ANGINA INSTABILA

Dr. Adrian MEREUTA

Cardiopatia ischemica este suferinta cardiaca datorata unei insuficiente irigari sanguine a miocardului.

Oferta:- frecventa cardiaca

- continutul sanguin de O2

- perfuzia coronara

Balanta dintre cererea si oferta de oxigen miocardic

Cerere:

- frecventa cardiaca

- contractilitate

- postsarcina

- presarcina

Angina instabila

Angina preinfarct

Sindrom intermediar

Angina severa, agravata, acutizata

Sindromul coronarian acut:

- angina instabila

- infarctul miocardic fara ↑ST

- infarctul miocardic cu ↑ST

Sindromul coronarian acut (SCA) reprezinta o forma acuta a cardiopatiei ischemice datorata, de regula complicatiilor placii aterosclerotice.

Angina instabila

Forme:

- Angina de novo (< 2 luni)

- Angina agravata: efort < , durata/intensitate >

- Angina de repaus

- Angina postinfarct precoce

- Angina vasospastica (Prinzmetal)

Angina instabila - Clinica-

- Durere ischemica tipica/atipica

- Asociata cu: dispnee, palpitatii, anxietate, transpiratii (diaforeza), greata

Ex. fizic:- normal- galop presistolic (ischemie)- galop protodistolic, insuficienta

mitrala, staza pulmonara – in timpul durerii

Angina instabila - Clasificare -

Braunwald, 1989

Angina instabila Investigatii

- EKG

- Rx - poate arata complicatiile sau vechimea cardiopatiei

- Biochimice: - markeri necroza miocardica- factori de risc: glicemie,

creatinina, lipide

Angina instabila Electrocardiograma

- Subdenivelari segment ST:- reversibile dupa incetarea durerii- semnificatie prognostica

- Unde T negative:- mai putin specifice

- Alte semne EKG: infarcte vechi, HVS

Angina instabila Investigatii

- EKG

- Rx - poate arata complicatiile sau vechimea cardiopatiei

- Biochimice: - markeri necroza miocardica- factori de risc: glicemie,

creatinina, lipide

Markeri necroza miocardica

- TGO

- LDH

- Mioglobina

- Creatinfosfokinaza (CK)

- CK-MB -- diagnostic standard

- Troponine I si T -- noul criteriu diagnostic

Indicatori prognostici in SCA

Sindromul coronarian acut - Investigatii-

- Ecocardiografia:

- modificari reversibile in timpul durerii

- modificari ireversibile de contractilitate

- boli asociate

Angina instabila Investigatii

- Coronarografia:

- Anatomia exacta a leziunilor coro

- Indicator de severitate (ex. left main)

- Baza pentru tratamentul ulterior

- CT & RM - promitatoare, dar inca nesigure

Sindromul coronarian acut - Stratificarea riscului-

- Excluderea IMA cu ↑ST

- Clinic - clasificarea Braunwald- evolutia clinica

- EKG - prezenta subdenivelarii ST

- Biol. - markerii de necroza miocardica

- Scoruri de risc: Grace, TIMI

Sindromul coronarian acut (SCA):

- SCA fara supradenivelare de segment ST

- angina instabila

- infarctul miocardic non Q

- SCA cu supradenivelare de segmant ST

- infarctul miocardic cu unda Q (transmural)

Angina instabila Tratament

Stratificarea riscului

- Trat. medical – stabilizare

- Trat. interventional – momentul depinde de gradul de risc

- Trat. chirurgical

Angina instabila Tratament

Trat. medical:- betablocante: metoprolol- nitrati retard- blocanti de calciu: verapamil, diltiazem- antiagregante plachetare: aspirina,

clopidogrel, inhibitori rec.IIb/IIIa- anticoagulante: heparina nefractionata

sau cu molecula mica- statine: atorvastatin doza mare

Angioplastia coronariana

Bassand JP. Eur Heart J 2007;28:1598

Tratament interventional

Sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

SCA sever (2-15% din pacienti)

- angina refractara

- modificari EKG severe - ↓ST ≥ 2 mm

- aritmii maligna (TV, FiV)

- instabilitate hemodinamica

Tratament interventional de urgenta

Sindromul coronarian acut -Tratament -

Risc crescut:- internare in aria de monitorizare

- recoltare seriata a markerilor necroza - trat. intensiv: NTG iv, inhibitori r. IIb/IIIa - coronarografie de urgenta - revascularizare interventionala sau chirurgicala

Sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

Angiografie ± trat. interventional in < 72 h

SCA cu risc mediu:- enzimele miocardice crescute

(troponina) - modif. ST dinamice ≥ 0,5 mm - diabet zaharat

- filtrare glomerulara < 60 ml/min - FE < 40%

- angina precoce postinfarct- PCI in ultimele 6 luni- CABG in antecedente- scor de risc intermediar-inalt

“Angina de repaus ce se insoteste de supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST pe ECG”

“Se datoreaza cresterii tonusului la nivelul unei placi de ateroscleroza”

Myron Prinzmetal, 1959

Angina Prinzmetal

- Apare tipic in repaus, uneori cu orar fix- Durere f. intensa- Asociata adesea cu tulburari de ritm- Mecanismul este spasmul coronarian- Spasmul poate aparea pe coronara normala

sau pe leziune fixa ATS- EKG: ↑ST reversibila- Raspunde la tratamentul cu blocanti de calciu (electie) si nitrati- Betablocantele sunt contraindicate

Angina Prinzmetal

durere dupa NTG

Angina Prinzmetal