angina pectorala curs
DESCRIPTION
cursTRANSCRIPT
ANGINA PECTORALA STABILA
ETIOPATOGENIE 1
= sdr.clinic caracterizat prin disconfort la nivelul toracelui si/sau in ariile adiacente acestuia, produs de ischemia miocardica.
Cauzele ischemiei miocardice– ATS– rar,cauze neaterosclerotice
-coronariene: punti miocardice
anomalii congenitale ale Co
arterite Co,embolii Co…
-necoronariene: CMH
Vp Ao,HVS secundara HTA severe
CMD
Cauzele ATS si nonATS pot coexista.
ETIOPATOGENIE 2
Substratul morfologic al AP stabile il constituie placa de aterom stabila:
-stenoze <70% =>DCo normal in repaus cu crestere adecvata la efort: asimptomatic,leziune nesemnificativa hemodinamic
-stenoze 70-90%=>DCo normal in repaus,creste insuficient la efort:
AP de efort
-stenoze>90%=>Dco scazut si in repaus :AP de efort si de repaus
Stenoze semnificative hemodinamic
>/=70% aCo
>/=50% left main.
FIZIOPATOLOGIE 1
• Ischemia miocardica este determinata de dezechilibrul dintre
-necesarul de oxigen al miocardului ~Fc ~ tensiunea parietala(~p si r;1/~ h) ~contractilitatea
-aportul de oxigen la nivelul miocardului ~flux sang.Co (~aria sectiunii transversale a lumenului,~tonus Co)
~continutul in oxigen al sang.arterial /fix ~capacitatea de extractie a oxigenului de catre miocard /fix
FIZIOPATOLOGIE 2
AP cauzata de cresterea necesarului de oxigen a miocardului:
-- necesarul de oxigen creste in contextul unui aport de oxigen constant si de obicei limitat (placa ATS semnificativa)
-- ischemia miocarica poate fi declansata / precipitata de orice situatie care creste Fc / tensiunea parietala / contractilitatea:
-efort fizic,emotii,stres mental -febra,frisoane,tireotoxicoza,tahicardia de orice cauza,h-
glicemia.
--nivelul de efort care declanseaza AP(=prag ischemic) este constant (fix) si poate fi anticipat de catre pacient
FIFIOPATOLOGIE 3
AP cauzata de scaderea tranzitorie a aportului de oxigen
-vasoconstrictia Co tranzitorie (stenoza dinamica) se adauga stenozei fixe (placa ATS)=>scadere suplimentara a fluxului sang. Co
-disfunctia endoteliului Co –ATS=>scaderea productiei de subst vasodilatatoare (NO)=> raspuns vasoconstrictor anormal la stimuli
obisnuiti (efort)
-tonusul Co este influentat de:-temperatura mediului
-stresul rnental
-status neurohormonal
-pragul ischemic este variabil.
FIZIOPATOLOGIE 3
Pragul ischemic depinde de :
-stenoza fixa (placa ATS )
-stenoza dinamica (tonus Co placa/colateralelor distale)
-dezvoltarea circulatiei colaterale.
AP este ultima manifestare a unui sir de evenimente (cascada ischemica) declansate de ischemia miocardica tranzitorie:
-modificari biochimice si metabolice==>alterarea relaxarii (afectarea functiei diastolice) ->alterarea contractilitatii-(tulburari segmentare de kinetica parietala) - >cresterea presiunii de umplere telediastolica a VS ->modificari ecg ->AP(durere);
-la reluarea fluxului sang. normal,evenimentele se remit in sens invers.
DIAGNOSTIC
AP=sdr.clinic=>dgn se bazeaza pe anamneza.
Investigatiile paraclinice sunt utilizate pentru:--confirmarea dgn.la cei cu AP suspecta --identificarea/excluderea: - FR cv -a factorilor precipitanti/declansatori -a comorbiditatilor--aprecierea severitatii bolii si aprecierea riscului de
evenimente cv ulterioare--evaluarea eficacitatii tratamentului.
MANIFESTARI CLINICE
DUREREA(disconfort toracic)=simptom cardinal;trasaturi:• 1a) localizare :
--retrosternal(tipic) +/-iradiere in:
-torace anterior dr.,stg.,tot,precordial,
-membrul sup. dr,stg,marg.interna antebrat,ultimele doua degete,
-umeri,coate,pumni,
-maxilar,dinti,bolta palatina,
-interscapular,
-ceafa,epigastru
--dgn.nonverbal al durerii:pumn/intraga palma/ambele palmea( pe stern)
niciodata cu un singur deget
--iradiere centrifuga/centripeta
--doar in zona de iradiere.
MANIFESTARI CLINICE 2
DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi:
1b) caracter:
-apasare,arsura,strivire,strangulare,constrictie(profunda,intensa)
-creste progresiv in intensitate si dispare treptat
-insotita de obicei de senzatia de moarte eminenta=>atitudine sobra
-intensitatea durerii nu se coreleaza cu severitatea ischemiei
-poate lipsi(ischemie miocardica silentioasa)
-ischemie mai putin severa/durata mai scurta
- coexistenta unei patologii neurologice:
-neuropatii periferice(DZ..)-perceptia durerii
-inhibarea durerii la nivel spinal/supraspinal
MANIFESTARI CLINICE 3
DUREREA(disconfortul toracic)=simptom cardinal;trasaturi:
1b) caracter(continuare):
-echivalente anginoase( inlocuiesc durerea),sau o pot insoti:
-dispnee
-slabiciune intensa
-eructatii
-greata
-anxietate
1c) durata:2-5min,in majoritatea cazurilor pana la 10 min
peste 15 min posibil:- SCA
- alta cauza
MANIFESTARI CLINICE 4
DUREREA(disconfortul toracic)-trasaturi:
• 2) conditii de aparitie (situatiile care cresc necesarul de oxigen) --efort fizic (tipic)
--echivalente ale efortului fizic:
-stres psihic
-frig
-masa copioasa
-act sexual
• 3) conditii de disparitie(remitere):in cateva minute:
-prin inlaturarea factorului declansator(ex efort fizic)
-prin adm sl. a nitratilor cu actuine rapida
MANIFESTARI CLINICE 5
DUREREA(disconfortul toracic)
Analiza trasaturilor durerii=>
-AP tipica=cele trei trasaturi sunt indeplinite
-AP atipica=indeplineste doar doua trasaturi
-durere toracica nonCo=indeplineste cel mult o trasatura.
MANIFESTARI CLINICE 6
AP STABILA(APs)=AP care nu si-a modificat trasaturile in ultimele 60 zile.
APs- 4grade de severitate(Societea Cardiovasculara Canadiana):Cls I –derere aparuta la efort intens/prelungit -activit.fizica obisnuita nu produce durereCls II –durere la efort moderat(mers pe jos>200m,urcarea a >1 et,mers
ascendent in panta,urcarea scarilor dupa masa,durere matinala cauzata de expunerea la frig dupa iesirea din locuinta,cauzata de stresul emotional)
-limitare usoara a activitatilor curente ClsIII –durere la efort usor(mers pe jos 100-200m pe teren
orizontal/urcarea unui etaj in conditii obisnuite-fara stres emotional,frig,solicitare digestiva- cu cadenta normala a pasilor
Cls IV –durere la orice activitate fizica sau prezenta si in repaus,invalidanta.
EXAMENUL FIZC
Nu exista semne fizice specifice;pot apare tranzitor:
-galop ventricular sau atrial
-ss de regurgitare mitrala prin disfunctie ischemica de m. pilieri.
Ex.fizic poate identifica FR pt ATS:
-obezitatea(IMC,circumferinta talie)
-dislipidemia(xantelasma,xantoame,inel cornean)
-boala vasculara extraCo:sufluri,modificari de puls arterial
-comorbiditati
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1
Durerea din AP trebuie diferentiata de cea din:
- pericardite: accentuata de tuse,inspir profund,modificarea pozitiei corpului nu se amelioreaza la NTG
frecvent +frecatura pericardica
-disectia de Ao:violenta,intensitate maxima de la debut,dureaza mai mult
-durerea cu caracter pleuretic(tmr.mediastinale,pleurite,pleurezii,
pneumotorax,infarct pulmonar)
-durerea din traheobronsite:arsura retrosternala accentuata de tuse
-patologie gastro-intestinala:
-reflux/spasm esofagian
-colica biliara
-ulcer gastric/duodenal
-pancreatita
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 2
-patologie musculo scheletala
-sdr.costosternale:-sdr Tietze/costocondrite secunde/ore;reproduse prin apasare -artrita umarului;reprodusa/accentuata de miscarea acestuia -radiculite cervicale;precordial,acc de inspir profund/miscarile umarului;sec./ore -tulburari emotionale:intapaturi/apasare toracica cu localizare retrosternala sau precordiala;ore;se coreleaza cu oboseala /stresul emotional (!H-ventilatia asociata poate produce modificari ecg de faza terminala care pot crea confuzii cu ischemia miocardica) !Oricare dintre aceste afectiuni pot declansa o criza de AP la cei cu BCo.
EXPLORARI PARACLINICE 1
Teste de laborator
-fact pp: HLC
TSH(suspiciune)
-FR cv /comorbiditati: glicemia
Col,LDL-Col,HDL-Col,Tg
creatinina,
-TGO,TGP
-enzime de citoliza miocardica(suspiciune)
Rad.toracica
-suspiciune de Insuf.cardiaca,Vp,B pulmonara
-calcificare a butonului Ao
-nu aduce informatii pt.dgn/stratificarea riscului
-prognostic nefavorabil:cardiomegalia,congestia pulmonara
EXPLORARI PARACLINICE 2
INVESTIGATII CARDIACE: dgn, stratificarea riscului, evaluarea tratamentului
• NEINVAZIVE:
-ecg
-TE -tehnici imagistice:-ecocardiografia -scintigrafia miocardica -CT• INVAZIVE:
-coronarografia +/- eco intraCo
ECG 1
12 derivatii, spontana (in repaus,in durere si in afara durerii),este indicata la toti bolnavii si poate fi:
-normala;(ecg normala in timpul durerii nu exclude BCo) -modificata - in timpul durerii->ajuta la- confirmarea dgn -stabilirea mecanismului -stratificarea prognostica
-in afara durerii =prognostic nefavorabil la ci cu BCo dgn =HVS,tilburari nespecifice de faza terminala,sechele de infarct
miocardic,tulburari de ritm,sdr.de preexcitatie,tulburari de conducere intraventriculara
ECG 2
In timpul crizei de AP ecg devine anormala la >50% dintre cei cu ecg normala in afara crizei:
-subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08 sec
-supradenivelare ST >/= 0,1mv(-aVR)
-pseudonormalizare: normalizarea ST subdenivelat in afara crizei
pozitivarea undei T neg in afara crizei
-unda U negativa
-cresterea amplitudinii undei R sau S in timpul crizei(efect Brody)
-subdenivelare ST ascendenta/de tip jonctional >/= 0,2mv;o,o8sec.
Caracteristic pentru ischemia miocardica este aparitia “concordanta “ a
acestor modificari.
MONITORIZAREA HOLTER
-ischemia silentioasa(frecventa la cei cu AP)
-angina vasospastica
-tulburari de ritm
Are sensibilitate dgn< TE.
Indicatii: suspiciune de aritmii
TESTUL DE EFORT 1
Ecg in timpul efortului fizic standardizat este testul de electie pt.
-confirmarea dgn (in cazul probabilitatii intermediare pt BCo)
-stratificarea prognostica
- evaluarea tratamentului
la cei :
-apti de efort fizic si
-cu ecg in repaus fara anomalii care ar putea masca eventualele modificari induse de ischemie. In aceste situatii (BRS,pacemaker,WPW,modificari ample de faza terminala) TE-ecg nu este util.
Cost scazut=>primul test neinvaziv efectuat pt.evaluarea riscului de evenimente Co acute (IMA nonfatal,MTcv),desi tehnicile imagistice de stress sunt superioare.
TESTUL DE EFORT 2
Criterii de pozitivitate
-subdenivelare ST orizontala/descendenta >/=0,1mv;0,08”
-supradenivelare ST >/=0,1mv;0,08 sec in >/= 3 complexe succesive >/= 2 derivatii concordanate
TESTUL DE EFORT 3
Criterii de severitate:
-aparitia simptomelor care limiteaza continuarea efortului la < 5 METs-aparitia AP-incapacitatea de a creste TAs >/= 120 mmHg-scadere sustinuta a TAs cu >/=10 mmHg sau sub nivelul de repaus-subdenivelare ST: -descendenta - >/=0,2 mv -debut < 5 METs -in >/= 5 derivatii -persistenta >/= 3min in faza de recuperare-supradenivelare ST ( -aVR )-TV sustinuta sau simptomatica
TESTUL DE EFORT 4
In cazul incapacitatii de efort: test(stress) farmacologic +
-ecg si/sau
-tehnica imagistica-ecocardiografie si/ sau
-scintigrafie miocardica de perfuzie
In cazul unei ecg modificate in repaus: tehnica imagistica +
- test(stress) farmacologic si/sau
-stress fizic (efort standardizat)
Stress farmacologic
-subst.simpaticomimetice cu actiune scurta(dobutamina) in doze progresiv crescute=> cresc progresiv consumul (necesarul) de oxigen~efort fizic
-subst vasodilatatoare( adenozina/dipiridamol) care-cresc perfuzia in zonele dependente de Co normale
-in zonele dependente de Co cu stenoze semnificative, perfuzia este nemodificata sau scade
ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia de repaus:
-tulb. de kinetica parietala segmentara(?sechele infrarct miocardic)
-functia VS
-alte cauze de ischemie miocardica :HVS,CMH
Ecocardiografia de stress(farmacologic-dobutamina/fizic):
-reducerea amplitudinii contractiei si a
gradului de ingrosare sistolica in >/=1 segmente ale peretilor VS,
cu/fara hiperchinezie compensatorie a segmentelor neischemice.
Criterii de severitate: aparitia anomaliilor de motilitate:
-la doze mici de dobutamina(</= 10 mg/Kg/min)
-la Fc<120/min
-la > 2 segmente
SCINTIGRAFIA DE PERFUZIE
Cu stress fizic sau farmacologic(dipiridamol/adenozina):
-defecte de captare a trasorului(defecte de perfuzie/zone reci)=zone de
ischemie miocardica
-cresterea captarii trasorului in restul miocardului/plaman.
Criterii de severitate:
-defecte mari de perfuzie
-numar mare a teritoriilor cu defecte de perfuzie
-dilatatia ischemica tranzitorie a VS
-captare crescuta in plamani.
TEHNICI IMAGISTICE INVAZIVE-CORONAROGRAFIA
Cea mai sigura modalitate pt. a evidentia:
-localizarea stenozelor
-nr. de vase afectate
-severitatea anatomica a stenozelor(>50% LM,>75%Co epicardice)
-patul Co distal (posibilitate bypass Ao-Co)
-circulatia colaterala
-funcia sistolica globala/segmentala(+ventriculografia)
Indicatii:
-AP +criterii de severitate la testele neinvazive
-AP severa ,particular daca nu raspunde la tr.madicamentos
-AP +indicatie de ch. nonCo
-scop dgn-teste neinvazive neconcludente
PROGNOSTIC 1
Prognosticul general=benign in general
Mt anuala 0,9-1,4/an
IMA nonfatal 0,5-2,6/an,
trebuie individualizat,poate varia *10 functie de factori clinici,
functionali
anatomici.
• Factori clinici: FR pt.ATS->progresia bolii->prognostic negativ
• Factori functionali:disfunctia de VS(FE<35%) este cel mai puternic predictor negativ al supravietuirii
PROGNOSTIC 2
• Factori anatomici: loc secund ca importanta prognostica
risc crescut de evenimente ischemice acute:
- criterii anatomice =stenoza semnificative:
- trunchi principal(left main)
- tricoronariene
- proximal LAD
-vulnerabilitatea placii
TRATAMENT 1
Scopuri:
--ameliorarea simptomelor
--ameliorarea prognosticului(prevenirea IMA nonfatal si a Mtcv)=preventia secundara
Mijloace:
-masuri generale,de modificare a stilului de viata
-interventii farmacologice(medicamente)
-proceduri de revascularizare miocardica
TRATAMENT MASURI GENERALE
• Informarea pacientului:-natura bolii -implicatiile dgn si tr
• Renuntarea completa la fumat
• Alimentatia:
-ajustarea ingestiei calorice ;prevenirea /corectarea obezitatii
-lipide totale <30%din cantitatea de energie:saturate maxim 1/3 (untura,slanina,smantana,unt,frisca) ;mono si polinesaturate de origine vegetala si marina 2/3 (uleiuri vegetale-soia,porumb,floarea soarelui,masline)
MASURI GENERALE 2
-colesterol exogen<300mg/zi=3 oua/sapt+ocazional icre sau ficat,creier
-dieta tip “mediteranian”:cereale,legume,fructe,peste,carne pasare,produse lactate degresate
--reducerea aportului de sare(HTA)
-alcool:moderat(10-30g/zi)->?creste HDL-C,antiagr Tr,profibrinolitic
cantitati mari:creste riscul de Mt subita,Bcv
-activitatea fizica/profesionala:incurajata(=/-modificari)
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AMELIORAREA PROGNOSTICULUI
(PREVENTIA SECUNDARA)
Ag antitrombotici- 1
1) Aspirina(ac acetil salicilic)
-toti b. cu APs
-mec=.(-)ireversibil COX-1 din Tr=>(-)producerea de Tx=>(-)activit.Tr depend. de Tx
-adm:75-150mg/zi,priza unica;1cp=75mg;100mg
-efecte adverse:hemoragii(g-i)~doza(+inhib ai pompei de protoni,tr inf Hpy)
-ctrd:sangerari active,discrazii sanguine,hipersensibilitate,b.hepatice severe
Ag antitrombotici-2
2)Clopidogrel (+ticlopidina)=tienopiridine
-mec =antagonist necompetitiv ai recept. pt adenozina de pe Tr=>inhiba activarea Tr dependenta de ADP
-adm:1cp(75mg)/zi;plavix
-indic:dupa implantare de stent
intoleranta g-i la aspirna / aspirina +esomeprazol 40mg/zi
-reactii adverse:sangerari g-i,<aspirina,pret mult mai mare
-ctrd:sangerari active,tulb.de coagulare,hipersensibilitate
-a inlocuit ticlopidina(efecte secundare mai frecvente
-in APs,spre deosebire de SCA,asocierea aspirina+clopidogrel nu aduce beneficiu suplimentar,creste doar riscul de snagerare
TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 1
Tinta terapeutica
principala si initiala:LDL-C<100mg%(<80mg%) secundara:HDL-C>40mg% B,>45mg% F Tg<150mg%1)Statine -mec (-) HMGCoA -scadere imp a col, efecte mai slabe pe TG (scadere) si HDL-C (crestere) -scad Mt generala si Mt cv (efecte pleiotrope: antiinflamator, antitrombotic,
amel.disfunctia endoteliala); doze mari-> stop / regresie placa -medicam de prima linie -efecte adverse:miopatii, disfuctie hepatica (urmarire TGO,TGP) -preparate, administrare simvastatin(Zocor) 40-80mg/zi atorvastatina(Sortis)10-80mg/zi rosuvastatina(Crestor)10-20 mg/zi
TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 2
• 1”)Inhibitori selectivi ai abs.de Col
-ezetrol(Ezetimide)
-adm: 1cp(10)mg/zi
-adjuvant al tr.cu statine
• 2)Chelatori ai ac biliari
-mec:compusi insolubili cu s.biliare->bila->intestin->eliminare
-scad Col,efecte mai slabe de crestere a HDL-C si de scadere a Tg
-RA:constipatie,scad absorbtia unor medicam.,disconfort g-I
-Colestipol 5-20g/zi
TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 3
• 3)Ac nicotinic(niacina), vitam hidrosolubila -mec (-) elib de AG din tesut adipos, scad secretia de Tg de catre
ficat, stimuleaza LP lipaza -scadere imp a Tg, crestere a HDL-C, scadere mai putin imp. a
LDL-C -RA : vasd importanta, Hglicemie, Huricemie, hepatotoxicitate -ctrd : guta severa , boli hepatice -nispan 1-2 g/zi• 4)Fibratii -mec (+) LP lipaza, inhiba secretia Tg de catre ficat -scadere usoare LDL-C, creste HDL-C, scade importanat TG -Ra: dispepsie, miopatii, citoliza hetatica, disfunctie erectila -scad Mt cv dar cresc Mt generala -Fenofibrat (lipanthyl) 1cp(200mg)/zi
TRATAMENTUL NORMOLIPEMIANT 4
• 5)Ac grasi polinesaturati omega 3
-scad Tg prin mec asemanatoare cu fibratii
-scad Mt post IMA
-500-1000 mg/zi
IACE,ARB
• Indicatii daca coexista:HTA, DZ, Insuf. cardiaca, disfuunctie de VS,post IMA
• IACE->intoleranta->ARB
BETA BLOCANTELE
• Indicate daca exista IMA in antecedente,in caz de insuf. cardiaca
• In APs(fara IMA / insuf. cardiaca) au efecte antianginoase benefice dar nu influienteaza prognosticul
TRATAMENTUL FARMACOLOGICSIMPTOMATIC
Scop:-reducerea consumului de oxigen a miocardului si/sau
-cresterea fluxului Co catre aria ischemica.
Nitrati organici,beta blocante,blocanti ai canalelor de Ca
.
NITRATI ORGANICI 1
1) NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE SCURTANtg: --- 1cp=0,5 mg 1puf=0,4 mg(aerosoli-spray)--- mec: (NO) -venodilatatie sistemica ->scade intoarcerea venoasa ->scade P
ic=>scade tens parietala =>scade consum O2 => creste perfuzia subendocardica -vasodilatatie Co(lez. excentrice,Co sanatoase) -liza spasmului Co--- indic:cupare rapida a crizei de AP prevenirea crizei de AP(cp / plasturi 5/10 mg---Adm:1puf/cp sl (abs. rapida prin mucoasa sl)->ineficienta ->repeta inca de 2 ori
la interval de 5 minl---Durata act cp >puf (10-30 min),apare in 2-5 min---Ra=secundare vasd, doza dependente: cefalee,roseata, hTAo(asezat)->=/- stimulare simpatica reflexa->APparadoxala
NITRATI ORGANICI 2
NITRATI ORGANICI CU ACTIUNE INDELUNGATA---mec:acelasi---indic pt:scadera frecventei si severitatii crizelor de AP ameliorarea IVS asociate AP---nu influienteaza prognosticul---Ra:cefalee,dispare in zile-sapt(=analgezice),30% stop tr toleranta->interval” nitrat free” in fiecare zi:adm asimetrica,,pauza
12 h---isosorbit dinitrat (Maycor,Cordil) 1 cp=5mg/ -preventia crizei(debut mai lent, durata mai indelungata
/NTG) forme retard :20/40/60/80/120 mg; 60-240mg/zi:2-3prize---isosorbid 5 mononitrat(ISMN)(Mononitron, Olicard) 1cp=20/40/60/80/120 mg;60-240mg/zi:1-2 prize---pentaeritril tetranitrat(pentalong,nitropector)
BLOCANTE BETA ADRENERGICE 1
---mec antianginos:blocheaza rec beta 1 cardiaci
-scad consumul de O2 (repaus,limiteaza cresterea lin efort)
<-scad Fc (NS,NAV),contractilitatea ,scad TA
-amelioreaza fluxul sang. Co
scade Fc->prelungirea diastolei ->creste timpul perf.Co
-+/-impiedica fen de furt Co :creste rezist vas in zonele neischemice
Indic:prima alegere in APs de efort +IMA in antecedente
+HTA,Htiroidie,FA
BLOCANTE BETA ADRENERGICE 2
Clasificare--1) f (selectivitatea blocarii rec adrenergici): a)neselectivi=blc beta1+beta2: propranolol;1cp=10mg,40mg 40-180mg/zi:2-4 prize b)beta1 selectivi(cardioselectivi);dispare la doze mari metoprolol;1cp=50-100mg;50-200mg/zi:1-2 prize bisoprolol;1cp=5-10mg;2,5-20mg/zi:1 priza atenolol;1cp=50-100mg;50-100mg/zi:1 priza c)antagonisti ai rec beta1,beta2,alfa carvedilol;1cp+6,25-12,5-25 mg;3,125-50 mg/zi:2 prize labetalol
BLOCANTE BETA ADRENERGICE 3
Clasificare:
--2) f(solubilitatea in lipide sau apa)
a)liposolubili:metoprolol,propranolol
patrund usor in LCR=>efecte neuropsihice mai frecvente
metabolizare in ficat
se pot acumula la cei cu disf.hepatica severa
b)hidrosolubili:atenolol
nu patrund in LCR
nu se metabolizeaza in ficat =>relatia doza-efect mai previzibila
risc de acumulare in insuf renala
BLOCANTE BETA ADRENERGICE 4
Clasificare:--3)BB cu ASI (partial agonisti pe rec beta);au protectie cv mult mai redusa pindolol=ASI pe rec beta1 scade FC doar la efort nu si in repaus--4)BB cu actiune vasd periferica prin -blocarea rec alfa:carvedilol,labetalol -agonism pe rec beta2:celiprolol -mec.independent de rec.adrenergici:nebivolol Administrare:crestere treptata a dozei -> -beta blocada eficienta:Fc=50-60/min in repaus, la efort->80/min -TAs<90 mmhg -apar RA
BLOCANTE BETA ADRENERGICE 5
Reactii adverse: -agravarea AP vasospastice -BS,BAV -bronhospasm - extremitati reci,fenomene Raynaud,agravarea AOMI -depresie,oboseala,cefalee,cosmaruri,insomnii -disfunctie sexuala(rar) -rebound la intrerupere brusca -mascheaza simpt.hglicemiei:tremor,tahicardie,nu si transpiratia ;Contraindicatii absolute: -AB -hTA,BS simptomatica,BAV grad II,III -IC cls IV decompensata
ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 1
Mecanism antianginos:-creste fluxul Co prin: vasd Co capacitatea de a liza spasmul Co-scade consumul de O2 prin: vasd sistemica (scade postsarcina) scaderea FC si a contractilitatii:diltiazem,verapamil Indic.primare:AP vasospa stica AP cu prag variabil , in rest ,cand BB sunt contraindicate
ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 2
CLASA DIHIDROPIRIDINELOR a)Nifedipina - generatia I -1cp=10mg, act rapida, intensa,TS reflexa (nu adm fara BB),10-
30mg/zi:3 -1cp=20mg, forma retard, 40-60mg/zi : 3 prize -RA: cefalee, ameteli, roseata, hTA, edeme membre inf.(vasd
sistemica) greata, varsaturi, agravarea AP -Ctrd: hTA, SAo severa, CMHO, APi in absenta BB b)Amlodipina -ultima generatie,actiune prelungita -vasd Co si sistemica marcata dar fara tahicardie reflexa -1cp=5-10mg;5-20m/zi
ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 3
VERAPAMIL(papaverina- like)
-vasd Co si arteriala sistemica < dihidropiridinele
-au efect negativ cronotrop, dromotrop, inotrop
-1cp=40-80mg; 120-360mg/zi:3
-1 cp=120-480mg, forme retard, 120-240mg/zi:1-2 prize
-Ra;BAV=>ctr in BAV
agravarea disfunctiei Vs=>ctrd in Insuf. Cardiaca
BS severa = ctrd in BNS
hta, cafalee, ameteli. hiperplazie gingivala
ANTAGONISTI AI CANALELOR DE CALCIU 4
DILTIAZEM ( benzodiazepina)
-actiune intermediara intre dihidropiridine si verapamil
-1cp=60-90mg;180-360 mg/zi:3-4 prize
MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA
NICORANDIL
-mec:efecte nitrat –like,dar prin activarea canalelor de K -vasd Co si sistemica(a+v) -eficacitat antianginoasa=BB=BCa=nitrat -Ra:toleranta dar neincrusitata cu a nitratilor -1cp=20mg;40 mg:2/zi MOLSIDOMINA
-mec.~nitrati organici(NO) -1cp=2-4-8 mg;24-32mg/zi:3-4 prize -indic:intoleranta la nitrati
MEDICATIE ANTIISCHEMICA DE REZERVA 2
IVABRADINA (CORLENTOR)
-mec.:inhiba selectiv canalele de Kif din NS=>scad Fc in repaus / la efort
-indic:ctrd la BB
-1cp=5-7,5- mg;10=15mg/zi:2 prize
ANTIANGINOASE METABOLICE
• cresc eficienta metabolica a miocardului
-Trimedazidina(Preductal),1cp=20mg(*3/zi),1cp=35mg(*2/zi)
-Ranolizina(+inhiba si curentul tardiv de Na activat de ischemie)
• Indic:-in asociere cu tr.antianginos hemodinamic
-substituient al acestuia in caz de intoleranta
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
Revascularizare chirurgicala: by pass Ao-Co cu graft arterial(mamara int.,radiala) venos(vena safena)
Revascularizare Co percutana(PTCA): balon->stent metalic->stent acoperit cu subst imunosupresoare
(ex.sirolimus)Ambele metode =superioare tr. medicamentos in ameliorarea simptomelor;Ameliorarea prognosticului (scaderea Mt): By-pass Ao-Co la pacientii - cu anumita anatomie Co=-LM >50% -3 Co,proximal,>70% - 2Co proximal,>70%,LAD -cu FE<35% -cu DZ
APs: TR. FARMACOLOGIC
• Tr fond(intre crize) -AAS/clopidogrel-statina-> ezetimibe->=/- fibrati/ niacina / chelatori de ac biliari /
ac.polinesaturati omega 3 -BB-->inefic. la doze optime-->+BCa/nitrati--->inefic.la doze optime-->Coro
+/-revascularizare -BB=ctrd/Ra-->BCa / nitrat / nicorandil / ivabradina -->inefic--> -->combinare de doua-->inefic. Coro--> +/-revascularizare -considerarea antiischemicelor metabolice• Tr criza:NTG sl cp/puf