ANGINA PECTORAL INTRICATDR. IOANA DANA ALEXA

Am examinat pacienta A.M., 67 ani, din Iai, pensionarMotivele internrii:durere precordial, cu caracter de greutate, cu durat de peste 20 min., fr iradiere, care apare n special la efort i cedeaz doar parial la NTG s.l.

ANAMNEZAAntecedente heredo-colaterale:mama decedat la 60 ani: IMAo sor 45 ani: HTAAntecedente personale patologice:colecistectomie n urm cu 6 aniangin pectoral de efort diagnosticat n urm cu 2 aniCondiii de via i munc:pensionar, fost sportivfumtoare 10 igarete/zi, timp de 25 ani;neag consumul de alcool.

ANAMNEZAIstoricul bolii:Debutul afeciunii este n urm cu 2 ani prin durere precordial de scurt durat la eforturi mari, ce iradiaz n mandibul i umrul stng i cedeaz la repausMedicul de familie consider durerea ca fiind angin pectoral stabil i recomand tratament cu ISDN, 20mg x 2/zi, pe care pacienta l-a urmat intermitent De 2 sptamni reapar durerile la efort dar dureaz peste 20 de minute i nu mai cedeaz la repaus i nici la NTG s.l., motive pentru care pacianta solicit internarea.

EXAMEN OBIECTIVT = 175cm, G = 95Kg, IMC = 31Kg/m2 (obezitate gr I)Stare general influenat, anxioas, afebrilXantoame la nivelul antebraului dreptDurere la palparea articulaiilor condro-costale II-V; accentuarea lordozei cervicale, durere la palparea i percuia coloanei vertebrale cervicale, cu mobilitate limitat, dureroas pe ultimele grade pentru flexie i rotaieCord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, FV = 110/min., TA = 135/85mmHg

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINICANGIN PECTORAL AGRAVATelemente pro:AHC cardiace (mama IMA, o sor HTA) APP de angor prezena factorilor de risc cardiovascular (obezitate gr. II, fumatul, xantoame)Modificarea caracterelor durerii anginoase: durat mai mare i nu mai cedeaz la oprirea efortului sau la administrarea de NTG s.l.

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINICANGIN PECTORAL INTRICAT. SPONDILOZ CERVICO-DORSALElemente pro:Modificarea caracterelor durerii anginoase se poate datora suprapunerii puseului algic din cadrul afeciunii reumatismale

ANGINA PECTORAL INTRICATAngorul intricat face parte din formele atipice de angin pectoral stabil i se datoreaz asocierii unor factori extracardiaci ce modific caracterele durerii anginoase tipiceFactori implicai frecvent:refluxul gastroesofagian i hernia hiatalulcer peptic indus medicamentos (AINS)litiaza biliar (colesterol)pancreatita acut

ETIOLOGIECauze pulmonare: - pneumonia, pleurita - pneumotorax - tumor - embolie pulmonarCauze diverse: - afeciuni ale glandei mamare - tumori ale peretelui toracic - herpes zoster la debut

ETIOLOGIECauze musculoscheletale:- spondiloza cervical, dorsal- costocondrita- degenerarea discului cervical- periartrit scapulohumeral- fibromialgia

ETIOLOGIEANGINA CERVICAL durere toracic ce seamn cu angina pectoral dar are originea n discopatia cervical cu compresie pe rdcinile nervilor cu origine n spaiile C3C4 pn la C7D1 Acestea inerveaz dermatoame de la mandibul pn la nivelul areolelor mamare, deci durerea radicular de la oricare din aceste segmente nervoase poate fi confundat cu durerea cardiac

EXPLORRI PARACLINICECPK-MB = 7U/l, Troponina negativa metabolismul lipidic: colesterol = 310mg/dlglicemie = 135mg/dlamilazemie 67 U/Iacid uric = 4,9mg/dlHb = 13,1g/dluree = 30mg%, creatinin = 1,1mg%

EXPLORRI PARACLINICEEKG: ritm sinusal, ax intermediar, FV = 100/min., fr modificri de faz terminalTest de mers 6 min. (six minuts walk test): distana parcurs: 340m, imediat dup efort apare subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal cu adncimea de 1,5 mm i durat de 0,08s, localizat n V3-V6Radiografie toracic: cord de aspect normal, desen pulmonar normalEcocardiografia: caviti stngi i drepte de dimensiuni normale, absena valvulopatiilor, contractilitate VS normal, FE = 50%

ECG NAINTE I DUP EFORT

INVESTIGAII PARACLINICERadiografie coloan cervical: pensarea spaiilor intervertebrale C3-C7, cu tasarea corpilor vertebraliEcografie abdominal: ficat de dimensiuni normale, uor hiperreflectogen, colecist-absent chirurgical, pancreas de aspect normalRadioscopie eso-gastro-duodenal: esofag normal, stomac normoton, normokinetic, absena herniei hiatale i a RGE, duoden normal

Coloan normal Spondiloz cervical

OBSERVAIIEnzimele miocardice i traseul EKG de repaus infirm posibilitatea unui IMATestul de efort nedozat (6 MWT) obiectiveaz modificri ischemice sugestive pentru angorul stabilModificrile degenerative de pe radiografia de coloan cervical indic drept cauz suplimentar a durerii precordiale spondiloza cervicalInvestigarea tubului digestiv infirm un factor supraadugat de la acest nivel

DIAGNOSTICANGOR INTRICAT (cu component musculo-scheletal) DIABET ZAHARAT TIP II caz nouHIPERCOLESTEROLEMIEOBEZITATE GR ISPONDILOZ CERVICAL

TRATAMENTRegim alimentar hipocaloric, hipoglucidic ( glucide 50% din calorii repartizate n 5-6 prnzuri), cu evitarea grsimilor animale, fibre 30 g/ziScdere ponderal pn la atingerea greutii idealeInterzicerea fumatuluiTratamentul hipercolesterolemiei: statine -Simvastatin 20mg/zi Tratamentul obezitaii cu Xenical 120 mg x 3/zi

TRATAMENTTratamentul anginei pectorale:NITROMINT spray 2puf-uri n crizele anginoase METOPROLOL 100 mg/ziTratamentul spondilozei cervicale: calmarea durerii cu derivai opioizi: TRAMADOL 50 mg tratament patogenic cu AINS COX2-selective (MELOXICAM 15 mg/zi exerciii fizice izometrice