prezentare de caz-final (1)
TRANSCRIPT
-
PREZENTARE DE CAZ
-
P.G., 69 ani, mediul ruralM.I.:Dispnee la eforturi minimeAstenie fizic i psihic marcate, vertijRectoragii, 2-3 scaune/ziSe adreseaz la UPU ex. gastro-enterologic infirm o cauz activ de sngerare i l orienteaz n clinica medical de gard
-
APP:RAA la 15 aniBoal mitral reumatismalIA reumatismal1994Fibrilaie atrialProtez valvular mecanic n poziie mitral i aortic, anticoagulare permanent 1998Boal cronic de rinichi st. IITrombocitopenie
-
Medicaie de fond:Sintrom, 26 mg/sptmnAspenter, 75 mg/zi, de 3 zileDigoxin, 1.25 mg/sptmnDiurex 50, 1 tb/ziCarvedilol, 12.5 mg/ziEx. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale!La cteva ore de la internare prezint rectoragii
-
Am examinat un pacient cunoscut cu important patologie cardio-vascular i renal, care se prezint pentru o simptomatologie polimorf la care asociaz rectoragii/melen cu debut recent.
Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS i efectul asupra bolilor de baz
-
Sindrom anemic de cauz probabil post-hemoragic acut
Neoplasm tub digestivSupradozaj de anticoagulantHemoroizi interni/externiDiverticulozaPolipi coloniciUlcer pepticAngiodisplazie (diagnostic de excludere)
-
EXPLORRI PARACLINICEHb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore)Trombocite= 195 000/mm3INR = 4.74 1.79 (n 12 ore)Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dlECG: Fba, semne de ischemie miocardic n teritoriul lateral
-
DataHemoglobinaHematocrit18.037,1 g/dl22,6 %19.036 g/dl21,1 %20.037 g/dl(dupa C.E.)24,1 %22.037,9 g/dl(dupa C.E.)26 %26.039 g/dl(dupa C.E.)29,4 %
-
Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanicain pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzatorSOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm; PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidianausoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colapsinspirator < 50%.
-
TRATAMENT N URGENTransfuzie de ME, 200 mlDILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau nu?Factori pro-coagulani:Protezele mecanicePrezena FbASupradozaj anti-vitamin K cu anemie post-hemoragic acutSe oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu GM mic n doze profilactice pentru TE
-
EVOLUIEPersistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24 de ore impune continuarea investigaiilor Examenele endoscopice, colonoscopice i urologice au fost normaleDiagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie
-
DILEME TERAPEUTICEAnticoagulm cronic sau nu Care este raportul risc/beneficiuRisc embolic mare: TEP, AVCRisc hemoragic mare prin prezena unei afectri vasculare datorate n principal naintrii n vrst si trombocitopeniei in APP Ce presiune pune prezena protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare
-
Angiodisplazia tractului gastrointestinalanomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv
sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente
cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.
- a patra cauza de sangerare digestiva
-
mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate
obstructia venoasa cronica rol principal
prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace
tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare
episoade repetate de distensie- tranzitorii aletensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxuluivenos submucos
-
- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani
- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul resangerarilor- semnificativ
50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragicin decurs de 3 ani de la sangerarea initiala
Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara - colonoscopie - enteroscopie cu videocapsula/ balon - scintigrafie cu hematii marcate - angiografie cu subst. contrast- golden standard
-
Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.
-
Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire
Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite nsindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
Tipul IV:se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic -sindrom Heyde
Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masiv cauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mare- leziune Dieulafoy
-
asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica sindrom Heyde
fortele de forfecare la care e supus sangele prin valvaaortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita
inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare
stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasaintestinala angiodisplazie
-
Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)
-
Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie
-
Tratamentstabilizare hemodinamica
tehnici endoscopice obliterative
embolizari supraselective
talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica(analogi de somatostatina)
talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple
- rezectie chirurgicala
*******************