angina streptococica

29 03 2006

ANGINA STREPTOCOCICA de la criteriile de consensus la

realitatea cotidiana

Mihai Craiu MD PhDMedic primar Pediatrie

Medic specialist Pneumologie Pediatrica

IOMC ”Alfred Rusescu”

29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

Definitie a anginei acute

Infectie acuta localizata la nivelul caii aeriene superioare, cu : Hiperemie si edem la nivelul cavumului,

amigdalelor si pilierilor amigdalieni, cu/fara depozite pultacee

Asociaza adenopatie laterocervicala anterioara



Motivatia cursului (1)

Infectia cu GAS este foarte frecventa in patologia pediatrica

In ultimul timp (1999-2005) autoritati institutionale medicale au elaborat Ghiduri de Buna Practica privind faringita cu GAS


GHIDURI DE PRACTICA - Internationale

1999 – Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A National Clinical Guide. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

2000 – Management of acute and recurring sore throat and indications for tonsillectomy. RCPCH (Royal Colledge of Paediatrics and Child Health) Guidelines for Good Practice

2002 – IDSA (Infectious Diseases Society of America) Guidelines for GAS) (Bisno AL, Gerber MA et al – Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of

Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125)


GHIDURI DE PRACTICA - 2005

2005 – Ghiduri de Diagnostic si Tratament ale Societatii Romane de Pneumologie Pediatrica (autori Prof Nanulescu M, Man CS, Predescu D, Iordachescu M)

2005 – Consensus Meeting of 4th WSPID on Group A Streptococcal Pharyngitis, Varsovia, Polonia (chairman Prof Miguel O’Ryan, board members Pichichero ME,

Shulman ST, Cohen R)



DIMENSIUNEA PROBLEMEI (1)

in SUA, pentru angina, 7 milioane de vizite anual, la medicul de familie

in SUA, copilul cu angina constituie a doua cauza (ca frecventa) de prezentare la medicul de familie, dupa copilul cu tuse



DIMENSIUNEA PROBLEMEI (2)

Centrul National de Statistica al MS Incidenta ~88/100.000 loc

CAZURI ANGINA STREPTOCOCICA ROMANIA

19065 18823

4742

0

5000

10000

15000

20000

25000

1 2 3

NR

CA

ZU

RI

2003 2004 2005, trimestru 1



DIMENSIUNEA PROBLEMEI (3) CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu

GAS in SUA, cu letalitatea de aprox 15% 5,5% fasceita necrozanta, 5,9% TSS streptococic Abcese mediastinale Pneumonie Meningita

* O'Brien KL, Schwartz B, Facklam R, et al. Population based active surveillance for invasive group A Streptococcus. [Abstract K-159]. In: Program and abstracts of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapeutics, Toronto, Canada, September 28 to October 1, 1997. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997: 356.



DIMENSIUNEA PROBLEMEI (3) Estimari recente * evoca 9600-9700 cazuri de infectie

sistemica cu GAS in SUA, cu incidenta medie 3,5/100.000

Incidenta maxima >65 ani – 9,3/100.000 Apoi <2 ani – 6,3/100.000 1100 – 1300 decese, adica de 3-4 ori mai mare decat

prin infectii invazive cu Meningococ

* K. O'Brien et al. - EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE GROUP A STREPTOCOCCUS DISEASE IN THE UNITED STATES, 1995-1999. Clin Infect Dis 2002;35:268-76.



Aspecte etiologice (1) In literatura sunt descrisi drept agenti patogeni pentru

anginele copilului

11 tipuri de virusuri

12 bacterii

Limitele acestor studii – vechi & nr redus de pacienti


Aspecte etiologice (2)



Aspecte etiologice (3) Virale 50 – 80% din cazuri

Streptococ hemolitic

Copii 15 – 36%

Adulti 5 – 17 %

Streptococ C si G < 5% - 20%

Ebstein Barr 1 – 10%



Aspecte etiologice (4) Streptococ hemolitic (Group A Streptococcus)

Cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la toate varstele*

* - Freeman AF, Shulman ST - The Pediatric Infectious Disease Journal: Volume 21(12) December 2002 pp 1158-1160


Aspecte etiologice (5)



Premize (1)

POSTULAT - Streptococul de grup A (GAS) este unul din agentii etiologici ai anginei care impune tratament antibiotic !

In ultima decada a aparut intrebarea: pot fi atinse obiectivele terapeutice in angina strepto, DOAR cu ajutorul antibioticelor?



Premize (2)

Este discutabila nevoia de tratament cu antibiotice pentru multe angine

Exista un evident ABUZ de antibiotice in tratamentul anginei *

* Miguel O’Ryan – 4th WSPID Congress Consensus Meeting on GAS Angina in Children Sept 2005, Varsovia



Premize (3)

Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu Streptococ grup A

Boala este AUTOLIMITATA, aparand o scadere a intensitatii simptomatologiei dupa 3 zile, chiar SI FARAantibiotice*

* Touw-Otten FWM, Staer Johansen K – Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsilitis: Report of a WHO regional office, for Europe study (in 17 european countries). Fam Pract 1992; 9: 255-267



Obiectiv

Analiza aspectelor de practica privind tratamentul Faringitei acute

Comparatie Ghiduri / Tratament curent

Cost-eficienta



Diagnosticul

Se poate pune pe criterii clinice (scoruri clinice)

Se poate pune cu ajutorul testelor rapide


ANGINA STREPTOCOCICA – Dg Dif



Scoruri clinice Centor *

Mc Isaac**

* Centor RM, Whiterspoon JM et al- The diagnosis of strep throat in

adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.

** McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al – A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83.



Centor (cate +1 punct pt fiecare param)

Febra

Absenta tusei

Ganglioni cervicali anteriori tumefiati

Depozite pultacee amigdaliene

+4/56%, +3/32%, +2/15%, +1/6,5%, 0/2,5%



Mc Isaac (cate +1 punct pt param 1-4)

Febra > 38˚C

Absenta tusei

Ganglioni cervicali anteriori tumefiati/indurati

Amigdale tumefiate sau cu Depozite pultacee

3-14 ani (+1), 15-44 ani (0), >45 ani (-1)



Mc Isaac (risc infectie streptococica)

0 - 2-3%

1 - 4-6%

2 - 10-12%

3 - 27-28%

4/5 - 38-63%


LOT IOMC (1)

2 Perioade de studiu (2002 & 2005)

2002 / 6972 internari

Esantion clinic din anotimp rece (56 zile nesuccesive) 1000 FO – 14,34% din internari

2005 / 8063 internari

Esantion bacteriologic 1046 frotiuri intre 1 Oct si 31 Dec 2005 (din care 822 ex. far)


LOT IOMC (2)

Criterii de Includere (2002) Dg int Amigdalita/Faringoamigdalita 86 FO

(8,6% din internati)

scor Centor 3/4 , 72 FO (83,72% din total faringite)

Risc statistic estimat de GAS – 43,66% (37 pac Centor 3 = 51,39%, 35 pac Centor 4 = 48,61%)


LOT IOMC (3)

Varsta med 8,34 ani

Extreme 2,5 – 17 ani

Sex ratio 1,28:1 F/B

43,86% B

56,14% F

44%

56%


EXSUDATUL FARINGIAN

James and McFarland, 1971 *

Without its beta-hemolytic handle, the Group A streptococcus is like a rattlesnake without a rattle.

* James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A

streptococcus at Lowry Air Force Base. N Engl J Med 1971; 284:750-2.


EXSUDATUL FARINGIAN


EXSUDATUL FARINGIAN (Dg Dif)


EXSUDATUL FARINGIAN (IOMC)

Exsudatul faringin se coreleaza bine cu rezultatele din literatura (scoruri 0/1 McIsaac = 2 – 6%)*

38 exsudate pozitive din 693 testari (doar prin exsudat, fara RADT sau ambele) 5,48%

* McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al – A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83.



TESTELE RAPIDE (RADT)

Se bazeaza pe determinarea prezentei antigenelor solubile in secretiile recoltate prin exsudat faringian (Lancefield group A-specific carbohydrate)


TESTELE RAPIDE (IOMC) - 1

Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Device IST 502



Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Strip IST 501s


TESTELE RAPIDE tip RADT (Rapid Antigen Detection Test)

Sunt extrem de specifice (98-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific

Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 92%)

Un test negativ ar trebui urmat de cultivarea pe mediu agar - sange a exsudatului faringian !


TESTELE RAPIDE tip OIA (optical immunoassay)

Sunt extrem de specifice (99-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific

Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 89%)

Au specificitate superioara exsudatului faringian *

* Gerber MA, Tanz RR et al – Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA. 1997 Mar

19;277(11):899-903


TESTELE RAPIDE (IOMC)(specificitate 99,18%, sensibilitate 42,86%)

RADT

POZITIV NEGATIV TOTAL

Exsud faring (+) 3 1 4

Exsud faring (-) 4 121 125

TOTAL 7 122 129


TESTELE RAPIDE (IOMC)

Sensibilitatea creste la 75% (3 din 4 pacienti care au fost pozitivi

la RADT si negativi la Exsudat faringian) daca sunt excluse cele 3cazuri de Streptococ beta-hemolitic non Grup A (posibil C sauG), identificate prin cultura – Test negativ la bacitracina


TESTELE RAPIDE

Pot fi folosite si pentru dg infectiilor GAS cu localizare extrafaringiana* Sensibilitatea pentru dg infectiilor cutanate cu GAS

este 88-92%

Specificitatea este 97-99%

* Clegg HW, Dallas S et al - Extrapharyngeal group A Streptococcus infection: diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing, PIDJ 2003; 22(8): 726-31


TESTELE RAPIDE

Pot exista REZULTATE FALS POZITIVE ?

Pacienti negativi prin exsudat faringian, desi sunt infectati cu GAS, deoarece au fost tratati cu antibiotice(acesti pacienti sunt DE FAPT POZITIVI cu exsudat fals negativ !!)

Pacienti cu Streptococi grup A, fara -hemoliza pe placa de agar – sange (streptococi -hemol Streptococi Milleri Group)


TESTELE RAPIDE

Caror pacienti nu le facem RADT / Exsud ?

Pacientilor cu semne clinice de afectare virala (coriza, conjunctivita, disfonie etc). Chiar daca au exsudat pozitiv ei nu sunt infectati cu GAS, ci sunt purtatori!

Pacientilor cu varsta <3 ani, deoarece riscul RAA in Romania este pur teoretic la aceasta varsta.


OPTIUNI TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA

* Bisno AL, Gerber MA et al – Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of

Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125


OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA*

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)

Profilaxia complicatiilor supurative (abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala, sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)

Ameliorarea manifestarilor clinice

Scaderea contagiozitatii bolii* Bisno AL, Gerber MA et al – Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of

Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125


OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)

RAA (1) Incidenta este in scadere globala astfel incat in 1994 CDC dec. eliminarea

RAA din Programul National de Supraveghere Activa

Studiile disponibile privind preventia RAA cu ajutorul antibioticelor sunt fie prea vechi (1950-1956) fie sunt inadecvate ca esantionaj (militari din cazarme supraaglom.)

Metaanaliza pe 10101 pac. arata o scadere la 1/3 a RAA la antibiotice vs

placebo (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat –

Cochrane Review, 2003, Issue4)



RAA (2) Metaanaliza ce se refera doar la studiile cu penicilina arata o scadere a

RAA la penicilina vs placebo, mai mare decat cea la antibiotice IN GENERAL (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat –Cochrane Review, 2003, Issue4)

Trebuie mentionat ca RAA a fost descris in lotul placebo DOAR in perioada 1950-1961

In studiile recente (1987-2000) nu mai apar cazuri de RAA NICI macar in lotul placebo



RAA (3) Exceptand tarile subdezvoltate, in restul zonelor, incidenta

RAA este ata de scazuta incat RISCUL DE REACTII ADVERSE SEVERE ASOCIATE ANTIBIOTERAPIEI ESTE MAI MARE DECAT RISCUL DE RAA*

* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat – Cochrane

Database of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023



RAA (4) Cardita este cea mai serioasa complicatie severa a RAA;

carditele SEVERE asociaza un risc de disfunctie valvulara permanenta.

Pentru a preveni un caz de RAA ar trebui tratati 3000-4000 pacienti *

*Summary of Notifiable Diseases, United States, 1998, MMWR 1999; 47:1-92



RAA (5) “RAA continua sa puna o povara semnificativa asupra

sanatatii populatiilor cu nivel socio-economic scazutin tarile subdezvoltate si in curs de dezvoltare in contrast cu situatia din tarile dezvoltate unde practic RAA a disparut.” *

* Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM - Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2005; 5: 11. Published online 2005 May 31. doi: 10.1186/1471-2261-5-11. Copyright © 2005

http://www.pubmedcentral.gov/about/copyright.html


TRATAMENT ?? *

“Nu exista argumente sustinute de dovezi pentru folosirea antibioticelor in tratamentul majoritatiicopiilor cu angina acuta, INDIFERENT deprezenta GAS. Aceasta descoperire este in acord cu Ghidurile de Practica privind angina acuta, din Olanda si Scotia”.

* Zwart S, Rovers MM, de Melker RA - Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327(7427): 1324.


CE ESTE CUNOSCUT DEJA DESPRE ACEST SUBIECT ?

In trecut complicatiile anginei acute erau foarte grave: RAA, GNAPS; acum acestea sunt EXCEPTIONAL DE RAR diagnosticate in tarile dezvoltate.

NU EXISTA DOVEZI care sa documenteze nevoia imperioasa a tratamentului cu penicilina la cazurile de angina streptococica dovedita; ghidurile nationale au atitudini divergente in aceasta privinta.


CE ADUCE NOU ACEST STUDIU - 1 ?

Penicilina V NU REDUCE durata simptomelor sau folosirea analgezicelor. Aceasta nu modifica absenteismul scolar si nici recidivele de angina acuta, indiferent daca exista sau nu GAS

Penicilina V POATE REDUCE frecventa aparitiei complicatiilorstreptococice cum ar fi : abcesul periamigdalian, scarlatina, sauimpetigo.


CE ADUCE NOU ACEST STUDIU – 2 ?

Chiar daca apar complicatiile citate exista timp SUFICIENTpentru initierea tratamentului etiologic care vindeca pacientul

APROAPE TOTI copii cu angina acuta (din tarile dezvoltate) pot fi tratati FARA penicilina !


Scottish Intercollegiate Guidelines Network28 Thistle Street, Edinburgh EH2 1EN

ANTIBIOTICE IN AMIGDALITA RECURENTA Nu exista dovezi care sa sustina folosirea antibioticelor

in angina recurenta non streptococica. In cazurile de angina recurenta asociate cu GABHS (nu

neaparat cauzal !!) exista date care sugereaza ca o cura de 10 zile cu un antibiotic adecvat reduce numarul sifrecventa recidivelor.



INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY The following are recommended as reasonable

indications for consideration of tonsillectomy in both children and adults, based on the current level of knowledge, clinical observation in the field and the results of clinical audit. Patients should meet all of the following criteria: C sore throats are due to tonsillitis five or more episodes of sore throat per year symptoms for at least a year the episodes of sore throat are disabling and prevent normal functioning.



INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY

A six month period of watchful waiting is recommended prior to tonsillectomy to firmly establish the pattern of symptoms and allow the patient to consider fully the implications of operation. C

Once a decision is made for tonsillectomy, this should be performed as soon as possible, to maximise the period of benefit before natural resolution of symptoms might occur (without tonsillectomy). C



Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)-2

GNAPS Incidenta este foarte rara chair si fara antibioterapie

Singura metaanaliza recenta arata ca in lotul placebo au aparut doar 2 cazuri de GNAPS, vs 0 la lotul cu profilaxie cu antibiotice *

* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat – Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023


PURTATORII DE GAS

PURTATORII = pacienti cu RADT sau exsud far pozitiv DAR asimptomatici.

Incidenta puratorilor 2 – 10% in mod normal

15 – 30% in clase suprav longitudinal

Contagiozitatea purtatorilor Un bolnav poate contamina 20% din membrii fam

Un purtator poate contamina 9% din membrii fam

Riscul de-a imbolnavi alti copii exista doar in primele 2-4 sapt de portaj (studii extrem de vechi – 1941 !)


PURTATORII DE GAS

Cand se trateaza PURTATORII ?

Cand a avut RAA

Daca sta cu o ruda care a avut RAA

Daca lucreaza in spital, cresa, leagan

Cand ar putea intra in discutie tratamentul unui PURTATOR ?

Cand apare fenomenul de ping-pong (mama-copil)

Daca parintii sunt extrem de speriati de riscul RAA


FARINGITA RECURENTA CU GAS

Infectie acuta simptomatica la <30 zile dupa un episod tratat de angina cu GAS. Cauze : Complianta scazuta

Contact cu purtator

Expunere repetata

Copatogenitate

Coagregare

Patrundere proasta a antib in tesutul amigdalian

Contaminarea periute/aparate dentare

Contact cu animal de companie cu GAS oral/fecal



Copatogenitate

Stafilococii sunt “purtati” in faringe

Produc beta-lactamaze

Hemolizeaza Peni anterior ca aceasta sa distr GAS

Coagregare

In prezenta Moraxella catharalis

Creste aderenta GAS la tesutul faringian x10 ori


REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS

PENTRU PACIENTII CU ALERGIE LA PENICILINA PRIMA ALEGERE = MACROLIDE

Actualmente acest concept este depasit, datorita unei rate inacceptabile de esecuri terapeutice

Pana la 35% din tulpinile de GAS sunt rezistente la eritro, claritro si azitro *

*The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005 (citeaza AAC 2004; 48: 473)

29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCUCopyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329

Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis, peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95%

confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation). PPA=Prescription Pricing Authority.


TRATAMENT – Consensus WSPID 2005

Penicilina V po x 10 zile (nu 6-7 zile-NU eradic GAS)

La pac cu complianta << Benzatin Penicilina x1

Amoxicilina 10 zile (chiar si priza unica!)

Amoxicilina 6-7 zile (la 12 ore)


TRATAMENT – Consensus WSPID 2005

Alergici la Peni - Clindamicina

Pentru faringite recurente Amoxi+Clavulanat 10 zile

Cefadroxil 10 zile


STRATEGII TERAPEUTICE BAZATE PE COST-EFICIENTA (Martie 2006) *

Observarea pacient (fara testare sau tratament)

Tratarea tuturor cazurilor suspecte cu antibiotice

Tratarea tuturor cazurilor care au exsud +

Tratarea tuturor cazurilor care au RADT +

Tratarea tuturor cazurilor care RADT + si exsud + dupa RADT –

Tratarea cazurilor folosind scoruri clinice * Van Howe RS, Kusnier LP – Diagnosis and Management of Pharyngitis in a Pediatric Population Based on Cost-Effectiveness and Projected Health Outcomes PEDIATRICS Vol. 117 No. 3 March 2006, 609-619


TRATAMENT – Cost-eficienta

Cel mai eficient la pacientii Medicaid –Exsudat faring

Cel mai eficient la pacientii cu Asigurari private – RADT

Cel mai eficient dpdv costuri directe –Observare (dar cu cele mai mari costuri INDIRECTE – social, etc)


TRATAMENT 1 (IOMC)

17 Peni V ( 12 x 10zile, 5x7 zile) – 23,61%

8 Peni G + Peni V x 10 zile – 11,11%

3 Peni G + Benzatin-peni – 4,17%

3 Peni G < 10 zile – 4,17%

3 Benzatin-peni – 4,17%

4 Peni G + Genta (<10z, apoi 2PV, 2CG2) – 5,56%

2Peni V < 10 z apoi pana la 10, 1Amoxi, 1S – 2,78%

TOTAL PENICILINA – 55,56%


TRATAMENT 2 (IOMC)

2Ctx < 10 z apoi pana la 10 1CG2 1Augm – 2,78%

2 Cefalexin 10z – 2,78%

4 Cefuroxim + Genta 10z – 5,56%

2 Cexil <10z – 2,78%

2 Ampi i.m., apoi p.o. 10z – 2,78%

2 Ampi <10z – 2,78%

2 Ampi + Genta <10z – 2,78%


TRATAMENT 3 (IOMC)

5 Augmentin (4 -10z, 1<10z) – 6,94%

1 Eritro <10z – 1,39%

3 Klacid 6-7 z – 4,16%

1 Azitro (+ Rifa) 8z – 1,39%

2 Biseptol < 10z – 2,78%


COSTURI TRATAMENT (IOMC)

Benzatin-penicilina – DOZA MEDIE 1 200 000 UI

COSTUL TRATAMENTULUI/pacient – 0,72 RON (fara costul seringilor si al consumabilelor)

Peni V – DOZA MEDIE 2 240 000 UI (1,2 – 4 mil UI) COSTUL TRATAMENTULUI/pacient – 11,76 RON

Peni G - DOZA MEDIE 2 800 000 UI (1,6 – 4 mil UI)



COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 2

Ampicilina – DOZA MEDIE 2 g


Cefuroxim - DOZA MEDIE 1,875 g (1,5 – 2,25 g)



COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 3

0

20

40

60

80

100

120

Cefurox Ampi PeniG PeniV RADT BenzatinP


STRATEGIE TRATAMENT (IOMC) SUGESTIE

FOLOSIREA SCORULUI McISAAC

0 2 – 3% risc GAS Fara culturi, fara AB

1 4 – 6% risc GAS “ “ “ “

2 10 – 12% risc GAS RADT toti, trat cei +

3 27 – 28% risc GAS RADT toti, cult cei -, tratam

4 si > 38 – 63% risc GAS RADT toti, tratam cu antibiotice pe baze clinice (febra>>, stare alterata brusc, debut recent al bolii) – Peni V 10 zile, Amoxi 7 zile

29 03 2006

ANGINA IN PRACTICA PEDIATRICA

“Take-home lesson”

IN LOC DE CONCLUZII….



Aspecte etiologice

In cele mai multe cazuri anginele la copil sunt boli cu etiologie VIRALA 50 – 80% din cazuri

Streptococ hemolitic este cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la copil 15 – 36%



Diagnosticul pozitiv

Se poate pune pe criterii clinice folosindu-se scorurile clinice

Se poate pune cu ajutorul testelor rapide


ANGINA STREPTOCOCICA – Dg Dif



Centor (cate +1 punct pt fiecare parametru prezent)

Febra

Absenta tusei

Ganglioni cervicali anteriori tumefiati

Depozite pultacee amigdaliene


EXSUDATUL FARINGIAN


TESTELE RAPIDE – Ag solubile



• Prima optiune in tratamentul anginei acute cu GAS = Penicilina V x 10 zile, tid, qid

• Alternativa Amoxicilina po 10 – 7(?) zile, bid, qd



• Alternativa (??) Benzatin-penicilina x 1 doza im

• Pentru alergici - Macrolide (Eritro x 10 zile, macrolidele noi x 5 zile)

• Pentru recidiva - macrolid noi x 7 zile (internalizare in amigdale f mari), augmentin x 10 zile (CP, CA)


OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS, Coree Sydenham)

Profilaxia complicatiilor supurative (abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala, sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)



Copatogenitate

Stafilococii produc beta-lactamaze

Hemolizeaza Penicilina

Coagregare

In prezenta Moraxella catharalis

Creste aderenta GAS la tesutul faringian

29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCUCopyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329

WASP – Wait and See Policy


FINAL

SPERANTE

• tratament minimal, usor de administrat, cu o complianta optima, eficace, eficient, fara efecte adverse imediate sau la distanta….

angina streptococica

Documents