilitate( cine?, ce, ce se poate face?, cum?, in ce

masura?,cand?) obiective pe termen scurt, mediu, lung.

2. Prioritati de ingrijire: supravegherea functiilor vitale si vegetative, a

starii de constienta, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor.

2.1 Interventii proprii( autonome): comunicare , hidratare, alimentare,

igiena, asigurarea conditiilor de mediu, asigurarea pozitiilor,

mobilizare,  prevenirea complicatiilor, educatie etc.

2.2  Interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize,

recoltari de sange si urina, administrarea tratamentului general si local

specific, administrarea anticuagulantelor si cardiotonicelor.

 

1 Resurse materiale:

1.1 Instrumente: pensa linguala, stilet butonat, sursa de aspiratie, sonde

de aspiratie, sonde urinare, seringi pentru punctie, trusa chirurgicala,

 

. Elaboreaza planul de

ingrijire(nursing) 

 

 

 

 

 

 

.

Aplica interventiile

proprii si delegate 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

trusa de pansat, seringi, electocardiogrf, monitor, trusa de intubatie,

defibrillator, tensiometru, stetoscop etc.

1.2 Materiale: garou, comprese, antiseptice, trusa perfuzie, tampoane,

solutii perfuzabile, medicamente,  sursa oxigen, termometru, etc.

2. Pregatirea pacientului:

2.1 Pregatirea psihica: informare, explicatii, asigurarea confortului

psihic, etc.

2.2 Pregatirea fizica: asigurarea conditiilor de mediu, pozitie adecvata,

igiena, respectarea regimului alimentar, etc.

3. interventii specifice:

3.1 Interventii de urgenta:  masaj cardiac extern, respiratie artificiala,

imobilizare, oxigenoterapie, intubatie orotraheala, montarea une

perfuzii, etc.

3.2 Transportul pacientilor: metode de transport(brancarda, carucior,

pat , metode improvizate).

3.3 Prevenirea complicatiilor imobilizarii: prevenirea escarelor,  a

complicatiilor,  tromboembolice( administrarea de anticoagulant), 

prevenirea complicatiilor pulmolare.

3. 4 Respiratie artificiala : dezobstruarea cailor aeriene, aspirarea

secretiilor , respiratie artificiala ,,gura la gura “ sau ,,gura la nas” trusa

de ventilatie , trusa de intubatie (pregatirea materialelor necesare ,

tehnica de executie, scop,  indicatii/ contraindicatii, supravegherea

bolnavului , supravegherea functiilor vitale,  reorganizarea locului de

munca .

3.5 Oxigenoterapia:  sursa de oxigen, materiale necesare, pozitia 

pacientului,  supravegherea  pacientului, rolul asistentei.

3.6 Masurarea TA,  masurarea  pulsului central si  periferic, masurarea 

presiunii venoase,  oscilometriea,  determinarea masei de sange 

circulant:  pregatire pacientului ,  pregatirea dispozitivelor necesare,  

pregatirea  materialelor necesare, tehnici de executie ,   reorganizarea

locului de munca , notarea in  F.O.  a  parametrilor masurati .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evalueaza rezultatele

ingrijirilor aplicate

3.7. Recoltarea analizelor  biochimice , hematologice, bacteriologice : 

pregatire  pacientului,  pregatirea materialelor necesare, tehnica de

executie,  supavegherea pacientului.

3. 8 Electocardiograma, fonocadiograma , flebografia, apexograma,

testul Rumpel – Lee :  pegatirea dispozitivelor si a  materialelor

necesare , tehnici de executie, supraveghere bolnavului, notarea in F.O.

3.9 Cateterismul cardiac : indicatii/ contraindicatii, definitie, scop,

materiale necesare ,  pregatirea pacientului, supraveghera  pacientului.

3.10. Examenul radiologic : radioscopia, radiografia, radiocardiograma,

angiocardiografia, ecografia cardiaca:

pregatirea pacientului, pregatirea materialelor necesare , rolul

asistentei.

3.11 Punctia pericardica : definitie,  scop,  indicatii/ contraindicatii, 

pregatirea  pacientului,  supravegherea pacientului dupa punctie. 

1.  Obiective stabilite:

1.1 Realizate – manifestari de dependenta absente sau ameliorate, 

satisfactia pacientului.

1.2  Nerealizate:  manifestari  de dependenta care se mentin,

manifestari  de dependenta  aparute pe perioada  ingrijirii.

2. Reformularea  obiectivelor:  adaptate la capacitatile  fizice ale

pacientului.

3. Planificarea  interventiilor:  adecvate manifestarilor de

dependentaprezente in evolutia pacientului.