prezentare caz pneumologie

8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie

1/27

PREZENTARE CAZ

DR. MDLINASTRATONEMEDIC REZIDENT NEFROLOGIE


2/27

Anamnez

Pacient NG, Sex masculin, vrsta 80 ani, mediul rural, se

interneaz pe secia de Pneumologie a InstitutuluiNaional de Pneumologie Marius Nasta n scopdiagnostic i terapeutic.

Perioada internrii: 04.01.2014 13.01.2014

Motiveleinternrii

Dispnee la eforturi miciTuse cu expectoraie mucoas Disfonie cronic Durere toracic Inapeten Scdere ponderal (12-15 kg, n 3 luni)


3/27

Anamnez

AHC Neag existena unor boli cronice n familiei a unui contact TBC

APP Astm bronsic n tratament cronic cu CSI i

CSO ( 1995) HTA grad II

CMV Ex- fumtor (10 PA), sevrat de 40 ani

Consumator cronic de etanol Expunere cronic profesional la praf


4/27


5/27


6/27


7/27

Diagnostic de etap

Diagnostic prezumtiv:Neoplasm

bronhopulmonar

Anamnez Disfonie cronic, scdere ngreutate, inapeten, dureri toracice

(sindrom consumptiv )

Examen clinicCirculaie colateral torace anterior(sindrom de VCS ) iadenopatiesupraclavicular dreapt , ferm,

nedureroas i aderent la planurile profunde i sperficiale


8/27

HLG

Anemie uoar,normocrom, normocitar(Hg = 10.2 g/dl, MCV=83fl, MCHC= 34g/dL)

Deviere la stnga aformulei l eucocitare(PMNs = 81.3%, Ly =

13.3%)

Sindrom biologicinflamator ( VSH = 80mm/1h)

Examensput banal

Microscopie- relativfrecvente PMN, relativ

frecveni cocobacil i gram

negativi extracelulari .

Cultivare bacterii aerobe(HaemophilusParainfluenzae )

Examene paraclinice de laborator

Spirometrie

D isfuncieventilatorie mixtsever cu VEMSaprox 31% din

valoarea prezis

Pletismografie

DVO sever cu VEMS22 % din valoarea prezis

Hiperinflaie pulmonar (RV 189,5 =L,TLC= 110,3 L)

Rezisten central la flux.Di fuziune alveolo- capilarsczut moderat cu scdereaconstantei detransfer (KCOc=67.2%,DLCOc=46.1%)


9/27


10/27


11/27

Investigaii suplimentare

Puncie ganglionar

Examen histopatologic: frecvente hematii,frecvente

placarde neoplazice(carcinom

epidermoid - NSCLC)

Bronhoscopie cu biopsie, aspirat citologic +/-BK ( refuz)

Mediastinoscopie ( refuz)


12/27

Investigaii suplimentare

ECG:-Tahicardie sinusal, axa la60 -AV = 120 b/min,fr modificri de repolarizare -(2 ECG-uri repetate la 2 zile de la internare)Ecocardiografie :-Modificri valvulare degenerative, -Scleroz aortic,

-Funcia sistolic VS global conservat, -HTP uoar, -Disfuncie sistolic tip relaxare ntrziat.

Test de mers 6 minute :

Fr desaturare, distan parcurs normal.

n cursul primelor ore de la internare face un episod de flutter atrial cutransmitere de 2:1. Se realizeaz convertirea medicamentoas (Cordarone).


13/27


14/27

Diagnostic diferenial

2. Limfom Non-Hodgkin

Argumentepro

1. Sex masculin2. Vrst peste60 ani3. Imunodepresie4. Afectare ganglionar5. Hepatomegalie clinic 6. Anemie, limfopenie, deviere la stnga a formulei

leucocitare7. Sindrom inflamator i consumptiv 8. Sindrom de VCS

Argumentecontra

1. Fr component genetic

2. Fr istoric de infecie cu EBV sauHelicobacterPylori3. Fr splenomegalie decelabil la examenul clinic 4. Neconfirmare examen histopatologic5. Se recomand : mediastinioscopie cu biopsie ggl,

bipsie osoas, analiz imuno-histochimic, serologieEBV, ionogram, fibrinogen, FA, LDH, echografieabdominal


15/27


3. Sarcoidozstadiul I

Argumete pro

1. Dureri toracice2. Disfonie3. Febr 4.Tulburri de ritm

Argumentecontra

1. Aspectul Rx nespecific (adenopatiihilare bilaterale simetrice, aspect policiclic)2. CT cu aspect nespecific3. Prezena metastazei cerebeloase dreptei a sindromului de impregnare

neoplazic 4. Recomadare de bronhsocopie


16/27


4. Tuberculozextrapulmonar(diseminare

limfohematogen)

Argumentepro

1. Se localizeaz frecvent la nivelsupraclavicular i laterocervical 2. Adenopatie nedureroas, ferm

Argumentecontra

1. Frecvent la copii i femei tinere 2. Neag contact TBC sau antecedente detuberculoz 3. Adenopatie cu tegmente supraadiacentenemodificate, aderent la planurile profunde isuperficiale4. Aspect Rx i CTneconcludente (opacitate

neomogen cu zone de necroza de cazeificare) 5. Prezena metastazei cerebeloase drepte i asindromului de impregnare neoplazic 6. Recomandare: bronhoscopie cu biopsie, culturaBK din prelevatul ggl


17/27


5. Teratom

Argumentepro

1. Stare general alterat 2. Tuse3. Dispnee progresiv 4. Opacitatea cu contur neregulat la nivelul

mediastinului anterior la examenul CT5. Rx : largirea mediastinului

Argumentecontra

1. Rx : Opacitate neomogen, neregulata,intensitate supracostal (oase, dini) la nivelulmediastinului anterior2. Aspect neconcludent la examenul CT

3. Prezena metastazei cerebeloase i asemnelor de impregnare neoplazic 4. Recomandri : Rx profil drept,mediastinscopie


18/27


19/27


7. Determinrisecundare

Argumente pro

1. Inapeten 2. Scdere n greutate 3. Dispnee

4. Anemie normocrom, normocitar 5. Deviere la stnga a formulei leucocitare

Argumentecontra

1. Nu s-au evideniat modificri neoplazice primare pe Rx i CT ATENIE: NEOPLASM TESTICULAR


20/27


21/27

TRATAMENTMSURI GENERALE

Evitarea frigului, a umezelii i a efortului fizic intens i prelungit Monitorizare prin medicul de familie Luarea n eviden oncologic i nceperea tratamentului oncologic Oxigenoterapie 2.5 L/ min, la nevoie ( n scop paleativ) Vaccinare antigripal sezonier

ETIOPATOGENIC Amoxiplus 1.2 gx2/zi Ciprofloxacin500mgx2/zi conform ATB Symbicort 320/9 gx2/zi Spiriva 1 cps/zi

Diltiazem 30 mgx3/zi Medrol 32mg/zi iniial, cu doze descescnde Ventolin 1-2 puff la nevoie Clexane 0.6 mlx2/zi Atacand 8 mg/zi Simvacard 20 mg/zi Enap 10 mg/zi Omez 20 mg/zi


22/27

Particularitatea cazului

Pacientul a urmat tratamentCTS cu administrare inhalatoriei oral de lung durat care a determinat scderea imunitiiorganismului cu favorizarea episoaelor infecioase i a proceselor plastice.

n ciuda examenului histopatologic realizat pe piesa obinutn urma punciei ganglionare nu putem exclude diagnosticul dlimfom( posibil limfomul coexist cu tumora

pulmonar ) Limfomul metastazeaz cerebelos mai frecvent dect

carcinomul epidermoid.


23/27

Discuii CBP are o inciden mai mare lasexul masculin n cadrul mortalitii specifice prin cancer, CBP ocuplocul I la brbai i locul

III la femei. Frecvena maxim a bolii este ntlnit la vrste cuprinse ntre40-70 ani .

Cancerulepidermoid (scuamos) reprezint aprox30-50% din totalitateacazurilor de carcinom bronic. Se dezvolt fcv pe zone de metaplazie scuamoas a epitelului bronic sau z

de displazie. Localizare central cu ritm lent de cretere Evoluia este spre excavare (necroz intratumoral), cu formarea de caviti c

perei groi, anfractuoi.


24/27

Discu ii

Factori i de risc corelai cu unprognostic nefavorabil n general

prezena simptomelor pulmonare dimensiunile tumorii >3 cm metastazele multiple ganglionare invazia vascular numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral

Factori i de prognostic nefavorabil nstadiile avansate (III nerezecabile i IV) sexul masculin statusul de performan depreciat

pierderea ponderal >10% n 6 luninaintea diagnosticului prezena simptomelor sistemice valorile crescute ale LDH seric isczute ale hemoglobinei


25/27

Principii de tratament(tratament local)

Radioterapia (RT) toracic , considerat ca tratament standard pentru CBPlocal avansate inoperabile, determin un impact limitat asupra supravieuii obine remisiuni pe termen lung n numai10% din cazuri

Rezultatele obinute de RT singur n formele local avansate suntnesatisfctoare:supravieuire medie 9-13 luni , supravieuire la2 ani 15-20% i supravieuire la5 ani 3-5%

Asocierea concomitent achimioterapiei (CHT) la RT crete supravieuirean formele local avansate de CBP

- tratamentul chirurgicalnu amelioreazsupravieuirea n comparaie cuCHT-RTsecvenial sauconcomitent definitiv la pacienii n stadii avansate

- administrarea concomitent a CHT-RT amelioreaz supravieuirea, dar cu preul unei toxiciti importante (esofagita acut)


26/27

Principii de tratament(tratament sistemic)

Chimioterapia a devenit n ultima decad untratament-cheie al CBPNMavansate.

Chimioterapia (CHT) bazat pecisplatin poate conduce la prelungireasupravieuirii, controlul simptomelor i o calitate a vieii superioarcomparativ cu tratamentul

Dei ameliorarea supravieuirii este semnificativ statistic, acest avantajeste mic i estelimitat numai la pacienii cu stare general bun

Suntnecesare 3-6 ciclur i pentru a obine supravieire optimal i toxicitateminim


27/27

Principii de tratament(tratament simptomatic)

Pacienii cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la momentuldiagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, cuo speran de via de 5

pn la 7 luni , ce nu poate fi prelungit prin chimioterapie sau radioterapie n aceste situaii se recomandtratamentul simptomatic i/sau antalgic

-simptomele secundare terapiilor oncologice (greaa, vrsturile, aste)-n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzmental (efecte metabolice).

Tratamentul anti emetic este esenial la pacienii care primesc CHT Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer, fiind amplificn cazul CBP de senzaia de lips de aer; se vor administraanxiolitice i/sau

sedative.

prezentare caz pneumologie

Documents