Prezentare caz clinic

Prezentare caz clinic Pacient n vrsta de 68 ani, mediu rural, judeul Iai, internat n clinic n perioada 11.03.15 - 23.03.15Motivele internrii - dispnee la eforturi mici - palpitaii - vertij - cefalee occipital - tuse seac - erupie eritemo-pruriginoas

Antecedente heredo-colaterale Nesemnificative

Antecedente personale patologice Nu poate preciza gCondiii de via i de munc Buctar Consumator cronic de etanol Neag fumatulMedicaie administrat naintea internrii

Nitromint (nitroglicerin retard) 2,6 mg 2cp/zi Carvedilol (carvedilol) 6,25 mg 1cp/zi (prnz) Pentoxi retard (pentoxifilin) 400 mg 2cp/zi Diurex (spironolacton, furosemid) 1cp la 2 zile Ampicilin

Medicaia administrat naintea internrii Nitroglicerina utilizat ca adjuvant n insuficien cardiac (n asociere cu diuretice sau vasodilatatoare) la pacieni stabilizaiBetablocant (carvedilol) - medicament care acioneaz prin contracararea efectelor nocive ale adrenalinei i noradrenalinei prin blocarea selectiv a receptorilor acestor substane la nivel miocardic. Aceasta are ca urmare scderea frecvenei cardiace i, secundar, a tensiunii arteriale, cu reducerea solicitrii corduluiVasodilatator (pentoxifilina) - vasodilatator periferic moderat la nivel arteriolar i capilar, mbuntete proprietile reologice ale sngelui, prin creterea cAMP prin inhibarea fosfodiesterazeiDiurex (spironolacton i furosemid) - diuretic cu aciune rapid i un antagonist de aldosteron cu aciune prelungitAmpicilina - pot aprea erupii maculopapuloase de natur alergic sau nealergic, rar dermatit exfoliativ i eritem polimorfIstoricul bolii Pacient fr documente medicale, consumator cronic de etanol cu antecedente cardiovasculare, pe care nu le poate preciza dar pentru care urmeaz tratament Se prezint n urgen pentru dispnee la eforturi mici, palpitaii, sindrom vertiginos, cefalee occipital simptomatologie aprut n urm cu aproximativ 2-3 sptmni i accentuat n ziua prezentrii Pacientul i-a autoadministrat Ampicilin la domiciliu, ceea ce a cauzat erupie eritemo-pruriginoas generalizat i edem palpebral , simptomatologie remis n urma administrrii de antihistaminiceExamen obiectiv la internareStarea general: influenat Talie: 1,76 Greutate: 60 kgStarea de nutriie: IMC = 20kg/m3 Starea de contien: pstratFacies: cicatrice submandibular stngTegumente: remiterea erupiei eritema pruriginoasMucoase: normal colorateFanere: normal implantateesut conjunctiv-adipos: slab reprezentatSistem ganglionar: superficial nepalpabilSistem muscular: hipoton, hipotrof, hipokineticSistem osteo-articular: glezn dreapt mrit de volum, contractur Dupuytren la nivelul minii stngi, cu tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene I-V

tAparat respirator: - torace evazat, cu proieminen arcurilor costale - sonoritate pulmonar normal - murmur vezicular normalAparat cardiovascular: - zgomote cardiace aritmice, fr sufleuri supraadugate - oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicularAparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu micrile repiratorii, nedureros spontan sau la palparea profund - tranzit intestinal fiziologicFicat, ci biliare, splina: nepalpabileAparat uro-genital: - loje renale libere - Giordano negativ bilateralSistem nervos. endocrin, organe de sim: orientat tempero-spaialInvestigaii clinicePacient cunoscut din 2013 cu fibrilaie atrial (declarativ) se interneaz pentru palpitaii cu ritm rapid, cefalee occipital, tuse seac, vertij, junghi toracic posterior stng, simptomatologie cu accentuare n ultimile 48 de oreTA = 135/80 mmHgAV = 135/min, aritmicerupie eritemato-pruriginoas generalizat

Analize medicaleTestRezultatUnitatea de msurInterval de referinCREA0,6mg/dL0,7-1,3UREEA21mg/dL10-50Na136MMOL/L135-148K4,3MMOL/L3,5-5,1Cl100MMOL/L98-107TestRezultatUnitate de msurInterval de referinWBC6,5*10 3 /l4,0-10,0RBC4,19103 *103 /L4,50-6,50HGB13,8g/dl13,0-17,0HCT43,2%40,0-54,0MCV103fL80-100MCH32,9pg27,0-32,0MCHC31,9g/dl32,0-36,0RDW12,9%10,0-16,0PLT245*103/L150-450MPV8,6f/L6,0-11,0PCT0,210%0,150-0,500PDW14,8%11,0-18,0TestRezultatUnitatea de msurInterval de referinCHOL130mg/dL120-200GGT96u/L10-71TGO16u/L1-38TGP14u/L1-41HDL COLESTEROL40,9mg/dL55-100PROTEINE TOTALE64g/L66-87VSH = 8

Examen urin12.03.2015

Leucocite - negativNitrii - negativProteine - negativGlucoz - negativCorpi cetonici - negativUrobilinogen - pozitivBilirubin - negativEritrocite - negativ

rare epitelii platerare sruri urai de sodiurare microcristale de oxalat de CamucusfTestRezultatUnitate msurInterval de referinTIMP QUICK25,2SEC11-16ACTIVITATE PROTROMBINIC34%70-120INR2,350,8-1,30TQ = Timpul de tromboplastina QuickINR = indice de protrombinaExamen snge19.03.2015INR = 1,6620.03.2015INR = 2,3521.03.2015INR = 3.1222.03.2015INR = 3,7523.03.2015INR = 2,46Investigaii paracliniceValori ecocardiografie

- DED (diametru diastolic VS) = 54 mm (35-60mm)- DES (diametru sistolic VS) = 36 mm (24-40mm)- FS (fracie de scurtare) = 30% (30-40%)- FE (fracia de ejecie) = 61% (60-80%)- SIV (sept interventricular) = 10 mm (6-12 mm la brbai)- PP VS (perete posterior) = 10 mm (6-12 mm la brbai)- AS (diametru AS) = 42 mm (23-45 mm) - Ao asc. (aort ascendent) = 35 mm (21-34 mm)- VCI (vena cav inferioar) = 19 mm (12-23 mm)- Calcificri IM (inel mitral) i inel aortic

Concluzii - Calcificri valvulare - IH uoar - IAo uoar - IT I-II Alte investigaiiElectrocardiogram (EKG)Fibrilaie atrial; AV = 135/min; AQRS = + 30oEcografie abdominal- ficat cu dimensiuni n limite normale, reflectivitate uor crescut, structur omogen- colecist cudat, nedureros, cu perei ngroai, fr calculi- vena port(VP) i calea biliar principal(CBP) - nedilatate- pancreas vizibil cefalo-corporeal, fr dilataie ductal- rinichi drept i rinichi stng(RD,RS) - fr dilataii pielocaliceale, fr imagini directe de calcul- splin normal - VU - evacuat

Alte investigaiiRadiografie toracicplmni fr leziuni evolutive difuze sau focale, cteva calcificri hilare drept milimetrice i o alta infracentrimetric situat pe aria de proiecie a coastei VI dreaptfracturi costale bilateralesinusuri CD liberecord, mediastin - normal radiologicaorta(Ao) derulat

Explorarea efectelor insuficienei cardiace asupra organismului (hepatic, renal, echilibrul acido-bazic)Glicemie = 110 mg/dL (75-115 mg/dL)

Funcia renal: - Uree = 21 mg/dL (10-50 mg/dL) - Creatinina = 0,6 mg/dL (0,7-1,3 mg/dL) - Sumar urin: urobilinogen - + pozitiv

Funcia hepatic: GGT = 96 u/L (10-71 u/L) proteine totale = 64 g/L (66-87 g/L)

Ionograma: Sodiu = 136 MMOL/L (135-148 MMOL/L) Potasiu = 4,3 MMOL/L (3,5-5,1 MMOL/L)Diagnostic internareInsuficien cardiac cls. III NYHA

Fibrilaie atrial cu frecven rapid

Reacie alergic de etiologie neprecizatIpoteze de diagnosticPe baza anamnezei examenului clinic i investigaiilor paraclinice susin diagnosticul de:Insuficien cardiac clasa III NYHAFibrilaie atrial cu ritm rapidReacie alergic la Ampicilin

Pe baza urmtoarelor elemente:zgomote cardiace aritmice, AV= 135/min pledeaz pentru o fibrilaie atrialprezena semnelor unei tulburri de ritm: zgomote cardiace complet aritmice, n contextul abuzului etanolicprezena dispneei la eforturi mici ncadreaz insuficiena cardiac n clasa III NYHAprezena alergo-dermitei ( posibil la Ampicilin)Diagnostic externareFibrilaie atrial cu frecven rapid

Insuficien cardiac clasa III NYHA

Cardiopatie ischemic

Anticoagulare oral cronicTratament i recomandriPacientul a urmat tratamentul, avnd o evoluie favorabil, n urma cruia se externeaz, cu urmtoarele recomandri:regim igienico-dietetic normocaloric, normolipidic, hiposodat, aport hidric 1500-2000 ml/zise interzice consumul de alcool, acesta n exces are efect toxic asupra muschiului cardiacmonitorizare prin cabinetul medicului de familieTratament conform schemei terapeuticese interzic injeciile i.m. i s.c.revine la control la 2 sptmni pentru monitorizare INR i evaluare cardiologic dup minim o lun de sevraj etanolic

Prescripie medicalRp/

Nitromint 2,6 mg D.s. intern, o capsul de dou ori pe ziPentoxifilin 600 mg D.s. intern, o capsul de doua ori pe ziCarvedilol 6,25 mg D.s. intern, o capsul pe zi, permanent.Acenocumarol 4 mg D.s. intern, cte o jumatate de capsul pe zigAnticoagulantele orale (acenocumarol) - sunt medicamente cu rol de mpiedicare a formrii cheagurilor de snge n cavitile cardiace. Monitorizarea tratamentului anticoagulant se realizeaz printr-o analiza de snge numit INR, efectuat lunar sau mai des, i este extrem de important datorit riscului de apariie a complicaiilor hemoragice n cazul administrrii unor doze inadecvate (prea mari). Pe de alt parte, administrarea unor doze prea mici duce la anularea efectului benefic i face inutil administrarea.EpicrizaPacient fr documente medicale, consumator cronic de etanol, cu antecente cardiovasculare, pe care nu le poate preciza dar pentru care urmeaz tratament, se interneaz pentru fenomene de decompensare cardiac global n contextul instalrii tulburrii de ritm cu frecven rapid.Electrocardiografic se deceleaz fibrilaie atrial cu frecven cardiac de 120 bpm nsoit de fenomene ischemice de faz terminal ( T negativ din V3-V6) Scorul CHA2DS2 VASc = 2 orienteaz spre iniierea tratamentului anticoagulant cronic, ulterior cu monitorizarea atent a indicilor de coagulareSub tratament alfa beta blocant, coronarodilatator i anticoagulant, evoluia tratamentului a fost favorabil. V MULUMESC !